Förbindelseavtal för hjälpmedel Detta avtal upprättas i två exemplar, varav låntagaren behåller det ena. Förskrivna hjälpmedel: Ägare: □ Regionens Hjälpmedelscentrum □ Falkenbergs kommuns hjälpmedelsservice
Förbindelseavtal
för hjälpmedel
Detta avtal upprättas i två exemplar, varav låntagaren behåller det ena.
Förskrivna hjälpmedel:
Ägare:
□
Regionens Hjälpmedelscentrum
□ Falkenbergs kommuns
hjälpmedelsservice
Låntagare:
Namn:
Personnummer:
J
ag
har tagit del av
”Information till dig som fått hjälpmedel
förskrivna i Falkenberg” och förbinder mig att följa de regler
som anges i broschyren.
Gäller förskrivningen en elrullstol förbinder jag mig dessutom att förvara den i ett låsbart utrymme med en temperatur på minst +5 grader.
Ort och datum:
Låntagarens underskrift
Vid
frågor kontakta Falkenbergs Rehabenhet via kommunens kontaktcenter:
Tfn ▇▇▇▇-▇▇ ▇▇ ▇▇