WARUNKI OGÓLNE GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE OPIEKUN VIP NR PGV/2016/1

PD201601

I. POSTANOWIENIA POCZĄTKOWE

§ 1

DEFINICJE

Ilekroć w Warunkach Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie Opiekun VIP, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach składanych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wyko- naniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie:

1) aktualizacja warunków ochrony – złożenie w trybie opisanym w § 9 OWU oferty odnowienia warunków ubezpieczenia obowiązujących w umowie ubezpieczenia, w tym wskazania warunków ogólnych oraz ustalenia wysokości kosztu ochrony ubezpieczeniowej;

2) deklaracja uczestnictwa – deklaracja woli przystąpienia do umowy ubezpieczenia, składana przez uczestnika na formularzu Towarzystwa (również w jego wersji elektronicznej);

3) dokument ubezpieczenia – dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia doręczany ubezpieczającemu przez Towarzystwo;

4) dzień zapłaty składki – dzień, w którym składka znajdzie się w posiadaniu Towarzystwa;

5) koszt ochrony ubezpieczeniowej – ustalana przez Towarzystwo w sposób przewidziany w OWU składka, przeznaczana na pokrycie kosztów podej- mowanego przez Towarzystwo ryzyka ubezpieczeniowego;

6) kwotacja – wstępna kalkulacja kosztu ochrony ubezpieczeniowej, przygo- towana przez Towarzystwo na podstawie danych przedstawionych przez ubezpieczającego przed złożeniem przez niego wniosku o ubezpieczenie, nie stanowiąca oferty w rozumieniu przepisów prawa cywilnego;

7) ochrona ubezpieczeniowa – zobowiązanie Towarzystwa do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości wynikającej z umowy ubezpieczenia w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewi- dzianego w umowie ubezpieczenia;

8) OWU – niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia wraz z załącznikami;

9) rocznica ubezpieczenia – dzień rozpoczynający drugi i każdy kolejny rok trwania umowy ubezpieczenia, przy czym uważa się, iż pierwszy rok ubezpieczenia rozpoczął się w dniu rejestracji wniosku, zaś kolejne lata ubezpieczenia rozpoczynają się w następnych latach kalendarzowych w dniach oznaczonych tą samą datą dzienną; jeżeli datą rejestracji wniosku jest dzień 29 lutego, drugi i kolejne lata ubezpieczenia rozpoczynają się ostatniego dnia miesiąca lutego;

10) sporządzenie wniosku – czynność polegająca na wypełnieniu formularza wniosku i podpisaniu go przez ubezpieczającego oraz osobę pośredniczącą przy zawieraniu umowy ubezpieczenia przy czym sporządzenie wniosku oznacza również wypełnienie formularza w wersji elektronicznej, jego wydrukowanie i podpisanie;

11) suma ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika – wynikająca z umowy ubezpieczenia kwota, którą na warunkach określonych w OWU Towarzy- stwo zobowiązane jest zapłacić w przypadku śmierci uczestnika; wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika ustalana jest w oparciu o informacje uzyskane od ubezpieczającego;

12) Towarzystwo – Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA;

13) ubezpieczający – osoba fizyczna, osoba prawna oraz jednostka organiza- cyjna nie będąca osobą prawną lecz posiadająca zdolność prawną, która zawiera z Towarzystwem umowę ubezpieczenia;

14) uczestnik – osoba, na rzecz której umowa ubezpieczenia została zawarta (osoba ubezpieczona), przy czym uczestnikiem może być również ubezpie- czający; w rozumieniu OWU pojęcie to oznacza również osobę ubiegającą się o przystąpienie do ubezpieczenia oraz osobę, w stosunku do której wygasła ochrona ubezpieczeniowa udzielana w ramach umowy ubezpie- czenia;

15) umowa dodatkowa – umowa zawarta na podstawie warunków ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia danego ryzyka i uzupełniająca umowę główną o ryzyko dodatkowe stanowiące rozszerzenie zakresu ubezpie- czenia;

16) umowa główna (główna umowa ubezpieczenia) – zawarta na podstawie niniejszych warunków ogólnych umowa grupowego ubezpieczenia na życie;

17) umowa ubezpieczenia – umowa główna oraz te umowy dodatkowe, które zostały zawarte jako uzupełnienie umowy głównej;

18) uposażony – osoba wskazana jako uprawniona do otrzymania, na warun- kach opisanych w OWU, świadczenia przewidzianego na wypadek śmierci uczestnika;

19) uposażony zastępczy – osoba wskazana jako uprawniona do otrzymania na warunkach opisanych w OWU, świadczenia przewidzianego na wypadek śmierci uczestnika w sytuacji, gdy w chwili śmierci uczestnika nie ma uposa- żonych;

20) wniosek – deklaracja woli zawarcia umowy ubezpieczenia, składana przez ubezpieczającego na formularzu Towarzystwa, obejmująca oświadczenia i wyjaśnienia ubezpieczającego dotyczące uczestników i ubezpieczającego.

II. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA

§ 2

1. Główna umowa ubezpieczenia zawierana jest na czas nieoznaczony. Umowy dodatkowe zawierane są na okresy nie dłuższe niż pięcioletnie. Okres, po upływie którego umowa dodatkowa ulega rozwiązaniu, określają postanowienia §13 OWU.

2. Główna umowa ubezpieczenia zawierana jest w trybie złożenia przez ubez- pieczającego oferty zawarcia umowy ubezpieczenia oraz przyjęcia tej oferty przez Towarzystwo. Łącznie z ofertą zawarcia umowy głównej może zostać złożona oferta zawarcia wybranych umów dodatkowych.

3. Oferta ubezpieczającego, o której mowa w ust. 2 niniejszego paragrafu, składana jest na formularzu wniosku i podlega rozpatrzeniu przez Towarzy- stwo po stwierdzeniu, że łącznie spełnione zostały następujące przesłanki:

1) od dnia sporządzenia wniosku do dnia dostarczenia go do siedziby Towarzystwa upłynęło nie więcej niż trzydzieści dni;

2) wniosek wypełniony został w sposób prawidłowy i – z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w formularzu wniosku – zupełny;

3) do wniosku została dołączona aktualna kwotacja wraz z listą uczest- ników, którzy złożyli deklaracje uczestnictwa przed dniem sporządzenia wniosku lub w tym dniu, zawierająca w szczególności imiona i nazwiska uczestników, daty ich urodzenia oraz płeć;

4) do wniosku dołączone zostały złożone przez uczestników deklaracje uczestnictwa wypełnione w sposób prawidłowy i – z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w formularzu deklaracji – zupełny;

5) została zapłacona składka z tytułu ubezpieczenia każdego z uczest- ników, o których mowa w pkt 3) w wysokości wynikającej z wniosku o ubezpieczenie;

6) Towarzystwu, zgodnie z treścią dołączonych do wniosku deklaracji uczestnictwa, udzielone zostały pełnomocnictwa do wglądu do danych dotyczących stanu zdrowia uczestników, z wyłączeniem wyników badań genetycznych;

7) do wniosku dołączone zostały dokumenty, inne niż wskazane w punk- tach poprzedzających, których przedstawienia zażądało Towarzystwo przed złożeniem oferty przez ubezpieczającego.

4. Oferta zawarcia umowy dodatkowej może zostać złożona łącznie z wnio- skiem o zawarcie głównej umowy ubezpieczenia lub w terminie później- szym. Umowa dodatkowa jest przedłużana w trybie złożenia przez Towarzystwo oferty kontynuacji ochrony ubezpieczeniowej oraz przyjęcia tej oferty przez ubezpieczającego. Umowa dodatkowa ulega przedłużeniu na kolejne okresy, nie dłuższe niż pięć lat, o ile Strony tak postanowią.

5. Jeżeli Towarzystwo przyjmie ofertę ubezpieczającego, o której mowa w ust. 4 niniejszego paragrafu, złożoną łącznie z wnioskiem o zawarcie głównej umowy ubezpieczenia, umowę dodatkową uważa się za zawartą z chwilą zawarcia głównej umowy ubezpieczenia. Jeżeli Towarzystwo przyjmie taką ofertę złożoną później, niż oferta zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, umowę dodatkową uważa się za zawartą w dniu wska- zanym w dokumencie potwierdzającym przyjęcie przez Towarzystwo oferty zawarcia umowy dodatkowej.

6. O ile nie umówiono się inaczej, umowę główną na warunkach zgod- nych z treścią wniosku uważa się za zawartą z chwilą doręczenia ubez- pieczającemu dokumentu ubezpieczenia, w którym Towarzystwo składa oświadczenie woli o przyjęciu oferty. Do chwili doręczenia ubezpiecza- jącemu dokumentu ubezpieczenia ubezpieczający lub uczestnik powinni niezwłocznie zawiadomić Towarzystwo o powstaniu lub zmianie jakich- kolwiek okoliczności mających wpływ na zawarcie umowy ubezpieczenia, o które Towarzystwo pytało w formularzu wniosku lub w formularzu dekla- racji albo przed zawarciem umowy w innych pismach. W takim przypadku Towarzystwo zastrzega sobie prawo uchylenia się od skutków prawnych swego oświadczenia woli o zawarciu umowy ubezpieczenia i unieważnienia dokumentu ubezpieczenia albo zmiany warunków ubezpieczenia.

7. Na podstawie uzyskanych przez Towarzystwo informacji, zawartych we wniosku oraz dołączonych do niego dokumentach, Towarzystwo może odmówić zawarcia umowy ubezpieczenia bądź zaproponować ubezpie- czającemu zawarcie umowy ubezpieczenia na warunkach odbiegających od treści złożonego przez niego wniosku (kontroferta). Złożenie kontroferty następuje poprzez doręczenie dokumentu zawierającego oświadczenie Towarzystwa, wraz z pismem, w którym Towarzystwo zwróci ubezpieczają- cemu uwagę na postanowienia umowy ubezpieczenia odbiegające od treści wniosku oraz wyznaczy ubezpieczającemu przynajmniej siedmiodniowy termin do wniesienia sprzeciwu. W razie braku sprzeciwu uważa się, iż kontroferta Towarzystwa została przyjęta, a umowa ubezpieczenia została zawarta zgodnie z warunkami zaproponowanymi przez Towarzystwo, w dniu następującym po upływie terminu wyznaczonego do wniesienia sprzeciwu. W razie wniesienia sprzeciwu umowę uważa się za niezawartą.

8. Towarzystwo może odmówić zawarcia umowy ubezpieczenia lub złożyć ubezpieczającemu kontrofertę także w innych przypadkach niż wskazany w ust. 7, a w szczególności wówczas gdy złożony przez ubezpieczającego wniosek nie zawiera wszelkich wymaganych oświadczeń, zawiera posta- nowienia, które w jakikolwiek sposób zmieniają lub uzupełniają zapisy zamieszczone przez Towarzystwo w treści formularza wniosku, bądź w inny sposób nie spełnia wymagań wynikających z OWU.

9. Do czasu zawarcia umowy ubezpieczenia ubezpieczający może cofnąć złożoną Towarzystwu ofertę. W przypadku gdy ubezpieczający skutecznie cofnie ofertę zawarcia umowy ubezpieczenia Towarzystwo obowiązane jest zwrócić wpłaconą przez niego składkę w wysokości nominalnej w terminie nie dłuższym niż trzydzieści dni od dnia otrzymania oświadczenia ubezpie- czającego o cofnięciu oferty. Jeżeli Towarzystwo odmówi zawarcia umowy ubezpieczenia lub gdy ubezpieczający nie przyjmie kontroferty Towarzystwa, postanowienie zdania poprzedzającego stosuje się odpowiednio.

10. Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta jeżeli dla przynajmniej jednego z uczestników Towarzystwo podjęło decyzję o przyznaniu ochrony ubezpie- czeniowej.

§ 3

PRZYSTĘPOWANIE DO UBEZPIECZENIA

1. W celu przystąpienia do ubezpieczenia osoby, które spełnią warunki wskazane w umowie ubezpieczenia, składają ubezpieczającemu dekla- racje uczestnictwa. Deklaracja składana jest na odpowiednim formularzu Towarzystwa i może zostać złożona przez uczestnika w okresie sześćdzie- sięciu dni poprzedzających dzień wymagalności składki, z tym zastrzeżeniem że uczestnik będąc jednocześnie ubezpieczającym może złożyć deklarację uczestnictwa wyłącznie do dnia sporządzenia wniosku o ubezpieczenie.

2. W przypadku, gdy częstotliwość opłacania składki określona jest w umowie ubezpieczenia jako inna niż miesięczna, na wniosek ubezpieczającego Towarzystwo może wyrazić zgodę na składanie deklaracji w okresie sześć- dziesięciu dni poprzedzających każdy dzień oznaczony tą samą datą dzienną co dzień wymagalności składki.

3. Ubezpieczający obowiązany jest poinformować Towarzystwo o złożeniu przez uczestnika deklaracji uczestnictwa po dniu sporządzenia wniosku o ubezpieczenie, w terminie czternastu dni od dnia jej złożenia. Wraz z powyższą informacją ubezpieczający obowiązany jest przekazać Towa- rzystwu oryginał deklaracji uczestnictwa.

4. Deklaracja uczestnictwa złożona po dniu sporządzenia wniosku o ubezpie- czenie zostaje rozpatrzona przez Towarzystwo po stwierdzeniu, że łącznie spełnione zostały następujące przesłanki:

1) deklaracja uczestnictwa złożona została w terminie wskazanym w ust. 1 albo w terminie ustalonym zgodnie z ust. 2;

2) deklaracja uczestnictwa wypełniona została w sposób prawidłowy i – z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w jej formularzu – zupełny;

3) została zapłacona składka z tytułu ubezpieczenia uczestnika;

4) Towarzystwu, zgodnie z treścią deklaracji uczestnictwa, udzielone zostało pełnomocnictwo do wglądu do danych dotyczących stanu zdrowia uczestnika, z wyłączeniem wyników badań genetycznych.

5. Do rozpatrzenia deklaracji uczestnictwa złożonej po dniu sporządzenia wniosku o ubezpieczenie oraz praw i obowiązków ubezpieczającego i Towa-

rzystwa związanych z przystąpieniem do ubezpieczenia postanowienia §2 ust. 3 oraz ust. 6-8 stosuje się odpowiednio.

6. Złożenie deklaracji uczestnictwa przez osoby, które nie spełniają warunków wskazanych w umowie ubezpieczenia jest bezskuteczne. Złożenie deklaracji jest bezskuteczne również w przypadku, gdy deklaracja nie zostanie przyjęta przez Towarzystwo z uwagi na niespełnienie przesłanek, o których mowa odpowiednio w §2 ust. 3 pkt 4-6 lub w ust. 4 niniejszego paragrafu. Ewen- tualnie opłacona przez ubezpieczającego składka z tytułu ubezpieczenia osób, które bezskutecznie złożyły deklaracje uczestnictwa jest świadczeniem nienależnym i podlega zwrotowi w kwocie nominalnej.

7. Za dzień przystąpienia danego uczestnika do ubezpieczenia uważa się dzień rozpoczęcia przysługującej mu ochrony ubezpieczeniowej.

III. OCHRONA UBEZPIECZENIOWA

§ 4

PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA

1. Przedmiotem głównej umowy ubezpieczenia jest życie uczestnika.

2. Udzielana w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrona ubezpie- czeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku śmierci uczestnika w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świad- czenia ubezpieczeniowego w wysokości równej sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika wskazanej w umowie ubezpieczenia.

3. Określony w OWU zakres ochrony ubezpieczeniowej może zostać rozsze- rzony o ryzyka dodatkowe. Objęcie wybranych uczestników ochroną z tytułu danego ryzyka dodatkowego następuje poprzez zawarcie przez ubezpieczającego dodatkowej umowy ubezpieczenia, na zasadach prze- widzianych w niniejszych OWU lub odrębnych warunkach ogólnych. W razie zawarcia umów dodatkowych przedmiotem ubezpieczenia może być dodatkowo życie lub zdrowie uczestnika.

§ 5

OKRES UBEZPIECZENIA

1. Ochrona ubezpieczeniowa danego uczestnika rozpoczyna się w dniu:

1) podjęcia przez Towarzystwo decyzji o jej przyznaniu danemu uczest- nikowi i pisemnego zakomunikowania tej decyzji ubezpieczającemu

– w odniesieniu do uczestników, którzy złożyli deklaracje uczestnictwa przed dniem sporządzenia wniosku lub w tym dniu i dla których decyzja o przyznaniu ochrony została podjęta do daty złożenia przez Towa- rzystwo oświadczenia woli przyjęcia oferty bądź zawarcia umowy na warunkach odbiegających od treści złożonego wniosku;

2) w dniu wymagalności składki następującym bezpośrednio po dniu podjęcia przez Towarzystwo decyzji o jej przyznaniu danemu uczest- nikowi i pisemnego zakomunikowania tej decyzji ubezpieczającemu

– w pozostałych przypadkach;

3) w dniu oznaczonym tą samą datą dzienną co dzień wymagalności składki następującym bezpośrednio po dniu podjęcia przez Towarzy- stwo decyzji o jej przyznaniu danemu uczestnikowi i pisemnego zako- munikowania tej decyzji ubezpieczającemu w przypadkach opisanych w §3 ust. 2,

nie wcześniej jednak niż następnego dnia po tym, gdy uczestnik oświadczył ubezpieczającemu, że chce skorzystać z zastrzeżenia na jego rzecz ochrony ubezpieczeniowej.

2. Przed przyznaniem danemu uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej Towarzystwo może zażądać poddania się przez niego badaniom lekarskim i diagnostycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycz- nych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa. Ponadto Towa- rzystwo może zażądać od uczestnika przedłożenia zaświadczeń i wyników badań potwierdzających stan jego zdrowia, uzyskanych przez uczestnika we własnym zakresie, jak również przedstawienia wszelkich dodatkowych informacji uznanych przez Towarzystwo za niezbędne do oceny ryzyka ubezpieczeniowego.

3. Towarzystwo zobowiązane jest do podjęcia decyzji, o której mowa w ust. 1 w terminie sześćdziesięciu dni od dnia otrzymania informacji i dokumentów niezbędnych do oceny ryzyka ubezpieczeniowego.

4. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy ubezpieczenia ochrona ubezpie- czeniowa wygasa w dniu:

1) śmierci uczestnika;

2) rozwiązania głównej umowy ubezpieczenia;

3) w którym rezygnacja uczestnika z ubezpieczenia zgodnie z §14 stała się skuteczna;

4) rocznicy ubezpieczenia następującej bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika sześćdziesiątego siódmego roku życia lub w dniu rocznicy ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy sześćdziesiąt siedem lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;

5) ostatnim dniu okresu, w którym nastąpiło ustanie stosunku prawnego łączącego uczestnika z ubezpieczającym, stanowiącego podstawę objęcia uczestnika ochroną ubezpieczeniową, za który została opłacona składka, z tytułu ubezpieczenia uczestnika, – w odniesieniu do umów z miesięczną częstotliwością opłacania składki, bądź w ostatnim dniu miesiąca kalendarzowego, w którym nastąpiło ustanie tego stosunku prawnego – w pozostałych przypadkach.

5. Poza przypadkami wskazanymi w ust. 4 lub przypadkami wskazanymi w warunkach ogólnych danej umowy dodatkowej, przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej danego rodzaju ochrona ubezpieczeniowa wygasa również:

1) w przypadku odstąpienia przez ubezpieczającego od umowy dodat- kowej w terminie 7 dni od dnia dostarczenia dokumentu ubezpieczenia, jeżeli ubezpieczający jest przedsiębiorcą albo 30 dni, jeżeli jest osobą fizyczną;

2) w dniu tej rocznicy umowy głównej, w której, wskutek niemożliwości uzgodnienia zakresu zmian umowy ubezpieczenia, nastąpiło rozwią- zanie wszystkich umów dodatkowych, zgodnie z postanowieniami §9 ust. 3;

3) w dniu poprzedzającym rocznicę umowy ubezpieczenia następującą po złożeniu przez ubezpieczającego wypowiedzenia umowy dodatkowej, zgodnie z zasadami wskazanymi w §13;

4) z dniem kończącym okres obowiązywania ostatnio zaktualizowanych warunków ochrony ubezpieczeniowej, o ile nie nastąpi przedłużenie umowy dodatkowej w trybie opisanym w §9 OWU;

6. Przysługująca danemu uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa wygasa również w razie przekraczającego czternaście dni opóźnienia w zapłacie składki z tytułu ubezpieczenia tego uczestnika, z zastrzeżeniem ust. 7. W przypadku, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym ochrona wygasa w pierwszym dniu okresu, za który składka nie została opłacona.

7. W przypadku, o którym mowa w ust. 6, Towarzystwo może ponownie przy- znać uczestnikowi ochronę ubezpieczeniową zgodnie z postanowieniami ust. 2 i 3 pod warunkiem opłacenia składki z tytułu ubezpieczenia tego uczestnika. Towarzystwo poinformuje ubezpieczającego o proponowanej wysokości oraz zakresie ochrony jaka może zostać ponownie przyznana uczestnikowi wraz z informacją o wysokości składki. Ponowne przyznanie ochrony ubezpieczeniowej dla danego uczestnika następuje z dniem wyma- galności składki w którą wznowiono opłacanie składki za danego uczestnika w wysokości zgodnej ze wskazaniem Towarzystwa.

8. O ile strony nie postanowią inaczej, umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu jeżeli na skutek zajścia zdarzenia, o którym mowa w ust. 6, wygasła ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do wszystkich uczestników i ubezpieczający, mimo xxxxxxxxxxx xxxxxxxx do zapłaty, w terminie trzech miesięcy od dnia wygaśnięcia tejże ochrony nie wznowił opłacania składek lub nie złożył wniosku o ponowne objęcie uczestników ochroną ubezpieczeniową, albo po złożeniu takiego wniosku nie wznowił jednocześnie opłacania składek w najbliższym dniu wymagalności składki. Umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu w dniu następującym po upływie okresu, w którym ubezpiecza- jący mógł wykonać czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.

9. W przypadku, gdy w chwili opóźnienia w zapłacie składki ubezpiecza- jący jest jedynym uczestnikiem ubezpieczenia, postanowień ust. 6 i 7 nie stosuje się. W takim przypadku Towarzystwo wezwie ubezpieczającego do zapłaty zaległej składki, wyznaczając mu dodatkowy co najmniej sied- miodniowy termin na zapłacenie tej składki, licząc od otrzymania przez niego wezwania Towarzystwa. Jeżeli zaległa składka nie zostanie opłacona w powyższym terminie, umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z ostatnim dniem tego terminu, o czym ubezpieczający jest informowany w wezwaniu Towarzystwa.

10. Na wniosek uczestnika złożony nie później niż na trzydzieści dni przed zajściem zdarzenia, o którym mowa w ust. 4 pkt 4, Towarzystwo może wyrazić zgodę na kontynuowanie udzielania ochrony ubezpieczeniowej po rocznicy ubezpieczenia, następującej bezpośrednio po ukończeniu przez danego uczestnika sześćdziesiątego siódmego roku życia.

§ 6

OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI TOWARZYSTWA W PRZYPADKU ŚMIERCI UCZESTNIKA

1. Towarzystwo nie wypłaci świadczenia ubezpieczeniowego, jeżeli śmierć uczestnika nastąpi:

1) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w działaniach terrorystycznych;

2) jako skutek działań wojennych, działań zbrojnych lub zamieszek;

3) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 1) i 2) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej.

4) Jako skutek samobójstwa lub jako skutek próby samobójczej podjętej przez uczestnika w ciągu 24 miesięcy od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej danego uczestnika.

§ 7

SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI

1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy ubezpieczenia lub objęciem uczestnika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obej- muje ponadto okoliczności również jemu znane.

2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.

3. Jeżeli śmierć uczestnika nastąpi po upływie trzech lat od dnia rozpoczęcia przysługującej mu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu ubezpieczenia na życie, Towarzystwo nie może podnieść zarzutu, że przy zawieraniu umowy ubezpieczenia na życie lub objęciu uczestnika ww. ochroną ubezpiecze- niową podano informacje nieprawdziwe.

IV. SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA

§ 8

WYSOKOŚĆ I TERMINY ZAPŁATY SKŁADKI

1. Ubezpieczający obowiązany jest opłacać na rzecz Towarzystwa składkę z tytułu ubezpieczenia każdego z uczestników w wysokości oznaczonej w umowie ubezpieczenia, przy czym w przypadku, o którym mowa w § 3 ust. 2, pierwsza składka z tytułu ubezpieczenia danego uczestnika obliczana jest proporcjonalnie do okresu ubezpieczenia tego uczestnika przypadają- cego od dnia rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej do najbliższego dnia wymagalności składki wynikającego z umowy ubezpieczenia. Składka ta stanowi koszt ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach umowy ubezpieczenia.

2. Wysokość składki stanowiącej koszt ochrony ubezpieczeniowej wskazana jest w umowie ubezpieczenia.

3. Wysokość składki stanowiącej koszt ochrony ubezpieczeniowej, w tym koszt ochrony ubezpieczeniowej udzielanej w ramach umów dodatkowych, wska- zana indywidualnie dla każdego uczestnika w umowie ubezpieczenia, obli- czana jest zgodnie z zasadami matematyki ubezpieczeniowej, na podstawie informacji dotyczących danego uczestnika, między innymi takich jak wiek uczestnika, ryzyko związane z wykonywanym przez niego zawodem, w tym oceniane w odniesieniu do działalności gospodarczej prowadzonej przez ubezpieczającego, wysokość i zakres ochrony ubezpieczeniowej, która będzie udzielana uczestnikowi w ramach umowy ubezpieczenia przez Towarzystwo, jak również innych informacji zawartych w szczególności we wniosku o ubezpieczenie, deklaracji uczestnictwa, wypełnianej przez uczestnika ankiecie medycznej oraz wynikach badań lekarskich, w których posiadaniu jest Towarzystwo.

4. Składka płatna jest w terminach i z częstotliwością określoną w umowie ubezpieczenia, począwszy od dnia w niej wskazanego. Umowa może okre- ślać miesięczną, kwartalną, półroczną lub roczną częstotliwość opłacania składki. Składka płatna jest przelewem na rachunek bankowy Towarzystwa. Składka płatna jest cyklicznie przez cały okres trwania ochrony ubezpiecze- niowej przysługującej danemu uczestnikowi.

V. ZMIANY W ROCZNICĘ UBEZPIECZENIA

§ 9

AKTUALIZACJA WARUNKÓW OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ

1. Z zastrzeżeniem ust. 5, ze skutkiem na rocznicę ubezpieczenia, Towarzystwo złoży ubezpieczającemu na piśmie, lub, o ile ubezpieczający wyrazi na to zgodę, na innym trwałym nośniku wskazanym przez Towarzystwo, propo- zycję aktualizacji warunków ochrony ubezpieczeniowej będącą wynikiem obliczeń dokonywanych przez Towarzystwo zgodnie z zasadami matematyki ubezpieczeniowej, zawierającą:

1) utrzymanie dotychczasowej wysokości kosztu ochrony ubezpiecze- niowej przy jak najlepszym dopasowaniu wysokości sum ubezpieczenia,

lub

2) aktualizację kosztu ochrony ubezpieczeniowej.

2. Dodatkowo niezależnie od propozycji wskazanej powyżej, Towarzystwo może przedstawić ubezpieczającemu również alternatywne propozycje warunków na kolejny okres ubezpieczenia.

3. O podjęciu decyzji, o której mowa w ust. 1, Towarzystwo obowiązane jest poinformować ubezpieczającego nie później niż na sześćdziesiąt dni przed

rocznicą ubezpieczenia, w której ma nastąpić zmiana, wyznaczając mu jedno- cześnie termin, nie krótszy niż trzydzieści dni, w którym może on przed- stawić Towarzystwu własną propozycję odnośnie wysokości i zakresu ochrony ubezpieczeniowej przysługującej danemu uczestnikowi lub wypowiedzieć umowę ubezpieczenia. W przypadku wypowiedzenia umowy ubezpieczenia przez ubezpieczającego umowa rozwiązuje się w dniu poprzedzającym rocz- nicę ubezpieczenia, o której mowa powyżej.

Jeżeli:

a. po otrzymaniu propozycji ubezpieczającego Strony nie dojdą do poro- zumienia odnośnie zakresu zmian,

albo

b. w razie nieuzyskania przez ubezpieczającego uprzedniej zgody wszyst- kich uczestników na dokonanie zmian – w przypadku gdy wyrażenie zgody jest warunkiem skuteczności zmiany umowy ubezpieczenia,

albo

c. w przypadku braku akceptacji propozycji wskazanej w ust. 1 i jednocze- snym braku wyboru propozycji, o której mowa w ust. 2, o ile zostanie przedstawiona, a także braku wypowiedzenia umowy ubezpieczenia.

z dniem rocznicy wygasają wszystkie umowy dodatkowe, a ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy głównej jest kontynuowana przy zacho- waniu wysokości kosztu ochrony ubezpieczeniowej i sumy ubezpieczenia wskazanych w propozycji Towarzystwa, o której mowa w ust. 1. Umowy dodatkowe mogą zostać przedłużone na kolejny okres ubezpieczenia w drodze pisemnego porozumienia stron umowy. Umowy dodatkowe mogą zostać przedłużone na kolejny okres ubezpieczenia w drodze pisem- nego porozumienia stron umowy.

4. W przypadku, gdyby propozycja ubezpieczającego, o której mowa w ust. 3 miała spowodować podwyższenie wysokości lub rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej dotychczas przysługującej danemu uczestnikowi, postano- wienie § 5 ust. 2 stosuje się odpowiednio. Do dnia poprzedzającego dzień wymagalności składki następujący po podjęciu przez Towarzystwo decyzji dotyczącej podwyższenia wysokości lub rozszerzenia zakresu ochrony ubezpie- czeniowej i pisemnego zakomunikowania tej decyzji ubezpieczającemu – uczestnikowi jest udzielana ochrona ubezpieczeniowa w wysokości i zakresie przysługującej mu w dniu poprzedzającym daną rocznicę ubezpieczenia.

5. Z zastrzeżeniem przypadku opisanego w ust. 6, Towarzystwo zapewnia niezmienność warunków udzielania ochrony ubezpieczeniowej od daty rozpoczęcia ochrony do piątej rocznicy umowy ubezpieczenia oraz do każdej pierwszej rocznicy umowy ubezpieczenia następującej po upływie pięcioletniego okresu obowiązywania ostatnio ustalonych warunków. W przypadku uczestników przystępujących do ubezpieczenia w trakcie okresu, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym, Towarzystwo zapewnia niezmienność warunków ochrony ubezpieczeniowej do końca powyższego okresu, niezależnie od długości okresu trwania ochrony ubezpieczeniowej udzielanej danemu uczestnikowi.

6. Warunki udzielania ochrony ubezpieczeniowej zostaną zmienione przed upływem okresu, o którym mowa w ust. 5., o ile w tym okresie na wniosek ubezpieczającego i za zgodą Towarzystwa zostanie zmieniona wysokość lub zakres ochrony ubezpieczeniowej oferowanej uczestnikom. Zmiana, o której mowa w zdaniu poprzednim, możliwa jest tylko z datą wymagal- ności składki. W przypadku takiej zmiany nastąpi aktualizacja warunków ochrony ubezpieczeniowej; nowoustalone warunki ochrony ubezpiecze- niowej będą obowiązywały od dnia ich aktualizacji do pierwszej rocznicy umowy ubezpieczenia następującej po upływie czteroletniego okresu obowiązywania zaktualizowanych warunków ochrony ubezpieczeniowej, chyba że przed upływem tego okresu na wniosek ubezpieczającego i za zgodą Towarzystwa zostanie ponownie zmieniona wysokość lub zakres ochrony ubezpieczeniowej oferowanej uczestnikom.

7. Aktualizacja warunków ochrony ubezpieczeniowej oznacza:

a) aktualizację kosztu ochrony w głównej umowie ubezpieczenia;

b) przedłużenie na okres nie dłuższy, niż 5 lat umów dodatkowych oraz aktualizację ich kosztu ochrony i warunków ogólnych ubezpieczenia;

c) zawarcie nowych umów dodatkowych, w przypadku rozszerzenia zakresu ubezpieczenia.

VI. ŚWIADCZENIA

§ 10

USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA W UMOWIE GŁÓWNEJ

1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia ubezpieczeniowego uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika obowiązującej w dniu jego śmierci.

§ 11

WYPŁATA ŚWIADCZENIA Z UMOWY GŁÓWNEJ

1. Wypłata świadczenia następuje po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego i wyjaśnieniu okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa i wysokości świadczenia, w tym uzyskaniu informacji o których mowa w §16 ust. 2. W przypadku śmierci

uczestnika poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, zagraniczne doku- menty dowodowe muszą zostać uwierzytelnione zgodnie z obowiązującymi przepisami, a w razie ich braku – przez polską placówkę dyplomatyczną.

2. Po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego Towarzystwo zgodnie z obowiązującymi przepisami poinformuje upraw- nionego do otrzymania świadczenia jakie dokumenty potwierdzające zajście zdarzenia ubezpieczeniowego i jego uprawnienia do świadczenia są potrzebne do wypłaty świadczenia.

3. Prawo wskazania uposażonych oraz uposażonych zastępczych przysługuje ubezpieczającemu albo uczestnikowi. Osoba uprawniona do wskazywania uposażonych z tytułu śmierci danego uczestnika wskazana jest we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, z tym zastrzeżeniem, iż do wykonywania tych uprawnień przez ubezpieczającego konieczna jest uprzednia zgoda uczestnika. W przypadku gdy uczestnik nie jest uprawniony do wskazy- wania uposażonych, ubezpieczający może w każdym czasie przekazać mu takie prawo, informując jednocześnie Towarzystwo o powyższym nie później niż w terminie siedmiu dni od dnia przekazania uprawnień.

4. Świadczenie ubezpieczeniowe wypłacane jest uposażonym w częściach określonych przez osobę wskazującą uposażonych. Jeżeli wskazano kilku uposażonych, a nie określono ich udziału w świadczeniu albo suma tych udziałów nie jest równa 100%, uważa się, że udziały te są równe. Wsxx- xxxxx xposażonego staje się bezskuteczne, jeżeli uposażony zmarł przed śmiercią uczestnika albo umyślnie przyczynił się do jego śmierci, zaś jego udział przypada wtedy pozostałym uposażonym w równych częściach, chyba że ubezpieczający wskaże inny podział tych środków pomiędzy uposażonych. Jeżeli w chwili śmierci uczestnika nie ma żadnego z uposa- żonych, świadczenie przypada uposażonym zastępczym z zastosowaniem zasad ustalonych dla uposażonych. Jeżeli w chwili śmierci uczestnika nie ma żadnego z uposażonych ani uposażonych zastępczych, świadczenie przypada osobom, które tworzą krąg ustawowych spadkobierców ubezpie- czonego, bez względu na to, czy w konkretnym przypadku zachodzą prze- słanki do dziedziczenia ustawowego. Osobom tym świadczenie przypada w kolejności i w częściach zgodnych z ogólnymi zasadami dziedziczenia ustawowego. Świadczenie wypłacane jest według wyboru osoby upraw- nionej – czekiem zwykłym, potwierdzonym lub przelewem bankowym.

5. Towarzystwo zobowiązane jest do dokonania wypłaty świadczenia ubezpie- czeniowego w terminie trzydziestu dni od otrzymania zawiadomienia o śmierci uczestnika. W przypadku, gdy wyjaśnienie wszystkich okolicz- ności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa okaże się niemożliwe w tym terminie, świadczenie powinno być spełnione w ciągu czternastu dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. W takim przypadku Towarzy- stwo zawiadamia pisemnie osobę zgłaszającą roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia roszczenia w całości lub w części, a także wypłaca bezsporną część świadczenia.

6. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, Towarzystwo poinformuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, wskazując na okoliczności i podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia.

VII. ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA, REZYGNACJA Z UBEZPIECZENIA, KONTYNUACJA UBEZPIECZENIA

§ 12

ROZWIĄZANIE GŁÓWNEJ UMOWY UBEZPIECZENIA

1. Poza przypadkami odrębnie wskazanymi w OWU, umowie ubezpieczenia lub wynikającymi z przepisów prawa, główna umowa ubezpieczenia rozwią- zuje się w następujących przypadkach:

1) odstąpienia przez ubezpieczającego od umowy ubezpieczenia w terminie siedmiu dni od dnia doręczenia dokumentu ubezpieczenia, jeżeli ubezpieczający jest przedsiębiorcą albo trzydziestu dni, jeżeli ubezpieczający jest osobą fizyczną. W przypadku ubezpieczającego będącego konsumentem, termin 30-tu dni biegnie od późniejszego z następujących dni: dnia doręczenia dokumentu ubezpieczenia lub dnia, w którym ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie. W takim przypadku ochrona ubezpieczeniowa jest udzie- lana do dnia, w którym Towarzystwo otrzymało oświadczenie woli ubezpieczającego o odstąpieniu od umowy. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim Towarzystwo udzielało ochrony ubezpiecze- niowej;

2) wypowiedzenia dokonanego przez ubezpieczającego zgodnie z zasa- dami wskazanymi w ust. 3;

3) braku uczestników ubezpieczenia, za których opłacana jest składka.

2. W przypadku odstąpienia przez ubezpieczającego od umowy głównej, zgodnie z zasadami wskazanymi w ust. 1 pkt 1, Towarzystwo zwraca ubez- pieczającemu wpłacone do dnia odstąpienia składki w wysokości nomi- nalnej, po ich pomniejszeniu o koszt udzielanej ochrony ubezpieczeniowej.

Składki zwracane są w złotych polskich, według wyboru osoby uprawnionej

– przelewem bankowym lub przekazem pocztowym.

3. Ubezpieczający może wypowiedzieć główną umowę ubezpieczenia w każdym czasie. Główna umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z upływem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia, z zastrzeżeniem ust. 1 pkt 3.

§ 13

ROZWIĄZANIE UMOWY DODATKOWEJ

1. Poza przypadkami odrębnie wskazanymi w OWU, umowie ubezpieczenia lub wynikającymi z przepisów prawa umowa dodatkowa rozwiązuje się w następujących przypadkach:

1) odstąpienia przez ubezpieczającego od umowy dodatkowej w terminie siedmiu dni od dnia jej zawarcia, jeżeli ubezpieczający jest przedsię- biorcą albo trzydziestu dni, jeżeli ubezpieczający jest osobą fizyczną; Jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia umowy ubezpieczenia Towarzy- stwo nie poinformowało ubezpieczającego będącego konsumentem o prawie odstąpienia od umowy, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie. Odstąpienie od umowy dodatkowej nie zwalnia ubezpiecza- jącego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim Towarzystwo udzielało ochrony ubezpieczeniowej.

2) wypowiedzenia dokonanego przez ubezpieczającego zgodnie z zasa- dami wskazanymi w ust. 2;

3) rozwiązania głównej umowy ubezpieczenia;

4) upływu terminu na jaki umowa dodatkowa została zawarta i braku jej przedłużenia w trybie określonym w umowie ubezpieczenia.

2. Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę dodatkową w każdym czasie. Z dniem najbliższej daty wymagalności składki po upływie trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia wygasa ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy dodatkowej.

3. W przypadku odstąpienia przez ubezpieczającego od umowy dodatkowej, zgodnie z zasadami wskazanymi w ust. 1 pkt 1, Towarzystwo zwraca ubezpieczającemu wpłacone do dnia odstąpienia składki za tę umowę w wysokości nominalnej po ich pomniejszeniu o koszt udzielanej w tym okresie ochrony ubezpieczeniowej. Składki zwracane są w złotych polskich, według wyboru osoby uprawnionej – przelewem bankowym lub przekazem pocztowym.

§ 14

REZYGNACJA Z UBEZPIECZENIA

1. Uczestnik ma prawo zrezygnować z ubezpieczenia w każdym czasie, składając ubezpieczającemu odpowiednie oświadczenie. Rezygnacja z ubezpieczenia jest skuteczna począwszy od dnia poprzedzającego dzień wymagalności składki, następujący po dniu, w którym uczestnik złożył oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia.

2. Ubezpieczający zobowiązany jest poinformować Towarzystwo o złożeniu przez uczestnika oświadczenia o rezygnacji z ubezpieczenia, w terminie siedmiu dni od dnia jego otrzymania.

§ 15

KONTYNUACJA UBEZPIECZENIA

1. Z zastrzeżeniem postanowień ust. 5, w terminie trzech miesięcy, od dnia wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej w wyniku zajścia zdarzenia, o którym mowa w § 5 ust. 4 pkt 5, uczestnik może złożyć Towarzystwu wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia indywidualnego zapropono- wanego uprzednio przez Towarzystwo. Towarzystwo może zażądać od uczestnika przedstawienia wszelkich informacji uznanych przez Towarzy- stwo za niezbędne do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i zawarcia umowy ubezpieczenia, o której mowa w zdaniu poprzedzającym.

2. Towarzystwo oświadcza, iż zawarcie umowy, o której mowa w ustępie poprzedzającym, nastąpi na podstawie obowiązujących w tym czasie warunków ogólnych ubezpieczenia zaproponowanego uprzednio przez Towarzystwo i nie będzie wymagało przedstawiania dowodów odnośnie stanu zdrowia uczestnika wyłącznie w przypadku, gdy zakres oraz wysokość ochrony ubezpieczeniowej nie przekroczy zakresu oraz wysokości ochrony ubezpieczeniowej przysługującej uprzednio uczestnikowi w ramach umowy ubezpieczenia.

3. Postanowień niniejszego paragrafu nie stosuje się w przypadku gdy uczestnik jest jednocześnie ubezpieczającym nie będącym przedsiębiorcą.

4. Prawo złożenia wniosku, o którym mowa w ust. 1. niniejszego paragrafu nie przysługuje uczestnikowi, którego roszczenie o wypłatę świadczenia z tytułu niezdolności do pracy zostało uznane przed dniem złożenia przedmiotowego wniosku. Prawo złożenia takiego wniosku nie przysłu- guje również uczestnikowi, który zgłosił roszczenie o wypłatę świadczenia z tytułu niezdolności do pracy i od daty zgłoszenia nie upłynęło jeszcze 12 miesięcy, po upływie których niezdolność do pracy jest oceniana pod kątem jej trwałości i odwracalności.

VIII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 16

OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO

1. Ubezpieczający jest zobowiązany do przekazania osobie zainteresowanej przystąpieniem do ubezpieczenia OWU oraz pozostałych warunków ubezpieczenia, dotyczących danego uczestnika.

2. W ramach umowy ubezpieczenia, zawartej na podstawie OWU, ubezpie- czający zobowiązany jest również do dokonywania następujących czynności:

1) dostarczania Towarzystwu, nie później niż z chwilą zapłaty składek, pisemnego wykazu kwot wpłacanych z tytułu ubezpieczenia poszcze- gólnych uczestników wraz z podaniem czy i ewentualnie jaka ich część jest finansowana przez uczestnika;

2) informowania Towarzystwa o zajściu jakiegokolwiek zdarzenia skutku- jącego wygaśnięciem ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do danego uczestnika;

3) informowania Towarzystwa o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubez- pieczeniową, niezwłocznie po uzyskaniu takiej informacji;

4) kompletowania oraz przekazywania Towarzystwu dokumentacji niezbędnej do rozpatrzenia roszczenia.

3. Ponadto, w celu umożliwienia Towarzystwu prawidłowego wykonywania zobowiązań wynikających z zawartej umowy ubezpieczający obowiązany jest do przekazywania Towarzystwu, na jego wniosek, następujących infor- macji:

1) wykazu uczestników, którzy są objęci ubezpieczeniem, zawierającego aktualne dane odnośnie zawodu wykonywanego przez poszczególnych uczestników i otrzymywanego przez nich wynagrodzenia (wyłącznie gdy dane te mają wpływ na wysokość podejmowanego przez Towa- rzystwo ryzyka ubezpieczeniowego);

2) wykazu uczestników, w stosunku do których wygasła ochrona ubezpie- czeniowa udzielana przez Towarzystwo w ramach umowy ubezpie- czenia wraz z podaniem przyczyny jej wygaśnięcia;

3) danych dotyczących stanu zatrudnienia u ubezpieczającego, prowa- dzonej przez niego działalności gospodarczej, jak również innych danych stanowiących podstawę ustalania kwoty stanowiącej koszt ochrony ubezpieczeniowej, zgodnie z §9;

4) danych adresowych uczestników .

4. Do zawarcia umowy ubezpieczenia na rzecz danego uczestnika, a także do zmiany umowy ubezpieczenia, konieczna jest uprzednia zgoda uczestnika. Zmiana umowy ubezpieczenia bez zgody uczestnika nie może naruszać jego praw, praw uposażonego, uposażonego zastępczego ani innego upraw- nionego z umowy ubezpieczenia.

5. Uczestnik może wymagać, aby Towarzystwo udzieliło mu informacji o posta- nowieniach umowy ubezpieczenia oraz informacji o OWU – w zakresie, w jakim dotyczą one jego praw i obowiązków.

6. Ubezpieczający jest obowiązany do przekazywania uczestnikom na piśmie lub, o ile uczestnicy wyrażą na to zgodę, na innym trwałym nośniku wska- zanym przez Towarzystwo, otrzymanych od Towarzystwa poniższych infor- macji:

1) o zmianie warunków umowy ubezpieczenia lub o zmianie prawa dla niej właściwego, z określeniem wpływu tych zmian na wartość przy- sługujących świadczeń – nie później niż przed wyrażeniem przez ubez- pieczającego zgody na powyższe zmiany;

2) o wysokości świadczeń przysługujących z umowy ubezpieczenia, jeżeli wysokość świadczeń ulega zmianie w trakcie obowiązywania umowy

– niezwłocznie po otrzymaniu informacji od Towarzystwa;

3) o zmianie sumy ubezpieczenia wyrażonej w określonej kwocie, jeżeli świadczenie jest ustalane na jej podstawie – niezwłocznie po otrzy- maniu informacji od Towarzystwa.

7. W razie niewykonania lub nienależytego wykonania obowiązków, o których mowa w OWU, ubezpieczający ponosi wobec Towarzystwa odpowiedzial- ność na zasadach ogólnych.

§ 17

DOBRE OBYCZAJE

1. Z uprawnień do ustalania wysokości ochrony ubezpieczeniowej, wysokości kosztu ochrony ubezpieczeniowej, wysokości opłat oraz innych uprawnień określonych w OWU Towarzystwo nie będzie korzystało godząc w dobre obyczaje, ani w inny sposób, który postanowienia uprawniające Towarzy- stwo do stosownych ustaleń czyniłby niedozwolonymi.

§ 18

OŚWIADCZENIA WOLI

1. Oświadczenia woli oraz inne oświadczenia i powiadomienia przewidziane w OWU i składane w związku z zawarciem i wykonaniem umowy ubezpie- czenia wymagają formy pisemnej.

2. Wszelkie dokumenty, których przekazanie Towarzystwu zgodnie z OWU jest niezbędne, powinny być sporządzone w języku polskim lub przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego.

§ 19

PRAWO WŁAŚCIWE UMOWY UBEZPIECZENIA

1. Prawem właściwym dla umowy ubezpieczenia jest prawo polskie.

2. Powództwo o roszczenia wynikające z umów ubezpieczenia można wyto- czyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, uczestnika, uposa- żonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

3. Powództwo o roszczenia wynikające z umów ubezpieczenia można wyto- czyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla ostatniego miejsca zamieszkania spadkobiercy uczestnika, spadkobiercy uposażonego lub innego uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

§ 20

ROZPATRYWANIE REKLAMACJI

1. Przez reklamacje, w tym skargi i zażalenia, rozumie się wystąpienia skiero- wane do Towarzystwa przez ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposa- żonego lub innego uprawnionego z umowy ubezpieczenia, w którym zgłaszane są zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Towarzy- stwo.

2. Organem właściwym do rozpatrzenia reklamacji jest Zarząd Towarzystwa lub upoważnieni przez Zarząd pracownicy Towarzystwa.

3. Reklamacje mogą być składane:

a) w formie pisemnej – osobiście, w siedzibie Towarzystwa lub jego jedno- stce albo przesyłką pocztową (w rozumieniu art. 3 pkt 21 ustawy Prawo pocztowe);

b) ustnie – telefonicznie albo osobiście do protokołu podczas wizyty w siedzibie Towarzystwa lub jego jednostce;

c) w formie elektronicznej z wykorzystaniem środków komunikacji elek- tronicznej – na adres mailowy wskazany na stronie internetowej Towa- rzystwa.

4. Złożenie reklamacji niezwłocznie po uzyskaniu informacji o zaistnieniu okoliczności budzących zastrzeżenia, umożliwi Towarzystwu rzetelne i efektywne jej rozpatrzenie. W celu sprawnego przeprowadzenia procesu rozpatrzenia reklamacji, zgłaszający ją powinien podać dane osobowe i kontaktowe umożliwiające jego identyfikację, zwłaszcza: imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz numer PESEL.

5. Na żądanie zgłaszającego reklamację, wyrażone w jej treści, osobie tej prze- kazywane jest potwierdzenie faktu jej złożenia. W zależności od złożonej dyspozycji, potwierdzenie takie przekazywane jest osobiście w siedzibie Towarzystwa, pisemnie lub za pośrednictwem środków komunikacji elek- tronicznej.

6. O sposobie rozpatrzenia reklamacji Towarzystwo powiadomi osobę, która ją zgłosiła – w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji (w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych). Na wniosek zgłaszającego reklamację Towarzystwo udzieli odpowiedzi pocztą elektroniczną.

7. Towarzystwo rozpatruje reklamację i udziela odpowiedzi bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia jej otrzymania, przy czym do zachowania terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi przed jego upływem.

8. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpa- trzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie, o którym mowa w ust. 7, Towarzystwo wyjaśni zgłaszającemu reklamację przyczynę opóź- nienia, wskaże okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określi przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzie- lenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć sześćdziesięciu dni od dnia otrzymania reklamacji.

9. Zgłaszający reklamację jest uprawniony do złożenia odwołania od decyzji Towarzystwa dotyczącej złożonej reklamacji. W sprawach odwołań stosuje się odpowiednio postanowienia ust. 1-8.

10. Zgłaszającemu reklamację, w sytuacji nieuwzględnienia jego roszczeń w powyższym trybie rozpatrywania reklamacji, przysługuje prawo do złożenia wniosku o rozpatrzenie sprawy przez Rzecznika Finansowego. Osobie fizycznej będącej ubezpieczającym, ubezpieczonym, uposażonym lub uprawnionym z umowy ubezpieczenia przysługuje prawo do wystą- pienia do Rzecznika Finansowego z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie pozasądowego rozwiązywania sporów pomiędzy klientem a podmiotem rynku finansowego.

11. Konsument ma prawo zwrócenia się o pomoc do Miejskiego lub Powiato- wego Rzecznika Konsumenta.

12. Sposób i tryb rozpatrywania wniosków i skarg przez podmioty, o których mowa w ust. 10-11 regulują właściwe przepisy.

13. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.

14. Niezależnie od powyżej wskazanych uprawnień ubezpieczającemu, ubezpie- czonemu, uposażonemu i innemu uprawnionemu z umowy ubezpieczenia przysługuje prawo do złożenia powództwa do właściwego sądu.

§ 21

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

1. Informacje o wypłacalności i kondycji finansowej Towarzystwa są dostępne na stronie internetowej pod adresem xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx

2. Agenci ubezpieczeniowi i pracownicy struktur terenowych Towarzystwa są upoważnieni wyłącznie do czynności wymienionych w udzielonych im pełnomocnictwach.

3. Spór wynikający z niniejszej umowy ubezpieczenia może zostać poddany pod rozstrzygnięcie w drodze pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązy- wania sporów konsumenckich. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się przepisy ustawy o działalności ubezpiecze- niowej i reasekuracyjnej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.

§ 22

ZAŁĄCZNIKI

Załącznikiem do OWU, stanowiącym ich integralną część, jest:

1) Informacja o postanowieniach zawartych we wzorcach umów, o której mowa w art. 17 ust.1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekura- cyjnej z dnia 11 września 2015 r.

Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 10 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.

WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI

WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU NR PGV/SNW/2016/1

Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie Opiekun VIP nr PGV/2016/1.

§ 1

DEFINICJE

1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:

1) działalność zarobkowa – oznacza działalność uczestnika nakierowaną na osiągnięcie przychodu, wykonywaną w szczególności na podstawie umowy o pracę, jakiejkolwiek innej umowy lub w ramach wolnego zawodu;

2) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych ubezpieczenia;

3) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;

4) śmierć uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – śmierć uczestnika będąca następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli nastą- piła w ciągu stu osiemdziesięciu dni od daty nieszczęśliwego wypadku;

5) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klima- tycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;

6) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;

7) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:

a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy

lub

b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy

lub

c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.

2. Ilekroć w warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku używa się pojęcia umowa dodat- kowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych, w tym każde z przedłużeń tej umowy w trybie wskazanym w głównej umowie ubezpieczenia.

3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.

§ 2

OCHRONA UBEZPIECZENIOWA

1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest śmierć uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku.

2. Ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku śmierci uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpiecze- niowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczę- śliwego wypadku, wskazanej w umowie dodatkowej.

3. Przed przyznaniem uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej Towarzystwo może zażądać poddania się przez uczestnika badaniom lekarskim i diagno- stycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa. W takim przypadku uczestnik zobowiązany jest ponadto do złożenia wszelkich wymaganych przez Towarzystwo zaświadczeń i wyników badań potwierdzających stan jego zdrowia, uzyskanych przez uczestnika we własnym zakresie, jak również przedstawienia wszelkich dodatkowych informacji uznanych przez Towarzystwo za niezbędne w celu oszacowania ryzyka ubezpieczeniowego.

4. Po otrzymaniu informacji, o których mowa w ustępie poprzedzającym i ich ocenie Towarzystwo może, odmówić objęcia danego uczestnika ochroną ubezpieczeniową z tytułu niniejszej umowy dodatkowej i dokonać zwrotu opłaconej za niego składki. Składka zwracana jest w wysokości nominalnej.

§ 3

OKRES UBEZPIECZENIA

1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia i Towarzystwo przyznało danemu uczestnikowi ochronę z tytułu niniejszej umowy dodatkowej, rozpoczyna się ona w dniu rozpo- częcia ochrony ubezpieczeniowej danego uczestnika z tytułu głównej umowy ubezpieczenia.

2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym i Towa- rzystwo przyznało danemu uczestnikowi ochronę ubezpieczeniową z tytułu niniejszej umowy dodatkowej, rozpoczyna się ona w późniejszym z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy albo dzień rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej danego uczestnika z tytułu głównej umowy ubezpie- czenia.

3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:

1) zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego niniejszymi warunkami ogólnymi;

2) rozwiązania umowy dodatkowej;

3) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;

4) z dniem kończącym okres obowiązywania ostatnio zaktualizowanych warunków ochrony ubezpieczeniowej, o ile nie nastąpi przedłużenie umowy dodatkowej w trybie wskazanym w głównej umowie ubezpie- czenia;

5) rocznicy ubezpieczenia następującej bezpośrednio po dniu ukoń- czenia przez uczestnika sześćdziesięciu siedmiu lat lub w dniu rocznicy ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy sześćdziesiąt siedem lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika.

4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 3, ochronę ubezpiecze- niową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpie- czeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku postanowienie § 2 ust. 3 stosuje się odpowiednio.

§ 4

OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Świadczenie z tytułu śmierci uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub śmierć uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku nastąpi:

1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, niezaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;

2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;

3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;

4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;

5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;

6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;

7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika;

8) w związku z chorobą umysłową uczestnika lub występującymi u niego zaburzeniami psychicznymi.

§ 5

OBOWIĄZKI

1. W ramach umowy dodatkowej ubezpieczający lub uczestnik są zobowiązani do bezzwłocznego poinformowania Towarzystwa o:

1) zmianie lub podjęciu przez uczestnika dodatkowej działalności zarob- kowej;

2) rozpoczęciu przez uczestnika uprawiania zajęć zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia, a także wyczynowego lub zawodowego upra- wiania sportu.

2. Towarzystwo zastrzega sobie prawo zmiany warunków ubezpieczenia lub cofnięcia ochrony ubezpieczeniowej, udzielanej danemu uczestnikowi w razie gdyby okoliczności, o których mowa w ust. 1, spowodowały zwięk- szenie ryzyka ubezpieczeniowego.

3. O śmierci uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.

§ 6

SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI LUB NIEPOINFORMOWANIA TOWARZYSTWA

1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.

3. W przypadku, gdy nie poinformowano Towarzystwa o powstaniu lub zmianie okoliczności, o których mowa w § 5 ust. 1, które spowodowały

zwiększenie ryzyka ubezpieczeniowego, Towarzystwo ma prawo odmówić wypłaty świadczenia z tytułu śmierci uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku.

4. Postanowienia ustępów poprzedzających stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.

§ 7

USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA

1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku obowią- zującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.

2. Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu śmierci uczestnika wskutek nieszczę- śliwego wypadku wypłacane jest osobie, która w ramach głównej umowy ubezpieczenia uprawniona jest do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci uczestnika.

§ 8

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

W sprawach związanych z zawarciem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpiecze- niowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.

WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA KALECTWA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU NR PGV/TIN/2016/1

§ 1

DEFINICJE

2) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych ubezpieczenia;

3) kalectwo uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – przewi- dziane w tabeli zamieszczonej w § 2 niniejszych warunków ogólnych uszkodzenie ciała uczestnika, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli uszkodzenie to nastąpiło w ciągu stu osiemdziesięciu dni od daty nieszczęśliwego wypadku;

4) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;

5) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;

stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klima- tycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu reasekuracyjnego;

7) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:

lub

2. Ilekroć w warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogól- nych, w tym każde z przedłużeń tej umowy w trybie wskazanym w głównej umowie ubezpieczenia.

3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.

§ 2

OCHRONA UBEZPIECZENIOWA

1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodatkowej jest powstanie kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku.

2. Z zastrzeżeniem ustępu poniżej, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w przypadku kalectwa uczestnika powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej świadczenia ubezpie- czeniowego równego iloczynowi sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej oraz wskaźnika procentowego, określonego zgodnie z poniższą tabelą. W drugiej i kolejnych wypłatach dodatkowym czynnikiem iloczynu, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym, określającym wartość należ- nego świadczenia, jest współczynnik równy iloczynowi dopełnień do 100% wskaźników procentowych wcześniej dokonanych wypłat.

Utrata wzroku w obojgu oczach	100%
Całkowita utrata słuchu	100%
Encefalopatia pourazowa	100%
Utrata kończyny dolnej	75%
Utrata kończyny górnej	75%
Utrata jednego podudzia	70%
Utrata jednego przedramienia	70%
Utrata dłoni	60%
Utrata jednego oka	50%
Amputacja wszystkich palców u ręki	50%
Utrata stopy	50%
Unieruchomienie stawu biodrowego	40%
Unieruchomienie stawu barkowego	40%
Utrata słuchu w jednym uchu	30%
Amputacja wszystkich palców u stopy	30%
Skrócenie kończyny dolnej o co najmniej 3 cm z zaburzeniami chodu	30%

Utrata co najmniej 3 palców u jednej dłoni (bez kciuka)	25%
Unieruchomienie stawu kolanowego	20%
Amputacja kciuka	10%

Poszczególne terminy użyte w niniejszej tabeli oznaczają:

1) amputacja – całkowite fizyczne pozbawienie organu,

2) utrata – amputacja lub całkowite i trwałe pozbawienie funkcji tego organu,

3) encefalopatia pourazowa – narastający zespół psychoorganiczny występujący po przebytym, udokumentowanym urazie głowy oraz zmiany w układzie nerwowym potwierdzone badaniami neurologa lub odchyleniami w jednym z następujących badań: tomografii komputerowej mózgu, rezonansie magnetycznym mózgu, ence- falogramie, testach psychologicznych,

4) unieruchomienie stawu – utrata funkcji stawu biodrowego, barkowego i kolanowego w stopniu większym niż 50 %,

5) skrócenie kończyny dolnej o co najmniej 3 cm z zaburzeniami chodu – obejmuje przypadki spowodowane zarówno uszkodzeniem w obrębie samej kończyny dolnej w zakresie części kostnych, mięśni i wiązadeł, jak i uszkodzeniem innych części anato- micznych układu kostno-mięśniowo-wiązadłowego pasa obręczy biodrowej i kręgo- słupa. Skrócenie kończyny nie dotyczy przypadku, w którym będzie spowodowane utratą stopy lub utratą podudzia.

3. Wszystkie uszkodzenia ciała powstałe wskutek jednego nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo oceni jako sumę procentów wynikających z zasto- sowania tabeli zamieszczonej powyżej, ograniczoną do 100%.

4. Przed przyznaniem uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej Towarzystwo może zażądać poddania się przez uczestnika badaniom lekarskim i diagno- stycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa. W takim przypadku uczestnik zobowiązany jest ponadto do złożenia wszelkich wymaganych przez Towarzystwo zaświadczeń i wyników badań potwierdzających stan jego zdrowia, uzyskanych przez uczestnika we własnym zakresie, jak również przedstawienia wszelkich dodatkowych informacji uznanych przez Towarzystwo za niezbędne w celu oszacowania ryzyka ubezpieczeniowego.

5. Po otrzymaniu informacji, o których mowa w ustępie poprzedzającym i ich ocenie Towarzystwo może odmówić objęcia danego uczestnika ochroną ubezpieczeniową z tytułu niniejszej umowy dodatkowej i dokonać zwrotu opłaconej za niego składki. Składka zwracana jest w wysokości nominalnej.

§ 3

OKRES UBEZPIECZENIA

3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w przypadku:

1) zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego skutkującego wypłatą całości wskazanej w umowie dodatkowej sumy ubezpieczenia z tytułu kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku;

2) rozwiązania umowy dodatkowej;

3) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;

§ 4

OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Świadczenie z tytułu kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub kalectwo uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku powstanie:

1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, niezaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;

2) w jakimkolwiek związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samouszkodzenia ciała;

3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;

5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;

7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika.

§ 5

OBOWIĄZKI

1. W ramach umowy dodatkowej ubezpieczający lub uczestnik są zobowiązani do bezzwłocznego poinformowania Towarzystwa o:

1) zmianie lub podjęciu przez uczestnika dodatkowej działalności zarob- kowej;

2) rozpoczęciu przez uczestnika uprawiania zajęć zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia, a także wyczynowego lub zawodowego upra- wiania sportu.

2. Towarzystwo zastrzega sobie prawo zmiany warunków ubezpieczenia lub cofnięcia ochrony ubezpieczeniowej, udzielanej temu uczestnikowi w razie gdyby okoliczności, o których mowa w ust. 1, spowodowały zwiększenie ryzyka ubezpieczeniowego.

3. O powstaniu kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku Towa- rzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.

§ 6

SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI LUB NIEPOINFORMOWANIA TOWARZYSTWA

1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.

3. W przypadku, gdy nie poinformowano Towarzystwa o powstaniu lub zmianie okoliczności, o których mowa w § 5 ust. 1, które spowodowały zwiększenie ryzyka ubezpieczeniowego, Towarzystwo ma prawo odmówić wypłaty świadczenia z tytułu kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku.

4. Postanowienia ustępów poprzedzających stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.

§ 7

USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA

1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochrona ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.

2. Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest uczestnikowi.

3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań dotyczące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia

z tytułu kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu obiektywnego ustalenia stanu zdrowia uczest- nika Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się badaniom diagnostycznym i lekarskim z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych, które wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik jest zobowiązany wykonać czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym, w przeciwnym wypadku Towa- rzystwo ma prawo odmówić spełnienia świadczenia.

§ 8

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klima- tycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;

7) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:

lub

WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU NR PGV/TUZ/2016/1

§ 1

DEFINICJE

2) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych ubezpieczenia;

4) trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku

– trwałe zmniejszenie sprawności poszczególnych narządów, brak części organizmu oraz wszelkie zaburzenia czynności całego orga- nizmu w wyniku ubytków morfologicznych lub zaburzeń jego budowy, powstałe niezależnie od jakiegokolwiek schorzenia somatycznego lub psychicznego uczestnika, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli wymienione objawy wystąpiły w ciągu stu osiem- dziesięciu dni od nieszczęśliwego wypadku; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych za trwały uszczerbek na zdrowiu nie uważa się utraty możliwości wykonywania wyuczonych przez uczestnika umie- jętności, czynności lub zawodu;

lub

c) z uprawianiem sportu wynagrodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.

2. Ilekroć w warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniej- szych warunków ogólnych, w tym każde z przedłużeń tej umowy w trybie wskazanym w głównej umowie ubezpieczenia.

3. Ilekroć w warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku używa się pojęcia umowa dodatkowa ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, należy przez nie rozumieć umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych oraz każdą inną umowę dodat- kową ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków „Na Wypadek” z oferty ubezpieczeń indywidualnych Towarzystwa.

4. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.

§ 2

OCHRONA UBEZPIECZENIOWA

1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest trwały uszczerbek na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśli- wego wypadku.

2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości równej procentowi sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczę- śliwego wypadku wskazanej w umowie dodatkowej, odpowiadającemu określonej procentowo wysokości doznanego przez uczestnika trwałego uszczerbku na zdrowiu.

5. W przypadku gdy suma trwałych uszczerbków na zdrowiu z tytułu nieszczę- śliwego wypadku wskutek jednego lub kilku nieszczęśliwych wypadków, z których należne było lub jest świadczenie z niniejszej umowy dodatkowej przekracza sto procent, to świadczenie z tytułu kolejnych uszczerbków na zdrowiu wynosić będzie każdorazowo dziesięć procent kwoty obliczonej w sposób wskazany w ust. 2.

6. Za wszystkie uszkodzenia ciała powstałe wskutek jednego zdarzenia Towarzystwo zobowiązuje się wypłacić świadczenie ubezpieczeniowe w wysokości nie wyższej niż sto procent sumy ubezpieczenia z tytułu trwa- łego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku.

§ 3

OKRES UBEZPIECZENIA

2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym i Towa- rzystwo przyznało danemu uczestnikowi ochronę ubezpieczeniową z tytułu niniejszej umowy dodatkowej, rozpoczyna się ona w późniejszym z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy oraz dzień rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej danego uczestnika z tytułu głównej umowy ubezpie- czenia.

3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w przypadku:

1) rozwiązania umowy dodatkowej;

2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;

3) z dniem kończącym okres obowiązywania ostatnio zaktualizowanych warunków ochrony ubezpieczeniowej, o ile nie nastąpi przedłużenie umowy dodatkowej w trybie wskazanym w głównej umowie ubezpie- czenia;

4) rocznicy ubezpieczenia następującej bezpośrednio po dniu ukoń- czenia przez uczestnika sześćdziesięciu siedmiu lat lub w dniu rocznicy ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy sześćdziesiąt siedem lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika.

4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpiecze- niową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpie- czeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku postanowienie § 2 ust. 3 stosuje się odpowiednio.

§4

OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Jeżeli uczestnik zmarł przed ustaleniem wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu, odpowiedzialność Towarzystwa ograniczona jest do zobowiązania do zapłaty wyłącznie jednego świadczenia ubezpieczeniowego równego większej z wartości, którymi są: suma ubezpieczenia z tytułu śmierci uczest- nika oraz świadczenie z tytułu powstałego uszczerbku na zdrowiu uczest- nika wskutek nieszczęśliwego wypadku. Wysokość świadczenia z tytułu powstania uszczerbku na zdrowiu ustalona zostanie przez lekarza wyzna- czonego przez Towarzystwo, w oparciu o posiadaną dokumentację doty- czącą przebiegu leczenia.

2. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśli- wego wypadku nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli nieszczę- śliwy wypadek lub trwały uszczerbek na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku powstanie:

1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, niezaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;

2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;

3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;

4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze bywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;

5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;

7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika.

3. W tym samym czasie ubezpieczony może być objęty ochroną ubezpiecze- niową wyłącznie na podstawie jednej dodatkowej umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, zawartej na jego rachunek. Jeżeli na jego rachunek zawarto więcej takich dodatkowych umów ubezpieczenia, wówczas odpowiedzialność Towarzystwa z tytułu zdarzeń ubezpiecze- niowych, które nastąpiły w czasie ochrony ubezpieczeniowej równocze- śnie udzielanej z tytułu tych umów, jest ograniczona do zapłaty świadczeń ubezpieczeniowych wyłącznie na podstawie tej umowy, która została wska- zana przez osobę uprawnioną do otrzymania świadczenia ubezpiecze-

niowego. Towarzystwo zwraca składkę ubezpieczeniową zapłaconą z tytułu pozostałych dodatkowych umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków.

§ 5

OBOWIĄZKI

1. W ramach umowy dodatkowej ubezpieczający lub uczestnik są zobowiązani do bezzwłocznego poinformowania Towarzystwa o:

1) zmianie lub podjęciu przez uczestnika dodatkowej działalności zarob- kowej;

2) rozpoczęciu przez uczestnika uprawiania zajęć zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia, a także wyczynowego lub zawodowego upra- wiania sportu.

3. O powstaniu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy następujących po zajściu tego zdarzenia.

§ 6

SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI LUB NIEPOINFORMOWANIA TOWARZYSTWA

1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.

3. W przypadku, gdy nie poinformowano Towarzystwa o powstaniu lub zmianie okoliczności, o których mowa w § 5 ust. 1, które spowodowały zwiększenie ryzyka ubezpieczeniowego, Towarzystwo ma prawo odmówić wypłaty świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku.

4. Postanowienia ustępów poprzedzających stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.

§7

USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA

1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśli- wego wypadku obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.

2. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest uczestnikowi.

3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu obiektywnego ustalenia stanu zdrowia uczestnika Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagno- stycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik jest zobowiązany wykonać czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym, w przeciwnym wypadku Towarzystwo ma prawo odmówić spełnienia świadczenia. Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu, doznanego przez uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, ustalana jest przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo po całko- witym zakończeniu leczenia i rehabilitacji uczestnika.

4. W przypadku, gdy zgodnie z opinią tego lekarza, okres leczenia uczest- nika będzie dłuższy niż dwanaście miesięcy, uczestnik po upływie sześciu miesięcy leczenia może złożyć Towarzystwu wniosek o dokonanie wcze- śniejszej wypłaty połowy minimalnego świadczenia, które zgodnie z prze- widywaniami Towarzystwa należne będzie uczestnikowi po całkowitym zakończeniu leczenia. Przewidywaną minimalną wysokość świadczenia Towarzystwo określa na podstawie dokumentów przedstawionych przez uczestnika oraz ustalenia lekarza przez nie wyznaczonego.

5. W przypadku, gdy na skutek zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpi utrata lub uszkodzenie narządu albo układu, którego funkcja była już wcześniej dotknięta trwałym uszczerbkiem, w szczególności powstałym na skutek innego zdarzenia, choroby lub wady wrodzonej, wysokość trwa- łego uszczerbku na zdrowiu określa się jako różnicę pomiędzy stwierdzanym

obecnie stanem trwałego uszczerbku na zdrowiu, a wysokością trwałego uszczerbku istniejącą bezpośrednio przed zajściem tego zdarzenia. Jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu dotyczy narządu albo układu, którego funkcje były już dotknięte trwałym uszczerbkiem, w związku z którym Towarzy- stwo dokonało wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego, przyjmuje się, że stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowi różnicę pomiędzy wysokością trwałego uszczerbku będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku a wysokością trwałego uszczerbku, za który uprzednio wypła- cone zostało świadczenie. Jeżeli jednak określenie w jakim stopniu funkcja organu, narządu lub układu była naruszona nie jest możliwe, przyjmuje się, że przed zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego trwałego uszczerbku na zdrowiu nie było.

6. Jeżeli po ustaleniu przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo wysokości powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika i wypłaceniu odpowiedniego świad- czenia, nie później jednak niż w trakcie dwudziestu czterech miesięcy następujących po dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku, nastąpi pogor- szenie stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo na wniosek uczestnika, poparty odpowiednimi zaświadczeniami lekarskimi ponownie ustali wyso- kość trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku i dokona wypłaty dodatkowej części świadczenia. Późniejsza zmiana stopnia uszczerbku na zdrowiu uczestnika nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia ubezpieczeniowego.

§ 8

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU

W SYSTEMIE ŚWIADCZEŃ PROGRESYWNYCH NR PGV/TU1/2016/1

§ 1

DEFINICJE

1) działalność zarobkowa – działalność uczestnika nakierowaną na osią- gnięcie przychodu, wykonywaną w szczególności na podstawie umowy o pracę, jakiejkolwiek innej umowy lub w ramach wolnego zawodu;

2) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych ubezpieczenia;

4) trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku

warunków ogólnych za trwały uszczerbek na zdrowiu nie uważa się utraty możliwości wykonywania wyuczonych przez uczestnika umie- jętności, czynności lub zawodu;

6) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klima- tycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;

7) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:

lub

2. Ilekroć w warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku w systemie świadczeń progresywnych używa się pojęcia umowa dodat- kowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych, w tym każde z przedłużeń tej umowy w trybie wskazanym w głównej umowie ubezpieczenia.

3. Ilekroć w warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku w systemie świadczeń progresywnych używa się pojęcia umowa dodat- kowa ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, należy przez nie rozumieć umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych oraz każdą inną umowę dodatkową ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków „Na Wypadek” z oferty ubezpieczeń indywidualnych Towarzystwa.

4. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.

§ 2

OCHRONA UBEZPIECZENIOWA

1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest trwały uszczerbek na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśli- wego wypadku.

– świadczenia ubezpieczeniowego w kwocie stanowiącej iloczyn sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskazanej w umowie ubezpieczenia, wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu doznanego przez uczestnika oraz wskaźnika progresji. Wysokość wskaź- nika progresji zależy od wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu i wynosi odpowiednio:

1) 1 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczęśli- wego wypadku nie większego niż 25%;

2) 1,5 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczę- śliwego wypadku powyżej 25% do 45%;

3) 2 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczęśli- wego wypadku powyżej 45% do 65%;

4) 3 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczęśli- wego wypadku powyżej 65% do 85%;

5) 4 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczęśli- wego wypadku powyżej 85% do 100%.

6. Za wszystkie uszkodzenia ciała powstałe wskutek jednego zdarzenia Towarzystwo zobowiązuje się wypłacić świadczenie ubezpieczeniowe w wysokości nie wyższej niż czterysta procent sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku, ale nie więcej niż świadczenie należne z tytułu doznania przez uczestnika stu procent uszczerbku na zdrowiu.

§ 3

OKRES UBEZPIECZENIA

2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym i Towa- rzystwo przyznało danemu uczestnikowi ochronę ubezpieczeniową z tytułu niniejszej umowy dodatkowej, rozpoczyna się ona w późniejszym z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy oraz dzień rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej danego uczestnika z tytułu głównej umowy ubezpie- czenia.

3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w przypadku:

1) rozwiązania umowy dodatkowej;

2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;

§ 4

OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

2. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśli- wego wypadku nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli nieszczę-

śliwy wypadek lub trwały uszczerbek na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku powstanie:

1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;

2) w jakimkolwiek związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samouszkodzenia ciała;

3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;

5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;

7) w związku uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika.

§ 5

OBOWIĄZKI

1. W ramach umowy dodatkowej ubezpieczający lub uczestnik są zobowiązani do bezzwłocznego poinformowania Towarzystwa o:

1) zmianie lub podjęciu przez uczestnika dodatkowej działalności zarob- kowej;

2) rozpoczęciu przez uczestnika uprawiania zajęć zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia, a także wyczynowego lub zawodowego upra- wiania sportu.

3. O powstaniu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy następujących po zajściu tego zdarzenia.

§ 6

SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI LUB NIEPOINFORMOWANIA TOWARZYSTWA

1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.

2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzial- ności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.

3. W przypadku, gdy nie poinformowano Towarzystwa o powstaniu lub zmianie okoliczności, o których mowa w § 5 ust. 1, które spowodowały zwiększenie ryzyka ubezpieczeniowego, Towarzystwo ma prawo odmówić wypłaty świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku.

4. Postanowienia ustępów poprzedzających stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.

§ 7

USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA

1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśli- wego wypadku w systemie świadczeń progresywnych obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej przy uwzględnieniu postanowień § 2 ust. 5.

2. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku w systemie świadczeń progresywnych wypłacane jest uczestnikowi.

4. Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu, doznanego przez uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, ustalana jest przez lekarza wyznaczo- nego przez Towarzystwo po całkowitym zakończeniu leczenia i rehabilitacji uczestnika.

5. W przypadku, gdy zgodnie z opinią tego lekarza, okres leczenia uczest- nika będzie dłuższy niż dwanaście miesięcy, uczestnik po upływie sześciu miesięcy leczenia może złożyć Towarzystwu wniosek o dokonanie wcze- śniejszej wypłaty połowy minimalnego świadczenia, które zgodnie z prze- widywaniami Towarzystwa należne będzie uczestnikowi po całkowitym zakończeniu leczenia. Przewidywaną minimalną wysokość świadczenia Towarzystwo określa na podstawie dokumentów przedstawionych przez uczestnika oraz ustalenia lekarza przez nie wyznaczonego.

6. W przypadku, gdy na skutek zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpi utrata lub uszkodzenie narządu albo układu, którego funkcja była już wcześniej dotknięta trwałym uszczerbkiem, w szczególności powstałym na skutek innego zdarzenia, choroby lub wady wrodzonej, wysokość trwa- łego uszczerbku na zdrowiu określa się jako różnicę pomiędzy stwierdzanym obecnie stanem trwałego uszczerbku na zdrowiu, a wysokością trwałego uszczerbku istniejącą bezpośrednio przed zajściem tego zdarzenia. Jeżeli były już dotknięte trwałym uszczerbkiem, w związku z którym Towarzy- stwo dokonało wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego, przyjmuje się, że stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowi różnicę pomiędzy wysoko- ścią trwałego uszczerbku będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku a wysokością trwałego uszczerbku, za który uprzednio wypłacone zostało świadczenie. Jeżeli jednak określenie, w jakim stopniu funkcja organu, narządu lub układu była naruszona, nie jest możliwe, przyjmuje się, że przed zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego trwałego uszczerbku na zdrowiu nie było.

7. Jeżeli po ustaleniu przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo wysokości powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika i wypłaceniu odpowiedniego świad- czenia, nie później jednak niż w trakcie dwudziestu czterech miesięcy następujących po dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku, nastąpi pogor- szenie stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo na wniosek uczestnika, poparty odpowiednimi zaświadczeniami lekarskimi ponownie ustali wyso- kość trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku i dokona wypłaty dodatkowej części świadczenia. Późniejsza zmiana stopnia uszczerbku na zdrowiu uczestnika nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia ubezpieczeniowego.

§ 8

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA POWSTANIA NIEZDOLNOŚCI DO PRACY WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU

NR PGV/NPW/2016/1

§ 1

DEFINICJE

2) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;

4) niezdolność do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku – całko- wita niezdolność uczestnika do wykonywania jakiejkolwiek działalności zarobkowej, będąca następstwem nieszczęśliwego wypadku, trwająca nieprzerwanie przez okres dwunastu miesięcy i mająca po zakończeniu tego okresu charakter trwały i nieodwracalny;

7) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:

lub

2. Ilekroć w warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka powstania niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim

przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniej- szych warunków ogólnych.

3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.

§ 2

OCHRONA UBEZPIECZENIOWA

1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy ubezpieczenia jest niezdolność do pracy uczestnika wskutek nieszczęśli- wego wypadku.

2. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy dodatkowej polega na zobowią- zaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku powstania w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej niezdolności do pracy uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku, wskazanej w umowie dodatkowej.

3. Do dokonania wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego zobowiązuje Towarzystwo taka niezdolność do pracy uczestnika, która w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej trwa nieprzerwanie przez okres dwunastu miesięcy, a po zakończeniu tego okresu ma charakter trwały i nieodwra- calny. Jeżeli jednak okres dwunastomiesięcznej niezdolności do pracy uczestnika rozpoczął się w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, a zakończył się po jej wygaśnięciu z przyczyn wskazanych w § 3 ust. 3 pkt 2 – 5, Towarzystwo zobowiązane jest do wypłaty świadczenia ubezpie- czeniowego z tytułu niezdolności do pracy, jeżeli po zakończeniu tego okresu niezdolność do pracy uczestnika ma charakter trwały i nieodwracalny.

5. Po otrzymaniu informacji, o których mowa w ustępie poprzedzającym i ich ocenie Towarzystwo może, odmówić objęcia danego uczestnika ochroną ubezpieczeniową z tytułu niniejszej umowy dodatkowej i dokonać zwrotu opłaconej za niego składki. Składka zwracana jest w wysokości nominalnej.

§ 3

OKRES UBEZPIECZENIA

3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:

1) uznania przez Towarzystwo roszczenia z tytułu umowy dodatkowej;

2) rozwiązania umowy dodatkowej;

3) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;

§ 4

OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Świadczenie z tytułu powstania niezdolności do pracy wskutek nieszczęśli- wego wypadku nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli nieszczę- śliwy wypadek lub niezdolność do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku powstanie:

1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;

2) w jakimkolwiek związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samo- uszkodzenia ciała;

3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;

5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;

7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika;

8) jako wynik zakażenia uczestnika HIV;

9) w jakimkolwiek związku z chorobą umysłową uczestnika lub występu- jącymi u niego zaburzeniami psychicznymi.

§ 5

OBOWIĄZKI

1. W ramach umowy dodatkowej ubezpieczający lub uczestnik są zobowiązani do bezzwłocznego poinformowania Towarzystwa o:

1) zmianie lub podjęciu przez uczestnika dodatkowej działalności zarob- kowej;

2) rozpoczęciu przez uczestnika uprawiania zajęć zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia, a także wyczynowego lub zawodowego upra- wiania sportu.

3. O powstaniu niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy od dnia jej powstania.

§ 6

SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI LUB NIEPOINFORMOWANIA TOWARZYSTWA

1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.

3. W przypadku, gdy nie poinformowano Towarzystwa o powstaniu lub zmianie okoliczności, o których mowa w § 5 ust. 1, które spowodowały zwiększenie ryzyka ubezpieczeniowego, Towarzystwo ma prawo odmówić wypłaty świadczenia z tytułu niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku.

4. Postanowienia ustępów poprzedzających stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.

§ 7

USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA

1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpie- czenia z tytułu niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku obowiązującej w dniu rozpoczęcia dwunastomiesięcznego okresu niezdol- ności uczestnika do wykonywania jakiejkolwiek działalności zarobkowej.

2. Świadczenie z tytułu niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest uczestnikowi.

3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu niezdolności do pracy nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu ustalenia obiektywnego stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagnostycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wyko- nane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik jest zobowiązany wykonać czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym, w przeciwnym wypadku Towarzystwo ma prawo odmówić spełnienia świadczenia.

§ 8

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA POWAŻNEGO ZACHOROWANIA I NIEZDOLNOŚCI DO PRACY NR PGV/NPZ/2016/1

§ 1.

DEFINICJE

1) działalność zarobkowa – oznacza wszelką działalność uczestnika nakierowaną na osiągnięcie przychodu, wykonywaną w szczególności na podstawie umowy o pracę, jakiejkolwiek innej umowy lub w ramach wolnego zawodu;

2) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;

4) niezdolność do pracy – całkowita niezdolność uczestnika do wyko- nywania jakiejkolwiek działalności zarobkowej trwająca nieprzerwanie przez okres dwunastu miesięcy i mająca po zakończeniu tego okresu charakter trwały i nieodwracalny;

5) poważne zachorowanie – przewidziane w § 2 ust. 4 niniejszych warunków ogólnych schorzenie uczestnika, zawarte i zdefiniowane w Tabeli Poważnych Zachorowań zamieszczonej w Załączniku nr 1 do niniejszych warunków ogólnych;

7) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub

8) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:

lub

2. Ilekroć w warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka poważnego zachorowania i niezdolności do pracy, używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie

– umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.

3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.

§ 2.

OCHRONA UBEZPIECZENIOWA

1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest w zależności od wybranego przez ubezpieczającego dla danego uczestnika wariantu umowy:

1) wariant 1 – niezdolność uczestnika do pracy;

2) wariant 2 – wystąpienie u uczestnika poważnego zachorowania w wersji 1;

3) wariant 3 – wystąpienie u uczestnika poważnego zachorowania w wersji 2;

4) wariant 4 – wystąpienie u uczestnika poważnego zachorowania w wersji 3;

5) wariant 5 – niezdolność uczestnika do pracy oraz wystąpienie u uczest- nika poważnego zachorowania w wersji 1;

6) wariant 6 – niezdolność uczestnika do pracy oraz wystąpienie u uczest- nika poważnego zachorowania w wersji 2;

7) wariant 7 – niezdolność uczestnika do pracy oraz wystąpienie u uczest- nika poważnego zachorowania w wersji 3;

Umowa ubezpieczenia może przewidywać ustalenie odrębnych wysokości sum ubezpieczenia dla niezdolności uczestnika do pracy oraz poważnego zachorowania.

2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niezdol- ności do pracy polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przy- padku powstania w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej niezdolności do pracy uczestnika świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niezdolności do pracy, wskazanej w umowie dodat- kowej.

3. Do dokonania wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu niezdol- ności do pracy zobowiązuje Towarzystwo taka niezdolność do pracy uczest- nika, która w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej trwa nieprzerwanie przez okres dwunastu miesięcy, a po zakończeniu tego okresu ma charakter trwały i nieodwracalny. Jeżeli jednak okres dwunastomiesięcznej niezdol- ności do pracy ubezpieczonego rozpoczął się w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, a zakończył się po jej wygaśnięciu z przyczyn wskaza- nych w § 3 ust. 3 pkt 3 – 6, Towarzystwo zobowiązane jest do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu niezdolności do pracy, jeżeli po zakończeniu tego okresu niezdolność uczestnika do pracy ma charakter trwały i nieodwracalny.

4. W zależności od wariantu umowy wybranego przez ubezpieczającego dla danego uczestnika, w ramach poważnego zachorowania zdarzeniem ubezpieczeniowym jest wystąpienie u uczestnika schorzenia wskazanego

w kolumnie nr 1 Tabeli Poważnych Zachorowań zamieszczonej w Załącz- niku nr 1 do niniejszych warunków ogólnych, sklasyfikowanego w ramach wybranej wersji umowy ubezpieczenia.

5. Dniem wystąpienia poważnego zachorowania uczestnika jest:

1) dzień zabiegu/operacji – w przypadkach następujących poważnych zachorowań: angioplastyka naczyń wieńcowych, operacja aorty, operacja mózgu, operacja tętnicy płucnej, operacja zastawek serca, pomostowanie aortalno-wieńcowe (bypass), usunięcie płuca (pneu- monektomia), zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie;

2) dzień zakwalifikowania uczestnika na listę biorców oczekujących na przeszczep albo dzień wykonania przeszczepu narządu jeśli uczestnik nie był na liście biorców – w przypadku przeszczepu narządów;

3) dzień wykonania badania histopatologicznego, wskazany w doku- mencie zawierającym wynik tego badania, na podstawie którego postawiono rozpoznanie jednostki chorobowej przez lekarza specjalistę wskazanego w opisie choroby zamieszczonej w ust. 2 Załącznika nr 1 do niniejszych warunków ogólnych – w przypadkach następujących poważnych zachorowań: choroba Leśniowskiego-Crohna, nowotwór złośliwy, nowotwór złośliwy o niskim stopniu zaawansowania i/lub inwazyjności, wrzodziejące zapalenie jelita grubego;

4) dzień postawienia przez lekarza diagnozy potwierdzającej zgodność jednostki chorobowej z opisem zawartym w ust. 2 Załącznika nr 1 do niniejszych warunków ogólnych – w przypadkach następujących poważnych zachorowań: amputacja kończyn, ropień mózgu z utrzy- mującymi się ubytkami neurologicznymi rozległe oparzenie, toczeń trzewny układowy (SLE), udar mózgu, zakażenie wirusem HIV/zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS) w wyniku przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych, zawał serca;

5) ostatni dzień sześciomiesięcznego okresu trwania schorzenia – w przy- padku utraty mowy;

6) dzień wykonania badania diagnostycznego, na podstawie którego postawiono rozpoznanie gruźlicy, a następnie przeprowadzono prze- ciwprątkowe leczenie szpitalne – w przypadku gruźlicy;

7) dzień postawienia przez lekarza diagnozy w trakcie leczenia w warun- kach szpitalnych – w przypadku ciężkiej sepsy (posocznicy), tężca i wścieklizny;

8) dzień postawienia diagnozy przez lekarza o specjalizacji wskazanej w opisie poważnego zachorowania, potwierdzającej zgodność jednostki chorobowej z opisem zawartym w ust. 2 Załącznika nr 1 do niniejszych warunków ogólnych – w przypadkach pozostałych poważ- nych zachorowań wskazanych w Tabeli Poważnych Zachorowań, a nie wymienionych w pkt. 1 - 7 powyżej.

6. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, ochrona ubezpieczeniowa z tytułu poważnego zachorowania polega na zobowią- zaniu Towarzystwa do zapłaty w przypadku wystąpienia, w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, poważnego zachorowania uczestnika – świad- czenia ubezpieczeniowego równego iloczynowi sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania oraz określonemu w kolumnie nr 2 Tabeli Poważ- nych Zachorowań procentowi nie większemu niż wielkość, która wynika z różnicy 100% i sumy procentów uznanych przy wcześniej wypłaconych świadczeniach z tej umowy dodatkowej poważnego zachorowania.

7. Przed przyznaniem uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej Towarzystwo może zażądać poddania się przez uczestnika badaniom lekarskim i diagno- stycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa. W takim przypadku uczestnik zobowiązany jest ponadto do złożenia wszelkich wymaganych przez Towarzystwo zaświadczeń i wyników badań potwierdzających stan jego zdrowia, uzyskanych przez uczestnika we własnym zakresie, jak również przedstawienia wszelkich dodatkowych informacji uznanych przez Towarzystwo za niezbędne w celu oszacowania ryzyka ubezpieczeniowego.

8. Po otrzymaniu informacji, o których mowa w ustępie poprzedzającym i ich ocenie Towarzystwo może, odmówić objęcia danego uczestnika ochroną ubezpieczeniową z tytułu niniejszej umowy dodatkowej i dokonać zwrotu opłaconej za niego składki. Składka zwracana jest w wysokości nominalnej.

§ 3.

OKRES UBEZPIECZENIA

3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa:

1) w odniesieniu do ryzyka niezdolności do pracy – w dniu uznania przez Towarzystwo roszczenia z tytułu niezdolności do pracy;

2) w odniesieniu do ryzyka poważnego zachorowania – w dniu wystą- pienia poważnego zachorowania, którego wypłata powoduje, że suma procentów uznanych do naliczenia wszystkich wypłat świadczeń z tej umowy dodatkowej osiągnęła 100%;

3) z dniem rozwiązania umowy dodatkowej;

4) z dniem wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestni- kowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;

5) z dniem kończącym okres obowiązywania ostatnio zaktualizowanych warunków ochrony ubezpieczeniowej, o ile nie nastąpi przedłużenie umowy dodatkowej w trybie wskazanym w głównej umowie ubezpie- czenia;

6) w przeddzień rocznicy ubezpieczenia następującej bezpośrednio po dniu ukończenia przez uczestnika sześćdziesięciu siedmiu lat lub w dniu rocznicy ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy sześćdziesiąt siedem lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika.

4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 4, ochronę ubezpiecze- niową z tytułu poważnego zachorowania z upływem dziewięćdziesięciu dni następujących po dniu ponownego przyznania temu uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przy- padku postanowienie § 2 ust. 7 stosuje się odpowiednio.

§ 4.

OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Świadczenie z tytułu niezdolności do pracy i poważnego zachorowania nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli niezdolność do pracy lub poważne zachorowanie uczestnika wystąpi:

1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;

2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;

3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;

5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;

7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika;

8) w związku z zakażeniem uczestnika wirusem HIV (dotyczy ryzyka niezdolności do pracy);

9) w związku z zaburzeniami psychicznymi lub upośledzeniem umysłowym ubezpieczonego;

10) jako bezpośredni lub pośredni skutek schorzeń o których mowa w Załączniku nr 1 do niniejszych warunków ogólnych lub innych stanów chorobowych, rozpoznanych lub leczonych u uczestnika w okresie poprzedzającym dzień rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej.

2. Ponadto świadczenie z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo w przypadku wystąpienia u uczest- nika:

1) udaru mózgu – jeżeli przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpiecze- niowej rozpoznano u uczestnika nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę;

2) zawału serca – jeżeli przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpiecze- niowej rozpoznano u uczestnika, chorobę niedokrwienną serca, nadci- śnienie tętnicze lub cukrzycę;

3) pomostowania aortalno-wieńcowego lub angioplastyki naczyń wień- cowych – jeżeli przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej rozpoznano u uczestnika chorobę niedokrwienną serca.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli poważne zachorowanie ubezpieczonego wystąpi w terminie 90 (dziewięćdziesięciu) dni od rozpo- częcia ochrony ubezpieczeniowej. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzial-

ności również wtedy, gdy poważne zachorowanie ubezpieczonego wystąpi w terminie 90 (dziewięćdziesięciu) dni od rozpoczęcia ochrony ubezpiecze- niowej o zakresie ubezpieczenia rozszerzonym o nowe poważne zacho- rowania, przy czym ograniczenie to dotyczy wyłącznie tych poważnych zachorowań, o które rozszerzono zakres ubezpieczenia. Ograniczeń odpo- wiedzialności wskazanych powyżej nie stosuje się do poważnych zacho- rowań ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku.

4. Świadczenie z tytułu poważnego zachorowania nie jest należne jeżeli w terminie trzydziestu dni od dnia wystąpienia poważnego zachorowania uczestnika nastąpi śmierć uczestnika.

§ 5.

SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI

1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.

3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.

§ 6.

OBOWIĄZKI

1. O powstaniu niezdolności do pracy Towarzystwo powinno zostać zawia- domione w terminie sześciu miesięcy od dnia jej powstania.

2. Uczestnik ma obowiązek starać się złagodzić skutki poważnego xxxxx- xxxxxxx niezwłocznie poddając się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.

3. O wystąpieniu poważnego zachorowania uczestnika Towarzystwo powinno zostać powiadomione w terminie trzech miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.

§ 8.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 7.

USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA

1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu niezdolności do pracy uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu niezdolności do pracy obowiązującej w dniu rozpoczęcia dwunastomiesięcznego okresu niezdol- ności uczestnika do wykonywania jakiejkolwiek działalności zarobkowej.

2. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu poważnego zachorowania uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachoro- wania, obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej, oraz przypisany danemu poważnemu zachorowaniu w kolumnie nr 2 Tabeli Poważnych Zachorowań zamieszczonej w Załączniku nr 1 do niniejszych warunków ogólnych procent sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania, określający wysokość świadczenia, przy czym każde kolejne, wypłacane świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu poważnego zachorowania jest procentem sumy ubezpieczenia określanym jako mniejsza z dwóch liczb: liczba procent sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania podana w Tabeli, o której mowa powyżej, oraz liczba procent stanowiąca różnicę pomiędzy stu procentami tej sumy ubezpieczenia oraz liczbą jej procent wynikającą z wcześniej uznanych roszczeń z tytułu przedmiotowego ryzyka.

3. Łączna wysokość świadczenia z tytułu niezdolności do pracy i poważnego zachorowania spowodowanych tą samą przyczyną jest ograniczona do wysokości wyższego ze świadczeń przewidzianych niniejszą umową dodat- kową.

4. Świadczenie z tytułu niezdolności do pracy lub poważnego zachorowania wypłacane jest uczestnikowi.

5. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu ustalenia obiektywnego stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagno- stycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik jest zobowiązany wykonać czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym, w przeciwnym wypadku Towarzystwo ma prawo odmówić spełnienia świadczenia.

TABELA POWAŻNYCH ZACHOROWAŃ

Załącznik nr 1 do warunków ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka poważnego zachorowania i niezdolności do pracy PGV/NPZ/2016/1

	1.	2.	3.	4.	5.
lp.	nazwa poważnego zachorowania	wysokość świadczenia jako % sumy ubezpie- czenia z tytułu poważ- nego zachorowania	wersja 1	wersja 2	wersja 3
1	Angioplastyka naczyń wieńcowych	10%		✓	✓
2	Łagodny nowotwór mózgu	100%		✓	✓
3	Niedokrwistość aplastyczna (aplazja szpiku)	100%		✓	✓
4	Niewydolność nerek	100%	✓	✓	✓
5	Nowotwór złośliwy	100%	✓	✓	✓
6	Operacja aorty	100%	✓	✓	✓
7	Pomostowanie aortalno-wieńcowe (bypass)	100%	✓	✓	✓
8	Operacja zastawek serca	100%		✓	✓
9	Porażenie kończyn	100%		✓	✓
10	Przeszczep narządów	100%	✓	✓	✓
11	Rozległe oparzenie	100%	✓	✓	✓
12	Schyłkowa niewydolność wątroby	100%		✓	✓
13	Stwardnienie rozsiane	100%		✓	✓
14	Śpiączka	100%	✓	✓	✓
15	Udar mózgu	100%	✓	✓	✓
16	Amputacja kończyn	100%		✓	✓
17	Utrata mowy	100%	✓	✓	✓
18	Utrata słuchu	100%		✓	✓
19	Utrata wzroku	100%	✓	✓	✓
20	Zawał serca	100%	✓	✓	✓
21	Choroba Alzheimera	50%			✓
22	Choroba Parkinsona	50%			✓
23	Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)	50%			✓
24	Pourazowe uszkodzenie mózgu	50%			✓
25	Wrzodziejące zapalenie jelita grubego	25%			✓
26	Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx-Crohna	25%			✓
27	Dystrofia mięśniowa	50%			✓
28	Bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych	25%			✓
29	Wirusowe zapalenie mózgu	25%			✓
30	Choroba neuronu ruchowego (stwardnienie zanikowe boczne)	50%			✓
31	Schyłkowa niewydolność oddechowa	50%			✓
32	Choroba Creutzfeldta-Jacoba	50%			✓
33	Postępująca twardzina układowa (uogólniona sklerodermia)	50%			✓
34	Ropień mózgu z utrzymującymi się ubytkami neurologicznymi	25%			✓
35	Gruźlica	10%			✓
36	Bakteryjne zapalenie wsierdzia	25%			✓
37	Zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie	25%			✓
38	Ciężka sepsa (posocznica)	25%			✓
39	Tężec	25%			✓
40	Wścieklizna	25%			✓
41	Nowotwór złośliwy o niskim stopniu zaawansowania i/lub inwazyjności	10%			✓
42	Operacja mózgu	25%			✓
43	Operacja tętnicy płucnej	25%			✓
44	Postępujące porażenie nadjądrowe	50%			✓
45	Usunięcie płuca (pneumonektomia)	50%			✓
46	Zakażenie wirusem HIV/zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS) w wyniku przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych	25%			✓

2. Ilekroć w niniejszym załączniku, warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka poważnego zachorowania i niezdolności do pracy, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach składanych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie:

1) amputacja kończyn – pourazowa utrata kończyny w miejscu wypadku lub zabieg operacyjny polegający na odjęciu kończyny wskutek choroby lub wypadku – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpie- czenia – musi dotyczyć jednoczasowo co najmniej dwóch kończyn: na poziomie stawu skokowego lub powyżej w przypadku kończyny dolnej, na poziomie nadgarstków lub powyżej w przypadku kończyny górnej;

2) angioplastyka naczyń wieńcowych – zabieg polegający na udroż- nieniu zwężonych lub zamkniętych naczyń wieńcowych – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – wykonany pierw- szorazowo, przy użyciu przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA), angioplastyki balonowej lub innych podobnych metod, zalecony przez lekarza specjalistę kardiologa na podstawie wyniku angiografii potwier- dzającej istotne zwężenie jednej lub więcej tętnic wieńcowych;

3) bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych

– ostre bakteryjne zakażenie centralnego układu nerwowego, powo- dujące zaburzenia funkcji mózgu – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – stwierdzone przez lekarza specjalistę neuro- loga na podstawie wystąpienia trwałych ubytków neurologicznych utrzymujących się dłużej niż 3 (trzy) miesiące od daty początku choroby oraz na podstawie wyniku badania ogólnego płynu mózgowo-rdzenio- wego i dodatniego wyniku posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego;

4) bakteryjne zapalenie wsierdzia – choroba rozwijająca się wskutek pozaszpitalnego zakażenia o podłożu bakteryjnym – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – u osób z własnymi zastawkami serca i bez ciał obcych w układzie sercowo-naczyniowym, prowadząca do infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW); rozpoznanie musi być postawione przez lekarza specjalistę chorób wewnętrznych lub lekarza specjalistę kardiologa, w oparciu o objawy kliniczne, wyniki badań bakteriologicznych i obrazowych. Przypadki choroby zdiagno- zowane u osób z implantowanymi sztucznymi zastawkami serca nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

5) choroba Alzheimera – samoistna, przewlekła i postępująca degene- racyjna choroba ośrodkowego układu nerwowego, prowadząca do trwałego otępienia, zaniku pamięci oraz zaburzeń intelektualnych – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – stwier- dzona przez lekarza specjalistę neurologa na podstawie odpowiednich testów klinicznych i kwestionariuszy potwierdzających istnienie trwałych zaburzeń poznawczych (zapamiętywanie, rozumowanie oraz myślenie abstrakcyjne), w stadium powodującym trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji). Przypadki otępienia, czy innych uszkodzeń mózgu, do powstania których doszło w wyniku chorób, w tym zaburzeń psychicznych, AIDS lub nadużywania alkoholu oraz narkotyków, nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

6) choroba Creutzfeldta-Jacoba – postępująca nieuleczalna choroba układu nerwowego prowadząca do zwyrodnienia gąbczastego tkanki mózgowej, powodująca szybko postępujące otępienie oraz zaburzenia funkcji ruchu – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpie- czenia – stwierdzona przez lekarza specjalistę neurologa na podstawie standardów medycznych obowiązujących w chwili jej rozpoznawania, w tym w oparciu o wyniki badań EEG i badań obrazowych, w stadium powodującym trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji1);

7) choroba Leśniowskiego-Crohna – nieswoista zapalna choroba jelita o przewlekłym przebiegu, prowadząca do wytworzenia prze- toki, zwężenia lub perforacji jelita – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – wymagająca w trakcie leczenia wykonania częściowej resekcji jelita cienkiego podczas co najmniej dwóch operacji przeprowadzonych podczas odrębnych hospitalizacji; rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza specjalistę na podstawie badania histo- patologicznego;

8) choroba neuronu ruchowego (stwardnienie zanikowe boczne) – postępująca choroba zwyrodnieniowa układu nerwowego, prowadząca do niszczenia komórek rogów przednich rdzenia kręgowego, jąder nerwów czaszkowych rdzenia przedłużonego oraz neuronów drogi piramidowej – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpie- czenia – stwierdzona przez lekarza specjalistę neurologa na podstawie standardów medycznych obowiązujących w chwili jej rozpoznawania oraz wystąpienia trwałych ubytków neurologicznych, prowadzących do zaburzeń motoryki, istniejących nieprzerwanie przez okres minimum 3 (trzech) miesięcy;

9) choroba Parkinsona – postępująca choroba zwyrodnieniowa ośrod- kowego układu nerwowego – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – stwierdzona przez lekarza specjalistę neurologa na podstawie wystąpienia trwałych ubytków neurologicz-

nych, w stadium powodującym trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji1), przy równoczesnym potwierdzeniu na podstawie obiek- tywnych objawów, że choroba ma charakter postępujący i nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu. Przypadki zespołu Parkinsona wywoła- nego przez czynniki toksyczne lub spowodowane nadużywaniem leków lub alkoholu nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

10) ciężka sepsa (posocznica) – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej spowodowany zakażeniem bakteryjnym, wirusowym lub grzybiczym rozprzestrzeniającym się drogą krwionośną – w rozumieniu niniej- szych ogólnych warunków ubezpieczenia – powodujący niedociśnienie o wartościach skurczowych poniżej 90 mmHg i prowadzący do niewydol- ności narządowej co najmniej dwóch narządów i układów spośród takich jak: ośrodkowy układ nerwowy, układ krążenia, układ oddechowy, układ krwiotwórczy, nerki, wątroba. Przypadki wstrząsu septycznego w prze- biegu ciężkiej sepsy stanowią poważne zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji. Rozpoznanie musi znaleźć odpowiednie odzwier- ciedlenie w dokumentacji medycznej szpitala prowadzącego leczenie dożylnym podawaniem antybiotyków i preparatów podwyższających ciśnienie tętnicze na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej. Obecność drobnoustrojów (bakterii, wirusów lub grzybów) we krwi bez współist- nienia zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej nie stanowi poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

11) dystrofia mięśniowa – choroba mięśni o charakterze zwyrodnie- niowym powodująca postępujący zanik mięśni, prowadząca do trwałych zaburzeń ich funkcji – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – stwierdzona przez lekarza specjalistę neuro- loga na podstawie standardów medycznych obowiązujących w chwili jej rozpoznawania oraz wyników biopsji mięśnia i elektromiografii (EMG), w stadium powodującym trwałą utratę możliwości samodzielnej egzy- stencji1);

12) gruźlica – zakażenie prątkiem gruźlicy (Mycobacterium tubercu- losis) – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia

– będące w stadium aktywnej choroby z zajęciem płuc i co najmniej jednej spośród wymienionych struktur pozapłucnych: opłucnej, węzłów chłonnych, układu moczowo-płciowego, kości, stawów, opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu, rozpoznane przez lekarza specja- listę na podstawie objawów charakterystycznych dla aktywnej choroby, badań obrazowych i bakteriologicznych oraz wymagające hospitalizacji w celu przeprowadzenia diagnostyki i rozpoczęcia leczenia przeciwprąt- kowego. Pozytywny wynik skórnej próby tuberkulinowej nie stanowi poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji, nawet jeśli na jego podstawie rozpoczęto leczenie przeciwprątkowe. Nie stanowi też poważnego zachorowania bezobjawowa, nieaktywna gruźlica płuc, ujawniona jedynie w badaniu radiologicznym klatki piersiowej;

13) łagodny nowotwór mózgu – wewnątrzczaszkowy guz mózgu, opon mózgowych lub nerwów czaszkowych o charakterze niezłośliwym – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – zagraża- jący życiu, wymagający usunięcia neurochirurgicznego lub w przypadku zaniechania operacji, powodujący trwały ubytek neurologiczny przez okres co najmniej 3 (trzech) miesięcy. Napady padaczkowe nie stanowią trwałego ubytku neurologicznego w rozumieniu niniejszej definicji. Istnienie guza musi być potwierdzone przez lekarza specjalistę neuro- loga lub lekarza specjalistę neurochirurga badaniami obrazowymi, takimi jak tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI). Torbiele, ziarniniaki, patologie tętniczych i żylnych naczyń mózgo- wych, krwiaki, ropnie, zmiany w obrębie rdzenia kręgowego oraz guzy przysadki o średnicy poniżej 10 mm, nie stanowią poważnego zacho- rowania w rozumieniu niniejszej definicji;

14) niedokrwistość aplastyczna (aplazja szpiku) – przewlekła, nieod- wracalna niewydolność szpiku kostnego – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – przebiegająca ze zmniejszeniem ilości komórek szpiku kostnego poniżej 25 proc., potwierdzona przez lekarza specjalistę hematologa na podstawie występowania minimum dwóch spośród trzech podanych niżej nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych krwi:

a) całkowita liczba granulocytów poniżej 500/mm³,

b) liczba płytek krwi poniżej 20 000/mm³,

c) liczba retykulocytów poniżej 20 000/mm³.

Ubezpieczony musi być leczony przez okres 3 (trzech) kolejnych miesięcy przetaczaniami preparatów krwiopochodnych lub preparatami stymu- lującymi czynność szpiku kostnego lub otrzymywać leczenie immuno- supresyjne lub u ubezpieczonego został wykonany przeszczep szpiku kostnego lub przeszczep komórek macierzystych krwi. Przejściowe lub odwracalne postaci niedokrwistości aplastycznej nie stanowią poważ- nego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

15) niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek, wyraża- jące się całkowitym, nieodwracalnym i nie rokującym poprawy upośle- dzeniem czynności obu nerek – w rozumieniu niniejszych ogólnych

warunków ubezpieczenia – z towarzyszącymi bezwzględnymi wska- zaniami do rozpoczęcia przewlekłej dializoterapii, przy czym fakt rozpoczęcia dializoterapii oraz konieczność jej stosowania muszą być potwierdzone przez lekarza specjalistę nefrologa. Ostra niewydolność nerek wymagająca okresowej dializoterapii nie stanowi poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

16) nowotwór złośliwy – guz o charakterze złośliwym charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem komórek nowo- tworowych, powodujący naciekanie i niszczenie prawidłowych tkanek

– w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – do nowotworów złośliwych, oprócz nowotworów scharakteryzowanych powyżej, zalicza się także białaczki, chłoniaki złośliwe i ziarnicę złośliwą (chorobę Hodgkina), rozpoznanie musi zostać postawione na podstawie wyniku badania histopatologicznego i być potwierdzone przez lekarza specjalistę, nowotwór złośliwy musi wymagać leczenia chirurgicznego, radioterapią lub chemioterapią. Nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji:

a) wszelkie zmiany opisane histopatologicznie jako łagodne, przed- rakowe, o niskim potencjale złośliwości i nieinwazyjne; w tym carcinoma in situ (Tis) oraz Ta według klasyfikacji AJCC (American Journal of Critical Care, Seventh Edition TNM Classification),

b) wszystkie nowotwory skóry poza czerniakiem złośliwym w stopniu zaawansowania wyższym niż T1aN0M0 według klasyfikacji AJCC,

c) nowotwory gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniej- szym lub równym 6 wg sumy Gleasona lub opisane jako T1N0M0 według klasyfikacji AJCC,

d) nowotwory tarczycy o średnicy mniejszej niż 2 cm i opisane jako T1N0MO według klasyfikacji AJCC,

e) wszelkie nowotwory współistniejące z infekcją HIV, w tym także (ale nie wyłącznie) chłoniaki i mięsaki Kaposiego;

17) nowotwór złośliwy o niskim stopniu zaawansowania i/lub inwa- zyjności – guz o charakterze złośliwym nie naciekający lub naciekający okoliczne tkanki w sposób ograniczony – w rozumieniu niniejszych ogól- nych warunków ubezpieczenia – rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza specjalistę na podstawie wyniku badania histopatologicz- nego, do nowotworów złośliwych o niskim stopniu zaawansowania i/lub inwazyjności zalicza się wyłącznie:

a) raka nieinwazyjnego – carcinoma in situ (Tis) według klasyfikacji AJCC (American Journal of Critical Care, Seventh Edition TNM Classification) wszystkich narządów poza skórą,

b) czerniaka złośliwego skóry o grubości mniejszej lub równej 1,0 mm wg skali Breslowa, bez zajęcia węzłów chłonnych i odległych prze- rzutów,

c) nowotwory gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniej- szym lub równym 6 wg sumy Gleasona lub opisane jako T1N0M0 według klasyfikacji AJCC, bez zajęcia węzłów chłonnych i odległych przerzutów,

d) nowotwory tarczycy o średnicy równej lub mniejszej niż 2 cm i opisane jako T1N0MO według klasyfikacji AJCC, bez zajęcia węzłów chłonnych i odległych przerzutów.

Wszelkie nowotwory opisane jako łagodne, nie złośliwe, o granicznej złośliwości, niskim potencjale złośliwości, dysplazje (wszystkie stopnie), śródnabłonkowe neoplazje, wszelkie nowotwory skóry (poza czernia- kiem), rak skóry in situ, czerniak in situ nie stanowią poważnego zacho- rowania w rozumieniu niniejszej definicji;

18) operacja aorty – operacja chirurgiczna tętniaka, zwężenia lub rozwar- stwienia aorty wykonana drogą laparotomii lub torakotomii – w rozu- mieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – polegająca na usunięciu patologicznie zmienionej części aorty lub usunięciu patolo- gicznie zmienionej części aorty i zastąpieniu jej graftem, przy czym za aortę uważa się aortę piersiową i brzuszną, z wykluczeniem jej odgałę- zień. Operacje wykonane przy użyciu metod chirurgicznych stosujących mikrochirurgię i techniki śródnaczyniowe, w tym przezskórne operacje naprawcze polegające na wprowadzeniu stentu do aorty nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

19) operacja mózgu – operacja neurochirurgiczna mózgu – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – wykonana w znieczu- leniu ogólnym z dostępu przez kraniotomię lub trepanopunkcję, na podstawie wskazań ustalonych przez lekarza specjalistę neurochirurga. Operacje mózgu wykonywane z powodu urazów nie stanowią poważ- nego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

20) operacja tętnicy płucnej – operacja chirurgiczna wymagająca wyko- nania sternotomii (otwarcia klatki piersiowej z przecięciem mostka)

– w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – pole- gająca na wycięciu tętnicy płucnej i zastąpieniu jej przeszczepem naczy- niowym, przeprowadzona na podstawie wskazań ustalonych przez lekarza specjalistę kardiologa lub lekarza specjalistę kardiochirurga;

21) operacja zastawek serca – operacja kardiochirurgiczna przepro- wadzona na otwartym sercu lub bez otwierania serca – w rozu- mieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – polegająca na wymianie lub naprawie chorobowo zmienionej jednej lub więcej zastawek serca, w tym również wykonana przy użyciu metod chirur- gicznych stosujących mikrochirurgię i techniki śródnaczyniowe, takich jak przezskórna operacja naprawcza zastawek serca, przy czym koniecz- ność operacji musi zostać potwierdzona przez lekarza specjalistę kardio- loga i znajdować potwierdzenie w wynikach badań medycznych;

22) pomostowanie aortalno-wieńcowe (bypass) – operacja chirur- giczna z otwarciem klatki piersiowej, mająca na celu zlikwidowanie zwężenia lub niedrożności jednej lub więcej tętnic wieńcowych przez wszczepienie pomostu omijającego – w rozumieniu niniejszych ogól- nych warunków ubezpieczenia – poprzedzona badaniem wykazującym istnienie zwężenia tętnicy wieńcowej, zaś jej wykonanie musi być najbardziej odpowiednim sposobem leczenia choroby potwierdzonym opinią lekarza specjalisty kardiologa. Przezskórna angioplastyka wień- cowa (PTCA), ani jakiekolwiek inne zabiegi na tętnicach wieńcowych wykonywane od strony światła tętnicy wieńcowej i wykorzystujące techniki cewnikowania naczyń wieńcowych lub techniki laserowe nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

23) porażenie kończyn – całkowita, stała i nieodwracalna utrata funkcji kończyny – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpie- czenia – w dwóch lub więcej kończynach, spowodowana urazem lub chorobą, nie rokująca poprawy i występująca przez okres minimum 3 (trzech) miesięcy, rozpoznanie i zakres zmian musi być potwierdzony przez lekarza specjalistę neurologa. Wszystkie przypadki osłabienia siły mięśni przejawiające się w postaci niedowładów częściowych, niedo- władów przejściowych (w tym będących następstwem infekcji wiru- sowych), niedowładów spowodowanych zaburzeniami psychicznymi lub będących skutkiem samouszkodzenia lub próby samobójczej nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

24) postępująca twardzina układowa (sklerodermia uogólniona)

– przewlekła układowa choroba tkanki łącznej o charakterze auto- immunologicznym przebiegająca z postępującym rozlanym włóknie- niem w skórze, naczyniach krwionośnych i narządach wewnętrznych

– w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – stwier- dzona przez lekarza specjalistę reumatologa lub lekarza specjalistę dermatologa na podstawie wyników biopsji i badań serologicznych oraz zajęcia procesem chorobowym serca, płuc lub nerek.

Nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej defi- nicji:

a) zlokalizowane postacie sklerodermii (w tym linijne stwardnienia powłok lub ograniczone plamy – morphea),

b) eozynofilowe zapalenia powięzi,

c) zespół CREST;

25) postępujące porażenie nadjądrowe – postępująca choroba zwyrod- nieniowa układu nerwowego, prowadząca do całkowitego unieru- chomienia chorego – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – stwierdzona ostatecznie przez lekarza specjalistę neurologa na podstawie standardów medycznych obowiązujących w chwili jej rozpoznawania, w tym w oparciu o wystąpienie stałych zaburzeń ruchowych, zaburzeń ruchomości gałek ocznych oraz niesta- bilności postawy;

26) pourazowe uszkodzenie mózgu – nieodwracalne uszkodzenie tkanki mózgowej – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpie- czenia – powstałe wskutek nieszczęśliwego wypadku, powodujące wystąpienie trwałych ubytków neurologicznych, w stadium powodu- jącym trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji1), rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza specjalistę neurologa w oparciu o obraz tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI).

Nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej defi- nicji:

a) uszkodzenia rdzenia kręgowego,

b) zaburzenia czynności lub uszkodzenia mózgu nie będące bezpo- średnim następstwem nieszczęśliwego wypadku lub będące skut- kiem jakiejkolwiek choroby, w tym występującej nagle,

c) sytuacje, gdy do powstania nieszczęśliwego wypadku, doszło z jakichkolwiek przyczyn związanych ze stanem zdrowia ubezpie- czonego;

27) przeszczep narządów – zabieg operacyjny będący wynikiem nieod- wracalnej, schyłkowej niewydolności narządu, będący najbardziej odpo- wiednim sposobem leczenia choroby, podczas którego – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – ubezpieczonemu jako biorcy zostaje przeszczepione serce, płuco, wątroba, trzustka, nerka lub szpik kostny. W przypadku przeszczepu szpiku kostnego, zastoso-

wanie komórek macierzystych krwi, po uprzedniej całkowitej ablacji (zniszczeniu) własnego szpiku biorcy, stanowi poważne zachorowanie w rozumieniu niniejszej definicji. Stanowi je również fakt zakwalifi- kowania na listę biorców oczekujących na przeszczep któregokol- wiek z wymienionych narządów. Przeszczepy innych narządów niż wymienione powyżej, a także przeszczepy wysp trzustkowych oraz przeszczepy wykorzystujące komórki macierzyste, poza przypadkiem opisanym powyżej, nie stanowią poważnego zachorowania w rozu- mieniu niniejszej definicji;

28) ropień mózgu z utrzymującymi się ubytkami neurologicznymi

– miejscowe zakażenie tkanki mózgowej prowadzące do powstania ogniska zakażonego materiału (ropy) w obrębie mózgu – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – stwierdzone przez lekarza specjalistę w oparciu o obraz tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI), ponadto drenaż chirurgiczny ropnia musi potwierdzić jego etiologię bakteryjną lub grzybiczą, scho- rzenie musi prowadzić do powstania trwałych ubytków neurologicz- nych, utrzymujących się co najmniej przez 3 (trzy) miesiące od czasu zakończenia antybiotykoterapii;

29) rozległe oparzenie – uszkodzenie skóry powstałe w wyniku popa- rzenia – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia

– trzeciego stopnia, obejmujące co najmniej 20 proc. powierzchni ciała, rozpoznanie musi być postawione przez lekarza specjalistę i określać stopień i zakres oparzenia zgodnie z obowiązującymi standardami klinicznymi;

30) schyłkowa niewydolność oddechowa – schyłkowe stadium choroby płuc powodujące znaczne obniżenie wydolności oddechowej – w rozu- mieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – stwierdzone przez lekarza specjalistę pulmonologa na podstawie wystąpienia łącznie wszystkich niżej wymienionych kryteriów:

a) natężona objętość wydechowa jednosekundowa (FEV1) utrzymu- jąca się na poziomie poniżej jednego litra w 3 (trzech) kolejnych badaniach wykonanych w odstępie 1 (jednego) miesiąca,

b) konieczność stosowania przewlekłej tlenoterapii z powodu obni- żonego poziomu utlenowania krwi (hipoksemii),

c) wynik badania gazometrycznego krwi tętniczej potwierdzający ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej poniżej 55 mm Hg (pO2

< 55 mm Hg),

d) występowanie duszności spoczynkowej;

31) schyłkowa niewydolność wątroby – całkowita i nieodwracalna niewydolność funkcji wątroby – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – potwierdzona przez lekarza specjalistę gastroenterologa, przebiegająca z występowaniem co najmniej jednego z poniższych objawów:

a) trwała żółtaczka,

b) wodobrzusze niepoddające się leczeniu,

c) encefalopatia wrotna,

d) żylaki przełyku.

Niewydolność wątroby będąca skutkiem nadużywania leków, narko- tyków lub alkoholu nie stanowi poważnego zachorowania w rozu- mieniu niniejszej definicji;

32) stwardnienie rozsiane – choroba ośrodkowego układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego) wywołana procesami zapalnymi i demielinizacyjnymi – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – przejawiająca się zespołem mnogich ubytków neuro- logicznych utrzymujących się przez co najmniej 6 (sześć) miesięcy, potwierdzona ostatecznym rozpoznaniem postawionym przez lekarza specjalistę neurologa oraz poprzedzona więcej niż jednym epizodem zaburzeń neurologicznych, stanowiących dowolną kombinację uszko- dzenia nerwu wzrokowego, pnia mózgu, rdzenia kręgowego, zaburzeń koordynacji lub zaburzeń czucia;

33) śpiączka – stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne oraz potrzeby fizjologiczne, trwający w sposób ciągły

– w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – wymagający przez okres co najmniej 96 (dziewięćdziesięciu sześciu) godzin intubacji i mechanicznej wentylacji dla podtrzymania życia, którego skutkiem musi być dodatkowo zaistnienie potwierdzonego przez lekarza specjalistę neurologa trwałego ubytku neurologicznego, nie rokującego możliwości poprawy. Śpiączka farmakologiczna oraz śpiączka wynikająca ze spożycia alkoholu lub innych substancji odurza- jących nie stanowi poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

34) tężec – ostra choroba zakaźna wywołana neurotoksyną produkowaną przez laseczkę tężca (Clostridium tetani) – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – wymagająca leczenia w warun- kach szpitalnych w postaci dożylnej antybiotykoterapii oraz surowicy

przeciwtężcowej, stwierdzona przez lekarza specjalistę na podstawie wystąpienia jednego z następujących objawów:

a) bolesne skurcze mięśniowe mięśni żuchwy lub karku (tzw. szczę- kościsk lub uśmiech sardoniczny),

b) bolesne skurcze mięśni tułowia,

c) uogólnione skurcze

oraz objawów klinicznych takich jak: nadpobudliwość, drażliwość, niepokój, gorączka, potliwość, tachykardia, arytmia, labilne ciśnienie tętnicze. Rozpoznanie kliniczne musi być potwierdzone przez izolację laseczek tężca z miejsca zakażenia lub przez wykazanie obecności toksyny tężcowej w surowicy krwi;

35) toczeń trzewny układowy (SLE) – choroba autoimmunologiczna przebiegająca z typowymi zmianami skórnymi, nadwrażliwością na słońce, dolegliwościami ze strony stawów i zaburzeniami immuno- logicznymi – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpie- czenia – stwierdzona ostatecznie przez lekarza specjalistę na podstawie standardów medycznych obowiązujących w chwili jej rozpoznawania, obejmujących odchylenia w wynikach badań hematologicznych, immu- nologicznych oraz obecności przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy krwi, a także stwierdzenia zmian w ośrodkowym układzie nerwowym lub niewydolności nerek przejawiających się:

a) stałymi zaburzeniami neurologicznymi ze strony ośrodkowego układu nerwowego pod postacią zaburzeń motorycznych lub sensorycznych utrzymujących się przez minimum 6 (sześciu) miesięcy; objawy występujące tylko okresowo, w postaci bólu głowy, zaburzeń psychicznych nie są uważane za „stałe zabu- rzenia neurologiczne”,

b) stałym utrzymywaniem się współczynnika przesączania kłębuszko- wego (GFR) na poziomie poniżej 30 ml/minutę.

Toczeń rumieniowaty układowy polekowy i toczeń rumieniowaty krążkowy nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

36) udar mózgu – martwica tkanki mózgowej wywołana przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mózgowia lub krwotokiem do tkanki mózgowej – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – przy współistnieniu wszystkich niżej wymienionych okoliczności:

a) nagłe wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających temu schorzeniu,

b) obecność ubytków neurologicznych stwierdzanych w badaniu neurologicznym przez okres co najmniej 3 (trzech) miesięcy od chwili rozpoznania schorzenia,

c) obecność nowych zmian charakterystycznych dla schorzenia w obrazie tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magne- tycznego (MRI).

Epizody przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), zawał mózgu lub krwawienie śródczaszkowe spowodowane zewnętrznym urazem, wtórny krwotok do istniejących ognisk poudarowych, patologie naczyń krwionośnych powodujące zaburzenia widzenia (w tym zawał nerwu wzrokowego lub siatkówki) oraz jakiekolwiek inne zmiany w mózgu możliwe do rozpoznania metodami obrazowymi, bez współistniejących odpowiadających tym zmianom objawów klinicznych, nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

37) usunięcie płuca (pneumonektomia) – operacja chirurgiczna wyma- gająca otwarcia klatki piersiowej – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – polegająca na usunięciu całego płuca wskutek konieczności wynikającej z choroby lub urazu. Operacje polegające na usunięciu jedynie części płuca (płata lub segmentu) nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

38) utrata mowy – całkowita, trwała i nieodwracalna utrata funkcji mowy – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpie- czenia – spowodowana nieodwracalnym uszkodzeniem krtani lub uszkodzeniem ośrodka mowy w mózgu w wyniku urazu, rozrostu guza lub choroby, utrzymująca się przez minimum 6 (sześć) kolejnych miesięcy, rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza specja- listę laryngologa lub lekarza specjalistę neurologa. Przypadki choroby spowodowane zaburzeniami psychicznymi nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

39) utrata słuchu – całkowita i nieodwracalna obustronna utrata możli- wości słyszenia w zakresie wszystkich dźwięków – w rozumieniu niniej- szych ogólnych warunków ubezpieczenia – spowodowana chorobą lub wypadkiem, potwierdzona przez lekarza specjalistę laryngologa na podstawie wyniku badania audiometrycznego, zweryfikowanego badaniem audiometrii impedancyjnej. Przypadki choroby możliwe do skorygowania postępowaniem terapeutycznym, w tym aparatem słuchowym i leczeniem operacyjnym nie stanowią poważnego zacho- rowania w rozumieniu niniejszej definicji;

40) utrata wzroku – całkowita, trwała i nieodwracalna utrata możliwości widzenia w obu oczach – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – spowodowana chorobą lub wypadkiem, potwier- dzona przez lekarza specjalistę okulistę. Przypadki choroby możliwe do skorygowania postępowaniem terapeutycznym, w tym leczeniem chirurgicznym nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

41) wirusowe zapalenie mózgu – ciężka infekcja wirusowa mózgu (półkul mózgu, pnia mózgu lub móżdżku) – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – stwierdzona przez lekarza specja- listę neurologa na podstawie wystąpienia trwałych ubytków neurolo- gicznych utrzymujących się dłużej niż 3 (trzy) miesiące od daty początku choroby. Przypadki choroby spowodowane wirusem HIV nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

42) wrzodziejące zapalenie jelita grubego – nieswoista zapalna choroba jelita o ciężkim przebiegu, z objawami ogólnoustrojowymi, z towarzy- szącą krwawą biegunką i powikłaniami w postaci rozstrzeni jelita zagra- żających pęknięciem jego ściany – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – wymagająca całkowitego chirurgicznego usunięcia jelita grubego (kolektomia totalna), rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza specjalistę na podstawie badania histopa- tologicznego;

43) wścieklizna – ostra choroba zakaźna wywołana zakażeniem wirusem wścieklizny (Rabies virus) – w rozumieniu niniejszych ogól- nych warunków ubezpieczenia – przebiegająca klinicznie w postaci ostrego zapalenia mózgu i rdzenia, rozpoznana przez lekarza specjalistę w oparciu objawy kliniczne i wykrycie wirusa wścieklizny w próbkach materiału pobranego ze śliny lub skóry, bądź wykrycie przeciwciał prze- ciwko wirusowi wścieklizny w osoczu krwi lub płynie mózgowo rdze- niowym, wymagająca zastosowania leczenia w warunkach szpitalnych;

44) zakażenie wirusem HIV/zespół nabytego upośledzenia odpor- ności (AIDS) w wyniku przetoczenia krwi lub preparatów krwio- pochodnych – choroba charakteryzująca się wyniszczeniem układu immunologicznego (odpornościowego) – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – potwierdzona pozytywnym wyni- kiem dwóch testów: testu na przeciwciała anty-HIV (ELISA) oraz testu Western Blot lub PCR, będąca wynikiem przetoczenia krwi/preparatów krwiopochodnych, przy jednoczesnym spełnieniu wszystkich warunków podanych poniżej:

a) przetoczenie krwi/preparatów krwiopochodnych było niezbędne z punktu widzenia medycznego,

b) przetoczenie krwi/preparatów krwiopochodnych miało miejsce po zawarciu umowy dodatkowej lub rozszerzeniu zakresu ubezpie- czenia o niniejsze poważne zachorowanie,

c) serokonwersja nastąpiła w ciągu 6 (sześciu) miesięcy od daty prze- toczenia,

d) krew/preparaty krwiopochodne pochodziły z licencjonowanego ośrodka uprawnionego do przygotowywania takich preparatów (stacji krwiodawstwa), a samo przetoczenie miało miejsce w upraw- nionej do tego placówce służby zdrowia,

e) ubezpieczony nie choruje na ciężką postać talasemii (thalassaemia maior) lub hemofilię.

Przypadki zakażenia innymi drogami niż przetoczenie krwi/preparatów krwiopochodnych, w tym w szczególności jeśli do zakażenia doszło w następstwie kontaktów seksualnych lub dożylnego przyjmowania narkotyków, nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

45) zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie – nagłe zamknięcie światła tętnicy płucnej – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia – rozpoznane przez lekarza specjalistę w oparciu o objawy kliniczne, w tym niedociśnienie, wyniki badań obrazowych i biochemicznych, wymagające wykonania zabiegu embolektomii przy otwartej klatce piersiowej, czyli nacięcia tętnicy i usunięcia materiału zatorowego z pnia tętnicy płucnej w trakcie zabiegu operacyjnego wykonywanego w trybie pilnym. Zatory płucne leczone przy użyciu metod mikrochirurgicznych, technik śródnaczyniowych bądź środków farmakologicznych nie stanowią poważnego zachorowania w rozu- mieniu niniejszej definicji;

46) zawał serca – dokonana martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego – w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpie- czenia – rozpoznana w oparciu o stwierdzenie wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu górnej granicy referencyjnej, z współistnieniem co najmniej jednego z poniższych klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:

a) typowe objawy schorzenia w postaci bólu w klatce piersiowej,

b) jeden z następujących objawów EKG wskazujących na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa.

Epizody dławicowego bólu w klatce piersiowej (angina pectoris) oraz wszelkie inne postacie ostrych incydentów wieńcowych nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

1) Trwała utrata możliwości samodzielnej egzystencji – stan choroby wyrażający się niemoż- nością wykonywania, przez okres minimum 6 (sześciu) miesięcy, przynajmniej 3 (trzech) z wymienionych poniżej czynności życia codziennego:

a) kąpiel – zdolność umycia się w wannie lub pod prysznicem (w tym wejście i wyjście z wanny lub prysznica) lub satysfakcjonujące umycie się w inny sposób;

b) ubieranie się – zdolność zakładania i zdejmowania odzieży;

c) przemieszczanie się – zdolność do przemieszczenie się z łóżka na krzesło lub wózek inwalidzki i z powrotem;

d) toaleta – zdolność do korzystania z toalety lub zdolność kontrolowania funkcji jelita i pęcherza w celu utrzymania zadowalającego poziomu higieny osobistej;

e) odżywianie się – zdolność do spożycia przygotowanego i podanego posiłku.

WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA LECZENIA SZPITALNEGO NR PGV/LS2/2016/1

§ 1

DEFINICJE

1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;

2) leczenie szpitalne – trwający nieprzerwanie nie mniej niż pięć dni pobyt uczestnika w szpitalu znajdującym się na terytorium kraju należą- cego do Unii Europejskiej, lub na terytorium: Australii, Islandii, Japonii, Kanady, Monako, Norwegii, Nowej Zelandii, Stanów Zjednoczonych Ameryki, Szwajcarii, Watykanu, z wyłączeniem pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz oddziale rehabilitacyjnym, podczas którego został on poddany leczeniu uzasadnionemu jego stanem zdrowia i nie związanemu z ciążą, porodem lub połogiem, chyba że przedmiotem hospitalizacji było zagrażające lub zaistniałe poronienie albo ciąża poza- maciczna; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych dzień pobytu w szpitalu oznacza dzień kalendarzowy, przy czym za pierwszy przyj- muje się dzień rejestracji a ostatni dzień wypisu ze szpitala;

4) szpital – podmiot leczniczy świadczący przy wykorzystaniu wykwalifi- kowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, albo podmiot leczniczy wykonujący zabiegi chirurgii jednego dnia, co najmniej w zakresie doty- czącym postępowania medycznego wykonanego na rzecz uczestnika; szpitalem w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia nie jest jednak ośrodek opieki dla przewlekle chorych, hospicjum (także onkologiczne), ośrodek leczenia uzależnień, ośrodek rehabilitacji, ośrodek sanatoryjny lub wypoczynkowy ani zakład lecznictwa uzdro- wiskowego, w tym w szczególności szpital uzdrowiskowy lub szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny;

6) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding lub saneczkarstwo poza wyzna-

czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klima- tycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;

7) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:

lub

2. Ilekroć w warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.

3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.

§ 2

OCHRONA UBEZPIECZENIOWA

1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy ubezpieczenia jest leczenie szpitalne uczestnika.

2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku leczenia szpitalnego uczestnika, które rozpoczęło się w trakcie trwania ochrony ubezpiecze- niowej, świadczenia ubezpieczeniowego obliczonego zgodnie z zasadami wskazanymi w ust. 5 – 6, za czas tego leczenia nie przekraczający stu osiemdziesięciu dni przypadających na okres ubezpieczenia.

3. W przypadku, gdy w danym roku ubezpieczenia rozpoczęło się więcej niż jedno leczenie szpitalne uczestnika, odpowiedzialnością Towarzystwa objęte jest łącznie z tytułu tych leczeń szpitalnych również nie więcej niż sto osiemdziesiąt dni leczenia przypadających na okres ubezpieczenia.

4. W okresie pierwszych trzydziestu dni następujących po dniu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej, ochrona ta ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wyłącznie w przypadku leczenia szpitalnego uczestnika będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku, o ile leczenie to rozpoczęło się w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej.

5. Wysokość świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego jest zróżnicowana w zależności od czasu trwania leczenia szpitalnego uczestnika i wynosi:

1) iloczyn 0,6% (sześć dziesiątych procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego oraz liczby dni leczenia przypadających na okres ubezpieczenia – za pierwsze czternaście dni leczenia niespowodowa- nego nieszczęśliwym wypadkiem;

2) iloczyn 1,0% (jeden procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpi- talnego oraz liczby dni leczenia przypadających na okres ubezpieczenia

– za pierwsze czternaście dni leczenia spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem;

3) iloczyn 0,5% (pięć dziesiątych procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego oraz liczby dni tego leczenia przypadających na okres ubezpieczenia – za każdy kolejny dzień leczenia szpitalnego począwszy od piętnastego do sto osiemdziesiątego dnia tego leczenia.

6. W przypadku, gdy na skutek tego samego nieszczęśliwego wypadku w okresie ubezpieczenia miało miejsce więcej niż jedno leczenie szpitalne uczestnika, w celu obliczenia wysokości świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu drugiego i kolejnych leczeń szpitalnych spowodowanych tym nieszczęśliwym wypadkiem, dni poszczególnych leczeń szpitalnych ulegają

sumowaniu, a dzień rozpoczynający drugie lub każde kolejne leczenie szpi- talne uczestnika traktowany jest jako kolejny dzień pobytu rozpoczętego pierwszym leczeniem szpitalnym spowodowanym danym nieszczęśliwym wypadkiem.

§ 3

OKRES UBEZPIECZENIA

3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:

1) rozwiązania umowy dodatkowej;

2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;

4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika sześćdziesiątego siódmego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy sześćdziesiąt siedem lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika.

§ 4

OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Świadczenie z tytułu powstania leczenia szpitalnego nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli leczenie szpitalne powstanie:

1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, niezaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;

2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;

3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;

5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;

7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika;

8) w związku z chorobą psychiczną lub zaburzeniami psychicznymi wystę- pującymi u uczestnika;

9) na skutek zakażenia uczestnika wirusem HIV;

10) w związku z operacją plastyczną lub kosmetyczną uczestnika, chyba że była ona niezbędna w celu usunięcia skutków nieszczęśliwego wypadku jakiemu w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej uległ uczestnik;

11) jako wynik odbywania zasadniczej służby wojskowej przez uczestnika;

12) w związku z koniecznością odbycia lub odbywaniem leczenia rehabi- litacyjno-usprawniającego uczestnika.

2. Świadczenie z tytułu danego leczenia szpitalnego nie jest należne, jeżeli w trakcie tego leczenia szpitalnego nastąpi śmierć uczestnika.

3. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego nie jest należne, jeżeli pobyt w szpitalu miał wyłącznie charakter diagnostyczny, obserwacyjny, jak również w przypadku, gdy podczas pobytu w szpitalu zastosowane zostało wyłącznie leczenie rehabilitacyjno-usprawniające uczestnika.

§ 5

OBOWIĄZKI

1. W ramach umowy dodatkowej ubezpieczający lub uczestnik są zobowiązani do bezzwłocznego poinformowania Towarzystwa o:

1) zmianie lub podjęciu przez uczestnika dodatkowej działalności zarob- kowej;

2) rozpoczęciu przez uczestnika uprawiania zajęć zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia, a także wyczynowego lub zawodowego upra- wiania sportu.

3. O leczeniu szpitalnym uczestnika Towarzystwo powinno zostać zawiado- mione w terminie trzydziestu dni od zakończenia tego leczenia.

§ 6

SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI LUB NIEPOINFORMOWANIA TOWARZYSTWA

1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.

4. Postanowienia ustępów poprzedzających stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.

§ 7

USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA

1. Z zastrzeżeniem ust. 2, przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego obowiązującej w dniu rozpoczęcia leczenia szpitalnego uczestnika, przy zastosowaniu wskazanych w § 2 ust. 5 wskaźników procentowych.

2. W przypadku, o którym mowa w § 2 ust. 6 przy ustalaniu wysokości świad- czeń uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego obowiązującej w dniu rozpoczęcia pierwszego leczenia szpitalnego uczestnika spowodowanego tym samym nieszczęśliwym wypadkiem.

3. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego wypłacane jest uczestnikowi, nie wcześniej niż po zakończeniu pobytu w szpitalu.

4. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu usta- lenia obiektywnego stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagnostycznym z mini- malnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik jest zobowiązany wykonać czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym, w przeciwnym wypadku Towarzystwo ma prawo odmówić spełnienia świadczenia.

§ 8

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA LECZENIA SZPITALNEGO W SYSTEMIE ŚWIADCZEŃ PROGRESYWNYCH NR PGV/LS3/2016/1

§ 1

DEFINICJE

1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;

4) nieszczęśliwy wypadek przy pracy –zdarzenie wywołane bezpo- średnio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpo- średniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika i nastąpiła w związku ze świadczeniem przez uczest- nika pracy na rzecz ubezpieczającego w ramach istniejącego w chwili zadziałania tej przyczyny zatrudnienia uczestnika u ubezpieczającego na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, lub kontraktu menedżerskiego; nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy nie jest nieszczęśliwy wypadek mający miejsce w drodze z domu do pracy i z pracy do domu.

5) Oddział Intensywnej Terapii (OIT) – wyodrębniony organizacyjnie w ramach struktur wewnętrznych szpitala oddział, na wyposażeniu którego znajduje się specjalistyczna aparatura umożliwiająca stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych pacjentów oraz podjęcie niezbędnych czynności zastępczych w przypadku zaistnienia niewydolności narządów lub układów ustroju;

onkologiczne), ośrodek leczenia uzależnień, ośrodek rehabilitacji, ośrodek sanatoryjny lub wypoczynkowy ani zakład lecznictwa uzdro- wiskowego, w tym w szczególności szpital uzdrowiskowy lub szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny;

7) udar mózgu – zaistniałe w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu powstałe w następstwie zmian naczyniowych, powodujące powstanie trwałych ubytków neurolo- gicznych, charakteryzujące się świeżymi zmianami w obrazie tomo- grafii i komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego, za wyjątkiem zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowodo- wanego zewnętrznym urazem oraz epizodów przemijającego niedo- krwienia mózgu (TIA);

8) wypadek komunikacyjny – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę mającą związek z ruchem pojazdu drogowego lub szynowego lub statku wodnego lub powietrz- nego i niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakim- kolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;

9) wypadek komunikacyjny przy pracy – zdarzenie wywołane bezpo- średnio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę mającą związek z ruchem pojazdu drogowego lub szynowego lub statku wodnego lub powietrznego i niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika i nastąpiła w związku ze świad- czeniem przez uczestnika pracy na rzecz ubezpieczającego w ramach istniejącego w chwili zadziałania tej przyczyny zatrudnienia uczestnika u ubezpieczającego na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, lub kontraktu menedżerskiego;

10) zawał serca – zaistniały w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej pierwszy epizod martwicy części mięśnia serca wywołanej nagłym niedokrwieniem określonego obszaru mięśnia sercowego potwierdzony rozpoznaniem opartym na typowej dynamice stężenia biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego, której towarzyszą charakte- rystyczne zmiany w seryjnych zapisach EKG i/lub objawy podmiotowe zawału serca (głównie ból w klatce piersiowej), za wyjątkiem epizodów dławicowego bólu w klatce piersiowej bez zawału serca (angina pectoris).

3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.

§ 2

OCHRONA UBEZPIECZENIOWA

1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy ubezpieczenia jest leczenie szpitalne uczestnika.

2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku leczenia szpitalnego uczestnika, które rozpoczęło się w trakcie trwania ochrony ubezpiecze- niowej, świadczenia ubezpieczeniowego obliczonego zgodnie z zasadami wskazanymi w ust. 5 – 8, za czas tego leczenia nie przekraczający stu osiemdziesięciu dni przypadających na okres ubezpieczenia.

5. Wysokość świadczenia z tytułu danego leczenia szpitalnego jest zróżnico- wana w zależności od przyczyny oraz czasu trwania leczenia szpitalnego uczestnika i wynosi:

1) 2% (dwa procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia – w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowodowa- nego nieszczęśliwym wypadkiem, lub

2) 2,5% (dwa i pół procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia

– w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowodo- wanego nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy, lub

3) 2,5% (dwa i pół procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia

– w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowodo- wanego wypadkiem komunikacyjnym, lub

4) 3% (trzy procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia

– w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowodo- wanego wypadkiem komunikacyjnym przy pracy, lub

5) 1,5% (jeden i pół procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia

– w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowo- dowanego zaistniałym w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej zawałem serca lub udarem mózgu, lub

6) 0,6% (sześć dziesiątych procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpie- czenia – w okresie pierwszych czternastu dni leczenia nie spowodowa- nego nieszczęśliwym wypadkiem;

7) 0,5% (pięć dziesiątych procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia – za każdy kolejny dzień leczenia szpitalnego począwszy od piętnastego do sto osiemdziesiątego dnia tego leczenia.

6. W przypadku gdy jedno leczenie szpitalne danego uczestnika jest konse- kwencją kilku przyczyn, wysokość świadczenia za pierwsze czternaście dni leczenia ustalane jest na podstawie najwyższego ze współczynników wskazanych w ust. 5 odpowiadającego jednej z przyczyn leczenia.

7. Dodatkowo, w przypadku gdy w trakcie pobytu w szpitalu uczestnik przebywał na OIT przez okres co najmniej dwudziestu czterech godzin, Towarzystwo niezależnie od świadczenia wskazanego w ust. 5 wypłaci dodatkowe świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego. Świadczenie, o którym mowa w zdaniu poprzedza- jącym jest należne wyłącznie za jeden pobyt danego uczestnika na OIT, w danym roku ubezpieczenia.

8. W przypadku, gdy na skutek tego samego nieszczęśliwego wypadku, nieszczęśliwego wypadku przy pracy, wypadku komunikacyjnego, wypadku komunikacyjnego przy pracy, zawału serca lub udaru mózgu w okresie ubezpieczenia miało miejsce więcej niż jedno leczenie szpitalne uczest- nika, w celu obliczenia wysokości świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu drugiego i kolejnych leczeń szpitalnych spowodowanych tą samą przyczyną, dni poszczególnych leczeń szpitalnych ulegają sumowaniu, a dzień rozpo- czynający drugie lub każde kolejne leczenie szpitalne uczestnika trakto- wany jest jako kolejny dzień pobytu rozpoczętego pierwszym leczeniem szpitalnym spowodowanym daną przyczyną.

9. Przed przyznaniem uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej Towarzystwo może zażądać poddania się przez uczestnika badaniom lekarskim i diagno- stycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa. W takim przypadku uczestnik zobowiązany jest ponadto do złożenia wszelkich wymaganych przez Towarzystwo zaświadczeń i wyników badań potwierdzających stan jego zdrowia, uzyskanych przez uczestnika we własnym zakresie, jak również przedstawienia wszelkich dodatkowych informacji uznanych przez Towarzystwo za niezbędne w celu oszacowania ryzyka ubezpieczeniowego.

10. Po otrzymaniu informacji, o których mowa w ustępie poprzedzającym i ich ocenie Towarzystwo może odmówić objęcia danego uczestnika ochroną ubezpieczeniową z tytułu niniejszej umowy dodatkowej i dokonać zwrotu opłaconej za niego składki. Składka zwracana jest w wysokości nominalnej.

§ 3

OKRES UBEZPIECZENIA

3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:

1) rozwiązania umowy dodatkowej;

2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;

§ 4

OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Świadczenie z tytułu powstania leczenia szpitalnego nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli leczenie szpitalne powstanie:

1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, niezaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;

2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;

3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;

5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;

7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika;

8) w związku z chorobą psychiczną lub zaburzeniami psychicznymi wystę- pującymi u uczestnika;

9) na skutek zakażenia uczestnika wirusem HIV;

11) jako wynik odbywania zasadniczej służby wojskowej przez uczestnika;

12) w związku z koniecznością odbycia lub odbywaniem leczenia rehabi- litacyjno-usprawniającego uczestnika.

2. Świadczenie z tytułu danego leczenia szpitalnego nie jest należne, jeżeli w trakcie tego leczenia szpitalnego nastąpi śmierć uczestnika.

§ 5

OBOWIĄZKI

1. W ramach umowy dodatkowej ubezpieczający lub uczestnik są zobowiązani do bezzwłocznego poinformowania Towarzystwa o:

1) zmianie lub podjęciu przez uczestnika dodatkowej działalności zarobkowej;

2) rozpoczęciu przez uczestnika uprawiania zajęć zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia, a także wyczynowego lub zawodowego upra- wiania sportu.

3. O leczeniu szpitalnym uczestnika Towarzystwo powinno zostać zawiado- mione w terminie trzydziestu dni od zakończenia tego leczenia.

§ 6

SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI LUB NIEPOINFORMOWANIA TOWARZYSTWA

1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.

4. Postanowienia ustępów poprzedzających stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.

§ 7

USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA

2. W przypadku, o którym mowa w § 2 ust. 8 przy ustalaniu wysokości świad- czeń uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego obowiązującej w dniu rozpoczęcia pierwszego leczenia szpitalnego uczestnika spowodowanego tym samym nieszczęśliwym wypadkiem.

3. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego wypłacane jest uczestnikowi, nie wcześniej niż po zakończeniu pobytu w szpitalu.

§ 8

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO

„ZDROWE ŻYCIE” PGV/HCB/2016/1

§ 1

DEFINICJE

1) dodatkowe zdarzenie ubezpieczeniowe (dodatkowe zdarzenie)

– dodatkowe zdarzenie związane z postępowaniem medycznym prze- prowadzonym na rzecz uczestnika, wskazane w części 3. Wykazu stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszych warunków ogólnych umowy dodatkowej; wyróżnia się dodatkowe zdarzenia ubezpiecze- niowe (dodatkowe zdarzenia) typu 1 i typu 2;

2) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;

3) hospitalizacja – nieprzerwany pobyt uczestnika w szpitalu, z wyłą- czeniem pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz oddziale rehabilitacyjnym, odnotowany w księdze głównej przyjęć i wypisów, sporządzonej i prowadzonej przez szpital zgodnie z obowiązującymi przepisami w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania; za dzień hospitalizacji uznaje się każdy dzień kalendarzowy, w którym uczestnik przebywał w szpitalu, niezależnie od tego, jaką część dnia trwał ten pobyt, przy czym pierwszym dniem hospitalizacji jest dzień rejestracji, a ostatnim dzień wypisu ze szpitala; nieprzerwany pobyt w więcej niż jednym szpitalu traktowany jest jako jedna hospitalizacja;

4) nieprawidłowości zdrowotne występujące przed przystąpieniem do niniejszej dodatkowej umowy ubezpieczenia – każda choroba lub uraz uczestnika, które zostały zdiagnozowane lub wymagały stoso- wania leków, wykonywania badań, korzystania z porad lekarskich przed przystąpieniem do niniejszej dodatkowej umowy ubezpieczenia;

5) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;

6) szpital – podmiot leczniczy świadczący przy wykorzystaniu wykwalifi- kowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, albo podmiot leczniczy wykonujący zabiegi chirurgii jednego dnia, co najmniej w zakresie doty- czącym postępowania medycznego wykonanego na rzecz uczestnika; szpitalem w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia nie jest jednak ośrodek opieki dla przewlekle chorych, hospicjum (także onkologiczne), ośrodek leczenia uzależnień, ośrodek rehabilitacji, ośrodek sanatoryjny lub wypoczynkowy ani zakład lecznictwa uzdro- wiskowego, w tym w szczególności szpital uzdrowiskowy lub szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny;

7) świadczenie ryczałtowe – świadczenie z tytułu dodatkowego zdarzenia typu 1;

8) świadczenie lekowe – świadczenie z tytułu dodatkowego zdarzenia typu 2;

9) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;

10) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciarstwo zjazdowe lub snowboarding lub saneczkarstwo poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjalistycz- nego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowe lub motoro- wodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglarstwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniarstwo, lotniar- stwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;

11) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:

lub

c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywil- noprawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wynagrodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków, itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indy- widualnie, czy w ramach gier zespołowych.

3. Ilekroć w warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka świadczenia szpitalnego używa się pojęcia umowa dodatkowa świadczenia szpitalnego, należy przez nie rozumieć umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych oraz każdą inną umowę dodatkową ubezpieczenia świadczenia szpitalnego z oferty ubezpieczeń indywidualnych Towarzystwa.

4. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.

§ 2

OCHRONA UBEZPIECZENIOWA

1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest operacyjne, zabiegowe lub związane z leczeniem zachowaw- czym postępowanie medyczne przeprowadzone w trakcie hospitalizacji uczestnika rozpoczętej w czasie ochrony ubezpieczeniowej, zastosowane do określonej choroby lub urazu uczestnika lub mające na celu posta- wienie diagnozy dotyczącej jego stanu zdrowia, przy czym szczegółowy spis zdarzeń ubezpieczeniowych oraz odpowiadająca tym zdarzeniom wysokość świadczeń ubezpieczeniowych, zawarte są w wykazie stano- wiącym załącznik nr 1 do niniejszych warunków ogólnych. Dodatkowo, ochroną ubezpieczeniową objęte są również dodatkowe zdarzenia ubez- pieczeniowe typu 1. Ochroną ubezpieczeniową mogą być także objęte dodatkowe zdarzenia typu 2.

2. Z zastrzeżeniem postanowień ustępów poniższych niniejszego paragrafu, ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w razie zajścia, w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, określonego w ust. 1 zdarzenia ubezpieczeniowego – świadczenia ubezpieczeniowego równego iloczynowi wskazanej w wykazie stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszych warunków ogólnych stawki procentowej i sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej. Suma ubezpieczenia z tytułu dodat- kowych zdarzeń ubezpieczeniowych typu 1 i 2 jest równa 10 000 (dziesięć tysięcy) zł.

3. W przypadku wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu postępo- wania medycznego Towarzystwo wypłaci również świadczenie ryczałtowe lub świadczenie lekowe, jeżeli w czasie nieprzerwanej ochrony ubezpie- czeniowej liczonej od przeprowadzenia tego postępowania medycznego wystąpiło określone dodatkowe zdarzenie ubezpieczeniowe, przy czym wypłata świadczenia lekowego nastąpi, o ile zakres ubezpieczenia obejmuje takie zdarzenia.

4. W przypadku wypłaty świadczenia z tytułu postępowania medycznego uczestnik może otrzymać co najwyżej po jednym świadczeniu ryczałtowym z tytułu każdego dodatkowego zdarzenia oraz jedno świadczenie lekowe.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za postępowania medyczne przeprowadzone na rzecz ubezpieczonego w ramach jego hospitalizacji, która rozpoczęła się w okresie pierwszych 90 (dziewięćdziesięciu) dni ochrony ubezpieczeniowej udzielanej tytułem pierwszej dodatkowej umowy ubezpieczenia ubezpieczonego, przy czym ograniczenie to nie dotyczy postępowań medycznych przeprowadzonych w związku z nieszczęśliwym wypadkiem oraz świadczeń ryczałtowych i lekowych, związanych z takimi zdarzeniami ubezpieczeniowymi, z zastrzeżeniem postanowienia ust. 7 niniejszego paragrafu. Postanowienie powyższe dotyczy również przypadku zmiany wariantów umowy, o których mowa w ust. 1. Postanowień zdania pierwszego nie stosuje się do przypadków przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych umowy głównej.

6. Jeżeli postępowanie medyczne zostało przeprowadzone przed upływem okresu 90 (dziewięćdziesięciu) dni od dnia rozszerzenia – za zgodą Towa- rzystwa, na uprzedni wniosek ubezpieczającego – zakresu ubezpieczenia o dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe typu 2, świadczenie lekowe nie zostanie wypłacone, za wyjątkiem takich postępowań medycznych, które w tym okresie przeprowadzono w związku z nieszczęśliwym wypadkiem.

7. Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu przeprowadzenia na rzecz Uczestnika postępowania medycznego, które opisano w części 2 wykazu stanowią- cego załącznik nr 1 do niniejszych warunków ogólnych, jest należne, o ile hospitalizacja z nim związana rozpoczęła się po pierwszych 24 (dwudziestu czterech) miesiącach nieprzerwanej ochrony ubezpieczeniowej.

8. Z zastrzeżeniem ust. 9, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za postępowanie medyczne, jeżeli w okresie 5 (pięciu) lat poprzedzających rozpoczęcie hospitalizacji związanej z tym postępowaniem, miała miejsce hospitalizacja uczestnika związana z takim samym postępowaniem medycznym, przy czym takim samym postępowaniem medycznym jest zarówno postępowanie medyczne, z tytułu którego wypłacono świadczenie, jak i każde inne postępowanie medyczne, które występuje razem z tym postępowaniem w jednej pozycji wykazu.

9. W przypadku niektórych postępowań medycznych okres ograniczenia odpo- wiedzialności Towarzystwa, o którym mowa w ust. 8 wynosi mniej niż 5 lat lub ze względu na specyfikę danych narządów położonych symetrycznie okres ten jest liczony odrębnie dla każdej strony ciała.

10. Okresy ograniczeń odpowiedzialności Towarzystwa o których mowa w ust. 8 oraz wyjątki, o których mowa w ust. 9 zostały określone w wykazie, odrębnie dla każdej z pozycji.

11. Ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa, o których mowa w ust. 8 i 9, nie dotyczą tych postępowań medycznych przeprowadzonych na rzecz uczestnika, które przeprowadzono w związku z nieszczęśliwym wypadkiem.

12. Przed przyznaniem uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej Towarzystwo może zażądać poddania się przez uczestnika badaniom lekarskim i diagno- stycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa. W takim przypadku uczestnik zobowiązany jest ponadto do złożenia wszelkich wymaganych przez Towarzystwo zaświadczeń i wyników badań potwierdzających stan jego zdrowia, uzyskanych przez uczestnika we własnym zakresie, jak również przedstawienia wszelkich dodatkowych informacji uznanych przez Towarzystwo za niezbędne w celu oszacowania ryzyka ubezpieczeniowego.

13. Po otrzymaniu informacji, o których mowa w ustępie poprzedzającym i ich ocenie Towarzystwo może, odmówić objęcia danego uczestnika ochroną ubezpieczeniową z tytułu niniejszej umowy dodatkowej i dokonać zwrotu opłaconej za niego składki w wysokości nominalnej lub też zaproponować dodatkowe ograniczenia w zakresie przyznanej danemu uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej.

§ 3

OKRES UBEZPIECZENIA

3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:

1) rozwiązania umowy dodatkowej;

2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;

§ 4

OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Świadczenie ubezpieczeniowe nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe powstanie:

1) w związku z leczeniem przez uczestnika skutków spożycia alkoholu, narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu;

2) w związku z chirurgią plastyczną lub kosmetyczną, z wyłączeniem likwi- dacji skutków nieszczęśliwych wypadków, które były przyczyną zdarzeń ubezpieczeniowych objętych ochroną ubezpieczeniową na podstawie umowy dodatkowej;

3) w związku z chorobą uczestnika, która nabrała charakteru choroby przewlekłej, wymagającej okresowego leczenia, zaburzeniami psychicz- nymi lub upośledzeniem umysłowym uczestnika, wadą wrodzoną uczestnika lub chorobą wywołaną u uczestnika bezpośrednio lub pośrednio przez HIV;

4) w wyniku celowego samookaleczenia ciała przez uczestnika lub usiło- wania popełnienia przez niego samobójstwa, przy czym również w stanie zniesionej lub ograniczonej poczytalności;

5) w związku z pozostawaniem uczestnika pod wpływem alkoholu, narko- tyków lub innych środków o podobnym działaniu, z wyjątkiem przyj- mowanych zgodnie z zaleceniami lekarza;

6) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa;

7) w wyniku nieuzasadnionego nieskorzystania przez uczestnika z porady lekarskiej lub nieprzestrzegania zaleceń lekarskich;

8) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy przebywał on na pokła- dzie samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;

9) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;

10) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 9) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;

11) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika;

12) w związku z klęską żywiołową lub epidemią ogłoszonymi przez odpo- wiednie organa administracji państwowej;

13) w związku z koniecznością odbycia lub odbywaniem leczenia rehabi- litacyjno-usprawniającego uczestnika.

2. Świadczenie ubezpieczeniowe nie zostanie wypłacone przez Towarzy- stwo, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe było spowodowane lub związane z nieprawidłowościami zdrowotnymi występującymi u uczestnika przed zawarciem umowy dodatkowej. Powyższego ograniczenia odpowiedzial- ności Towarzystwa nie stosuje się, jeżeli w ciągu 24 (dwudziestu czterech) miesięcy nieprzerwanej ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie niniejszej umowy dodatkowej uczestnik w związku z daną chorobą lub urazem nie wymagał korzystania z porad lekarskich, wykonania badań lub przyjmowania leków, jak również nie oczekiwał na jakiekolwiek postępo- wanie medyczne związane z tą chorobą lub urazem.

3. W tym samym czasie ubezpieczony może być objęty ochroną ubezpiecze- niową wyłącznie na podstawie jednej umowy dodatkowej świadczenia szpitalnego, zawartej na jego rachunek. Jeżeli na jego rachunek zawarto więcej takich dodatkowych umów ubezpieczenia, wówczas odpowiedzial- ność Towarzystwa z tytułu postępowań medycznych, które przeprowa- dzono w czasie ochrony ubezpieczeniowej równocześnie udzielanej z tytułu tych umów, jest ograniczona do zapłaty świadczeń ubezpieczeniowych wyłącznie na podstawie tej umowy, która została wskazana przez osobę uprawnioną do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego. Towarzystwo zwraca składkę ubezpieczeniową zapłaconą z tytułu pozostałych umów dodatkowych świadczenia szpitalnego.

§ 5

ZMIANY W ROCZNICĘ ZAWARCIA UMOWY DODATKOWEJ

1. Niezależnie od zmian wynikających z postanowień głównej umowy ubezpieczenia, Towarzystwo może również, ze skutkiem na wskazaną datę obowiązywania, zmienić zakres i wysokość ochrony ubezpieczeniowej przy- sługującej uczestnikom w ramach niniejszej umowy dodatkowej poprzez zwiększenie lub zmniejszenie liczby zdarzeń ubezpieczeniowych (pozycji w załączniku), modyfikację opisu danego zdarzenia ubezpieczeniowego oraz zmianę wysokości świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu zajścia danego zdarzenia ubezpieczeniowego.

2. Zmiany, o których mowa w ust. 1 wynikać mogą z poszerzania się zakresu usług medycznych (rozwój nauk medycznych i technologii stosowanych w medycynie) oraz zmian kosztu usług medycznych.

3. Towarzystwo zobowiązane jest poinformować ubezpieczającego o zmianie załącznika, o którym mowa w ust. 1 wraz ze wskazaniem wpływu tych zmian na wysokość świadczeń należnych z tytułu umowy dodatkowej nie później niż na sześćdziesiąt dni przed wskazaną datę obowiązywania, w którą ma nastąpić zmiana. Jednocześnie Towarzystwo zobowiązane jest wyznaczyć ubezpieczającemu termin, nie krótszy niż trzydzieści dni, w którym może on wypowiedzieć umowę dodatkową. O ile ubezpieczający nie skorzysta z uprawnienia do wypowiedzenia umowy dodatkowej, zmiana jest skuteczna począwszy od wskazanej daty obowiązywania. W przypadku wypowiedzenia umowy dodatkowej przez ubezpieczającego umowa ta rozwiązuje się w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, o której mowa powyżej. O ile strony nie postanowią inaczej, umowa dodatkowa rozwiązuje się w terminie wskazanym w zdaniu poprzedzającym również w przypadku nieuzyskania przez ubezpieczającego uprzedniej zgody wszyst- kich uczestników na dokonanie zmian – w przypadku gdy wyrażenie zgody jest warunkiem skuteczności zmiany umowy dodatkowej.

§ 6

OBOWIĄZKI

1. W ramach umowy dodatkowej ubezpieczający lub uczestnik są zobowiązani do bezzwłocznego poinformowania Towarzystwa o:

1) zmianie lub podjęciu przez uczestnika dodatkowej działalności zarob- kowej;

2) rozpoczęciu przez uczestnika uprawiania zajęć zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia, a także wyczynowego lub zawodowego upra- wiania sportu.

3. O leczeniu szpitalnym uczestnika Towarzystwo powinno zostać zawiado- mione w terminie trzydziestu dni od zakończenia tego leczenia.

§ 7

SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI LUB NIEPOINFORMOWANIA TOWARZYSTWA

1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.

3. W przypadku, gdy nie poinformowano Towarzystwa o powstaniu lub zmianie okoliczności, o których mowa w § 6 ust. 1, które spowodowały zwiększenie ryzyka ubezpieczeniowego, Towarzystwo ma prawo odmówić wypłaty świadczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej.

4. Postanowienia ustępów poprzedzających stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.

§ 8

USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA

1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.

2. Jeżeli postępowanie medyczne zostało zaplanowane i po ustaleniu terminu jego przeprowadzenia Ubezpieczający zmienił za zgodą Towarzystwa wyso- kość sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy na wyższą, a następnie to postępowanie zostało przeprowadzone na rzecz Uczestnika, wówczas z tytułu tego postępowania wypłacone zostanie świadczenie w wysokości obowiązującej przed zmianą.

3. Jeżeli Ubezpieczający zmienił za zgodą Towarzystwa wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy na wyższą i postępowanie medyczne zostało przeprowadzone w okresie 90 (dziewięćdziesięciu) dni od tej zmiany, wówczas z tytułu tego postępowania wypłacone zostanie świadczenie w wysokości obowiązującej przed zmianą. Powyższe nie ma zastosowania, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe jest następstwem nieszczę- śliwego wypadku.

4. Dokumentację potwierdzającą zdarzenia ubezpieczeniowe oraz dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe stanowią łącznie:

1) skierowanie do szpitala, chyba że okoliczności uzasadniały hospitalizację bez skierowania;

2) karta informacyjna leczenia szpitalnego;

3) historia choroby, wyniki badań, dokumentacja medyczna związana z wcześniejszymi pobytami uczestnika w szpitalu;

4) inne dokumenty, których Towarzystwo będzie wymagać w związku z ustaleniem wysokości i wypłatą świadczeń ubezpieczeniowych.

5. Świadczenie z tytułu niniejszej umowy dodatkowej wypłacane jest uczest- nikowi nie wcześniej niż po zakończeniu hospitalizacji. W razie śmierci uczestnika w trakcie hospitalizacji, świadczenie wypłacane jest osobie lub osobom, które w ramach głównej umowy ubezpieczenia uprawnione są do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci uczestnika.

6. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu ustalenia obiektywnego stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagnostycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłą- czeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towa- rzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik jest zobowiązany wykonać czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym, w prze- ciwnym wypadku Towarzystwo ma prawo odmówić spełnienia świadczenia.

7. W przypadku, gdy w trakcie jednej hospitalizacji miało miejsce więcej niż jedno zdarzenie ubezpieczeniowe objęte ochroną ubezpieczeniową w ramach niniejszej umowy dodatkowej, odpowiedzialność Towarzystwa ograniczona jest do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego równego najwyższemu ze świadczeń, przewidzianych na wypadek zdarzeń, których roszczenie dotyczy.

§ 9

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

WYKAZ NR 1/2016

Załącznik nr 1 do warunków ogólnych ubezpieczenia świadczenia szpitalnego „Zdrowe Życie” PGV/HCB/2016/1

Część 1
CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
1	5 lat	Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych leczone zachowawczo	6%
2	5 lat	Choroba infekcyjna układu nerwowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych)	18%
3	5 lat	Śpiączka pochodzenia nieurazowego leczona zachowawczo	6%
4	5 lat	Choroba nerwu rdzeniowego leczona zachowawczo	4%
5	5 lat/18 mies.	Choroba nerwu rdzeniowego leczona operacyjnie	7%
6	5 lat/5 lat	Zespół cieśni kanału nadgarstka leczony operacyjnie	5%
7	5 lat	Zespół uciskowo-nerwowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem zespołu cieśni kanału nadgarstka)	4%
8	5 lat	Choroba nerwu czaszkowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem nerwu wzrokowego)	6%
9	5 lat/18 mies.	Choroba nerwu czaszkowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem nerwu wzrokowego)	7%
10	5 lat	Przemijający napad niedokrwienny mózgu (TIA) leczony zachowawczo (z wyłączeniem udaru niedokrwiennego)	6%
11	5 lat	Udar niedokrwienny mózgowia leczony zachowawczo	10%
12	5 lat	Krwotok śródczaszkowy leczony zachowawczo	8%
13	5 lat	Krwotok śródczaszkowy leczony operacyjnie	13%
14	5 lat/18 mies.	Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z niepowikłanym przebiegiem leczenia	16%
15	5 lat/18 mies.	Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z powikłanym przebiegiem leczenia	21%
16	5 lat/18 mies.	Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z niepowikłanym przebiegiem leczenia	22%
17	5 lat/18 mies.	Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z powikłanym przebiegiem leczenia	30%
18	5 lat	Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej)	14%
19	5 lat	Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej)	21%
20	5 lat	Tętniak tętnicy mózgowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem tętnicy podstawnej, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej)	19%
21	5 lat	Tętniak tętnicy podstawnej mózgu, śródczaszkowej mózgu lub kręgowej mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej	50%
22	5 lat	Naczyniak mózgu leczony embolizacją z niepowikłanym przebiegiem leczenia	14%
23	5 lat	Naczyniak mózgu leczony embolizacją z powikłanym przebiegiem leczenia	21%
24	5 lat	Naczyniak mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej	50%
25	5 lat	Naczyniak rdzenia leczony embolizacją	21%
26	5 lat	Naczyniak rdzenia leczony operacyjnie	24%
27	5 lat	Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone zachowawczo	8%
28	5 lat	Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone operacyjnie	17%
29	5 lat	Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony zachowawczo	10%
30	5 lat	Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów łagodnych przysadki)	19%
31	5 lat	Nowotwór złośliwy ośrodkowego układu nerwowego leczony zachowawczo	15%
32	5 lat	Nowotwór złośliwy śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów złośliwych przysadki)	50%
33	5 lat	Guz kanału kręgowego leczony operacyjnie	24%
34	5 lat	Jamistość rdzenia kręgowego leczona operacyjnie	24%
35	5 lat/18 mies.	Przepuklina jądra miażdżystego leczona operacyjnie	7%
36	5 lat	Wodogłowie nabyte leczone operacyjnie	21%
37	5 lat	Choroba Alzheimera lub choroba naczyniowa mózgu objawiająca się otępieniem, stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia szpitalnego	11%
38	5 lat	Choroba Parkinsona lub zespół parkinsonowski stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia szpitalnego	13%
39	5 lat	Stwardnienie rozsiane leczone zachowawczo	7%
40	5 lat	Stwardnienie zanikowe boczne powodujące niedowład czterokończynowy lub niedowład kończyn dolnych leczone zachowawczo	14%
41	5 lat	Poprzeczne zapalenie rdzenia, krwiak śródrdzeniowy lub zawał rdzenia powodujące porażenie czterokończynowe lub porażenie kończyn dolnych leczone zachowawczo	17%

CHOROBY NARZĄDU WZROKU
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
42	5 lat	Zapalenie tkanek oczodołu leczone zachowawczo	4%
43	nie dotyczy	Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony zachowawczo	4%
44	nie dotyczy	Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony operacyjnie	5%
45	5 lat	Krwawienie do przedniej komory oka leczone zachowawczo	4%
46	5 lat	Zaburzenia nerwu wzrokowego lub uszkodzenie drogi wzrokowej leczone zachowawczo	5%
47	5 lat/5 lat	Choroba ciała szklistego leczona operacyjnie z wykonaniem witrektomii	14%
48	5 lat/5 lat	Zaćma leczona operacyjnie wraz z wszczepieniem sztucznej soczewki	6%
49	5 lat	Półpasiec oczny, wrzód rogówki leczone zachowawczo	4%
50	5 lat	Zapalenie rogówki, twardówki leczone zachowawczo	4%
51	5 lat	Zapalenie błony naczyniowej oka leczone zachowawczo	4%
52	5 lat	Choroba rogówki lub twardówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem laserowej korekcji wady wzroku)	8%
53	5 lat	Choroba siatkówki leczona zachowawczo (z wyłączeniem zamknięcia światła tętnicy środkowej siatkówki lub światła żyły środkowej siatkówki)	4%
54	5 lat	Zamknięcie światła żyły środkowej siatkówki leczone zachowawczo	5%
55	5 lat	Zamknięcie światła tętnicy środkowej siatkówki leczone zachowawczo	5%
56	5 lat	Choroba siatkówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem odwarstwienia siatkówki)	8%
57	5 lat	Odwarstwienie siatkówki leczone operacyjnie	5%
58	5 lat	Jaskra leczona zachowawczo	4%
59	5 lat	Jaskra leczona operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	5%
60	5 lat	Jaskra leczona operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	6%
61	5 lat	Choroba dróg odprowadzających łzy leczona operacyjnie	4%
62	5 lat	Choroba powieki leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu skóry, powieki oraz zmian zwyrodnieniowych spojówki)	1%
63	5 lat	Choroba zwyrodnieniowa spojówki leczona operacyjnie	2%
64	5 lat/5 lat	Nowotwór łagodny powieki leczony operacyjnie	4%
65	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy powieki leczony operacyjnie	4%
66	5 lat	Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony zachowawczo	4%
67	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony operacyjnie (z wyłączeniem jednoczesnego usunięcia gałki ocznej)	8%
68	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy gałki ocznej i oczodołu leczony operacyjnie z usunięciem gałki ocznej i tkanek oczodołu	10%

CHOROBY OTOLARYNGOLOGICZNE
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
69	nie dotyczy	Uraz nosa leczony zachowawczo	1%
70	5 lat	Krwawienie z nosa leczone metodą zabiegową (z wyłączeniem polipa i urazu nosa)	2%
71	nie dotyczy	Uraz nosa leczony operacyjnie	3%
72	5 lat	Przerost migdałków podniebiennych i/lub migdałka gardłowego leczony operacyjnie	4%
73	5 lat	Zaburzenia równowagi pochodzenia błędnikowego leczone zachowawczo	3%
74	5 lat	Zapalenie ucha środkowego leczone zachowawczo	3%
75	5 lat	Zapalenie ucha środkowego leczone drenażem jamy bębenkowej	3%
76	5 lat/5 lat	Zapalenie ucha środkowego leczone operacyjnie	5%
77	5 lat/5 lat	Zapalenie ucha środkowego z uszkodzeniem kosteczek słuchowych leczone operacyjnie	9%
78	5 lat/5 lat	Otoskleroza, perlak ucha środkowego leczone operacyjnie	5%
79	5 lat	Choroba dziąsła, przyzębia leczone zachowawczo	4%
80	5 lat	Choroba jamy ustnej leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej i liszaja płaskiego)	3%
81	5 lat	Choroba jamy ustnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej)	5%
82	5 lat/5 lat	Choroba ślinianki leczona operacyjnie (z wyłączeniem całkowitego usunięcia ślinianki)	4%
83	5 lat/5 lat	Choroba ślinianki leczona operacyjnie wraz z jej całkowitym usunięciem	8%
84	5 lat	Choroba gardła lub krtani leczona zachowawczo	3%
85	5 lat	Zapalenie nagłośni leczone zachowawczo	9%
86	5 lat	Choroba gardła leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego gardła)	7%

CHOROBY OTOLARYNGOLOGICZNE
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
87	5 lat	Choroba krtani leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego krtani)	9%
88	5 lat	Polip nosa, zapalenie lub nowotwór łagodny zatok obocznych nosa leczone operacyjnie	5%
89	5 lat	Nowotwór złośliwy zatok obocznych nosa leczony operacyjnie	6%
90	5 lat	Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony zachowawczo	3%
91	5 lat	Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony zachowawczo	4%
92	5 lat	Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki)	5%
93	5 lat	Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki)	7%
94	5 lat	Nowotwór złośliwy jamy nosowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem zatok)	10%
95	5 lat	Nowotwór lub choroba zapalna wyrostka sutkowatego kości skroniowej leczone operacyjnie	6%
96	5 lat	Nowotwór złośliwy gardła leczony operacyjnie	24%
97	5 lat	Nowotwór złośliwy krtani leczony operacyjnie	28%

CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
98	5 lat	Zapalenie oskrzeli leczone zachowawczo	4%
99	5 lat	Zapalenie płuc leczone zachowawczo	7%
100	5 lat	Choroba dróg oddechowych w trakcie diagnostyki wymagającej wykonania bronchoskopii	2%
101	5 lat	Astma oskrzelowa leczona zachowawczo	5%
102	5 lat	Przewlekła obturacyjna choroba płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem rozedmy płuc)	5%
103	5 lat	Rozedma płuc leczona zachowawczo	5%
104	5 lat	Rozedma płuc leczona operacyjnie	6%
105	5 lat	Rozstrzenie oskrzeli leczone zachowawczo	8%
106	5 lat	Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	12%
107	5 lat	Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	17%
108	nie dotyczy	Uraz klatki piersiowej ze stłuczeniem płuca lub złamaniem jednego lub więcej żeber leczony zachowawczo (z wyłączeniem wielomiejscowych obrażeń ciała)	10%
109	5 lat	Suche zapalenie opłucnej leczone zachowawczo	4%
110	5 lat	Odma samoistna opłucnej leczona zachowawczo	5%
111	5 lat	Odma samoistna opłucnej leczona drenażem ssącym opłucnowym lub płyn w jamie opłucnej leczony drenażem chirurgicznym jamy opłucnej (z wyłączeniem ropniaka opłucnej)	6%
112	5 lat	Ropniak jamy opłucnej leczony drenażem	6%
113	5 lat	Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z niepowikłanym przebiegiem leczenia	12%
114	5 lat	Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z powikłanym przebiegiem leczenia	17%
115	5 lat	Ropień płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	18%
116	5 lat	Ropień płuca leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	20%
117	5 lat	Wysięk do jamy opłucnej leczony zachowawczo	6%
118	5 lat	Choroba śródmiąższowa płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem włóknienia płuc i sarkoidozy)	6%
119	5 lat	Włóknienie płuc leczone zachowawczo	6%
120	5 lat	Sarkoidoza płuc leczona zachowawczo	6%
121	5 lat	Nowotwór łagodny płuca leczony zachowawczo	5%
122	5 lat/5 lat	Nowotwór łagodny płuca leczony operacyjnie	17%
123	5 lat	Nowotwór złośliwy płuca leczony zachowawczo	6%
124	5 lat	Nowotwór złośliwy płuca naciekający klatkę piersiową, przeponę lub śródpiersie – leczony zachowawczo	11%
125	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	18%
126	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	22%
127	5 lat	Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	8%
128	5 lat	Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	12%
129	5 lat	Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	18%
130	5 lat	Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	20%
131	5 lat	Choroba zakrzepowo-zatorowa płuca leczona zachowawczo (z wyłączeniem zatoru tętnicy płucnej spowodowanego zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej)	7%

CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
132	5 lat	Niewydolność oddechowa (w tym obrzęk płuc) leczona z zastosowaniem wentylacji zastępczej	10%
133	5 lat	Niewydolność oddechowa leczona operacyjnie przeszczepem płuca	100%

CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
134	5 lat	Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej w trakcie diagnostyki	2%
135	5 lat/5 lat	Żylaki kończyny dolnej leczone operacyjnie	4%
136	5 lat	Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyny dolnej, miednicy małej leczone zachowawczo	8%
137	5 lat	Zator tętnicy płucnej spowodowany zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej leczony zachowawczo	14%
138	5 lat	Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyn dolnych i miednicy małej, leczone operacyjnie	14%
139	5 lat	Nadciśnienie tętnicze leczone zachowawczo	2%
140	5 lat	Ciężkie nadciśnienie tętnicze ze zmianami w obrębie nerek i serca leczone zachowawczo	7%
141	5 lat	Zapalenie osierdzia leczone zachowawczo	8%
142	5 lat	Zapalenie mięśnia serca i wsierdzia leczone zachowawczo	19%
143	5 lat	Choroba niedokrwienna serca leczona zachowawczo	5%
144	5 lat	Ostry zespół wieńcowy leczony zachowawczo	10%
145	5 lat/18 mies.	Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową bez zastosowania stentu	10%
146	5 lat/18 mies.	Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną wewnątrznaczyniową plastyką z zastosowaniem stentu (z wyjątkiem stentu uwalniającego lek)	14%
147	5 lat/18 mies.	Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z użyciem stentu uwalniającego lek	24%
148	5 lat/18 mies.	Niedrożność tętnicy wieńcowej leczona pomostowaniem tętnicy wieńcowej	38%
149	5 lat	Zaburzenia rytmu serca (za wyjątkiem migotania i trzepotania przedsionków) leczone zachowawczo	4%
150	5 lat	Migotanie i trzepotanie przedsionków leczone zachowawczo	3%
151	5 lat	Zaburzenia rytmu serca leczone zabiegiem ablacji przezskórnej lub metodą CARTO	18%
152	5 lat	Zaburzenia rytmu serca leczone operacją wszczepienia stymulatora serca	26%
153	5 lat	Zaburzenia rytmu serca leczone operacją implantacji automatycznego wszczepialnego kardiowertera- defibrylatora	30%
154	5 lat	Operacja wymiany stymulatora serca	26%
155	5 lat	Niedrożność naczyń obwodowych spowodowana zmianami miażdżycowymi leczona zachowawczo (z wyłączeniem tętnicy mózgowej)	6%
156	5 lat/18 mies.	Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej)	14%
157	5 lat/18 mies.	Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej)	18%
158	5 lat/18 mies.	Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej)	14%
159	5 lat/18 mies.	Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej)	18%
160	5 lat	Tętniak aorty leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu	31%
161	5 lat	Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone przy użyciu protezy naczyniowej	30%
162	5 lat	Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone operacyjnie (z wyłączeniem leczenia przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórnej plastyki wewnątrznaczyniowej z zastosowaniem stentu)	40%
163	5 lat	Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej)	20%
164	5 lat	Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej)	24%
165	5 lat	Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej)	20%
166	5 lat	Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej)	25%
167	5 lat	Wada nabyta zastawki trójdzielnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki)	33%
168	5 lat	Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki)	33%

CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
169	5 lat	Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym przebiegiem leczenia	48%
170	5 lat	Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym przebiegiem leczenia	60%
171	5 lat	Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym przebiegiem leczenia	40%
172	5 lat	Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym przebiegiem leczenia	50%
173	5 lat	Niewydolność serca leczona przeszczepem serca	100%

CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
174	5 lat	Dolegliwości związane ze schorzeniami przewodu pokarmowego w trakcie diagnostyki	2%
175	5 lat	Zapalenie przełyku, błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo	4%
176	5 lat	Polipy przełyku lub żołądka leczone endoskopowo	4%
177	5 lat	Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo z wykonaniem endoskopii	3%
178	5 lat	Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczona operacyjnie	11%
179	5 lat	Zwężenie odźwiernika leczone metodą endoskopową lub pyloroplastyką	9%
180	5 lat	Krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka leczone metodą endoskopową	5%
181	5 lat	Żylaki przełyku lub żołądka leczone operacyjnie	6%
182	5 lat	Zapalenie wyrostka robaczkowego leczone operacyjnie	4%
183	5 lat	Zapalenie wyrostka robaczkowego powikłane rozlanym zapaleniem otrzewnej leczone operacyjnie	7%
184	5 lat/5 lat	Przepuklina pachwinowa lub mosznowa leczona operacyjnie	4%
185	5 lat/5 lat	Przepuklina udowa leczona operacyjnie	4%
186	5 lat	Przepuklina nabyta rozworu przełykowego przepony leczona operacyjnie	5%
187	5 lat	Przepuklina brzuszna leczona operacyjnie (z wyłączeniem przepuklin: rozworu przełykowego przepony, pachwinowej, mosznowej i udowej)	5%
188	5 lat	Żylaki odbytu leczone operacyjnie lub zabiegowo	5%
189	5 lat	Szczelina odbytu, przetoka odbytu lub odbytnicy, ropień odbytu lub odbytnicy leczone operacyjnie	6%
190	5 lat	Polipy jelita grubego leczone metodą endoskopową	3%
191	5 lat	Choroba jelita grubego leczona operacyjne (z wyłączeniem nowotworu złośliwego)	9%
192	5 lat	Choroba zapalna jelita leczona zachowawczo (z wyłączeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego)	6%
193	5 lat	Zapalenie żołądkowo-jelitowe leczone zachowawczo	3%
194	5 lat	Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone zachowawczo	3%
195	5 lat	Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	17%
196	5 lat	Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	24%
197	5 lat	Niedrożność jelit leczona zachowawczo	7%
198	5 lat	Zrosty jelitowe leczone operacyjnie	9%
199	5 lat	Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z niepowikłanym przebiegiem leczenia	10%
200	5 lat	Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z powikłanym przebiegiem leczenia	12%
201	5 lat	Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	13%
202	5 lat	Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	18%
203	5 lat	Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań)	18%
204	5 lat	Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań)	24%
205	5 lat	Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań)	21%
206	5 lat	Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań)	30%
207	5 lat	Nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego leczony zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jamy ustnej i gardła)	8%
208	5 lat	Zwężenie przełyku spowodowane chorobą nowotworową leczone metodą endoskopową	5%
209	5 lat	Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	16%

CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
210	5 lat	Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	22%
211	5 lat	Nowotwór złośliwy żołądka leczony zachowawczo z wykonaniem endoskopii	5%
212	5 lat	Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	17%
213	5 lat	Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	24%
214	5 lat	Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego)	18%
215	5 lat	Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego)	25%
216	5 lat	Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego)	21%
217	5 lat	Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego)	27%
218	5 lat	Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	17%
219	5 lat	Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	24%
220	5 lat	Zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych leczone zachowawczo (z wyłączeniem kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych)	5%
221	5 lat	Kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie kamicze pęcherzyka żółciowego lub zapalenie kamicze dróg żółciowych leczone zachowawczo	6%
222	5 lat	Choroba trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczone endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną ECPW (z wyłączeniem nowotworu)	5%
223	5 lat	Kamica pęcherzyka żółciowego, kamica przewodowa, polip, wodniak lub zapalenie pęcherzyka żółciowego leczone operacyjnie	7%
224	5 lat	Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie bez wytworzenia zespolenia	12%
225	5 lat	Ostre zapalenie trzustki leczone zachowawczo	9%
226	5 lat	Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	22%
227	5 lat	Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	33%
228	5 lat	Choroba wątroby leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego wątroby, stłuszczenia wątroby, toksycznego i wirusowego zapalenia wątroby oraz marskości wątroby)	6%
229	5 lat	Marskość wątroby leczona zachowawczo z wyłączeniem marskości pozapalnej (WZW) i toksycznej	11%
230	5 lat	Krwiak wątroby leczony drenażem dróg żółciowych (z wyłączeniem urazu wielomiejscowego narządów wewnętrznych)	6%
231	5 lat	Ropień wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	17%
232	5 lat	Ropień wątroby leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	22%
233	5 lat	Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	17%
234	5 lat	Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	22%
235	5 lat	Nowotwór złośliwy wątroby leczony zachowawczo	12%
236	5 lat	Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	22%
237	5 lat	Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	28%
238	5 lat	Nowotwór złośliwy trzustki leczony zachowawczo	14%
239	5 lat	Nowotwór złośliwy trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczony endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (ECPW)	10%
240	5 lat	Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	26%
241	5 lat	Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	32%
242	5 lat	Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony zachowawczo	10%
243	5 lat	Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zespolenia z niepowikłanym przebiegiem leczenia	15%
244	5 lat	Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zespolenia z powikłanym przebiegiem leczenia	18%
245	5 lat	Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	22%
246	5 lat	Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	27%
247	5 lat	Niewydolność wątroby leczona przeszczepem wątroby	100%

CHOROBY NARZĄDU RUCHU
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
248	nie dotyczy	Złamanie kości ręki leczone zachowawczo	3%
249	nie dotyczy	Złamanie kości przedramienia leczone zachowawczo	3%

CHOROBY NARZĄDU RUCHU
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
250	nie dotyczy	Złamanie kości ramiennej leczone zachowawczo	2%
251	nie dotyczy	Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone zachowawczo	3%
252	nie dotyczy	Złamanie kości stopy leczone zachowawczo	3%
253	nie dotyczy	Złamanie kości podudzia lub kostek goleni leczone zachowawczo	2%
254	nie dotyczy	Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone zachowawczo	8%
255	nie dotyczy	Złamanie kości biodrowej leczone zachowawczo	5%
256	nie dotyczy	Złamanie kości miednicy leczone zachowawczo	5%
257	nie dotyczy	Złamanie kości kręgosłupa leczone zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa w przebiegu choroby nowotworowej)	9%
258	nie dotyczy	Złamanie kości ręki leczone operacyjnie	5%
259	nie dotyczy	Złamanie kości przedramienia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	4%
260	nie dotyczy	Złamanie kości przedramienia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	6%
261	nie dotyczy	Złamanie kości ramiennej leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	8%
262	nie dotyczy	Złamanie kości ramiennej leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	11%
263	nie dotyczy	Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie	8%
264	nie dotyczy	Złamanie kości stopy leczone operacyjnie	6%
265	nie dotyczy	Złamanie kości kończyny dolnej w obrębie kostek goleni leczone operacyjnie	6%
266	nie dotyczy	Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	8%
267	nie dotyczy	Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	11%
268	nie dotyczy	Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone operacyjnie	15%
269	nie dotyczy	Złamanie panewki stawu biodrowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki)	19%
270	nie dotyczy	Złamanie kości obręczy kończyny dolnej leczone operacyjnie	9%
271	nie dotyczy	Złamanie wielomiejscowe kości kończyny górnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone operacyjnie	13%
272	nie dotyczy	Złamanie wielomiejscowe kości kończyny dolnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone operacyjnie	20%
273	nie dotyczy	Złamanie z przemieszczeniem kości obu kończyn dolnych leczone operacyjnie	44%
274	nie dotyczy	Złamanie kości twarzoczaszki leczone zachowawczo	3%
275	nie dotyczy	Złamanie kości żuchwy leczone operacyjnie	4%
276	nie dotyczy	Złamanie kości szczęki leczone operacyjnie	7%
277	nie dotyczy	Złamanie kości twarzoczaszki bez urazu oczodołu leczone operacyjnie (z wyłączeniem złamania kości żuchwy)	7%
278	nie dotyczy	Złamanie kości twarzoczaszki z urazem oczodołu leczone operacyjnie	16%
279	nie dotyczy	Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	17%
280	nie dotyczy	Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	21%
281	5 lat	Osteoporoza bez złamań osteoporotycznych leczona zachowawczo	4%
282	5 lat	Osteoporoza ze złamaniami osteoporotycznymi leczona operacyjnie (z wyłączeniem złamania osteoporotycznego trzonów kręgów)	10%
283	5 lat/18 mies.	Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	17%
284	5 lat/18 mies.	Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	21%
285	nie dotyczy	Urazowe zwichnięcie stawu biodrowego leczone zachowawczo	4%
286	nie dotyczy	Urazowe uszkodzenie mięśnia obręczy kończyny dolnej leczone zachowawczo	4%
287	nie dotyczy	Uraz odcinka szyjnego kręgosłupa leczony zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa)	6%
288	nie dotyczy	Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką częściową	22%
289	nie dotyczy	Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą	26%
290	nie dotyczy	Złamanie struktur kostnych stawu kolanowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą	30%
291	nie dotyczy	Złamanie struktur kostnych stawu ramiennego leczone endoprotezoplastyką całkowitą	32%
292	nie dotyczy	Złamanie struktur kostnych stawu łokciowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą	28%
293	nie dotyczy	Urazowe uszkodzenie struktur stawu łokciowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej)	8%
294	nie dotyczy	Urazowe uszkodzenie struktur stawu obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej)	8%
295	nie dotyczy	Urazowe uszkodzenie struktur stawu ręki leczone operacyjnie	4%
296	nie dotyczy	Urazowe uszkodzenie struktur stawu promieniowo-nadgarstkowego leczone operacyjnie	5%
297	nie dotyczy	Urazowe uszkodzenie struktur stawu stopy leczone operacyjnie	6%
298	nie dotyczy	Urazowe uszkodzenie struktur stawu skroniowo-żuchwowego leczone operacyjnie	8%

CHOROBY NARZĄDU RUCHU
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
299	5 lat/5 lat	Nabyte zniekształcenie koślawego palucha leczone operacyjnie	4%
300	5 lat/5 lat	Nabyte zniekształcenie palców stopy oraz kości śródstopia leczone operacyjnie (z wyłączeniem zniekształcenia koślawego palucha)	5%
301	5 lat	Pourazowa różnica w długości kości leczona operacyjnie metodą Ilizarowa	15%
302	5 lat	Boczne skrzywienie kręgosłupa leczone operacyjnie z zastosowaniem implantów	46%
303	5 lat	Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone zachowawczo	11%
304	5 lat	Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone operacyjnie	19%
305	5 lat	Zakażenie stawu lub tkanek okołostawowych narządu ruchu leczone zachowawczo (za wyjątkiem boreliozy)	9%
306	5 lat	Jałowa martwica kości leczona zachowawczo	8%
307	5 lat	Jałowa martwica kości leczona operacyjnie	11%
308	5 lat	Zapalenie stawów w przebiegu układowej choroby tkanki łącznej leczone zachowawczo (z wyłączeniem reumatoidalnego zapalenia stawów i seronegatywnych spondyloartropatii)	8%
309	5 lat	Choroba reumatyczna leczona zachowawczo (z wyłączeniem choroby reumatycznej serca)	6%
310	5 lat	Reumatoidalne zapalenie stawów leczone zachowawczo	9%
311	5 lat/5 lat	Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu kolanowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej)	7%
312	5 lat/5 lat	Choroba zwyrodnieniowa stawu obręczy kończyny górnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej)	8%
313	5 lat	Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone zachowawczo (z wyłączeniem stawu biodrowego)	3%
314	5 lat	Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą artroskopii operacyjnej (z wyłączeniem artroskopii diagnostycznej oraz artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących)	4%
315	5 lat	Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących	8%
316	5 lat/5 lat	Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej)	8%
317	5 lat	Usunięcie materiału zespalającego z miednicy lub kości udowej	6%
318	5 lat	Usunięcie materiału zespalającego (z wyłączeniem miednicy i kości udowej)	6%
319	5 lat	Choroba układu mięśniowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem mięśnia obręczy kończyny dolnej)	4%
320	5 lat	Choroba układu mięśniowego lub urazowe uszkodzenie mięśnia leczone operacyjnie	7%
321	nie dotyczy	Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości ramienia leczona operacyjnie	17%
322	nie dotyczy	Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości nadgarstka leczona operacyjnie	8%
323	nie dotyczy	Amputacja urazowa kończyny górnej w obrębie palców ręki leczona operacyjnie	5%
324	nie dotyczy	Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości łokcia leczona operacyjnie	13%
325	nie dotyczy	Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości biodra i uda leczona operacyjnie	17%
326	nie dotyczy	Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości kolana leczona operacyjnie oraz zabiegowo	13%
327	nie dotyczy	Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości stopy leczona operacyjnie	10%
328	5 lat/5 lat	Amputacja kończyny dolnej z powodu stopy cukrzycowej	22%
329	5 lat/5 lat	Zakażenie w obrębie kikuta kończyny leczone operacyjnie	13%
330	5 lat	Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony zachowawczo (z wyłączeniem kości kręgosłupa)	8%
331	5 lat	Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony zachowawczo	9%
332	5 lat	Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony operacyjnie	21%
333	5 lat	Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem kości kręgosłupa)	11%

CHOROBY SKÓRY
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
334	5 lat	Nowotwór łagodny skóry, zniekształcenia bliznowate leczone operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu sutka, nowotworu powieki, torbieli włosowej oraz znamion barwnikowych)	3%
335	5 lat	Choroba alergiczna skóry leczona zachowawczo	2%
336	5 lat	Choroba ropna skóry, choroba wirusowa skóry, choroba pęcherzowa skóry leczone zachowawczo oraz zabiegowo	4%
337	5 lat	Rana otwarta skóry zaopatrzona chirurgicznie	3%
338	5 lat/5 lat	Owrzodzenie podudzi leczone operacyjnie (z wyłączeniem owrzodzeń w przebiegu cukrzycy)	18%
339	5 lat/5 lat	Owrzodzenie podudzi w przebiegu cukrzycy leczone operacyjnie	24%

CHOROBY SKÓRY
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
340	5 lat	Skórna odmiana liszaja rumieniowatego, twardzina skóry (skleroderma) leczone zachowawczo	10%
341	5 lat	Rumień guzowaty, martwicze zapalenie skóry leczone zachowawczo	8%
342	5 lat	Choroba wynikająca z nadmiernego i nieprawidłowego rogowacenia oraz łuszczyca leczone zachowawczo	8%
343	5 lat	Liszaj płaski leczony zachowawczo	3%
344	5 lat	Torbiel włosowa leczona operacyjnie	3%
345	5 lat	Nowotwór złośliwy sutka leczony zachowawczo	3%
346	5 lat/5 lat	Nowotwór łagodny sutka leczony operacyjnie	4%
347	5 lat/5 lat	Choroba sutka leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego i łagodnego)	4%
348	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych lub z wycięciem węzła chłonnego wartowniczego	6%
349	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych	12%
350	5 lat	Nowotwór złośliwy skóry tułowia, głowy lub twarzy leczony operacyjnie	8%
351	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy skóry kończyny górnej leczony operacyjnie	8%
352	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy skóry kończyny dolnej leczony operacyjnie	9%

CHOROBY ENDOKRYNOLOGICZNE
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
353	5 lat	Cukrzyca leczona zachowawczo (z wyłączeniem cukrzycy ciężarnych)	7%
354	5 lat	Śpiączka cukrzycowa leczona zachowawczo	8%
355	5 lat	Zaburzenia w układzie wydzielania wewnętrznego leczone zachowawczo	6%
356	5 lat	Choroba tarczycy leczona operacyjnie	11%
357	5 lat	Choroba przytarczyc leczona operacyjnie	13%
358	5 lat	Choroba przysadki leczona operacyjnie	23%
359	5 lat	Nadczynność kory nadnercza w przebiegu zespołu Cushinga lub zespołu Conna leczona operacyjnie	15%
360	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy nadnercza leczony operacyjnie	15%

CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
361	5 lat	Dolegliwości związane ze schorzeniami układu moczowego w trakcie diagnostyki	3%
362	5 lat	Zakażenie układu moczowego leczone zachowawczo (z wyłączeniem gruźlicy układu moczowego)	2%
363	5 lat	Kamica układu moczowego leczona zachowawczo bez ESWL (niezależnie od umiejscowienia kamienia)	3%
364	5 lat	Kamica układu moczowego leczona falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL) (niezależnie od umiejscowienia kamienia)	5%
365	5 lat	Kamica układu moczowego leczona metodami endoskopowymi (URSL lub PCNL) (niezależnie od umiejscowienia kamienia)	6%
366	5 lat	Choroba pęcherza moczowego leczona z zastosowaniem cystostomii (z wyłączeniem nowotworu złośliwego)	11%
367	5 lat	Przewlekła niewydolność nerek leczona zachowawczo	8%
368	5 lat	Ostra niewydolność nerek leczona dializą	12%
369	5 lat	Choroba nerek, moczowodu lub pęcherza moczowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego, kamicy układu moczowego leczonej metodami endoskopowymi, przetok i gruźlicy układu moczowego)	14%
370	5 lat	Choroba cewki moczowej leczona operacyjnie	8%
371	5 lat	Nietrzymanie moczu leczone operacyjnie z wyłączeniem wypadania narządu rodnego	10%
372	5 lat	Przetoka pęcherzowo-jelitowa, pęcherzowo-pochwowa, pęcherzowo-maciczna leczone operacyjnie	17%
373	5 lat	Choroba nowotworowa układu moczowego leczona zachowawczo	7%
374	5 lat	Nowotwór łagodny pęcherza moczowego leczony metodą endoskopową	7%
375	5 lat	Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	17%
376	5 lat	Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	22%
377	5 lat	Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z niepowikłanym przebiegiem leczenia	21%

CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
378	5 lat	Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z powikłanym przebiegiem leczenia	27%
379	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	21%
380	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	27%
381	5 lat	Niewydolność nerek leczona operacyjnie z przeszczepem nerki z niepowikłanym przebiegiem leczenia	40%
382	5 lat	Niewydolność nerek leczona operacyjnie z przeszczepem nerki z powikłanym przebiegiem leczenia	48%

CHOROBY MĘSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
383	5 lat	Choroba moszny, jądra, najądrza lub prącia leczone zachowawczo (z wyłączeniem przepukliny mosznowej lub chorób przenoszonych drogą płciową)	3%
384	5 lat	Zapalenie gruczołu krokowego leczone zachowawczo	5%
385	5 lat	Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony zachowawczo	4%
386	5 lat	Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	6%
387	5 lat	Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	8%
388	5 lat	Żylaki powrózka nasiennego leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	3%
389	5 lat	Żylaki powrózka nasiennego leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	4%
390	5 lat	Choroba moszny, jądra, najądrza, nasieniowodu lub prącia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej i żylaków powrózka nasiennego)	4%
391	5 lat	Choroba moszny, jądra, najądrza, nasieniowodu lub prącia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej i żylaków powrózka nasiennego)	5%
392	5 lat	Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych	4%
393	5 lat	Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych	6%
394	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych	5%
395	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych	7%
396	5 lat	Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony zachowawczo	2%
397	5 lat	Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii częściowej	11%
398	5 lat	Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii radykalnej	15%

CHOROBY ŻEŃSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
399	5 lat	Choroba żeńskich narządów płciowych leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jajnika, jajowodu lub macicy oraz niepłodności)	3%
400	5 lat	Choroba szyjki macicy leczona przy użyciu elektrokoagulacji, elektrokauteryzacji, elektrokonizacji, krioterapii, laseroterapii	4%
401	5 lat	Choroba żeńskich narządów płciowych leczona z zastosowaniem wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy (z wyłączeniem usunięcia ciąży obumarłej)	2%
402	5 lat	Choroba gruczołu Xxxxxxxxxx leczona zabiegowo	3%
403	5 lat	Choroba żeńskich narządów płciowych leczona operacyjnie (z wyłączeniem chorób nowotworowych, obniżenia i wypadania żeńskich narządów płciowych oraz niepłodności)	5%
404	5 lat	Obniżenie i wypadanie żeńskich narządów płciowych leczone operacyjnie	8%
405	5 lat	Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo	8%
406	5 lat	Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo	4%
407	5 lat/5 lat	Torbiel/nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	8%
408	5 lat/5 lat	Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	10%
409	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia	9%
410	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia	10%
411	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia	12%
412	5 lat/5 lat	Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia	14%

CHOROBY ŻEŃSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
413	5 lat	Nowotwór złośliwy macicy, sromu lub pochwy leczony zachowawczo	6%
414	5 lat	Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia	8%
415	5 lat	Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia	10%
416	5 lat	Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów chłonnych	9%
417	5 lat	Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia	10%
418	5 lat	Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia	12%
419	5 lat	Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych	14%
420	5 lat	Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie z wycięciem węzłów chłonnych	17%

CHOROBY HEMATOLOGICZNE
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
421	5 lat	Zaburzenie hemostazy, skaza krwotoczna leczone zachowawczo (z wyłączeniem dziedzicznych zaburzeń krzepnięcia krwi, zakrzepicy i wtórnej małopłytkowości spowodowanej chorobą rozrostową układu krwiotwórczego lub będącej wynikiem leczenia chemio- i/lub radioterapii)	6%
422	5 lat	Choroba hematologiczna wymagająca operacyjnego usunięcia śledziony	10%
423	5 lat	Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone zachowawczo (z wyłączeniem przewlekłej białaczki)	13%
424	5 lat	Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym przebiegiem leczenia	70%
425	5 lat	Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym przebiegiem leczenia	80%
426	5 lat	Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym przebiegiem leczenia	70%
427	5 lat	Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym przebiegiem leczenia	80%

TRAUMATOLOGIA
Nr poz.	Okres ograniczenia odpowiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
428	nie dotyczy	Oparzenia powierzchowne I/II stopnia leczone zachowawczo	6%
429	nie dotyczy	Oparzenia głębokie II/III stopnia leczone zachowawczo	11%
430	nie dotyczy	Oparzenia głębokie II/III stopnia leczone operacyjnie bez wykonania przeszczepu skóry	16%
431	nie dotyczy	Oparzenia głębokie II/III stopnia leczone operacyjnie z wykonaniem przeszczepu skóry	44%
432	nie dotyczy	Rozległa utrata lub martwica skóry kończyny górnej wywołana urazem leczona operacyjnie	5%
433	nie dotyczy	Rozległa utrata lub martwica skóry kończyny dolnej wywołana urazem leczona operacyjnie	11%
434	nie dotyczy	Rozległa utrata lub martwica skóry tułowia lub szyi wywołana urazem leczona operacyjnie	20%
435	nie dotyczy	Uraz głowy ze wstrząśnieniem/wstrząsem mózgu leczony zachowawczo	4%
436	nie dotyczy	Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy bez obecności stłuczeń mózgu i zmian pourazowych kości czaszki leczony operacyjnie	15%
437	nie dotyczy	Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu bez złamań kości czaszki leczony operacyjnie	20%
438	nie dotyczy	Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu i złamań kości czaszki leczony operacyjnie	24%
439	nie dotyczy	Xxxx wielonarządowy leczony zachowawczo (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) nie wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii	8%
440	nie dotyczy	Xxxx wielonarządowy leczony zachowawczo (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii	16%
441	nie dotyczy	Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiejscowym narządu ruchu leczony zachowawczo nie wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii	8%
442	nie dotyczy	Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiejscowym narządu ruchu leczony zachowawczo wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii	17%
443	nie dotyczy	Uraz wielonarządowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem urazu narządu ruchu)	30%
444	nie dotyczy	Xxxx wielonarządowy z zespołem ostrej niewydolności oddechowej leczony na oddziale intensywnej terapii	57%

Część 2
Nr poz.	Okres ograniczenia odpo- wiedzialności	Zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
445	5 lat/5 lat	Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego leczona endoprotezoplastyką całkowitą	32%
446	5 lat/5 lat	Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą	28%
447	5 lat/5 lat	Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą	26%
448	5 lat/5 lat	Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą	30%

5 lat – pięć lat ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa - po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego - na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne

5 lat/18 mies. – pięć lat ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa - po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego - na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne dotyczące tej samej struktury wielokrotnie występującej i 18 miesięcy ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa na wypłatę świadczenia związanego z taką samą strukturą, anatomicznie inaczej położoną

5 lat/5 lat – pięć lat ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa - po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego - na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne, dotyczące narządów położonych symetrycznie (liczonych odrębnie dla lewego i prawego narządu).

Część 3
Nr poz.	Typ dodatkowego zdarzenia	Dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe	Stawka procentowa
449	typ 1	Medyczne zalecenie poddania się chemio-, radio- lub dializoterapii w związku z przeprowadzonym postępowaniem medycznym zastosowanym w leczeniu choroby nowotworowej lub choroby nerek	18%
450	typ 1	Stacjonarne leczenie rehabilitacyjne w związku z zespołem ostrego niedokrwienia serca/ zawałem serca/ operacją serca/ udarem mózgu, odbyte w sanatorium/ szpitalu uzdrowiskowym/ stacjonarnym zakładzie rehabilitacji, w okresie 12 miesięcy od ostatniego dnia hospitalizacji, podczas której przeprowadzono postępowanie medyczne w związku z powyższymi schorzeniami	30%
451	typ 2	Postępowanie medyczne zastosowane w leczeniu zachowawczym, za wyjątkiem zachowawczego leczenia nowotworu złośliwego	6%
452	typ 2	Postępowanie medyczne zastosowane w leczeniu operacyjnym/ zabiegowym, za wyjątkiem operacyjnego leczenia nowotworu złośliwego	3%
453	typ 2	Postępowanie medyczne zastosowane w leczeniu nowotworu złośliwego	20%
453	typ 2	Zakwalifikowanie ubezpieczonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia do onkologicznego programu zdrowotnego albo programu chemioterapii niestandardowej1	100%

1 świadczenie to nie jest należne jeżeli Towarzystwo wypłaciło ubezpieczonemu takie świadczenie w ramach którejkolwiek umowy ubezpieczenia świadczenia szpitalnego

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA ASSISTANCE – WARIANT II NR PGV/AS2/2016/1

§ 1

DEFINICJE

1) Centrum Operacyjne – Mondial Assistance Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ulicy Domaniewskiej 50B, działający na zlecenie Towa- rzystwa i udzielający uczestnikowi świadczeń opiekuńczych, dostępny pod czynnym całą dobę numerem telefonu x00 00 000 00 00;

2) choroba przewlekła – zdiagnozowany przed zawarciem niniejszej dodatkowej umowy ubezpieczenia stan chorobowy charakteryzujący się powolnym rozwojem oraz długookresowym przebiegiem, choroba stale lub okresowo leczona ambulatoryjnie lub będąca przyczyną hospitali- zacji w okresie 12 miesięcy przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpie- czeniowej przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej;

3) data wypowiedzenia umowy o pracę – data wskazana jako dzień złożenia oświadczenia o wypowiedzeniu umowy o pracę w dokumencie zawierającym przedmiotowe oświadczenie; w przypadku braku wska- zania daty w dokumencie zawierającym oświadczenie o wypowie- dzeniu umowy o pracę, za datę wypowiedzenia tej umowy uznaje się dzień, w którym oświadczenie to zgodnie z zapewnieniem uczestnika, zostało złożone;

4) dziecko uczestnika – dziecko własne lub przysposobione uczestnika;

5) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;

6) lekarz centrum operacyjnego – lekarz konsultant centrum opera- cyjnego;

7) małżonek uczestnika – osoba, która w dniu zajścia zdarzenia pozo- stawała z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego;

8) nagłe zachorowanie – stan chorobowy powstały w sposób nagły, zagrażający życiu lub zdrowiu uczestnika, wymagający pomocy lekar- skiej, zaistniały w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej;

9) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;

10) osoba niesamodzielna – osoba zamieszkująca z uczestnikiem, która ze względu na podeszły wiek, zły stan zdrowia lub wady wrodzone nie jest w stanie samodzielnie zaspokajać swoich potrzeb i wymaga stałej opieki;

11) poronienie – przedwczesne zakończenie ciąży trwającej krócej niż 20 tygodni;

12) rodzic uczestnika – naturalny ojciec lub naturalna matka uczestnika lub osoba, która dokonała pełnego lub częściowego przysposobienia uczestnika. Za rodzica uczestnika uważa się również ojczyma lub macochę uczestnika, jeżeli w dniu zdarzenia nie żyje ojciec lub matka uczestnika;

13) sprzęt rehabilitacyjny – drobny sprzęt niezbędny do rehabilitacji, umożliwiający uczestnikowi samodzielne lub ułatwione funkcjono- wanie;

14) transport medyczny – transport zapewniony uczestnikowi przez centrum operacyjne w sposób wskazany przez lekarza centrum operacyjnego, dostosowany do stanu zdrowia i świadczony jeżeli stan zdrowia uczestnika nie zagraża życiu i nie wymaga świadczeń pogo- towia ratunkowego;

15) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;

16) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klima- tycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;

17) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:

lub

18) zdarzenie ubezpieczeniowe – zdarzenie objęte odpowiedzialnością Towarzystwa na podstawie dodatkowej umowy ubezpieczenia, pole- gające na:

a) wystąpieniu u uczestnika nagłego zachorowania;

b) wystąpieniu u uczestnika nieszczęśliwego wypadku powodującego fizyczne uszkodzenie ciała uczestnika;

c) pogorszeniu się stanu zdrowia w wyniku zajścia trudnych sytuacji losowych, wymienionych w § 2 ust. 2 pkt 5;

d) pogorszeniu się stanu zdrowia uczestnika w następstwie utraty pracy przez uczestnika w związku z otrzymaniem oświadczenia o wypowiedzeniu umowy o pracę od Ubezpieczającego będą- cego jednocześnie Pracodawcą, gdy wypowiedzenie następuje z przyczyn dotyczących Ubezpieczającego (przez które rozumie się w szczególności przyczyny ekonomiczne, produkcyjne, zmiany organizacyjne albo technologiczne, upadłość albo likwidację zakładu pracy, zwolnienia grupowe).

2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniej- szych warunków ogólnych.

3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.

§ 2

OCHRONA UBEZPIECZENIOWA

1. Przedmiotem ochrony ubezpieczeniowej udzielanej w ramach niniejszej umowy dodatkowej jest zdrowie i życie uczestnika.

2. W ramach niniejszej umowy dodatkowej Towarzystwo zobowiązuje się do pokrycia kosztów udzielania za pośrednictwem centrum operacyjnego następujących świadczeń opiekuńczych:

1) świadczenia dotyczące udzielenia pomocy uczestnikowi w razie wystą- pienia nagłego zachorowania;

2) świadczenia dotyczące udzielenia pomocy uczestnikowi w razie wystą- pienia nieszczęśliwego wypadku;

3) świadczenia polegające na udzieleniu pomocy uczestnikowi w przy- padku urodzenia się uczestnikowi dziecka;

4) świadczenia polegające na udzieleniu pomocy uczestnikowi w wyniku nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku dziecka uczest- nika;

5) świadczenia gwarantowane w trudnych sytuacjach losowych uczestnika takich jak:

a) zgon dziecka uczestnika;

b) zgon małżonka uczestnika;

c) zgon rodzica uczestnika;

d) choroba przewlekła uczestnika;

6) świadczenia polegające na udzielaniu uczestnikowi zdrowotnych usług informacyjnych;

7) świadczenia polegające na udzielaniu uczestnikowi informacji dostęp- nych w ramach infolinii „Baby Assistance”;

8) świadczenia polegające na udzieleniu pomocy medycznej rodzicowi uczestnika;

9) świadczenia na wypadek pogorszenia się stanu zdrowia uczestnika w związku z otrzymaniem oświadczenia o wypowiedzeniu umowy o pracę od Ubezpieczającego będącego jednocześnie Pracodawcą, gdy wypowiedzenie następuje z przyczyn dotyczących Ubezpieczającego.

3. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 1 i 2 Towarzystwo zapewnia uczestnikowi organizację wymienionych poniżej usług i pokrycie ich kosztów do wysokości określonych limitów z tytułu zajścia jednego zdarzenia ubezpieczeniowego:

1) wizyta lekarza – w sytuacji gdy na skutek zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b uczestnik wymaga wizyty lekarskiej Towarzystwo zorganizuje i pokryje koszty wizyty lekar- skiej w placówce medycznej lub zorganizuje i pokryje koszty dojazdów i honorariów lekarza do miejsca pobytu uczestnika. W odniesieniu do nagłego zachorowania wizyta lekarza świadczona jest maksymalnie 3 razy w ciągu jednego roku ubezpieczenia;

2) transport medyczny z miejsca zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego do odpowiedniej placówki medycznej wskazanej przez lekarza prowadzą- cego, w przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego zdefi- niowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b wymagającego pobytu uczestnika w placówce medycznej. Transport jest organizowany o ile nie jest konieczna interwencja pogotowia ratunkowego i o ile stan zdrowia pacjenta według lekarza centrum operacyjnego uniemożliwia skorzy- stanie z dostępnego publicznego lub prywatnego środka transportu;

3) transport medyczny z placówki medycznej do miejsca zamieszkania w przypadku gdy w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego zdefi- niowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b uczestnik przebywał w placówce medycznej. Transport jest organizowany o ile stan zdrowia pacjenta według lekarza centrum operacyjnego uniemożliwia skorzy- stanie z dostępnego publicznego lub prywatnego środka transportu;

4) transport medyczny między placówkami medycznymi w przypadku gdy placówka, w której przebywa uczestnik w związku z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b, nie odpowiada wymogom leczenia odpowiednim dla jego stanu zdrowia; lub gdy uczestnik, skierowany jest na badania specja- listyczne lub zabieg chirurgiczny w innej placówce zdrowia. Transport jest organizowany, o ile stan zdrowia pacjenta według lekarza centrum operacyjnego uniemożliwia skorzystanie z dostępnego publicznego lub prywatnego środka transportu;

5) opieka nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi – w sytuacji gdy uczestnik w związku z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego zdefi- niowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b przebywa w szpitalu przez okres dłuższy niż trzy dni, Towarzystwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów:

a) przewozu dzieci lub osób niesamodzielnych pod opieką osoby uprawnionej przez Towarzystwo do miejsca zamieszkania osoby wyznaczonej do opieki nad dziećmi i ich powrotu (bilety kolejowe lub autobusowe pierwszej klasy);

b) przejazdu osoby wyznaczonej do opieki nad dziećmi lub osobami niesamodzielnymi z jej miejsca zamieszkania do miejsca zamiesz- kania uczestnika i jej powrotu (bilety kolejowe lub autobusowe pierwszej klasy);

Centrum operacyjne świadczy powyższe usługi wymienione w pkt 5 ppkt a i b po uzyskaniu przez lekarza centrum operacyjnego informacji ze szpitala o przewidywanym czasie hospitalizacji oraz gdy istnieje możliwość skontaktowania się z osobą wyznaczoną do opieki. W przy- padku gdy centrum operacyjnemu nie udało się skontaktować z osobą wyznaczoną do opieki w ciągu 24 godzin od momentu zgłoszenia roszczenia przez uczestnika pod wskazanym przez uczestnika adresem lub osoba ta nie zgadza się na sprawowanie tej opieki i w związku z tym nie ma możliwości wykonania świadczeń wymienionych w pkt 5 ppkt a lub b, Towarzystwo:

c) zorganizuje i pokryje koszty opieki nad dziećmi lub osobami niesa- modzielnymi w miejscu zamieszkania uczestnika maksymalnie przez okres pięciu dni. Jeżeli po upływie tego okresu będzie istniała koniecz- ność przedłużenia opieki, centrum operacyjne dołoży starań w celu zorganizowania opieki przez dalszą rodzinę lub opiekę społeczną.

Świadczenia usług, o których mowa w niniejszym punkcie są realizo- wane na wniosek uczestnika i za jego pisemną zgodą oraz w sytuacji

gdy w miejscu zamieszkania uczestnika nie ma żadnej osoby, która mogłaby taką opiekę zapewnić;

6) opieka nad zwierzętami – w sytuacji, gdy w związku z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b uczestnik przebywa w szpitalu przez co najmniej trzy dni, Towarzystwo zapewnia:

a) zorganizowanie i pokrycie kosztów opieki nad zwierzętami domo- wymi w miejscu zamieszkania uczestnika przez okres maksymalnie 5 dni. Jeżeli po upływie tego okresu będzie istniała konieczność przedłużenia opieki, Towarzystwo dołoży starań w celu zorgani- zowania opieki przez dalszą rodzinę lub schronisko dla zwierząt;

b) transport osoby wyznaczonej do opieki nad zwierzętami – zorga- nizowanie i pokrycie kosztów transportu osoby wyznaczonej do opieki nad zwierzętami domowymi do miejsca zamieszkania uczest- nika.

Świadczenie realizowane jest maksymalnie do kwoty 800 zł w odnie- sieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego i realizowane jest w sytuacji, gdy w miejscu zamieszkania uczestnika nie ma żadnej osoby mogącej zapewnić opiekę nad zwierzętami domowymi oraz pod warunkiem przedstawienia aktualnego zaświadczenia o szczepieniach profilaktycznych;

7) dostarczenie do miejsca pobytu uczestnika leków zaordynowanych przez lekarza w sytuacji gdy uczestnik w następstwie zdarzenia ubezpie- czeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt b zgodnie z dokumentem zwolnienia lekarskiego, wymaga leżenia. Towarzy- stwo pokrywa koszty dostarczenia leków do łącznej kwoty 800 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;

8) organizacja wypożyczenia albo zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt b uczestnik, zgodnie ze wskazaniem lekarza prowadzącego, powinien używać sprzętu rehabilitacyjnego w domu, Towarzystwo zapewnia pokrycie kosztów zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego. Towarzystwo pokrywa koszty zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego do łącznej kwoty 800 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;

9) organizacja dostarczenia sprzętu rehabilitacyjnego, jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt b uczestnik, zgodnie ze wskazaniem lekarza prowadzącego, powi- nien używać sprzętu rehabilitacyjnego w domu, Towarzystwo zapewnia zorganizowanie oraz pokrycie kosztów dostarczenia sprzętu rehabili- tacyjnego do miejsca pobytu uczestnika do łącznej kwoty 800 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;

10) organizacja procesu rehabilitacyjnego, jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt b uczestnik, zgodnie ze wskazaniem lekarza prowadzącego, wymaga rehabilitacji w domu lub w poradni rehabilitacyjnej Towarzystwo zapewnia:

a) zorganizowanie oraz pokrycie kosztów wizyt fizykoterapeuty w domu uczestnika do łącznej kwoty 1500 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego, albo

b) zorganizowanie i pokrycie kosztów transportu uczestnika do poradni rehabilitacyjnej oraz wizyt w poradni rehabilitacyjnej do łącznej kwoty 1500 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;

11) wizyta pielęgniarki – w sytuacji gdy uczestnik na skutek wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt b wymaga pomocy pielęgniarskiej w miejscu zamieszkania Towa- rzystwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów dojazdu i hono- rarium pielęgniarki;

12) opieka domowa – w sytuacji gdy uczestnik na skutek wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt b był hospitalizowany przez okres minimum trzech dni oraz gdy istnieje konieczność przebywania na zwolnieniu lekarskim, Towarzy- stwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów opieki domowej w miejscu pobytu uczestnika, po zakończeniu hospitalizacji, przez okres maksymalnie 5 dni. Opieka domowa obejmuje takie świadczenia jak: podawanie posiłków, wykonywanie zabiegów pielęgniarskich, pomoc w robieniu zakupów, pomoc w robieniu porządków oraz pomoc w zakresie higieny osobistej;

13) opieka pielęgniarki w szpitalu – w sytuacji gdy uczestnik na skutek wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b przebywa w placówce medycznej i wymaga cało- dobowego nadzoru pielęgniarki, Towarzystwo gwarantuje zorganizo- wanie i pokrycie kosztów wizyty pielęgniarki w placówce medycznej do łącznej kwoty 300 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego. Usługa jest realizowana jeśli placówka medyczna, w której przebywa uczestnik wyrazi zgodę na opiekę pielęgniarki;

14) pomoc medyczna za granicą – w razie zajścia zdarzenia ubezpie- czeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej oraz kraju stałego lub czasowego zameldowania uczestnika, Towarzystwo gwarantuje zorganizowanie i pokrycie kosztów wizyty lekarskiej w placówce medycznej lub zorga- nizowanie i pokrycie kosztów dojazdu lekarza do miejsca pobytu uczestnika oraz pokrycie kosztów honorariów, o ile nie jest konieczna interwencja pogotowia ratunkowego. Towarzystwo pokrywa koszty jednej wizyty lekarskiej do równowartości 200 Euro. Uczestnik ma prawo skorzystać ze świadczenia jeden raz w ciągu jednego roku ubezpieczenia. Centrum operacyjne czynne jest 24 godziny na dobę przez 365 dni w roku.

4. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 3 Towarzystwo gwaran- tuje uczestnikowi organizację poniższych usług i pokrycie ich kosztów w wysokości nie przekraczającej podanych poniżej limitów w odniesieniu do jednego zdarzenia, jakim jest urodzenie się dziecka:

1) pomoc położnej lub pielęgniarki w opiece nad nowonarodzonym dziec- kiem;

2) zorganizowanie i pokrycie kosztów dojazdów i honorariów położnej lub pielęgniarki do miejsca zamieszania uczestnika w okresie 1 miesiąca po wyjściu matki ze szpitala. Towarzystwo pokrywa koszty jednej wizyty do łącznej kwoty 200 zł. Opieka nad dzieckiem nowonarodzonym obejmuje:

a) instruktaż oraz porady w zakresie pielęgnacji i prawidłowego żywienia noworodka i niemowlęcia;

b) instruktaż oraz porady w zakresie prawidłowego noszenia, prze- wijania, ubierania noworodka;

c) porady w razie problemów z laktacją;

d) porady w zakresie prawidłowego odżywiania się przez matkę w okresie połogu;

e) informacja o zakresie szczepień ochronnych.

5. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 4 Towarzystwo gwaran- tuje uczestnikowi organizację poniższych usług i pokrycie ich kosztów w wysokości nie przekraczającej podanych poniżej limitów w odniesieniu do jednego zdarzenia jakim jest nagłe zachorowanie lub nieszczęśliwy wypadek dziecka uczestnika:

1) opieka nad dziećmi uczestnika w razie ich nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku – w przypadku potwierdzonej przez lekarza choroby dziecka lub udokumentowanego nieszczęśliwego wypadku dziecka uczestnika, Towarzystwo organizuje i pokrywa koszty opieki nad dzieckiem uczestnika przez okres maksymalnie dwóch dni. Świad- czenie jest realizowane maksymalnie 2 razy w ciągu jednego roku ubezpieczenia na wniosek uczestnika i za jego pisemną zgodą jedynie w sytuacji gdy uczestnik nie może skorzystać ze zwolnienia lekarskiego a w miejscu zamieszkania nie ma żadnej innej osoby, która mogłaby sprawować opiekę;

2) organizacja pobytu uczestnika bądź jego współmałżonka w szpitalu w razie hospitalizacji dziecka – w sytuacji gdy dziecko uczestnika jest hospitalizowane na skutek nagłego zachorowania bądź nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów pobytu jednego z opiekunów dziecka w szpitalu, o ile usługa taka jest możliwa do zorganizowania w warunkach szpitalnych, w którym prze- bywa dziecko lub hotelu przyszpitalnym do wysokości 500 zł w odnie- sieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego.

6. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 5, Towarzystwo zapewnia uczestnikowi organizację i pokrycie kosztów wizyt u psychologa. Na prośbę uczestnika Towarzystwo zapewnia również usługi informacyjne dotyczące możliwości korzystania z poradni zdrowia psychicznego w ramach ubezpie- czenia społecznego.

7. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 6, Towarzystwo gwaran- tuje uczestnikowi:

1) informowanie o państwowych i prywatnych placówkach służby zdrowia w razie choroby lub urazu, do których doszło poza miejscem zamieszkania;

2) informowanie o działaniu leków, skutkach ubocznych, interakcjach z innymi lekami, możliwości przyjmowania w czasie ciąży itp.;

3) informowanie o placówkach prowadzących zabiegi rehabilitacyjne;

4) informowanie o placówkach handlowych oferujących sprzęt rehabili- tacyjny;

5) informacje medyczne, w tym informacje o tym, jak należy się przygo- towywać do zabiegów lub badań medycznych;

6) informacje o dietach, zdrowym żywieniu;

7) dostęp do infolinii medycznej, polegający na telefonicznej rozmowie z lekarzem dyżurnym centrum operacyjnego, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości, udzieli uczestni- kowi ustnej informacji co do dalszego postępowania;

8) informowanie o domach pomocy społecznej, hospicjach;

9) informowanie o przebiegu załatwiania formalności związanych ze zgonem bliskiej osoby;

10) informowanie o schorzeniach, stosowanych metodach leczenia i nowo- czesnych metodach leczenia (w ramach obowiązujących przepisów prawa);

11) informowanie o niezbędnych badaniach kontrolnych dla grup wieko- wych o podwyższonym ryzyku;

12) informowanie na temat grup wsparcia dla osób dotkniętych alkoho- lizmem, w trudnej sytuacji rodzinnej, cierpiących na określone scho- rzenia, kobiet po mastektomii, dla rodziców ciężko chorych dzieci;

13) informowanie o aptekach czynnych przez całą dobę;

14) informacje dla podróżnych: szczepienia, zagrożenia epidemiologiczne.

8. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 7, Towarzystwo gwaran- tuje uczestnikowi dostęp za pośrednictwem infolinii „Baby Assistance” do informacji o:

1) objawach ciąży;

2) badaniach prenatalnych;

3) wskazówkach w zakresie przygotowania się do porodu;

4) szkołach rodzenia;

5) pielęgnacji w czasie ciąży i po porodzie;

6) karmieniu noworodka;

7) obowiązkowych szczepieniach dzieci;

8) pielęgnacji noworodka.

9. Informacje, o których mowa w ust. 7 i 8 nie mają charakteru diagnostycz- nego i leczniczego, i nie mogą być traktowane jako podstawa do jakich- kolwiek roszczeń wobec lekarza centrum operacyjnego lub Towarzystwa.

10. W ramach świadczeń, wymienionych w ust 2 pkt 8, Towarzystwo gwaran- tuje rodzicowi uczestnika organizację poniższych usług i pokrycie ich kosztów w wysokości nie przekraczającej podanych poniżej limitów:

1) transport na wizytę kontrolną – zorganizowanie i pokrycie kosztów transportu na jedną wizytę kontrolną w roku po hospitalizacji trwa- jącej powyżej pięciu dni (zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego). Usługa ta świadczona jest maksymalnie 1 raz w ciągu danego roku ubezpieczeniowego;

2) osobisty asystent – zorganizowanie i pokrycie honorarium osoby, która będzie towarzyszyć rodzicowi uczestnika podczas transportu medycz- nego do i z placówki medycznej oraz będzie mu służyć pomocą przy załatwianiu formalności w placówce medycznej (pomoc przy rejestracji oraz wypisie ze szpitala). Usługa ta świadczona jest maksymalnie 1 raz w ciągu danego roku ubezpieczeniowego.

11. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 9 Towarzystwo gwaran- tuje uczestnikowi organizację poniższych usług i pokrycie ich kosztów w wysokości nie przekraczającej podanych poniżej limitów:

1) pomoc psychologa – w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt d, przy zachowaniu posta- nowień ust. 13 i 14, centrum operacyjne zapewnia uczestnikowi orga- nizację i pokrycie kosztów konsultacji z psychologiem do wysokości 500 zł na jedno zdarzenie ubezpieczeniowe. Termin i miejsce wizyty uzgadniane jest z uczestnikiem;

2) pakiet informacyjny – w przypadku zajścia zdarzenia ubezpiecze- niowego, zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt d centrum opera- cyjne w terminie do 14 dni od chwili dostarczenia przez uczestnika kopii oświadczenia o wypowiedzeniu, przy zachowaniu postanowień ust. 13 i 14 wysyła do uczestnika zestaw materiałów informacyjnych zawierający:

a) instrukcje dotyczące pisania życiorysu wraz ze wzorem;

b) instrukcje dotyczące pisania listu motywacyjnego, (dane nt. zakresu, treści oraz sposobu przygotowania) oraz wzór listu motywacyjnego;

c) instrukcje dotyczące pisania biznesplanu tworzonego przy zakła- daniu działalności gospodarczej oraz wzór biznesplanu;

3) infolinia pracownicza – w przypadku zajścia zdarzenia ubezpiecze- niowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt d uczestnik, przy zachowaniu postanowień ust. 13 i 14 ma możliwość skorzystania z całodobowego, telefonicznego dostępu do następujących informacji:

a) kiedy i w jakiej wysokości przysługują odprawy pieniężne pracow- nikom zwalnianym z przyczyn leżących po stronie Pracodawcy;

b) komu, kiedy i w jakiej wysokości przysługują świadczenia przed- emerytalne;

c) prawa i obowiązki bezrobotnych;

d) rejestracja w urzędzie pracy;

e) komu i kiedy przysługuje prawo do zasiłku dla bezrobotnych;

f) sposób ustalania wysokości zasiłku dla bezrobotnych;

g) inne formy pomocy udzielanej osobom bezrobotnym;

h) dane teleadresowe biur pośrednictwa pracy na terenie Rzeczypo- spolitej Polskiej;

i) dane teleadresowe biur pośrednictwa pracy oferujących pracę poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;

j) dokumenty i procedury konieczne do rozpoczęcia i rejestracji dzia- łalności gospodarczej;

4) pomoc w poszukiwaniu pracy – w przypadku zajścia zdarzenia ubezpie- czeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt d centrum operacyjne w terminie do 14 dni od chwili otrzymania od uczestnika listu motywacyjnego oraz CV przekazuje niniejsze dokumenty do trzech renomowanych biur pośrednictwa pracy, specjalizujących się w aktywnym poszukiwaniu pracy na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, które po otrzymaniu ww. dokumentów rozpoczynają proces wyszu- kiwania ofert pracy odpowiednich dla uczestnika, bazując na ocenie przesłanego CV oraz listu motywacyjnego. Z chwilą znalezienia oferty pracy biura pośrednictwa (lub centrum operacyjne) niezwłocznie prze- syłają ofertę uczestnikowi.

Towarzystwo zobowiązuje się do przekazywania informacji między biurem pośrednictwa a uczestnikiem w zakresie opisanym w ust. 11, przez okres sześciu miesięcy, licząc od dnia zajścia zdarzenia ubezpie- czeniowego, z zastrzeżeniem postanowień ust. 13 i 14.

12. Warunkiem uzyskania świadczeń opiekuńczych, wymienionych w ust. 11 pkt 1-4, jest zajście zdarzenia ubezpieczeniowego, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt d potwierdzonego oświadczeniem dokumentującym wypowiedzenie umowy o pracę z innych przyczyn niż wina pracownika lub wypowiedzenie przez pracownika umowy o pracę.

13. W przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1ust. 1 pkt 18 ppkt d uczestnik zobowiązany jest w ciągu 30 dni od daty wypowiedzenia umowy o pracę umieszczonej w oświadczeniu o wypo- wiedzeniu przesłać do centrum operacyjnego kopię tego oświadczenia oraz skontaktować się telefonicznie z centrum operacyjnym czynnym przez całą dobę.

14. W przypadku gdy uczestnik nie wypełnia obowiązków określonych w ust. 13 Towarzystwo ma prawo odmówić spełnienia świadczenia.

15. Z wyłączeniem świadczenia wskazanego w ust. 3 pkt 14, wszystkie pozo- stałe świadczenia opiekuńcze wykonywane są na terytorium Rzeczypospo- litej Polskiej.

16. Limit na świadczenia, o których mowa w ust. 3, 4, 5, 6, 10, 11, wynosi łącznie 3000 zł z tytułu zajścia jednego zdarzenia.

17. O celowości organizacji i pokrycia kosztów świadczeń opiekuńczych wymie- nionych w niniejszym paragrafie decyduje lekarz centrum operacyjnego.

§ 3

OKRES UBEZPIECZENIA

1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się:

a) pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po później- szym z dni, którymi są: dzień zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, oraz dzień przypi- sania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej jeżeli dzień ten zawiera się w przedziale od 1 do 10 dnia miesiąca kalendarzowego,

b) pierwszego dnia drugiego miesiąca kalendarzowego następującego po późniejszym z dni, którymi są dzień zawarcia głównej umowy ubezpie- czenia, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej jeżeli dzień ten zawiera się w przedziale od 11 do ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego.

2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się:

a) pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po później- szym z dni, którymi są: dzień zawarcia umowy dodatkowej, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodat- kowej jeżeli dzień ten zawiera się w przedziale od 1 do 10 dnia miesiąca kalendarzowego,

b) pierwszego dnia drugiego miesiąca kalendarzowego następującego po późniejszym z dni, którymi są dzień zawarcia umowy dodatkowej, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodat- kowej jeżeli dzień ten zawiera się w przedziale od 11 do ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego.

3. Przysługująca danemu uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niniejszej umowy dodatkowej wygasa w przypadku zajścia następujących zdarzeń:

1) z dniem kończącym okres obowiązywania ostatnio zaktualizowanych warunków ochrony ubezpieczeniowej, o ile nie nastąpi przedłużenie umowy dodatkowej w trybie wskazanym w głównej umowie ubezpie- czenia;

2) rozwiązania umowy dodatkowej;

3) wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;

4) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;

5) przypisania uczestnika do kategorii nieprzewidującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.

W przypadkach wskazanych w pkt 1-5 ochrona wygasa odpowiednio:

a) jeżeli zdarzenie, o którym mowa w pkt 1-5 miało miejsce między 1 a 10 dniem miesiąca kalendarzowego – z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym wystąpiło to zdarzenie;

b) jeżeli zdarzenie, o którym mowa w pkt 1-5 miało miejsce między 11 a ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego – z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym nastąpiło to zdarzenie.

Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 18 d wygasa z upływem sześciu miesięcy od dnia, w którym uczestnik otrzymał wypowiedzenie umowy o pracę, pod warunkiem zachowania terminów, o których mowa w § 2 ust. 13.

4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 3, ochronę ubezpiecze- niową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpiecze- niowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia, na zasadach opisanych w ust. 1.

§ 4

OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Odpowiedzialność Towarzystwa nie obejmuje:

1) świadczeń i usług poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłą- czeniem świadczenia wskazanego w § 2 ust. 3 pkt 14;

2) kosztów poniesionych przez uczestnika bez uprzedniego powia- domienia centrum operacyjnego, nawet gdy koszty te mieszczą się w granicach limitów odpowiedzialności;

3) kosztów zakupu leków (Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie leków w aptekach);

4) kosztów zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego, jeżeli są one pokrywane w ramach ubezpieczenia społecznego (Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie);

5) kosztów powstałych z tytułu i w następstwie:

a) leczenia sanatoryjnego, fizykoterapii, zabiegów ze wskazań este- tycznych, helioterapii;

b) epidemii, skażeń i katastrof naturalnych, wojny, działań wojen- nych, konfliktów zbrojnych, zamieszek, rozruchów, zamachu stanu, aktów terroru;

c) pozostawania uczestnika pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych substancji toksycznych o podobnym działaniu, leków nieprzypisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniami lekarskimi bądź ze wskazaniem ich użycia;

d) chorób psychicznych;

e) zdarzeń powstałych w wyniku popełnienia lub usiłowania popeł- nienia przez uczestnika czynu wypełniającego ustawowo znamiona umyślnego przestępstwa;

f) uprawiania zajęć zwiększonego ryzyka utraty życia;

g) wyczynowego uprawiania sportu;

h) zawodowego uprawiania sportu;

i) działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego w zakresie szkodliwym dla człowieka, z wyłączeniem stosowania wyżej wymienionych w terapii zgodnie z zaleceniami lekarskimi;

j) poddania się przez uczestnika leczeniu o charakterze zachowaw- czym lub zabiegowym, chyba że przeprowadzenie go było zalecone przez lekarza;

k) próby samobójstwa, samookaleczenia lub okaleczenia na własną prośbę, niezależnie od stanu poczytalności;

l) Zespołu Nabytego Niedoboru Odporności (AIDS);

m) chorób przewlekłych.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za opóźnienia lub niemożli- wość wykonania świadczeń, jeśli opóźnienie lub niemożliwość wykonania świadczeń spowodowane są czynnikami niezależnymi od Towarzystwa: strajkami, niepokojami społecznymi, zamieszkami, aktami terroryzmu, sabo- tażu, wojną (również domową), skutkami promieniowania radioaktywnego, siłą wyższą, szczególnymi okolicznościami, a także ograniczeniami w poru- szaniu się wprowadzonymi decyzjami władz administracyjnych.

§ 5

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO

1. W przypadku zaistnienia zdarzenia uprawniającego do świadczeń opiekuń- czych, uczestnik jest zobowiązany, przed podjęciem działań we własnym zakresie, do skontaktowania się z centrum operacyjnym. Centrum opera- cyjne czynne jest całą dobę, 365 dni w roku.

2. Osoba kontaktująca się z centrum operacyjnym powinna podać następujące informacje:

a) imię i nazwisko;

b) numer PESEL;

c) adres zamieszkania;

d) numer polisy;

e) okres ubezpieczenia;

f) krótki opis zdarzenia i rodzaju koniecznej pomocy;

g) numer telefonu do kontaktu zwrotnego;

h) inne informacje konieczne pracownikowi centrum operacyjnego do zorganizowania pomocy w ramach świadczonych usług.

3. Uczestnik zobowiązany jest na wniosek centrum operacyjnego dostarczyć wskazane dokumenty, do których należą w szczególności zaświadczenia i skierowania lekarskie, recepty, oryginały faktur.

4. Centrum operacyjne przystąpi do organizacji świadczenia niezwłocznie po pozytywnej weryfikacji ochrony ubezpieczeniowej uczestnika oraz po wypeł- nieniu przez uczestnika obowiązków określonych w ustępach powyższych.

5. O wszelkich zmianach w sposobie i terminie realizacji świadczeń centrum operacyjne będzie niezwłocznie informować uczestnika.

6. W przypadku gdy uczestnik nie wypełnia obowiązków określonych w ustę- pach 1, 2 i 3, Towarzystwo ma prawo odmówić spełnienia świadczenia.

7. W wyjątkowych sytuacjach, gdy na skutek zdarzenia losowego lub siły wyższej uczestnik nie mógł skontaktować się z centrum operacyjnym i w związku z tym sam pokrył koszty świadczeń opiekuńczych, o których mowa w § 2 ust. 3, 4, 5, 6, 10, 11 Towarzystwo może zwrócić uczestnikowi w całości bądź częściowo poniesione przez niego koszty, pod warunkiem zgłoszenia się do centrum operacyjnego najpóźniej w ciągu dwudziestu dni kalendarzowych od daty zaistnienia zdarzenia uprawniającego do świad- czeń opiekuńczych i przedstawienia wskazanych przez centrum operacyjne dokumentów. Zwrot kosztów będzie następował po ich zaakceptowaniu przez centrum operacyjne. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zwrotu kosztów w takiej wysokości, jaką poniosłoby w przypadku organizowania świadczeń opiekuńczych we własnym zakresie.

8. Przez datę zaistnienia zdarzenia, o której mowa w ust. 7, rozumie się:

1) w przypadku świadczenia, o którym mowa w § 2 ust. 3 pkt 2 i 4 – datę wystawienia skierowania lekarskiego;

2) w przypadku świadczenia, o którym mowa w § 2 ust. 3 pkt 3 – datę wypisu ze szpitala;

3) w przypadku świadczenia, o którym mowa w § 2 ust. 3 pkt 8, 9, i 10

– datę zalecenia rehabilitacji przez lekarza prowadzącego.

§ 6

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

W sprawach związanych z przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocz- nicę ubezpieczenia oraz innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.

SPIS TREŚCI

Warunki ogólne grupowego ubezpieczenia na życie Opiekun VIP nr PGV/2016/1 1

Warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku nr PGV/SNW/2016/1 6

Warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku nr PGV/TIN/2016/1 8

Warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku nr PGV/TUZ/2016/1 10

Warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku

w systemie świadczeń progresywnych nr PGV/TU1/2016/1 12

Warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczeniaryzyka powstania niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku nr PGV/NPW/2016/1 14

Warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka poważnego zachorowania i niezdolności do pracy nr PGV/NPZ/2016/1 16

Załącznik nr 1 do warunków ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka poważnego zachorowania i niezdolności do pracy PGV/NPZ/2016/1 19

Warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego nr PGV/LS2/2016/1 23

Warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresywnych nr PGV/LS3/2016/1 25

Warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia świadczenia szpitalnego „Zdrowe Życie” nr PGV/HCB/2016/1 27

Wykaz nr 1/2016. Załącznik nr 1 do ogólnych warunków ubezpieczenia świadczenia szpitalnego „Zdrowe Życie” PGV/HCB/2016/1 31

Warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia assistance – wariant ii nr PGV/AS2/2016/1 42

Informacja o postanowieniach zawartych we wzorcach umów dotycząca Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie Opiekun VIP Nr PGV/2016/1 (PD201601)

Rodzaj informacji / postanowienia wzorca umownego

Nr zapisu oraz nr strony wzorca umownego

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia

Warunki ogólne umowy głównej

§ 4 (str. 2),

§ 10 (str. 4),

§ 11 (str. 4),

§ 12 ust. 2 (str. 4)

Warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka:

śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku nr PGV/SNW/2016/1

§ 2 ust 1, 2 (str. 7),

§ 7 (str. 8)

kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku nr PGV/TIN/2016/1

§ 2 ust. 1, 2 (str. 8),

§ 7 (str. 9)

trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku

nr PGV/TUZ/2016/1

§ 2 ust 1, 2, 5

(str. 10),

§ 7 (str. 11)

trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku w systemie świadczeń progresywnych

nr PGV/TU1/2016/1

§ 2 ust 1 (str. 12),

§ 7 (str. 14)

powstania niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku

nr PGV/NPW/2016/1

§ 2 ust 1, 2, 3

(str. 15),

§ 7 (str. 15)

poważnego zachorowania i niezdolności do pracy nr PGV/NPZ/2016/1

§ 2 ust 1-6

(str. 16),

§ 7 (str. 18)

leczenia szpitalnego nr PGV/LS2/2016/1

§ 2 ust 1, 2

(str. 25),

§ 7 (str. 25)

leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresywnych nr PGV/LS3/2016/1

§ 2 ust 1, 2

(str. 26),

§ 7 (str. 27)

świadczenia szpitalnego „Zdrowe Życie” nr PGV/HCB/2016/1

§ 2 ust 1, 2, 3

(str. 28),

§ 8 (str. 30)

assistance – wariant II nr PGV/AS2/2016/1

§ 2 (str. 43)

2. Ograniczenia oraz wyłączenia

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania

i innych świadczeń lub ich obniżenia;

Warunki ogólne umowy głównej

§ 6 (str. 3),

§ 7 ust. 1, 2

(str. 3),

§ 11 ust. 4 (str. 4)

Warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka:

śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku nr PGV/SNW/2016/1

§ 4 (str. 7),

§ 6 ust. 2, 3, 4

(str. 7)

kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku nr PGV/TIN/2016/1

§ 2 ust. 3 (str. 8),

§ 4 (str. 9),

§ 6 ust. 2, 3, 4

(str. 9)

trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku

nr PGV/TUZ/2016/1

§ 2 ust 6 (str. 10),

§ 4 (str. 11),

§ 6 ust. 2, 3, 4

(str. 11)

trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku w systemie świadczeń progresywnych

nr PGV/TU1/2016/1

§ 2 ust 2, 5, 6

(str. 12),

§ 4 (str. 13),

§ 6 ust. 2, 3, 4

(str. 13)

powstania niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku

nr PGV/NPW/2016/1

§ 4 (str. 15),

§ 6 ust. 2, 3, 4

(str. 15)

	poważnego zachorowania i niezdolności do pracy nr PGV/NPZ/2016/1	§ 3 ust. 4 (str. 17), § 4 (str. 17), § 5 ust 2, 3 (str. 18)
	leczenia szpitalnego nr PGV/LS2/2016/1	§ 2 ust 3-6 (str. 24), § 4 (str. 24), § 6 ust. 2, 3, 4 (str. 25)
	leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresywnych nr PGV/LS3/2016/1	§ 2 ust. 3-8 (str. 26), § 3 ust. 4 (str. 26), § 4 (str. 27), § 6 ust. 2, 3, 4 (str. 27)
	świadczenia szpitalnego „Zdrowe Życie” nr PGV/HCB/2016/1	§ 2 ust 4-11 (str. 28), § 4 (str. 29), § 7 ust. 2, 3, 4 (str. 30)
	assistance – wariant II nr PGV/AS2/2016/1	§ 4 (str. 46)
3. Koszty oraz inne obciążenia potrącane ze składek ubezpieczeniowych, z aktywów ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych lub poprzez umorzenie jednostek uczestnictwa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych;	Warunki ogólne umowy głównej	§ 8 (str. 3)
		Dokument ubezpieczenia: polisa, dokument uczestnictwa

nie dotyczy

4. Wartość wykupu ubezpieczenia w poszczególnych okresach trwania ochrony ubezpieczeniowej

oraz okres, w którym roszczenie o wypłatę wartości wykupu nie przysługuje.

WARUNKI OGÓLNE TYMCZASOWEJ UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE OPIEKUN VIP NR PGVT/2016/1

§ 1

DEFINICJE

Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach składanych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie:

1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawierana na podstawie odpowiednich Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun VIP lub Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie Opiekun VIP;

2) tymczasowa umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawierana na podstawie niniejszych warunków ogólnych;

4) rejestracja wniosku – odnotowanie dostarczenia wniosku do biura głów- nego towarzystwa, dokonane przez opatrzenie tego formularza pieczęcią towarzystwa i adnotacją o dacie dokonania tej czynności;

5) rejestracja deklaracji uczestnictwa – odnotowanie dostarczenia deklaracji uczestnictwa do biura głównego towarzystwa, dokonane przez opatrzenie tego formularza pieczęcią towarzystwa i adnotacją o dacie dokonania tej czynności;

6) śmierć uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – śmierć uczest- nika będąca następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli nastąpiła w ciągu stu osiemdziesięciu dni od daty nieszczęśliwego wypadku;

7) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polegająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w międzynarodowych lub ogól- nokrajowych rozgrywkach sportowych o charakterze nieprofesjonalnym;

8) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciarstwo zjazdowe lub snowboarding lub saneczkarstwo poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjalistycznego sprzętu, spele- ologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglarstwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniarstwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochro- niarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;

9) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polegająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:

a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogól- nokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy lub

b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy lub

c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wynagrodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów zwią- zanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.

§ 2

ZAWARCIE TYMCZASOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA

1. Tymczasowa umowa ubezpieczenia zawierana jest w trybie złożenia przez ubezpieczającego oferty zawarcia takiej umowy oraz przyjęcia jej przez towarzystwo. Ofertą zawarcia tymczasowej umowy ubezpieczenia jest

wniosek o zawarcie głównej umowy ubezpieczenia. Przyjęcia oferty doko- nuje się poprzez rejestrację wniosku. Tymczasową umowę ubezpieczenia uważa się za zawartą z chwilą rejestracji wniosku.

2. Towarzystwo dokonuje rejestracji wniosku po uprzednim stwierdzeniu, że zostały spełnione niezbędne przesłanki do rozpatrzenia przez towarzystwo wniosku określone w Warunkach Ogólnych wnioskowanego ubezpieczenia.

3. Do chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia ubezpieczający lub uczestnik powinni niezwłocznie zawiadomić towarzystwo o powstaniu lub zmianie jakichkolwiek okoliczności mogących mieć wpływ na zawarcie głównej umowy ubezpieczenia, o które towarzystwo pytało w formularzu wniosku o zawarcie tej umowy lub w formularzu deklaracji uczestnictwa albo przed zawarciem tej umowy w innych pismach. W takim przypadku towarzystwo zastrzega sobie prawo uchylenia się od skutków prawnych swego oświadczenia woli o zawarciu umowy ubezpieczenia i unieważnienia dokumentu ubezpieczenia albo zmiany warunków ubezpieczenia.

4. Jeżeli towarzystwo odmówi zawarcia głównej umowy ubezpieczenia lub w terminie sześćdziesięciu dni od dnia rejestracji wniosku nie dojdzie do zawarcia tej umowy z innych przyczyn, tymczasowa umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu. Powyższy termin może być przedłużony za zgodą towa- rzystwa wyrażoną przed jego upływem.

§ 3

PRZYSTĘPOWANIE DO UBEZPIECZENIA TYMCZASOWEGO

1. Przystąpienie do ubezpieczenia tymczasowego następuje w trybie złożenia przez uczestnika oferty przystąpienia do tego ubezpieczenia oraz przyjęcia jej przez towarzystwo. Ofertą przystąpienia do ubezpieczenia tymczaso- wego jest deklaracja uczestnictwa w ubezpieczeniu głównym. Przyjęcia oferty dokonuje się poprzez rejestrację deklaracji uczestnictwa.

2. Towarzystwo dokonuje rejestracji deklaracji uczestnictwa danej osoby, złożonej po dniu sporządzenia wniosku, po uprzednim stwierdzeniu, że zostały spełnione niezbędne przesłanki do rozpatrzenia przez towarzystwo deklaracji uczestnictwa określone w Warunkach Ogólnych wnioskowanego ubezpieczenia.

3. Do chwili rozpoczęcia udzielania ochrony ubezpieczeniowej danemu uczest- nikowi na podstawie głównej umowy ubezpieczenia, ubezpieczający lub uczestnik powinni niezwłocznie zawiadomić towarzystwo o powstaniu lub zmianie jakichkolwiek okoliczności mogących mieć wpływ na objęcie tego uczestnika ochroną ubezpieczeniową, o które towarzystwo pytało w formu- larzu deklaracji uczestnictwa albo przed objęciem uczestnika ochroną ubez- pieczeniową w innych pismach. W takim przypadku towarzystwo zastrzega sobie prawo uchylenia się od skutków prawnych swego oświadczenia woli o objęciu tego uczestnika ochroną ubezpieczeniową albo zmiany warunków ubezpieczenia tego uczestnika.

§ 4

OKRES UBEZPIECZENIA

1. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana na podstawie tymczasowej umowy ubezpieczenia rozpoczyna się odpowiednio:

1) w dniu rejestracji wniosku – w odniesieniu do uczestników, którzy złożyli deklaracje uczestnictwa przed dniem sporządzenia wniosku lub w tym dniu;

2) w dniu rejestracji deklaracji uczestnictwa – w odniesieniu do uczestników, którzy złożyli deklaracje uczestnictwa po dniu sporządzenia wniosku.

2. Przysługująca danemu uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa wygasa w przypadku:

1) rozpoczęcia udzielania ochrony ubezpieczeniowej temu uczestnikowi na podstawie głównej umowy ubezpieczenia;

2) dojścia do ubezpieczającego oświadczenia woli towarzystwa o odmowie zawarcia głównej umowy ubezpieczenia lub odmowie udzielenia ochrony ubezpieczeniowej temu uczestnikowi na podstawie głównej umowy ubezpieczenia;

3) wniesienia przez ubezpieczającego sprzeciwu od propozycji towarzy- stwa zawarcia głównej umowy ubezpieczenia na warunkach odbiega- jących od treści złożonego przez niego wniosku lub wniesienia przez ubezpieczającego sprzeciwu od propozycji towarzystwa udzielenia ochrony ubezpieczeniowej temu uczestnikowi na warunkach odbie- gających od złożonej deklaracji uczestnictwa w ubezpieczeniu głównym

– w przypadku złożenia przez towarzystwo kontroferty;

4) zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego niniejszymi warunkami ogólnymi;

5) wycofania przez ubezpieczającego oferty zawarcia głównej umowy ubezpieczenia lub deklaracji uczestnictwa tego uczestnika w ubezpie- czeniu głównym;

6) rozwiązania tymczasowej umowy ubezpieczenia.

3. Przysługująca danemu uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa wygasa z dniem zaistnienia zdarzeń, o których mowa w ust. 2.

4. Ocena ryzyka ubezpieczeniowego niezbędna w celu przyznania danemu uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej na podstawie głównej umowy ubezpieczenia powinna zostać zakończona w terminie sześćdziesięciu dni od dnia rozpoczęcia udzielania ochrony ubezpieczeniowej temu uczest- nikowi na podstawie tymczasowej umowy ubezpieczenia. Przekroczenie terminu, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym, w przypadku prze- dłużenia terminu zgodnie z § 2 ust. 4 nie powoduje wygaśnięcia tymcza- sowej ochrony ubezpieczeniowej, a ponadto nie może stanowić podstawy dochodzenia przez ubezpieczającego, uczestnika lub przez inne osoby, jakichkolwiek roszczeń wobec towarzystwa.

§ 5

SKŁADKA

1. W ramach tymczasowej umowy ubezpieczenia ubezpieczający jest obowią- zany opłacać składkę w wysokości odpowiadającej wskazanej we wniosku o zawarcie głównej umowy ubezpieczenia składce z tytułu ubezpieczenia każdego z uczestników.

2. O ile strony nie postanowią inaczej, składka o której mowa w ust. 1, jest płatna z częstotliwością określoną we wniosku, każdorazowo w dniu odpo- wiadającym dacie dziennej dniowi rejestracji wniosku. Jeżeli datą rejestracji wniosku jest dzień oznaczony datą dzienną nie występującą we wszyst- kich miesiącach kalendarzowych, dniem płatności składki jest ostatni dzień odpowiedniego miesiąca kalendarzowego.

3. Składka, o której mowa w ust. 1, zapłacona z tytułu ubezpieczenia uczest- ników, którzy zostali objęci ochroną ubezpieczeniową na podstawie tymcza- sowej umowy ubezpieczenia z dniem rejestracji wniosku, w części w jakiej nie stanowi składki z tytułu umowy tymczasowej, traktowana jest jako składka zapłacona z tytułu głównej umowy ubezpieczenia, o ile uczestnicy ci zostaną objęci ochroną ubezpieczeniową na podstawie głównej umowy ubezpieczenia.

4. Składka, o której mowa w ust. 1, zapłacona z tytułu ubezpieczenia uczest- ników, którzy zostali objęci ochroną ubezpieczeniową na podstawie tymcza- sowej umowy ubezpieczenia z dniem rejestracji deklaracji uczestnictwa, traktowana jest jako składka zapłacona z tytułu głównej umowy ubezpie- czenia, o ile uczestnicy ci zostaną objęci ochroną ubezpieczeniową na podstawie głównej umowy ubezpieczenia.

5. Jeżeli dany uczestnik nie został objęty ochroną ubezpieczeniową na podstawie głównej umowy ubezpieczenia, składka zapłacona z tytułu jego ubezpieczenia podlega zwrotowi, z wyłączeniem składki z tytułu ubezpie- czenia uczestnika, który zmarł podczas udzielania mu ochrony ubezpiecze- niowej na podstawie tymczasowej umowy ubezpieczenia. Towarzystwo zwraca ubezpieczającemu wpłacone składki po ich pomniejszeniu o koszt udzielanej danemu uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej na podstawie tymczasowej umowy ubezpieczenia.

6. Składka płatna jest przelewem na rachunek bankowy towarzystwa.

§ 6

OCHRONA UBEZPIECZENIOWA

Tymczasowa umowa ubezpieczenia zobowiązuje towarzystwo do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego:

1) śmierci uczestnika podczas udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej na podstawie niniejszej umowy tymczasowej;

2) śmierci uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku podczas udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej na podstawie niniejszej umowy tymcza- sowej.

§ 7

USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA

1. Świadczenie z tytułu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego niniejszymi warunkami ogólnymi wypłacone zostanie w wysokości:

1) sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci, równej sumie składek zapłaconych za danego uczestnika z tytułu głównej umowy ubezpieczenia – w przy- padku śmierci uczestnika;

2) sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku określonej dla danego uczestnika we wniosku o zawarcie umowy głównej umowy ubezpieczenia lub deklaracji uczestnictwa, nie więcej jednak niż 100 000 (sto tysięcy) złotych – w przypadku śmierci uczest- nika wskutek nieszczęśliwego wypadku.

§ 8

WYPŁATA ŚWIADCZENIA

1. Wypłata świadczenia następuje po otrzymaniu pisemnego zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego i wyjaśnieniu okoliczności niezbęd- nych do ustalenia odpowiedzialności towarzystwa i wysokości świadczenia. W przypadku śmierci ubezpieczonego poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dokumenty dowodowe muszą zostać uwierzytelnione przez polską placówkę dyplomatyczną.

2. Po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego towa- rzystwo zgodnie z obowiązującymi przepisami informuje uprawnionego do otrzymania świadczenia, jakie dokumenty potwierdzające zajście zdarzenia ubezpieczeniowego i jego uprawnienia do świadczenia są potrzebne do wypłaty świadczenia.

3. Prawo wskazania uposażonych oraz uposażonych zastępczych przysługuje Ubezpieczającemu albo uczestnikowi. Osoba uprawniona do wskazywania uposażonych z tytułu śmierci danego uczestnika wskazana jest we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, z tym zastrzeżeniem, iż do wykonywania tych uprawnień przez Ubezpieczającego konieczna jest uprzednia zgoda uczestnika. W przypadku gdy uczestnik nie jest uprawniony do wskazy- wania uposażonych, Ubezpieczający może w każdym czasie przekazać mu takie prawo, informując jednocześnie Towarzystwo o powyższym nie później niż w terminie 7 (siedmiu) dni od dnia przekazania uprawnień.

4. Świadczenie ubezpieczeniowe wypłacane jest uposażonym w częściach określonych przez osobę wskazującą uposażonych. Jeżeli wskazano kilku uposażonych, a nie określono ich udziału w świadczeniu albo suma tych udziałów nie jest równa 100%, uważa się, że udziały te są równe. Xxxx- xxxxx uposażonego staje się bezskuteczne, jeżeli uposażony zmarł przed śmiercią uczestnika albo umyślnie przyczynił się do jego śmierci. Jeżeli w chwili śmierci uczestnika nie ma żadnego z uposażonych, świadczenie przypada uposażonym zastępczym z zastosowaniem zasad ustalonych dla uposażonych. Jeżeli w chwili śmierci uczestnika nie ma żadnego z uposa- żonych ani uposażonych zastępczych, świadczenie przypada osobom, które tworzą krąg ustawowych spadkobierców ubezpieczonego, bez względu na to, czy w konkretnym przypadku zachodzą przesłanki do dziedziczenia ustawowego. Osobom tym świadczenie przypada w kolejności i w częściach zgodnych z ogólnymi zasadami dziedziczenia ustawowego. Świadczenie wypłacane jest według wyboru osoby uprawnionej przelewem bankowym.

5. Towarzystwo zobowiązane jest do dokonania wypłaty świadczenia ubezpie- czeniowego w terminie trzydziestu dni od otrzymania zawiadomienia o śmierci uczestnika. W przypadku, gdy wyjaśnienie wszystkich okolicz- ności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności towarzystwa okaże się niemożliwe w tym terminie, świadczenie powinno być spełnione w ciągu czternastu dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. W takim przypadku towarzy- stwo zawiadamia pisemnie osobę zgłaszającą roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia roszczenia w całości lub w części, a także wypłaca bezsporną część świadczenia.

6. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, towarzystwo poinformuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, wskazując na okoliczności i podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia.

§ 9

OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Świadczenie z tytułu śmierci uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku nie zostanie wypłacone przez towarzystwo, jeżeli śmierć uczestnika nastąpi:

1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;

2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;

3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;

5) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w działaniach terrorystycznych;

6) jako skutek działań wojennych, działań zbrojnych lub zamieszek;

7) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) i 6) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej.

8) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika;

9) jako wynik zakażenia uczestnika HIV;

10) w związku z choroba umysłową uczestnika lub występującymi u niego zaburzeniami psychicznymi.

§ 10

ROZPATRYWANIE REKLAMACJI

2. Organem właściwym do rozpatrzenia reklamacji jest Zarząd Towarzystwa lub upoważnieni przez Zarząd pracownicy Towarzystwa.

3. Reklamacje mogą być składane:

1) w formie pisemnej – osobiście, w siedzibie Towarzystwa lub jego jednostce albo przesyłką pocztową (w rozumieniu art. 3 pkt 21 ustawy Prawo pocztowe);

2) ustnie – telefonicznie albo osobiście do protokołu podczas wizyty w siedzibie Towarzystwa lub jego jednostce;

3) w formie elektronicznej z wykorzystaniem środków komunikacji elek- tronicznej – na adres mailowy wskazany na stronie internetowej Towa- rzystwa.

7. Towarzystwo rozpatruje reklamację i udziela odpowiedzi bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie trzydziestu dni od dnia jej otrzymania, przy czym do zachowania terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi przed jego upływem.

8. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpa- trzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie, o którym mowa w ust. 7, Towarzystwo wyjaśni zgłaszającemu reklamację przyczynę opóź- nienia, wskaże okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określi przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzie- lenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 (sześćdziesięciu) dni od dnia otrzymania reklamacji.

9. Zgłaszający reklamację jest uprawniony do złożenia odwołania od decyzji Towarzystwa dotyczącej złożonej reklamacji. W sprawach odwołań stosuje się odpowiednio postanowienia ust.1-8.

11. Konsument ma prawo zwrócenia się o pomoc do Miejskiego lub Powiato- wego Rzecznika Konsumenta.

12. Sposób i tryb rozpatrywania wniosków i skarg przez podmioty, o których mowa w ust.10-11 regulują właściwe przepisy.

13. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.

§ 11

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

1. Poza przypadkami odrębnie wskazanymi w niniejszych warunkach ogól- nych, tymczasowej umowie ubezpieczenia lub wynikającymi z przepisów prawa, tymczasowa umowa ubezpieczenia rozwiązuje się w następujących przypadkach:

1) odstąpienia przez ubezpieczającego od umowy w terminie siedmiu dni od dnia jej zawarcia, jeżeli ubezpieczający jest przedsiębiorcą albo trzy- dziestu dni, jeżeli ubezpieczający jest osobą fizyczną; jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia umowy ubezpieczenia Towarzystwo nie poinformo- wało ubezpieczającego będącego konsumentem o prawie odstąpienia od umowy, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim Towarzystwo udzielało ochrony ubezpieczeniowej;

2) wypowiedzenia dokonanego przez ubezpieczającego zgodnie z zasa- dami wskazanymi w ust. 3.

2. Ubezpieczający może wypowiedzieć tymczasową umowę ubezpieczenia w każdym czasie. Umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z upływem miesięcz- nego okresu wypowiedzenia.

3. Oświadczenia woli oraz inne oświadczenia i powiadomienia przewidziane w niniejszych warunkach ogólnych lub składane w związku z zawarciem i wykonaniem tymczasowej umowy ubezpieczenia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

4. Prawem właściwym dla umowy ubezpieczenia jest prawo Rzeczypospolitej Polskiej.

5. Powództwo o roszczenia wynikające z umów ubezpieczenia można wyto- czyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, uczestnika, uposa- żonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

6. Powództwo o roszczenia wynikające z umów ubezpieczenia można wyto- czyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla ostatniego miejsca zamieszkania spadkobiercy uczestnika, spadkobiercy uposażonego lub innego uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

7. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się odpowiednio postanowienia warunków ogólnych regulujących główną umowę ubezpieczenia oraz dodatkowych umów ubezpieczenia w stosunku do tej ostatniej.

8. W przypadku rejestracji wniosku niniejszy dokument stanowi potwierdzenie zawarcia tymczasowej umowy ubezpieczenia.

§ 12.

ZAŁĄCZNIKI

Integralną częścią niniejszych OWU jest Informacja o postanowieniach zawar- tych we wzorcach umów.

Informacja o postanowieniach zawartych we wzorcach umów

dotycząca Warunków Ogólnych Tymczasowej Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie Opiekun VIP nr PGVT/2016/1

Rodzaj informacji / postanowienia wzorca umownego	Nr zapisu oraz nr strony wzorca umownego
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia	Warunki ogólne tymczasowej umowy grupowego ubezpieczenia na życie Opiekun VIP nr PGVT/2016/1:	§ 6 (str. 2), § 7 (str. 2), § 8 (str. 2)
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia	Warunki ogólne tymczasowej umowy grupowego ubezpieczenia na życie Opiekun VIP nr PGVT/2016/1:	§ 9 (str. 2)
3. Koszty oraz inne obciążenia potrącane ze składek ubezpieczeniowych, z aktywów ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych lub poprzez umorzenie jednostek	Warunki ogólne tymczasowej umowy grupowego ubezpieczenia na życie Opiekun VIP nr PGVT/2016/1:	§ 5 (str. 2)

Nie dotyczy

4. Wartość wykupu ubezpieczenia

w poszczególnych okresach trwania ochrony ubezpieczeniowej

oraz okres, w którym roszczenie o wypłatę wartości wykupu nie przysługuje, chyba że wzorzec umowy nie zawiera takich informacji

Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA

infolinia: 000 000 000, tel. x00 00 000 00 00 e-mail: xxx@xxxxx.xx, xxx.xxxxx.xx

121132/GR/1115/4500

Document Metadata

Table of Contents

WARUNKI OGÓLNE GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE OPIEKUN VIP NR PGV/2016/1

Document Metadata