Modelovereenkomst Zorgzaam
Modelovereenkomst Zorgzaam
Verzekeringsvoorwaarden 2021
Welkom bij Zorgzaam
In deze verzekeringsvoorwaarden leest u alles over uw Modelovereenkomst Zorgzaam. De telefoonnummers en adressen die voor u van belang zijn, zijn op deze pagina voor u op een rij gezet. Wilt u meer weten? Ga dan naar xxx.xxxxxxxx.xx. U vindt daar alle informatie over de zorgverzekering en aanvullende verzekeringen.
Zorgeloos verzekerd
Mijn Zorgzaam
In Mijn Zorgzaam regelt u zelf uw verzekeringszaken, wanneer het u uitkomt. U kunt in Mijn Zorgzaam uw declaraties indienen, gegevens wijzigen en direct zien hoeveel verplicht en vrijwillig eigen risico u nog hebt. Met uw DigiD kunt u direct veilig inloggen op xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxx.
Zorgzaam Zorg app
Kent u de Zorgzaam Zorg app al?
Met de app declareert u supersnel, bekijkt u uw vergoedingen en betaalt u rekeningen makkelijk met iDEAL.
Uw zorgpas en alarmnummers hebt u altijd bij de hand. U logt veilig in met uw DigiD.
Contact:
De Helpdesk van Zorgzaam is van maandag t/m vrijdag van 08.00 tot 17.00 uur telefonisch bereikbaar via (+31) 000-000 00 00.
Zorgzaam Alarmcentrale: x00 (0)00 000 00 00 (+ = internationaal toegangsnummer). De alarmcentrale is 24 uur per dag bereikbaar.
Vervoer:
Wilt u vervoerskosten declareren? U vindt de Declaratie vervoerskosten op xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx. Of bel hiervoor met onze Helpdesk.
Gecontracteerde zorg:
Met welke zorgaanbieders voor welke zorg een contract is gesloten, vindt u op xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx.
Of bel hiervoor met onze Helpdesk.
Aanvragen toestemming:
Wilt u weten voor welke vergoedingen u vooraf toestemming van ons nodig hebt? Dit vindt u terug in deze verzekeringsvoorwaarden. Wilt u toestemming aanvragen? Download het Aanvraagformulier Toestemming op xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx. Dit formulier kunt u printen, invullen en opsturen naar:
Zorgzaam Toestemming Xxxxxxx 00000
0000 XX Xxxxxxxxx
Online declareren:
Uw declaraties dient u eenvoudig online in via xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Of via de Zorgzaam Zorg app. U kunt veilig inloggen met uw DigiD.
Het bedrag dat wordt vergoed, ontvangt u binnen 10 werkdagen op uw rekening. Declareert u liever per post?
Stuur dan de originele nota met een declaratieformulier naar: Zorgzaam
Xxxxxxx 00000
0000 XX Xxxxxxxxx
Inhoud
Grondslag en inhoud van de verzekeringsovereenkomst en het toepassingsgebied | ||
Rechten en plichten van de verzekeringsnemer, de verzekerden en de zorgverzekeraar | ||
4.2. Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen 21
4.3. Gecombineerde leefstijlinterventie 21
4.4. Verpleging en verzorging (wijkverpleging) 22
4.5. Verloskundige zorg en kraamzorg 23
4.6. Medisch-specialistische zorg (exclusief Geestelijke Gezondheidszorg) 24
4.10. Mechanische beademing 29
4.11. Oncologische aandoeningen bij kinderen 29
4.13. Erfelijkheidsonderzoek en -advisering 29
4.15. Zintuiglijk gehandicaptenzorg 30
4.21. Generalistische basis (GB) GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder 41
4.22. Gespecialiseerde GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder 42
4.23. Verblijf in een instelling 43
4.25. Stoppen-met-rokenprogramma 45
Artikel 5. Overige bepalingen 46
5.1. Het aanvragen van toestemming 46
5.2. Klachten en Geschillen 46
5.3. Bescherming persoonsgegevens 46
Artikel 1. Begripsomschrijvingen
Acute zorg
Medisch noodzakelijke zorg die geen uitstel gedoogt.
Apotheekhoudend huisarts
Een huisarts, aan wie krachtens artikel 61, tiende of elfde lid, van de Geneesmiddelenwet, vergunning is verleend om geneesmiddelen ter hand te stellen.
Apotheker
Een apotheker, die als zodanig staat geregistreerd volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).
Audiologisch centrum
Instelling voor gehoor- en taaldiagnostiek en behandeling en advies voor hoorhulpmiddelen.
Bruikleen
De verzekerde kan een hulpmiddel in bruikleen gebruiken zolang de verzekerde hierop is aangewezen en zolang de verzekerde bij de verzekeraar is verzekerd. De verzekerde sluit met de verzekeraar of zorgaanbieder een bruik- leenovereenkomst, waarin de rechten en plichten van de verzekerde zijn opgenomen. Hulpmiddelen in bruikleen kan de verzekerde alleen in bruikleen krijgen bij een zorgaanbieder waarmee de zorgverzekeraar een contract heeft gesloten.
Buitenland
Buiten het Europees deel van het Koninkrijk der Nederlanden.
Burgerservicenummer (BSN)
Een uniek identificerend persoonsnummer voor iedere burger, waarmee de burger bij elk (digitaal) loket in de publieke sector terecht kan.
CAK
Centraal Administratie Kantoor
Centrum voor bijzondere tandheelkunde
1. Een door de NZa erkende Instelling voor bijzondere tandheelkunde;
2. Een centrum dat voldoet aan de volgende eisen:
- Er is een positief visitatierapport van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA);
- Het centrum werkt met een anesthesioloog, die lid is van de NVA;
- Er moet een schriftelijke overeenkomst zijn met een ambulancedienst of een ziekenhuis voor het eventuele vervoer naar het ziekenhuis;
- Er moet een schriftelijke overeenkomst zijn met een ziekenhuis in de nabijheid van het centrum voor de eventuele opvang van patiënten;
- Het centrum dat gebruikmaakt van (lachgas)sedatie, is hiervoor gecertificeerd door het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA);
- Bij de behandeling van kinderen is de tandarts een erkend tandarts-pedodontoloog (kindertandarts).
Centrum voor erfelijkheidsadvies
Een als zodanig toegelaten en vergunninghoudende instelling voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.
Collectief contract
Een overeenkomst gesloten tussen collectief contractant en zorgverzekeraar ten behoeve van de door de collectief contractant aangewezen verzekeringsplichtigen. Dit contract ligt bij de collectief contractant ter inzage. De collec- tief contractant is de natuurlijk persoon of de rechtspersoon, die een collectief contract met de zorgverzekeraar heeft afgesloten.
Diagnose-behandelcombinatie (dbc)
Een dbc beschrijft door middel van een dbc-code, die wordt vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het afgesloten en gevalideerde traject van medisch-specialistische zorg en gespecialiseerde GGZ (tweedelijns curatieve GGZ). Dit omvat (een deel van) het totale zorgtraject van de diagnose die de zorgaanbieder stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt. Het dbc-traject begint op het moment dat verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na 120 dagen voor medisch-specialisti- sche zorg en na 365 dagen voor gespecialiseerde GGZ.
Eigen bijdrage
Een vastgesteld aandeel/bedrag, dat de verzekerde zelf dient te betalen alvorens de vergoeding volgens de verzekeringsvoorwaarden wordt uitgekeerd.
Eigen risico
Het eigen risicobedrag, dat als zodanig op de zorgpolis is vermeld.
EU- en EER-land
Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Xxxxxx (xxx Xxxxxxx xxxx), Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx (inclusief Guadeloupe, Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xx. Xxxxxxxxxx, Xx. Xxxxxx xx Xx Xxxxxxx), Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx (inclusief Xxxxxxx xx xx Xxxxxx), Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx (inclusief Ceuta, Melilla en de Canarische eilanden), Tsjechië en Zweden. Op grond van verdrags- bepalingen is Zwitserland hiermee gelijk gesteld. De EER-landen (staten, die partij zijn bij de Overeenkomst betref- fende de Europese Economische Ruimte) zijn IJsland, Liechtenstein en Noorwegen.
Fraude
Het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van (zorg)verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendselen.
Fysiotherapeut
Een fysiotherapeut, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Geboortecentrum
Eerstelijns geboortecentrum voor het faciliteren van natale zorg (zorg tijdens de bevalling) en postnatale zorg (zorg gedurende de eerste 10 dagen na de bevalling), waarvan het beheer en exploitatie wordt uitgevoerd door aanbie- ders van eerstelijns geboortezorg. Het beheer en exploitatie van het eerstelijns geboortecentrum kan ook worden uitgevoerd door zorgaanbieders anders dan eerstelijns verloskundigen, zoals kraamzorginstanties.
Gecontracteerde zorg
Tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder is voor bepaalde zorg een overeenkomst gesloten, waarbij de overeenkomst ten minste bepalingen inhoudt over de te verlenen zorg en de daarvoor in rekening te brengen prijs.
Gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR)
Het GGR geeft aan in welke mate het gezondheidsrisico is verhoogd. Deze maat wordt bepaald door de Body Mass Index (BMI) in combinatie met de aanwezigheid van risicofactoren voor een bepaalde aandoening of van bestaande aandoeningen.
GGZ
Geestelijke gezondheidszorg.
GGZ-instelling
Instelling, die geneeskundige zorg levert in verband met een psychiatrische aandoening.
De bij Regeling zorgverzekering vastgestelde lijst van hulpmiddelen en het daarbij door de zorgverzekeraar vastge- stelde Reglement hulpmiddelen. Het betreft hier een gebruiksklaar hulpmiddel, dat werkt en waarvan de verze- kerde weet hoe met het hulpmiddel moet worden omgegaan. Een gebruikersinstructie is onderdeel van het hulpmiddel.
IGO
Integrale Geboortezorg Organisatie
Instelling
1. Een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen of indien in werking getreden de Wet toetreding zorgaanbieders;
2. Een in het buitenland gevestigde rechtspersoon, die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land bestaande sociale zekerheidsstelsel, of die zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen.
Integrale geboortezorg
Verloskundigen, kraamverzorgenden en gynaecologen die samenwerken in een Integrale Geboortezorg Organisatie (IGO) mogen een integraal tarief voor geboortezorg met de zorgverzekeraar afspreken. Integrale geboortezorg heeft als doel om de samenwerking tussen de verschillende zorgaanbieders makkelijker te maken en de kwaliteit van de zorg voor moeder en kind te verbeteren. Integrale geboortezorg mag de IGO alleen in rekening brengen als deze hiervoor een overeenkomst met de zorgverzekeraar heeft. Een overzicht van de door de zorgverzekeraar ge- contracteerde IGO’s staat op xxx.xxxxxxxx.xx. De verzekerde mag tijdens de zwangerschap, geboorte en nazorg veranderen van zorgaanbieder.
In-vitrofertilisatiepoging (IVF)
Zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, inhoudende:
- Het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw;
- Het verkrijgen van rijpe eicellen (follikelpunctie);
- De bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium;
- Het één of meer keren implanteren van één of twee embryo’s in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan.
Kinder- en jeugdpsycholoog
Een kinder- en jeugdpsycholoog, die is ingeschreven in het Register van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
Kinderverpleegkundige
Een hbo-verpleegkundige, die BIG-geregistreerd is met een afgeronde opleiding kinderverpleegkunde.
KNMG
De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) is een federatie van beroeps- verenigingen van artsen en de vereniging De Geneeskundestudent en behartigt de belangen van artsen in Neder- land.
Kosten
De door de zorgaanbieder, de leverancier of de instelling waar de behandeling plaatsvindt te declareren tarieven, die op grond van de door de zorgverzekeraar overeengekomen tarieven, dan wel de Wmg-tarieven, dan wel de ta- rieven conform de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders Zorgzaam in rekening worden gebracht.
Kraamverzorgende
Een kraamverzorgende, die is geregistreerd bij het Kenniscentrum Kraamzorg.
Kraamzorg
De zorg na de geboorte, verleend door een kraamverzorgende of verpleegkundige, waarbij deze ten huize van de verzekerde verblijft en zowel moeder als kind en de huishouding verzorgt.
Kraamzorgorganisatie
Een volgens de wet als zodanig toegelaten instelling.
Leefstijlcoach die is ingeschreven in het register van de Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland (BLCN) of een fysiotherapeut, oefentherapeut, diëtist of ergotherapeut die zijn geregistreerd als leefstijlcoach.
Medisch adviseur
De arts, die de zorgverzekeraar in medische aangelegenheden adviseert.
Medische noodzaak
De noodzaak van verpleging, onderzoek of behandeling, waarbij deze noodzaak door de internationale weten- schap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden.
Modelovereenkomst
Model van een zorgverzekering, waarin een overzicht wordt gegeven van de rechten en plichten, die de verzeke- ringsnemer, de verzekerde en de zorgverzekeraar jegens elkaar hebben indien volgens het betreffende model een overeenkomst is gesloten.
Multidisciplinaire zorg (ketenzorg)
Multidisciplinaire zorg is speciaal ontwikkeld om de zorg voor mensen met een chronische aandoening kwalitatief beter en doelmatiger te organiseren in een regio. De zorgaanbieders werken nauw met elkaar samen, vaak in een zorggroep, zodat de zorg die de verzekerde nodig heeft beter op elkaar is afgestemd. De zorg is gebaseerd op een zorgstandaard. Dit is een door de zorgaanbieders afgesproken omschrijving van welke zorg een verzekerde moet ontvangen bij een bepaalde aandoening. Deze standaard vormt het uitgangspunt voor de zorg die de verzekerde ontvangt en wie deze zorg verleent. Als er geen zorgstandaard is beschreven, vindt zorgverlening plaats op basis van de professionele normen van de betrokken beroepsgroep.
Nederland
Het Europees deel van het Koninkrijk der Nederlanden.
NZa
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is de toezichthouder op alle zorgmarkten in Nederland. De organisatie ziet toe op zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars, op zowel curatieve markten als op de markten voor langdurige zorg (Care). Het doel daarbij is toegankelijke, betaalbare en goede zorg voor iedereen. Tevens richt de NZa zich op het pro-actief vaststellen van condities voor marktwerking en de handhaving daarvan.
Oefentherapeut Cesar/Mensendieck
Een oefentherapeut Cesar of oefentherapeut Mensendieck, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden van de Wet BIG.
Opname
Verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg.
Orthopedagoog-generalist
Een orthopedagoog-generalist, die is ingeschreven in het Register van de Nederlandse Vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO).
Pedicure
- Een medisch pedicure die is geregistreerd in het Kwaliteitsregister voor Pedicures (KRP) van ProCert;
- Een pedicure met aantekening ‘Diabetes voet’;
- Een pedicure die is geregistreerd in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) van Stipezo;
- Een pedicure die is geregistreerd in het Kwaliteitsregister Medisch Voetzorgverleners (KMV) van de Nederlandse Maatschappij Medisch Voetzorgverleners (NMMV).
Podotherapeut
Een podotherapeut, die is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP).
Onder preconceptiezorg wordt in deze verzekeringsvoorwaarden verstaan:
- Adviezen over gezonde voeding;
- Advies over foliumzuursuppletie;
- Advies over de inname van vitamine D;
- Adviezen over het stoppen met roken, alcohol- en druggebruik, eventueel met actieve begeleiding om dit te kunnen realiseren;
- Adviezen over geneesmiddelengebruik;
- Adviezen over de behandeling van bestaande ziekten en voorgaande zwangerschapscomplicaties;
- Adviezen over infectieziekten en vaccinaties;
- Het opsporen van risico’s aan de hand van de ziektegeschiedenis en het aanbieden van genetische counseling voor zover geen onderdeel van prenatale screening.
Rationele farmacotherapie
Rationele farmacotherapie is de behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een geneesmiddel in een voor de verzekerde geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur en dat geneesmiddel ook het meest economisch is voor de zorgverzekering.
Revalidatie
Onderzoek, advisering en behandeling van medisch-specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch-specialist, verbonden aan een krachtens de wet toegelaten instelling voor revalidatie.
Schriftelijk
Onder ‘schriftelijk’ wordt eveneens verstaan ‘per e-mail’.
Straatdokter
Een straatdokter is een arts die is geregistreerd bij een vereniging van straatdokters, bijvoorbeeld de Nederlandse Straatdokters Groep, en in de gemeente(n) waar hij/zij werkzaam is. De straatdokter mag alleen verwijzen als de cliënt geen huisarts heeft.
Tandheelkundig adviseur
De tandarts, die de zorgverzekeraar in tandheelkundige aangelegenheden adviseert.
Terhandstellingskosten
Wanneer de verzekerde een voorgeschreven geneesmiddel haalt bij de apotheek, betaalt de verzekerde niet alleen voor de kosten van het geneesmiddel zelf. De verzekerde betaalt ook voor de dienstverlening van de apotheek.
Deze dienstverlening bestaat onder andere uit:
- Extra begeleiding indien de verzekerde voor het eerst een bepaald geneesmiddel gebruikt;
- Een instructie voor het gebruik van inhalatiemedicatie;
- Het bewaken dat de verzekerde geen verkeerde combinatie van geneesmiddelen gebruikt;
- Het samenstellen van het medicijn;
- Het controleren of de voorgeschreven sterkte en het voorgeschreven gebruik juist zijn.
UR-geneesmiddel
Een UR-geneesmiddel is een geneesmiddel dat uitsluitend op recept bij de apotheek verkrijgbaar is.
Verblijf
Opname met een duur langer dan 24 uur.
Verdragsland
Een land niet behorende tot de Europese Unie of EER-lidstaten, waarmee Nederland een verdrag over sociale zekerheid heeft gesloten en waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Hieronder worden de volgende landen verstaan: Australië (alleen bij verblijf korter dan één jaar), Bosnië-Herzegovina, Kaapverdië, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxx en Turkije.
Verpleegkundige
Een hbo-verpleegkundige, die BIG-geregistreerd is.
Xxxxx, die als zodanig op de zorgpolis of op het bewijs van inschrijving is vermeld.
Verzekeringsnemer
Degene, die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan.
Verzekeringsovereenkomst
De overeenkomst tussen verzekeringsnemer en de zorgverzekeraar.
Verzekeringsplichtige
Degene, die verplicht is zich krachtens een zorgverzekering te verzekeren of te laten verzekeren.
Wlz
Wet langdurige zorg.
Wmg
De Wet marktordening gezondheidszorg regelt welke prijs door zorgaanbieders bij de zorgverzekeraars mag wor- den gedeclareerd.
Wmg-tarieven
Tarieven zoals vastgesteld bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).
Ziekenhuis
Instelling, die medisch-specialistische zorg levert en waarin verblijf van meer dan 24 uur is toegestaan.
Zorgaanbieders
Personen en instellingen in de gezondheidszorg, die binnen het kader van deze overeenkomst zorg leveren.
Zorgartikel
Artikel dat betrekking heeft op bepaalde zorg. Zie artikel 4. Geneeskundige zorg.
Zorggroep
De zorggroep is een samenwerkingsverband van zorgaanbieders met verschillende disciplines onder regie van een huisarts die samen de multidisciplinaire zorg (ketenzorg) leveren. Naast de huisarts wordt ook zorg geleverd door bijvoorbeeld een verpleegkundige, praktijkondersteuner, diëtist, podotherapeut of pedicure.
Zorgpolis
De akte, waarin de tussen een verzekeringsnemer en een zorgverzekeraar gesloten zorgverzekering is vastgelegd.
Zorgverzekeraar
De verzekeringsonderneming, die als zodanig is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt, in casu VGZ Zorgverzekeraar N.V. VGZ Zorgverzekeraar N.V. is statutair gevestigd in Arnhem,
KvK-nummer: 09156723. VGZ Zorgverzekeraar N.V. is ingeschreven in het Register Verzekeraars van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en De Nederlandsche Bank (DNB), vergunningnummer: 12000666. VGZ Zorgverzekeraar
N.V. is onderdeel van de Coöperatie VGZ U.A.
Zorgzaam
Zorgzaam is een privaatrechtelijke stichting zonder winstoogmerk opgericht door de Centrales van Overheids- personeel (de vakbonden voor defensiepersoneel). Zorgzaam heeft als doel het afsluiten van collectieve ziektekos- tenverzekeringen tegen een zo aantrekkelijk mogelijke premie. Eventueel door Zorgzaam in het kader van deze verzekeringsovereenkomst behaalde positieve financiële resultaten worden aangewend voor premiebeheersing in de toekomst.
Zvw
Zorgverzekeringswet.
Artikel 2. Grondslag en inhoud van de verzekeringsovereenkomst en het toepassingsgebied
2.1. Deze modelovereenkomst wordt gesloten met of ten behoeve van verzekeringsplichtigen woonachtig in Nederland, alsmede met of ten behoeve van iedere in het buitenland wonende verzekeringsplichtige.
2.2. Deze modelovereenkomst moet worden uitgelegd en toegepast conform de Zvw, het Besluit zorgverzekering en de daarbij behorende Regeling zorgverzekering, met inbegrip van de daarbij behorende toelichting en het ingevulde aanvraagformulier.
2.4. Indien dit tussen partijen is overeengekomen wordt de zorg op basis van deze modelovereenkomst behoudens eigen bijdrage rechtstreeks door de zorgaanbieders bij de zorgverzekeraar gedeclareerd. Indien er geen overeen- komst is tussen de zorgaanbieders en de zorgverzekeraar kunnen de kosten van de verstrekte zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar worden gedeclareerd.
2.5. Deze modelovereenkomst geeft in artikel 3. een overzicht van de rechten en plichten, die de verzekeringsnemer, de verzekerden en de zorgverzekeraar jegens elkaar hebben op grond van de Zvw.
2.6. De zorgverzekering is tot stand gekomen op basis van de gegevens, als bedoeld in artikel 5 van de Zvw, welke door de verzekeringsnemer aan de zorgverzekeraar zijn verschaft.
2.7. De zorgverzekeraar verwoordt voor iedere verzekerde de inhoud van de gesloten zorgverzekering in de zorgpolis, welke vervolgens voor deze verzekerde als bewijsstuk van de verzekering geldt. De zorgverzekeraar zal de verzeke- ringsnemer en indien de verzekerde een ander is dan de verzekeringsnemer, voor ieder kalenderjaar een zorgpolis verstrekken. Naast de zorgpolis wordt aan de verzekerde een bewijs van inschrijving verstrekt. De zorgverzekeraar verstrekt de verzekeringsnemer een bewijs van het einde van de zorgverzekering overeenkomstig artikel 9, lid 2 van de Zvw. Indien de verzekerde een ander is dan de verzekeringsnemer ontvangt ook de verzekerde een bewijs van het einde van de zorgverzekering.
2.8. De documenten waar in deze modelovereenkomst naar wordt verwezen, maken deel uit van deze overeenkomst. Het gaat om de volgende documenten:
- Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering;
- Regeling zorgverzekering;
- Clausuleblad Terrorismedekking;
- Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders Zorgzaam;
- Premiebijlage;
- Het Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg (LIP);
- Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera;
- Limitatieve lijst Machtigingen Medisch Specialistische Zorg;
- Limitatieve lijst Machtigingen Kaakchirurgie;
- Reglement farmaceutische zorg;
- Reglement hulpmiddelen;
- Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging;
- Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard;
- Overzicht gecontracteerde zorgaanbieders (zie Zorgzoeker);
- Lijst therapieën GGZ;
- Zorgstandaard Obesitas.
Deze overzichten en genoemde documenten zijn raadpleegbaar op xxx.xxxxxxxx.xx. Op aanvraag kan de verzekerde schriftelijk informatie verkrijgen bij de Helpdesk van Zorgzaam via telefoonnummer: (000) 000 00 00 of via het contactformulier op xxx.xxxxxxxx.xx.
2.9. De aanspraak op zorg en overige diensten als in de modelovereenkomst omschreven, wordt naar inhoud en omvang mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
2.10. De verzekerde heeft slechts recht op zorg of een dienst voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Recht op zorg bestaat mits de zorg wordt verleend op de plaats die, gegeven de aard van de zorg en de omstandigheden, als gebruikelijk kan worden aangemerkt.
2.11. Op deze modelovereenkomst is het Nederlands recht van toepassing.
2.12. De Nederlandse zorgverzekeraars hebben regels opgesteld over de manier waarop zij hun taak opvatten en hoe zij zich willen gedragen (artikel 5.3.).
Artikel 3. Rechten en plichten van de verzekeringsnemer, de verzekerden en de zorgverzekeraar
3.1. Begin, einde en duur van de zorgverzekering
3.1.1. De Modelovereenkomst Zorgzaam gaat in op de dag waarop de zorgverzekeraar het verzoek van de verzekerings- nemer tot het sluiten van de zorgverzekering heeft ontvangen.
3.1.2. Indien de zorgverzekeraar op basis van het in artikel 3.1.1. bedoelde verzoek niet kan vaststellen of hij verplicht is voor de te verzekeren persoon een zorgverzekering te sluiten, en de zorgverzekeraar de persoon, die de zorgverze- kering wenst te sluiten in verband daarmee uitnodigt de voor deze vaststelling noodzakelijke gegevens te verschaffen, gaat de zorgverzekering, in afwijking van het in artikel 3.1.1. gestelde, in op de dag waarop laatstbe- doelde persoon aan dit verzoek heeft voldaan.
3.1.3. De zorgverzekeraar verstrekt de verzekeringsnemer en de verzekerde, indien deze een andere is dan de verzekeringsnemer, onverwijld:
- Een bewijs van het verzoek, bedoeld in artikel 3.1.1., waarop de datum van ontvangst is vermeld;
- Een bewijs van de ontvangst van gegevens, bedoeld in artikel 3.1.2., waarop de datum van ontvangst is vermeld.
3.1.4. Indien degene ten behoeve van wie de zorgverzekering wordt gesloten op de dag waarop de zorgverzekeraar het verzoek, bedoeld in artikel 3.1.1., ontvangt reeds op grond van een zorgverzekering is verzekerd en de verzeke- ringsnemer aangeeft de zorgverzekering te willen laten ingaan op een door hem aangegeven, latere dag dan de dag, bedoeld in artikel 3.1.1. of artikel 3.1.2., gaat de verzekering op die latere dag in.
3.1.5. Wanneer de vorige verzekering door de wijziging van de voorwaarden is beëindigd, gaat de verzekering bij de nieuwe verzekeraar in per de beëindigingsdatum van de oude verzekering. Verzekerde moet zich dan binnen een maand nadat de vorige verzekering is beëindigd aanmelden bij de nieuwe zorgverzekeraar. Artikel 3.1.1. en artikel
3.1.2. xxxxxx dan niet.
3.1.6. Indien de zorgverzekering ingaat binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan, werkt deze, zonodig in afwijking van artikel 925 eerste lid van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, terug tot en met de dag waarop die plicht ontstond.
3.1.7. De Zvw kent een verzekeringsplicht. De zorgverzekeraar is niet verplicht een zorgverzekering te sluiten met of voor een verzekeringsplichtige die al is verzekerd op grond van de Zvw.
3.1.8. De looptijd van de zorgverzekering is één kalenderjaar.
3.1.9. Indien in afwijking van het gestelde in artikel 3.1.8. de zorgverzekering wordt afgesloten in de loop van het kalen- derjaar geldt een looptijd tot het einde van het erop volgende kalenderjaar.
3.1.10. De zorgverzekering wordt na afloop van het kalenderjaar telkens met één jaar verlengd, behalve wanneer uiterlijk 31 december van het desbetreffende kalenderjaar van de verzekeringsnemer of van de verzekerde een schriftelijk verzoek om beëindiging per 1 januari van het volgende kalenderjaar van de verzekering is ontvangen.
3.1.11. De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag volgende op de dag waarop:
a. De zorgverzekeraar ten gevolge van wijziging of intrekking van zijn vergunning tot uitoefening van het schade- verzekeringsbedrijf geen zorgverzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren;
b. De verzekerde overlijdt;
c. De verzekeringsplicht van de verzekerde eindigt in geval dat de verzekerde niet meer is verzekerd op basis van de Wlz of militair in werkelijke dienst wordt.
3.1.12. De zorgverzekeraar stelt de verzekeringsnemer uiterlijk twee maanden voordat een zorgverzekering op grond van artikel 3.1.11., onderdeel a eindigt van dit einde op de hoogte, onder vermelding van de reden daarvan en van de datum waarop de verzekering eindigt.
3.1.13. De verzekeringsnemer stelt de zorgverzekeraar onverwijld op de hoogte van alle feiten en omstandigheden over de verzekerde, die op grond van artikel 3.1.11. onderdeel b of c, tot het einde van de zorgverzekering hebben geleid of kunnen leiden. Indien de verzekerde het einde van de verzekeringsplicht niet op tijd mededeelt en de zorgverze- keraar kosten van zorg betaalt aan een zorgaanbieder, zal de zorgverzekeraar deze kosten bij de verzekerings- nemer (terug)vorderen. Indien de zorgverzekeraar op grond van dit artikel bedoelde gegevens tot de conclusie komt dat de zorgverzekering zal eindigen of is geëindigd, deelt hij dit, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de zorgverzekering eindigt of is geëindigd, onverwijld aan de verzekeringsnemer mede.
3.1.14. In geval van overlijden van de verzekerde of verzekeringsnemer heeft de rechtsopvolger van de overledene de meldingsplicht als bedoeld in artikel 3.1.13. Er vindt verrekening c.q. restitutie van de premie plaats met ingang van de dag volgend op de overlijdensdatum.
3.1.15. De verzekeringsnemer kan de verzekering opzeggen indien de verzekerde vanwege het einde van een dienstver- band niet langer deelnemer is van het collectief contract en hij vanwege een nieuw dienstverband deelnemer wordt van een collectieve verzekering bij een andere zorgverzekeraar.
3.1.16. De verzekeringsnemer kan de verzekering ingevolge artikel 3.1.15. opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is aangegaan.
3.1.17. De in artikel 3.1.15. en artikel 3.1.16. bedoelde opzegging gaat in op de dag dat verzekerde niet langer deelnemer is van het collectieve contract.
3.1.18. De verzekeringsnemer kan voor elk van haar verzekerden de zorgverzekering opzeggen indien de verzekerde krachtens een andere zorgverzekering wordt verzekerd. Deze opzegging gaat in per de eerste dag van de tweede kalendermaand volgend op de dag, waarop door de verzekeringsnemer is opgezegd, tenzij de opzegging heeft plaatsgevonden voor de ingangsdatum van de nieuwe zorgverzekering.
3.1.19. a. Indien de verzekeraar de voorwaarden van de verzekeringsovereenkomst of de premie ten nadele van de verze- keringsnemer wijzigt, is de verzekeringsnemer gerechtigd de overeenkomst op te zeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat, en in ieder geval gedurende één maand nadat de wijziging is meegedeeld;
b. Een wijziging in de grondslag van de premie treedt niet eerder in werking dan zeven weken na de dag waarop deze aan de verzekeringsnemer is meegedeeld;
c. In afwijking van artikel 940, vierde lid, van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek kan de verzekeringsnemer niet opzeggen indien een wijziging in de verzekerde prestaties ten nadele van de verzekeringsnemer of de verze- kerde rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging van de bij of krachtens de artikelen 11 tot en met 14a van de Zvw gestelde regels.
3.1.20. De opzeggingsmogelijkheden zoals opgenomen in artikel 3.1.15. t/m artikel 3.1.19. gelden niet, nadat de zorgverze- keraar de verzekeringsnemer en/of de verzekerde heeft aangemaand tot betaling van een of meer vervallen termijnen van de verschuldigde premie, gedurende de tijd dat de verschuldigde premie en incassokosten niet zijn voldaan. Deze uitzondering geldt niet als de zorgverzekeraar:
- De dekking van de zorgverzekering heeft geschorst (zie artikel 3.3.7.), of;
- Binnen twee weken aan de verzekeringsnemer en/of de verzekerde te kennen geeft de opzegging te bevestigen.
3.1.21. Aan een opzegging of ontbinding van de zorgverzekering wegens het niet betalen van de verschuldigde premie, wordt geen terugwerkende kracht verleend, noch wordt daaraan een verplichting verbonden tot ongedaanmaking of vergoeding van hetgeen partijen reeds ter nakoming van de zorgverzekering jegens elkaar hebben verricht.
3.1.22. Nadrukkelijk wordt bepaald dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens het bepaalde in artikel 3.1.23. en artikel 3.3.7..
3.1.23. Iedere aanspraak op vergoeding van kosten vervalt als door of namens de verzekeringsnemer en/of verzekerde is gehandeld met het opzet om de zorgverzekeraar te misleiden. Indien de zorgverzekeraar ontdekt dat de verzeke- ringsnemer en/of de verzekerde heeft gehandeld met het opzet hem te misleiden of indien de zorgverzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken geen zorgverzekering zou hebben afgesloten, kan de verzekeringsovereen- komst binnen twee maanden na de ontdekking met onmiddellijke ingang worden opgezegd.
3.1.24. De zorgverzekeraar heeft het recht om binnen een periode van vijf jaar geen verzekeringsovereenkomst te sluiten met of ten behoeve van een verzekeringsplichtige wiens eerdere zorgverzekering door de zorgverzekeraar of de verzekeringsnemer volgens de artikel 3.1.23. en artikel 3.3.7. is opgezegd.
3.1.25. Indien ten behoeve van één of meer verzekerden een verzekeringsovereenkomst tot stand komt en later blijkt dat één of meer verzekerden geen verzekeringsplicht hadden, wordt de verzekeringsovereenkomst geacht nooit te hebben bestaan. De verzekerde is gehouden alle gedurende de periode van onterechte verzekering vergoede kosten terug te betalen. De zorgverzekeraar kan deze vordering desgewenst verrekenen met andere uitkeringen aan de verzekerde.
3.1.26 Bij het aangaan van de zorgverzekering heeft de verzekeringsnemer een bedenktijd van 14 dagen. De verzekerings- nemer kan de verzekering schriftelijk opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten van de overeenkomst. Hierdoor wordt de verzekeringsovereenkomst geacht niet te zijn afgesloten.
3.1.27. Als het CAK op grond van artikel 9d eerste lid van de Zvw de zorgverzekering namens de verzekerde heeft gesloten, dan geldt het volgende:
a. De verzekerde kan de zorgverzekering vernietigen als de verzekerde de zorgverzekeraar en het CAK binnen twee weken aantoont dat de verzekerde al een zorgverzekering heeft gesloten. De termijn van twee weken gaat in op de datum waarop het CAK de verzekerde heeft geïnformeerd dat het CAK de zorgverzekering namens de verzekerde heeft gesloten;
b. De zorgverzekeraar kan de zorgverzekering wegens dwaling vernietigen als blijkt dat de verzekerde niet verze- keringsplichtig is;
c. De verzekerde kan deze zorgverzekering gedurende de eerste twaalf maanden niet opzeggen.
3.1.28. Een verzekerde kan zijn zorgverzekering opzeggen binnen zes weken nadat hij een mededeling als bedoeld in artikel 78c, tweede lid, of artikel 92, eerste lid, van de Wmg over de zorgverzekeraar heeft ontvangen. De opzeg- ging gaat in op de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de dag waarop de verzekerde heeft opgezegd.
3.2. Te verzekeren risico en te verzekeren prestaties
3.2.1. Het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico is de behoefte aan zorg zoals vermeld in artikel 4. van deze verzekeringsvoorwaarden.
3.2.2. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht, die zodanig wordt vormgegeven dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op deze zorg of overige diensten, alsmede recht op zorgadvies en bemiddeling.
3.2.3. In het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering worden de inhoud en omvang van de in artikel 3.2.1. bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij dat besluit/die regeling aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald, dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt.
3.2.4. Indien de voor de verzekerde benodigde zorg naar verwachting tijdig kan worden verleend door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder en de verzekerde zich desalniettemin wendt tot een niet-gecon- tracteerde zorgaanbieder of instelling binnen Nederland, wordt de vergoeding verlaagd tot een bedrag dan wel een percentage als genoemd in artikel 3.6.3..
3.3.1. Krachtens de Zvw is de verzekeringsnemer premie verschuldigd voor alle verzekerden van 18 jaar en ouder.
3.3.2. De verzekeringsnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen, die voortvloeien uit wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze bij vooruitbetaling te voldoen. Een en ander zoals vastgelegd tussen de verzekeringsnemer en de zorgverzekeraar. De toestemming van de verzekeringsnemer voor automatische incasso is van toepassing voor de betaling van premie, eigen risico, eigen bijdragen en onterecht aan de verzekerde of verze- keringsnemer uitbetaalde vergoedingen. De machtiging geldt tijdens en zo nodig ook na afloop van de verzeke- ringsovereenkomst. De verzekeraar informeert tenminste drie dagen voor de datum waarop de afschrijving plaats- vindt over het af te schrijven bedrag en de datum.
3.3.3. Voor een verzekerde, die de leeftijd van 18 jaar bereikt, is premie verschuldigd met ingang van de eerste dag van de kalendermaand volgende op de kalendermaand waarin de verzekerde 18 jaar is geworden.
3.3.4. De premiegrondslag is de premie indien geen premiekorting als bedoeld in artikel 3.5.3. of een in het collectieve contract overeengekomen collectiviteitskorting geldt of zal gelden. De grondslag van de premie, en de eventueel van toepassing zijnde kortingen voor het gekozen vrijwillig eigen risico zijn opgenomen in de premiebijlage.
3.3.5. In geval van overlijden van de verzekerde vindt verrekening c.q. restitutie van de premie plaats met ingang van de dag volgend op de overlijdensdatum.
3.3.6. Bij wijziging van de zorgverzekering vindt per de datum van wijziging (her)berekening c.q. restitutie plaats. Het is de verzekerde niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met de van de zorgverzekeraar te vorderen vergoedingen.
3.3.7. Schorsing:
Indien de verzekeringsnemer niet tijdig voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie, wettelijke bijdragen, eigen risico en kosten kan de zorgverzekeraar na de premievervaldag de verzekeringsnemer schriftelijk aanmanen tot betaling binnen een termijn van 14 dagen, te rekenen vanaf de dag na de aanmaning onder de mededeling dat bij niet voldoening binnen de gestelde termijn de dekking niet geldt voor medische behandelingen, die hebben plaatsgevonden na de vervaldag van de premie. De verzekeringsnemer blijft verplicht de premie te voldoen. De dekking wordt weer van kracht op de dag volgend op die, waarop het verschuldigde bedrag en de kosten door de zorgverzekeraar zijn ontvangen. De zorgverzekeraar kan de zorgverzekering beëindigen als er sprake is van het niet op tijd betalen van de verschuldigde bedragen.
De zorgverzekeraar kan opeisbare premie en kosten verrekenen met kosten die door verzekerde bij de zorgverzeke- raar zijn gedeclareerd dan wel met andere van de zorgverzekeraar te ontvangen bedragen.
De zorgverzekeraar brengt de volgende kosten in rekening in geval van niet-tijdig betalen:
- Wettelijke rente vanaf de dag na de uiterste betaaldatum van de oorspronkelijke factuur;
- Incassokosten vanaf de dag na de uiterste betaaldatum van de aanmaning.
3.3.8. Gevolgen van het niet betalen van twee maandpremies of meer
a. Indien de verzekeringsnemer een premieachterstand heeft ter hoogte van twee maandpremies, biedt de zorgverzekeraar de verzekeringsnemer een betalingsregeling aan. De verzekeringsnemer heeft vier weken de tijd om deze betalingsregeling te accepteren. De zorgverzekeraar informeert de verzekeringsnemer tevens over de gevolgen van het niet accepteren van het aanbod en de achterstand oploopt tot zes of meer maandpremies.
b. Indien de verzekeringsnemer een premieachterstand heeft ter hoogte van vier maandpremies, ontvangt de verzekeringsnemer een waarschuwing dat de zorgverzekeraar de verzekeringsnemer bij het CAK aanmeldt voor de regeling wanbetalers bij een betalingsachterstand van zes maandpremies, tenzij de zorgverzekeraar alsnog met de verzekeringsnemer een betalingsregeling aangaat.
c. Indien de verzekeringsnemer een premieachterstand heeft ter hoogte van zes maandpremies of meer, meldt de zorgverzekeraar de verzekeringsnemer aan bij het CAK voor de regeling wanbetalers en is de verzekeringsnemer verplicht een bestuursrechtelijke premie aan het CAK te betalen. Voor de periode dat een bestuursrechtelijke premie is verschuldigd aan het CAK, is de verzekeringsnemer geen premie aan de zorgverzekeraar verschuldigd. De bestuursrechtelijke premie aan het CAK is hoger dan de premie die de verzekeringsnemer normaal gesproken aan de zorgverzekeraar zou moeten betalen.
Indien de verzekeringsnemer anderen op de polis heeft verzekerd voor wie een betalingsachterstand is ontstaan, ontvangen deze verzekerden kopieën van berichten van de zorgverzekeraar aan de verzekeringsnemer over de premieachterstand.
De gevolgen van het niet betalen van de premie en de bestuursrechtelijke premie zijn geregeld in de artikelen 18a tot en met artikel 18g Zorgverzekeringswet.
3.3.9. De verzekeringsnemer is geen premie aan de zorgverzekeraar verschuldigd over de periode bedoeld in artikel 18e Zvw.
3.4. Verplicht eigen risico
3.4.1. Op deze modelovereenkomst is per kalenderjaar een verplicht eigen risico van € 385 van toepassing. Het eigen risico geldt voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Dit eigen risico wordt in mindering gebracht op de vergoedingen, waarop volgens deze modelovereenkomst aanspraak kan worden gemaakt. Eventuele eigen bijdragen tellen niet mee voor het vol maken van het eigen risico.
3.4.2. Indien de zorgverzekering niet op 1 januari van een kalenderjaar ingaat of eindigt wordt het verplicht eigen risico en indien dat van toepassing is, het vrijwillig eigen risico pro rato vastgesteld. Indien een verzekerde in de loop van een kalenderjaar 18 jaar wordt, geldt het verplicht eigen risico vanaf de eerste dag van de kalendermaand na de 18e verjaardag. De hoogte van het verplicht eigen risicobedrag wordt dan pro rata vastgesteld.
3.4.3. Indien artikel 3.4.2. van toepassing is, wordt het verplicht eigen risico berekend door van het ingevolge artikel 3.4.1. bepaalde bedrag af te trekken de waarde van de verzekerde prestaties genoten vanaf de dag waarop de zorgverze- kering inging respectievelijk eindigde, dan wel vanaf de dag waarop de verzekerde 18 jaar werd.
3.4.4. Het verplichte eigen risico is niet van toepassing op:
a. Huisartsenzorg, met uitzondering van de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek en diagnostiek die elders worden verricht en apart in rekening worden gebracht;
b. Een gecombineerde leefstijlinterventie zoals omschreven in artikel 4.3;
c. De kosten van verloskundige zorg door een verloskundige, huisarts of gynaecoloog en kraamzorg. Er geldt eveneens geen eigen risico voor prenatale screening, maar wel voor de NIPT. Hiervoor geldt wel het eigen risico. Het eigen risico geldt ook voor kosten van zorg die onder andere zorgvormen vallen, zoals de kosten van geneesmiddelen, bloedonderzoek of ziekenvervoer;
d. De door de zorgverzekeraar aangewezen preferente geneesmiddelen, zoals genoemd in het Reglement farma- ceutische zorg. De dienstverlening van de apotheek, zoals de terhandstellingskosten zijn niet vrijgesteld van het eigen risico;
e. De door de zorgverzekeraar geselecteerde zorgaanbieders voor de proeftuin Blauwe Zorg in de regio Maastricht en Heuvelland, voor zover zij de door de zorgverzekeraar geselecteerde voorkeurslongmedicatie leveren. De verzekerde vindt de geselecteerde zorgaanbieders en voorkeurslongmedicatie in het Reglement farmaceutische zorg bijlage D en E. De dienstverlening van de apotheek, zoals de terhandstellingskosten, is niet vrijgesteld van het eigen risico;
f. De door de zorgverzekeraar als voorkeursproduct geselecteerde drinkvoedingen, zoals genoemd in het Regle- ment farmaceutische zorg;
g. Hulpmiddelen in bruikleen;
h. Zorg die verband houdt met een donatie bij leven, nadat de periode zoals genoemd in artikel 4.8.1. sub d. Transplantaties is verstreken;
i. Verpleging en verzorging zoals omschreven in artikel 4.4.;
j. Vervoer van een donor zoals genoemd in artikel 4.8.1. sub e. en f. Transplantaties als de donor een zorgverzeke- ring heeft afgesloten;
k. Het stoppen-met-rokenprogramma zoals genoemd in artikel 4.25;
l. Eventuele eigen bijdragen en/of eigen betalingen.
3.4.5. Voor de vaststelling van het verplichte eigen risico wordt de dbc toegerekend aan het jaar waarin deze wordt geopend.
3.4.6. De zorgverzekeraar heeft de mogelijkheid om zorgaanbieders of zorgarrangementen aan te wijzen waarbij de verzekerde geen of maar een gedeeltelijk bedrag aan verplicht eigen risico is verschuldigd. Dit geldt ook voor nader aan te wijzen gezondheidsbevorderende of op preventie gerichte zorgarrangementen. Deze informatie is te raadplegen via xxx.xxxxxxxx.xx of kan telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar worden opgevraagd.
3.5. Vrijwillig gekozen eigen risico
3.5.1. Op de zorgpolis is per kalenderjaar een vrijwillig gekozen eigen risico per verzekerde van 18 jaar en ouder van toepassing. Het vrijwillig gekozen eigen risico is € 0 tenzij een hoger vrijwillig gekozen eigen risico is overeenge- komen. Het per verzekerde vrijwillig gekozen eigen risico wordt vermeld op de zorgpolis en wordt alsdan in minde- ring gebracht op de vergoedingen, waarop volgens deze modelovereenkomst aanspraak wordt gemaakt. In die gevallen waarin een bedrag voor rekening van de verzekerde blijft, telt dit bedrag niet mee voor het vol maken van het vrijwillig gekozen eigen risico.
3.5.2. Het vrijwillig gekozen eigen risico is niet van toepassing op de zorgvormen zoals vermeld in artikel 3.4.4..
3.5.3. De verzekerde van 18 jaar en ouder kan kiezen uit de mogelijkheden zonder vrijwillig gekozen eigen risico of met een vrijwillig gekozen eigen risico van € 100, € 300 of € 500. Indien de verzekerde kiest voor een vrijwillig eigen risico van € 100, € 300 of € 500, geldt een premiekorting op de premiegrondslag. Zie artikel 3.3.4. en de premie- bijlage behorende bij deze verzekeringsvoorwaarden.
3.5.4. Indien een zorgverzekering niet op 1 januari van een kalenderjaar ingaat of eindigt, is het in dat kalenderjaar voor die overeenkomst geldende bedrag van het vrijwillig gekozen eigen risico gelijk aan het voor het gehele kalender- jaar geldende bedrag, vermenigvuldigd met een breuk, waarvan de teller gelijk is aan het aantal dagen in dat kalenderjaar waarover de zorgverzekering zal lopen of heeft gelopen en waarvan de noemer gelijk is aan het aantal dagen in het desbetreffende kalenderjaar.
3.5.5. Indien de zorgverzekeraar één of meer van de aangeboden vrijwillig gekozen eigen risico’s laat vervallen, geeft de zorgverzekeraar de verzekerde die een zorgverzekering met een dergelijk vrijwillig gekozen eigen risico heeft afgesloten, de mogelijkheid om te kiezen tussen een lager of geen vrijwillig gekozen eigen risico.
3.5.6. In afwijking van hetgeen is beschreven in artikel 3.5.4. wordt het in het kalenderjaar geldende bedrag van het vrijwillig gekozen eigen risico, indien dat gedurende het kalenderjaar wijzigt, als volgt berekend:
a. Het bedrag aan vrijwillig gekozen eigen risico, dat in het desbetreffende kalenderjaar gold of zal gelden, wordt vermenigvuldigd met het aantal in dat jaar gelegen dagen, waarvoor dat vrijwillig gekozen eigen risico gold of zal gelden;
b. De op grond van onderdeel a berekende bedragen worden bij elkaar opgeteld en vervolgens gedeeld door het aantal dagen in het kalenderjaar;
c. De uitkomst van b. wordt afgerond in hele euro’s.
3.5.7. Het vrijwillig eigen risico kan jaarlijks per 1 januari worden gewijzigd. De zorgverzekeraar moet hiervoor uiterlijk op 31 januari een schriftelijk verzoek hebben ontvangen. De wijziging gaat dan (met terugwerkende kracht) in per 1 januari.
3.5.8. De zorgverzekeraar brengt kosten van zorg of overige diensten slechts in mindering op een voor een bepaald kalenderjaar geldend vrijwillig gekozen eigen risico, voor zover deze kosten het voor de verzekerde voor dat kalen- derjaar verplichte eigen risico hebben overschreden.
3.5.9. Indien de zorgverzekeraar de kosten van verleende zorg rechtstreeks aan de zorgaanbieder heeft vergoed, zal het openstaande eigen risico zo nodig worden verrekend, dan wel worden teruggevorderd.
3.5.10. Voor de vaststelling van het vrijwillig gekozen eigen risico wordt de dbc toegerekend aan het kalenderjaar, waarin deze wordt geopend.
3.6. Wederzijdse administratieve verplichtingen
3.6.1. De verzekerde heeft aanspraak op de genoten zorg of overige diensten zoals omschreven in artikel 4. van deze modelovereenkomst, alsmede recht op zorgadvies en zorgbemiddeling.
3.6.2. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen ter bescherming van het algemeen belang vormen van zorg of overige diensten worden aangewezen die de zorgverzekeraar slechts verstrekt of vergoedt indien tussen hem en de aanbieder van de desbetreffende zorg of dienst een overeenkomst over de te leveren zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs is gesloten, dan wel indien de aanbieder bij hem in dienst is.
3.6.3. De verzekerde dient een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst te betrekken bij een zorgaanbieder, met wie de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs. Een overzicht van de gecontracteerde zorgaanbieders is te raadplegen via xxx.xxxxxxxx.xx of kan telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar worden opgevraagd.
De zorgverzekeraar kan afspraken maken over de hoeveelheid zorg die een zorgaanbieder mag leveren: een volumeafspraak of een omzetplafond (voor bepaalde vormen van zorg). Meer informatie leest de verzekerde op xxx.xxxxxxxx.xx. In de Zorgzoeker vindt de verzekerde met welke zorgaanbieders voor welke zorg de zorgverze- keraar een afspraak heeft gemaakt over de hoeveelheid zorg. Kan de verzekerde door een volumeafspraak of een omzetplafond niet terecht bij een zorgaanbieder? Dan kan de verzekerde contact opnemen met de afdeling Zorgadvies en bemiddeling. Zorgadvies en bemiddeling zorgt ervoor dat de verzekerde terecht kan bij een andere zorgaanbieder.
Uitzonderingen:
- Als de verzekerde met spoed moet worden behandeld;
- Als de verzekerde al met een behandeling is begonnen;
- Als een pasgeboren kind zorg nodig heeft;
- Als de verzekerde zwanger is.
Indien de verzekerde deze zorg of andere dienst niettemin betrekt bij een niet door de zorgverzekeraar gecontrac- teerde zorgaanbieder, heeft de verzekerde recht op een gemaximeerde vergoeding van de kosten als de zorgaan- bieder voldoet aan de voorwaarden die in het zorgartikel en de begripsomschrijvingen zijn opgenomen. De kosten van zorg worden vergoed tot maximaal 90% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de zorgaanbieders overeengekomen tarieven. Als er voor de desbetreffende vormen van zorg geen inkooptarieven zijn vastgesteld en er gelden Wmg-tarieven, worden de kosten vergoed tot maximaal 90% van het Wmg-tarief. Het per zorg of dienst geldende bedrag is vermeld in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders Zorgzaam. Deze lijst kan worden geraadpleegd via xxx.xxxxxxxx.xx en wordt op verzoek aan de verzekerde toegezonden en gegevens uit de Lijst kunnen telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar worden opgevraagd. Bij de vaststel- ling van de maximale vergoedingen is geen rekening gehouden met een eigen risico of eigen bijdrage. Deze bedragen worden nog in mindering gebracht op de maximale vergoeding.
In afwijking van het voorgaande worden de kosten van:
- Huisartsenzorg door een huisarts of zorggroep als omschreven in artikel 4.1.1., 4.1.2. en 4.1.3. volledig vergoed tot ten hoogste de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Onderzoek en diagnostiek (zoals bijvoorbeeld een röntgenfoto of bloedonderzoek) dat de huisarts aanvraagt en dat door een andere niet-gecontracteerde zorgaanbieder wordt uitgevoerd, wordt vergoed tot maximaal 90% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de betreffende zorgaanbieders overeengekomen tarieven;
- Gespecialiseerde GGZ als omschreven in artikel 4.22. vergoed tot maximaal 75% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de betreffende zorgaanbieders overeengekomen tarieven als de verzekerde de zorg betrekt bij een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder.
De verzekerde kan zijn vordering op de zorgverzekeraar voor Verpleging en verzorging en GGZ niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW.
3.6.4. In geval van acute zorg, dan wel dat de verzekerde zorgsoort niet tijdig beschikbaar is, dan wel na vooraf verkregen schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar, is het gestelde in artikel 3.6.3. niet van toepassing.
3.6.5. In het geval er sprake is van acute zorg wordt de toestemming tot het inroepen van niet-gecontracteerde zorg geacht te zijn verkregen en heeft verzekerde recht op volledige vergoeding van kosten tot ten hoogste de in Neder- land geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. De verzekerde dient in dat geval de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk van deze situatie op de hoogte te stellen.
3.6.6. Onder niet of niet tijdig kunnen verlenen van de gecontracteerde zorg wordt eveneens verstaan, dat de zorg alleen op grote afstand van de woonplaats van de verzekerde kan worden verleend door een gecontracteerde zorgaan- bieder, of dat de zorg in de nabijheid van de woonplaats van verzekerde niet op een kwalitatief verantwoorde wijze wordt geboden.
3.6.7. Bij het vaststellen en uitvoeren van het beleid voor de aanpak van tijdige zorgverlening hanteert de zorgverzeke- raar voor het bepalen van het tijdstip, waarop de zorg aan de verzekerde moet worden verleend, medisch- inhoudelijke factoren en daarnaast algemeen geaccepteerde maatschappelijke normen van aanvaardbaarheid van wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren.
3.6.8. Indien de zorg niet of niet tijdig kan worden geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaan- bieder, kan verzekerde een beroep doen op de afdeling Zorgadvies en bemiddeling van de zorgverzekeraar.
3.6.9. Zorgaanbieders, die buiten Nederland zijn gevestigd, worden gelijkgesteld met Nederlandse zorgaanbieders, indien zij voldoen aan gelijkwaardige wettelijke vereisten.
3.6.10. Er vindt rechtstreekse declaratie en betaling plaats tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar, indien dit is overeengekomen tussen beide partijen.
3.6.11. De kosten van zorg of een andere dienst worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst is genoten, met dien verstande dat de kosten van zorg of een andere dienst die in twee achtereenvolgende kalender- jaren is genoten en door de zorgaanbieder of andere dienstverlener in één bedrag in rekening zijn gebracht, worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst zijn aangevangen.
3.6.12. Indien en voor zover de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder een hoger bedrag voor de kosten van zorg of een andere dienst betaalt dan waarop de verzekerde recht heeft, wordt verzekerde geacht een volmacht tot incasso aan de zorgverzekeraar te hebben verleend op naam van de zorgverzekeraar van het door de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder teveel betaalde bedrag.
3.6.13. Digitaal aangeleverde nota’s komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien deze door de zorgaanbieder zijn gewaarmerkt en aangeleverd.
3.6.14. De meeste zorgaanbieders sturen de nota’s rechtstreeks naar de zorgverzekeraar. Als de verzekerde een nota heeft ontvangen, kan deze bij de verzekeraar worden ingediend. Alleen originele nota’s komen voor vergoeding in aanmerking. De nota’s moeten door de zorgaanbieder zijn voorzien van de naam, adres, geboortedatum en Burgerservicenummer van de verzekerde, de soort behandeling, de datum van behandeling, het bedrag per behandeling alsmede een bankrekeningnummer van de zorgaanbieder. Voor een juiste en snelle afhandeling van de nota’s dient het daarvoor bestemde declaratieformulier te worden gebruikt.
3.6.15. De verzekerde kan declaraties ook digitaal indienen via xxx.xxxxxxxxxxxx.xx of via de Zorgzaam Zorg app. De verzekerde dient de originele nota tot een jaar na het indienen van de declaratie te bewaren. De zorgverzekeraar kan de nota’s opvragen in verband met controle. Als de verzekerde de nota’s niet kan overleggen, dan kan de zorgverzekeraar de uitgekeerde bedragen van de verzekerde terugvorderen of verrekenen met aan de verzekerde verschuldigde bedragen.
3.6.16. De zorgverzekeraar streeft ernaar de verzekerde kosten binnen 15 werkdagen na ontvangst van de originele nota te vergoeden.
3.6.17. De verzekerde is verplicht iedere wijziging, die invloed heeft op de rechten en plichten uit de verzekeringsovereen- komst, zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen twee maanden na het tijdstip waarop de wijziging zich heeft voorgedaan, schriftelijk aan de zorgverzekeraar te melden. Wijzigingen zijn onder andere einde verzekeringsplicht, (echt)scheiding, geboorte, adoptie of wijziging rekeningnummer. Voor het nalaten van het hierboven bepaalde draagt de zorgverzekeraar geen enkel risico. Kennisgevingen aan de verzekerde, gericht aan het laatst bekende adres worden geacht de verzekerde te hebben bereikt. Via ‘Mijn Zorgzaam’ kan de verzekerde alle zorgzaken digitaal regelen.
3.6.18. Voor een wettelijke vertegenwoordiger geldt een termijn van 4 maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht om een pasgeboren kind te verzekeren.
3.6.19. De verzekeringsnemer is verplicht bij opzegging van de verzekeringsovereenkomst aan de zorgverzekeraar mee te delen wie de nieuwe zorgverzekeraar is.
3.6.20. Indien de verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt, kan de verzekerde binnen 30 dagen na de dag van het bereiken van de meerderjarige leeftijd kiezen voor een ander vrijwillig eigen risico. Deze verzekerde dient zijn keuze schriftelijk aan de zorgverzekeraar kenbaar te maken binnen de daartoe gestelde termijn. Indien er geen bericht is ontvangen, wordt een premie berekend, overeenkomend met een polis zonder een vrijwillig eigen risico.
3.6.21. Indien bij een aan de verzekerde overkomen ziekte, ongeval of letsel een derde is betrokken, dient onmiddellijk door of namens de verzekerde aangifte te geschieden bij de zorgverzekeraar.
3.6.22. Indien een derde voor de kosten, voortvloeiende uit een ziekte, ongeval of letsel van de verzekerde aansprakelijk is, is de verzekerde verplicht de zorgverzekeraar kosteloos alle medewerking te verlenen en alle inlichtingen te verstrekken tot verhaal van de geleden schade.
3.6.23. De verzekerde mag geen enkele regeling treffen met een derde zonder voorafgaande toestemming van de verzekeraar. De verzekerde moet zich onthouden van handelingen waardoor de belangen van de verzekeraar worden geschaad.
3.6.24. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene, die voor of namens die derde optreedt enigerlei regelingen treffen - waaronder mede te begrijpen het verlenen van kwijting - waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten kan worden benadeeld.
3.6.25. Bij geheel of gedeeltelijk niet voldoen aan het bepaalde in artikel 3.6.20. tot en met artikel 3.6.24. is de verzekerde tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de schade, die de zorgverzekeraar daardoor lijdt.
3.6.26. De verzekerde is verplicht:
a. Bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of polikliniek zich te legitimeren aan de hand van een Nederlands rijbewijs, een Nederlands paspoort of een Nederlandse identiteitskaart;
b. De behandelend arts of medisch-specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur, indien de arts of de medisch adviseur van de zorgverzekeraar daarom vraagt;
c. Aan de zorgverzekeraar, zijn medisch adviseur of diegenen, die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie met inachtneming van de privacyregelgeving;
d. Binnen een redelijke termijn aan de zorgverzekeraar te melden dat verzekerde is gedetineerd, in verband met de wettelijke bepalingen inzake opschorting van dekking en premieplicht tijdens de duur van de detentie;
e. In voorkomende gevallen de originele nota’s, die op zodanige wijze dienen te zijn gespecificeerd, dat daaruit zonder verdere navraag kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. De nota’s dienen binnen 36 maanden na het begin van de behandeling bij de zorgverzekeraar te worden ingediend;
f. Bij behandelingen waarvoor in de verzekeringsvoorwaarden een schriftelijke verwijzing is vereist, een verwijs- brief van de behandelend geneeskundige te overleggen, waaruit blijkt, dat de geboden zorg en/of het vervoer medisch noodzakelijk is of is geweest;
g. Indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat (voorafgaande) toestemming van de zorgverzekeraar is vereist, ervoor te zorgen dat deze toestemming vooraf is aangevraagd en is goedgekeurd.
Bij het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen behoeft de zorgverzekeraar geen kosten te vergoeden.
3.6.27. De zorgverzekeraar is bevoegd om eenzijdig wijzigingen aan te brengen in deze verzekeringsovereenkomst, het overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders, de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbie- ders Zorgzaam en andere onderliggende reglementen.
3.6.28. Indien en voorzover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de zorgverzekering is gehouden, wordt de verzekerde geacht een volmacht tot incasso, op naam van de zorgverzekeraar, van het voor de verzekerde aan de zorgaanbieder te veel betaalde te hebben verleend.
Artikel 4. Geneeskundige zorg
4.1. Huisartsenzorg
4.1.1. Aanspraak bestaat op geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. De aanspraak op huisartsenzorg omvat tevens daarmee samenhangend onderzoek, waaronder onderzoek en diagnostiek. Onder geneeskundige zorg wordt in dit verband ook verstaan preconceptiezorg (kinderwensconsult), begeleiding bij stoppen met roken en voetzorg bij diabetes mellitus type 1 of 2 zoals omschreven in artikel 4.1.2..
Ook verleent de huisarts medisch-specialistische zorg, die grenst aan het huisartsgeneeskundig domein. Voorbeelden van deze zorg zijn:
- (Kleine) chirurgische verrichtingen;
- ECG-diagnostiek (hartfilmpje);
- Longfunctiemeting (spirometrie);
- Diagnostiek met behulp van Doppler (onderzoek van de bloedstroom in de vaten, slagaders en aders);
- MRSA-screening (screening op Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus);
- Audiometrie (onderzoek van het gehoor);
- IUD (spiraaltje) aanbrengen en verwijderen, implanteren of verwijderen etonogestrel implantatiestaafje. De verzekerde van 21 jaar of ouder heeft geen recht op vergoeding van het anticonceptiemiddel, behalve bij de behandeling van endometriose of menorragie;
- Medisch noodzakelijke circumcisie;
- Therapeutische injecties (Cyriax).
Huisartsenzorg dient te worden verleend door een huisarts. Onder de medische verantwoordelijkheid van een huisarts mag deze zorg ook worden verleend door een doktersassistente, verpleegkundige, nurse practitioner (NP), physician assistant (PA) of praktijkondersteuner GGZ. Voor het plaatsen of verwijderen van een spiraaltje mag de verzekerde ook naar een daartoe gecertificeerde verloskundige. De verloskundige kan de verzekerde hierover infor- meren.
4.1.2. Aanspraak bestaat bij diabetes mellitus type 1 of 2 op de volgende voetzorg:
- Jaarlijkse voetscreening die bestaat uit een anamnese, een risico-inventarisatie en het vaststellen van het zorgprofiel;
- Vanaf zorgprofiel 1: jaarlijks gericht voetonderzoek en advisering over adequaat schoeisel, voetverzorgings- adviezen en advies in omgaan met belasting en belastbaarheid;
- Vanaf zorgprofiel 2: meer frequent gericht voetonderzoek, controles en inzet van diagnostiek, behandeling van huid- en nagelproblemen, voetvorm- en standsafwijkingen of andere risicofactoren.
De verzekerde heeft geen recht op voetverzorging zoals het verwijderen van eelt om puur cosmetische of verzor- gende redenen en algemene nagelverzorging zoals het knippen van nagels.
De vermelde zorgprofielen zijn beschreven in de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera. Zorgprofielen geven inzicht in de voetzorg die nodig is op basis van een risico-indeling van patiënten met Diabetes Mellitus. De verzekerde kan de Zorgmodule vinden op de website van Zorgzaam. De huisarts kan de verzekerde vertellen welk zorgprofiel hij/zij heeft.
De voetzorg mag worden verleend door een podotherapeut. De podotherapeut stelt het behandelplan op en bepaalt welk deel van de behandeling mag worden verleend door een (medisch) pedicure.
4.1.3. Aanspraak bestaat op multidisciplinaire zorg in verband met:
- Diabetes mellitus type 2 (DM type 2);
- Chronisch obstructieve longziekte (COPD; dit is een verzamelnaam voor de longaandoeningen chronische bronchitis en longemfyseem);
- Hart- en vaatziekten (HVZ betreft de zorg als de verzekerde patiënt is met hart- of vaatziekten). Deze multidisciplinaire zorg wordt verleend door huisarts of zorggroep.
4.1.4. Aanspraak bestaat op gecontracteerde multidisciplinaire zorg in verband met:
- Verhoogd vasculair risicomanagement (VVR betreft de zorg als de verzekerde een verhoogd risico heeft op hart- en vaatziekten);
- Astma voor verzekerden van 16 jaar of ouder;
- Programmatische zorg aan kwetsbare ouderen.
Gecontracteerde multidisciplinaire zorg dient te worden aangeboden door een zorggroep, die door de zorgverzeke- raar is gecontracteerd. Een overzicht van de gecontracteerde zorggroepen kan de verzekerde vinden op de website of telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar opvragen. De verzekerde kan ook informeren bij de huisartsen- praktijk naar de mogelijkheden voor multidisciplinaire zorg. Indien de verzekerde naar een zorggroep gaat die voor de desbetreffende zorg geen overeenkomst heeft met de zorgverzekeraar, dan heeft de verzekerde geen recht op vergoeding van de kosten. Als de verzekerde geen gebruikmaakt van multidisciplinaire zorg of in zijn regio geen gebruik kan maken van deze zorg, dan heeft de verzekerde recht op zorg verleend door de individuele zorgaanbie- ders op grond van de desbetreffende zorgartikelen, zoals huisartsenzorg (artikel 4.1.1.) en diëtetiek (artikel 4.16.5.).
4.2. Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen
4.2.1. 1. De verzekerde heeft recht op geneeskundige zorg zoals huisartsen en klinisch psychologen plegen te bieden. Dit betreft generalistische geneeskundige zorg gericht op kwetsbare ouderen, mensen met chronische progres- sieve degeneratieve aandoeningen, niet aangeboren hersenletsel of een verstandelijke beperking.
2. Deze zorg omvat ook:
a. Dagbehandeling in een groep aan kwetsbare patiënten gericht op het leren omgaan met en het compenseren van beperkingen teneinde de patiënt zo lang mogelijk thuis te kunnen laten wonen. Bijvoorbeeld ouderen met multiproblematiek, mensen met Xxxxxxxxx, Korsakov, Multiple Sclerose (MS) of een verstandelijke beperking;
b. Dagbehandeling in een groep aan mensen met een lichamelijk handicap of niet-aangeboren hersenletsel;
c. Dagbehandeling in een groep aan mensen met de ziekte van Huntington;
d. Zorg aan mensen met sterk gestoord gedrag en een lichte verstandelijke beperking.
De regiebehandelaar stelt het behandelplan op en stuurt het multidisciplinaire team aan. In het behandelplan wordt de zorg en het aantal dagdelen zorg in een groep vastgelegd.
De zorg zoals vermeld onder 1 wordt verleend door een specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandi- capten, GZ-psycholoog of orthopedagoog generalist.
De zorg zoals vermeld onder 2 wordt verleend door een multidisciplinair team onder leiding van een regiebehande- laar. De regiebehandelaar is een specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, GZ-psycholoog of orthopedagoog generalist.
Verwijzing/toestemming
Er is een verwijzing noodzakelijk van de huisarts of medisch specialist. Verwijzing voor zorg zoals vermeld onder 2 mag ook plaatsvinden door een specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, GZ-psycholoog of orthopedagoog generalist.
Heeft de verzekerde een CIZ-indicatie voor zorg opgenomen in de Tijdelijke subsidieregeling Extramurale behande- ling en is de zorg uiterlijk op 31 maart 2021 gestart? Dan heeft de verzekerde geen verwijsbrief nodig voor de zorg bij dezelfde zorgaanbieder.
Er is voorafgaande toestemming van de verzekeraar noodzakelijk voor:
- Dagbehandeling in een groep aan kwetsbare patiënten zoals vermeld onder 2a;
- Dagbehandeling in een groep aan mensen met een lichamelijk handicap of niet-aangeboren hersenletsel zoals vermeld onder 2b.
4.3. Gecombineerde leefstijlinterventie
4.3.1. De verzekerde van 18 jaar of ouder heeft recht op een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI). Een GLI is een erkend programma over gezonde voeding, eetgewoontes en meer bewegen om een gezonde leefstijl te verwerven en te behouden. De verzekerde kan voor een erkend programma in aanmerking komen vanaf een matig verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR). Het GGR wordt bepaald aan de hand van de Zorgstandaard Obesitas. De erkende programma’s staan op xxx.xxxxxxxx.xx. Een programma duurt 24 aaneengesloten maanden. De verzekerde heeft geen recht op vergoeding van de kosten voor (begeleiding bij) het bewegen.
Een gecombineerde leefstijlinterventie wordt verleend door een leefstijlcoach. Verwijzing
Er is een verwijzing noodzakelijk van de huisarts.
4.4. Verpleging en verzorging (wijkverpleging)
4.4.1. Aanspraak op verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden zonder dat deze gepaard gaat met verblijf in een instelling. De zorg houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4. Besluit zorgverzekering of een hoog risico daarop. Deze zorg omvat naast verpleegkun- dige handelingen en verzorging ook coördinatie, signalering, preventie, instructie en het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid van cliënten en het cliëntsysteem en casemanagement. De verzekerde heeft ook recht op zorg zoals een verpleegkundige pleegt te bieden als gebruik is gemaakt van een noodoproep via een personenalar- mering (bijvoorbeeld als de verzekerde thuis is gevallen).
Onder deze zorg valt ook verpleegkundige dagopvang intensieve kindzorg in een verpleegkundig kinderdagverblijf of kinderzorghuis. Intensieve kindzorg (IKZ) is zorg aan kinderen tot 18 jaar waarbij sprake is van behoefte aan zorg zoals verpleegkundigen plegen te bieden in verband met geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Ook is bij deze kinderen sprake van een behoefte aan permanent toezicht of 24-uurs zorg in de nabijheid.
De verzekerde heeft alleen recht op deze zorg als hij een indicatie heeft voor verpleging en verzorging en er een zorgplan is opgesteld. De indicatie wordt gesteld door de hbo-verpleegkundige of verpleegkundig-specialist. De verpleegkundige stelt in overleg met de verzekerde een zorgplan op dat voldoet aan de richtlijnen van de beroeps- groep Verpleging & Verzorging Nederland. Het zorgplan beschrijft de zorg die de verzekerde nodig heeft in aard, omvang en duur, met de daarbij gestelde doelen. De indicatiestelling voor verpleging en verzorging voor verzekerden jonger dan 18 jaar wordt gedaan door een hbo-kinderverpleegkundige of verpleegkundig-specialist. Deze stelt samen met de ouders en kinderarts een zorgplan op. Dit zorgplan beschrijft de zorg die nodig is in aard, omvang en duur, met de daarbij gestelde doelen.
Verpleging en verzorging wordt verleend door
1. een (thuiszorg)instelling voor verpleging en verzorging met een hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleeg- kundig specialist in vaste (loon)dienst. De hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist stelt de indicatie en blijft betrokken bij de uitvoering en evaluatie van het zorgplan. De zorg wordt verleend door een hbo/mbo-verpleegkundige, verpleegkundig specialist, verzorgende niveau 3 of verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er).
2. een zelfstandig werkend hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist voor de indicatiestelling en de zorgverlening. De zorg kan ook worden verleend door een mbo-verpleegkundige, verzorgende niveau 3 of verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er). Dit mag uitsluitend, als deze zorgaanbieder samen- werkt met de hbo-(kinder)verpleegkundige of de verpleegkundig specialist die de indicatie heeft gesteld. De zorgaanbieder die de indicatie heeft gesteld, blijft betrokken bij de uitvoering en evaluatie van het zorgplan. De samenwerking is schriftelijk vastgelegd en de zorgverzekeraar ontvangt hiervan een kopie.
De verzekerde kan zijn vordering op de zorgverzekeraar voor Verpleging en verzorging niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW. Een vergoeding voor de kosten van zorg verleend door een zorgaanbieder met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft, maakt de zorgverzekeraar over op het rekeningnummer van de verzekeringsnemer.
Toestemming
Er is voorafgaande schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar vereist voor de zorg. Voor de indicatie heeft de verzekerde geen voorafgaande toestemming nodig.
Persoonsgebonden budget
De verzekerde kan voor verpleging en verzorging in aanmerking komen voor een vergoeding in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). Hiervoor is voorafgaande schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar vereist. De verzekerde vindt in het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging onder welke voorwaarden hij in aanmerking komt voor een pgb. Het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging staat op xxx.xxxxxxxx.xx.
4.5. Verloskundige zorg en kraamzorg
4.5.1. Aanspraak bestaat op verloskundige zorg zoals verloskundigen die plegen te bieden, en kraamzorg zoals kraamver- zorgenden die plegen te bieden.
Verloskundige zorg omvat tevens:
- Preconceptiezorg (kinderwensconsult);
- Counseling;
- Het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) oftewel tweede trimester echo;
- De combinatietest (nekplooimeting en serumtest), de niet-invasieve prenatale test (NIPT) en de invasieve diagnostiek voor verzekerden met een medische indicatie met dien verstande dat:
- Ingeval van een niet-invasieve prenatale test onder een medische indicatie ook wordt verstaan het uit een combinatietest blijken van een aanmerkelijke kans op een foetus met een chromosoomafwijking;
- Ingeval van invasieve diagnostiek onder een medische indicatie ook wordt verstaan het uit een combinatietest of een niet-invasieve prenatale test blijken van een aanmerkelijke kans op een foetus met een chromosoom- afwijking.
De verloskundige zorg kan worden verleend door een verloskundige of een huisarts die is bijgeschoold en zich specifiek heeft toegelegd op fysiologische verloskunde. Integrale geboortezorg mag worden geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde Integrale Geboortezorg Organisatie (IGO).
Het structureel echoscopisch onderzoek en de combinatietest dienen te worden uitgevoerd door een zorgaanbieder met een vergunning volgens de Wet op het bevolkingsonderzoek of door een zorgaanbieder, die een samen- werkingsovereenkomst heeft met een Regionale Centrum voor Prenatale Screening. Zodra er sprake is van een medische indicatie is er geen vergunning nodig om het onderzoek uit te voeren. Voor de NIPT kan de verzekerde terecht in een universitair centrum en voor invasieve diagnostiek in een centrum voor prenatale diagnostiek.
Verloskundige zorg en kraamzorg dienen plaats te vinden bij de verzekerde thuis, in een ziekenhuis of in een geboortecentrum. Verblijfskosten worden alleen vergoed als de verzekerde bevalt in een ziekenhuis of een geboor- tecentrum.
Hierbij kunnen de volgende situaties worden onderscheiden:
4.5.1.1. Bevalling en/of kraamzorg in een geboortecentrum of een ziekenhuis met medische noodzaak.
Indien en voor zover verblijf in een geboortecentrum of een ziekenhuis naar het oordeel van de verloskundige of huisarts medisch noodzakelijk is, bestaat voor de moeder (en haar kind, met ingang van de dag van bevalling) aanspraak op medisch-specialistische zorg als bedoeld in artikel 4.6., al dan niet in combinatie met verblijf, verzor- ging en verpleging in het ziekenhuis. Hiervoor geldt geen eigen bijdrage.
4.5.1.2. Bevalling zonder medische noodzaak en kraamzorg in een ziekenhuis of in een geboortecentrum.
Indien de bevalling zonder medische noodzaak en/of de kraamzorg in een geboortecentrum of ziekenhuis plaats- vinden, bestaat voor de moeder en haar kind, met ingang van de dag van bevalling, aanspraak op verloskundige hulp en kraamzorg.
Eigen bijdrage
- De eigen bijdrage voor kraamzorg bij een bevalling zonder medische noodzaak in een geboortecentrum of ziekenhuis bedraagt voor zowel moeder als kind € 18,50 per dag. In totaal bedraagt de eigen bijdrage dus € 37 per opnamedag. Naast de eigen bijdrage, moet de verzekerde voor de verblijfskosten het verschil aan kosten bijbetalen tussen het tarief van het ziekenhuis of het geboortecentrum en de maximale vergoeding van € 131 per dag voor zowel moeder als kind. Dit betekent dat voor moeder en kind recht bestaat op een vergoeding van maximaal € 225 per dag (€ 262 minus € 37 per dag). Een deel van de kosten komt voor rekening van de verze- kerde.
- De eigen bijdrage voor een bevalling zonder medische noodzaak in een geboortecentrum of ziekenhuis als onderdeel van integrale geboortezorg door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde Integrale Geboorte- zorg Organisatie bedraagt € 387,56 voor moeder en kind samen.
- De eigen bijdrage voor kraamzorg in een geboortecentrum na de bevalling bedraagt € 4,60 per uur.
De vaststelling van het aantal opnamedagen geschiedt op basis van de opgave door het ziekenhuis, het geboorte- centrum, dan wel door de kraamzorgorganisatie die betrokken zijn bij de mogelijk nog te verlenen aanvullende kraamzorg na ontslag uit het ziekenhuis.
4.5.1.3. Kraamzorg thuis na bevalling in een geboortecentrum of in een ziekenhuis.
Indien na de bevalling in een geboortecentrum of een ziekenhuis kraamzorg thuis plaatsvindt, bestaat voor moeder en haar kind aanspraak op kraamzorg zoals omschreven in artikel 4.5.1.4. sub c., met dien verstande, dat indien de kraamzorg reeds gedeeltelijk in het ziekenhuis of geboortecentrum heeft plaatsgevonden, het aantal dagen in het ziekenhuis of het geboortecentrum doorgebracht in mindering wordt gebracht op de in artikel 4.5.1.4. sub c. genoemde termijn van ten hoogste 10 dagen.
4.5.1.4. Bevalling en kraamzorg thuis
Indien de bevalling en de kraamzorg thuis plaatsvinden bestaat aanspraak op:
a. Verloskundige zorg (inclusief voor- en nazorg);
b. De inschrijving, intake en de partusassistentie tot maximaal drie uur na de bevalling;
c. Kraamzorg, verleend door een kraamverzorgende of een verpleegkundige van ten minste 24 uur tot maximaal 80 uur, verdeeld over ten hoogste 10 dagen te rekenen vanaf de dag van bevalling. Het daadwerkelijke aantal uren kraamzorg is afhankelijk van de behoefte van moeder en kind en wordt vastgesteld door de verloskundige of de huisarts die de verloskundige zorg verleent.
Eigen bijdrage
Voor kraamzorg thuis geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 4,60 per uur.
4.5.2. De verloskundige of de huisarts die de verloskundige zorg verleent, bepaalt het recht op het aantal uren kraamzorg op basis van het Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg (LIP). Het toegekende aantal uren is afhankelijk van de noodzakelijke zorg voor moeder en kind, maar bedraagt minimaal 24 uur en maximaal 80 uur verdeeld over ten hoogste 10 dagen, te rekenen vanaf de dag van bevalling. Het LIP kan worden opgevraagd bij de kraamzorgorgani- satie en is te raadplegen via xxx.xxxxxxxx.xx.
4.5.3. Kraamzorg moet voor de 5e zwangerschapsmaand worden aangevraagd om zeker te zijn dat de aanvraag op tijd wordt verwerkt. De verzekerde vindt op xxx.xxxxxxxx.xx meer informatie over het aanvragen van kraamzorg.
4.6. Medisch-specialistische zorg (exclusief Geestelijke Gezondheidszorg)
4.6.1. Aanspraak bestaat op geneeskundige zorg, zoals medisch-specialisten die plegen te bieden met inbegrip van het daarbij behorende laboratoriumonderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen.
Onder medisch-specialistische zorg is onder andere ook begrepen:
- Second opinion door een medisch-specialist. Er is sprake van een second opinion indien aan de volgende voorwaarden is voldaan: er is een verwijzing van de behandelend huisarts of medisch-specialist voor een second opinion. De second opinion moet betrekking hebben op de geneeskundige zorg van de verzekerde zoals reeds besproken met de eerste behandelaar. De verzekerde moet met de second opinion terugkeren naar de oorspron- kelijke behandelaar, deze houdt de regie over de behandeling;
- Medisch noodzakelijke circumcisie.
Medisch-specialistische zorg omvat ook:
a. Tot 1 juli 2022 behandeling met tumor infiltrerende lymfocyten van uitgezaaid melanoom irresectabel stadium IIIc en stadium IV, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek zoals hieronder vermeld;
b. Tot 1 oktober 2022 borstreconstructie na borstkanker met autologe vet transplantatie, voor zover de verzekerde deelneemt aan hoofdonderzoek zoals hieronder vermeld;
c. Van 1 januari 2016 tot 1 december 2020 behandeling van lumbosacraal radiculair syndroom bij lumbale hernia met percutane transforaminale endoscopische discectomie, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek zoals hieronder vermeld;
d. Van 1 april 2016 tot 1 augustus 2022 dendritische cel vaccinaties bij patiënten met stadium IIIB en IIIC melanoom na complete resectie, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek zoals hieronder vermeld;
e. Van 1 oktober 2016 tot 1 januari 2022 sacrale neuromodulatie voor therapieresistente, functionele obstipatie met vertraagde darmpassage, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek zoals hieronder vermeld;
f. Van 1 januari 2017 tot 1 januari 2023 geïntensifieerde, alkylerende chemotherapie met stamceltransplantatie voor de behandeling van patiënten van 18 tot en met 65 jaar met BRCA1-like, stadium III borstkanker, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek zoals hieronder vermeld;
g. Van 1 oktober 2017 tot 1 oktober 2022 combinatiebehandeling van cytoreductieve chirurgie en hypertherme intraperitoneale chemotherapie bij patiënten met zowel maagcarcinoom als synchrone buikvliesmetastasen of tumorpositief buikvocht, voor zover de verzekerde deelneemt aan het hoofdonderzoek zoals hieronder vermeld;
i. van 1 oktober 2019 tot 1 oktober 2023, de behandeling met Binamed medische zilverkleding of Dermacura antibacterieel verbandkleding van kinderen en volwassenen met matig tot ernstig constitutioneel eczeem, voor zover de verzekerde deelneemt aan het hoofdonderzoek zoals hieronder vermeld;
j. Van 1 januari 2020 tot 1 januari 2027, hypertherme intraperitoneale chemotherapie toegevoegd aan primaire debulking bij patiënten met stadium III ovariumcarcinoom voor zover de verzekerde deelneemt aan het hoofd- onderzoek zoals hieronder vermeld;
k. Van 1 januari 2020 tot 1 januari 2027 nusinersen voor de behandeling van patiënten met 5q spinale spieratrofie die 9,5 jaar en ouder zijn, voor zover de verzekerde deelneemt aan het onderzoek zoals hieronder vermeld.
Onder onderzoek wordt verstaan:
- Hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg dat door de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonder- zoek en zorginnovatie (ZonMW) wordt gefinancierd, en/of
- Aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht indien de verzekerde:
1. Wel voldoet aan de zorginhoudelijke criteria, maar niet voldoet aan de andere criteria voor deelname aan het onderzoek, of;
2. Niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd, of;
3. Heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname aan het hoofdonderzoek voor de verzekerde is voltooid.
De Minister van VWS heeft de mogelijkheid om viermaal per jaar zorg aan te merken als voorwaardelijk toegelaten zorg. Het is mogelijk dat bovengenoemd overzicht niet actueel is. Het geeft de stand van zaken weer voor zover bekend op moment van vaststellen van deze verzekeringsvoorwaarden. Het meest actuele overzicht is opgenomen in artikel 2.2 van de Regeling zorgverzekering. De Regeling zorgverzekering is te raadplegen via xxx.xxxxxxxx.xx of kan telefonisch (000) 000 00 00 worden opgevraagd.
De zorg wordt verleend door een medisch-specialist. Als dit tot het deskundigheidsgebied behoort van de desbe- treffende zorgaanbieder, mag de zorg ook worden verleend door een klinisch fysicus audioloog, klinisch techno- loog, specialist ouderengeneeskunde, SEH-arts KNMG (spoedeisende hulp arts), verpleegkundig-specialist of physi- cian assistant (PA).
Let op:
De zorgverzekeraar heeft op basis van kwaliteitscriteria voor goede zorg de zorgaanbieders gecontracteerd. Dit betekent dat de zorgverzekeraar bepaalde medisch-specialistische zorg alleen inkoopt bij zorgaanbieders die voldoen aan deze criteria. Een overzicht van de gecontracteerde zorgaanbieders kan de verzekerde vinden op de website of telefonisch (000) 000 00 00 opvragen bij de zorgverzekeraar opvragen.
Integrale geboortezorg
Verloskundigen, kraamverzorgenden en gynaecologen die samenwerken in een Integrale Geboortezorg Organisatie (IGO) mogen een integraal tarief voor geboortezorg met de zorgverzekeraar afspreken. Dit tarief mag de IGO alleen in rekening brengen als deze hiervoor een overeenkomst met de zorgverzekeraar heeft. Brengt de gynaeco- loog aangesloten bij de IGO voor verloskundige zorg een apart tarief in rekening op grond van een NZa-beleids- regel? Dan vergoedt de zorgverzekeraar de nota tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs.
Verwijzing
Er is een verwijzing noodzakelijk van een huisarts, verpleegkundig-specialist, physician assistant (PA), SEH-arts KNMG (spoedeisende hulp arts), audicien, bedrijfsarts, jeugdarts/arts in de jeugdgezondheidszorg, specialist ouderen- geneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten, tandarts, verloskundige, optometrist, medisch-specialist, kaakchirurg, GGD-arts, klinisch fysicus audioloog, klinisch technoloog of arts-assistent.
Toestemming
Er is voor een aantal medisch-specialistische behandelingen voorafgaande schriftelijke toestemming van de zorg- verzekeraar vereist. Deze behandelingen staan op de Limitatieve Lijst Machtigingen Medisch Specialistische Zorg. Deze Lijst is te raadplegen via xxx.xxxxxxxx.xx of kan telefonisch (000) 000 00 00 worden opgevraagd.
4.6.2. Behandelingen van plastisch-chirurgische aard
Aanspraak op behandeling van plastisch-chirurgische aard bestaat indien die strekt tot:
- Correctie van afwijkingen in het uiterlijk, die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
- Correctie van verminkingen, die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
- Correctie van verlamde of verslapte bovenoogleden, indien de verlamming of verslapping een ernstige gezichts- veldbeperking tot gevolg heeft dan wel het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
- Correctie van aangeboren misvormingen in verband met: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen;
- Correctie van primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit;
- Het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie;
- Het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese als sprake is van agenesie/aplasie van de borst (het ontbreken van borstvorming) bij vrouwen en bij man-vrouw transgenders, waarbij sprake is van:
- Afwezigheid van een inframammairplooi (plooi onder de borst), en;
- Klierweefsel van minder dan 1 cm, aangetoond door middel van een echo.
Meer informatie kan de verzekerde vinden in de ‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard’. Deze werkwijzer is opgesteld door de Vereniging van artsen, tandartsen en apothekers werkzaam bij (zorg-) verzekeraars (tegenwoordig Vereniging Artsen Volksgezondheid, VAV), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Zorginstituut Nederland (ZiNl). De verzekerde kan deze werkwijzer op de website vinden.
Verwijzing
Er is een verwijzing noodzakelijk van een huisarts, bedrijfsarts, medisch-specialist of kaakchirurg.
Toestemming
Er is voorafgaande schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Bij de aanvraag moet de verzekerde een toelichting van de behandelend medisch-specialist meesturen.
4.6.3. In-vitrofertilisatie (IVF)
Aanspraak op geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 4.6. (Medisch-specialistische zorg) omvat bij in-vitro- fertilisatie (IVF) maximaal de eerste, tweede en derde poging IVF per te realiseren zwangerschap als de verzekerde 42 jaar of jonger is. Een verzekerde bij wie een in-vitrofertilisatiepoging is aangevangen, heeft recht op afronding van die poging na de 43ste verjaardag voor rekening van de zorgverzekering. De verzekerde jonger dan 38 jaar heeft alleen recht op de eerste en tweede IVF-poging als er één embryo per keer wordt teruggeplaatst. Onder een gerealiseerde zwangerschap wordt verstaan een doorgaande zwangerschap van ten minste 10 weken, gerekend vanaf het moment van follikelpunctie. De bevruchting van de eicel vindt direct aansluitend aan de punctie plaats. Bij gecryopreserveerde embryo’s (cryo’s) geldt voor een doorgaande zwangerschap een termijn van ten minste
9 weken en 3 dagen na de implantatie. Een doorgaande zwangerschap kan ook spontaan ontstaan en hiervoor geldt een termijn van 12 weken, gerekend na de eerste dag van de laatste menstruatie. Indien opnieuw een kinder- wens bestaat en er sprake is van subfertiliteit, ontstaat opnieuw recht op drie IVF-pogingen.
Een IVF-poging wordt geacht te zijn begonnen wanneer:
- De geneesmiddelen zijn toegediend (fase a), en/of;
- Een follikelpunctie heeft plaatsgevonden in de natuurlijke cyclus (fase b).
Een IVF-poging gaat pas tellen als er in fase b een geslaagde follikelpunctie (het verkrijgen van rijpe eicellen) heeft plaatsgevonden. Alleen pogingen die daarna zijn afgebroken, tellen mee voor het aantal pogingen. Het terug- plaatsen van embryo’s die zijn verkregen in een eerdere fase van de behandeling (al dan niet tussentijds gecryopre- serveerd), maakt deel uit van de IVF-poging waarmee de embryo’s zijn verkregen. Als er nog embryo’s over zijn nadat een doorgaande zwangerschap tot stand is gebracht, heeft de verzekerde recht op terugplaatsing van de embryo’s op grond van artikel 4.5.6. (Overige fertiliteitsbevorderende behandelingen).
De zorg wordt verleend door een gynaecoloog in een hiervoor vergunninghoudende instelling. Verwijzing
Er is een verwijzing noodzakelijk van een gynaecoloog of uroloog.
4.6.4. Overige fertiliteitsbevorderende behandelingen
Aanspraak op geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 4.6. (Medisch-specialistische zorg) omvat bij overige fertili- teitsbevorderende (vruchtbaarheid bevorderende) behandelingen: gynaecologische of urologische behandelingen en operaties die de fertiliteit bevorderen. Onder deze zorg valt ook kunstmatige inseminatie en intra uteriene inseminatie. Als de vrouwelijke verzekerde 43 jaar of ouder is, bestaat geen aanspraak op fertiliteitsbevorderende behandelingen.
De zorg wordt verleend door een gynaecoloog of uroloog. Verwijzing
Er is een verwijzing noodzakelijk van een huisarts of medisch-specialist.
4.6.5. Uitgesloten behandelingen medisch-specialistische zorg
1. Geen aanspraak bestaat op de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap.
2. Geen aanspraak bestaat op (de vergoeding van kosten van):
- Behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden xxxxxx xxx genoemd in artikel 4.6.2.;
- Liposuctie van de buik;
- Het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie of bij agenesie of aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij een vastgestelde transsexualiteit;
- Het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak;
- Behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek;
- Behandelingen gericht op sterilisatie (zowel man als vrouw) dan wel op het ongedaan maken daarvan;
- Behandelingen gericht op circumcisie (besnijdenis) zonder medische noodzaak;
- Vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw 43 jaar of ouder is tenzij het een
in-vitrofertilisatiepoging betreft die al is gestart voordat de verzekerde de leeftijd van 43 jaar heeft bereikt;
- Behandeling van plagiocefalie en brachycefalie zonder cranio-synostose met een redressiehelm;
- Vormen van zorg en geneesmiddelen voor de behandeling van een of meer nieuwe indicaties die bij Regeling zorgverzekering zijn uitgesloten. De verzekerde vindt de Regeling zorgverzekering op xxx.xxxxxxxx.xx.
4.7. Revalidatie
4.7.1. Aanspraak op geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 4.6. omvat bij revalidatie: onderzoek, advisering en behan- deling van gecombineerde medisch-specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechni- sche aard, uitsluitend indien en voor zover:
- De zorg wordt verleend door een aan een revalidatie-instelling of ziekenhuis verbonden multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch-specialist, en;
- Deze zorg voor de verzekerde als meest doeltreffend is aangewezen ter voorkoming, vermindering of overwin- ning van een handicap, die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen of een handicap, die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel, leidend tot beperkingen in de communicatie, cognitie of gedrag, en;
- De verzekerde met die zorg in staat is een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven diens beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is.
De revalidatie zoals hiervoor omschreven omvat ook:
- De quickscan, als onderdeel van de vroege interventie bij langdurige onduidelijke klachten van het houdings- en bewegingsapparaat. De quickscan moet onder leiding van een revalidatie-arts worden uitgevoerd;
- Oncologische revalidatie die is gericht op functionele, fysieke, psychische en sociale problemen die te maken hebben met kanker, inclusief nazorg en revalidatie, die onderdeel uitmaken van de oncologische zorg. Bij oncologische revalidatie gaat het om het geven van advies en waar nodig begeleiding bij het omgaan met de ziekte, het herstel, de conditieverbetering en het in stand houden van de conditie. Oncologische revalidatie richt zich op alle fasen, waarin de verzekerde zich kan bevinden (diagnose - behandeling - nazorg).
Verwijzing
Er is een verwijzing noodzakelijk van een huisarts, bedrijfsarts of medisch-specialist.
Toestemming
Er is voorafgaande schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar vereist.
4.7.2. Geriatrische revalidatie
Geriatrische revalidatie omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg, zoals specialisten ouderengenees- kunde die plegen te bieden in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit (het tegelijk voorkomen van twee of meer ziekten) en afgenomen leervermogen en de verminderde trainbaarheid, gericht op het dusdanig verminderen van de functionele beperkingen, dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is. De verzekerde heeft recht op maximaal 6 maanden geriatrische revalidatie. In bijzondere gevallen kan de verzekeraar een langere periode toestaan.
De verzekerde heeft alleen recht op deze zorg als:
1. De zorg binnen een week aansluit op ziekenhuisverblijf als bedoeld in artikel 2.12. van het Besluit zorgverzeke- ring (zie artikel 4.23, Verblijf in een instelling), waarbij dat verblijf niet is vooraf gegaan aan verblijf als bedoeld in artikel 3.1.1. van de Wet langdurige zorg;
2. De verzekerde een acute aandoening heeft waardoor sprake is van acute mobiliteitstoornissen of afname van zelfredzaamheid en de verzekerde voorafgaand medisch-specialistische zorg voor deze aandoening heeft ontvangen. De beoordeling hiervan (geriatrisch assessment) vindt plaats door een (klinisch) geriater, internist ouderengeneeskunde of specialist ouderengeneeskunde. De geriatrische revalidatie moet binnen een week aansluiten op het verrichten van het geriatrische assessment, ook als geen ziekenhuisopname heeft plaatsge- vonden;
3. De zorg bij aanvang gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12. van het Besluit zorgverzekering.
Geriatrische revalidatie wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen op het gebied van geriatri- sche revalidatie onder leiding van een specialist ouderengeneeskunde.
4.8. Transplantaties
4.8.1. Aanspraak bestaat op transplantatie van weefsels en organen door een medisch-specialist in een ziekenhuis, uitslui- tend als de transplantatie is verricht in een land van de Europese Unie of een EER-lidstaat. Als de transplantatie wordt verricht in een ander land, dan heeft de verzekerde alleen recht op deze zorg als de donor de echtgenoot, geregistreerde partner of een bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad is en in dat land woont.
De geneeskundige zorg omvat tevens vergoeding van de kosten van:
a. Specialistisch geneeskundige zorg in verband met de selectie van de donor;
b. Specialistisch geneeskundige zorg in verband met de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor;
c. Het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het vervoer van het postmortale transplantatiemateriaal, in verband met de voorgenomen transplantatie;
d. Aan de donor, gedurende maximaal 13 weken, dan wel een half jaar in geval van een levertransplantatie, na de datum van ontslag uit de instelling waarin de donor ter selectie of verwijdering van het transplantatiemateriaal opgenomen is geweest, voor zover die zorg verband houdt met die opname;
e. Het vervoer van de donor in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer binnen Nederland of, als dit medisch noodzakelijk is, vervoer per auto binnen Nederland, in verband met de selectie, opneming en ontslag uit het ziekenhuis en met de zorg, bedoeld onder d;
f. Het vervoer van en naar Nederland, gemaakt door een in het buitenland wonende donor, in verband met transplantatie van een nier, beenmerg of lever bij een verzekerde in Nederland en overige kosten gemoeid met de transplantatie die verband houden met het wonen van de donor in het buitenland. De verblijfskosten in Nederland en gederfde inkomsten worden niet vergoed.
Als de donor een zorgverzekering heeft afgesloten, komen de kosten van vervoer bedoeld onder e. en f. voor rekening van de zorgverzekering van de donor.
Transplantaties worden verricht door een medisch-specialist.
4.9.1. Aanspraak bestaat op dialyse verleend in een dialysecentrum, ziekenhuis of ten huize van de verzekerde. Dialyse dient te worden verricht in overleg met en onder verantwoordelijkheid van een daartoe opgeleide medisch-specialist in een dialysecentrum, een ziekenhuis of bij de verzekerde thuis. Voor meer informatie over
thuisdialyse en het aanvragen van een tegemoetkoming in de vergoeding voor (stroom)kosten kan de verzekerde xxx.xxxxxxxx.xx raadplegen.
4.10. Mechanische beademing
4.10.1. Aanspraak bestaat op voor de verzekerde noodzakelijke mechanische beademing, alsmede de hiermee verband houdende medisch-specialistische en farmaceutische zorg, verblijf, verpleging en verzorging. In het geval de beade- ming plaatsvindt vanwege en onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum ten huize van de verze- kerde bestaat aanspraak op:
a. Het door het beademingscentrum voor elke behandeling aan de verzekerde gebruiksklaar ter beschikking stellen van de daarvoor benodigde apparatuur;
4.11. Oncologische aandoeningen bij kinderen
4.11.1. Aanspraak bestaat op centrale (referentie-) diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden lichaamsmate- riaal door de Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION).
4.12. Trombosedienst
4.12.1. Aanspraak bestaat op zorg door de trombosedienst op voorschrift van een arts.
De zorg omvat:
a. Het regelmatig afnemen van bloedmonsters van de verzekerde;
b. Het verrichten dan wel onder verantwoordelijkheid van de trombosedienst doen verrichten van de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken ter bepaling van de stollingstijd van het bloed van de verzekerde;
c. Het aan verzekerde ter beschikking stellen van apparatuur en toebehoren waarmee de stollingstijd van het bloed wordt gemeten;
d. Het opleiden van de verzekerde, bedoeld in onderdeel c., in het gebruik van de in dat lid aangegeven appara- tuur, alsmede het begeleiden van de verzekerde bij zijn metingen;
e. Het geven van adviezen aan de verzekerde omtrent de toepassing van geneesmiddelen ter beïnvloeding van de bloedstolling.
4.13. Erfelijkheidsonderzoek en -advisering
4.13.1. Aanspraak bestaat op centrale (referentie-) diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden bloed- en beenmergpreparaten door een instelling met een vergunning, op grond van artikel 2. van de Wet op bijzondere medische verrichtingen, voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering. Erfelijk- heidsonderzoek dient plaats te vinden in een centrum voor erfelijkheidsadvies. Dit is een als zodanig toegelaten en vergunning houdende instelling voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering. De zorg omvat het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoom- onderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek, de erfelijkheidsadvisering en de met deze zorg verband houdende psychosociale begeleiding. Indien noodzakelijk voor het advies aan een verze- kerde zal het onderzoek tevens onderzoeken omvatten bij andere personen dan de verzekerde. Aan hen kan dan tevens advisering plaatsvinden.
Verwijzing
Er is een verwijzing noodzakelijk van een huisarts of medisch-specialist.
4.14.1. Aanspraak bestaat op zorg verleend door een multidisciplinair team van deskundigen verbonden aan een audiolo- gisch centrum, onder de verantwoordelijkheid van een medisch-specialist. De aanspraak omvat:
- Onderzoek naar de gehoorfunctie;
- Advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur;
- Voorlichting over het gebruik van de apparatuur;
- Psychosociale zorg, indien dit noodzakelijk is in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie;
- Hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taal(ontwikkelings)stoornissen voor kinderen. Voor diagnos- tiek van taalontwikkelingsstoornissen bij jeugdigen tot 23 jaar zie artikel 4.15., Zintuiglijk gehandicaptenzorg.
Verwijzing
Er is een verwijzing noodzakelijk van een huisarts, audicien, bedrijfsarts, medisch-specialist, jeugdarts/arts in de jeugdgezondheidszorg, specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten.
4.15. Zintuiglijk gehandicaptenzorg
4.15.1. Aanspraak bestaat op zintuiglijk gehandicaptenzorg. Onder deze zorg wordt verstaan multidisciplinaire zorg in verband met een visuele beperking, een auditieve beperking of een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis of een combinatie van deze beperkingen. De zorg is gericht op het leren omgaan met, het opheffen of het compenseren van de beperking, met als doel de verzekerde zo zelfstandig mogelijk te kunnen laten functioneren.
De zorg wordt verleend door een instelling die zich toelegt op de behandeling van zintuiglijk gehandicapten en waar de behandeling plaatsvindt door een multidisciplinair team.
Zorg in verband met een visuele beperking: eindverantwoordelijk voor de geleverde zorg en het zorgplan is de oogarts of de gezondheidszorgpsycholoog. Ook de klinisch fysicus of andere disciplines kunnen deze taak uitvoeren. De activiteiten van de klinisch fysicus of andere disciplines beperken zich in dat geval tot de zorg zoals omschreven in artikel 2.5a van het Besluit zorgverzekering en de eisen en voorwaarden die daarbinnen aan de zintuiglijk gehan- dicaptenzorg worden gesteld.
Zorg in verband met een auditieve beperking of een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikke- lingsstoornis: eindverantwoordelijk voor de geleverde zorg is de gezondheidszorgpsycholoog. Ook orthopedagogen of andere disciplines kunnen deze taak uitvoeren. De activiteiten van de orthopedagoog of andere disciplines beperken zich in dat geval tot de zorg zoals omschreven in artikel 2.5a Besluit zorgverzekering en de eisen en voorwaarden die daarbinnen aan de zintuiglijk gehandicaptenzorg worden gesteld.
Verwijzing
Er is een verwijzing noodzakelijk van een medisch-specialist of huisarts. Verwijzing voor zorg in verband met een auditieve of communicatieve beperking mag ook plaatsvinden door een klinisch fysicus-audioloog van een audiolo- gisch centrum.
4.16. Paramedische zorg
4.16.1. Paramedische zorg
De aanspraak op paramedische zorg omvat fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en diëtetiek. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen fysiotherapeuten, oefentherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten en diëtisten plegen te bieden.
4.16.2. Aanspraak bestaat op fysiotherapie of oefentherapie zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden. De behandeling wordt verleend door een fysiotherapeut, geriatriefysiotherapeut, heilgymnast-masseur, oefentherapeut Cesar/Mensendieck, kinderfysiotherapeut, kinderoefentherapeut Cesar/Mensendieck, manueel therapeut, oedeemtherapeut of bekkenfysiotherapeut. Oedeemtherapie mag alleen worden verleend door een oedeem(fysio)therapeut of huidtherapeut. Voor de behandeling van de Ziekte van Parkinson zijn alleen gespeciali- seerde zorgaanbieders gecontracteerd die zijn aangesloten bij ParkinsonNet. Voor gesuperviseerde oefentherapie (looptraining) voor de behandeling van etalagebenen zijn alleen gespecialiseerde zorgaanbieders gecontracteerd die zijn aangesloten bij Chronisch Zorgnet.
Fysiotherapie, oefentherapie en bekkentherapie aan verzekerden van 18 jaar en ouder:
- Fysiotherapie en oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder omvat niet de eerste twintig behandelingen. Bijlage 1 is te raadplegen op xxx.xxxxxxxx.xx en op aanvraag verkrijgbaar bij de Helpdesk van Zorgzaam bij de zorgverzekeraar;
- Fysiotherapie omvat tevens eenmalig de eerste negen behandelingen bekkenfysiotherapie in verband met urine- incontinentie;
- Fysiotherapie omvat tevens gesuperviseerde oefentherapie (looptraining) bij perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine (etalagebenen). Deze zorg omvat ten hoogste 37 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden;
- Fysiotherapie omvat tevens gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup- of kniegewricht. Deze zorg omvat ten hoogste 12 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden;
- Fysiotherapie omvat tevens gesuperviseerde oefentherapie bij COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) GOLD stadium II en hoger. Het aantal behandelingen is afhankelijk van de ernst van de klachten en het risico op longaanvallen volgens de GOLD groep A, B, C of D.
Groep B wordt vervolgens onderverdeeld in:
• B1: matige ziektelast of voldoende fysieke capaciteit;
• B2: hoge ziektelast en beperkte fysieke capaciteit.
Groep | A | B1 | B2 en C | D |
Eerste 12 maanden Het aantal behandelingen in de periode van 12 maanden na de start van de behandeling is maximaal | 5 | 27 | 70 | 70 |
Na 12 maanden Het aantal behandelingen voor iedere periode van 12 maanden na het eerste jaar is maximaal | 0 | 3 | 52 | 52 |
Fysiotherapie en oefentherapie aan verzekerden jonger dan 18 jaar:
- Voor verzekerden jonger dan 18 jaar bestaat recht op de behandeling van aandoeningen die een langdurige of chronische behandeling vereisen. Deze aandoeningen zijn vastgesteld door de minister van VWS en staan op de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). De verzekerde dient er rekening mee te houden dat de duur van de behandeling in een aantal gevallen volgens deze lijst is beperkt.
- Indien de aandoening niet op de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie staat, bestaat voor verzekerden jonger dan 18 jaar fysiotherapie en oefentherapie uit ten hoogste negen behandelingen van dezelfde aandoening per kalenderjaar, bij ontoereikend resultaat te verlengen met ten hoogste negen behandelingen.
Alle leeftijden
Voor zover de verzekerde deelneemt aan hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg gefinancierd door de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMW) omvat fysiotherapie ook:
- Van 1 oktober 2019 tot 1 oktober 2023 langdurige actieve fysiotherapie vanaf de eenentwintigste behandeling bij patiënten met axiale spondyloartritis met ernstige functionele beperkingen;
- Van 1 oktober 2019 tot 1 oktober 2023 langdurige actieve fysiotherapie vanaf de eenentwintigste behandeling bij patiënten met reumatoïde artritis met ernstige functionele beperkingen.
Fysiotherapie en oefentherapie na ernstige COVID-19
Na ernstige COVID-19 kan de verzekerde tot 1 augustus 2021 aanspraak maken op:
a. Maximaal 50 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie in een periode van maximaal 6 maanden na de eerste behandeling. De verzekerde heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van een huisarts of een medisch-specia- list. De verwijsbrief moet uiterlijk vier maanden na het acute ziektestadium van ernstige COVID-19 zijn afgegeven. De verzekerde moet binnen een maand nadat een huisarts of medisch-specialist de verwijsbrief heeft afgegeven, starten met de fysiotherapie en/of oefentherapie.
Indien de zorg aanvangt voor 1 november 2020 volstaat een na aanvang van de zorg gegeven verklaring van de huisarts of medisch-specialist indien geen verwijzing is afgegeven. Deze verklaring hoeft niet binnen vier maanden na het acute ziektestadium te zijn afgegeven en de verzekerde hoeft ook niet binnen een maand na afgifte van de verklaring te zijn gestart met de zorg.
De verzekerde moet deelnemen aan onderzoek en voor zover van toepassing een aanvullende analyse van de zorgverlening. Of als het onderzoek en de analyse nog niet zijn gestart, bereid zijn daaraan deel te nemen. Ook moet de verzekerde toestemming geven voor het verzamelen van aanvullende gegevens aan de hand van vragen- lijsten en extra onderzoeken. Tevens moet de verzekerde toestemming geven voor het geanonimiseerd delen van de behandelgegevens. Alleen wanneer aan al deze voorwaarden is voldaan, heeft de verzekerde recht op deze zorg. Onder onderzoek wordt verstaan hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg gefinancierd door de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMW) en aanvullend landelijk observati- oneel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht.
Toestemming
Er is alleen voorafgaande toestemming nodig als de verzekerde wordt behandeld voor een aandoening die is opgenomen in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverze- kering). De verzekerde heeft een verklaring nodig van de huisarts, bedrijfsarts, medisch-specialist, verpleegkundig specialist of physician assistant waaruit blijkt dat hij behandeld moet worden voor een aandoening die is opgenomen in deze Lijst.
4.16.3. Ergotherapie
Aanspraak bestaat op ergotherapie zoals ergotherapeuten deze plegen te bieden met als doel de zelfzorg en zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorderen of te herstellen gedurende maximaal 10 behandeluren per kalen- derjaar. De behandeling wordt verleend door een ergotherapeut. De verzekeraar heeft voor de behandeling van de Ziekte van Parkinson alleen gespecialiseerde zorgaanbieders gecontracteerd die zijn aangesloten bij ParkinsonNet.
Ergotherapie na ernstige COVID-19
Na ernstige COVID-19 kan de verzekerde tot 1 augustus 2021 aanspraak maken op:
a. Maximaal 10 uur ergotherapie in een periode van maximaal 6 maanden na de eerste behandeling. De verzekerde heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van een huisarts of medisch-specialist. De verwijsbrief moet uiterlijk vier maanden na het acute ziektestadium van ernstige COVID-19 zijn afgegeven. De verzekerde moet binnen een maand nadat een huisarts of medisch-specialist de verwijsbrief heeft afgegeven, starten met de ergotherapie. Indien de zorg aanvangt voor 1 november 2020 volstaat een na aanvang van de zorg gegeven verklaring van de huisarts of medisch-specialist indien geen verwijzing is afgegeven. De verklaring hoeft niet binnen vier maanden na het acute ziektestadium te zijn afgegeven en de verzekerde hoeft ook niet binnen een maand na afgifte van de verklaring te zijn gestart met de zorg.
b. Maximaal 10 uur ergotherapie gedurende ten hoogste nog eens 6 maanden in aansluiting op de periode bedoeld onder a. De verzekerde heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van een medisch-specialist. De verzekerde moet binnen een maand nadat een huisarts of medisch-specialist de verwijsbrief heeft afgegeven, starten met de ergotherapie.
De verzekerde moet deelnemen aan onderzoek en voor zover van toepassing een aanvullende analyse van de zorgverlening. Of als het onderzoek en de analyse nog niet zijn gestart, bereid zijn daaraan deel te nemen. Ook moet de verzekerde toestemming geven voor het verzamelen van aanvullende gegevens aan de hand van vragen- lijsten en extra onderzoeken. Tevens moet de verzekerde toestemming geven voor het geanonimiseerd delen van de behandelgegevens. Alleen wanneer aan al deze voorwaarden is voldaan, heeft de verzekerde recht op deze zorg. Onder onderzoek wordt verstaan hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg gefinancierd door de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMW) en aanvullend landelijk observati- oneel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht.
4.16.4. Logopedie
Aanspraak bestaat op logopedie zoals logopedisten die plegen te bieden. Deze zorg heeft een geneeskundig doel en van de behandeling kan herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen worden verwacht. De behandeling wordt verleend door een logopedist. Logopedische behandelingen die afwijken van de reguliere behandeling mogen alleen worden geleverd door een logopedist die is ingeschreven in een van de volgende deel- registers van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF):
- Afasie;
- Hanen programma’s;
- Integrale zorg stotteren;
- Preverbale logopedie (eten en drinken);
- Stotteren.
Stottertherapie mag ook worden verleend door een stottertherapeut die is ingeschreven bij de Nederlandse Vereni- ging voor Stottertherapie (NVST).
De verzekeraar heeft voor de behandeling van de Ziekte van Parkinson alleen gespecialiseerde zorgaanbieders gecontracteerd die zijn aangesloten bij ParkinsonNet.
Onder een logopedische behandeling wordt niet verstaan behandeling van taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect en anderstaligheid, dyslexie, spreken in het openbaar of voordrachtskunst.
Logopedie na ernstige COVID-19
Na ernstige COVID-19 kan de verzekerde tot 1 augustus 2021 aanspraak maken op:
a. Logopedie in een periode van maximaal 6 maanden na de eerste behandeling. De verzekerde heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van een huisarts of medisch-specialist. De verwijsbrief moet uiterlijk vier maanden na het acute ziektestadium van ernstige COVID-19 zijn afgegeven. De verzekerde moet binnen een maand nadat een huisarts of medisch-specialist de verwijsbrief heeft afgegeven, starten met de logopedie.
Indien de zorg aanvangt voor 1 november 2020 volstaat een na aanvang van de zorg gegeven verklaring van de huisarts of medisch-specialist indien geen verwijzing is afgegeven. Deze verklaring hoeft niet binnen vier maanden na het acute ziektestadium te zijn afgegeven en de verzekerde hoeft ook niet binnen een maand na afgifte van de verklaring te zijn gestart met de zorg.
b. Logopedie gedurende maximaal nog eens 6 maanden in aansluiting op de periode bedoeld onder a. De verze- kerde heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van een medisch-specialist. De verzekerde moet binnen een maand nadat een medisch-specialist de verwijsbrief heeft afgegeven, starten met de logopedie.
De verzekerde moet deelnemen aan onderzoek en voor zover van toepassing een aanvullende analyse van de zorgverlening. Of als het onderzoek en de analyse nog niet zijn gestart, bereid zijn daaraan deel te nemen. Ook moet de verzekerde toestemming geven voor het verzamelen van aanvullende gegevens aan de hand van vragen- lijsten en extra onderzoeken. Tevens moet de verzekerde toestemming geven voor het geanonimiseerd delen van de behandelgegevens. Alleen wanneer aan al deze voorwaarden is voldaan, heeft de verzekerde recht op deze zorg. Onder onderzoek wordt verstaan hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg gefinancierd door de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMW) en aanvullend landelijk observati- oneel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht.
4.16.5. Diëtetiek
Aanspraak op diëtetiek omvat zorg zoals diëtisten die plegen te bieden, mits deze zorg een geneeskundig doel heeft, tot maximaal drie behandeluren per kalenderjaar. Onder diëtetiek wordt verstaan voorlichting met een medisch doel en het behandelen van patiënten door dieettherapie gericht op het opheffen, verminderen of compenseren van met voeding samenhangende of door voeding beïnvloedbare ziekten of klachten. De zorg wordt verleend door een diëtist.
Diëtetiek na ernstige COVID-19
Na ernstige COVID-19 kan de verzekerde tot 1 augustus 2021 aanspraak maken op:
a. Maximaal 7 uur diëtetiek in een periode van maximaal 6 maanden na de eerste behandeling. De verzekerde heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van een huisarts of medisch-specialist. De verwijsbrief moet uiterlijk vier maanden na het acute ziektestadium van ernstige COVID-19 zijn afgegeven. De verzekerde moet binnen een maand nadat een huisarts of medisch-specialist de verwijsbrief heeft afgegeven, starten met de diëtetiek.
Indien de zorg aanvangt voor 1 november 2020 volstaat een na aanvang van de zorg gegeven verklaring van de huisarts of medisch-specialist indien geen verwijzing is afgegeven. De verklaring hoeft niet binnen vier maanden na het acute ziektestadium te zijn afgegeven en de verzekerde hoeft ook niet binnen een maand na afgifte van de verklaring te zijn gestart met de zorg.
b. Maximaal 7 uur diëtetiek gedurende ten hoogste nog eens 6 maanden in aansluiting op de periode bedoeld onder a. De verzekerde heeft hiervoor een verwijsbrief nodig van een medisch-specialist. De verzekerde moet binnen een maand nadat een huisarts of medisch-specialist de verwijsbrief heeft afgegeven, starten met de diëtetiek.
De verzekerde moet deelnemen aan onderzoek en voor zover van toepassing een aanvullende analyse van de zorgverlening. Of als het onderzoek en de analyse nog niet zijn gestart, bereid zijn daaraan deel te nemen. Ook moet de verzekerde toestemming geven voor het verzamelen van aanvullende gegevens aan de hand van vragen- lijsten en extra onderzoeken. Tevens moet de verzekerde toestemming geven voor het geanonimiseerd delen van de behandelgegevens. Alleen wanneer aan al deze voorwaarden is voldaan, heeft de verzekerde recht op deze zorg. Onder onderzoek wordt verstaan hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg gefinancierd door de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMW) en aanvullend landelijk observati- oneel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht.
4.17. Mondzorg
4.17.1. Tandheelkundige en orthodontische zorg in bijzondere gevallen
Aanspraak bestaat op mondzorg zoals tandartsen die plegen te bieden, met dien verstande dat het slechts tandheelkundige zorg betreft die noodzakelijk is:
a. Indien de verzekerde een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft, dat hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan;
b. Indien de verzekerde een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft en hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan, of;
c. Indien een medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en de verze- kerde zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan.
Het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat is tevens onder de zorg onder a., begrepen, indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dient ter bevestiging van een uitneembare prothese.
Orthodontische hulp is slechts onder de zorg begrepen in geval van een zeer ernstige ontwikkelings- of groei- stoornis van het tand-kaak-mondstelsel, waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is.
Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen dient te worden verleend door een tandarts, een bevoegd mondzorg- aanbieder werkzaam in een centrum voor bijzondere tandheelkunde, kaakchirurg of een orthodontist in samenwer- king met een kaakchirurg. Als er sprake is van implantologie in de zeer ernstig geslonken tandeloze kaak mag de zorg ook worden verleend door een tandarts-implantoloog.
Orthodontische zorg in bijzondere gevallen dient te worden verleend door een bevoegd mondzorgaanbieder werkzaam in een centrum voor bijzondere tandheelkunde, kaakchirurg, orthodontist in samenwerking met een kaakchirurg of een tandarts die is ingeschreven in het Kwaliteitsregister van Vereniging Tandartsen voor
Orthodontie (OK register) in samenwerking met een kaakchirurg. Patiënten met een lip-, kaak- of gehemeltespleet mogen uitsluitend worden behandeld door een orthodontist in samenwerking met een kaakchirurg.
De mondzorg dient te worden verleend in een tandartspraktijk, ziekenhuis of centrum voor bijzondere tandheel- kunde. Een behandeling onder(lachgas)sedatie of volledige anesthesie mag alleen worden verleend in een zieken- huis of een centrum voor bijzondere tandheelkunde.
Verwijzing/toestemming
Er is een verwijzing noodzakelijk van een tandarts, orthodontist of kaakchirurg. Er is voorafgaande toestemming van de verzekeraar noodzakelijk.
Eigen bijdrage
De verzekerde van 18 jaar en ouder is een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd als het gaat om mondzorg, die niet rechtstreeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp. De eigen bijdrage is gelijk aan het bedrag dat in rekening mag worden gebracht als er geen sprake is van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen.
4.17.2. Tandheelkundige zorg tot 18 jaar
Mondzorg omvat voor verzekerden tot 18 jaar in andere gevallen dan in artikel 4.17.1. sub a. tot en met c.:
a. Periodiek preventief tandheelkundig onderzoek, eenmaal per jaar, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp is aangewezen;
b. Incidenteel tandheelkundig consult;
c. Het verwijderen van tandsteen;
d. Fluoride-applicatie maximaal tweemaal per jaar, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp is aangewezen;
e. Sealing;
f. Parodontale hulp;
g. Anesthesie;
h. Endodontische hulp;
i. Restauratie van gebitselementen met plastische materialen;
j. Gnathologische hulp;
k. Uitneembare prothetische voorzieningen;
l. Chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van tandheelkundige implantaten;
m. Röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp.
Mondzorg omvat voor verzekerden jonger dan 23 jaar tandvervangende hulp met niet-plastische materialen alsmede het aanbrengen van tandheelkundige implantaten, indien het de vervanging van een of meer ontbre- kende, blijvende snij- of hoektanden betreft die in het geheel niet zijn aangelegd, dan wel omdat het ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval, en indien de noodzaak van deze zorg is vastge- steld voordat de verzekerde de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt.
Toestemming
Voor kronen, bruggen, implantaten en kaakoverzichtsfoto’s heeft de verzekerde voorafgaande toestemming nodig.
Mondzorg dient te worden verleend door een tandarts, kaakchirurg, tandprotheticus of mondhygiënist. De tandarts of mondhygiënist kunnen werkzaam zijn in een instelling voor jeugdtandverzorging.
4.17.3. Kaakchirurgie voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Aanspraak bestaat op chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek zoals tandartsen die plegen te bieden. Er is geen aanspraak op parodontale chirurgie, het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en ongecompliceerde extracties.
Mondzorg dient te worden verleend door een kaakchirurg. Verwijzing/toestemming
Er is een verwijzing noodzakelijk van een huisarts, bedrijfsarts, tandarts, orthodontist, verloskundige, medisch-speci-
alist of kaakchirurg. Er is voorafgaande toestemming nodig voor behandelingen opgenomen in de Limitatieve Lijst Machtigingen Kaakchirurgie. Deze Lijst is te raadplegen via xxx.xxxxxxxx.xx of kan telefonisch (000) 000 00 00 worden opgevraagd.
4.17.4. Gebitsprothese voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Mondzorg omvat voor verzekerden van 18 jaar en ouder uitneembare volledige prothetische voorzieningen voor de boven- of onderkaak, al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten. Tot een uitneembare volledige prothetische voorziening te plaatsen op tandheelkundige implantaten, behoort eveneens het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur. Er bestaat eveneens aanspraak op reparatie en rebasen van deze gebitspro- these.
De zorg wordt verleend door een tandarts, tandarts-implantoloog of tandprotheticus. Eigen bijdrage
De verzekerde is een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd van:
- 10% van de kosten voor een implantaatgedragen prothese voor de onderkaak;
- 8% van de kosten voor een implantaatgedragen prothese op de bovenkaak;
- 25% van de kosten voor een normale gebitsprothese;
- 10% van de kosten voor het repareren en rebasen van een gebitsprothese.
De verzekerde is een eigen bijdrage verschuldigd van 17% van de kosten voor het tegelijk maken van een gebits- prothese op implantaten voor de ene kaak en een gebitsprothese zonder implantaten voor de andere kaak (code J50) en het plaatsen.
Toestemming
1. Er is voorafgaande toestemming van de verzekeraar nodig voor een conventionele (normale) gebitsprothese:
a. Als de totale kosten (inclusief techniekkosten) hoger zijn dan:
- € 600 voor een boven- of onderkaak;
- € 1.200 voor een boven- en onderkaak samen;
b. Als de gebitsprothese binnen 5 jaar na aanschaf wordt vervangen;
2. Er is voorafgaande toestemming van de verzekeraar nodig voor:
a. Een gebitsprothese op implantaten;
b. Het rebasen (opvullen) of repareren van een gebitsprothese op implantaten;
c. Een steg of drukknopen (mesostructuur).
4.18. Farmaceutische zorg
4.18.1. Farmaceutische zorg omvat terhandstelling van of advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden voor medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van:
a. De door de zorgverzekeraar op basis van de bij Regeling zorgverzekering aangewezen geregistreerde genees- middelen;
b. Een ander bij Regeling zorgverzekering aangewezen geregistreerd geneesmiddel dan het door de zorgverzeke- raar aangewezen geneesmiddel, voor zover: behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen genees- middel voor de verzekerde medisch niet is verantwoord;
c. Andere geneesmiddelen als bedoeld in de Geneesmiddelenwet, op voorwaarde dat het rationele farmaco- therapie betreft, zoals omschreven in artikel 2.8., eerste lid, sub b., van het Besluit zorgverzekering;
d. Polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten.
Farmaceutische zorg omvat ook:
- De terhandstelling van een receptplichtig geneesmiddel;
- Terhandstelling en begeleidingsgesprek van een voor de verzekerde nieuw geneesmiddel;
- Instructie over een hulpmiddel, dat wordt gebruikt voor een receptplichtig geneesmiddel;
- Medicatiebeoordeling van chronisch receptplichtig geneesmiddelengebruik.
4.18.2. De genoemde aanspraak bestaat op het ter hand stellen van die geneesmiddelen, die zijn aangewezen in de Regeling zorgverzekering en die als zodanig tevens zijn aangewezen door de zorgverzekeraar. De aanwijzing door de zorgverzekeraar geschiedt zodanig, dat van alle werkzame stoffen die voorkomen in de Regeling zorgverzeke- ring aangewezen geneesmiddelen ten minste één geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar is. Deze aange- wezen geneesmiddelen (preferente geneesmiddelen) zijn terug te vinden in het Reglement farmaceutische zorg. Als de zorgverzekeraar voor bepaalde werkzame stoffen met specifieke toedieningsweg bepaalde geneesmiddelen heeft aangewezen en andere geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof en specifieke toedieningsweg niet, heeft de verzekerde aanspraak op de door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddelen. Maakt de verzekerde toch gebruik van niet-preferente geneesmiddelen, dan worden deze in principe niet vergoed. Alleen indien de arts aangeeft dat behandeling met het aangewezen middel medisch niet verantwoord is voor de verzekerde, behoudt de verzekerde aanspraak op een ander in de Regeling zorgverzekering aangewezen geneesmiddel. Als de apotheker twijfelt over de medische noodzaak, zal de apotheker dit afstemmen met de voorschrijver van het geneesmiddel. De voorschrijver moet de medische noodzaak kunnen onderbouwen.
Voor de aanspraak op de vergoeding van een aantal geneesmiddelen gelden de nadere voorwaarden zoals opgenomen in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
De verzekerde heeft recht op zelfzorgmiddelen bij gebruik langer dan zes maanden. In dat geval is er aanspraak op laxeermiddelen, kalktabletten, middelen bij allergie, middelen tegen diarree, middelen om de maag te legen en middelen tegen droge ogen, die zijn opgenomen in bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering. De eerste 15 dagen komen de kosten van het geneesmiddel voor rekening van de verzekerde.
De verzekerde heeft recht op niet-geregistreerde geneesmiddelen als er sprake is van rationele farmacotherapie. De verzekerde heeft recht op de volgende niet-geregistreerde geneesmiddelen:
- Geneesmiddelen die de arts speciaal voor de verzekerde bestelt bij een fabrikant met een fabrikantenvergunning als bedoeld in de Geneesmiddelenwet;
- Geneesmiddelen die niet in Nederland op de markt zijn, maar op verzoek van de behandelend arts worden ingevoerd. De verzekerde heeft alleen recht op deze geneesmiddelen als hij een zeldzame aandoening heeft, die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners.
Tijdelijk geneesmiddelentekort
Als een geregistreerd geneesmiddel in Nederland niet of onvoldoende geleverd kan worden, heeft de verzekerde recht op een vervangend geneesmiddel uit het buitenland. Dit geneesmiddel moet met toestemming van de Inspectie van de Gezondheidszorg of met een tijdelijke vergunning van het College ter Beoordeling van Geneesmid- delen uit het buitenland zijn gehaald.
De geneesmiddelen moeten worden geleverd door een apotheker of apotheekhoudend huisarts. Eigen bijdrage
Voor sommige geneesmiddelen is een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd. Een eigen bijdrage is verschuldigd
voor een geneesmiddel in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen indien de prijs hoger is dan de vergoedingslimiet. Bij Regeling zorgverzekering is geregeld hoe de eigen bijdrage wordt berekend.
De wettelijke eigen bijdrage is maximaal € 250 per kalenderjaar.
Indien een zorgverzekering niet op 1 januari van een kalenderjaar ingaat of eindigt, wordt voor die overeenkomst de wettelijke eigen bijdrage vermenigvuldigd met een breuk waarvan de teller gelijk is aan het aantal dagen in dat kalenderjaar waarover de zorgverzekering zal lopen of heeft gelopen, en de noemer aan het aantal dagen in het desbetreffende kalenderjaar. Het berekende bedrag wordt afgerond op hele euro’s.
Voorschrift/toestemming
Er is een voorschrift noodzakelijk van een huisarts, verloskundige, tandarts, orthodontist, medisch-specialist, kaakchirurg, physician assistant of verpleegkundige.
1. Daar waar het in het Reglement farmaceutische zorg is aangegeven, is voor bepaalde geneesmiddelen vooraf- gaande schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Voor het aanvragen van toestemming kan de arts een artsenverklaring van xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx of een toestemmingsformulier van de website van de zorgverzekeraar downloaden en invullen.
2. De verzekerde heeft vooraf toestemming van de zorgverzekeraar nodig voor de volgende niet-geregistreerde geneesmiddelen:
- Een aantal doorgeleverde apotheekbereidingen (op maat gemaakte medicijnen). Dit zijn bereidingen die een apotheek maakt en aan de apotheek van de verzekerde levert;
- Geneesmiddelen die de arts speciaal voor de verzekerde bestelt bij een fabrikant met een fabrikantenvergun- ning als bedoeld in de Geneesmiddelenwet;
- Geneesmiddelen die niet in Nederland verkrijgbaar zijn, maar op verzoek van de behandelend arts worden ingevoerd.
Aflevertermijn geneesmiddelen
De aflevertermijn kan per geneesmiddel verschillen. De apotheker mag een geneesmiddel voor een bepaalde periode aan de verzekerde geven. De periode is afhankelijk van het recept, het geneesmiddel en hoe lang de verzekerde het geneesmiddel moet gebruiken.
Nieuw geneesmiddel
- Maximaal 15 dagen of
- De kleinste verpakking als die meer bevat dan de verzekerde nodig heeft voor 15 dagen
Geneesmiddel op basis van een herhaalrecept
- 1 maand voor een geneesmiddel dat per maand meer dan € 1.000 kost. Als de verzekerde na een aaneengesloten periode van 6 maanden goed is ingesteld op het geneesmiddel, mag de apotheker dit geneesmiddel voor een periode van 3 maanden aan de verzekerde geven;
- 1 maand voor slaapmiddelen;
- 1 maand voor geneesmiddelen die angst en onrust verminderen (met uitzondering van middelen uit de groep van de antidepressiva);
- 1 maand voor geneesmiddelen die zijn opgenomen in de Opiumwet.
- Minimaal 3 maanden en maximaal 12 maanden voor een geneesmiddel voor de behandeling van een chronische aandoening.
Redenen om een geneesmiddel voor een kortere termijn aan de verzekerde te geven
- Het geneesmiddel is beperkt houdbaar
- Het geneesmiddel is beperkt beschikbaar
Anticonceptiepil en insuline
Voor de anticonceptiepil en voor insuline heeft de verzekerde alleen de eerste keer een recept nodig.
4.18.3. Farmaceutische zorg omvat geen:
- Farmaceutische zorg zoals in de Regeling zorgverzekering aangegeven gevallen;
- Farmaceutische zorg met betrekking tot een geneesmiddel dat geen verzekerde zorg is;
- Voorlichting farmaceutische zelfmanagement voor patiëntengroep;
- Advies farmaceutische zelfzorg;
- Advies gebruik UR-geneesmiddelen tijdens reis;
- Advies ziekterisico bij reizen;
- Preventieve reisgeneesmiddelen en reisvaccinaties;
- Geneesmiddelen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan een niet aangewezen, geregistreerd geneesmiddel, tenzij bij ministeriële regeling anders is bepaald;
- Geneesmiddelen voor onderzoek als bedoeld in artikel 40, derde lid, sub b., van de Geneesmiddelenwet;
- Geneesmiddelen als bedoeld in artikel 40, derde lid, sub f., van de Geneesmiddelenwet;
- Geneesmiddelen ter voorkoming van zwangerschap als de verzekerde 21 jaar of ouder is, behalve bij de behan- deling van endometriose of menorragie.
De verzekerde vindt de Regeling zorgverzekering op xxx.xxxxxxxx.xx.
Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname, dagbehandeling of polikliniekbezoek en farmaceutische begeleiding in verband met ontslag uit het ziekenhuis worden uitsluitend vergoed als onderdeel van medisch- specialistische zorg.
4.18.4. Dieetpreparaten
Aanspraak op polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten bestaat uitsluitend voor een verzekerde die niet kan uitkomen met aangepaste normale voeding en andere producten van bijzondere voeding en die:
a. Lijdt aan een stofwisselingsstoornis;
b. Lijdt aan een voedselallergie;
c. Lijdt aan een resorptiestoornis;
d. Lijdt aan een, via een gevalideerd screeningsinstrument vastgestelde, ziektegerelateerde ondervoeding of een risico daarop, of;
e. Daarop is aangewezen overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard.
De verzekeraar kan voor enkele groepen drinkvoeding waarop de verzekerde recht heeft op basis van dit artikel, voorkeursproducten selecteren. Er is een voorkeur voor lager geprijsde drinkvoeding (van een bepaalde fabrikant en/of merk). De door de verzekeraar geselecteerde drinkvoeding is terug te vinden in het Reglement farmaceutische zorg. De verzekeraar kan de lijst met geselecteerde drinkvoedingen (voorkeursproducten) op ieder moment wijzigen. De verzekerde ontvangt hierover informatie. Gebruikt de verzekerde de door de zorgverzekeraar geselec- teerde voorkeursdrinkvoeding, dan geldt het verplicht en vrijwillig eigen risico niet. De verzekerde kan ook kiezen voor andere drinkvoeding. In dat geval geldt het verplicht en vrijwillig eigen risico wel.
Dieetpreparaten dienen te worden verstrekt door een apotheker, apotheekhoudend huisarts of een door de zorgverzekeraar aangewezen zorgaanbieder. Voor sondevoeding kan de verzekerde alleen terecht bij een medisch speciaalzaak ook wel een facilitair bedrijf genoemd. Dieetproducten zijn uitgesloten van vergoeding.
Voorschrift/toestemming
Er is een voorschrift noodzakelijk van een huisarts, medisch specialist, kaakchirurg, physician assistant, verpleegkun- dige of diëtist.
De verzekerde heeft vooraf toestemming nodig. Voor het aanvragen van toestemming, kan de verzekerde gebruik- maken van het door de huisarts voorgeschreven recept of de door de medisch specialist, kaakchirurg, physician assistant, verpleegkundige of diëtist ingevulde Verklaring dieetpreparaten (ZN-verklaring polymere, oligomere en modulaire dieetpreparaten).
Voorschrift/toestemming
Daar waar de zorgverzekeraar dit heeft aangegeven in het Reglement hulpmiddelen, is voor verstrekking, vervan- ging, correctie of herstel van het desbetreffende hulpmiddel of verbandmiddel voorafgaande toestemming vereist en/of een voorschrift noodzakelijk.
4.19.2. De kosten van normaal gebruik van het hulpmiddel zijn, tenzij in de Regeling zorgverzekering en/of het Reglement hulpmiddelen anders is bepaald, voor rekening van de verzekerde. Onder de kosten van normaal gebruik worden onder meer verstaan de kosten van energiegebruik en batterijen.
4.19.3. De te verstrekken hulpmiddelen dienen voor de verzekerde noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd te zijn; een en ander ter beoordeling van de zorgverzekeraar.
4.20. Ziekenvervoer
4.20.1. Onder ziekenvervoer wordt verstaan het vervoer per ambulance en het zittend ziekenvervoer. Van zittend zieken- vervoer is sprake bij vervoer per openbaar middel van vervoer, taxi of eigen auto.
4.20.2. Ambulancevervoer
Aanspraak bestaat op medisch noodzakelijk vervoer per ambulance in Nederland, door een ambulancevervoerder met vergunning als geregeld in de Wet ambulancevoorzieningen of nader door de zorgverzekeraar aangewezen personen of partijen, doch uitsluitend indien sprake is van ambulancevervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevoorzieningen, over een afstand van ten hoogste 200 kilometer, tenzij de zorgverzekeraar toestemming geeft voor vervoer over een grotere afstand.
4.20.3. Aanspraak bestaat op medisch noodzakelijk ambulancevervoer over een afstand van maximaal 200 kilometer, enkele reis:
a. Naar een zorgaanbieder of een instelling voor zorg waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk verzekerd zijn in de zorgverzekering;
b. Naar een instelling waar de verzekerde geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz gaat verblijven;
c. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar, naar een zorgaanbieder bij wie of een instelling waarin hij geestelijke gezondheidszorg zal ontvangen waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste komen van het krachtens de Jeugdwet verantwoordelijke college van burgemeester en wethouders;
d. Vanuit een Wlz-instelling, bedoeld in dit artikel sub b., naar:
- Een zorgaanbieder of instelling voor onderzoek of behandeling die geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz komt;
- Een zorgaanbieder of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz komt;
e. Naar de woning van de verzekerde of een andere woning, als de verzekerde in zijn woning redelijkerwijs niet de nodige verzorging kan krijgen als hij van een van de zorgaanbieders of instellingen komt, bedoeld in dit artikel onder a. tot en met d..
Er is een voorschrift noodzakelijk van een huisarts of medisch-specialist, met uitzondering van ambulancevervoer in spoedgevallen.
4.20.4. Zittend ziekenvervoer
Aanspraak bestaat op vervoer van en naar een zorgaanbieder (persoon of instelling) als bedoeld in artikel 4.20.3 onder a., b. of d. of een woning als bedoeld onder e., per openbaar middel van vervoer in de laagste klasse, door een taxibedrijf, openbaar vervoerder, mantelzorgers (familieleden, mensen uit de naaste omgeving) of na schrifte- lijke toestemming door een nader door de zorgverzekeraar aan te wijzen vervoerder, op voorschrift van een huisarts, dan wel de arts die verzekerde van huisartsenzorg voorziet of medisch-specialist over een afstand van ten hoogste 200 kilometer, en indien sprake is van één van de navolgende situaties:
a. De verzekerde nierdialyse moet ondergaan. Het vervoer omvat mede het vervoer naar consulten, onderzoek en controles die als onderdeel van de behandeling noodzakelijk zijn;
b. De verzekerde oncologische behandelingen met chemotherapie, immuuntherapie of radiotherapie moet onder- gaan. Het vervoer omvat mede het vervoer naar consulten, onderzoek en controles die als onderdeel van de behandeling noodzakelijk zijn;
c. De verzekerde zich uitsluitend met een rolstoel kan verplaatsen en moet worden vervoerd naar een zorgaan- bieder bij wie of instelling waarin de verzekerde zorg zal ontvangen, die ten laste van deze verzekering komt;
d. Het gezichtsvermogen van de verzekerde zodanig is beperkt, dat hij zich niet zonder begeleiding kan verplaatsen en moet worden vervoerd naar een zorgaanbieder bij wie of instelling waarin de verzekerde zorg zal ontvangen, die ten laste van deze verzekering komt;
e. De verzekerde jonger is dan 18 jaar en vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap is aangewezen op verpleging en verzorging waarbij sprake is van de behoefte aan permanent toezicht of aan de beschikbaarheid van 24 uur per dag zorg in de nabijheid (intensieve kindzorg);
f. De verzekerde is aangewezen op geriatrische revalidatie;
g. De verzekerde is aangewezen op dagbehandeling in een groep als onderdeel van Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen als bedoeld in artikel 4.2.1.2. onder punt a, b of c.
De zorgverzekeraar kan, bij het verlenen van toestemming, voorwaarden stellen ten aanzien van de wijze waarop het vervoer plaatsvindt. Indien de zorgverzekeraar de verzekerde toestemming geeft zich te wenden tot een bepaalde persoon of instelling waarbij vervoer over een grotere afstand noodzakelijk is, geldt de beperking van 200 kilometer niet.
Voorschrift/toestemming
Er is een voorschrift noodzakelijk van een huisarts of medisch-specialist. Voor zittend ziekenvervoer zoals vermeld onder e. (intensieve kindzorg) heeft de verzekerde een voorschrift van de kinderarts of hbo-kinderverpleegkundige nodig. Voor zittend ziekenvervoer zoals vermeld in punt g (geneeskundige zorg specifieke patiëntgroepen) heeft de verzekerde een voorschrift nodig van een huisarts, medisch-specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstan- delijk gehandicapten, GZ-psycholoog of orthopedagoog generalist.
Er is voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar noodzakelijk voor zittend ziekenvervoer en de vergoeding van logeerkosten. De verzekerde kan deze toestemming met het formulier medische verklaring zittend ziekenver- voer aanvragen. Toestemming zittend ziekenvervoer kan ook telefonisch worden aangevraagd via de vervoersdesk (telefoonnummer: 088 - 131 16 00, gratis) voor:
- Nierdialyses en oncologische behandelingen;
- Voor intensieve kindzorg zoals vermeld onder e. (intensieve kindzorg) van en naar een verpleegkundig kinder- dagverblijf of kinderzorghuis;
Ook voor het aanvragen van een vergoeding voor logeerkosten kan de verzekerde contact opnemen met de vervoersdesk.
4.20.5. Buiten de hiervoor genoemde situaties kan de verzekerde een beroep doen op de hardheidsclausule, indien hij in verband met de behandeling van een ziekte of aandoening langdurig is aangewezen op zittend ziekenvervoer en het niet verstrekken van dat vervoer voor de verzekerde leidt tot een onbillijkheid van overwegende aard. Het vervoer omvat mede het vervoer naar consulten, onderzoek en controles die als onderdeel van de behandeling noodzakelijk zijn. De verzekerde kan hiertoe vooraf een aanvraag indienen, vergezeld van een verklaring van de behandelend arts.
4.20.6. Indien ziekenvervoer per openbaar middel van vervoer, taxi, ambulance of eigen auto niet mogelijk is, kan de zorgverzekeraar vooraf toestemming worden gevraagd voor vervoer met een ander middel van vervoer.
4.20.7. Het ziekenvervoer omvat tevens het vervoer van een begeleider, indien begeleiding noodzakelijk is, dan wel het betreft de begeleiding van een verzekerde, jonger dan 16 jaar. In bijzondere gevallen kan de zorgverzekeraar vooraf worden gevraagd vervoer van twee begeleiders toe te staan.
4.20.8. Logeerkosten
Indien een verzekerde is aangewezen op vervoer als bedoeld in 4.20.4. of 4.20.5., en dit vervoer op tenminste drie achtereenvolgende dagen nodig is, kan de zorgverzekeraar op verzoek van de verzekerde een vergoeding voor de kosten van logeren verstrekken van maximaal € 76,50 per dag. De verzekerde heeft dan recht op vervoer of een kilometervergoeding voor de heen- en terugreis naar de behandellocatie en op vergoeding van twee of meer overnachtingen in de buurt van de behandellocatie. De logeervergoeding komt dus gedeeltelijk in plaats van de vervoersvergoeding.
4.20.9. Eigen bijdrage
Voor zittend ziekenvervoer is de verzekerde een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd van € 108 per kalenderjaar. Er geldt geen eigen bijdrage voor ambulancevervoer en logeerkosten. De vergoeding voor het gebruik van de eigen auto is vastgesteld op € 0,32 per kilometer. De afstand wordt berekend via de ANWB-routeplanner volgens de snelste route. De heen- en terugreis worden apart berekend.
4.21. Generalistische basis (GB) GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder
4.21.1. Aanspraak bestaat op generalistische basis GGZ zoals klinisch psychologen plegen te bieden voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Onder deze zorg wordt verstaan diagnostiek en behandeling van lichte tot matige, niet-complexe psychische problemen of stabiele chronische problematiek. De verzekerde maakt samen met de regiebehandelaar een behandelplan waarin de verzekerde afspreekt welke zorg nodig is en hoe lang deze zorg gaat duren. De regie- behandelaar stelt vervolgens vast op welke zorg de verzekerde recht heeft.
De behandeling moet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. De behandelingen die hieraan voldoen zijn opgenomen in de Lijst therapieën GGZ. In deze lijst staat welke therapieën wel en niet voldoen en in welke situaties ze mogen worden toegepast. Dit overzicht is te raadplegen via xxx.xxxxxxxx.xx of kan telefonisch
(000) 000 00 00 worden opgevraagd.
De zorg wordt verleend door een zorgaanbieder die een goedgekeurd kwaliteitsstatuut GGZ heeft, dat is geregi- streerd op de website GGZ Kwaliteitsstatuut. In het kwaliteitsstatuut van de zorgaanbieder is opgenomen wie verantwoordelijk is voor de coördinatie van de zorg. Dit is de regiebehandelaar.
1. Regiebehandelaar GB GGZ vrijgevestigd zijn: klinisch (neuro)psycholoog, psychotherapeut, gezondheidszorg- psycholoog.
2. Regiebehandelaar GB GGZ in een instelling zijn: klinisch (neuro)psycholoog, psychotherapeut en gezondheids- zorgpsycholoog, de specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts met profielregistratie KNMG, klinisch geriater en verpleegkundig-specialist. Onder eindverantwoordelijkheid van de regiebehandelaar mag een deel van de zorg ook worden verleend door een zorgaanbieder, die is opgenomen in de DBC-beroepentabel GGZ van de NZa.
3. Regiebehandelaar GB GGZ voor een behandeling gestart onder de Jeugdwet zijn: kinder- en jeugdpsycholoog NIP en orthopedagoog-generalist NVO. Zij mogen alleen regiebehandelaar zijn voor een eerste behandeling (eerste prestatie) als de verzekerde 18 jaar is geworden.
Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV)
Bij het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV) kunnen Nederlandse veteranen en dienstslachtoffers na dienstverlating terecht voor psychosociale, psychische en lichamelijke klachten. Het LZV is er ook voor partners en gezinnen van veteranen. De verzekerde vindt de gecontracteerde aangesloten instellingen op xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxx.
De verzekerde kan zijn vordering op de zorgverzekeraar voor Generalistische Basis GGZ niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW. Een vergoeding voor de kosten van zorg verleend door een zorgaanbieder met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft, maakt de zorgverzekeraar over op het rekeningnummer van de verzekeringsnemer.
Verwijzing
Er is een verwijzing noodzakelijk van een huisarts, bedrijfsarts, medisch-specialist, psychiater, specialist ouderen-
geneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, SEH-arts KNMG (spoedeisende hulp arts) of straatdokter. Indien de verzekerde GGZ ontving op basis van de Jeugdwet en geen verwijsbrief heeft van een van hierboven genoemde verwijzers, dan heeft de verzekerde een nieuwe verwijzing nodig.
Uitgesloten behandelingen
De verzekerde heeft geen recht op:
- Behandeling van aanpassingsstoornissen;
- Hulp bij werk- en relatieproblemen;
- Psychosociale hulp;
- Zorg bij leerstoornissen;
- Zelfhulp;
- Het toeleiden naar zorg;
- Preventie en dienstverlening;
- Psychologische hulp in verband met lichamelijke aandoeningen;
- Intelligentieonderzoek.
4.22. Gespecialiseerde GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder
4.22.1. Niet-klinische gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg
Aanspraak bestaat op geneeskundige zorg zoals psychiaters en klinisch psychologen deze plegen te bieden voor verzekerden van 18 jaar en ouder, met inbegrip van de daarmee gepaard gaande verpleging, alsmede de bij de behandeling horende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. Onder deze zorg wordt verstaan diagnostiek en specialistische behandeling van zeer complexe psychische aandoeningen. Begeleidingsactiviteiten kunnen onderdeel zijn van de geneeskundige zorg als deze onlosmakelijk onderdeel zijn van de behandeling.
De activiteiten moeten voorvloeien uit het behandelplan en noodzakelijk zijn om het behandeldoel te realiseren. Ook moeten de activiteiten plaatsvinden onder aansturing van de regiebehandelaar. De regiebehandelaar krijgt terugkoppeling over deze activiteiten. Voor de activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar noodzakelijk.
De behandeling moet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. De behandelingen die hieraan voldoen zijn opgenomen in de Lijst therapieën GGZ. In deze lijst staat welke therapieën wel en niet voldoen en in welke situaties ze mogen worden toegepast. Dit overzicht is te raadplegen via xxx.xxxxxxxx.xx of kan telefonisch (000) 000 00 00 worden opgevraagd.
De zorg wordt verleend door een zorgaanbieder die een goedgekeurd kwaliteitsstatuut GGZ heeft, dat is geregi- streerd op de website GGZ Kwaliteitsstatuut. In het kwaliteitsstatuut van de zorgaanbieder is opgenomen wie verantwoordelijk is voor de coördinatie van de zorg. Dit is de regiebehandelaar.
1. Regiebehandelaar SGGZ vrijgevestigd zijn: psychiater, klinisch (neuro)psycholoog of psychotherapeut.
2. Regiebehandelaar SGGZ in een instelling zijn: psychiater, klinisch (neuro)psycholoog, psychotherapeut, gezond- heidszorgpsycholoog, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts met profielregistratie KNMG, klinisch geriater en verpleegkundig-specialist. Onder eindverantwoordelijkheid van de regiebehandelaar mag een deel van de zorg ook worden verleend door een zorgaanbieder, die is opgenomen in de DBC-beroepentabel GGZ van de NZa.
3. Regiebehandelaar SGGZ voor een behandeling gestart onder de Jeugdwet zijn: kinder- en jeugdpsycholoog NIP en orthopedagoog-generalist NVO. Zij mogen alleen regiebehandelaar zijn voor een eerste behandeling (eerste prestatie) als de verzekerde 18 jaar is geworden.
Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV)
Bij het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV) kunnen Nederlandse veteranen en dienstslachtoffers na dienstverlating terecht voor psychosociale, psychische en lichamelijke klachten. Het LZV is er ook voor partners en gezinnen van veteranen. De verzekerde vindt de gecontracteerde aangesloten instellingen op xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxx.
De verzekerde kan zijn vordering op de zorgverzekeraar voor Gespecialiseerde GGZ niet overdragen aan zorgaan- bieders of anderen met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW. Een vergoeding voor de kosten van zorg verleend door een zorgaan- bieder met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft, maakt de zorgverzekeraar over op het rekening- nummer van de verzekeringsnemer.
Er is een verwijzing noodzakelijk van een huisarts, bedrijfsarts, medisch-specialist, psychiater, specialist ouderenge- neeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, SEH-arts KNMG (spoedeisende hulp arts) of straatdokter. Indien de verzekerde GGZ ontving op basis van de Jeugdwet en geen verwijsbrief heeft van een van hierboven genoemde verwijzers, dan heeft de verzekerde een nieuwe verwijzing nodig.
Toestemming
De verzekerde heeft vooraf toestemming nodig als sprake is van gespecialiseerde GGZ met verblijf. Verstrijkt binnenkort de termijn waarvoor toestemming is gegeven? Dan moet de verzekerde opnieuw toestemming aanvragen. De verzekerde kan samen met zijn zorgaanbieder een toestemmingsformulier gespecialiseerde GGZ invullen. Vraag de toestemming ten minste 2 maanden voor het verstrijken van de termijn aan zodat de verzekerde zeker weet dat de aanvraag op tijd wordt verwerkt. Het toestemmingsformulier is te vinden op xxx.xxxxxxxx.xx of kan telefonisch (000) 000 00 00 worden opgevraagd.
Uitgesloten behandelingen
De verzekerde heeft geen recht op:
- Behandeling van aanpassingsstoornissen;
- Hulp bij werk- en relatieproblemen;
- Psychosociale hulp;
- Zorg bij leerstoornissen;
- Zelfhulp;
- Het toeleiden naar zorg;
- Preventie en dienstverlening;
- Psychologische hulp in verband met lichamelijke aandoeningen.
4.23. Verblijf in een instelling
Er is aanspraak op medisch noodzakelijk verblijf van 24 uur of langer in verband met huisartsenzorg, verloskundige zorg, medisch-specialistische zorg, gespecialiseerde GGZ en chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden, gedurende een onafgebroken periode van maximaal
3 jaar (1095 dagen), zoals omschreven in artikel 2.12. van het Besluit zorgverzekering. Verblijf omvat ook de noodzakelijke verpleging, verzorging en paramedische zorg. Verblijf is ook mogelijk voor verzekerden jonger dan 18 jaar die intensieve kindzorg nodig hebben zoals omschreven in artikel 4.4, Verpleging en verzorging.
Een onderbreking van maximaal 30 dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 3 jaar (1095 dagen) bedoeld in dit artikel onder omschrijving. Onderbrekingen door weekend- en vakantieverlof tellen wél mee voor de berekening van de 3 jaar.
Het verblijf vindt plaats in een ziekenhuis, op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis, in een GGZ-instelling of in een revalidatie-instelling. Eerstelijnsverblijf mag plaatsvinden in een instelling waar de geneeskundige zorg onder verantwoordelijkheid van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandi- capten wordt verleend. Het verblijf in verband met intensieve kindzorg vindt plaats in een kinderzorghuis.
De verzekerde kan zijn vordering op de zorgverzekeraar voor Gespecialiseerde GGZ met verblijf niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW. Een vergoeding voor de kosten van zorg verleend door een zorgaanbieder met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft, maakt de zorgverzekeraar over op het rekeningnummer van de verzekeringsnemer.
Voorschrift
Er is een voorschrift noodzakelijk van een huisarts, verloskundige, medisch-specialist, psychiater of kaakchirurg. Voor verblijf in verband met intensieve kindzorg mag een kinderarts of hbo-kinderverpleegkundige, niveau 5 een voorschrift afgeven. Zij stellen vast of verblijf medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg of medisch noodzakelijk in verband met chirurgische hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 4.17.3., Kaakchirurgie voor verzekerden van 18 jaar en ouder.
Toestemming
De verzekerde heeft vooraf toestemming nodig als dit in het desbetreffende zorgartikel is aangegeven.
4.24.1. De verzekerde, die woont in Nederland, heeft aanspraak op zorg als bedoeld in artikel 4. van een zorgaanbieder of instelling buiten Nederland. Dit is eveneens van toepassing op een verzekerde, die met toestemming van de Minister van defensie verblijft bij de in het buitenland geplaatste militair of geplaatste burgerdefensiemedewerker.
4.24.2. De verzekerde, die woont of verblijft in een ander EU-/EER-land of Verdragsland dan Nederland, heeft:
a. Aanspraak op zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond van de bepalingen van de EU-sociale zekerheidsverordening of het desbetreffende verdrag, of;
b. Aanspraak op zorg door een zorginstelling of zorgaanbieder, die door zijn zorgverzekeraar is gecontracteerd, of;
c. Aanspraak op vergoeding van kosten van zorg van een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaan- bieder of zorginstelling conform het bepaalde dat elders in deze polis bij iedere zorgvorm afzonderlijk is aange- geven, indien zorg binnen Nederland door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder of instelling zou zijn verleend.
4.24.3. De verzekerde die woont of verblijft in een land dat geen EU-/EER-land of Verdragsland is, heeft aanspraak op vergoeding van kosten van zorg van een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder of zorgin- stelling, conform het bepaalde dat elders in deze modelovereenkomst bij iedere zorgvorm afzonderlijk is aange- geven indien zorg binnen Nederland door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder of instelling zou zijn verleend.
4.24.4. Hetgeen is beschreven in artikel 4.24.2. is van overeenkomstige toepassing op een verzekerde, die in een ander EU-/EER-land of Verdragsland woont, en die tijdelijk verblijft in Nederland of een ander EU-/EER-land of Verdrags- land.
4.24.5. In de gevallen bedoeld in artikel 4.24.1. tot en met artikel 4.24.4. vindt, indien de zorgverzekeraar vooraf toestem- ming verleent voor het inroepen van zorg in een ander land dan het woonland, vergoeding van kosten plaats, die meer kan bedragen dan de in artikel 4.24.1. aangegeven vergoeding.
4.24.6. Verzekerden zijn bij tijdelijk verblijf in een land anders dan het woonland, bij klinische opname in een zieken- huis verplicht zo spoedig mogelijk contact op te nemen met de Zorgzaam Alarmcentrale, telefoonnummer:
x00 (0)00 000 00 00. De Zorgzaam Alarmcentrale zal zorgdragen voor de afhandeling van declaraties.
4.24.7. De vergoeding van de aanspraak vindt in Nederland in euro’s plaats tegen de koers op de dag, waarop de behande- ling heeft plaatsgevonden. Voor de omrekening van buitenlandse nota’s naar euro’s gebruikt de zorgverzekeraar de historical rates van xxx.XX.xxx.
4.24.8. In overleg met de zorgverzekeraar of de Zorgzaam Alarmcentrale kan, op verzoek van de zorgaanbieder die buiten Nederland is gevestigd, in voorkomende gevallen direct aan de desbetreffende zorgaanbieder worden betaald. Verzekerden, die zijn (mee)geplaatst in een land waar een contactpersoon werkzaam is, zijn verplicht contact op te nemen met de contactpersonen van het Ministerie van Defensie. Voor verzekerden geplaatst in het buitenland, zal in voorkomende gevallen de contactpersoon zorgdragen voor rechtstreekse betaling aan de zorgaanbieder.
4.24.9. Om voor vergoeding conform artikel 4.24.1., artikel 4.24.2. sub b. en artikel 4.24.3. in aanmerking te komen, dient de verzekerde gespecificeerde rekeningen in het Xxxxxx, Xxxxx, Spaans, Duits of Nederlands, evenals de daarop betrekking hebbende betalingswijzen te overleggen.
4.24.10. Om voor vergoeding conform artikel 4.24.2. sub a. in aanmerking te komen, is verzekerde verplicht zich bij de zorgaanbieder of bevoegde instantie te legitimeren met de vooraf bij de zorgverzekeraar aan te vragen verzeke- ringsverklaring.
4.24.11. Indien een verzekerde met toestemming van de Minister van defensie verblijft bij de in het buitenland geplaatste militair of geplaatste defensieburgermedewerker, kan dit gezinslid, in tegenstelling tot de situatie in Nederland, gebruikmaken van de faciliteiten van de Militair Geneeskundige Diensten.
4.25. Stoppen-met-rokenprogramma
4.25.1. Het stoppen-met-rokenprogramma omvat de op gedragsverandering gerichte geneeskundige zorg al dan niet in combinatie met geneesmiddelen als deze worden voorgeschreven als onderdeel van het programma, ter ondersteu- ning van gedragsverandering, met als doel te stoppen met roken. Het programma kan worden gevolgd in een groep of individueel. De verzekerde kan maximaal een keer per kalenderjaar het stoppen-met-rokenprogramma volgen.
De zorg moet worden verleend door zorgaanbieders die werken volgens de Xxxxxxxxxxxxx Tabaksverslaving. Deze zorgaanbieders worden vermeld in de zorgzoeker op de website. De geneesmiddelen moeten worden geleverd door de Nationale Apotheek, apotheker of apotheekhoudend huisarts.
4.26. Uitsluitingen
4.26.1. Geen aanspraak bestaat op:
- Vormen van zorg of diensten die voor de verzekerden kunnen worden bekostigd op grond van een wettelijk voorschrift;
- De eigen bijdrage krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz), de Jeugdwet of de Wet maatschappelijke ondersteu- ning (Wmo) 2015;
- Vergoeding van de kosten omdat de verzekerde niet op een afspraak met een zorgaanbieder is verschenen (de zogenoemde ‘no show fee’);
- Vergoeding van eigen bijdragen of eigen risico, verschuldigd op grond van de zorgverzekering, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald;
- Aanstellingskeuringen en andere keuringen (bijvoorbeeld voor rijbewijs of vliegbrevet), attesten en vaccinaties, tenzij in de Regeling zorgverzekering anders is bepaald;
- Griepvaccinaties;
- Alternatieve geneeswijzen;
- Declaraties als gevolg van niet-nagekomen aanspraken;
- Het kraampakket;
- Vergoeding van kosten van schriftelijke verklaringen, bemiddelingskosten die zonder voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring van de verzekeraar door derden in rekening worden gebracht;
- Administratiekosten of kosten wegens het niet-tijdig voldoen van nota’s van zorgaanbieders;
- Vergoeding van schade die het indirecte gevolg is van het handelen of nalaten van de zorgverzekeraar.
4.27. Algemeen
4.27.1. Aanspraak op andere zorg dan in de Modelovereenkomst Zorgzaam omschreven
In voorkomende gevallen kan aanspraak worden gemaakt op andere vormen van zorg dan genoemd in deze modelovereenkomst, als vaststaat dat de desbetreffende behandeling naar algemeen aanvaard inzicht tot een vergelijkbaar resultaat leidt, de zorgverzekeraar voorafgaand aan de behandeling toestemming heeft verleend en voor zover deze vormen van zorg niet bij of krachtens de wet zijn uitgesloten.
4.27.2. Opname in een andere dan de verzekerde klasse
Bij opname in een ziekenhuis in een andere dan de verzekerde klasse, wordt vergoeding verleend op basis van het tarief van de laagste klasse.
4.27.3. Begin en einde van de aanspraak
Indien verzekerde op grond van eerdere bepalingen in deze modelovereenkomst recht heeft op aanspraak op zorg, geldt dat slechts voor zover verzekerde zorg heeft genoten tijdens de periode, waarin deze verzekering van kracht is.
45 – Verzekeringsvoorwaarden Modelovereenkomst Zorgzaam 2021
Artikel 5. Overige bepalingen
5.1. Het aanvragen van toestemming
5.1.1. Voor sommige vormen van zorg is een verwijzing, voorschrift en/of toestemming nodig, waaruit blijkt dat de verze- kerde is aangewezen op de zorg. Is dit het geval, wordt dit in het desbetreffende artikel aangegeven. Indien een verwijzing of voorschrift nodig is, dan dient de verzekerde een verwijzing of voorschrift te vragen aan de zorgaan- bieder, die in het desbetreffende artikel is weergegeven. Indien toestemming is vereist dan dient de verzekerde toestemming aan de zorgverzekeraar te vragen.
5.1.2. Indien de zorg wordt verleend door een gecontracteerde zorgaanbieder, dan beoordeelt deze zorgaanbieder in dit geval of de verzekerde voldoet aan de voorwaarden en/of vraagt voor de verzekerde toestemming aan. Het aanvragen van toestemming vindt plaats volgens een protocol dat onderdeel is van de overeenkomst tussen de zorgverzekeraar en de desbetreffende zorgaanbieder. De verzekerde kan ook de aanvraag rechtstreeks bij de zorgverzekeraar indienen.
5.1.3. Indien de verzekerde aanspraak maakt op zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder en er voor de desbe- treffende zorgvorm een toestemmingsvereiste geldt, dan dient de verzekerde bij de zorgverzekeraar toestemming aan te vragen.
5.1.4. Indien de verzekerde ten genoegen van de zorgverzekeraar aantoont, dat het niet of niet-tijdig aanvragen van toestemming of verlenging van de toestemming het gevolg is van omstandigheden die het hem redelijkerwijs onmogelijk maakten aan zijn verplichtingen te voldoen, kunnen bij wijze van uitzondering de in artikel 5.1.1. bedoelde aanspraken worden uitgekeerd, indien naar het oordeel van de medisch of tandheelkundig adviseur de toestemming of verlenging alsnog kan worden verleend. Een verwijzing, voorschrift en/of toestemming is niet nodig voor acute zorg.
5.1.5. Indien de verzekerde toestemming heeft voor verzekerde zorg geldt deze ook als de verzekerde overstapt naar een andere zorgverzekeraar of indien de verzekerde van de vorige verzekeraar toestemming heeft ontvangen.
5.2. Klachten en Geschillen
5.2.1. Indien een verzekerde zich niet met een beslissing kan verenigen, kan hij zijn klacht kenbaar maken aan VGZ Zorgverzekeraar N.V.. De verzekerde kan hiervoor bellen met de Helpdesk via telefoonnummer
(x00) 000 000 00 00. De verzekerde kan ook een brief sturen ter attentie van afdeling Klachtenmanagement, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx, of vult het online klachtenformulier Zorgzaam in. De zorgverzekeraar zal hierop binnen 30 dagen haar definitieve besluit kenbaar maken. De afdeling Klachtenmanagement handelt namens de directie van de verzekeraar.
5.2.2. Indien de verzekerde niet tevreden is met het besluit van de zorgverzekeraar of als de verzekerde binnen 30 dagen geen reactie heeft ontvangen, kan de verzekerde de klacht of het geschil voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx (xxx.xxxx.xx). Deze instantie brengt een bindend advies uit. Het is in dit geval ook mogelijk dat de verzekeringsnemer of de verzekerde de klacht of het geschil voorlegt aan de daartoe bevoegde rechter.
5.2.3. Indien de verzekerde een formulier overbodig of ingewikkeld vindt, kan hij een klacht indienen bij de zorg- verzekeraar. De verzekerde ontvangt binnen 30 dagen van de zorgverzekeraar een reactie op zijn klacht. De verzekerde kan de klacht ook voorleggen aan de NZa ter attentie van De informatielijn/het Meldpunt,
Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx, e-mail: xxxx@xxx.xx. Op de website van de NZa (xxx.xxx.xx) is aangegeven waar en op welke manier een klacht over formulieren kan worden ingediend.
5.3. Bescherming persoonsgegevens
5.3.1. Persoonsgegevens zijn nodig voor het aangaan en uitvoeren van de verzekering. De verzekeraar doet dit in overeenstemming met de wet- en regelgeving, zoals de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). De verzekerde leest hierover meer in het privacyreglement op xxx.xxxxxxxx.xx. De verzekerde kan vragen over de omgang van persoonsgegevens stellen via het online contactformulier Zorgzaam op xxx.xxxxxxxx.xx.
Aangifte en registratie
De verzekeraar kan bij fraude aangifte doen bij de politie.
Ook kan de zorgverzekeraar de gegevens van de verzekerde en die van medeplegers en medeplichtigen laten opnemen:
• In het Incidentenregister;
• Bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars;
• In het externe verwijzingsregister van de stichting CIS.
Beëindiging verzekering(en)
Als de verzekerde fraude pleegt, beëindigt de zorgverzekeraar de zorgverzekering. De verzekerde kan dan 5 jaar geen zorgverzekering bij de verzekeraar sluiten. De zorgverzekeraar beëindigt ook de aanvullende zorg- verzekering(en). De verzekerde kan dan 8 jaar geen aanvullende verzekering sluiten bij de verzekeraars van Coöperatie VGZ.
5.5. Molest / Terrorisme
5.5.1. De verzekerde heeft geen recht op (vergoeding van de kosten van) zorg veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij die zich in Nederland voordoen, zoals bepaald in artikel 3.38. van de Wet op het financieel toezicht.
5.5.2. Indien de behoefte aan zorg of een andere dienst het gevolg is van een of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een kalenderjaar ten gevolge van dergelijke handelingen zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij (NHT) voor Terrorismeschaden NV hoger zal zijn dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar, heeft de verzekerde slechts recht op zorg dan wel vergoeding van de kosten daarvan tot een door die maatschappij te bepalen, voor alle verzekeringen gelijk percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten.
5.5.3. Indien na een terroristische handeling op grond van artikel 33. Zvw of artikel 2.3. Besluit zorgverzekering een aanvullende bijdrage ter beschikking wordt gesteld, heeft de verzekerde in aanvulling op de prestaties, bedoeld in het vorige lid, recht op prestaties van een bij ministeriële regeling te bepalen omvang. Een omschrijving van de definities en het Clausuleblad Terrorismedekking is op aanvraag te verkrijgen bij de Helpdesk van Zorgzaam via telefoonnummer: (000) 000 00 00 of via het contactformulier op xxx.xxxxxxxx.xx.
Helpdesk Zorgzaam Beschikbaarheid maandag t/m vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur
Telefoonnummer: (000) 000 00 00
Vanuit het buitenland: x00 000 00 00 00
Zorgzaam Xxxxxxx 000
0000 XX Xxxxxxxxx
E-mail zorgvragen: Via het contactformulier op: xxx.xxxxxxxx.xx
D8800-202108