Common use of OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Clause in Contracts

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) na: - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) są: oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) są: Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) są: Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr Niepotrzebne skreślić 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 3 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 4 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamyOświadczam(my), że nie należymy do grupy kapitałowej, podlegamy wykluczeniu z postępowania o której mowa udzielenie niniejszego zamówienia na podstawie przesłanek zawartych w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych zamówień publicznych. ................................................................................ Podpis (Dzy) i pieczątka imienna osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy. U. W przypadku oferty wspólnej – podpis pełnomocnika Wykonawców W przypadku Wykonawców w stosunku, do których otwarto likwidację lub ogłoszono upadłość, a nie podlegają oni wykluczeniu z 2015 postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie przesłanek zawartych w art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy Pzp należy dodatkowo złożyć oświadczenie, iż po ogłoszeniu upadłości Wykonawca zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, który nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego. ....................., dnia 2014 r. poz. 2164 ze zm.)........................................ (pieczątka Wykonawcy) Informujemy, tj. że: □ Nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r.nr 50, poz. 184331, z późn. zm.)* - oświadczamy, że należymy . □ Należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r.nr 50, poz. 184331, z późn. zm.).* Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej (nazwa i adres podmiotu):*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 * 1. …………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne …………………… 2. …………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne…………………… 3. …………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz…………………… 4. U. z 2016 r. poz. 716) ………………………………………………………………… 5. ………………………………………………………………… (…) ………….…………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data Podpis (y) i pieczątka imienna osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy. W przypadku oferty wspólnej – podpis osoby upoważnionej pełnomocnika Wykonawców * odpowiednie zaznaczyć ** uzupełnić w przypadku przynależności do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych grupy kapitałowej w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych rozumieniu definicji zawartej w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej konsumentów (Dz. U. z 2016 r. 2007 r., nr 50, poz. 1579331 z późn. zmianami) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie Zamawiającym jest: Politechnika Gdańska z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008siedzibą w Gdańsku przy ul. Gabriela Narutowicza 11/12, Regon: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo000001620 NIP: 000-000-00-00 reprezentowaną przez działającego na podstawie pełnomocnictwa Rektora Politechniki Gdańskiej: Wykonawcą jest: wpisanym do KRS/CEIDG NIP , które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euroREGON reprezentowaną przez: zwanym dalej Wykonawcą.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. JaDOTYCZĄCE BRAKU ORZECZENIA TYTUŁEM ŚRODKA ZAPOBIEGAWCZEGO ZAKAZU UBIEGANIA SIĘ O ZAMÓWIENIA PUBLICZNE Dotyczy oferty złożonej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na „dzierżawę analizatorów i dostawa odczynników, ja/my niżej podpisani: (imię nazwisko)……………………………………………………………………………..... ................................................................................................................................................................... reprezentując firmę (nazwa firmy)............................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzeczjako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my, iż wobec mnie / nas: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość…… (wpisać sygnaturę wyroku/nr decyzji administracyjnej, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznegodatę wydania, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bkczego dotyczy) Oświadczam/-yOświadczam, że nie zalegam/zalegam* wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z opłacaniem podatków prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne na dzierżawę analizatorów i opłat lokalnychdostawę odczynników, o których mowa kalibratorów, materiałów zużywalnych i kontrolnych oraz jednorazowego sprzętu dla Laboratorium Analitycznego oraz dostawa odczynników chemicznych, materiałów filtracyjnych i papierków wskaźnikowych dla Laboratorium Toksykologicznego w ustawie Szpitalu Praskim p.w. Przemienienia Pańskiego Sp. z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowośćo. o.” świadom odpowiedzialności karnej wynikającej ze składania fałszywych oświadczeń - niniejszym oświadczam, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euroco następuje:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu na „Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Szpitalnego Centrum Medycznego w Goleniowie sp. z o.o.” nr sprawy: ZZP/05/2020 DANE WYKONAWCY1: Nazwa: .............................................................................................................. Adres: ................................................................................................................ Ja/my My niżej podpisani: podpisany(i) ................................................................................................................. Jako uprawniony/uprawnieni do działania w imieniu i na rzecz Wykonawcy wskazanego wyżej na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych, w odpowiedzi na ogłoszenie o prowadzonym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na „Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Szpitalnego Centrum Medycznego w Goleniowie sp. z o.o.” OŚWIADCZAM, ŻE Spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia. ……………………………..…………………………… miejscowość, data i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wykonawcy Oświadczam, że w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia, polegam na zasobach następującego(ych) podmiotu(ów) ……………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ………………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………………… W następującym zakresie2: ………………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………………… ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ……………………………..………………….. ............................................................. Miejscowość………… miejscowość, data i podpis osoby upoważnionej uprawnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznegoreprezentacji 1 W przypadku wykonawców występujących wspólnie należy podać dane dla wszystkich wykonawców 2 Określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu Załącznik nr 4A do SIWZ PROJEKT UMOWY do CZĘŚCI I ZAMÓWIENIA UMOWA KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ SZPITALNEGO CENTRUM MEDYCZNEGO W GOLENIOWIE SPÓŁKA Z O.O. NR /2020 zawarta w dniu w Goleniowie, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej crosspomiędzy: SZPITALNYM CENTRUM MEDYCZNYM w Goleniowie spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Goleniowie 72-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y100, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnychul. Nowogardzka 2, zarejestrowaną w Krajowym Rejestrze Sądowym - Rejestrze Przedsiębiorców, pod numerem KRS 0000409636, prowadzonym przez Sąd Rejonowy Szczecin – Centrum w Szczecinie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych kapitale zakładowym 11.660.000 zł (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ………jedenaście milionów sześćset sześćdziesiąt tysięcy złotych), REGON: 321188937, NIP: 000-00-00-000, nr BDO 000141112, którą reprezentuje: ……………………………….. ............................................................. Miejscowośćzwaną w treści umowy „UBEZPIECZAJĄCYM” a .................................................................................................................................................... reprezentowanym przez: 1. ................................................................................................................. 2. ................................................................................................................. zwanym dalej „UBEZPIECZYCIELEM” Niniejsza Umowa (dalej - „Umowa”) została zawarta z wykonawcą, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych którego oferta została wybrana w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów przeprowadzonym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego (znak sprawy: ZZP/05/2020) na podstawie ustawy z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 29 stycznia 2004 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. .U. z 2016 r. 2019 r., poz. 15791843 z xxxx.xx.) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo dalej – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro„PZP”).

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………………… działając WYKONAWCA z siedzibą w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się _______________________, ul. _______________________ zwany dalej w niniejszym ustępie Administratorem, oświadcza, iż w przypadku przetwarzania danych osobowych w rozumieniu Ustawy z dnia 10 maja 2018 roku o udzielenie zamówienia publicznego pnochronie danych osobowych (t.j. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. 2019 r., poz. 2164 ze zm.1781) i RODO (Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE), tjzebranych w związku z realizacją Umowy od osoby będącej jej stroną, jest ich Administratorem; kontakt do osoby odpowiedzialnej za zapewnienie zgodności przetwarzania danych osobowych z przepisami prawa o ich ochronie u Administratora: _______________________ nr tel. _______________________; dane osobowe będą przetwarzane w rozumieniu celu realizacji i rozliczenia Umowy, z uwzględnieniem obowiązujących przepisów prawa oraz ewentualnego dochodzenia roszczeń z nią związanych. Podstawę żądania danych osobowych stanowi niniejsza Umowa. Podanie danych jest dobrowolne, lecz warunkuje możliwość zawarcia oraz wykonania Umowy; kategorie danych, które przetwarzane będą w związku z realizacją Umowy to podstawowe dane identyfikacyjne związane z prowadzoną przez STRONY współpracą; imię i nazwisko, rodzaj pełnionej funkcji, telefon kontaktowy(stacjonarny, komórkowy, fax), adres i miejsce pracy oraz adres e-mail; odbiorcą danych osobowych będzie/będą: ze strony WYKONAWCY – jednostki/ komórki organizacyjne odpowiedzialne za realizację i rozliczenie Umowy; ponadto oprócz WYKONAWCY – instytucje upoważnione z mocy przepisów prawa, kancelaria/kancelarie prawne świadczące obsługę prawną, Biuro Informacji Gospodarczej, instytucje finansowe uczestniczące w procesie realizacji i rozliczenia Umowy oraz podmioty świadczące usługi informatyczne, doradcze i audytorskie dla Administratora); dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej; ZAMAWIAJĄCY posiada prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych osobowych, prawo wniesienia skargi do właściwego organu nadzorczego w przypadku, gdy uzna, że przetwarzanie przez Administratora danych osobowych narusza przepisy RODO. Uzupełnienia i zmiany Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności i mogą nastąpić tylko za porozumieniem stron Umowy. ZAMAWIAJĄCY zastrzega, że WYKONAWCA nie może zbyć lub przenieść zobowiązań ZAMAWIAJĄCEGO powstałych w wyniku realizacji niniejszej Umowy, a będących należnościami WYKONAWCY na rzecz innych podmiotów. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 16 lutego 2007 23 kwietnia 1964 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Kodeks cywilny (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 2020 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość1740, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych z późn. zm.). Umowę sporządzono w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjnościtrzech jednobrzmiących egzemplarzach, minimalnych wymagań jeden egzemplarz dla rejestrów publicznych WYKONAWCY i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dwa egzemplarze dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euroZAMAWIAJĄCEGO.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. JaSkładając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na „Dzierżawa nowych lub używanych pojemników na odpady komunalne segregowane i niesegregowane wraz z ich wstawieniem na posesje mieszkańców Gminy Tarnów Opolski” ZPE.271.6.2017, oświadczam/my niżej podpisanimy, że zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt. 12 - 22 i ust. 5 pkt 1- 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.), nie znajduję/emy się w gronie: ........................., dn. ......................... ........................................................ __________________________________ 2 Podpisuje każdy Wykonawca składający ofertę. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższy dokument podpisuje każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia lub Pełnomocnik umocowany do składania oświadczeń wiedzy w imieniu każdego z Wykonawców osobno. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 .. …………………………………………………………………………………………..………………...........……………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość…………….……. , data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamydnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że nie wydanow stosunku do następującego/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyrokuych podmiotu/wyrok sądu lub ostatecznejtów, na którego/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatkówych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne tj.: …………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość……………………………… (podać pełną nazwę/firmę, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznegozamówienia. …………….……. , którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-ydnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że nie orzeczonow stosunku do następującego/orzeczono* wobec mnieych podmiotu/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazutów, będącego/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ych podwykonawcą/ami: …………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznegozamówienia. …………….……. , którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 …………………. r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać…… Oświadczam, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznegozgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 2 Ustawa z …………….……. (miejscowość), dnia 5 września 2016 …………………. r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro…………………………………………

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my My niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ................ .................................................................................................................. .................................. ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn.: prowadzonego przez Zakład Zagospodarowania Odpadów Spółka z o.o. Realizacja ogólnopolskiej crossXxxxxxx 00X, 00-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) 000 Xxxx oświadczamy, co następuje: - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 pkt.23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 2019 r., poz369 t.j. 184z późn. zm.)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 pkt.23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 2019 r., poz369 t.j. 184z późn. zm.)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 Zakładem Zagospodarowania Odpadów Spółka z o.o., Xxxxxxx 00X, 00-000 Xxxx, wpisanym do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Zielonej Górze, Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem, KRS 0000297754, kapitale zakładowym: 14.706 300,00PLN, NIP: 9282010639, Regon: 080226740, zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowaną przez : a imię i nazwisko ...................... zamieszkały ....................., legitymujący się dowodem osobistym ............................. nr ...., seria......................... wydanym przez ...................... ważnym do dnia , prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą .............. na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez ........ pod numerem ................; numer NIP ;PESEL. ………………..; numer REGON ................... lub firma ..................... z siedzibą ..............., adres , wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez .............. Sąd Rejonowy w ..................... Wydział Gospodarczy ........ Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem .............., kapitale zakładowym w wysokości …………….…, zarządzie ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ………osobowym; NIP ……………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ………REGON ……………………………….. ............................................................. Miejscowość. reprezentowanym przez .................. (zgodnie z wypisem z KRS) reprezentowanym przez: 1. .............................................................., data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego2. .............................................................., którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów eurozwanym dalej „Wykonawcą” została zawarta umowa następującej treści:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. JaSKŁADANE NA PODSTAWIE ART. 125 UST. 1 USTAWY Z DNIA 11 września 2019 R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH (DALEJ JAKO: PZP), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA ORAZ POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ……………..……………………………………………............. (Kwalifikowany podpis elektroniczny/my niżej podpisani: podpis zaufany lub podpis osobisty osoby upoważnionej) ……………..……………………………………………........... (Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany lub podpis osobisty osoby upoważnionej) ..……………………………………………………………………………………………………………….…………………… działając …………………….….., w imieniu i na rzecznastępującym zakresie: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ………….………………………………………… …………………………………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość…………………….………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ……………..……………………………………………............. (Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany lub podpis osobisty osoby upoważnionej) ……………..……………………………………………........... (Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany lub podpis osobisty osoby upoważnionej) OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY SKŁADANE NA PODSTAWIE ART. 125 UST. 1 USTAWY Z DNIA 11 września 2019 R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH (DALEJ JAKO: PZP), data DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA ORAZ POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ……………..……………………………………………............. (Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany lub podpis osobisty osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznegoreprezentującej podmiot udostępniającej zasoby) ……………..……………………………………………........... (Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany lub podpis osobisty osoby upoważnionej reprezentującej podmiot udostępniającej zasoby) ……………..……………………………………………........... (Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany lub podpis osobisty osoby upoważnionej reprezentującej podmiot udostępniającej zasoby) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY SKŁADANE NA WEZWANIE DOTYCZĄCE AKTUALNOŚCI INFORMACJI ZAWARTYCH W OŚWIADCZENIU, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza O KTÓRYM MOWA W ART. 125 UST. 1 USTAWY Z DNIA 11 września 2019 R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018DALEJ JAKO: PZP), ……………..……………………………………………............. (Kwalifikowany podpis elektroniczny/bkpodpis zaufany lub podpis osobisty osoby upoważnionej) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczneWYKAZ WYKONANYCH ROBÓT – DOŚWIADCZENIE WYKONAWCY 1 2 Etc. ……………….......……………………….. ............................................................. Miejscowość…… (miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716data) ……………..…………………………….. ............................................................. Miejscowość………………............. (Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany lub podpis osobisty osoby upoważnionej) ……………..……………………………………………............. (Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany lub podpis osobisty osoby upoważnionej) OŚWIADCZENIE dotyczące przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, data o której mowa w art.108 ust. 1 pkt. 5 Pzp (pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy) W przypadku składania oferty przez Wykonawców występujących wspólnie oświadczenie składa każdy z wykonawców. ……………..……………………………………………............. (Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany lub podpis osobisty osoby upoważnionej) WZÓR PISEMNE ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU do oddania do dyspozycji WYKONAWCY niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania niniejszego zamówienia ……………..……………………………………………............. (Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany lub podpis osobisty osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych reprezentowania innego podmiotu sporządzona w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów eurodniu r.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja3 Informacja o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp 4 Wzór umowy Nazwa Wykonawcy/my niżej podpisaniWykonawców w przypadku oferty wspólnej: ……………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz……. Adres lub siedziba1: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………....... Numer KRS (jeśli dotyczy) Numer NIP: Osoba upoważniona do kontaktu z Zamawiającym 1) Imię i nazwisko: ………………………….. ............................................................. Miejscowość2) tel.: ………………………………………… 3) adres e-mail: ……………………………… Czy Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem2 □ tak □ nie Nr konta bankowego, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznegona które będzie kierowane wynagrodzenie dla Wykonawcy, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne w przypadku podpisania umowy …………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość……………….………. Wykonawca zobowiązany jest do podania numeru rachunku bankowego, data podpis osoby upoważnionej który widnieje w Wykazie podmiotów zarejestrowanych jako podatnicy VAT, niezarejestrowanych oraz wykreślonych i przywróconych do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznegorejestru VAT, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej crossprowadzonym przez Ministerstwo Finansów Adres e-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. mail do kontaktów z Wykonawcą w trakcie realizacji umowy …………………………………………………. Oferujemy realizację zamówienia, w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywną dostawę artykułów biurowych i materiałów eksploatacyjnych, na warunkach określonych w SIWZ i zgodnie z jej treścią: Wartość zamówienia – Część 1 (według szczegółowej kalkulacji stanowiącej Załącznik nr 1.1. do SIWZ) Wartość netto …………………….. ............................................................. Miejscowośćzł słownie: …………………………………………. Wartość podatku VAT (…..% VAT) ….. zł słownie: …………………………………………. Wartość brutto …………………… zł słownie: …………………………………………. 1 W przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika Wykonawcy Oferujemy termin dostawy w ciągu*: □ 3 dni roboczych; □ 4 dni roboczych; □ 5 dni roboczych od chwili złożenia zamówienia (e-mailem). *Zaznaczyć właściwe. W przypadku braku wskazania terminu dostawy, data podpis osoby upoważnionej Zamawiający przyjmie, iż Wykonawca zaoferował najdłuższy możliwy termin dostawy, tj. 5 dni roboczych. Wartość zamówienia – Część 2 (według szczegółowej kalkulacji stanowiącej Załącznik nr 1.2. do Dotyczy postępowania o udzielenie SIWZ) Wartość netto …………………….. zł słownie: …………………………………………. Wartość podatku VAT (…..% VAT) ….. zł słownie: …………………………………………. Wartość brutto …………………… zł słownie: …………………………………………. Oferujemy termin dostawy w ciągu*: □ 3 dni roboczych; □ 4 dni roboczych; □ 5 dni roboczych od chwili złożenia zamówienia publicznego(e-mailem). *Zaznaczyć właściwe. W przypadku braku wskazania terminu dostawy, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej Zamawiający przyjmie, iż Wykonawca zaoferował najdłuższy możliwy termin dostawy, tj. 5 dni roboczych. że oferowane materiały eksploatacyjne będą w pełni współpracowały z urządzeniami Zamawiającego. W przypadku awarii z winy dostarczonego materiału eksploatacyjnego zobowiązuję/-my się do naprawy urządzenia w autoryzowanym serwisie i pokrycia w całości szkód, jakie awaria ta spowodowała. Wszelkie wymagane ekspertyzy związane z oceną kwestionowanych, a dostarczonych materiałów eksploatacyjnych przeprowadzę/-imy na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-ywłasny koszt. Zaoferowane materiały eksploatacyjne nie spowodują utraty gwarancji wystawionej przez producenta sprzętu oraz zwiększenia częstotliwości usług serwisowych danego urządzenia. Ponadto, oświadczam/-y, że w przypadku dostawy równoważnych materiałów eksploatacyjnych zobowiązuję się do dostarczenia tonerów i tuszy oryginalnych, po dwukrotnym zgłoszeniu przez Zamawiającego, że dane produkty nie zalegam/zalegam* są kompatybilne z opłacaniem podatków urządzeniem Zamawiającego. ........................................ (miejscowość i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716data) ………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych………………. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euroPodpis Wykonawcy/ Pełnomocnika)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. JaOświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. .......................... (miejscowość), dnia r. ................................... Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ....................................................... ustawy Pzp. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .......................... (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że w stosunku do następującego/my niżej podpisaniych podmiotu/tów, na którego/ych zasobypowołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………… ………..………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowejzamówienia, o której których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych Pzp. …………….……. (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.miejscowość), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy………………………………………… Oświadczam, że należymy wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Niniejszym oświadczam, że należę / nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu. Wykaz wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty: W załączeniu przekazuję dowody wskazujące, że powiązania istniejące między wykonawcami należącymi do tej samej grupy kapitałowej nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji w postępowaniu o której mowa udzielenie zamówienia. Oświadczenie należy złożyć w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznychterminie 3 dni od zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej, tj. w rozumieniu ustawy informacji z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać otwarcia ofert zawierającej nazwy i adresy siedzib)*wykonawców, którzy złożyli oferty. Załącznik nr 8 Zgodnie z art. 29 ust. 3a ustawy Pzp przy realizacji przedmiotowego zamówienia będzie zatrudnionych: 1 2 3 4 ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania …… (liczba osób) na podstawie umowy o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* pracę z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów eurodnia:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. JaW związku z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn: ................. Oświadczam/my niżej podpisani: y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach , o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. – Prawo zamówień publicznych. ………………………….. ………………………………………….. Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: dostawę ................................................ niniejszym oświadczam/y, iż spełniamy warunki udziału w w/w postępowaniu, tj.: znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej pozwalającej na realizacje zamówienia* posiadamy zdolności techniczne lub zawodowe pozwalając na realizacje zamówienia* ……………………………….. …………………………………………………………………………………………… działając .. W związku z udostępnieniem zasobów w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu przez Wykonawcę:..............................................................składającego ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak : ................. Oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowejo udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach , o której których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dzi ust. U. z 2015 r. poz5 pkt. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu 1 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz29 stycznia 2004r. U. z 2015 r., poz– Prawo zamówień publicznych. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ………………………….. ………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznegopublicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: dostawę ................................................ Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej iż spełniamy łącznie warunki udziału w w/w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b ustawy Prawo zamówień publicznych tj.: posiadamy kompetencje lub uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej pozwalającej na temat poprawy jakości powietrza (znak realizacje zamówienia posiadamy zdolności techniczne lub zawodowe pozwalając na realizacje zamówienia ............................................................. ............................................................... ………………………………. W związku z udziałem w realizacji zamówienia jako podmiot składający wspólną ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn: ................. Oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamyo udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach , że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt. 1 ustawy z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne dnia 29 stycznia 2004r. – Prawo zamówień publicznych. ………………………….. ………………………………………….. ............................................................. MiejscowośćW związku z udziałem w realizacji zamówienia jako podwykonawca Wykonawcy:.................................................składającego ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn: ................. Oświadczam/y, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznegopublicznego w okolicznościach , którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publicznektórych mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. – Prawo zamówień publicznych. ………………………….. ………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018Zgodne z art. 24 ust. 1 ustawy z dn. 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych oświadczam/bk) Oświadczam/-yy, że wobec reprezentowanego przeze mnie podmiotu nie zalegam/zalegam* zachodzą przesłanki wykluczenia z opłacaniem podatków i opłat lokalnychart. 24 ust. 1 pkt. 23 upzp. ..................................., o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z .........................2016 r. poz. 716........................................................... podpis i pieczęć imienna osoby(osób) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej uprawnionej(ych) do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euroreprezentowania Wykonawcy

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisaniPrzystępując do prowadzonego przez postępowania o udzielenie zamówienia pn.: …………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy., że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ………nr ……………………………….. ............................................................. Miejscowośćoświadczam/oświadczamy*, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że że: nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyrokumnie/wyrok nas* prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne ……albo - w przypadku takiego wyroku lub decyzji - dokumentów potwierdzających dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności. ................................ (miejscowość, data) Wzór - formularz nr 5 do SIWZ Przystępując do prowadzonego przez postępowania o udzielenie zamówienia pn.: ……………………………, nr ……………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018oświadczam/bk) Oświadczam/-yoświadczamy*, że wobec podmiotu który reprezentujemy: nie orzeczono/orzeczonoorzeczono /orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia zamówienie publiczne. ……................................ (miejscowość, data) * niepotrzebne skreślić Wzór - formularz nr 6 do SIWZ Przystępując do prowadzonego przez postępowania o udzielenie zamówienia pn.: ……………………………, nr ……………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018oświadczam/bk) Oświadczam/-yoświadczamy*, że podmiot który reprezentujemy: nie zalegamzalega/zalegamzalega* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. .U. z 2016 r. poz. 716) ................................ (miejscowość, data) * niepotrzebne skreślić Zał. nr 1 do SIWZ – Wzór umowy zawarta w dniu roku w Warszawie pomiędzy: Szkołą Główną Handlową w Warszawie z siedzibą w Warszawie przy Al. Niepodległości 162, NIP: 000-000-00-00, REGON: 000001502, zwaną dalej „Zamawiającym”, reprezentowaną przez ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość(w przypadku spółek) ............ z siedzibą w .......... (kod pocztowy ....- ), data podpis osoby upoważnionej ul.............. , wpisaną do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: .............. , posiadającą numer NIP oraz numer REGON ................... i kapitał zakładowy w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta wysokości: zł (należy podać w przypadku spółek kapitałowych) opłacony w całości/w części (dotyczy spółek akcyjnych), zwaną/zwanym dalej „Wykonawcą", reprezentowaną/reprezentowanym przez: ………………………………………………………………………. (w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą) ……………………………………… przedsiębiorcą prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą ………………………….. z katalogu formatów wskazanych siedzibą w załączniku nr 2 ………………………….. (kod pocztowy …..- ……), ul. …………………………………., wpisanym do Rozporządzenia Rady Ministrów Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej prowadzonej przez ministra właściwego do spraw gospodarki, posiadającym numer NIP: ……………. oraz numer REGON: ………………., zwanym dalej zwanymi dalej „Stronami" lub „Stroną" niniejszej umowy, zwanej dalej „Umową". Umowa, została zawarta w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 12 kwietnia 2012 29 stycznia 2004 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów Prawo zamówień publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych(t.j. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. 2019 r., poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo1843; dalej „Pzp"), które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euronumer postępowania ADZ.25.1.2020

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego publicznego, w postępowaniu pn: „Dostawa pasz i dodatków paszowych w roku 2019”Nr sprawy : ZSRC/ 270/1/2019 do Zespołu Szkół Rolnicze Centrum Kształcenia Ustawicznego w Czernichowie, . Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej reprezentując: ........................................................................................................................................................... .. (wpisać nazwę wykonawcy ) oświadczam, ze na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że dzień składania ofert Wykonawca □ nie należymy należy do grupy kapitałowejkapitałowej *, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (( Dz. U. z 2015 r.2017, pozpoz.229 z późn. 184zm.)* - oświadczamy; □ należy wraz z Wykonawcą , że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa który złożył ofertę w niniejszym postępowaniu -dane wykonawcy ............................................................................................................................. Nie podlegamy jednak wykluczeniu w trybie art. 24 ust. ust 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień PublicznychPzp ponieważ istniejące w grupie kapitałowej powiązania nie prowadzą do zakłócenia uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, tj. na dowód czego składamy w rozumieniu ustawy ofercie listę podmiotów należących do grupy kapitałowej w skład której wchodzimy wraz z dnia 16 lutego 2007 r. wyjaśnieniem dlaczego nasza przynależność do grupy nie narusza przepisów o ochronie konkurencji w przedmiotowym postępowaniu. Lista podmiotów wraz z wyjaśnieniem: …....................................................................................................................................................... . …....................................................................................................................................................... …....................................................................................................................................................... Wraz ze złożeniem oświadczania Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. ................................................ ..................................................................... (miejscowość i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data data) podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa składania oświadczeń w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euroimieniu wykonawcy

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisaniPrzystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pt.: „Remont ulic w Nowym Sączu” oświadczam, że nie zalegam z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (t. j. Dz. U. 2019, poz. 1843). Pouczony o odpowiedzialności karnej, wynikającej z oświadczenia nieprawdy, na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, prawdziwość powyższego oświadczenia, potwierdzam: ………………………………………………… …………………………………………………………………………… (Miejscowość, data) (podpis i pieczęć osób lub osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) Re, ……………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się (nazwa wykonawcy) ……………………… (adres wykonawcy) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamypt.: „Remont ulic w Nowym Sączu” oświadczam, że jako wykonawca przynależę/nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)przynależę* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt pkt. 23 ustawy Prawo Zamówień PublicznychPZP. Pouczony o odpowiedzialności karnej, tjwynikającej z oświadczenia nieprawdy, na podstawie art. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r.233 § 1 Kodeksu Karnego, poz. 184)*prawdziwość powyższego oświadczenia, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*potwierdzam: 1 2 3 4 ……………………………… ………………………………….. ............................................................. …… (Miejscowość, data data) (podpis i pieczęć osób lub osoby upoważnionej uprawnionej do Dotyczy postępowania reprezentowania wykonawcy) * Niewłaściwe skreślić. Uwaga!!! W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznegozamówienia. Re, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza …… (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bknazwa wykonawcy) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza …… (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bkadres wykonawcy) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ………………………………… (nr telefonu i faksu) ………………….. ............................................................. Miejscowość…… (NIP i REGON/PESEL) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pt.: „Remont ulic w Nowym Sączu” oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów eurona warunkach:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) na: - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) są: oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) są: Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) są: Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr Niepotrzebne skreślić 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 3 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 4 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. JaOświadczam(y), że według stanu na dzień dzisiejszy nie posiadam(y) żadnych zaległości finansowych w zapłacie wynagrodzenia wobec jakichkolwiek podwykonawców, dalszych podwykonawców, dostawców i usługodawców, realizujących na moje/my niżej podpisani: nasze zlecenie lub za moją/naszą zgodą i wiedzą prace, roboty, usługi i dostawy w ramach umowy nr ……………………. z dnia na realizację zamówienia pn. ………………………………………………………………………………………………. W załączeniu przekazuję oświadczenia następujących podwykonawców, dalszych podwykonawców, dostawców i usługodawców opisanych wyżej: 1. ……………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn……………….. 2. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy………………………………………….. Oświadczam, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa wszystkie podane powyżej informacje są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w artbłąd przy przedstawieniu informacji. 24 ust(podpis Wykonawcy) zał. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.7a Oświadczenie Podwykonawcy Oświadczam(y), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* że według stanu na dzień dzisiejszy nie posiadam(y) żadnych wymagalnych roszczeń finansowych wobec Wykonawcy - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 firmy ………………………………………………………….. ............................................................. Miejscowośćz/s ul. …………………….., data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego…..-…. …………………………………., którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne realizującej zamówienie pn. ………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y…………………………………… w ramach umowy nr …………………………. z dnia r. W szczególności oświadczam(y), że wyżej wymieniony Wykonawca nie orzeczonozalega na rzecz mojej/orzeczononaszej* wobec mniefirmy (jako podwykonawcy / dalszego podwykonawcy / usługodawcy / dostawcy*) z zapłatą jakiejkolwiek części wynagrodzenia przysługującego mojej/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazunaszej* firmie z tytułu realizacji umowy nr z dnia ………………….. zawartej pomiędzy moją/zakaz ubiegania się o zamówienia publicznenaszą* firmą (jako podwykonawcą/dalszym podwykonawcą / usługodawcą/dostawcą*), a ……………………………….., która to umowa została zatwierdzona przez Zamawiającego w dniu …………………. Oświadczam, że wszystkie podane powyżej informacje są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. ……………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………..……………………….. ............................................................. Miejscowość, data . (podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euroPodwykonawcy/Dalszego Podwykonawcy/ Usługodawcy/Dostawcy*)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisaniSkładając ofertę w postępowaniu w sprawie udzielania zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych polegających na malowaniu, cyklinowaniu i lakierowaniu parkietów w pomieszczeniach biurowych i pomocniczych budynku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi. Oświadczam / -y, że nie podlegam/ - y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 i art. 24 ust. 5 pkt 1. ………..(miejscowość), dnia ............................... ................................................ podpis uprawnionego Przedstawiciela Wykonawcy Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……….. ustawy (podać mającą zastosowania podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20). ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ustawy podjęto środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamyOświadczam, że nie należymy do grupy kapitałowejnastępujący podmiot, o której mowa na którego zasoby powołuję się w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*postępowaniu: 1 2 3 4 ……………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy ………………………………. Nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza zamówienia. (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk…) oświadczamyOświadczam, że nie wydano/wydano* zachodzą wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu podmiotu, na którego zasobach polegam podstawy wykluczenia z uiszczaniem podatkówpostępowania na podstawie art. ……….. ustawy (podać mającą zastosowania podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne 16-20). ……………………………………………………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y………….………………………………………………………………………………………………… Jednocześnie oświadczam, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publicznew związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ustawy podjęto środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y…………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam/ -y, że nie zalegam/zalegam* wszystkie informacje podane powyżej są aktualne i zgodne z opłacaniem podatków i opłat lokalnychprawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………..(miejscowość), o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ............................... ................................................ podpis uprawnionego Przedstawiciela Wykonawcy ZAŁĄCZNIK NR 3c do SIWZ ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość……. (pieczęć Wykonawcy) Po zapoznaniu się z informacjami zamieszczonymi przez Zamawiającego na stronie internetowej xxx.xxxx.xxx.xxx.xx z otwarcia ofert w postępowaniu na wykonanie robót budowlanych polegających na malowaniu, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych cyklinowaniu i lakierowaniu parkietów w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych pomieszczeniach biurowych i pomocniczych budynku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euroŁodzi.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja3 Wykaz robót remontowo-budowlanych 4 Informacja o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp 5 Wzór umowy 6 Opis przedmiotu zamówienia Nazwa Wykonawcy/my niżej podpisaniWykonawców w przypadku oferty wspólnej: ……………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz……. Adres lub siedziba1: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………....... Numer KRS (jeśli dotyczy) Numer NIP: Osoba upoważniona do kontaktu z Zamawiającym 1) Imię i nazwisko: ………………………….. ............................................................. Miejscowość2) tel.: ………………………………………… 3) adres e-mail: ……………………………… Czy Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem2 □ tak □ nie Nr konta bankowego, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznegona które będzie kierowane wynagrodzenie dla Wykonawcy, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne w przypadku podpisania umowy …………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość……………….………. Wykonawca zobowiązany jest do podania numeru rachunku bankowego, data podpis osoby upoważnionej który widnieje w Wykazie podmiotów zarejestrowanych jako podatnicy VAT, niezarejestrowanych oraz wykreślonych i przywróconych do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznegorejestru VAT, prowadzonym przez Ministerstwo Finansów Oferujemy realizację zamówienia, w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na zagospodarowanie terenu patio zlokalizowanego przy wejściu głównym do budynku „A” CIOP-PIB w Warszawie, na warunkach określonych w SIWZ i zgodnie z jej treścią. ………………………………………… zł) + podatek VAT ……% w wysokości ……………… zł, tj. łącznie ………………… zł brutto (słownie: ……………………………......................................................................................... zł). 1 W przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika Wykonawcy 2 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L. 124 z 20.5.2003, s. 36) Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-yroczny obrót lub suma bilansowa nie przekracza 10 milionów Euro. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie SA mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów Euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów Euro. Oświadczamy, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o udzielamy gwarancji na wykonanie prac remontowo- budowlanych3: Oświadczamy, że wykonamy przedmiot zamówienia publicznew okresie4: W zakresie realizacji zamówienia Wykonawcę reprezentuje Koordynator robót odpowiedzialny za prawidłową realizację zamówienia: Lp. Xxxx Xxxxxxxxxxxx robót Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 ………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość…………. (imię i nazwisko, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjnościtel., minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętaćadres e-mail) Oświadczamy, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji wartość brutto podana w ofercie jest ceną ryczałtową; Oświadczamy, iż cena oferty obejmuje całość wykonania zamówienia, a w szczególności wszystkie należności publiczno-prawne z tytułu wykonania przedmiotu zamówienia, jak również wszelkie koszty wykonania robót oraz ich realizacji zgodnie z zasadami wiedzy technicznej, obowiązującymi PN oraz przepisami BHP i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwoppoż.; Oświadczamy, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euroże:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my My niżej podpisani: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Usługa kompleksowego ubezpieczenia Zakładu Zagospodarowania Odpadów Spółka z o.o. Realizacja ogólnopolskiej crossw Marszowie” prowadzonym przez Zakład Zagospodarowania Odpadów Spółka z o.o. Xxxxxxx 00X, 00-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) 000 Xxxx oświadczamy, co następuje: - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 pkt.23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 2019 r., poz369 t.j. 184z późn. zm.)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 pkt.23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 2019 r., poz369 t.j. 184z późn. zm)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………….. ............................................................. ...................................................................... (nazwa i adres Wykonawcy) Ja *, w imieniu ** zobowiązuję się do oddania *** do dyspozycji zasobów dotyczących**** na okres korzystania z nich Lp. Nazwa Zakres udostępnianych zasobów Sposób wykorzystania zasobów Charakter stosunku łączącego Wykonawcę z Podmiotem udostępniającym zasoby Zakres i okres udziału przy wykonywaniu zamówienia przy wykonywaniu zamówienia pn. Usługa kompleksowego ubezpieczenia Zakładu Zagospodarowania Odpadów Spółka z o.o. w Marszowie” z podziałem na zadania Tabela nr 1 * - podać imię i nazwisko osoby składającej zobowiązanie ** - podać nazwę podmiotu trzeciego udostępniającego zasoby *** - podać nazwę Wykonawcy, któremu udostępnia się zasoby **** - odpowiednio wpisać: wiedzy i doświadczenia i/lub potencjału technicznego i/lub osób zdolnych do wykonania zamówienia i/lub Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro.......................................... Data:........................................................

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisaniO SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ NIE WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA ..................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... Miejsce i data .................................................... Podpisano: ....................................................................... (podpisy osób wskazanych w dokumencie uprawnionych do występowania w obrocie prawnym, reprezentowania Wykonawcy i składania oświadczeń woli w jego imieniu) .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Nr telefonu: ……………………………………. Nr Faxu NrREGON …………………………………….. Nr NIP …………………………………………………………………………………………… działając . Oświadczamy że w imieniu okresie ostatnich 3 lat zrealizowaliśmy poniższe zamówienia o podobnym charakterze i na rzeczzakresie: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bkLp Nazwa przedsięwzięcia(przedmiot zamówienia) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: Zamawiający Data rozpoczęcia Data zakończenia Wartość całkowita 1 2 3 4 Wykonawca może dołącza referencje lub świadectwa od właściwych Zamawiających wymienionych w wykazie. Miejsce i data .................................................... Podpisano: ....................................................................... (podpisy osób wskazanych w dokumencie uprawnionych do występowania w obrocie prawnym, reprezentowania Wykonawcy i składania oświadczeń woli w jego imieniu) zawarta w dniu ……………….. 2019r. w pomiędzy: Wodne Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe Oddział w Skierniewicach, xx. Xxxxx 0x, 00-000 Xxxxxxxxxxxx,XXX 8361775347, REGON 100146597 zwaną w dalszej części umowy Zamawiającym, reprezentowaną przez: a: firmą ……………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu . z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne siedzibą w ……………… przy ul. …………….., …-…….., , zarejestrowaną pod numerem KRS:………………….. ............................................................. Miejscowośćw Krajowym Rejestrze Sądowym zwanąw dalszej części umowy Dostawcą, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania reprezentowaną przez w rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Dostawcy w trybie przetargu nieograniczonego według sprawy znak 1/2019, została zawarta umowa o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euronastępującej treści:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my My niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………………… ........................................................................................................................................................................... działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 2164, ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross* - nieodpowiednie skreślić DAZ-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza ZP.272.27.2018 ................................................. (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bkpieczęć nagłówkowa Wykonawcy) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocnego/prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej crossDAZ-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza ZP.272.27.2018 ................................................. (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bkpieczęć nagłówkowa Wykonawcy) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. Niniejsza umowa została zawarta w dniu ................................... 2018 r. w Gdańsku pomiędzy: Województwem Pomorskim z siedzibą w Gdańsku przy ul. Okopowej 21/27 , 80-810 Gdańsk reprezentowanym przez: 1. …………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz……………………………… 2. U. z 2016 r. poz. 716) …………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość………………………………. NIP 000-00-00-000, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych REGON 191674836 zwanym dalej „Zamawiającym" a ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… reprezentowany przez: zwanym dalej „Wykonawcą", W wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów ustawą Prawo Zamówień Publicznych została zawarta umowa z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – Wykonawcą o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euronastępującej treści:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisani: składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1986 z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą Pzp” Pełna nazwa Wykonawcy ……………………………....………………….…………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz..……..……..………. NIP - ..........................................................................................., REGON , Reprezentowany przez : ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ………………………………..….......................................................………………….……………………….. ............................................................. Miejscowość……..………. WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW/USŁUG Pełna nazwa Wykonawcy ……………………………....………………….………………………………………………………………………..……..……..………. NIP - ..........................................................................................., data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania REGON , Reprezentowany przez : ………………………………..….......................................................………………….……………………………..………. Oświadczenie Wykonawcy o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* braku wydania wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok niego prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne albo w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji – dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłaty tych należności Pełna nazwa Wykonawcy ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. …………....………………….……………………….. ............................................................. Miejscowość………………………………………………..……..……..………. NIP - ..........................................................................................., data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania REGON , Reprezentowany przez : ………………………………..….......................................................………………….……………………………..………. Oświadczenie Wykonawcy o udzielenie zamówienia publicznegobraku orzeczenia wobec niego tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne Pełna nazwa Wykonawcy ……………………………....………………….………………………………………………………………………..……..……..………. NIP - ..........................................................................................., którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-yREGON , że nie zalegam/zalegam* Reprezentowany przez : ………………………………..….......................................................………………….……………………………..………. Oświadczenie Wykonawcy o niezaleganiu z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. 12.01.1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. .U. z 2016 r. 2018 r., poz. 7161445 ze zm.) Pełna nazwa Wykonawcy ……………………………....………………….……………………….. ............................................................. Miejscowość………………………………………………..……..……..………. NIP - ..........................................................................................., data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram InteroperacyjnościREGON , minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008Reprezentowany przez : małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro………………………………..….......................................................………………….……………………………..……….

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my W TRYBIE ART. 24 UST. 11 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH (W SPRAWIE PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ) Ja (My), niżej podpisanipodpisany(-ni) ....................................................................................................................................................... działając w imieniu i na rzecz : …………w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn: „Dostawa paliw do samochodów służbowych w systemie sprzedaży bezgotówkowej dla Szpitalnego Centrum Medycznego w Goleniowie sp. z o.o.” nr sprawy: ZZP/04/2020 • nie należę(-my) do grupy kapitałowej** - w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331z późn. zm.). • należę(-my) do grupy kapitałowej**- w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331z późn. zm.), w której skład wchodzą następujące podmioty: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… działając w imieniu ……………………………………………………………………………………………… ……………………………..…………………………… miejscowość, data i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pnpodpis osoby uprawnionej do reprezentacji wykonawcy * Zaznaczyć właściwe. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w ** Zgodnie z art. 24 ust. 1 4 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r.Nr 50, poz. 184)* - oświadczamy331, że należymy z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę Załącznik nr 7 do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euroSIWZ Opis przedmiotu zamówienia

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. JaDOTYCZĄCE BRAKU WYDANIA PRAWOMOCNEGO WYROKU SĄDU LUB OSTATECZNEJ DECYZJI ADMINISTRACYJNEJ Dotyczy oferty złożonej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na „Dostawa sprzętu jednorazowego użytku do operacji naczyniowych DEPOZYT do Szpitala Praskiego p.w. Przemienienia Pańskiego Sp. z o. o. w Warszawie”, nr postępowania: ZP/20/Naczyniówka- depozyt/2019/UE ja/my niżej podpisani: …(imię nazwisko)………………………………………………………………………………..... ................................................................................................................................................................... reprezentując firmę (nazwa firmy)............................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 …………………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość……………………………………………… jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania iż wobec mnie / nas: nie wydano prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o udzielenie zamówienia publicznegozaleganiu z uiszczaniem podatków, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej opłat lub składek na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamyubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ albo wydano prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej zdrowotne. W celu wykazania braku podstaw do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej wykluczenia na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bkpodstawie art. 24 ust. 1 pkt 15) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczneustawy Pzp przedstawiamy w załączeniu dokumenty potwierdzające dokonanie płatności ww. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* należności wraz z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów eurospłat tych należności.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Kompleksowa dostawa gazu ziemnego dla ZGO AQUARIUM Sp. z o.o.” numer sprawy: ZP/12/2022, prowadzonego przez ZGO AQUARIUM Sp. z o.o. Ja niżej podpisani: …………podpisany ………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamyoświadczam, że nie należymy do grupy kapitałowejinformacje zawarte w oświadczeniu, o której którym mowa w art. 24 125 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych z dnia 11 września 2019 r. (Dz. U. z 2015 2021 r. poz. 2164 1129 ze zm.) przedłożonym przez Wykonawcę wraz z ofertą na formularzu (Załącznik nr 2 do SWZ), tj. są aktualne w rozumieniu ustawy zakresie podstaw wykluczenia z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* postępowania określonych w: - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 108 ust. 1 pkt 23 1-3 p.z.p., - art. 108 ust. 1 pkt 4 p.z.p. odnośnie do orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego, - art. 108 ust. 1 pkt 5 p.z.p. odnośnie do zawarcia z innymi Wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji, - art. 108 ust. 1 pkt 6 p.z.p. - art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tjp.z.p. w rozumieniu - art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 16 lutego 2007 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie konkurencji i konsumentów (Dzbezpieczeństwa narodowego. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*Wykonawca: 1 2 3 4 ………………………………....…………… ……………………………………………… ……………………………………….…….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne reprezentowany przez: ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. …… ………………………………………….. ............................................................. Miejscowość.……… (imię, data podpis osoby upoważnionej nazwisko, stanowisko/podstawa do Dotyczy reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznegopn.: „Kompleksowa dostawa gazu ziemnego dla ZGO AQUARIUM Sp. z o.o.” (numer sprawy: ZP/12/2022) prowadzonego przez ZGO AQUARIUM Sp. z o.o., którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-yjako Wykonawcy ubiegający się wspólnie o udzielnie zamówienia zgodnie z art. 117 p.z.p. oświadczamy, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euroże:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisaniSkładane na podstawie art. 25a ust. 1 z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych ( dalej jako ustawa Pzp), Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na usługi serwisowe pojazdów Szpitala Powiatu Bytowskiego Sp. z o.o. oświadczam, co następuje: INFORMACJE DOTYCZACE WYKONAWCY: Świadomy odpowiedzialności karnej oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… działając (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjna dokumentu, w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pnktórej określono warunki udziału w postępowaniu). Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamyOświadczam, że nie należymy wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzania zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. zawarta w Bytowie, w dniu .............................., pomiędzy Szpitalem Powiatu Bytowskiego Spółką z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Bytowie, xx. Xxxxxxxx 00, wpisaną do grupy kapitałowejrejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk – Północ w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000330649, o której mowa kapitał zakładowy 24 207 700,00 zł, XXX 0000000000, REGON: 220799636, reprezentowaną przez Prezesa Zarządu ........................................, zwaną w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 dalszej części Zamawiającym a ………………………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………………………. reprezentowaną przez: ………………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy ……………………………………. zwaną dalej Wykonawcą W wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznegopublicznego w trybie przetargu nieograniczonego ZP26/2017/II poniżej progów określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych z dnia ................../2017, którego przedmiotem strony postanowiły co następuje: Przedmiotem umowy jest świadczenie usług serwisowych pojazdów będących w użytkowaniu Zamawiającego w zakresie: Przeglądów przygotowujących pojazdy do badania technicznego, Badań technicznych pojazdów, Diagnostyki pojazdów, Planowanych przeglądów pogwarancyjnych pojazdów, Planowanych napraw bieżących pojazdów, Napraw awaryjnych pojazdów, Napraw i serwisu ogumienia, hotel opon Mycia pojazdów, Napraw blacharsko-lakierniczych pojazdów, Transportu i holowania pojazdów. Przedmiot umowy obejmuje wszystkie zespoły, podzespoły, układy(w tym elektryczne, elektroniczne, hamulcowe, hydrauliczne, wspomagania, jezdne, zawieszenia, kierownicze, chłodzące, klimatyzacji, itd.),części oraz elementy wyposażenia pojazdów. Wykonawca zobowiązuje się wykonywać przedmiot umowy z najwyższą starannością zgodnie ze złożoną ofertą, aktualnie obowiązującymi przepisami, warunkami technicznymi przewidzianymi przez producentów pojazdów i zasadami wiedzy technicznej. Wykaz pojazdów będących w dyspozycji Zamawiającego jest zawarty w załączniku A do umowy. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania przedmiotu umowy w zakresie opisanym w § 1 ust. 1 pkt. od 1 do 8 umowy odbywać się o zamówienia publicznebędzie w zakładzie Wykonawcy zlokalizowanym w …………………………. przy ul. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej ... Wszelkie zgłoszenia dotyczące realizacji przedmiotu umowy należy kierować na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ………telefon Wykonawcy nr: ……………………………….. ............................................................. Miejscowość…… Realizacja przedmiotu umowy odbywać się będzie sukcesywnie na podstawie szczegółowych pisemnych zleceń wystawianych przez Szpital, określających zakres i przewidywany termin realizacji usługi serwisowej uzgodniony z Wykonawcą. Przed przystąpieniem do realizacji zlecenia Wykonawca zobowiązany jest sporządzić kosztorys określający ilość roboczogodzin (czasochłonność usługi) oraz koszt zespołów, podzespołów, części zamiennych i materiałów eksploatacyjnych niezbędnych na wykonanie usługi objętej zleceniem. Xxxxxxxxx podlega zatwierdzeniu przez upoważnionego przedstawiciela Zamawiającego. Zmiana zatwierdzonego kosztorysu każdorazowo wymaga akceptacji przez upoważnionego przedstawiciela Zamawiającego i może nastąpić jedynie w wypadku, gdy w trakcie realizacji zlecenia ujawnione zostaną dodatkowe wady lub usterki uniemożliwiające realizację zlecenia w sposób prawidłowy, zgodny z wymaganymi procedurami technologicznymi. Zmiana terminu realizacji zlecenia jest możliwa, gdy: z przyczyn niezależnych od Wykonawcy opóźni się dostawa niezbędnych do realizacji zlecenia części zamiennych, w trakcie realizacji zlecenia ujawnione zostaną dodatkowe wady lub usterki uniemożliwiające realizację zgodnie z wymaganymi procedurami technologicznymi. W przypadku wystąpienia przyczyn, o których mowa w ust. 6 powyżej, Strony uzgodnią nowy terminy realizacji zlecenia. Terminem zakończenia realizacji zlecenia jest data podpis osoby upoważnionej zgłoszenia przez Wykonawcę Zamawiającemu gotowości do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętaćodbioru pojazdu pod warunkiem, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić Zamawiający dokona protokolarnego odbioru bez uwag. Każdorazowe zlecenie wykonania usługi objętej niniejszą umową Podwykonawcy uzależnione jest od uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego. Wykonawca zobowiązany jest realizować przedmiot umowy od dnia zawarcia niniejszej umowy przez okres 24 miesięcy, tj. od .................. do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro.......................

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisaniNa potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Zamówienie publiczne na usługę społeczną dot. świadczenia usługi cateringu dla 50 dzieci w wieku do 3 roku życia, uczęszczających do Miejskiego Zespołu Żłobków „Radomirek” – Żłobka Nr 2 przy ul. Michałowskiej 7 w Radomiu, oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12 - 22 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj: Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 z późn. zm.). …………………(miejscowość), dnia r. …………………………………………… Podpis i pieczęć wykonawcy / osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………………………… działając ... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w imieniu i na rzeczzależności od podmiotu: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się NIP/PESEL, KRS), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej o udzielenie zamówienia na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 13 – 22 ustawy Prawo Zamówień Publicznych zamówień publicznych (tj: Dz. U. z 2015 2019 r. poz. 2164 ze 1843 z późn. zm.). …………………. (miejscowość), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r.* wypełnić, poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 jeżeli dotyczy ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość…… Podpis i pieczęć wykonawcy / osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) Oświadczam. że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………. (miejscowość), data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne dnia r. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis …… Podpis i pieczęć wykonawcy / osoby upoważnionej uprawnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza reprezentowania wykonawcy) ............................................... ............................................... ............................................... (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków nazwa i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euroadres wykonawcy)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) na: - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) są: oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) są: Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) są: Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 3 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 4 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my My niżej podpisani: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn: „Modernizacja sortowni - części mechanicznej instalacji mechaniczno-biologicznego przetwarzania odpadów komunalnych w Zakładzie Utylizacji Odpadów Komunalnych w Janczycach” prowadzonego przez Międzygminny Zakład Gospodarki Odpadami Komunalnymi Sp. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) z o.o. w Janczycach oświadczamy, co następuje: - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 pkt.23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 2017 r., poz. 184229)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 pkt.23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 2017 r., poz. 184229)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ................................................... dla kontraktu ……. - …………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość(*) {(*) – należy uzupełnić której części postępowania dotyczy wykaz robót} Lp. Opis przedmiotu zamówienia (z uwzględnieniem wykazania realizacji określonego zakresu) Całkowita wartość brutto w PLN Termin realizacji Nazwa Odbiorcy 2 3 Do niniejszego wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, data podpis osoby upoważnionej że wyżej wymienione usługi zostały wykonane prawidłowo i ukończone (referencje itp.) ......................, dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _ ałącznik Nr 4 do Dotyczy SIWZ Osoby wskazane powyżej posiadają wymagane wykształcenie, kwalifikacje określone w umowie oraz Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. ......................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _ Załącznik nr 5 do SIWZ zawarta w Janczycach w dniu _________________ r. pomiędzy: a zwaną w dalszej części „Wykonawcą”, Umowę zawarto w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego z zastosowaniem ustawy z 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz.U.2017.1579, zwaną dalej „Pzp”) pn. nazwą „Modernizacja sortowni - części mechanicznej instalacji mechaniczno-biologicznego przetwarzania odpadów komunalnych w Zakładzie Utylizacji Odpadów Komunalnych w Janczycach”, zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia publicznegooraz złożoną ofertą, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euroktóra stanowi integralną część Umowy.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my My niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) na: - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.2164), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184), 1618 i 1634) z żadnym z Wykonawców ubiegających się o niniejsze zamówienie* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184, 1618 i 1634)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)) a ubiegające się o niniejsze zamówienie,*: Lp. Nazwa (firma) Adres siedziby 1 2 3 4 ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) * - nieodpowiednie skreślić ................................................. oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) ................................................. Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) ................................................. Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716), Ja (My), niżej podpisany/a (ni) ………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ………………………………………………………………………………….………………………………….. ............................................................. Miejscowość(pełna nazwa wykonawcy) ………………………………………………………………………………….………………………………….. (adres siedziby wykonawcy) W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na „Usługi sprzątania” (nr spr. LWZP- 2401-1/17) Ja (My), data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych niżej podpisany/a (ni) ………………………………………………………………………… działając w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku imieniu i na rzecz: ………………………………………………………………………………….………………………………….. (pełna nazwa wykonawcy) ………………………………………………………………………………….………………………………….. (adres siedziby wykonawcy) W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na „Usługi sprzątania” (nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjnościspr. LWZP- 2401-1/17) ………………………, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów eurodnia……………….

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Załącznik Nr 5 – Oświadczenie Podwykonawcy ZAMAWIAJĄCY: WYKONAWCA: „Wymiana hydrantów nadziemnych na terenie Gminy Choroszcz” Ja/my , niżej podpisanipodpisany, będąc należycie umocowany do reprezentowania firmy Nazwa firmy………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… niniejszym oświadczam, że: wszelkie roszczenia Podwykonawcy z tytułu umowy nr………………………….. zawartej w dniu …………………r. z firmą ……….……….., wymagalne na dzień ………………………… złożenia niniejszego oświadczenia , zostały zaspokojone przez Wykonawcę w pełnej wysokości, do dnia złożenia niniejszego oświadczenia zafakturowano kwotę ……………………………………….zł słownie: ……………………………………………..……………złotych .../100 brutto i stanowi ona bieżące rozliczenie w/w umowy podwykonawczej. między Podwykonawcą a Wykonawcą nie istnieje żaden spór, który skutkuje lub może skutkować powstaniem roszczeń Podwykonawcy wobec Wykonawcy o zapłatę wynagrodzenia za wykonane usługi *Wykonawca oświadcza, że Podwykonawca wystawił na rzecz Wykonawcy fakturę VAT na podstawie umowy nr ………………….…. fakturę vat nr ……………..…. z dnia …………. na kwotę…...................... (słownie…………………………………………………………..) opłaconą w całości/na kwotę……………... Załącznik do umowy nr 5 Ja, niżej podpisany, będąc należycie umocowany do reprezentowania firmy Nazwa firmy………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… działając niniejszym oświadczam, że: wszelkie roszczenia Podwykonawcy z tytułu umowy nr………………………….. zawartej w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 dniu …………………r. z firmą ……….……….., wymagalne na dzień ……………………………….. ............................................................. Miejscowość…… złożenia niniejszego oświadczenia , data podpis osoby upoważnionej zostały zaspokojone/nie zostały przez Wykonawcę w pełnej wysokości, do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne dnia złożenia niniejszego oświadczenia zafakturowano kwotę ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ….zł słownie: ……………………………………………..……………złotych .../100 brutto i stanowi ona bieżące rozliczenie w/w umowy podwykonawczej. między Podwykonawcą a Wykonawcą istnieje*/nie istnieje żaden spór, który skutkuje lub może skutkować powstaniem roszczeń Podwykonawcy wobec Wykonawcy o zapłatę wynagrodzenia za wykonane usługi *Podwykonawca oświadcza, że wystawił na rzecz Wykonawcy fakturę VAT na podstawie umowy nr …………..…. fakturę vat nr …………..…. z dnia …………. na kwotę…............... (słownie……………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych ……………………………………………………..) opłaconą w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów eurocałości/na kwotę……………...

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. JaNa potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Zamówienie publiczne na usługę przeprowadzenia pozalekcyjnych zajęć dydaktyczno-wyrównawczych i dodatkowych z geografii prowadzonych w oparciu o metodę eksperymentu w ramach projektu: „Przez kształcenie do sukcesu”, prowadzonego przez Gminę Miasta Radomia, oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12 – 22 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j.: Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… (Podpis i pieczęć wykonawcy/my niżej podpisaniosoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.………………………………..……………………………………………………………………..….…………………… ………………………………….. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13–22 i ust. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j.: Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… (Podpis i pieczęć wykonawcy/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………….. ……………………………………………………………………..….…………………………………………………………… działając .. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w imieniu i na rzeczzależności od podmiotu: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się NIP/PESEL, KRS), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej o udzielenie zamówienia na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 13 – 22 ustawy Prawo Zamówień Publicznych zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zmt.j.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (: Dz. U. z 2015 r., poz. 1842164 z późn. zm.)* - oświadczamy. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… (Podpis i pieczęć wykonawcy/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) Oświadczam, że należymy wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… (Podpis i pieczęć wykonawcy/osoby uprawnionej do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 reprezentowania wykonawcy) .......................................................... .......................................................... ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza …… (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków nazwa i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euroadres wykonawcy)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Jao przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w ar.24 ust.1 pkt 23 ustawy Pzp (pieczęć Wykonawcy/my niżej podpisaniWykonawców) Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na wykonanie usługi związanej z usunięciem przerastającej zieleni z nawierzchni chodników, ścieżek rowerowych, peronów zatok autobusowych, wysepek, ścieków oraz krawężników na terenie Rejonu Dróg Wojewódzkich w Kościanie, w imieniu Wykonawcy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza ……………………………………………….. (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bkwpisać nazwę/ firmę Wykonawcy) - oświadczamyoświadczam, że - nie należymy / należymy* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ust.1 pkt.23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)Pzp *) - nie należymy / należymy* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 ust.1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień PublicznychPzp, tjw skład której wchodzą następujące podmioty*) : Lp. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 Nazwa Adres ..............................................., dn. .......- r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data ....................................................................... (podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bkupoważnionego przedstawiciela) oświadczamy, że */ niepotrzebne skreślić – informację wypełniać w przypadku skreślenia pozycji „nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euronależymy” UWAGA:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Ja/my niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………………… działając Składając ofertę w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pnprowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na „Opracowanie i uzgodnienie projektów wykonawczych przyłączy światłowodowych do sieci CI TASK w kanalizacji obcej” ............................ dn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej ...................... ................................................................... W przypadku Wykonawców w stosunku do których otwarto likwidację lub ogłoszono upadłość, a nie podlegają oni wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa podstawie przesłanek zawartych w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych pkt. 2 Pzp należy dodatkowo złożyć oświadczenie, iż po ogłoszeniu upadłości Wykonawca zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, który nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego. ....................., dnia 2013 r. ........................................ (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.)pieczątka Wykonawcy) Informujemy, tj. że: □ Nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r.nr 50, poz. 184331, z późn. zm.)* - oświadczamy, że należymy . □ Należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r.nr 50, poz. 184331, z późn. zm.).* Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej (nazwa i adres podmiotu):*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 * 1. …………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne …………………… 2. …………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne…………………… 3. …………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz…………………… 4. U. z 2016 r. poz. 716) ………………………………………………………………… 5. ………………………………………………………………… (…) ………….…………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data Podpis (y) i pieczątka imienna osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy. W przypadku oferty wspólnej – podpis osoby upoważnionej pełnomocnika Wykonawców * odpowiednie zaznaczyć ** uzupełnić w przypadku przynależności do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych grupy kapitałowej w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych rozumieniu definicji zawartej w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej konsumentów (Dz. U. z 2016 r. 2007 r., nr 50, poz. 1579331 z późn. zmianami) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji ........................................ (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów europieczątka Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. JaOświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 85/46/my niżej podpisani: WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. EU L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.** ** w przypadku, gdy Wykonawca nie przezuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust.5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). Po zapoznaniu się z warunkami zamówienia przedstawionymi w SIWZ i załącznikach w pełni je akceptuję i nie wnoszę do nich zastrzeżeń. Akceptuję przedstawione warunki i zakres realizacji przedmiotu zamówienia. Wszystkie wymagane w niniejszym postępowaniu oświadczenia składam ze świadomością odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń w celu uzyskania korzyści majątkowych. Akceptuję 30 dniowy termin związania ofertą wskazany w SIWZ. W przypadku wybrania oferty zobowiązuję się do zawarcia umowy w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego (wg. Projektu umowy, jak w załączniku nr 5 do SIWZ). Wybór mojej oferty prowadzi / nie prowadzi* do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług (Uwaga! Obowiązek podatkowy u Zamawiającego powstaje np. w przypadku importu usług, importu towarów, w wewnątrzwspólnotowym nabyciu towarów, w sytuacji odwróconego naliczenia podatku VAT i w innych przypadkach wynikających z przepisów obowiązującego prawa): ……………………………… ………………………………………………………………………………………….…………………………… działając w imieniu . (W przypadku potwierdzenia, iż wybór oferty będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i na rzeczusług, należy wskazać: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazać ich wartość bez kwoty podatku). Xxxxxxxxx / nie zamierzam* powierzyć wykonanie następujących części zamówienia publicznego pn. Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza ......................................................................................................... podwykonawcom (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bkPodać firmy podwykonawców) - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ……………………………………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) oświadczamy, że nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/wyrok sądu lub ostatecznej/ostateczną decyzji/decyzję administracyjnej/administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ……………….………………………. Data ...................................... ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie orzeczono/orzeczono* wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu/zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne. ……………… ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Realizacja ogólnopolskiej cross-mediowej kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat poprawy jakości powietrza (znak postępowania BDGwzp-216/18/2018/bk) Oświadczam/-y, że nie zalegam/zalegam* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716) ……………… ……………………………………….. ............................................................. Miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do 1 Zamawiający określając dopuszczalne formaty danych w jakich może zostać przedłożony dokument JEDZ korzysta z katalogu formatów wskazanych w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych……………… ………………………………………………………………………. Należy pamiętać, że wybór określonych formatów danych nie może prowadzić do naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców i jednocześnie musi umożliwiać użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego. 2 Ustawa z dnia 5 września 2016 r. – o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) 3 4 Wypełnić jeżeli dotyczy 5 Wypełnić jeżeli dotyczy 6 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 800/2008 z 06.08.2008: małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro średnie przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro……………………………………………………………………….