Common use of INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW Clause in Contracts

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ pkt 4 SIWZ- WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………….……………………. ..…………………………………………………………………………………………………….. …………. …………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Oświadczam, że że(*): □ nie podlegam wykluczeniu należę do grupy kapitałowej¹ w rozumieniu ustawy z postępowania na podstawie artdnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 24 ust.1 pktU. z 2015 r. poz. 12-22 oraz art184, 1618 i 1634) □ należę do grupy kapitałowej¹ w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 24 ust.5 pktU. z 2015 r. poz. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data 184, 1618 i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam1634), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych której skład wchodzą następujące podmioty (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych nazwę i siedzibę), które złożyły oferty w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. niniejszym postępowaniu: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Miejsce i data ........................................ Podpis .................................................................. r. poz. 184, 1618 i 1634) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców , którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę w tym również tego przedsiębiorcę. L.p. Nazwa zamówienia Opis przedmiotu zamówienia potwierdzający spełnianie warunku udziału w postępowaniu, określonego w pkt 4.3.3.1.A. SIWZ Wartość brutto w PLN Data wykonywania zamówienia (dzień- miesiąc-rok) Odbiorca zamówienia (nazwa, adres) Początek Koniec Zgodnie z pkt 5.2.2.1. SIWZ załączam(y) dowody potwierdzające odpowiednio, że zamówienia wskazane w niniejszym wykazie zostały wykonane należycie. Jeżeli Wykonawca polega na zdolnościach innych podmiotów, w celu udowodnienia, że będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia winien przedstawić zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. Miejsce i podpis osoby/osób uprawnionych data ........................................ Podpis ................................................................................... /osoba lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)Wykonawcy/¹

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ rozdziale 9 ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. .…………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………..………… Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DATY WYKONANIA ORAZ PODMIOTÓW NA RZECZ KTÓRYCH USŁUGI ZOSTAŁY WYKONANE Nazwa Odbiorcy (nazwa +adres) miejsce wykonania Wartość (w zł) Rodzaj usługi (opis przedmiotu zamówienia) Data wykonania (dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr) *Oddane do dysponowania przez inne podmioty (tak/nie) ..............................., dn. ......................... ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ Wykonawca: ………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z reprezentowany przez: ………………………………………………………………………… Na potrzeby postępowania na podstawie arto udzielenie zamówienia publicznego pn. 24 ust.1 pkt. 12-22 zakup usług teleopieki oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (usługi monitorowania parametrów podopiecznych wraz z imienną pieczątką) wyposażeniem w ramach projektu „Wsparcie opieki nad osobami niesamodzielnymi poprzez wykorzystanie nowoczesnych technologii w formie teleopieki na terenie Gminy Sokółka” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014 – 2020, oświadczam, co następuje: 8 ustawy Pzp . …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:20 ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …….. …………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ............................................................... Data Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. zakup usług teleopieki oraz usługi monitorowania parametrów podopiecznych wraz z imienną pieczątką)wyposażeniem w ramach projektu „Wsparcie opieki nad osobami niesamodzielnymi poprzez wykorzystanie nowoczesnych technologii w formie teleopieki na terenie Gminy Sokółka” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014 – 2020 (należy złożyć w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji z otwarcia ofert, jeżeli Wykonawca nie należy do żadnej grupy kapitałowej oświadczenie może złożyć wraz z ofertą) Wykonawca, zgodne z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.) oświadcza, że:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ o zamówieniu oraz w pkt 3.1.-3.2. rozdziału XIII Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …… ..………………………………………………………………………………………………………………...…………………………….., w następującym zakresie: …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……………, dnia ………….……. r. …………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i …… (podpis osoby/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ……….……………………, dnia …….……. r. …….………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i (podpis osoby/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawcy) OświadczamZałącznik nr 4 Zawarta w dniu ........................... r. w Katowicach pomiędzy Głównym Instytutem Górnictwa w Katowicach, że zachodzą Xxxx Xxxxxxx 0, zarejestrowanym w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie artSądzie Rejonowym Katowice – Wschód w Katowicach, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000090660, zwanym dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowanym przez: zwanym dalej „Zamawiającym”, reprezentowanym przez: 1. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……2. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych a ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ zwanym dalej „Wykonawcą”, W związku z postępowaniem nr FT 2017/03/01 o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.) zwanej w treści Pzp w trybie przetargu nieograniczonego niniejszej umowie nadaje się następującą treść: Zamawiający powierza a Wykonawca przyjmuje do reprezentowania Wykonawcy wykonania materiały informacyjno - promocyjnych dla GIG Katowice. Niniejsza umowa będzie realizowana poprzez składanie zamówień na zewnątrz (wraz poszczególne pozycje, zgodne z imienną pieczątką)formularzem wyceny, stosownie do zapotrzebowania Zamawiającego wg terminów określonych poniżej.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ pkt 4 SIWZ- WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………….……………………. ..…………………………………………………………………………………………………….. …………. …………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Oświadczam, że że(*): □ nie podlegam wykluczeniu należę do grupy kapitałowej¹ w rozumieniu ustawy z postępowania na podstawie artdnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 24 ust.1 pktU. z 2015 r. poz. 12-22 oraz art184, 1618 i 1634) □ należę do grupy kapitałowej¹ w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 24 ust.5 pktU. z 2015 r. poz. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data 184, 1618 i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam1634), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych której skład wchodzą następujące podmioty (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych nazwę i siedzibę) które złożyły oferty w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. niniejszym postępowaniu: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………… Miejsce i data ........................................ Podpis .................................................................. ¹Zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców , którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę w tym również tego przedsiębiorcę. L.p. Nazwa zamówienia Opis przedmiotu zamówienia potwierdzający spełnianie warunku udziału w postępowaniu, określonego w pkt 4.3.3.1.A. SIWZ Wartość brutto w PLN Data wykonywania zamówienia (dzień- miesiąc-rok) Odbiorca zamówienia (nazwa, adres) Początek Koniec Zgodnie z pkt 5.2.2.1. SIWZ załączam(y) dowody potwierdzające odpowiednio, że zamówienia wskazane w niniejszym wykazie zostały wykonane należycie. Jeżeli Wykonawca polega na zdolnościach innych podmiotów, w celu udowodnienia, że będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia winien przedstawić zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. Miejsce i podpis osoby/osób uprawnionych data ........................................ Podpis ................................................................................... /osoba lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)Wykonawcy/¹

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Rozdziale 5 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu) polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: .................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: .................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz ………………………… dnia roku (wraz z imienną pieczątkąmiejscowość) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcydnia roku (miejscowość) UWAGA: niniejsze oświadczenie składa Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia. W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez Wykonawców, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu oświadczenie składa każdy z postępowania na podstawie artWykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych Załącznik nr 4 do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………SIWZ ……………………………………………………………………………………………… ………. ……………………………………………………………………………………………… ………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych …………. (w zależności od podmiotu: NIP / PESEL, KRS / CEIDG) ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. (imię, nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentowania Wykonawcy reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)realizację zadania pn. prowadzonego przez Gminę Czernikowo

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ pkt 4 SIWZ- WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………...., w następującym zakresie:……………………………………..;…………………………………………………………………….. …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……..…. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax ........................................................... Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Oświadczam, że że(*): □ nie podlegam wykluczeniu należę do grupy kapitałowej¹ w rozumieniu ustawy z postępowania na podstawie artdnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 24 ust.1 pktU. z 2015 r. poz. 12-22 oraz art184, 1618 i 1634) □ nie należę do grupy kapitałowej¹ w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. 24 ust.5 pktU. z 2015 r. poz. 1 184, 1618 i 1634) z innymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty w przedmiotowym postępowaniu □ należę do grupy kapitałowej¹ w rozumieniu ustawy Prawo zamówień publicznychz dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. ............................................................... Data U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz 1634), z imienną pieczątką) OświadczamWykonawcą który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:tj……………………………………….. ………………………………..……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data ..... Jednocześnie przedstawiam dowody, że powiązania z tym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Miejsce i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)data ............................... Podpis ........................................................ ................................................................. . ..........................,dnia .........................

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w niniejszym postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: *………………………… ……………………………………………. w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………….… Wykonawca: …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………. reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………… Niniejszym oświadczam, że: * NIE NALEŻĘ do grupy kapitałowej **, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy * NALEŻĘ do grupy kapitałowej **, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy ………………………………………….… zawarta w dniu ……………………….. w Lublinie pomiędzy: Uniwersytetem Xxxxx Xxxxx-Xxxxxxxxxxxx w Lublinie, xxxx Xxxxx Xxxxx-Xxxxxxxxxxxx 5, 20-031 Lublin, NIP: 000-000-00-00, REGON: 000001353, zwanym w treści umowy „Zamawiającym”, reprezentowanym przez: …………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcykontrasygnacie Kwestora UMCS, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………a: ………………………………………………………………………………………… ………………, zwaną w treści umowy „Wykonawcą”, reprezentowaną przez: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data , a łącznie "Stronami", w wyniku udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z art. 10 ust. 1, art. 39 i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz nast. ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz Dz. U. z imienną pieczątką)2015r. poz. 2164 ze zmianami) – dalej zwaną ustawą, została zawarta umowa o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w rozdziale V SIWZ ust. 3 ………………………………………………...……….. polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………….……………………………, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ miejscowość), dnia ………….……. ........................................................................ r. ………………………………………… Mazowiecka Instytucja Gospodarki Budżetowej MAZOVIA ul. Kocjana 3 01-473 Warszawa ………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy………………………………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie usługi jednokrotnego koszenia mechanicznego traw wraz ze zbiorem i usunięciem biomasy na działkach użytkowanych przez Mazowiecką Instytucję Gospodarki Budżetowej Mazovia Zakład w Średniej Wsi w 2019 r., adresprowadzonego przez Mazowiecką Instytucję Gospodarki Budżetowej Mazovia, NIPoświadczam, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pktust. 12-22 oraz art5 pkt 1,5,6 ustawy Pzp. 24 ust.5 pkt…………….……. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych(miejscowość), dnia ………….……. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… ............................................................... Data Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Składając ofertę do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego Nr 1/05/2019/U w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie usługi jednokrotnego koszenia mechanicznego traw wraz ze zbiorem i usunięciem biomasy na działkach użytkowanych przez Mazowiecką Instytucję Gospodarki Budżetowej Mazovia Zakład w Średniej Wsi w 2019 r., zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 23 Pzp, oświadczamy, że: nie należymy* / należymy* do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 369), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Pzp * ** Załączamy do oferty listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. ………………… dnia, 2019- …… - …… ……................................................................. (podpis osoby/osób uprawnionych Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela) (dot. złożenia ofert przez Wykonawców należący do reprezentowania Wykonawcy tej samej grupy kapitałowej) Lp. Nazwa podmiotu z adresem Uwagi ……………………………..…………… (podpis i pieczęć osoby uprawnionej) zawarta w dniu …………………… roku pomiędzy: Mazowiecką Instytucją Gospodarki Budżetowej MAZOVIA z siedzibą w Warszawie (01-473) przy xx. Xxxxxxx 0 zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym dla x.xx. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy pod nr KRS 0000373652, XXX 0000000000, REGON 142732693, reprezentowaną przez, Xxxxxx Xxxxxx – Dyrektor Oddziału w Rzeszowie Mazowieckiej Instytucji Gospodarki Budżetowej MAZOVIA, Xxxxxx Xxxxxx – Zastępcę Dyrektora Mazowieckiej Instytucji Gospodarki Budżetowej MAZOVIA. zwaną dalej w treści umowy „Zamawiającym” a ...................................................... z siedzibą w .............................................. przy ul. ……………………………….zarejestrowaną w Sądzie …………………….. w Warszawie, ………………….. Wydział Gospodarczy pod nr KRS ………………………, NIP ………………………, REGON…………………….. zwanym dalej „Wykonawcą”, reprezentowanym przez: ………………………………. Zwanych łącznie dalej Stronami. Zawarcie niniejszej umowy następuje w wyniku przeprowadzenia przez IGB MAZOVIA postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na zewnątrz Wykonanie usługi jednorazowego koszenia mechanicznego traw wraz ze zbiorem i usunięciem biomasy na działkach użytkowanych przez IGB Mazovia Zakład w Średniej Wsi zlokalizowanych w: Gminie Baligród obręb ewidencyjny Jabłonki Kołonice, Gminie Lesko obręb ewidencyjny Średnia Wieś i Bachlawa, Gminie Olszanica obręb ewidencyjny Uherce Mineralne o łącznej powierzchni do 315 ha, w 2019 roku, numer sprawy: …………… w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art. 40 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U z 2018 r. poz. 1986 z xxxx.xx) Przedmiotem niniejszej umowy jest jednorazowe koszenie traw wraz ze zbiorem i uprzątnięciem zebranej biomasy z imienną pieczątką)łąk będących własnością Skarbu Państwa użytkowanych przez Mazowiecką Instytucję Gospodarki Budżetowej MAZOVIA Zakład w Średniej Wsi zlokalizowanych w: Gminie Baligród obręb ewidencyjny Jabłonki Kołonice, Gminie Lesko obręb ewidencyjny Średnia Wieś i Bachlawa, Gminie Olszanica obręb ewidencyjny Uherce Mineralne o łącznej powierzchni do 315 ha. Termin wykonania prac, Xxxxxx ustalają następująco:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ zamawiającego, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………….………………………………….. …… ……………………………………………………….……………………………………………….. …………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …… …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ………………………………………… Oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję:  nie należy do grupy kapitałowej*  należy do grupy kapitałowej i w załączeniu przedkłada listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej oraz przedstawia dowody, że powiązania z innym podmiotem (wykonawcą) nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia*, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych (z wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu) * Niepotrzebne skreślić .................................................. (pieczęć firmowa Wykonawcy) co najmniej 2 (dwie) roboty budowlane o charakterze: remontowym, rozbudowy lub przebudowy o wartości nie niższej niż 500 000,00 zł brutto każda, wykonanych nie wcześniej niż w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania i podmiotów na rzecz których roboty te zostały wykonane. Lp. Rodzaj robót Miejsce wykonania prac oraz podmiot na rzecz którego roboty zostały wykonane Termin realizacji Całkowita wartość robót brutto w PLN Początek Koniec 1 2 3 4 5 Dla co najmniej 2 pozycji powyższego wykazu załączyć należy dowody określające, czy wskazane w wykazie ww. roboty zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone (tzw. poświadczenie, protokoły odbioru końcowego robót, referencje, listy referencyjne, itp.). ………..…................................................................. /podpis uprawnionego przedstawiciela/ ………………………………… pieczęć firmowa Wykonawcy którymi dysponuje lub będzie dysponował Wykonawca i które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia Imię i Nazwisko Zakres wykonywanych czynności (funkcja) Doświadczenie, kwalifikacje, Wykształcenie; uprawnienia Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami Kierownik robót o specjalności konstrukcyjno – budowlanej lub równoważnej ……….. lat doświadczenia w sprawowaniu samodzielnej funkcji technicznej w budownictwie, Wykształcenie …………………….. Numer uprawnień: ……………………… Dysponuję na podstawie: umowy * Będę dysponował na podstawie: - stosunek podwykonawstwa, - inny stosunek prawny (tj zachodzą okoliczności określone w art. 22a ustawy Prawo zamówień publicznych) ** Kierownik robót o specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych lub równoważnej …….. lat doświadczenia w sprawowaniu samodzielnej funkcji technicznej w budownictwie, Wykształcenie …………………….. Numer uprawnień: ……………………… Dysponuję na podstawie: umowy * Będę dysponował na podstawie: - stosunek podwykonawstwa, - inny stosunek prawny (tj zachodzą okoliczności określone w art. 22a ustawy Prawo zamówień publicznych) ** Kierownik robót o specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych lub równoważnej ……….. lat doświadczenia w sprawowaniu samodzielnej funkcji technicznej w budownictwie, Wykształcenie:………… ………….. Numer uprawnień: ……………………… Dysponuję na podstawie: umowy * * np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa zlecenie ** niewłaściwe skreślić, brak skreślenia oznacza, iż Wykonawca dysponuje osobą/ami wskazaną/ymi w wykazie na podstawie: umowy o pracę, umowy dzieło lub umowy zlecenie oraz że nie zachodzą okoliczności określone w art. 22a ustawy Prawo zamówień publicznych. .................................................. .............................................................. (pieczęć wykonawcy) Ja(/My) niżej podpisany(/ni) będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania: ………………………………………………………………………………………………… że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 22a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.), xxxx Xxxxxxxxx: do dyspozycji w trakcie realizacji zamówienia niezbędne zasoby1………………………………….………. na potrzeby wykonana nw. zamówienia: „………………………………………………………………………………………………………………..…..” Sposób wykorzystania ww. zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia2: …………........…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….……… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z imienną pieczątką)wykonawcą3: …………………………………………………………………………………………………………….……… ……………………………………………………………………………………………………….…………… ………………………………………….. …….……………………………..…………………………

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data ..................................................... 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/-my w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. ..................................................... 2020 r. Podpis Wykonawcy/osób uprawnionych Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz („Konserwację i naprawę sieciowego sprzętu do przetwarzania danych wraz z imienną pieczątkąusługami w zakresie wsparcia teleinformatycznego”, nr sprawy: TA/ZP-14/2020, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na „Konserwację i naprawę sieciowego sprzętu do przetwarzania danych wraz z usługami w zakresie wsparcia teleinformatycznego”, nr sprawy: TA/ZP-14/2020, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych lub wykonywanych usług: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie ..................................................... 2020 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na „Konserwację i naprawę sieciowego sprzętu do przetwarzania danych wraz z usługami w zakresie wsparcia teleinformatycznego”, nr sprawy: TA/ZP-14/2020, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia: Wykonawcę reprezentuje Koordynator odpowiedzialny za prawidłową realizację zamówienia: Lp. Xxxx Xxxxxxxxxxxx Podstawa do dysponowania osobą 1 …………………………………………………………………………………. (imię i nazwisko, nr tel., adres e-mail) Pkt 1 zamówienia Lp. Imię i nazwisko Posiadane kwalifikacje zawodowe i uprawnienia niezbędne do wykonania czynności związanych z realizacją zamówienia Zakres czynności związanych z realizacją zamówienia Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 Konserwacja i naprawa serwerów i innych urządzeń firmy SUN/ORACLE wraz z ich oprogramowaniem, utrzymywanie niezbędnych kontaktów z producentem, świadczenie usług wsparcia technicznego dotyczącego ww. urządzeń i ich oprogramowania (zgodnie z pełnym, szczegółowym zakresem wymaganych czynności, określonym w Załącznikach nr 1 i 2 do SIWZ); 2 Konserwacja i naprawa wraz z czynnościami konfiguracyjnymi przełączników sieci SAN - firmy Brocade, utrzymywanie niezbędnych kontaktów z producentem, świadczenie usług wsparcia technicznego dotyczącego ww. urządzeń i ich oprogramowania (zgodnie z pełnym, szczegółowym zakresem wymaganych czynności, określonym w Załącznikach nr 1 i 2 do SIWZ); Pkt 2 zamówienia Lp. Imię i nazwisko Posiadane kwalifikacje zawodowe i uprawnienia niezbędne do wykonania czynności związanych z realizacją zamówienia Zakres czynności związanych z realizacją zamówienia Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 Konserwacja i naprawa serwerów firmy HP wraz z ich oprogramowaniem (firmy VMWare), utrzymywanie niezbędnych kontaktów z producentem, świadczenie usług wsparcia technicznego dotyczącego ww. urządzeń i ich oprogramowania (zgodnie z pełnym, szczegółowym zakresem wymaganych czynności, określonym w Załącznikach nr 1 i 2 do SIWZ); 2 Konserwacja i naprawa wraz z czynnościami konfiguracyjnymi urządzeń aktywnych firmy Juniper Networks wchodzących w skład systemu poczty elektronicznej Zamawiającego, łącznie z ich oprogramowaniem, utrzymywanie niezbędnych kontaktów z producentem, świadczenie usług wsparcia technicznego dotyczącego ww. urządzeń i ich oprogramowania (zgodnie z pełnym, szczegółowym zakresem wymaganych czynności, określonym w Załącznikach nr 1 i 2 do SIWZ); 3 Dostawa, instalacja, konfiguracja wraz z wpięciem w istniejącą infrastrukturę Zamawiającego a następnie konserwacja i naprawa nowo dostarczonego systemu NAS, utrzymywanie niezbędnych kontaktów z producentem, świadczenie usług wsparcia technicznego dotyczącego ww. urządzeń i ich oprogramowania (zgodnie z pełnym, szczegółowym zakresem wymaganych czynności, określonym w Załącznikach nr 1 i 2 do SIWZ);

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na świadczenie usługi opieki serwisowej i opieki powdrożeniowej oprogramowania systemu informatycznego SIMPLE.ERP oraz opieki serwisowej sprzętu i oprogramowania systemowego, nr sprawy: TA/ZP-1/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na świadczenie usługi opieki serwisowej i opieki powdrożeniowej oprogramowania systemu informatycznego SIMPLE.ERP oraz opieki serwisowej sprzętu i oprogramowania systemowego, nr sprawy: TA/ZP-1/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych lub wykonywanych usług: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na świadczenie usługi opieki serwisowej i opieki powdrożeniowej oprogramowania systemu informatycznego SIMPLE.ERP oraz opieki serwisowej sprzętu i oprogramowania systemowego, nr sprawy: TA/ZP-1/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób uprawnionych skierowanych przez Wykonawcę do reprezentowania Wykonawcy realizacji zamówienia: Lp. Imię i nazwisko Xxxxxx czynności związanych z realizacją zamówienia Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 2 3 4 5 6 .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Umowa zawarta w dniu 2017 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 ze zm.), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: reprezentowanym przez działających z upoważnienia Dyrektora: a WYKONAWCĄ: ................................, z siedzibą w przy ulicy............................, działającą na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla……..w ……, Wydział Gospodarczy, pod nr KRS:....................; NIP ……………, REGON:…………… reprezentowaną przez: o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ w Rozdziale I p.6 polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………………….. ……………… ..………………………………………………………………………………………………………….. …….…………. ………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz ……………… …………….……. (wraz z imienną pieczątkąmiejscowość), dnia r. ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątkąmiejscowość), dnia r. ………………………………………… (podpis) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ Zał. ........................................................................ …nr 3 …………………………………………… …………………………………………… (pełna nazwa wykonawcynazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP, REGON/PESEL, KRS/CEiDG) …………………………………………… …………………………………………… (imię, emailnazwisko, telefonstanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawę owoców, fax Oświadczamwarzyw dla Samorządowego Przedszkola im. x. Xxxxxxxx Xxxxxxxx w Skaryszewie w roku szkolnym 2017/2018” , że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artprowadzonego przez Samorządowe Przedszkole im. x. Xxxxxxxx Xxxxxxxx w Skaryszewie, oświadczam, co następuje: …………….……. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..…………………...........…… ……………………………………………………………………………………………………………………… ............................................................... …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj (podać pełną …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, ww. oświadczenie winno być przedłożone odrębnie przez każdego Wykonawcę (uczestnika oferty wspólnej). Załącznik Nr 4 do formularza oferty w zakresie niezbędnym do wykonania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w ciągu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert z podaniem ich wartości daty i miejsca wykonania oraz załączeniem dokumentów potwierdzających, że usługi te zostały wykonane należycie lub są wykonywane należycie na „Dostawę owoców, warzyw dla Samorządowego Przedszkola im. x. Xxxxxxxx Xxxxxxxx w Skaryszewie w roku szkolnym 2017/2018”. Wykaz co najmniej jednej usługi wykonanej lub wykonywanej Lp Przedmiot zamówienia Data i podpis osoby/osób uprawnionych wykonania (od dzień -miesiąc-rok do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz dzień -miesiąc-rok) Odbiorca Wartość (wraz z imienną pieczątkąbrutto)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………….……… ..…………………………………………………………………………………………………….. .…… ………………………………………………………………………………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………….……….. ………………………………………………………………………………………...………………… …………….…….. ............................................................... Data ., dnia ………….……. r. …………..………….…………..…………… (miejscowość) (podpis i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąpieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………….……………………………… pełna nazwa wykonawcy., adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. dnia ………….……. r. …………..………….……………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:..……………………………………….. …… (miejscowość) (podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Załącznik nr 1c Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji Xxxxxxxx xx. Xxxxxxxx 00 Nazwa (firma)/imię i nazwisko Xxxxxxxxx – …………………………………………………………………………………….……………….…., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – ………………………..………………………………………… …………………………………………., w zależności od podmiotu NIP/PESEL: ………………...……………….., REGON: , w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): , reprezentowany przez: …………………………………………………………………………………………………… ... Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data , ZP/_/_/201_, prowadzonego przez Politechnikę Warszawską i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy po zapoznaniu się z informacjami, o których mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp, zamieszczonymi przez Zamawiającego na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)stronie internetowej xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xxx.xx/xxxxx/ oświadczam, co następuje2:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ specyfikacji istotnych warunków zamówienia polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………...…………………………………………….…………………………………………………………… …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. w następującym zakresie: …………………………………………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ...................................., ......................... 2016r. …………................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….………………………….. …………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ...................................., ......................... 2016r. …………………………………………………………………….. ………………………………................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: (podać pełną ...................................., ......................... 2016r. …………………………………………………………………….. ............................................................... Data ................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ ...................................., ......................... 2016r. ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) (pieczęć Wykonawcy ) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax w postępowaniu pn. „Dostawa urządzenia WebProxy z 3 letnim rozszerzonym wsparciem technicznym” Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) OświadczamWykonawca, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawczektórego reprezentuję:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w niniejszym postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ ………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………….. …….…, w następującym zakresie: …… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcyW odniesieniu do postępowania pn. Wykonanie prac konserwatorskich w koronach zabytkowego drzewostanu w ramach przedsięwzięcia „Miejska bioróżnorodność – ochrona, adresedukacja i rewaloryzacja w zabytkowym Ogrodzie Muzeum Łazienki Królewskie w Warszawie” dofinansowanego ze środków NFOŚiGW, NIPznak: 27/2017 prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego oświadczam w imieniu Wykonawcy , REGONże: □ nie należy do grupy kapitałowej1 w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, KRSpoz. 331, emailz późn. zm.)* □ należy do grupy kapitałowej2 w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, telefonpoz. 331, fax Oświadczamz późn. zm.), że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych której skład wchodzą następujące podmioty (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …………………nazwę i siedzibę)*: …………………………………………………………………………………… …………………. …………………………………………………………………………………… …………………. …………………………………………………………………………………… ............................................................... Data . Niniejsze oświadczenie składam, pod rygorem wykluczenia z postępowania w przypadku złożenia odrębnych ofert w tym postępowaniu przez Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ww. ustawy (chyba, że zostanie wykazane, że istniejące między podmiotami powiązania w ramach grupy kapitałowej nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy Wykonawcami). 1 Zgodnie z art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz konsumentów (wraz Dz. U. Nr 50, poz. 331, z imienną pieczątką)późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, który są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. 2 j.w.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ specyfikacji istotnych warunków zamówienia w punkcie 5 (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………… ..………………………………………………………………………………………………….. ……………, w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Miejscowość …………….……., dnia ……………………….……………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) . r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ Miejscowość …………….……., dnia ………….……. r. Należy załączyć dowody określające czy te dostawy zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty. Jeśli wykonawca polega na zdolnościach technicznych lub zawodowych innych podmiotów, musi udowodnić zamawiającemu, że realizując zamówienie będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. Data: ……………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………dotyczy: przetargu nieograniczonego na „Zakup sprzętu medycznego i ambulansu ratunkowego dla samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Pajęcznie.” * w przypadku składania oświadczeń przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia na jednym druku, należy wpisać dane wszystkich Wykonawców - wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum. Oświadczam, że nie należę do grupy kapitalowej.* należę do grupy kapitałowej i do oferty załączam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. 2017 poz. 1579 ze zm.) *niepotrzebne skreślić Umowa Nr:……………….. zawarta w dniu……………….. w Pajęcznie pomiędzy: Powiatem Pajęczańskim, xx. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx reprezentowanym przez : Starosta – Wicestarosta - zwanym dalej „Zamawiającym”, a firma: ........................................................................................................................................ NIP ………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)siedziba: ........................................................................................................................................ zwana dalej „Wykonawcą” reprezentowana przez: ..................................................................................................................................... o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz adaptację pomieszczeń na potrzeby laboratorium badawczo-demonstracyjnego do oceny zaawansowanych technologicznie środków ochrony indywidualnej i weryfikacji ich funkcjonalności w symulowanych warunkach użytkowania”, nr sprawy: EZ/ZP-11/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych robót budowlanych polegających na adaptacji powierzchni biurowej lub laboratoryjnej: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie .....................................................2018 r. Przystępując do postępowania na adaptację pomieszczeń na potrzeby laboratorium badawczo-demonstracyjnego do oceny zaawansowanych technologicznie środków ochrony indywidualnej i weryfikacji ich funkcjonalności w symulowanych warunkach użytkowania, nr sprawy: EZ/ZP- 11/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz doświadczenia zawodowego Koordynatora robót– p. …………………………. (wraz imię i nazwisko): L.p. Nazwa Inwestycji Zleceniodawca Okres wykonania Opis inwestycji 1 2 3 .....................................................2018 r. Przystępując do postępowania na adaptację pomieszczeń na potrzeby laboratorium badawczo-demonstracyjnego do oceny zaawansowanych technologicznie środków ochrony indywidualnej i weryfikacji ich funkcjonalności w symulowanych warunkach użytkowania”, nr sprawy: EZ/ZP-11/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Umowa zawarta w dniu .................. 2018 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z imienną pieczątkąustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j.: Dz. U. z 2017 r., poz. 1579), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: ............................................................. ............................................................. a WYKONAWCĄ: ................................, z siedzibą w przy ulicy............................, działającą na podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla……..w ……, Wydział Gospodarczy, pod nr KRS:....................; NIP ……………, REGON:…………… reprezentowanym przez: ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………… o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ sekcji 5 SIWZ, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………., w następującym zakresie: ………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Gmina Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx 000 A 96 – 206 Sadkowice …………………………………… pełna nazwa wykonawcy…………………………………… …………………………………… prowadzonego przez Xxxxx Xxxxxxxxx, adresoświadczam, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 ust 1 pkt 12 – 23 oraz art. 24 ust.5 pkt5 ustawy Pzp. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych…………….……. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-ust. 1 pkt 13 – 14, 16-20, 16 – 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 pkt 1 i pkt 8 ustawy pzp) Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………...........… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, e – mail, tel., fax, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ……………………………. r. ………………………………………… ............................................................... \ ........................................................... Lp. Rodzaj zrealizowanych zadań (podanie nazwy usług i miejsca ich realizacji z opisem pozwalającym na ocenę spełniania warunku udziału w postępowaniu). Data i podpis osobywykonania zadania (dzień/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)miesiąc/rok) Zamawiający Wartość wykonywanej usługi 1 2 ................................................................................................. ...........................................................

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz dostawę urządzeń do laboratorium badawczo- demonstracyjnego w Łodzi, nr sprawy: TA/ZP-7/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Umowa zawarta w dniu …………….. 2019 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz t.j.: Dz. U. z imienną pieczątką2018 r., poz. 1986), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: a WYKONAWCĄ: ................................, z siedzibą w przy ulicy............................, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla……..w ……, ….. Wydział Gospodarczy, pod nr KRS: ; NIP ……………, REGON:… : reprezentowaną przez:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Warunków Zamówienia pkt. V., polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu: /ów (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu): ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………… (miejscowość), dnia r. ............................................................................................... Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ………………………….……………………………… pełna nazwa wykonawcy(miejscowość), adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/dnia r. ............................................................................................... Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą składania oświadczeń woli w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie artimieniu Wykonawcy. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….……………………………… ………………………….……………………………… ………………………………………………………….……………………………… ............................................................... Data Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa artykułów żywnościowych do internatu Zespołu Szkół Leśnych i podpis osoby/osób uprawnionych Ekologicznych w Brynku w okresie 1 luty 2022 do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)24 czerwca 2022 ”, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ specyfikacji istotnych warunków zamówienia polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………..………………………………………………………………………………………………………….. ………………..…………. w następującym zakresie: * ...................................., ......................... …………................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………. nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. * ...................................., ......................... …………................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. * ...................................., ......................... …………................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ………………...................................., ......................... …………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) * skreślić niepotrzebne NA POTWIERDZENIE WARUNKU UDZIAŁU OKREŚLONEGO W KLAUZULI XIV ust. 2 pkt 2 SIWZ l.p. Nazwa Zamawiającego i ew. adres Opis i miejsce wykonywania zadania suma dostarczonej energii elektrycznej w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy do jednego odbiorcy [MWh] Wartość zamówienia (brutto) PLN Czas realizacji (data rozpoczęcia-data zakończenia) Uwaga: Należy potwierdzić powyższy wykaz dowodami, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artdostawy zostały wykonana należycie. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam...................................., że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)......................... ..................................................................................

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w rozdz. V. pkt. 1.2.2, 1.2.3, 1.2.4 SIWZ (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………… ..………………………………………………………………………………………………………….. …….…………… ……………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………….. ……………………… …………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………….. ……………………… …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. .. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …..…… (Pieczęć Wykonawcy - nazwa i adres Wykonawcy) Przystępując do prowadzonego przez Zamawiającego - Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ,,Usługa wsparcia Zamawiającego w utrzymaniu Systemów teleinformatycznych”, nr WZP.270.105.2017, informuję, że: □ nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)* □ należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), w której skład wchodzą następujące podmioty (w przypadku przynależności do grupy kapitałowej należy wymienić wszystkie podmioty należące do tej samej grupy kapitałowej, podać nazwę i siedzibę)*: 1. ………………………………………………………………………………..…………………… …2. ………………………………………………………………………………..…………………… …3. ……………………………………………………………………..…………………… 4. ……………………………………………………………………..…………………… ............................................................... Data 5. ……………………………………………………………………..…………………… …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Zgodnie z art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, który są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. ….……………………………………..…… (Pieczęć Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką- nazwa i adres Wykonawcy)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Ogłoszeniu, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………….………......................... ..…………………………………………………………………………….......……………………….................... …….................................................................................................................................................. ........................... ….…………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……..................... (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………………………….……………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz . (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………..…………………………………. (pieczęć Wykonawcy) do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego na podstawie art. 138o ustawy Pzp, którego przedmiotem są „Usługi ochrony osób i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (mienia w budynkach Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego w Warszawie wraz z imienną pieczątkąobsługą recepcji i portierni - Nr postępowania 51/US/2020: Wykonawca: Zarejestrowana Nazwa i adres: ................................................................................................................................................... NIP:…………………...……………..REGON:……………………………………………. Tel. (…..) …………………………..…………. , Faks. (…..) ……………………………. Adres e-mail:...........................................................................................………… Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ jest małym/średnim przedsiębiorcą (niepotrzebne skreślić). ........................................................................ …Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia: Informujemy, że wskazane poniżej dokumenty lub oświadczenia dostępne są w formie elektronicznej pod określonymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych: (wypełnić jeśli dotyczy) Oferuję realizację zamówienia zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi w Ogłoszeniu: Lp. Nazwa usługi/funkcji pracownika recepcji Jednostka miary Cena 1 roboczogodziny brutto Wartość wynagrodzenia ryczałtowego miesięcznego brutto Wartość wynagrodzenia ryczałtowego brutto na cały okres trwania umowy – 12 miesięcy (dot. poz. 2-8). W odniesieniu do poz. 1 należy cenę 1 roboczogodziny brutto pomnożyć przez ilość 500 godzin* 1 Wartość wynagrodzenia brutto za 500 godzin pełnienia dodatkowej usługi ochrony przez kwalifikowanych pracowników ochrony (prawo opcji) 1 roboczogodzina 2 Ochrona osób i mienia przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00/00 w Warszawie 3 Ochrona osób i mienia przy xx. Xxxxxxxxxx 0 w Warszawie 4 Ochrona osób i mienia przy xx. Xxxxxxxx 00 w Warszawie 5 Ochrona osób i mienia przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00/00 w Warszawie 6 Obsługa recepcji przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00/00 w Warszawie 7 Obsługa portierni przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00/00 w Warszawie 8 Obsługa recepcji przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00/00 w Warszawie CENA RYCZAŁTOWA OFERTY BRUTTO (łącznie poz. 1-8) ………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych * *do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie artdwóch miejsc po przecinku. …………………………. , dn. ………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………/miejscowość/ /dzień, miesiąc, rok/ ......................................................... podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego na podstawie art. 138o ustawy Pzp, którego przedmiotem są „Usługi ochrony osób i mienia w budynkach Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego w Warszawie wraz z obsługą recepcji i portierni- Nr postępowania 51/US/2020, oświadczam, że: □ nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp.* □ nie należę do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 369)* □ należę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty:* Niniejsze oświadczenie Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie takie składa każdy z Wykonawców. ………………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………………………………………………………… ............................................................... Data ........ (podpis osoby uprawnionej do składania zawarta w dniu r. w Warszawie pomiędzy: Skarbem Państwa - Ministerstwem Kultury i podpis osoby/Dziedzictwa Narodowego z siedzibą w Warszawie, xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 00/00, NIP: 000-000-00-00, REGON: 000274068, reprezentowanym przez: Xxxxxxxxx Xxxxx – Dyrektora Generalnego, zwanym dalej Zamawiającym, a firmą: reprezentowanym przez: zwanym dalej Wykonawcą w wyniku przeprowadzonego przez Zamawiającego postępowania prowadzonego na podstawie art. 138o ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 z późn.), poniżej 750 000 euro na usługi społeczne i inne szczególne usługi, o następującej treści: Przedmiotem umowy jest świadczenie usługi ochrony osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy i mienia w budynkach i na zewnątrz terenie Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego (MKiDN), polegającej na sprawowaniu bezpośredniej ochrony fizycznej terenu, budynków oraz zatrudnionych i przebywających w nich osób – wraz z imienną pieczątką)parkingami i garażem podziemnym – położonych w:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Rozdziale IV pkt. 4.2.1., 4.2.2. i 4.2.3 polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. dnia ………….……. r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcyNa potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. prowadzonym przez Zakład Zagospodarowania Odpadów Spółka z o.o. Xxxxxxx 00X, adres00-000 Xxxx oświadczam, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. ust 1 pkt 12-22 oraz 23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.5 ust. 5 pkt. 1 1-8 ustawy Prawo zamówień publicznychPzp. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …………….……. dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………… …………….……. dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………………. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e Podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. dnia ………….……. r. ………………………………………… ................................................... .................................................. (pieczęć firmowa wykonawcy) (miejscowość i data) Składając ofertę w przetargu nieograniczonym pn. prowadzonym przez Zakład Zagospodarowania Odpadów Spółka z o.o. Xxxxxxx 00X, 00-000 Xxxx, poniżej przestawiamy wykaz usług wykonanych, w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie. L.p. Odbiorca usług Ilość / Wartość brutto usług Przedmiot wykonanych usług Termin realizacji usług ................................................... .................................................. (pieczęć firmowa wykonawcy) (miejscowość i data) My niżej podpisani: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ............................................................... działając w imieniu i na rzecz: ......................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn.: prowadzonym przez Zakład Zagospodarowania Odpadów Spółka z o.o. Xxxxxxx 00X, 00-000 Xxxx oświadczamy, co następuje: - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt.23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r., poz. 229)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt.23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r., poz. 229)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: 1 2 3 4 ................................................... .................................................. (pieczęć firmowa wykonawcy) (miejscowość i data) Ja……………………………………………………*, w imieniu ……………………………..** zobowiązuję się do oddania …………………………….*** do dyspozycji zasobów dotyczących**** …………………………………… na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn. * - podać imię i nazwisko osoby składającej zobowiązanie ** - podać nazwę podmiotu trzeciego udostępniającego zasoby *** - podać nazwę Wykonawcy, któremu udostępnia się zasoby **** - odpowiednio wpisać: wiedzy i doświadczenia i/lub potencjału technicznego i/lub osób zdolnych do wykonania zamówienia i/lub zdolności finansowych lub ekonomicznych ……………………………………………… podpis osoby składającej zobowiązanie ......................................................... (nazwa i adres Wykonawcy) Składając ofertę w przetargu nieograniczonym pn. Ochrona obiektów i mienia oraz świadczenie usług gospodarczych prowadzonym przez Zakład Zagospodarowania Odpadów Spółka z o.o. Xxxxxxx 00X, 00-000 Xxxx, poniżej przestawiamy wykaz usług wykonanych, w celu uzyskania punktów w kryterium doświadczenie . L.p. Odbiorca usług Wartość brutto usług Rodzaj wykonanych usług Data i miejsce wykonania usług (od – do) Miejscowość: .......................................... Data:........................................................ ..…….......................................................................... (podpis osoby/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz Wykonawcy) Niniejsza Umowa została zawarta dnia .................... roku w ....................................... pomiędzy: Zakładem Zagospodarowania Odpadów Spółka z o.o. z siedzibą w Xxxxxxxxx 00X, 00-000 Xxxx, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Zielonej Górze, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000297754, XXX 0000000000, Regon 080226740, reprezentowaną przez: a imię i nazwisko……………, prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą…………….., ujawnionym w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej NIP………, REGON...................., lub firma ……………..z siedzibą ……….,adres …………….,wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy w ………… Wydział Gospodarczy …………..Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem………., NIP……….., REGON..................................... kapitał zakładowy…………………., reprezentowanym przez:. Na podstawie rozstrzygniętego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (wraz z imienną pieczątką)Dz. U.2019 r., 1843 t.j.) została zawarta umowa o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ SWZ polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów:…...……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… S.270.14.2022 Załącznik nr 4 ........................................................... ..................................................... .................................................... (Nazwa i adres wykonawcy) Zgodnie z art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, Wykonawca składa oświadczenie na wezwanie Zamawiającego do złożenia podmiotowego środka dowodowego. Informuję, że nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę, w zakresie określonym art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych. W związku z powyższym na dzień składania ofert nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. Informuję, że należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę, w zakresie określonym art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych oraz przedstawiamy dokumenty potwierdzające przygotowanie oferty w niniejszym postępowaniu niezależnie od wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej; Lista podmiotów należących do grupy kapitałowej Wykonawcy: 1. …………………………………………………………………… 2. ………………………………..…………………………………. w związku z powyższym na dzień składania ofert nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 108 ust.1 pkt 5 ustawy PZP. …………….…….(miejscowość, dnia ………….. r. S.270.5.2022 Załącznik nr 5 ........................................................... ………………...... dnia ………… ........................................................... (Nazwa i adres Wykonawcy) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ,,Budowa placu manewrowego w Leśnictwie Buczyniec” prowadzonego przez Nadleśnictwo Dobrocin Ja niżej podpisany …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wybór mojej oferty nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług".* Oświadczam, że wybór mojej oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług".* Rodzaj usług, których świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego są następujące: (wskazać nazwę, która znajdzie się później na fakturze oraz wartość tej usługi bez kwoty podatku) *. (Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) * - niepotrzebne skreślić S.270.14.2022 Załącznik nr 6 ........................................................... ………………...... dnia ……………… ........................................................... (Nazwa i adres Wykonawcy) ………………………………………………………………………………… (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) S.270.14.2022 Załącznik nr 7 ........................................................... ………………...... dnia ……………… ........................................................... (Nazwa i adres Wykonawcy) Wykaz osób, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego w szczególności odpowiedzialnych za kierowanie robotami budowlanymi wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacje o podstawie dysponowania tymi osobami Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe, doświadczenie, wykształcenie Zakres wykonywanych czynności Podstawa dysponowania osoba przez wykonawcę * 1 * 1Umowa o pracę lub umowa zlecenie, a jeżeli wykonawca polega na zasobach innych podmiotów a podmioty te będą brały udział w realizacji zamówienia należy załączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów osobowych na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. ………………………………… (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) . .......................................................... ………………...... dnia ………… ........................................................... (Nazwa i adres Wykonawcy) Oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. …………………………. dnia ………………………… ………………………………… ............................................................... Data i (podpis osoby/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz Wykonawcy) S.270.14.2022 Załącznik nr 8 ........................................................... ………………...... dnia ………… ........................................................... (Nazwa i adres Wykonawcy) Wykaz narzędzi, wyposażenia zakładu i urządzeń technicznych dostępnych wykonawcy w celu wykonania zamówienia publicznego wraz z imienną pieczątką)informacją o podstawie dysponowania tymi zasobami Lp. Opis (rodzaj, nazwa producenta, model) Liczba jednostek Uwagi (sprzęt własny czy używany na podstawie umowy) ………………………………… (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy) S.270.14.2022 Załącznik nr 9

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w………………………………………………………………………………………… (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w SIWZ której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………… ............................................................................................................................................…… w następującym zakresie:.……….. ………………………………………………………………………… ……………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) …………….……. (miejscowość), dnia ……………………… ………………………………………………….……… Podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(osób) uprawnionej(-ych) do reprezentowania Wykonawcy lub upoważnionej do występowania w jego imieniu ...................................................... (pieczęć Wykonawcy) Oświadczam/y, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawianiu ww. informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ……………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest „Utworzenie gabinetów zabiegowych - remont istniejącego budynku SP ZZOZ w Kozienicach”, Nr sprawy: 03/PN/ND.ZP/2019, prowadzonego przez Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Kozienicach, xx. Xx. Xx. Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx. Ja/My niżej podpisany/podpisani: …………………………………………………….................................................................... .................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………............................................ ……………................................................................................................................................ (imię i nazwisko) Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………………................................................................................................................................ …………………………………………………………………………….. ............................................................... Data ................................................................................................................ …................................................................................................................................................ (nazwa i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………………………adres Wykonawcy).…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ ogłoszeniu o zamówieniu sekcja III pkt 1 oraz w rozdziale 5 ust. 8 specyfikacji istotnych warunków zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….., …………………………………………………………………………………………………..(wskazać podmiot/y) w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………… (określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu/ów). …………….…….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz . (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia ………….……. r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. Załącznik Nr 4 do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (SIWZ – wykaz dostaw wykonanych, w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z imienną pieczątką) podaniem ich przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających, czy te dostawy zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie Wykonawcy …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …..................................................................... ………………………………….………… …. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:…………………………………………………….. ………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z instalacją indywidualnych urządzeń pomiarowych w zasobach mieszkaniowych Katowickiego TBS Sp. z o. o., prowadzonego przez Katowickie TBS Sp. z o. o. xx. Xxxxxxxxxxxx 00; 00-000 Xxxxxxxx w wykonaniu dyspozycji art. 26 ust. 2 ustawy Pzp - przedkładam niniejszy wykaz dostaw: ………………………………………………………………. ..................................................................... …………………………………………… …………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z instalacją indywidualnych urządzeń pomiarowych zużycia mediów w zasobach mieszkaniowych Katowickiego TBS Sp. z o. o., prowadzonego przez Katowickie TBS Sp. z o. o. xx. Xxxxxxxxxxxx 00; 00-000 Xxxxxxxx w wykonaniu dyspozycji art. 26 ust. 2 ustawy Pzp - przedkładam niniejszy wykaz osób, skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, odpowiedzialnych za wykonanie prac związanych z instalacją indywidualnych urządzeń pomiarowych w ramach niniejszego zamówienia na dostawy wraz z informacjami na temat ich uprawnień, niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami: ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką).

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ dla ww. postępowania, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. , w następującym zakresie: …………………………….…………… …………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ……………..….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………… (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. …………………………….. Składający ofertę w postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie pn. ”Zakup energii elektrycznej dla Nowej Siedziby Archiwum Narodowego w Krakowie przy ul. Rakowickiej 22” Ja/ my niżej podpisany/ podpisani …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane …… działając w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ imieniu …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. w celu potwierdzenia spełniania warunku udziału w postępowaniu, o którym mowa w SIWZ oświadczam(-y), że Wykonawca zrealizował w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, następujące dostawy: * należy podać termin: dzień - miesiąc - rok Do wykazu należy załączyć dowody określające, że wymienione Dostawy zostały wykonane należycie, Dowodami, o których mowa w pkt 1 są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego Dostawy były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów dopuszcza się złożenie oświadczenia wykonawcy „Zakup energii elektrycznej dla Nowej Siedziby Archiwum Narodowego w Krakowie przy xx. Xxxxxxxxxxx 00x”. …………………………………… …………………………………………. Po zapoznaniu się z treścią ogłoszenia o zamówieniu oraz specyfikacją istotnych warunków zamówienia obowiązującą w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego przez Archiwum Narodowe w Krakowie, „Zakup energii elektrycznej dla Nowej Siedziby Archiwum Narodowego w Krakowie przy xx. Xxxxxxxxxxx 00x”. ………………….. (imię i nazwisko osoby podpisującej) ………………….. (imię i nazwisko osoby podpisującej) Oświadczając, iż jesteśmy osobami odpowiednio umocowanymi do niniejszej czynności działając w imieniu …………………………………………………………. (wpisać nazwę podmiotu udostępniającego) z siedzibą w ………………………. ……………………. zobowiązujemy się do udostępnienia ………………. (wpisać komu) z siedzibą w ……………, zwanemu dalej Wykonawcą, posiadanych przez nas zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia. Zakres zasobów, jakie udostępniamy Wykonawcy: ……………………………………………………………………………………………… (należy wyspecyfikować udostępniane zasoby) ……………………………………………………………………………………………… (należy wyspecyfikować udostępniane zasoby) ……………………………………………………………………………………………… (należy wyspecyfikować udostępniane zasoby) Sposób wykorzystania zasobów przy wykonywaniu zamówienia: ……………………………………………………………………………………………………… ....................................................................... Zakres i okres naszego udziału przy wykonywaniu zamówienia: …………………………………………………………………………………………………....................................................................... W związku z powyższym oddajemy Wykonawcy do dyspozycji ww. zasoby w celu korzystania z nich przez Wykonawcę – w przypadku wyboru jego oferty w przedmiotowym postępowaniu i udzielenia mu zamówienia - przy wykonaniu przedmiotu zamówienia. ………………………………………….. ……………………………………............... ..................................... „Zakup energii elektrycznej dla Nowej Siedziby Archiwum Narodowego w Krakowie przy xx. Xxxxxxxxxxx 00x”. Działając w imieniu ww. Wykonawcy oświadczam, że nie wydano wobec mnie prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne. ...................... dnia ..................... Podpisano: .................................................................... (elektroniczny podpis kwalifikowany) ..................................... (nazwa Wykonawcy) „Zakup energii elektrycznej dla Nowej Siedziby Archiwum Narodowego w Krakowie przy xx. Xxxxxxxxxxx 00x”. Działając w imieniu ww. Wykonawcy oświadczam, że nie wydano wobec mnie orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne. ...................... dnia ..................... Podpisano: .................................................................... ..................................... „Zakup energii elektrycznej dla Nowej Siedziby Archiwum Narodowego w Krakowie przy xx. Xxxxxxxxxxx 00x”. Działając w imieniu ww. Wykonawcy oświadczam, że nie o nie zalegam z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 2 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716). ...................... dnia ..................... Podpisano: .................................................................... (elektroniczny podpis kwalifikowany) Przedmiotem zamówienia jest dostawa energii elektrycznej w okresie od dnia 01.06.2020 r. do dnia 31.05.2021r. dla Nowej Siedziby Archiwum Narodowego w Krakowie (NSANK), przy xx. Xxxxxxxxxxx 00x o łącznym szacowanym wolumenie 1600 MWh rocznie z czego: Parametr Przyłącze nr 1 Przyłącze nr 2 Szacowany roczny pobór energii jednostrefowy [MWh] 200 1400 Wskazane powyżej prognozowane zużycie energii elektrycznej w poszczególnych przyłączach ma charakter orientacyjny i może odbiegać od faktycznie pobranej energii, w okresie trwania umowy. Zmniejszenie lub zwiększenie ilości pobranej energii w poszczególnych przyłączach nie pociąga dla Zamawiającego żadnych konsekwencji, poza koniecznością dokonania zapłaty za faktycznie pobraną energię wg stawek określonych w zawartej Umowie. Parametry przyłączy: Nr punktu poboru PLTAUD291013957453 PLTAUD291013957526 Grupa przyłączeniowa III III Moc przyłączeniowa [kW] 490 490 Układ pomiarowy TPA TAK TAK Taryfa B21 B21 Standardy jakościowe: Sprzedaż energii elektrycznej odbywać się będzie na warunkach określonych w ustawie z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (Dz. U. z 2012 r. nr 1059, z późniejszymi zmianami) oraz w oparciu o przepisy wykonawcze do tej ustawy, w szczególności Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 4 maja 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania systemu elektroenergetycznego ( Xx. X. x 0000 x. xx 00, poz. 623 ze zm.), Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 23 lipca 2007 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wprowadzania ograniczeń w sprzedaży paliw stałych oraz w dostarczaniu i poborze energii elektrycznej lub ciepła (Dz.U. 2007 nr 133 poz. 924), Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 18 sierpnia 2011 roku w sprawie szczegółowych zasad kształtowania i kalkulacji taryf oraz rozliczeń w obrocie energią elektryczną (Dz.U. z 2013 roku poz. 1200 z późniejszymi zmianami), zasadami określonymi w koncesjach, Taryfie dla energii elektrycznej sprzedawcy, Taryfie dla usług dystrybucji energii elektrycznej właściwego Operatora Systemu Dystrybucyjnego (Taryfie OSD), Instrukcji Ruchu i Eksploatacji Sieci Dystrybucyjnej (IRiESD) i zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego oraz zgodnie z postanowieniami warunków umowy a także zgodnie z ofertą Wykonawcy. Kod CPV, pod którym sklasyfikowano przedmiot zamówienia 09300000-2 - Energia elektryczna, cieplna, słoneczna i jądrowa 09310000-5 – Elektryczność Usługa dystrybucyjna jest świadczona na podstawie odrębnej umowy zawartej pomiędzy Zamawiającym (odbiorcą energii elektrycznej - dalej „Odbiorcą”) a operatorem systemu dystrybucyjnego (OSD). Operatorem systemu dystrybucyjnego jest TAURON Dystrybucja S.A. W przypadku zmiany dotychczasowego podmiotu zaopatrującego Odbiorcę w energię elektryczną, Wykonawca zobowiązuje się do dopełnienia w imieniu Xxxxxxxxxxxxx wszystkich formalności, jakie nakładają na Zamawiającego w tym czasie przepisy oraz poniesienia w tym zakresie wszelkich ewentualnych kosztów z tym związanych. Wykonanie takiego obowiązku nastąpi przed rozpoczęciem realizacji umowy w oparciu o udzielone Pełnomocnictwo. Warunkiem rozpoczęcia dostaw energii elektrycznej we wskazanym terminie będzie skuteczne przeprowadzenie procedury zmiany sprzedawcy, posiadanie przez Odbiorcę ważnej umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej oraz skuteczne rozwiązanie/wygaśnięcie dotychczas obowiązujących umów na sprzedaż energii elektrycznej. Aktualnie dla obiektu obowiązuje umowa kompleksowa zawarta na czas określony. Fakturowanie za dostarczoną energie elektryczną odbywać się będą na podstawie odczytów układów pomiarowo – rozliczeniowych. Okresy rozliczeniowe będą tożsame z okresami rozliczeniowymi OSD. Aktualny okres rozliczeniowy – 1 (jeden) miesiąc. Rozliczenia za energię elektryczną czynną odbywać się będą wg. zasad, cen i stawek opłat zawartych w ofercie Wykonawcy. Ceny energii elektrycznej czynnej mogą ulec zmianie wyłącznie w przypadku ustawowej zmiany stawki VAT. Dane dotyczące wystawiania i dostarczania faktur zawarte zostaną w Umowie na dostawy energii elektrycznej/załączniku do Umowy. Zamawiający wymaga by Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia na dzień składania ofert posiadali zawartą obowiązującą umowę z Operatorem Sieci Dystrybucyjnej TAURON Dystrybucja S.A., na podstawie której można prowadzić sprzedaż energii elektrycznej za pośrednictwem sieci dystrybucyjnej tego OSD. Zamawiający oświadcza, że układ pomiarowo – rozliczeniowy zainstalowany w NSANK jest dostosowany do procedury zmiany sprzedawcy. Zamawiający oświadcza, że dla wskazanych PPE posiada status odbiorcy, wobec czego przysługuje im uprawnienie do zakupu energii od wybranego przez siebie sprzedawcy /art. 4j ust. 1 ustawy prawo energetyczne z dnia 10 kwietnia 1997r./. Zamawiający nie przewiduje udzielenia zamówień, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 7 ustawy Pzp. Podwykonawstwo: Zamawiający nie zastrzega obowiązku osobistego wykonania przez Wykonawcę kluczowych części zamówienia. Wykonawca może powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy. Zamawiający żąda wskazania przez Wykonawcę części zamówienia, których wykonanie zamierza powierzyć podwykonawcom, i podania przez Wykonawcę firm podwykonawców, Załącznik nr 11 do SIWZ zawarta w dniu ......................... 2020 roku w Krakowie pomiędzy: Archiwum Narodowym w Krakowie, 30-960 Kraków, xx. Xxxxxx 00, XXX 0000000000, Regon 000001100, reprezentowanym przez Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx - Dyrektora, zwanym w dalszej treści umowy Zamawiającym a ..................................................................................................................................................., NIP……………………………..……., Regon ….………………..……, …………… ............................................................... Data i podpis osoby…………………………………................................................................................................... posiadającą/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy ym koncesję na zewnątrz (wraz obrót energią elektryczną………………………………...… reprezentowanym/ną przez .................................................................................................... zwanym/ą w dalszej treści umowy Wykonawcą-------------------------------------------------- W treści umowy Zamawiający oraz Wykonawca zwani są również Stronami. Niniejsza umowa zostaje zawarta w wyniku rozstrzygnięcia przetargu nieograniczonego na dostawy energii elektrycznej, prowadzonego przez Archiwum Narodowe w Krakowie. zgodnie z imienną pieczątką)ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz w specyfikacjach technicznych, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………….. …… ……….…………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………….. …… …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… „Zakup wyposażenia pracowni kłodzkich szkół podstawowych i podpis osoby/osób uprawnionych gimnazjalnych w ramach projektu pn. „Poprawa warunków nauczania w kłodzkich szkołach podstawowych i gimnazjalnych, zwłaszcza w zakresie wyposażania pracowni matematyczno-przyrodniczych i cyfrowych”- zakup sprzętu multimedialnego i komputerowego. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ Nazwa Wykonawcy ....... ................. ................ ............... ............... Adres Wykonawcy ....... ................. ................ ............... ............... Nawiązując do reprezentowania Wykonawcy zamieszczonej w dniu …………… na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąstronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp oświadczamy, że: Lista Wykonawców składających ofertę w niniejszy postępowaniu, należących do tej samej grupy kapitałowej *) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data .. pieczątka i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………………………., dnia…............ „Zakup wyposażenia pracowni kłodzkich szkół podstawowych i gimnazjalnych w ramach projektu pn. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)„Poprawa warunków nauczania w

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ rozdziale V ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………….. ..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………………………………………….…… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. Ozn. postępowania 19/2016 załącznik nr 6 do siwz ...................................... pieczęć wykonawcy (Oświadczenie wymagane do złożenia w ciągu 3 dni od daty zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 3 ustawy PZP). Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PZP Nazwa i adres Wykonawcy*: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczamy, że Firma/y, którą/e reprezentujemy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50 poz. 331 z późn. zmianami), w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50 poz. 331 z późn. zmianami), ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………* niepotrzebne skreślić ……………………………………………………………………………… ……………………………, dn. ………………………………………………………………………… ............................................................... Data Ozn. postępowania 19/2016 załącznik nr 7 do siwz zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: wpisanym do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Bydgoszczy, XIII Wydział Gospodarczy, pod numerem KRS 0000002292, NIP: 000-00-00-000 oraz REGON: 092325348, zwanym dalej „Zamawiającym” reprezentowanym przez:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ …………. SWZ – Warunki udziału w postępowaniu, polegam na zasobach następującego podmiotu/ ych podmiotu / ów: …………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………... .………………….(miejscowość), dnia ……………… r. ……..…………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. .………………….(miejscowość), dnia ……………… r. ……..…………………………… Nazwa Wykonawcy/Imię i nazwisko: Adres: Telefon REGON: NIP/PESEL: E-MAIL: …...........................................................….................................................................................... W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu publicznym pn. Tworzenie nowatorskich materiałów wzbogacających zajęcia (chemia) dla uczestników Projektu „Modelowa Szkoła Ćwiczeń w Szczecinku” nr POWR.02.10.00-00-3021/20 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Priorytet II. Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji. Działanie 2.10 Wysoka jakość systemu oświaty, oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami i terminami ujętymi w treści SWZ za cenę: Oferta cenowa ………………………………………………………………………………………………… cena brutto za 1 godzinę x 152 godziny cena brutto za jedną godzinę: ................................................................................zł słownie cena brutto: ……………………………………………………………………………….……………………………zł razem: cena brutto za 1 godzinę x 152 godziny ………………………………………………………… słownie: ………………………………………………………………………………………………………………....zł Kryterium D - Doświadczenie osoby skierowanej do realizacji zamówienia w tworzeniu/opracowaniu nowatorskich materiałów wzbogacających zajęcia lub scenariuszy lekcji otwartych dla nauczycieli chemii w ostatnich 5 latach ………………………………………………………………………………………………….. Doświadczenie osoby skierowanej do realizacji zamówienia w tworzeniu/opracowaniu nowatorskich materiałów wzbogacających zajęcia lub scenariuszy lekcji otwartych dla nauczycieli chemii w ramach projektów/zamówień realizowanych dla Szkół Ćwiczeń i Placówek Doskonalenia Nauczycieli – za każdy materiał dydaktyczny 2 pkt, maksymalnie 40 pkt. (Opis spełnienia wymagań: należy udokumentować ilość i należyte wykonanie MWZ lub scenariuszy odpowiednimi zaświadczeniami/referencjami ) …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. . Zapoznałem się ze Specyfikacją Warunków Zamówienia (w tym treścią Wzoru Umowy) i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję warunki w niej zawarte. Gwarantuję wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SWZ, wyjaśnieniami do SWZ oraz wprowadzonymi do niej zmianami. Gwarantuję ważność oferty przez 30 dni od momentu upływu terminu składania ofert. Wykonam przedmiot zamówienia w terminach określonych w SWZ. Oświadczam, że podana cena brutto zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. Taką samą zdolność posiadają osoby bezpośrednio wykonujące zamówienie. Wypełniłem/am obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem/am w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. Realizacji przedmiotu zamówienia z należytą starannością w rozumieniu Kodeksu Cywilnego i zgodnie z treścią SWZ. Zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. ………………………………… ___________________________________________ pomiędzy Miastem Szczecinek xx. Xxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxxxxx NIP 000-000-00-00 – Szkoła Podstawowa nr 5 im. Xxxx XXX Xxxxxxxxxxx xx. Xxxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxxxx, reprezentowanym przez Dyrektora Szkoły - Xxxxxx Xxxxxxx, na podstawie pełnomocnictwa udzielonego przez Burmistrza Miasta Szczecinek, zwanym w treści umowy „Zamawiającym” a ………………….. NIP:…………….. REGON:. …………….. zwanym dalej „Wykonawcą” reprezentowana przez: …………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)razem zwanych dalej „Stronami”

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia pkt 9.2.3 oraz w Ogłoszeniu o zamówieniu sekcja III.1.3), polegam na zasobach następującego podmiotunastępujących podmiotów, w następującym zakresie***: ……………………………………… /miejscowość i data/ ………………………………………………………………….........………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis …… /podpis osoby/osób uprawnionych upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz występowania w imieniu Wykonawcy/ (wraz pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imienną pieczątkąimieniem i nazwiskiem) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data /miejscowość i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……data/ ……………………………………………………………………………………….........………… ……………………/podpis osoby/osób upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy/ (pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) * W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, niniejsze Oświadczenie powinno być złożone przez każdego z Wykonawców w zakresie, w którym każdy z tych Wykonawców wykazuje spełnienie warunków udziału w postępowaniu *** należy podać nazwę podmiotu/-ów i zakres ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/pieczęć nagłówkowa Wykonawcy/ Wykonawców/ Dotyczy: postępowania na „Modernizacja systemu cyfrowej rejestracji przebiegu rozpraw sądowych na czterech salach rozpraw w Sądzie Okręgowym w Białymstoku” znak postępowania: ZP-361-5/19. Oświadczam/-y, iż reprezentowana przeze mnie/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)nas firma/firmy zrealizowała/y:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Specyfikacji istotnych warunków zamówienia polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………… ………..……………………...……………………………………………………………………………, w następującym zakresie: ……………………………………………………………………..……… ……………………………………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………….……..……., dnia r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ………………….……..……., dnia r. ………………………………………… ………………….……..……., dnia r. ………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. … ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… ………………….……..……., dnia r. Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… ………………….……..……., dnia r. ………………………………………… …Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ………………….……..……., dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………………….……..……., dnia r. ……………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Rozdz. 4 Ogłoszenia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………….………......................... ..…………………………………………………………………………….......……………………….................... ……............................................................................................................................................................................. ….…………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……..................... (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………….……………………………… pełna nazwa wykonawcy. (miejscowość), adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. dnia …………………….……………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………r. …………………………………………………….. ……………..……………………………………… . (pieczęć Wykonawcy) do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego na podstawie art. 138o ustawy Pzp, którego przedmiotem jest kompleksowe przygotowanie, organizacja i obsługa międzynarodowej konferencji-szkolenia inaugurującej Program Kultura Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego 2014-2021 w dniu 26 listopada 2019 r. w Warszawie (Centrum Sztuki Współczesnej – Zamek Xxxxxxxxxx) Nr postępowania: 41/BDG/US/2019: Wykonawca: Zarejestrowana Nazwa i adres: ................................................................................................................................................... NIP:…………………...……………..REGON:……………………………………………………………………… . Tel. (…………………..) …………………………..…………. , Faks. (…..) ……………………………………………………………. Adres e-mail:...........................................................................................………… ............................................................... Data Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą (niepotrzebne skreślić). Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia: (wypełnić, jeśli dotyczy): Informujemy, że wskazane poniżej dokumenty lub oświadczenia dostępne są w formie elektronicznej pod określonymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz bezpłatnych baz danych: (wraz wypełnić jeśli dotyczy) Oferuję realizację zamówienia zgodnie z imienną pieczątką)wymaganiami Zamawiającego określonymi w Ogłoszeniu:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ......................................................................................................................... w następującym zakresie: ......................................................................................................................... ………………………..dnia …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………… Pieczęć Wykonawcy Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: „Usługi pocztowe w obrocie krajowym i podpis osobyzagranicznym dla Urzędu Patentowego RP w okresie od 1.01.2021 do 31.12.2022 r.” (nr post. BG-II.211.30.2020) oświadczam, że na dzień składania ofert reprezentowany przeze mnie/osób uprawnionych przez nas Wykonawca: n nie należy do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz grupy kapitałowej1 w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (wraz Dz. U. z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ 2015 r. poz. ........................................................................ 184, 1618 i 1634). należy do grupy kapitałowej1 w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), w której skład wchodzą następujące podmioty (podać nazwę i siedzibę): ……………………………………………………………………..………………………………………………………………………… ………………………..……………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …………..………………… ……………………………………………………………………………….………….…………………………………………………… ……………………………………………..………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data (miejscowość, data) (imię i nazwisko oraz podpis osobyupoważnionego przedstawiciela/osób uprawnionych przedstawicieli Wykonawcy) 1 Zgodnie z art. 4 pkt. 14 Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, który są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. zawarta w dniu roku w Warszawie, pomiędzy: Xxxxxxx Xxxxxxx – Dyrektora Generalnego zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym a wpisaną do reprezentowania rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez …………… zwaną w dalszej części umowy Operatorem lub Wykonawcą, Wydruk informacji odpowiadającej aktualnym odpisowi z Rejestru Przedsiębiorców pobranej na podstawie art. 4 ust. 4aa ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym (Dz.U. z 2019 r. poz. 1500,) stanowi załącznik nr 1do niniejszej umowy. Podstawą zawarcia niniejszej umowy jest wybór Wykonawcy na zewnątrz w wyniku przeprowadzenia postępowania w trybie art. 138 lit. o ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (wraz tj. Dz. U. z imienną pieczątką2019 r. poz.1843 z późn. zm.).

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ SIWZ, polegam na zasobach następującego podmiotunastępującego/ych podmiotów: ……………………………………………………………………………………………………….. ………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby(wskazać podmiot/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz y) w następującym zakresie: ............................................................................................................................. (wraz z imienną pieczątkąokreślić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) …………………………………..………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu przedstawiani informacji. ............................................................... Data Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postepowaniu. ........................................................................ …………………………………..………… ……………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………………. (pieczęć adresowa wykonawcy) (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów - Dz. U. z 2015 r., poz. 184, 1618 i 1634) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych : prowadzonego przez Zarząd Dróg Powiatowych w art. 24 ust.1 pkt.13-14Kolbuszowej, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, co następuje: Niniejszym oświadczam (my), że należę/ nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w związku z wwniniejszym postepowaniu. okolicznością na podstawie artitd. W załączeniu dowody wskazujące, że istniejące między wykonawcami należącymi do tej samej grupy kapitałowej powiązania nie prowadzą do zachowania uczciwej konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:…………………………………..………… ……………………………………………………….. ……………… Oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni od zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej, informacji z otwarcia ofert zawierającej nazwy i adresy wykonawców, którzy złożyli oferty. Załącznik nr 4 Przedmiot zamówienia (rodzaj robót) Długość drogi/chodnika wraz z podaniem ilości m2 nawierzchni Miejsce wykonania Podmiot zlecający zamówienie Wartość zamówienia Daty wykonania zamówienia ................................... dnia .............................. załącznik nr 5 …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąpieczęć adresowa wykonawcy)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ zakresie opisanym w pkt VI ust 2 pkt…… Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ..…………………………………………………………………………………………………….. ……., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. dnia ………….……. r. .………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. dnia ………….……. r. .……………………………………… Nazwa wykonawcy: Załącznik nr 4 do SIWZ Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu o zamówienie publiczne, prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego na: „Zakup i dostawa samochodów osobowych typu SUV klasa C niższa”, oznaczenie sprawy: ZP/220-103/19/JS, oświadczamy, że wykonaliśmy lub wykonujemy, w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres działalności jest krótszy - w tym okresie, następujące dostawy: …………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….. .…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data Nazwa wykonawcy: Załącznik nr 5 do SIWZ Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zamówienia pn. „Zakup i podpis osobydostawa samochodów osobowych typu SUV klasa C niższa”, oznaczenie sprawy: ZP/220-103/19/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz JS, Zgodnie z imienną pieczątką)art. 24 ust 11 Pzp, po zapoznaniu się z informacjami, o których mowa w art. 86 ust 5 Pzp: Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ..…………………………….…………………………………………………...…………………….., w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………...… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ………..………..….……., dnia ………….………………………….……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz . r. (wraz z imienną pieczątkąmiejscowość) (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ………..………..….……., dnia ………….….……. r. (miejscowość) (podpis) ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy.. ………………………………………….. Nazwa i adres Wykonawcy Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: „Dostawa imiennych biletów miesięcznych dla uczniów dowożonych z terenu Gminy Sulęcin do szkół w okresie od 01.09.2018 roku do 30.06.2019 roku”, adresprowadzonego przez................................., NIPoświadczam, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. ust 1 pkt 12-22 oraz 23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.5 pktust. 1 5 ustawy Prawo zamówień publicznychPzp. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz ………..………..….……., dnia ………….….……. r. (wraz z imienną pieczątkąmiejscowość) (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………………………...…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp – jeśli dotyczy). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:naprawcze (jeśli dotyczy): ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………. ………..………..….……., dnia ………….….……. r. (miejscowość) (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ………..………..….……., dnia ………….….……. r. (miejscowość) (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ………..………..….……………………………… ., dnia ………….….……. r. (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………..………..….……., dnia ………….….……. r. (miejscowość) (podpis) ………………………………………….. ………………………………………………………… ............................................................... Data .. Nazwa i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)adres Wykonawcy

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w rozdziale V SIWZ ust. 2 ………………………………………………...……….. polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………….……………………………, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ miejscowość), dnia ………….……. ........................................................................ r. ………………………………………… Mazowiecka Instytucja Gospodarki Budżetowej MAZOVIA ul. Kocjana 3 01-473 Warszawa ………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy………………………………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawy płyt do produkcji mebli, adresoświadczam, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pktust. 12-22 oraz art5 pkt 1,5,6 i 8 ustawy Pzp. 24 ust.5 pkt…………….……. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych(miejscowość), dnia ………….……. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Składając ofertę do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawy płyt do produkcji mebli, 3/08/2020/D zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 23 Pzp, oświadczamy, że: nie należymy* /należymy* do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 176.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Pzp * ** Załączamy do oferty listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. * Niepotrzebne skreślić ** Tylko w przypadku przynależności do grupy kapitałowej. ………………… dnia, 2020- …… - …… ……................................................................. (podpis wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela) (dot. złożenia ofert przez wykonawców należący do tej samej grupy kapitałowej) Lp. Nazwa podmiotu z adresem Uwagi ……………………………..…………… (podpis i pieczęć osoby uprawnionej) zawarta pomiędzy: Mazowiecką Instytucją Gospodarki Budżetowej MAZOVIA xx. Xxxxxxx0, 00-000 XXXXXXXX, REGON 142732693, XXX 0000000000, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000373652, dla której akta rejestrowe prowadzi Sąd Rejonowy dla m. St. Warszawy w Warszawie XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, reprezentowaną przez: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… zwaną dalej w treści Umowy „ Zamawiającym ” a………………………………………………………………… …………………………………………………………………. reprezentowaną przez : ………………………………………………………..……….. …………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data zwanym dalej w treści Umowy „Wykonawcą” Niniejsza umowa zostaje zawarta, w rezultacie wyboru przez Zamawiającego oferty Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie „przetargu nieograniczonego” nr postępowania …… Przedmiotem umowy jest sukcesywna dostawa płyt wiórowych laminowanych # 18 mm i podpis osoby/osób uprawnionych płyt HDF # 3 mm zwanych dalej „produktami”, w rodzaju i ilościach szczegółowo określonych w załączniku nr 1 - formularzu cenowym zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia . Zamawiający zastrzega sobie prawo – bez konieczności zmiany umowy – do reprezentowania ograniczenia lub zwiększenia ilości zamawianych produktów określonych w poszczególnych pozycjach (wierszach) załącznika nr 1 w ramach zamawianego asortymentu. Zmiany, o których mowa w zdaniu poprzednim nie mogą powodować przekroczenia wartości umowy, o której mowa w §5 ust. 1 oraz jej zmniejszenia o więcej niż 30% . W przypadku ograniczenia przez Zamawiającego zakresu zamówienia na poszczególne produkty w granicach, o których mowa w ust. 2, Wykonawcy na zewnątrz (wraz nie będzie przysługiwać względem Zamawiającego jakiekolwiek roszczenie z imienną pieczątką)tego tytułu. Przedmiot umowy będzie realizowany sukcesywnie, w okresie 1 roku od daty zawarcia niniejszej umowy, lub do wcześniejszego wyczerpania kwoty, określonej w § 5 ust.1 umowy. Strony ustalają następujący tryb i zasady zamawiania i dostarczania przedmiotu umowy:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ rozdziale V Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz w Ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego podmiotunastępującego/-ych podmiotu/-ów: …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….. ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. . w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …… …………………………………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………………………….……………………………………………… …. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………………………………………….. ………………………… ………………………. ………………………………………… ……………………………… nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie termomodernizacji trzech obiektów oświatowych ZSZiO w Biłgoraju w ramach projektu „Poprawa efektywności energetycznej obiektów 7 jednostek organizacyjnych powiatu biłgorajskiego” zobowiązuję się do oddania do dyspozycji Wykonawcy na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp następujących zasobów na potrzeby realizacji niniejszego zamówienia: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… W związku z powyższym oświadczam, iż znane mi są zasady odpowiedzialności solidarnej wynikające z art. 22a ustawy Pzp. ………………………………….. ………………………………………………… (miejscowość data) (Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji podmiotu udostępniającego zasoby) …………………………..………… …………………………………….. (pełna nazwa/osób uprawnionych firma adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: …………………………………….. …………………………………….. (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąreprezentacji)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: w………………………………………………………... ………………………………………………………………………..………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………….. ……. w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Agencja Rozwoju Miasta Siedlce Sp. z o.o. ul. Jana Pawła II 6 08-110 Siedlce ……………………………… pełna ……………………………… ……………… ……………………………… ……………………………… ……………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dostawa i montaż sprzętu sportowego do siłowni przy ulicy X. Xxxxx 6 w Siedlcach (nazwa wykonawcypostępowania), adresprowadzonego przez Agencję Rozwoju Miasta Siedlce Sp. z o.o. (oznaczenie zamawiającego), NIPoświadczam, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pktust. 12-22 oraz art5 ustawy Pzp . 24 ust.5 pkt…………….……. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ……………..…………………………………………………………………………………… ……..…………………...........………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… ............................................................... Data (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i podpis zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ............................................................ Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na: w imieniu reprezentowanej przeze mnie /przez nas firmy (nazwa firmy): …………………… oświadczam/my, że nasza firma: □ nie należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634) □ należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634). Miejsce i data …………… ………………………………………….. Podpis i pieczęć imienna osoby/osób uprawnionych osób/ właściwych do reprezentowania Wykonawcy /pieczęć adresowa Wykonawcy/ Dostawa i montaż sprzętu sportowego do siłowni przy ulicy X. Xxxxx 6 w Siedlcach Lp. Nazwa zadania Miejsce wykonania Data realizacji Rodzaj robót co najmniej jedna dostawa o wartości co najmniej 70 000,00 zł netto polegającą na zewnątrz (wraz dostawie sprzętu sportowego Wartość zadania Uwaga: do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że wymagane dostawy zostały wykonane należycie Miejsce i data …………… Podpis i pieczęć imienna osoby/osób/ właściwych do reprezentowania Wykonawcy W dniu 2016 r. w Siedlcach pomiędzy Agencją Rozwoju Miasta Siedlce Sp. z imienną pieczątką)o.o. 00-000 Xxxxxxx, xx. Xxxx Xxxxx XX 0, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XIV Wydział Gospodarczy pod numerem KRS 0000221599, posiadającą REGON 710453717 i nadany NIP 000-00-00-000 zwaną w dalszej treści umowy Zamawiającym, reprezentowanym przez: ………………………………………………. a ……………………………………………………………………………..z siedzibą ………… zarejestrowanym w ……………………… posiadający REGON …………….. i nadany NIP ………………… , zwanym w dalszej treści umowy Wykonawcą. reprezentowanym przez: …………………………………………. w oparciu o przeprowadzone w trybie przetargu nieograniczonego o wartości poniżej 209 000 EURO postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego została zawarta umowa o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: …………………………………………………………………………………………………….. . . …………………………………………………………………………………………………….. . . …………………………………………………………………………………………………….. . . ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………… … ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w rozdz. V. pkt 1.2.2, 1.2.3, 1.2.4 SIWZ (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………………….. ……………………… …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………….. ……………………… …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. .. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …..…… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX) Przystępując do prowadzonego przez Zamawiającego - Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Wsparcie Zamawiającego w realizacji projektów teleinformatycznych”, nr WZP.270.113.2017, informuję, że: nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)* należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), w której skład wchodzą następujące podmioty (w przypadku przynależności do grupy kapitałowej należy wymienić wszystkie podmioty należące do tej samej grupy kapitałowej, podać nazwę i siedzibę)*: 1. ………………………………………………………………………………..…………………… …2. ………………………………………………………………………………..…………………… …3. ……………………………………………………………………..…………………… 4. ……………………………………………………………………..…………………… ............................................................... Data 5. ……………………………………………………………………..…………………… …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. Zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i podpis osoby/osób uprawnionych konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, który są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. ….……………………………………..…… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX) Przystępując do reprezentowania udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Wsparcie Zamawiającego w realizacji projektów teleinformatycznych”, nr WZP.270.113.2017, w celu wykazania spełniania warunku, o którym mowa w rozdz. V pkt 1.2.3 SIWZ, oświadczamy, iż w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert wykonaliśmy następujące zamówienia: 1 2 3 Do wykazu Wykonawca winien załączyć dowody potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie. …………………………….. ……………………… ……………………………………………….. ….……………………………………..…… (Nazwa Wykonawcy, XXXXX) Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Wsparcie Zamawiającego w realizacji projektów teleinformatycznych”, nr WZP.270.113.2017. Niniejszym oświadczam, iż Wykonawca ………………………………………….może polegać na …………………………………. W związku z powyższym zobowiązuję się do oddania Wykonawcy ………..……….. do dyspozycji niezbędnych zasobów na zewnątrz potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu do realizacji zamówienia, w tym również na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, stosownie do wymagań art. 36b ustawy Prawo zamówień publicznych (wraz Dz. U. z imienną pieczątką2015 r., poz. 2164, z późn. zm.). Oświadczam, iż : Zakres dostępnych Wykonawcy zasobów tych podmiotów, tj. ………………………..*-, Sposób wykorzystania zasobów tych podmiotów, tj. ……………………*. Charakter stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z tymi podmiotami, tj…………………*, Zakres i okres udziału tych podmiotów przy wykonywaniu zamówienia, tj………………………………* …………………………….. ……………………… ………………………………………………..

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ w Rozdziale 3 ust. 2) Zapytania ofertowego, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………… ………………………………………, w następującym zakresie (wskazać podmiot i określić …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….…………….. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………………………………….. ..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ………………………………….………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych …………….…………….. (miejscowość), dnia r. * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 3 do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ zapytania ofertowego …………………………………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Rozdziale 5. Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………....……………………………………………….. …………. …………………………………………………………….……………………………………………….. ………….., w następującym zakresie:…………………………………………………………………………………..… ........................................................... .............................................. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne na dzień złożenia oferty i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawianiu informacji. ........................................................... ................................................................... Oświadczenie A1 w zakresie pkt 1 i 2, B1 oraz C zobligowany jest wypełnić każdy wykonawca. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o niniejsze zamówienie, oświadczenie B powinno zostać złożone przez każdego z Wykonawców w takim zakresie, w jakim każdy z tych Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu. Oświadczenia A1 w zakresie pkt 3, A2 i B2 wypełnia wykonawca wyłącznie w sytuacji spełnienia wskazanych w tych oświadczeniach przesłanek. …………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ..…………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………….……….……….……………………………………………………………… ……. ………………………………………………………..……………….. Oświadczam, że dokumenty potwierdzające brak podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy, Zamawiający może uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, pod adresem internetowym: □ ** - xxxxx://xxx.xx.xxx.xx/xxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (dotyczy podmiotów wpisanych do Krajowego Rejestru Sądowego [KRS]), □ ** - xxxxx://xxxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxx/xxxxx.xxxxxx.xx/Xxxxxx.xxxx (dotyczy podmiotów wpisanych do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej [CEIDG]) □ ** - ………………………………………………… (wpisać odpowiedni adres internetowy w przypadku innych baz danych niż wyżej wskazane) [** - proszę wybrać i zaznaczyć opcję właściwą dla danego rodzaju wykonawcy] W związku z powyższym wnoszę o samodzielne pobranie przez Zamawiającego dokumentów potwierdzających brak podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy, z ww. bazy danych. ........................................................... ................................................................... ….……………………………………… ............................................................... Data (Pieczęć z nazwą i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy adresem Wykonawcy) Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)„Świadczenie usług sprzątania w obiekcie Ministerstwa Edukacji Narodowej przy xx.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Instrukcji dla Wykonawców polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………_____________________________________________________________________________________________________________________________________________w następującym zakresie: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________ dnia __ - __ - 2020 roku ……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i (podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …………__________________ dnia __ - __ - 2020 roku …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i .. (podpis osoby/osób uprawnionych Wykonawcy) Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie zamówienia na usługi społeczne, znak US 6/20, w celu wykazania braku podstaw do reprezentowania Wykonawcy wykluczenia z postępowania na zewnątrz (podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp oświadczam, że: *UWAGA: niepotrzebne skreślić! *nie należę do żadnej grupy kapitałowej; w tym przypadku można złożyć niniejsze oświadczenie wraz z imienną pieczątką)ofertą *nie należę do grupy kapitałowej z żadnym z podmiotów, które do upływu terminu składania ofert złożyły oferty; w tym przypadku można należy złożyć niniejsze oświadczenie w ciągu 3 dnia od zapoznania się z informacją z otwarcia ofert *należę do grupy kapitałowej z następującymi podmiotami, które do upływu terminu składania ofert złożyły oferty: w tym przypadku można należy złożyć niniejsze oświadczenie w ciągu 3 dnia od zapoznania się z informacją z otwarcia ofert Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ specyfikacji istotnych warunków zamówienia sporządzonej na w/w postępowanie, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. ………… ..…………………………………………………………………………………….………………….. …… ….…………………………………………………………………………………………………………., w następującym zakresie: …………………………………………………………..……………………… ……………………………………………………………………..…………………………………….. ............................................................... Data i …… …………………………………………………………………..…………………………………………… …………….……., dnia ………2017 r. Podpisano: .............................................................. (czytelny podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąlub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i …………….……., dnia 2017 r. Podpisano: .............................................................. (czytelny podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąlub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy…….… …………………………………………………….… ............................................................. (miejscowość, adresdata) …………………………………………………….… …………………………………………………….… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa oleju napędowego na potrzeby własne ZWiUK EKOWOD Sp. z o.o. w Namysłowie”, NIPprowadzonego przez Zakład Wodociągów i Usług Komunalnych „EKOWOD” Sp. z o.o., REGONoświadczam, KRSco następuje: …………….……., email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i dnia ………2017 r. Podpisano: .............................................................. (czytelny podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąlub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…ustawy Pzp. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..………………….... .......………………………………………………………………………………………………………...… ……………………………………………………………………………………………………….……… ……………………..………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….… …………….……., dnia 2017 r. Podpisano: .............................................................. (czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj. ……………………………………………………………………………………………. ...………………………………….…………………………..……………………………………………... ………………………………………………………………….…………………………………………… ............................................................... Data ………………………………………………………………….…………………………………………… nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………2017 r. Podpisano: .............................................................. (czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela) Oświadczam, że następujący/e pomiot/y będący/e podwykonawcą/ami: tj…………………..…………….. …………………………………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………..……………………………………...…… …………………………………………………………………..………………………………………...… …………………………………………………………………..………………………………………...… nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia 2017 r. Podpisano: .............................................................. (czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……., dnia 2017 r. Podpisano: .............................................................. (czytelny podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz lub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela) …………………………………………………….… …………………………………………………….… ............................................................. (wraz z imienną pieczątką)miejscowość, data) …………………………………………………….… …………………………………………………….…

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Rozdziale ………….IDW polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …..………………………………………………………………………………………………….. ……… ..………………………………………………………………………………………………….. ………………………… …………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ miejscowość), dnia r. ………………………………………… …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy(Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby) …………………, adresdnia… r. Działając w imieniu ……………………………………………………… z siedzibą w ………… oświadczam, NIPww. podmiot trzeci zobowiązuje się, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie zasadzie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 22a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznychpublicznych (tekst jedn.: Dz. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych U. z 2019 r. poz. 1843), udostępnić wykonawcy przystępującemu do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą postępowania w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: ……………………………………………………….…………………………………………………… …. Ustawy Prawo zamówień publicznych …………………………………………………………………………………z siedzibą w ………… (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14dalej: „Wykonawca”), 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:zasoby: − ……………………………………………………………….. ……, − ……………………………………………………………………, na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób:……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach, którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………….…, dnia… r. Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie należy do grupy kapitałowej z żadnym z pozostałych wykonawców, którzy złożyli oferty w tym postępowaniu*. oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję należy do grupy kapitałowej z innym Wykonawcą (Wykonawcami), którzy złożyli oferty w tym postępowaniu tj. ………………………………..*: ……………………………… (podpis Wykonawcy) * - niepotrzebne skreślić …………………………………… (Nazwa i adres Wykonawcy) …………….…, dnia r. Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)……………………………………………………………………………………………………… W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: ………………………………………………….. oświadczam, że:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Rozdział …. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………… …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz dostawę samochodu osobowego, nr sprawy: EZ/ZP-14/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Umowa zawarta w dniu …………….. 2019 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz t.j.: Dz. U. z imienną pieczątką2018 r. poz. 1986), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: a …………………, NIP: , reprezentowanym przez: zwanych w dalszej części łącznie „Stronami”, o następującej treści: Przedmiotem umowy jest dostawa fabrycznie nowego samochodu osobowego o wyposażeniu i cechach szczegółowo określonych w „Szczegółowym opisie przedmiotu umowy” (Załącznik nr 1 do umowy), zwanego dalej Samochodem.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ sekcji 5 SIWZ, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……………………. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… /wzór oświadczenia wstępnego – przesłanki wykluczenia/ …………………………………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) …………………………………… …………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) 00-000 Xxxxxx Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego w branży budowlanej i elektrycznej w ramach zadania inwestycyjnego pn. Remont budynku multimedialnego centrum historii Baszty gen. Klickiego w Łowiczu”, prowadzonego przez Miasto Łowicz, oświadczam, co następuje: …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13 …………………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data (Jeśli ta część oświadczenia nie dotyczy Wykonawcy, należy wpisać NIE DOTYCZY i podpis osobyrównież tę część oświadczenia podpisać.) …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/osób uprawnionych do reprezentowania e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, e – mail, tel., fax, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ........................................................... niżej wymienione osoby będą uczestniczyć w wykonywaniu przedmiotu zamówienia Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe Wykształceniei doświadczenie zawodowe Zakres wykonywanych przez nie czynności Podstawa dysponowania Nr uprawnień 1 Inspektor nadzoru robót budowlanych 2 Inspektor nadzoru robót elektrycznych i elektroenergetycznych ................................................................................................. zawarta w dniu 2018 roku w Łowiczu pomiędzy: Miastem Łowicz, Pl. Stary Rynek 1, 99-400 Łowicz, reprezentowanym przez: …………………………………………………………………………….… zwanym w dalszej części umowy „Zamawiającym”, a ……………………………………………………………………………..………………………… reprezentowanym przez: ………………………………………………………………..………………………………………., zwanym dalej „Wykonawcą”, ................................................................................................................................... z siedzibą: ................................................................................................................................... NIP ............................................................ REGON ...................................................... na podstawie dokonanego przez Xxxxxxxxxxxxx wyboru oferty Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)w postępowaniu prowadzonym w trybie zapytania ofertowego o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: …………………………………………………………………………………………………….. ……. polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/tów: ……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. …………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne, z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. …………………………………… W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia niniejsze Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o którym mowa w art. 22 ust.1. ustawy Prawo zamówień publicznych, może być złożone przez każdego z Wykonawców składających ofertę wspólną, jeżeli każdy z nich spełnia wszystkie warunki samodzielnie, albo może być złożone wspólnie przez wszystkich Wykonawców, tzn., że na oświadczeniu należy wypisać wszystkich Wykonawców i podpisują je wszyscy upełnomocnieni przedstawiciele Wykonawców lub podpisuje je upełnomocniony przez Wykonawców – wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia – (Pełnomocnik) Załącznik nr 3 do SIWZ ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CeiDG) reprezentowany przez: ……………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby(imię, nazwisko, stanowisko/osób uprawnionych podstawa do reprezentowania Wykonawcy reprezentacji) Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego xx. Xxxxx 000/000 00-000 Xxxxx OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na zewnątrz podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz z imienną pieczątkądalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego: ZAKUP MOTOCYKLA DLA WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA RUCHU DROGOWEGO W TORUNIU DO EGZAMINOWANIA NA PRAWO JAZDY KAT. A1 (znak sprawy: NG.261.2.2020) prowadzonego przez Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Toruniu oświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ pkt 7.2. SIWZ, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów:………………………………………………………………… …………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….…………………, w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………….. ……………….…… ……………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ……………………..…………….……. dnia r. (miejscowość) ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………………..……. dnia r. (miejscowość), ………………………………………… (podpis) Załącznik nr 1b ……………………………………… ……………………………………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ……………………………………… ……………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Przebudowa parkingu przy budynku UGiM w Drzewicy” prowadzonego przez Gminę Drzewica, oświadczam, co następuje: ……………………….…………. dnia r. (miejscowość) ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16- 20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby……………………………………………… ………………………….…….……. dnia r. (miejscowość) ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że następujący/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy e podmiot/y, na zewnątrz którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (wraz podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z imienną pieczątkąpostępowania o udzielenie zamówienia. …………………………………….……. dnia r. (miejscowość) ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….………. Ustawy Prawo zamówień publicznych dnia r. (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzpmiejscowość) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data (podpis) Załącznik nr 2 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) DOŚWIADCZENIE WYKONAWCY Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na . „Przebudowa parkingu przy budynku UGiM w Drzewicy” oświadczam/y, że reprezentowana/e przez nas firma/firmy zrealizowała/y w ciągu ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, następujące zamówienia: W tabeli należy podać charakterystykę zamówienia potwierdzającą spełnienie warunku dotyczącego zdolności technicznej lub zawodowej, o którym mowa w pkt 7.2.2.1. dnia roku Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp OŚWIADCZENIE WYKONAWCY (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) w związku z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. z 2018r. poz. 1986) Prawo zamówień publicznych, oświadczamy, że; Uwaga: W przypadku złożenia oferty przez podmioty występujące wspólnie, wymagane oświadczenie winno być złożone przez każdy podmiot. Nieprzedłożenie dowodów i nie wykazanie przez Wykonawców, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia, spowoduje wykluczenie wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, złożyli odrębne oferty lub oferty częściowe w postępowaniu. dnia r. (podpis osobyWykonawcy/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawców)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Rozdziale VIII Specyfikacji Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:...……………………………………….. ……………………………………………………………………………………….………… w następującym zakresie: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….………………. r. ………………………………………… ............................................................... ..................................... W okresie 5 lat przed terminem składania ofert (jeśli okres działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonałem następujące prace odpowiadające warunkowi udziału w postępowaniu: „Wykonanie wielobranżowej dokumentacji projektowej oraz sprawowanie nadzoru autorskiego dla zadania pn. ”Budowa strażnicy Jednostki Ratowniczo - Gaśniczej w Międzyzdrojach Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Kamieniu Pomorskim” L.p. Przedmiot zamówienia Kubatura/PU Data wykonania Podmiot, na rzecz którego usługa została wykonana Do wykazu dołączam dowody, że roboty zostały wykonane należycie. W załączeniu dowody określające czy usługi wskazane w wykazie zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot na rzecz którego usługi zostały wykonane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie Wykonawcy. ........................., dn. ............................ .................................................................... Uwaga: wykaz zobowiązany będzie złożyć wykonawca, którego oferta zostanie najwyżej oceniona, lub wykonawcy, których Zamawiający wezwie do złożenia wszystkich lub niektórych oświadczeń lub dokumentów potwierdzających, że spełniają warunki udziału w postępowaniu oraz nie zachodzą wobec nich podstawy wykluczenia, w przypadkach, o których mowa w art. 274 ust. 2 ustawy Pzp. ..................................... Do wykonywania zamówienia skieruję następujące osoby: Tabela nr 1. Lp Imię i podpis osoby/osób uprawnionych nazwisko Xxxxxx wykonywanych czynności Doświadczenie zawodowe Dysponowanie osobą (zaznaczyć właściwe) oraz rodzaj zatrudnienia (np. umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie innych podmiotów do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)oddania osoby do dyspozycji wykonawcy) 1 uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności architektonicznej □ dysponowanie bezpośrednie ………… □ dysponowanie pośrednie ………….. 2 uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności konstrukcyjno-budowlanej □ dysponowanie bezpośrednie ………… □ dysponowanie pośrednie ……….. 3 uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń wodociągowych i kanalizacyjnych □ dysponowanie bezpośrednie ………… □ dysponowanie pośrednie ………..

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………………………….. ……………… ..………………………………………………………………………………………………………….. …….……. …….………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………………………… …………….………….…….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąmiejscowość, data) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcyNazwa i adres Wykonawcy/ pieczęć Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Zakup i dostawa laptopów w ramach projektu grantowego „ZDALNA SZKOŁA+”. prowadzonego przez Gminę Skaryszew oświadczam, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. ust 1 pkt 12-22 oraz 23 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.5 pktust. 1 5 pkt 1, 2, 4 ustawy Prawo zamówień publicznychPzp . ............................................................... Data ………….. …....................................... ....................................................................... /miejscowość, data/ /pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąupełnomocnionego przedstawiciela wykonawcy(ców) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. art ....................................... …………………………………….….ustawy Pzp. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:............................................................................................................. . ……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ………….. …....................................... ....................................................................... /miejscowość, data/ /pieczęć i podpis upełnomocnionego przedstawiciela wykonawcy(ców) [UWAGA zastosować tylko wtedy gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art 25a ust 5 pkt 2 ustawy Pzp] Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: …….………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ………………………………………………………………………… ............................................................... Data .. …....................................... ................................................................. /miejscowość, data/ /pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionych upełnomocnionego przedstawiciela wykonawcy(ców) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Firma(nazwa)adres Wykonawcy, pieczęć Oświadczenie Wykonawcy o przynależności lub braku przynależności do reprezentowania tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp Składając ofertę w przetargu nieograniczonym pn. : Zakup i dostawa laptopów w ramach projektu grantowego „ZDALNA SZKOŁA+”. po zapoznaniu się z informacją o Wykonawcach, którzy złożyli oferty w przedmiotowym postępowaniu, oświadczam, że: □ nie należę do grupy kapitałowej, do której należą inni Wykonawcy na zewnątrz składający oferty w przedmiotowym postępowaniu (wraz z imienną pieczątkątj. nie zachodzi okoliczność o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp) □ należę do grupy kapitałowej, do której należą inni Wykonawcy składający oferty w przedmiotowym postępowaniu (tj. zachodzi okoliczność o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp), w skład której wchodzą następujące podmioty:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-5/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych robót budowlanych: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-5/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób uprawnionych skierowanych do reprezentowania Wykonawcy realizacji zamówienia – odpowiedzialnych za kierowanie robotami budowlanymi: Lp. Imię i nazwisko Posiadane uprawnienia do kierowania robotami, w tym numer uprawnień, data wydania, organ wydający uprawnienia4 Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami Opis pozostałych kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia (w tym wg wymogów SIWZ) i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności 1 Kierownik budowy ……… 2 Kierownik robót w specjalności instalacyjnej urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych …… 3 Kierownik robót w specjalności instalacji sanitarnej ………………… .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 4 Do wykazu należy dołączyć kopie uprawnień do kierowania robotami budowlanymi i zaświadczeń o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego osób skierowanych do realizacji zamówienia Przystępując do postępowania na zewnątrz kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-5/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób skierowanych do realizacji zamówienia – odpowiedzialnych za opracowanie dokumentacji projektowej: Lp. Imię i nazwisko Posiadane uprawnienia projektowe, w tym numer uprawnień, data wydania, organ wydający uprawnienia5 Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami Opis pozostałych kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia (wraz w tym wg wymogów SIWZ) i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności 1 2 3 4 .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 5 Do wykazu należy dołączyć kopie uprawnień do projektowych i zaświadczeń o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego osób skierowanych do realizacji zamówienia Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-5/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób skierowanych do realizacji zamówienia – pracowników produkcyjnych: Lp. Imię i nazwisko Xxxxxxxx do dysponowania wymienionymi osobami Doświadczenie wymagane w SIWZ, niezbędne do wykonania zamówienia publicznego oraz zakres wykonywanych czynności 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 .....................................................2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-5/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz doświadczenia zawodowego Kierownika budowy – p. …………………………. (imię i nazwisko) – zakończone roboty budowlane wykonywane w czynnych budynkach użyteczności publicznej: L.p. Nazwa Inwestycji Zleceniodawca Okres wykonania Opis inwestycji 1 2 3 4 5 .....................................................2017 r. _ Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na kompleksową modernizację energetyczną budynku CIOP-PIB, nr sprawy: EZ/ZP-5/2017, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2017 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Umowa zawarta w dniu .................. 2017 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z imienną pieczątkąustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j.: Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 ze zm.), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: reprezentowanym przez działających z upoważnienia Dyrektora: ............................................................. ............................................................. a WYKONAWCĄ: ................................, z siedzibą w przy ulicy............................, działającą na podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla……..w ……, Wydział Gospodarczy, pod nr KRS:....................; NIP ……………, REGON:…………… reprezentowanym przez: ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………… o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: …………………………………………………………………………………………………….. ……. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/tów: ……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy.., adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. następującym zakresie: …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. …………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne, z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. …………………………………… W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia niniejsze Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o którym mowa w art. 22 ust.1. ustawy Prawo zamówień publicznych, może być złożone przez każdego z Wykonawców składających ofertę wspólną jeżeli każdy z nich spełnia wszystkie warunki samodzielnie, albo może być złożone wspólnie przez wszystkich Wykonawców, tzn., że na oświadczeniu należy wypisać wszystkich Wykonawców i podpisują je wszyscy upełnomocnieni przedstawiciele Wykonawców lub podpisuje je upełnomocniony przez Wykonawców – wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia – (Pełnomocnik) Załącznik nr 3 do SIWZ ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CeiDG) reprezentowany przez: ………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby(imię, nazwisko, stanowisko/osób uprawnionych podstawa do reprezentowania Wykonawcy reprezentacji) Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego xx. Xxxxx 000/000 00-000 Xxxxx OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na zewnątrz podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz z imienną pieczątkądalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego: NAJEM SAMOCHODÓW OSOBOWYCH DLA WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA RUCHU DROGOWEGO W TORUNIU I ODDZIAŁU TERENOWEGO WORD W GRUDZIĄDZU (znak sprawy: NG. 332-5/PN/2019) prowadzonego przez Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Toruniu oświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ ogłoszeniu o zamówieniu oraz w pkt 8 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. ……. ………………………………………………………………………………….………………………… …………………………………………..…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. …… w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………...……., dnia r. …………………..…………………………………………………………….……………… ............................................................... Data Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i podpis zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………...……., dnia r. Nazwa zadania: Nazwa i adres Wykonawcy: …................................................................................................................................................... Oświadczam, że: - nie należę do grupy kapitałowej* - należę do grupy kapitałowej* Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca powinien przedstawić, pod rygorem wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia, dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. * zaznaczyć właściwe ..................., dnia …................. …................................................................ imię, nazwisko (pieczęć) i podpis/y osoby/osób uprawnionych upoważnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy Wykonawca w terminie 3 dni od zamieszczenia na zewnątrz (wraz stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp przekazuje Zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp. Informację o przynależności do grupy kapitałowej składa każdy z imienną pieczątką)Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. zawarta w dniu w Ludowie Polskim pomiędzy: Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego w Ludowie Polskim, w imieniu którego działa:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w………………………………………………………...………..(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w SIWZ której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………….……. (miejscowość),dnia r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość),dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam..................................................... Pieczęć/ Nazwa podmiotu oddającego Wykonawcy swoje zasoby Oświadczam(y) , że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 22a ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych t.j. Dz. U z 2015 r. poz. 2164 ze zm. .) podmiot który reprezentuję ……................………. zobowiązuje się, w artpostepowaniu pn. 24 ust.1 pkt.13„ Przebudowa ulic: Kolejowa, Wrocławska, Rynek, Celna wraz z inteligentnym systemem transportu”, realizowana w ramach projektu pn. „Centrum Przesiadkowe w Nysie – przebudowa ulic: Kolejowa, Wrocławska, Rynek, Celna wraz z inteligentnym systemem transportu i zakupem taboru niskoemisyjnego.” - nr RPOP.03.01.01-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)0009/16

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ …………. SWZ – Warunki udziału w postępowaniu, polegam na zasobach następującego podmiotu/ ych podmiotu / ów: …………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………….. .., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... .………………….(miejscowość), dnia r. ……..…………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. .………………….(miejscowość), dnia r. ……..…………………………… Nazwa Wykonawcy/Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................... Adres: ...................................................................................................................................................... Telefon ...................................................................................................................................................... REGON: ...................................................................................................................................................... NIP/PESEL: ...................................................................................................................................................... E-MAIL: …...........................................................….................................................................................... W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu publicznym pn. Tworzenie scenariuszy lekcji otwartych (język niemiecki) dla uczestników Projektu „Modelowa Szkoła Ćwiczeń w Szczecinku” nr POWR.02.10.00-00-3021/20 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Priorytet II. Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji. Działanie 2.10 Wysoka jakość systemu oświaty, oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami i terminami ujętymi w treści SWZ za cenę: Oferta cenowa ………………………………………………………………………………………………… cena brutto za jedną godzinę: ..........................................................................zł słownie cena brutto: ………………………………………………………… cena brutto za 1 godzinę x 304 godziny …………………….……………………………….zł razem: cena brutto za 1 godzinę x 304 godziny ………………………………………………………… słownie: ………………………………………………………… ……………………………………………………….zł Kryterium D - Doświadczenie osoby skierowanej do realizacji zamówienia w tworzeniu/wykonaniu scenariuszy lekcji otwartych (pokazowych) dla nauczycieli języka niemieckiego w ostatnich 5 latach ………………………………………………………………………………………………….. Doświadczenie w tworzeniu/wykonaniu scenariuszy lekcji otwartych dla nauczycieli języka niemieckiego w ramach projektów/zamówień realizowanych dla Szkół Ćwiczeń i Placówek Doskonalenia Nauczycieli –za każdy scenariusz 2 pkt (Opis spełnienia wymagań: należy udokumentować ilość i należyte wykonanie scenariuszy odpowiednimi zaświadczeniami/referencjami ) ………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)………………………………………………………… ………………………………………………………

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) w rozdz. IV pkt. 1.2.3 polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………… ............................................ …………………………….………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ............................................ …………………………….………………………… Postępowanie nr XXX.0000.00.0000.XX …………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcyPieczęć Wykonawcy Załącznik nr 4 do SIWZ Wykaz wykonanych robót budowlanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie arta jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie – spełniających warunki określone w Rozdziale IV pkt.1.2.3 ppkt1 SIWZ. 24 ust.1 pktLp. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. Odbiorca robót Opis robót budowlanych potwierdzający spełnienie warunków określonych w rozdziale IV pkt.1.2.3 ppkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data SIWZ Termin rozpoczęcia i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………termin zakończenia realizacji roboty 1 2 5 1 Nazwa:..………………………… …………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze………… Adres:…………………………… …………………………….. ………… Nazwa roboty budowlanej: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Wartość roboty budowlanej: ………………….… zł brutto Wymieniona robota budowlana polegała na budowie sieci wodociągowej wykonanej z rur PE (POLIETYLEN) łączonych w technologii zgrzewania doczołowego. TAK/NIE* od……………… dd/mm/rrrr do……………… dd/mm/rrrr * niepotrzebne skreślić ............................................ …………………………….………………………… Postępowanie nr: XXX.0000.00.0000.XX ……………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 5 do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (SIWZ Postępowanie przetargowe pn.: Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia wraz z imienną pieczątką)informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nich czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. Lp. Imię i nazwisko Proponowane stanowisko/uprawnienia/doświadczenie Wykonawca polegać będzie na osobach innych podmiotów (wypełnić odpowiednie kolumny) TAK[1] NIE

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego podmiotunastępującego/-ych podmiotu/-ów: ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………… …………………………………….……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i . (miejscowość), dnia r. (podpis osoby/osób uprawnionych elektroniczny Wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąjego reprezentowania) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i …………….……. (miejscowość), dnia r. (podpis osoby/osób uprawnionych elektroniczny Wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąjego reprezentowania) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ Gmina Sosnowiec, Miasto posiadające prawa powiatu Xx. ........................................................................ Xxxxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxxxx ………………………………………… ………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy(imię, adresnazwisko, NIPstanowisko/ prowadzonego przez Gminę Sosnowiec, REGONoświadczam, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie co następuje: art. 24 ust.1 pkt. ust 1 pkt 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i …………….……. (miejscowość), dnia r. (podpis osoby/osób uprawnionych elektroniczny Wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąjego reprezentowania) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy ustawy Prawo zamówień publicznych (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art24 ust. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 8 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp Prawo zamówień publicznych podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. ………………………………………………………………………………….…………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. (podpis elektroniczny Wykonawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: …………….……. (miejscowość), dnia …………………………………………………………………………… . r. (podpis elektroniczny Wykonawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………………………………….…………………………………………………………………… ............................................................... . (miejscowość), dnia r. (podpis elektroniczny Wykonawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: Przedkładamy wykaz robót budowlanych potwierdzający spełnienie warunków udziału w postępowaniu w zakresie zdolności technicznej i zawodowej. Lp. Zakres roboty budowlanej Wartość brutto roboty budowlanej Data i miejsce realizacji [od dzień/miesiąc/rok do dzień/miesiąc/rok] Podmiot, na rzecz którego roboty te zostały wykonane [pełna nazwa i adres podmiotu będącego stroną umowy] Nr załącznika/ do Wykazu robót budowlanych w postaci dowodu określającego czy te roboty zostały wykonane należycie [np. referencja] 1 2 3 4 5 (podpis osoby/elektroniczny Wykonawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) Przedkładamy wykaz osób uprawnionych potwierdzający spełnienie warunków udziału w postępowaniu w zakresie dysponowania osobami zdolnymi do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz wykonania zamówienia Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe, uprawnienia (wraz z imienną pieczątką)numer, rodzaj i zakres posiadanych uprawnień budowlanych) Doświadczenie Wykształcenie Zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania osobą 1 2 3 4 5 6 7 1.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: Zamawiającego w……………………………………………………………………………………….……………………………...……….. ………………………………………………............................................................................……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….………….. ………………………………….………………………………, w następującym zakresie:………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data (Nazwa i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. Działając w imieniu z siedzibą w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie zasadzie art. 24 ust.1 pkt118 ust. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 4 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r. poz. 2019 z xxxx.xx) udostępnić Wykonawcy przystępującemu do postępowania w artsprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn. 24 ust.1 pkt.13-14tj. z siedzibą w następujące zasoby: - , 16-20- , art- , - , (dalej: „Wykonawca”), na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. 24 ust.5 ustawy pzpzasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi lub roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie . Uwaga: * - niepotrzebne skreślić. W przypadku udostępnienia zasobów na obie części pozostawiamy bez skreślenia. (Nazwa i adres Wykonawcy) Jednocześnie , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn. : Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w związku rozumieniu ustawy z wwdnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. okolicznością na podstawie artDz.U.2020.1076 i 1086) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (1086) wraz z imienną pieczątkąWykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać nazwę i adres)*: Jednocześnie załączam dokumenty / lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej : ** wraz ze złożeniem oświadczenia o przynależności do tej samej grupy kapitałowej Wykonawca może przedstawić wyjaśnienia i dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w SIWZ której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów , w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. …… …………………………………….……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz . (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz miejscowość), dnia r. MZKPOK Sękity Sp. z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ o.o. ........................................................................ Xxxxxxxxx-Xxxxxxx 00 00 - 000 Xxxxxxxxx …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcyreprezentowany przez: ………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Odbiór, adrestransport i zagospodarowanie odpadów o kodzie 19 12 12 - inne odpady (w tym zmieszane substancje i przedmioty) z mechanicznej obróbki odpadów inne niż wymienione w 19 12 11 poprzez ich odzysk i/lub recykling” wytwarzanych w Międzygminnym Zakładzie Kompleksowego Przerobu Odpadów Komunalnych „Sękity” Sp. z o.o., NIPXxxxxxxxx-Xxxxxxx 00, REGON00-000 Xxxxxxxxx, KRSkomponentu do produkcji paliwa alternatywnego (RDF) poprzez ich odzysk i/lub recykling”, emailprowadzonego przez Bisztynek, telefonoświadczam, fax Oświadczamco następuje: …………….……. (miejscowość), że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………….……. (miejscowość), dnia r. MZKPOK Sękity Sp. z o.o. Xxxxxxxxx-Xxxxxxx 00 00 - 000 Xxxxxxxxx …………………………………….……………… reprezentowany przez: …. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………………… Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „Odbiór, transport i zagospodarowanie odpadów o kodzie 19 12 12 - inne odpady (w tym zmieszane substancje i przedmioty) z mechanicznej obróbki odpadów inne niż wymienione w 19 12 11 poprzez ich odzysk i/lub recykling” wytwarzanych w Międzygminnym Zakładzie Kompleksowego Przerobu Odpadów Komunalnych „Sękity” Sp. z o.o., Xxxxxxxxx-Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx, komponentu do produkcji paliwa alternatywnego (RDF) poprzez ich odzysk i/lub recykling”, oświadczam, że przynależę/nie przynależę do grupy kapitałowe zgodnie z definicją zawartą w ustawie z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. 2017, poz. 229 ze zm.). W związku z przynależnością do grupy kapitałowej załączam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów albo informacji o tym, że nie należy do grupy kapitałowej*/nie dotyczy*. …………………, dnia………….. ……………………………………………………………………………………………………… …………………….. (podpis wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela wykonawcy) *Niepotrzebne skreślić. ......................................... pełna nazwa i adres Wykonawcy .............................................. nr telefonu .............................................. nr fax. ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data adres e-mail Ja, niżej podpisany działając w imieniu 1..............................................................i podpis osobyna rzecz2 ............................................................................ z siedzibą ............................................ zarejestrowaną w pod numerem ................................ NIP ..........................................REGON ........................................................................... Jestem małym/ średnim/ dużym przedsiębiorstwem3 numer rachunku bankowego w banku: ........................................................................................................................................................................... w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn „Odbiór, transport i zagospodarowanie odpadów o kodzie 19 12 12 - inne odpady (w tym zmieszane substancje i przedmioty) z mechanicznej obróbki odpadów inne niż wymienione w 19 12 11 poprzez ich odzysk i/osób uprawnionych lub recykling” wytwarzanych w Międzygminnym Zakładzie Kompleksowego Przerobu Odpadów Komunalnych „Sękity” Sp. z o.o., Xxxxxxxxx-Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx, komponentu do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz produkcji paliwa alternatywnego (wraz z imienną pieczątką)RDF) poprzez ich odzysk i/lub recykling”, składam niniejszą ofertę:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ specyfikacji istotnych warunków zamówienia polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: **……………………………………………………………...…………………………………………….………………………………………………………… ……….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: …………………………………………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ...................................., ......................... 2016r. …………................................................................................. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: **…………………………………………………………………….…………………….. …………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ...................................., ......................... 2016r. …………………………………………………………………….. ………………………………................................................................................. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ** ...................................., ......................... 2016r. …………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) ................................................................................. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ ...................................., ......................... 2016r. ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy................................................................................. * niepotrzebne skreślić ** jeżeli nie występuje wskazana sytuacja - wpisać „nie dotyczy” (pieczęć Wykonawcy ) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax w postępowaniu pn. „Dostawa elektronicznych kart przedpłaconych dla pracowników Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie” Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) OświadczamWykonawca, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawczektórego reprezentuję:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …… ..…………………………………………………………………………………………………….. …… …………………………………….……………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. następującym zakresie: …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………………….......... Lp. Przedmiot zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji (należy podać daty) Nazwa i adres Zamawiającego początek koniec Oświadczamy, że posiadamy doświadczenie w realizacji usług stanowiących przedmiot zamówienia, tj. w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie zrealizowaliśmy ............................ usług polegających na ochronie osób i mienia o wartości nie mniejszej niż 150 000,00 złotych brutto każda, zgodnie powyżej zamieszczonym wykazem. W załączeniu dokumenty potwierdzające należyte wykonanie zamówienia w ilości: ……………………………… sztuk. ………………………………………………………… ............................................................... Data ... Podpisano (upoważniony przedstawiciel oferenta) Doświadczenie Wykonawcy w realizacji usług jako jedno z kryteriów oceny ofert, ocenione zostanie podstawie ilości usług, których wykonanie Wykonawca wyszczególnił w niniejszym wykazie oraz załączonych referencji. L.p. Imię i podpis osoby/osób uprawnionych nazwisko Xxxx pracy na stanowiskach związanych z ochroną Podstawa do reprezentowania Wykonawcy dysponowania osobą Oświadczam, iż osoby figurujące w wykazie, które będą uczestniczyły w wykonaniu zamówienia są pracownikami ochrony wpisanymi na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej. W załączeniu zaświadczenia wydane przez właściwego Komendanta Wojewódzkiego Policji w ilości szt. L.p. Imię i nazwisko Xxxx pracy Xxxxxxxx do dysponowania osobą

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ..……………………………………………………………………………………………………………….…… ……………………….……… w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. …… (wska podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………………………….……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz . (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie SKŁADA KAŻDY WYKONAWCA (bez wezwania ) W TERMINIE 3 DNI OD DNIA ZAMIESZCZENIA NA STRONIE INTERNETOWEJ INFORMACJI O KTÓREJ MOWA W art. 24 ust.1 pkt86 ust. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą 5 USTAWY PZP Składając ofertę w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych przetargu nieograniczonym na: prowadzonym przez Powiatowy Zarząd Dróg Publicznych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że Białobrzegach w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ..….. ( wpisać nazwę / firmę Wykonawcy ) oświadczam, że: • nie należę/należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp *) • należę/należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp , w skład której wchodzą następujące podmioty *) : Lp. Nazwa Adres ………………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Rozdział 6 - Warunki udziału w postępowaniu i podstawy wykluczenia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)usługę przeprowadzenia kompleksowej diagnozy społeczno-zawodowej, nr sprawy: TP/ZP-21/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych lub wykonywanych usług:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ pkt …. IDW dla ww. postępowania, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …… ..…………………………………………………………………………………………………….. …… …….…………………………………………………………………………………………………… ………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …… …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………….….……..…………………………………………………………………………… ……………. (miejscowość), dnia 2018r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………..….……………………………………………………………… ............................................................... Data . (miejscowość), dnia 2018r. Załącznik nr 2c Wykaz wykonanych dostaw …............................................, dn 2017r. xx. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx 0 72-600 Świnoujście Ja/ my niżej podpisany/ podpisani działając w imieniu (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i podpis osobydokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum) Oświadczam/ oświadczamy, że Wykonawca zrealizował w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, następujące dostawy: Lp. Nazwa zadania Rodzaj i wartość wykonanych/osób uprawnionych wykonywanych dostaw, wskazanie podmiotu na rzecz, którego dostawy zostały wykonane Czas (od m-c/rok - do reprezentowania m- c/rok) oraz miejsce realizacji 1 2 … dnia 2018 r. Załącznik nr 3 Wzór zobowiązania o oddaniu Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)potrzeby wykonania zamówienia „Uzdrowisko Świnoujście” S.A. xx. Xxxxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxxxx

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam Specyfikacji Warunków Zamówienia, w rozdziale VIII, polegam/nie polegam* na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………, w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ..…… …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ……………………………………………………… Nazwa Wykonawcy W postępowaniu prowadzonym na podstawie art. 275 pkt 2) ustawy z 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2021 x. xxx. 1129): Budowa i podpis osoby/osób uprawnionych przebudowa przyłączy kanalizacji ogólnospławnej i instalacji kanalizacji ogólnospławnej w budynku Muzeum Narodowego w Szczecinie przy ul. Wały Chrobrego 3, oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust 1 PZP. …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do reprezentowania mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie: art. 108 ust. 1 pkt1 PZP art. 108 ust. 1 pkt 2 PZP art. 108 ust. 1 pkt 5 PZP* Jednocześnie przedkładam następujące środki dowodowe wskazujące na brak podstaw wykluczenia z niniejszego postępowania: ………………………………………………….……………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie: art. 109 ust 1 pkt 4 i 7 PZP. …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie: art. 109 ust. 1 pkt 4 PZP art. 109 ust. 1 pkt 7 PZP* Jednocześnie przedkładam następujące środki dowodowe wskazujące na brak podstaw wykluczenia z niniejszego postępowania: …………………………….…………………………………………………………………………………………………. …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835, dalej: ustawa o przeciwdziałaniu agresji na Ukrainę) …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………. …………………………. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie: art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy o przeciwdziałaniu agresji na Ukrainę art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy o przeciwdziałaniu agresji na Ukrainę art. 7 ust. 1 pkt 3 ustawy o przeciwdziałaniu agresji na Ukrainę * (niepotrzebne skreślić) Jednocześnie przedkładam następujące środki dowodowe wskazujące na brak podstaw wykluczenia z niniejszego postępowania: ………………………………………………….……………………………………………………………………………… …….. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………… Nazwa Wykonawcy na zewnątrz (Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne pn.: ”Wymiana rozdzielnicy głównej 0,4 kV w budynku Muzeum Narodowego w Szczecinie przy ul. Wały Chrobrego 3” oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z innym wykonawcą, który złożył ofertę lub ofertę częściową w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów wraz z imienną pieczątkąwykonawcą, który złożył ofertę lub ofertę częściową w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać nazwę i adres)*: …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ……………………………………………………… Nazwa Wykonawcy Ja (my) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ niżej podpisany(i) ………………………………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data (imię i podpis osoby/osób uprawnionych nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy podmiotu trzeciego) zobowiązuję się do oddania na zewnątrz potrzeby wykonania zamówienia pod nazwą: Wymiana rozdzielnicy głównej 0,4 kV w budynku Muzeum Narodowego w Szczecinie przy ul. Xxxx Xxxxxxxxx 0, następującemu wykonawcy (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. nazwa i adres wykonawcy): …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… …………………………... następujących zasobów (np. wiedza i doświadczenie, potencjał techniczny, potencjał kadrowy, potencjał ekonomiczny lub finansowy): …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)Oświadczam, iż:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ projekcie umowy/porozumienia polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………….. ..……………………………………………………………………………………………………………….…….. …………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………….. .…… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………….……………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ miejscowość), dnia ………….……. ........................................................................ r. ……………………………….……………………… pełna nazwa wykonawcy/PROJEKT/ U M O W A NR ITK.III.271.03.2017. JG sporządzona w oparciu o przetarg nieograniczony z dnia: 8 listopada 2017r. zawarta w dniu .................................... pomiędzy Gminą Brzesko, adreszwaną w dalszym ciągu ZAMAWIAJĄCYM, NIPreprezentowaną przez: a: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... zwanym w dalszym ciągu WYKONAWCĄ, REGONreprezentowanym przez: ...................................................................................................................................................... Zgodnie z “ZESTAWIENIEM DRÓG” /załącznik Nr 9 A i 9 B * SIWZ/ i postanowieniami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia z dnia 22.10.2015 r. stanowiących integralną część niniejszej umowy WYKONAWCA zobowiązuje się wykonać czynności związane z zimowym utrzymaniem dróg w Gminie Brzesko w: sołectwie. : Bucze, KRSMokrzyska, emailSzczepanów, telefonSterkowiec, fax OświadczamWokowice( dotyczy zdania Nr 1) Jasień, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie artOkocim i Poręba Spytkowska ( dotyczy zdania Nr 2) w okresie zimowym 2017/2018 *- wg. 24 ust.1 pkt. 124-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data go standardu odśnieżania i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawczeusuwania gołoledzi /załącznik Nr 7/ o zakresie jak poniżej:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ ………………………………………………………………………………………….……………… ……………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………............................................................................………… …………….. ……………………………………………………………………………………………………….. …… …………………………………….………….……………………………………………………………….. .., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data (wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. (Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zasadzie art. 118 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 z xxxx.xx) udostępnić Wykonawcy przystępującemu do reprezentowania Wykonawcy postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn. Przedmiotem zamówienia jest bieżące wykonanie drobnych robót awaryjnych instalacyjnych w obiektach uczelni Politechniki Poznańskiej(budynki dydaktyczne, administracyjne, domy studenckie). tj. (dalej: „Wykonawca”), następujące zasoby: - , - , - , - , na zewnątrz potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi lub roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie Uwaga: * - niepotrzebne skreślić. W przypadku udostępnienia zasobów na obie części pozostawiamy bez skreślenia. (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn. Przedmiotem zamówienia jest bieżące wykonanie drobnych robót awaryjnych instalacyjnych w obiektach uczelni Politechniki Poznańskiej(budynki dydaktyczne, administracyjne, domy studenckie). Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) wraz z imienną pieczątkąWykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać nazwę i adres)*: Jednocześnie załączam dokumenty / lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej : (Nazwa i adres wykonawcy) Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji na Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz Oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonał następujące roboty instalacyjne: , dnia r. (podpis Wykonawcy) (Nazwa i adres wykonawcy) Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji na: Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz Oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję dysponuje następującymi osobami, które skieruje do realizacji zamówienia: , dnia r. Plik zamieszczony w osobnym załączniku na stronie Zamawiającego. Plik zamieszczony w osobnym załączniku na stronie Zamawiającego. (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn Przedmiotem zamówienia jest bieżące wykonanie drobnych robót awaryjnych instalacyjnych w obiektach uczelni Politechniki Poznańskiej(budynki dydaktyczne, administracyjne, domy studenckie). Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienie oświadczam, że poszczególni wykonawcy wykonają następujące usługi: (Nazwa i adres wykonawcy) W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn: Przedmiotem zamówienia jest bieżące wykonanie drobnych robót awaryjnych instalacyjnych w obiektach uczelni Politechniki Poznańskiej(budynki dydaktyczne, administracyjne, domy studenckie). Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129) przedłożonym wraz z ofertą przez Wykonawcę, którego reprezentuję są aktualne w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania określonych w: - art. 108 ust. 1 pkt 3 PZP, - art. 108 ust. 1 pkt 4 PZP odnośnie do orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego, - art. 108 ust. 1 pkt 5 PZP odnośnie do zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji, - art. 108 ust. 1 pkt 6 PZP, - art. 109 ust. 1 pkt 5 i 7 PZP.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ pkt. 9.2. Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następujących podmiotów 2) : ……………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) ……………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, kRS/CEiDG) w następującym zakresie : ……………………………………………………………………………………………………….. . ………………….……………...(miejscowość), dnia r. ......................................................................…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis . (podpis/y, pieczątki osoby/osób uprawnionych upoważnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu przedstawieniu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………...(miejscowość), dnia r. ......................................................................………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis . (podpis/y, pieczątki osoby/osób uprawnionych upoważnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawcy)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Rozdziale VI SIWZ, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………...……………………………….………………………………………………………………….. ……………………………… w następującym zakresie: …………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...……………………………….(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) ………………………..……. (miejscowość), dnia …………….….……………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) . r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data ………………………..……. (miejscowość), dnia …………….….……. r. Załącznik nr 5 do SIWZ - WZÓR Xxxx Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx NIP: 5251575083, REGON: 000325713 ……………………………………… ……………………………………… W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Świadczenie usług w zakresie przygotowania do druku publikacji naukowych Polskiej Akademii Nauk w podziale na dwie części” - znak sprawy nr ZZP.261.22.2020 oświadczam/my, że: należę/my do tej samej grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz konsumentów (Dz.U. 2020 r., poz. 1076 z późn. zm.), wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ następującymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty*: ………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………………...…….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… nie należę/my do grupy kapitałowej, wraz z innymi Wykonawcami, którzy złoży odrębne oferty* * niepotrzebne skreślić Uwaga: w przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej Wykonawca może złożyć, wraz z oświadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu. ..................... .................................................... ................................................... data imię i nazwisko podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej Xx. Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx NIP: 5251575083, REGON: 000325713 e-mail: xx@xxx.xx ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Świadczenie usług w zakresie przygotowania do reprezentowania Wykonawcy druku publikacji naukowych Polskiej Akademii Nauk w podziale na zewnątrz (dwie części” - znak sprawy nr ZZP.261.22.2020 przedstawiam wykaz usług wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z imienną pieczątką)podaniem ich przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających czy zostały one wykonane lub są wykonywane należycie.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Części III SIWZ w pkt 12.2.1. i 12.2.2., polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………….……………………………… ………………………………………………………………………………………………………..……………. ..………………………………………………………………………………………………………….. …….……, w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. ..……… …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Nazwa i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ adres Wykonawcy: .......................................................................................................... ……………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……... , oświadczamy, że: - zamówienie wykonamy samodzielnie*, - następujące części zamówienia zamierzamy powierzyć następującym podwykonawcom (określić części zamówienia, podać nazwy i adresy podwykonawców) *: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data * (niepotrzebne skreślić) ............................................., .............. ............................................................................... Nazwa i adres Wykonawcy: ................................................................................................................ ............................................................................................................................................................. Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu pn.: Opracowanie koncepcji, budowa i przetestowanie narzędzia pn. „kalkulator rewitalizacji” na wybranym obszarze x.xx. Warszawy, po zapoznaniu się z firmami i adresami Wykonawców oświadczamy, że: - z żadnym z Wykonawców nie należymy do tej samej grupy kapitałowej* - należymy do tej samej grupy kapitałowej z następującymi Wykonawcami*: ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….. - Oświadczamy, że nie należymy do żadnej grupy kapitałowej*. ............................................, ................ …..................................................................................... miejscowość data podpis osobyi pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy Nr postępowania: ZP/osób uprawnionych TD/271/II-24/18 Załącznik nr 7 do reprezentowania Wykonawcy SIWZ Nazwa i adres Wykonawcy: ……………………………................................................................................................................................................... - na zewnątrz potwierdzenie spełnienia warunku opisanego w pkt 12.2.1. SIWZ Lp. Przedmiot zamówienia Termin wykonania Nazwa i adres Odbiorcy Opis przedmiotu zamówienia, nazwa usługi Zakres opracowania, wartość 1 2 3 .………............................................................................. …………………………………………………………………………… Nr postępowania: ZP/TD/271/II-24/18 Załącznik nr 8 do SIWZ Nazwa i adres Wykonawcy: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... (wraz z imienną pieczątkąw przypadku oferty wspólnej należy wymienić wszystkich Wykonawców)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w SIWZ której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ miejscowość), dnia ………….……. ........................................................................ r. ………………………………………… ……………………………………………………… pełna …….. ……………………………………………………….. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ………………………………………………………………….…………. (nazwa wykonawcypostępowania), adresprowadzonego przez ………………….………. (oznaczenie zamawiającego), NIPoświadczam, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. ust 1 pkt 12-22 oraz artustawy Pzp. 24 ust.5 pkt…………….……. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych(miejscowość), dnia ………….……. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ………………………………………………………………….…………. (nazwa postępowania), prowadzonego przez ………………….………. (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje: Oświadczam*, że nie ma podstaw do wykluczenia ponieważ nie należę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 369 z późn. zm.), o których mowa w art. 24 ust 1 pkt 23** ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1843) …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam*, że należę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 369 z późn. zm.) wraz z następującymi podmiotami (firmami). Lista podmiotów ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Jednocześnie wyjaśniam, że podane niżej okoliczności dowodzą, że istniejące między firmami powiązania nie prowadza do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenia zamówienia. ( w tym miejscu należy wskazać te okoliczności) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. **Art. 24 ust. 1 pkt 23 . Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 369 z późn. zm.), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia..” …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… ............................................................... Data a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie ………………………………….. ……………………………… *Jeżeli w wykazie, Wykonawca wskazał narzędzia, urządzenia techniczne, którymi będzie dysponował, zobowiązany jest do dołączenia do oferty pisemnego zobowiązania innych podmiotów do udostepnienia tych zasobów. Pisemne zobowiązanie innych podmiotów winno zawierać wyraźne oświadczenie innego podmiotu do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. W kolumnie ,,Uwagi” należy w szczególności wskazać, którego z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia dotyczy dany zakres informacji albo czy jest to zasób własny Wykonawcy czy oddany do dyspozycji przez inny podmiot. ……………………………… …………………………………. Zawarta w dniu …………. 2020 r. w Czyżewie pomiędzy Gminą Czyżew z siedzibą ul. Mazowiecka 34, 18-220 Czyżew NIP 722- 000- 00-00 reprezentowaną przez: zwaną dalej „Inwestorem” a ……………………………………………………………………………… NIP ………………………………………………………………………… reprezentowaną przez : ……………………………………………………………………………… zwanym ,,Wykonawcą”, zawarta została umowa o następującej treści ; Niniejsza umowa zostaje zawarta w rezultacie dokonania przez zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w przetargu nieograniczonym w dniu ………... 2020 r. na : ,, Odbiór i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)obszarze Gminy Czyżew „

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: w………………………………………………………... ………………………………………………………………………..………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………….. ……. w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Agencja Rozwoju Miasta Siedlce Sp. z o.o. ul. Jana Pawła II 6 08-110 Siedlce ……………………………… pełna ……………………………… ……………… ……………………………… ……………………………… ……………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Przebudowa stacji trafo oraz remont złącza kablowego na terenie Ośrodka Sportu przy ul. X. Xxxxx 6 w Siedlcach (nazwa wykonawcypostępowania), adresprowadzonego przez Agencję Rozwoju Miasta Siedlce Sp. z o.o. (oznaczenie zamawiającego), NIPoświadczam, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pktust. 12-22 oraz art5 ustawy Pzp . 24 ust.5 pkt…………….……. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ……………..…………………………………………………………………………………… ……..…………………...........………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… ............................................................... Data (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i podpis osoby/osób uprawnionych zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ............................................................ Przystępując do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data ..................................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. ..................................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz dostawę specjalistycznego sprzętu komputerowego z urządzeniami peryferyjnymi i oprogramowaniem, nr sprawy: TA/ZP-6/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Umowa zawarta w dniu …………….. 2019 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz t.j.: Dz. U. z imienną pieczątką2018 r. poz. 1986), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: ............................................................. ............................................................. a …………………………, adres siedziby: ……………………………….., wpisanym do ……….., z którego informacja /wydruk stanowi Załącznik nr 3 do umowy, posiadającym numer NIP: ………………………………., zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez: ………………………………………………. zwanych w dalszej części łącznie „Stronami” o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ specyfikacji istotnych warunków udziału ………………………………………………………...……….. polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ..………………………………………………………………………………………………………….. …….……… w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data …… (wskazać podmiot i podpis osobyokreślić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). data Imię i nazwisko osób/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) wykonawcy podpis osób/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data data Imię i podpis osobynazwisko osób/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ wykonawcy podpis osób/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcyprowadzonego przez Gminę Otyń oświadczam, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. ust 1 pkt 12-22 oraz ustawy Prawo zamówień publicznych. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.5 pktust. 5 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data data Imię i podpis osobynazwisko osób/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) wykonawcy podpis osób/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Prawo zamówień publicznych podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………… data Imię i nazwisko osób/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy podpis osób/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-22 i ust. 5 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. data Imię i nazwisko osób/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy podpis osób/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ………………………………………………………………………………………………..….…… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-22 i podpis osobyust. 5 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. data Imię i nazwisko osób/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz wykonawcy podpis osób/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z imienną pieczątką)prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. data Imię i nazwisko osób/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy podpis osób/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz modernizację węzła cieplnego w budynku „A” CIOP-PIB w Warszawie, nr sprawy: EZ/ZP-15/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych robót budowlanych polegających na wykonaniu lub modernizacji źródeł ciepła: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na modernizację węzła cieplnego w budynku „A” CIOP-PIB w Warszawie, nr sprawy: EZ/ZP-15/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz doświadczenia zawodowego Koordynatora robót– p. …………………………. (wraz imię i nazwisko): Opis pozostałych kwalifikacji zawodowych, uprawnień, Lp. Imię i nazwisko Posiadane uprawnienia Xxxxxxxx do dysponowania wymienionymi osobami doświadczenia (w tym wg wymogów SIWZ), niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności 1 2 .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na modernizację węzła cieplnego w budynku „A” CIOP-PIB w Warszawie, nr sprawy: EZ/ZP-15/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Umowa zawarta w dniu .................. 2018 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z imienną pieczątkąustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j.: Dz. U. z 2017 r., poz. 1579), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: ............................................................. ............................................................. a WYKONAWCĄ: ................................, z siedzibą w przy ulicy............................, działającą na podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla……..w ……, Wydział Gospodarczy, pod nr KRS:....................; NIP ……………, REGON:…………… reprezentowanym przez: ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………… o następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w..................................................................... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w SIWZ której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data .............................................................................................................................. ........................................................., w następującym zakresie: .............................................................................................................................. ..................................................................................................................................... (wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ....................... (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. ................................................ OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz ....................... (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ……miejscowość), dnia r. ................................................ Wykonawca: ……………………………………………… . ................................................ ................................................ (pełna nazwa wykonawcynazwa/firma, adres, w zależności\od podmiotu: NIP, REGON/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ................................................ .......................................... (imię, emailnazwisko, telefonstanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn „Budowa i przebudowa parkingu i ciągów komunikacyjnych na terenie szkoły. Utwardzanie placu” prowadzonego przez Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Janowie, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawczeco następuje:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i w ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego podmiotu: …………………………………………………………………….……. ..…………………………………………………………………………………………………….. …………. w następującym zakresie: ……………………………………………………….…. ……………………………………………………………………………………………………….. ………… ……………………….……. (miejscowość),dnia r. …………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Załącznik nr 3 do SIWZ Nazwa i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania adres Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………………………………….………. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Numer NIP/PESEL ………………………………………….……… Numer KRS/CEiDG ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….…………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dostawa oleju napędowego, prowadzonego przez Gospodarkę Komunalną Sp. z o.o. w Olsztynku, oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp).Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………..………………………….. …………………………………………………………………………….………………..…………………......... ..…………………………………………………………………………….……………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..…………… …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj ( …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Załącznik nr 4 do SIWZ Gospodarka Komunalna Sp. z o.o. w Olsztynku, xx. Xxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxx Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:………………..…………………….........................................……………. Wykonawca/Wykonawcy:……………..……………..………………………………………….… Adres:…………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na: Dostawa oleju napędowego Lp Nazwa podmiotu Adres Telefon, fax, e-mail Na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy a dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i podpis osoby/osób uprawnionych konsumentów (Dz.U. z 2019 r., poz. 369). * Wykonawca zobowiązany jest wypełnić Tabelę w pkt 1 (w przypadku, gdy należy do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz grupy kapitałowej) oraz podpisać dokument w pkt 1 (wraz pod Tabelą) lub złożyć oświadczenie, zgodnie z imienną pieczątkąpkt 2 (w przypadku, gdy nie należy do grupy kapitałowej) oraz podpisać dokument w pkt 2 (pod oświadczeniem). Zamawiający uprzejmie informuje Wykonawców, iż nie należy podpisywać dokumentu jednocześnie w pkt 1 i pkt 2. Zawarta w dniu rok w Olsztynku pomiędzy: Xxxxxxxxx Xxxxx – Prezesa Zarządu zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym, a ……………………………………………………………………………………… ……………………………… …......................................................................................................................................................... zwanym dalej Wykonawcą reprezentowanym przez: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………......................................................................................................................................... W rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy, zgodnie z postępowaniem przeprowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, została zawarta umowa następującej treści:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w SIWZ której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………….. …….…, w następującym zakresie: …… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcySkładając ofertę w postępowaniu na pn. „Badania archeologiczne reliktów Oranżerii Gotyckiej w otoczeniu Białego Domku w ramach projektu „ŹRÓDŁA PRZEMIAN. Ochrona i udostępnienie historycznego dziedzictwa Łazienek Królewskich” finansowanego w ramach VIII osi priorytetowej Ochrona dziedzictwa kulturowego i rozwój zasobów kultury Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko na lata 2014-2020.” □ nie należy do grupy kapitałowej1 w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, adrespoz. 331, NIPz późn. zm.)* □ należy do grupy kapitałowej2 w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, REGONpoz. 331, KRSz późn. zm.), emailw której skład wchodzą następujące podmioty (podać nazwę i siedzibę)*: Niniejsze oświadczenie składam, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy pod rygorem wykluczenia z postępowania na podstawie w przypadku złożenia odrębnych ofert w tym postępowaniu przez Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ww. ustawy (chyba, że zostanie wykazane, że istniejące między podmiotami powiązania w ramach grupy kapitałowej nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy Wykonawcami). 1 Zgodnie z art. ……………………………………4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.…) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, który są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)2 j.w.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ specyfikacji istotnych warunków zamówienia polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………..………………………………………………………………………………………………………….. ………………..…………. w następującym zakresie: * ...................................., ......................... …………................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………. nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. * ...................................., ......................... …………................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. * ...................................., ......................... …………................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ………………...................................., ......................... …………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) * skreślić niepotrzebne NA POTWIERDZENIE WARUNKU UDZIAŁU OKREŚLONEGO W KLAUZULI XV ust. 2 pkt 2 SIWZ l.p. Nazwa Zamawiającego i ew. adres Opis i miejsce wykonywania zadania Wartość zamówienia (brutto) Czas realizacji (data rozpoczęcia- data zakończenia) Nazwa Firmy która zrealizowała zadanie Uwaga: Należy potwierdzić powyższy wykaz dowodami, że dostawa ta została wykonana należycie. ...................................., ......................... .................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) wykonawcy) (pieczęć wykonawcy) ZNAK SPRAWY WSA-ZP-07/2018 l.p. Nazwa sieci placówek handlowych sklepów stacjonarnych oferujących promocję lub rabat w wymaganej wysokości [alfabetycznie] Wartość % promocji lub rabatu (nie podlegam wykluczeniu z postępowania mniejsza niż 10%) lub wartość wyrażona w pieniądzu (nie mniejsza niż 50 zł) przy jednorazowej transakcji kartą w ramach wykazanej sieci placówek handlowych Czas trwania promocji lub rabatu Koniec terminu promocji nie może być krótszy niż 31.12.2018r 1 2 3 4 1 Przykładowy zapis Sieć sklepów „Smyk” (nie wpisywać nazw i adresów sklepów stacjonarnych tylko nazwę sieci) Przykładowy zapis 10 % na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych cały asortyment 50 zł na cały asortyment Przykładowy zapis promocja obowiązuje do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)31.12.2018 r. Dokument dotyczący wykazania kryterium oceny ofert [u] - klauzula XXXII pkt 3 SIWZ

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ o zamówieniu oraz w pkt 3.1.-3.2. rozdziału XIII Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………… ..……………………………………………………………………………………………………………….………...…………………………….., w następującym zakresie: …………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……………, dnia ………….……. r. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i …… (podpis osoby/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ……….……………………, dnia …….……. r. …….………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i (podpis osoby/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawcy) Oświadczam, że zachodzą Załącznik nr 4 do SIWZ – wzór umowy Zawarta w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………dniu …………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych .. r. w art. 24 ust.1 pkt.13-14Katowicach pomiędzy Głównym Instytutem Górnictwa w Katowicach, 16-20Xxxx Xxxxxxx 0, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczamzarejestrowanym w Sądzie Rejonowym Katowice – Wschód w Katowicach, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000090660, zwanym dalej „Zamawiającym”, reprezentowanym przez: a ………………………………….…………………………………………………………………… ……. ………………………………….…………………………………………………………………… ……. zwanym dalej „Wykonawcą” W związku z postępowaniem nr ……………………………..………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy . o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym na zewnątrz podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r Prawo zamówień publicznych (wraz tekst jednolity Dz. U. z imienną pieczątką)2017 r. poz. 1579 z późn zm.) zwanej w treści Pzp, w trybie przetargu nieograniczonego niniejszej umowie nadaje się następującą treść:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2019 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)dostawę i montaż mebli biurowych i laboratoryjnych, nr sprawy: EZ/ZP-1/2019, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych lub wykonywanych dostaw mebli: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ specyfikacji istotnych warunków zamówienia polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………..…………………………………………………………………………………………………………………….. ……..……………………….………. w następującym zakresie: * ...................................., ......................... …………................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………. nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. * ...................................., ......................... …………................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. * ...................................., ......................... …………................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ………………...................................., ......................... …………………………………… pełna nazwa wykonawcy................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy ) * skreślić niepotrzebne NA POTWIERDZENIE WARUNKU UDZIAŁU OKREŚLONEGO W KLAUZULI XIV ust. 2 pkt 2 SIWZ l.p. Nazwa Zamawiającego i ew. adres Opis i miejsce wykonywania zadania Wartość zamówienia (brutto) Czas realizacji (data rozpoczęcia- data zakończenia) Nazwa Firmy która zrealizowała zadanie Uwaga: Należy potwierdzić powyższy wykaz dowodami, adresże dostawa ta została wykonana należycie. ...................................., NIP......................... .................................................................................. (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy) (pieczęć Wykonawcy) ZNAK SPRAWY WSA-ZP-11/2019 l.p. Nazwa sieci placówek handlowych sklepów stacjonarnych oferujących promocję lub rabat w wymaganej wysokości [alfabetycznie] Wartość % promocji lub rabatu (nie mniejsza niż 10%) lub wartość wyrażona w pieniądzu (nie mniejsza niż 50 zł) przy jednorazowej transakcji kartą w ramach wykazanej sieci placówek handlowych Czas trwania promocji lub rabatu Koniec terminu promocji nie może być krótszy niż 31.12.2019r 1 2 3 4 1 Przykładowy zapis Sieć sklepów „Smyk” (nie wpisywać nazw i adresów sklepów stacjonarnych tylko nazwę sieci) Przykładowy zapis 10 % na cały asortyment 50 zł na cały asortyment Przykładowy zapis Promocja obowiązuje do 31.12.2019 r. Dokument dotyczący wykazania kryterium oceny ofert [u] - klauzula XXXII pkt 3 SIWZ (pieczęć Wykonawcy ) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O PODSTAWACH WYKLUCZENIA składane na wezwanie Zamawiającego Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego, REGONw postępowaniu pn.: „Dostawa elektronicznych kart przedpłaconych przeznaczonych dla sędziów i pracowników Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie” oświadczam, KRS, email, telefon, fax co następuje. Oświadczam, że że: − nie podlegam wykluczeniu zalegam z postępowania opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1445 ze zm.), − nie wydano wobec mnie prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczenia podatków, opłat lub składek na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne albo - w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji dokumentów potwierdzających dokonanie płatności tych należności wraz z imienną pieczątką) Oświadczamewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w spłat tych należności, że zachodzą w stosunku do − nie orzeczono wobec mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie artzakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego. ………………...................................., ......................... …………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ................................................................................. (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzpmiejscowość) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data ( data) (podpis i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) Wykonawcy na zewnątrz () Składane przez podmiot trzeci wraz z imienną pieczątką)ofertą w terminie wyznaczonym na składanie ofert

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w rozdziale V SIWZ ust. 2 ………………………………………………...……….. polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………….……………………………, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ miejscowość), dnia ………….……. ........................................................................ r. ………………………………………… Mazowiecka Instytucja Gospodarki Budżetowej MAZOVIA ul. Kocjana 3 01-473 Warszawa ………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy………………………………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na sukcesywną dostawę surowców do produkcji chemicznej w podziale na dwanaście części, adresoświadczam, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pktust. 12-22 oraz art5 pkt 1,5,6 ustawy Pzp. 24 ust.5 pkt…………….……. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych(miejscowość), dnia ………….……. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… ............................................................... Data Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Składając ofertę do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego Nr 2/01/2020/D w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywną dostawę surowców do produkcji chemicznej w podziale na dwanaście części, zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 23 Pzp, oświadczamy, że: nie należymy* / należymy* do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 369 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Pzp * ** Załączamy do oferty listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. * Niepotrzebne skreślić ** Tylko w przypadku przynależności do grupy kapitałowej. ………………… dnia, 2020- …… - …… ……................................................................. (podpis osoby/osób uprawnionych wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela) (dot. złożenia ofert przez wykonawców należący do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz tej samej grupy kapitałowej) Lp. Nazwa podmiotu z adresem Uwagi ……………………………..…………… (wraz podpis i pieczęć osoby uprawnionej) Zawarta w dniu ……………… roku pomiędzy Mazowiecką Instytucją Gospodarki Budżetowej MAZOVIA z imienną pieczątką)siedzibą w Warszawie (01-473) przy xx. Xxxxxxx 0 zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym dla x.xx. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy pod nr KRS 0000373652, XXX 0000000000, REGON 142732693, zwanym dalej „Zamawiającym”, reprezentowanym przez:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ o zamówieniu oraz w pkt 3.1.-3.2. rozdziału XIII Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………….. …… ..………………………………………………………………………………………………………………...…………………………….., w następującym zakresie: …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……………, dnia ………….……. r. …………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i …… (podpis osoby/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ……….……………………, dnia …….……. r. …….………………………………… pełna nazwa wykonawcy(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Załącznik nr 4 Zawarta w dniu ............. r. w Katowicach pomiędzy Głównym Instytutem Górnictwa w Katowicach, adresXxxx Xxxxxxx 0, NIPzarejestrowanym w Sądzie Rejonowym Katowice – Wschód w Katowicach, REGONWydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000090660, KRSzwanym dalej „Zamawiającym”, emailreprezentowanym przez: 1. .................................................... 2. ............................................................................... a .......................................................................................................... .......................................................................................................... NIP .............................., telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu Regon ...................................................................... reprezentowaną przez: zwanym dalej „Wykonawcą” W związku z postępowania postępowaniem nr .................... o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy dnia 29 stycznia 2004 r Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn zm.) zwanej w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że treści Pzp w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawczetrybie przetargu nieograniczonego niniejszej umowie nadaje się następującą treść:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Specyfikacji Warunków Zamówienia (SWZ) polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ..……………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………….….………………., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ..…………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Data .......................... Nazwa Wykonawcy ................................................................ Adres Wykonawcy ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcyNa potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. 1/SP125/TP/RB/2021 na remont korytarzy i klatek schodowych w budynku Szkoły Podstawowej nr 125 w Łodzi prowadzonego przez Szkołę Podstawową nr 125 w Łodzi oświadczam, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt108 ust 1 ustawy PZP. 12-22 oraz Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.5 pkt109 ust. 1 4 ustawy Prawo zamówień publicznychPZP. ............................................................... Data Oświadczam, że aktualna dokumentacja wymagana przez Zamawiającego w celu potwierdzenia braku podstaw do wykluczenia2: jest dostępna w formie elektronicznej – Zamawiający może ja uzyskać za pomocą bezpłatnych i podpis osoby/osób uprawnionych ogólnodostępnych baz danych (jeżeli tak, proszę podać adres internetowy, wydający urząd lub organ oraz dane referencyjne dokumentacji np. nr): ……………………………….…………………………………………………………. znajduje się w posiadaniu Zamawiającego (jeżeli tak, proszę podać nazwę i numer postępowania przetargowego (……/RB/……r) do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) którego została złożona: ………………………………………………………. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy PZP (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14108 ust. 1 pkt 1, 16-202, art5 lub 6 ustawy PZP). 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 110 ust. 2 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. ……………………………………………………………………….………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:/o ile dotyczy/ Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. Oświadczam, że aktualna dokumentacja wymagana przez Zamawiającego w celu potwierdzenia braku podstaw do wykluczenia3: jest dostępna w formie elektronicznej – Zamawiający może ja uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych (jeżeli tak, proszę podać adres internetowy, wydający urząd lub organ oraz dane referencyjne dokumentacji np. nr): ……………………………….……………………………………………………………… znajduje się w posiadaniu Zamawiającego (jeżeli tak, proszę podać nazwę i numer postępowania przetargowego (……/RB/……r) do którego została złożona: ………………………………………………………..………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. Oświadczam, że aktualna dokumentacja wymagana przez Zamawiającego w celu potwierdzenia braku podstaw do wykluczenia3: jest dostępna w formie elektronicznej – Zamawiający może ja uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych (jeżeli tak, proszę podać adres internetowy, wydający urząd lub organ oraz dane referencyjne dokumentacji np. nr): ……………………………….……………………………………………………………………………………………………… znajduje się w posiadaniu Zamawiającego (jeżeli tak, proszę podać nazwę i numer postępowania przetargowego (……./RB/…..r) do którego została złożona: ………………………………………………………..………………………………………. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. zawarta w Łodzi, dnia …………………….. r. pomiędzy: NIP: 000-00-00-000 XXX 000-00-00-000; REGON 000212848 reprezentowaną przez: zwaną w dalszej części umowy Zamawiającym a ……………………………. z siedzibą w ……………..……. przy ul……………………….……………….., (kod: ………………………..………), wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ……………………., ……… ............................................................... Data Wydział Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS…………………….., NIP……………………….., REGON …………………..., BDO ……………………, kapitał zakładowy ………………………. zł, zwanym dalej „Wykonawcą”, którego reprezentuje: 1. ……………………………………….. - ………………………………….. 2. ……………………………………….. - ………………………………….. Strony zawierają umowę w ramach zamówienia publicznego udzielonego w trybie podstawowym bez negocjacji (numer sprawy 1/Sp125/TP/RB/2021) zgodnie z przepisami art. 275 i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz n. ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (wraz Dz.U. z imienną pieczątką2019 r. poz. 2019, ze zm.).

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ o zamówieniu oraz w pkt 3.1.-3.2. rozdziału XIII Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …………………… ..……………………………………………………………………………………………………………….………...…………………………….., w następującym zakresie: …………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……………, dnia ………….……. r. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i …… (podpis osoby/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ ……….……………………, dnia …….……. r. …….………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i (podpis osoby/osób uprawnionych osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątkąWykonawcy) Oświadczam, że zachodzą Załącznik nr 4 do SIWZ – wzór umowy Zawarta w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………………dniu …………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych .. r. w art. 24 ust.1 pkt.13-14Katowicach pomiędzy Głównym Instytutem Górnictwa w Katowicach, 16-20Xxxx Xxxxxxx 0, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczamzarejestrowanym w Sądzie Rejonowym Katowice – Wschód w Katowicach, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000090660, zwanym dalej „Zamawiającym”, reprezentowanym przez: a ………………………………….…………………………………………………………………… ……. ………………………………….…………………………………………………………………… ……. zwanym dalej „Wykonawcą” W związku z postępowaniem nr ……………………………..………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy . o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym na zewnątrz podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r Prawo zamówień publicznych (wraz tekst jednolity Dz. U. z imienną pieczątką)2018 r. poz. 1986 z późn. zm.) zwanej w treści Pzp, w trybie przetargu nieograniczonego niniejszej umowie nadaje się następującą treść:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ SIWZ, dotyczącej powyższego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu: /ów:……………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………….. …….…… ……………………………………………………………………….……..….., w następującym zakresie: ……………………………………..…………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………….. ……………… …………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz ..……… ……………………..……. (wraz z imienną pieczątką) miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………….…….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12Dom Pomocy Społecznej Im. Xxxxxx Xxxxxxx w Brzózie Królewskiej Brzóza Królewska 678 37-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………307 Brzóza Królewska ……………………………………… …… ………..……………………… ……………………………………… ……………………………………… ………..……………………………… ………………………………………. W celu wykazania braku podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, oświadczam/my, iż: - należę/ nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postępowaniu Wykaz wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty: W załączeniu dowody wskazujące, że istniejące między wykonawcami należącymi do tej samej grupy kapitałowej, powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji w postepowaniu o udzielenie zamówienia. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………………………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ZAMAWIAJĄCY : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Faks: ............................................................................... E-mail: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data . Nr REGON: ............................................................. Nr NIP:.................................................................... Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: „Zakup i podpis osoby/osób uprawnionych sukcesywne dostawy artykułów spożywczych dla Domu Pomocy Społecznej im. Xxxxxx Xxxxxxx w Brzózie Królewskiej w okresie: 01. 01.2017 roku do reprezentowania Wykonawcy 31.12.2017 zamieszczonego na zewnątrz stronach portalu internetowego Urzędu Zamówień Publicznych oraz na stronie internetowej xxx.xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx; xxxxx://xxx.x-xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx/ (wraz z imienną pieczątką)BIP) oraz postanowień Specyfikacji Istotnych Warunków zamówienia:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w SIWZ której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Załącznik Nr 3 do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ SIWZ ……………………………………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy……………………………………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Zimowe utrzymanie dróg powiatowych w sezonie 2019/2020”, adresprowadzonego przez Powiat Żarski, NIPoświadczam, REGON, KRS, email, telefon, fax co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. ust 1 pkt 12-22 oraz art23 ustawy Pzp. 24 ust.5 pkt…………….……. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych(miejscowość), dnia ………….……. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13ust. 1 pkt 13-14, 16-20, 20 lub art. 24 ust.5 ust. 5 ustawy pzp) Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ust. 8 ustawy pzp Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:: ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… Załącznik Nr 4 do SIWZ ………………………………………………… ………………………………………………. Na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2018. 1986), oświadczam, że po zapoznaniu się z firmami oraz adresami wykonawców, którzy złożyli oferty w terminie, zamieszczonymi na stronie podmiotowej Biuletynu Informacji Publicznej zamawiającego, nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w ust. 1 pkt 23 Pzp, z żadnym z tych wykonawców. …………….……., dnia ………….……. r. Załącznik nr 4a do SIWZ ………………………………………………… ………………………………………………. Na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2017.1579.), oświadczam, że po zapoznaniu się z firmami oraz adresami wykonawców, którzy złożyli oferty w terminie, zamieszczonymi na stronie podmiotowej Biuletynu Informacji Publicznej zamawiającego, przynależę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w ust. 1 pkt 23 Pzp, z następującymi wykonawcami: ……………………………………………………………………….……………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych .. ……………………………………………………………………….………………………………….. ……………………………………………………………………….………………………………….. …………….……., dnia ………….……. r. Załącznik nr 5 do reprezentowania Wykonawcy SIWZ 1 II *) Jezdnia odśnieżona a śliskość zimowa zlikwidowana na zewnątrz (wraz całej szerokości łącznie z imienną pieczątką)poboczami utwardzonymi - śnieg luźny może zalegać do 4 godz. -błoto pośniegowe może występować do 6 godz. - nie może występować warstwa zajeżdżonego śniegu o grubości utrudniającej ruch - gołoledzi 3 godz. - szronu 3 godz. - szadzi 3 godz. - lodowicy 4 godz. - śliskości pośniegowej 4 godz.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ Rozdziale ………….IDW polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: …..………………………………………………………………………………………………….. ……… ..………………………………………………………………………………………………….. ………………………… …………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz …………….……. (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ miejscowość), dnia r. ………………………………………… …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy(Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby) …………………, adresdnia… r. Działając w imieniu ……………………………………………………… z siedzibą w ………… oświadczam, NIPww. podmiot trzeci zobowiązuje się, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie zasadzie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 22a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznychpublicznych (Dz. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych U. z 2018r. poz. 1986 z późn. zm.) udostępnić wykonawcy przystępującemu do reprezentowania Wykonawcy postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pt. „Instalacja fotowoltaiczna na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. budynku Hali Sportowej Politechniki Poznańskiej” ……………………………………………………….…………………………………………………… …. Ustawy Prawo zamówień publicznych …………………………………………………………………………………z siedzibą w ………… (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14dalej: „Wykonawca”), 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:zasoby: − ……………………………………………………………….. ……, − ……………………………………………………………………, na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób:……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach, którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………….…, dnia… r. Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pt. „Instalacja fotowoltaiczna na budynku Hali Sportowej Politechniki Poznańskiej” ja niżej podpisany …………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie należy do grupy kapitałowej z żadnym z pozostałych wykonawców, którzy złożyli oferty w tym postępowaniu*. oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję należy do grupy kapitałowej z innym Wykonawcą (Wykonawcami), którzy złożyli oferty w tym postępowaniu tj. ………………………………..*: ……………………………… (podpis Wykonawcy) * - niepotrzebne skreślić …………………………………… (Nazwa i adres Wykonawcy) …………….…, dnia r. Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pt. „Instalacja fotowoltaiczna na budynku Hali Sportowej Politechniki Poznańskiej” Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)……………………………………………………………………………………………………… W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: ………………………………………………….. oświadczam, że:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ ………………………………………………………………………………………….……………… ……………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………............................................................................………… …………….. ……………………………………………………………………………………………………….. …… …………………………………….………….……………………………………………………………….. .., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data (wskazać podmiot i podpis osoby/osób uprawnionych określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. (Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. w oświadczam, ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zasadzie art. 118 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 z xxxx.xx) udostępnić Wykonawcy przystępującemu do reprezentowania Wykonawcy postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn. Przedmiotem zamówienia jest bieżące wykonanie drobnych robót awaryjnych instalacyjnych i elektrycznych w obiektach uczelni Politechniki Poznańskiej(budynki dydaktyczne, administracyjne, domy studenckie). tj. (dalej: „Wykonawca”), następujące zasoby: - , - , - , - , na zewnątrz potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: Ww. podmiot trzeci, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi lub roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą. Z Wykonawcą łączyć nas będzie Uwaga: * - niepotrzebne skreślić. W przypadku udostępnienia zasobów na obie części pozostawiamy bez skreślenia. (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn. Przedmiotem zamówienia jest bieżące wykonanie drobnych robót awaryjnych instalacyjnych i elektrycznych w obiektach uczelni Politechniki Poznańskiej(budynki dydaktyczne, administracyjne, domy studenckie). Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu* oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. tekst jedn. Dz.U.2020.1076 i 1086) wraz z imienną pieczątkąWykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać nazwę i adres)*: Jednocześnie załączam dokumenty / lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej : (Nazwa i adres wykonawcy) Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji na Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz Oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonał następujące roboty instalacyjne: , dnia r. (podpis Wykonawcy) (Nazwa i adres wykonawcy) Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji na Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz Oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonał następujące roboty elektryczne: , dnia r. (Nazwa i adres wykonawcy) Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji na: Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz Oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję dysponuje następującymi osobami, które skieruje do realizacji zamówienia: , dnia r. (Nazwa i adres wykonawcy) Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji na: Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz Oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję dysponuje następującymi osobami, które skieruje do realizacji zamówienia: , dnia r. (podpis Wykonawcy) Plik zamieszczony w osobnym załączniku na stronie Zamawiającego. Plik zamieszczony w osobnym załączniku na stronie Zamawiającego Plik zamieszczony w osobnym załączniku na stronie Zamawiającego. Plik zamieszczony w osobnym załączniku na stronie Zamawiającego. (Nazwa i adres Wykonawcy) , dnia r. W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn Przedmiotem zamówienia jest bieżące wykonanie drobnych robót awaryjnych instalacyjnych i elektrycznych w obiektach uczelni Politechniki Poznańskiej(budynki dydaktyczne, administracyjne, domy studenckie). Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienie oświadczam, że poszczególni wykonawcy wykonają następujące usługi: (Nazwa i adres wykonawcy) W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn: Przedmiotem zamówienia jest bieżące wykonanie drobnych robót awaryjnych instalacyjnych i elektrycznych w obiektach uczelni Politechniki Poznańskiej(budynki dydaktyczne, administracyjne, domy studenckie). Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129) przedłożonym wraz z ofertą przez Wykonawcę, którego reprezentuję są aktualne w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania określonych w: - art. 108 ust. 1 pkt 3 PZP, - art. 108 ust. 1 pkt 4 PZP odnośnie do orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego, - art. 108 ust. 1 pkt 5 PZP odnośnie do zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji, - art. 108 ust. 1 pkt 6 PZP, - art. 109 ust. 1 pkt 5 i 7 PZP.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w SIWZ której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego następującego/ych podmiotu/ów: ……………….. ..……………………………………………………………………………………………………………….…….. ……………………………….., w następującym zakresie: ……………… …………………………………………………………………………………………………….. …… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………………………… pełna nazwa wykonawcy............................, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczamdnia ....................... 2021 r. W celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu oświadczamy, że nie podlegam wykluczeniu z w okresie ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia niniejszego postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………wykonaliśmy następujące dostawy Data………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ………………… ………………………………………………………………………………………… .. Podpisano: ......................................................... podpis osoby uprawnionej ...................................., dnia ....................... 2021 r. UWAGA: OŚWIADCZENIE SKŁADA WYKONAWCA KTÓREGO OFERTA ZOSTAŁA NAJWYŻEJ OCENIONA Ja/my, niżej podpisany/i ............................................................................................................................................. działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres wykonawcy) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Składam/y listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentów ……………….. _________________, dnia ___________2021 r. 2.informuję/my, że nie należę/ymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust.1 pkt 5) ustawy Prawo zamówień publicznych. _________________, dnia ___________2021 r. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych . do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)wykonawcy

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do postępowania na zorganizowanie ogólnopolskich konkursów fotograficznego i filmowego popularyzujących prace w zawodach objętych Projektem pn. „Rozwijanie, uzupełnianie i aktualizacja informacji o zawodach oraz jej upowszechnianie za pomocą nowoczesnych narzędzi komunikacji – INFODORADCA+, nr sprawy: TP/ZP-14/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz wykonanych lub wykonywanych usług: Lp. Nazwa i adres Odbiorcy Przedmiot i zakres zamówienia Wartość brutto zamówienia Czas realizacji początek zakończenie .....................................................2018 r. Przystępując do postępowania na zorganizowanie ogólnopolskich konkursów fotograficznego i filmowego popularyzujących prace w zawodach objętych Projektem pn. „Rozwijanie, uzupełnianie i aktualizacja informacji o zawodach oraz jej upowszechnianie za pomocą nowoczesnych narzędzi komunikacji – INFODORADCA+, nr sprawy: TP/ZP-14/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób uprawnionych skierowanych przez Wykonawcę do reprezentowania Wykonawcy realizacji zamówienia w Części 1 zamówienia: Lp. Imię i nazwisko Xxxxxx czynności związanych z realizacją zamówienia Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 2 oświadczam, że na zewnątrz potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu, przedstawiam poniższy wykaz osób skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia w Części 2 zamówienia: Lp. Imię i nazwisko Xxxxxx czynności związanych z realizacją zamówienia Podstawa do dysponowania wymienionymi osobami 1 2 .....................................................2018 r. Przystępując do postępowania na zorganizowanie ogólnopolskich konkursów fotograficznego i filmowego popularyzujących prace w zawodach objętych Projektem pn. „Rozwijanie, uzupełnianie i aktualizacja informacji o zawodach oraz jej upowszechnianie za pomocą nowoczesnych narzędzi komunikacji – INFODORADCA+, nr sprawy: TP/ZP-14/2018, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2018 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Umowa zawarta w dniu …………….. 2018 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz t.j.: Dz. U. z imienną pieczątką2017 r., poz. 1579), zwaną dalej „ustawą Pzp”, pomiędzy: a WYKONAWCĄ: ................................, z siedzibą w przy ulicy............................, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla……..w ……, ….. Wydział Gospodarczy, pod nr KRS: ; NIP ……………, REGON:… : reprezentowaną przez: Przedmiotem umowy jest:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotuRozdziale 6 SIWZ: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data .....................................................2016 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższych oświadczeniach Części IV są aktualne i podpis osobyzgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Xxxxxxxxxxxxx w błąd przy przedstawieniu informacji. Oświadczam, że jestem/osób uprawnionych śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. .....................................................2016 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Przystępując do reprezentowania Wykonawcy postępowania na zewnątrz sukcesywny zakup paliw w systemie bezgotówkowym, nr sprawy: EZ/ZP-8/2016, działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ........................................... 2016 r. Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… Ponadto, oświadczam, że dysponuję następującymi stacjami na terenie Polski: .....................................................2016 r. Umowa zawarta w dniu …………….. 2016 roku w Warszawie, w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz t.j. Dz. U. z imienną pieczątką2015 r., poz. 2164 ze zm.), pomiędzy: a …………………, NIP: , reprezentowanym przez: zwanych w dalszej części łącznie „Stronami” o następującej treści: