ZORGOVEREENKOMST EERSTELIJNSVERBLIJF 2021
ZORGOVEREENKOMST EERSTELIJNSVERBLIJF 2021
DEEL I : Ondertekening
Partijen:
X. Xxx Zorgverzekeraar N.V.
gevestigd te Deventer, voor haar labels:
• Salland Zorgverzekeringen (Uzovi-code 3347)
• HollandZorg (Uzovi-code 3347)
• ZorgDirect (Uzovi-code 3347)
Statutair gevestigd te Deventer, rechtsgeldig vertegenwoordigd door Xxxxx Xxxxxx hierna te noemen: ‘Eno’
en
B. De zorgaanbieder,
[[Instelling]], gevestigd te [[Plaats]], AGB-code: [[AGB-code]], hierna te noemen: ‘de zorgaanbieder’
komen overeen als volgt:
Inhoud van de overeenkomst
1. Deze overeenkomst bestaat uit drie delen:
- Deel I - Zorgovereenkomst eerstelijnsverblijf 2021: ondertekening
- Deel II – Zorgovereenkomst eerstelijnsverblijf 2021: algemeen
- Deel III – Zorgovereenkomst eerstelijnsverblijf 2021: prestaties en tarieven
2. De volgende bijlagen maken deel uit van de overeenkomst:
- Bijlage 1: Algemene inkoopvoorwaarden, waaronder ook de Uniforme Declaratieparagraaf
Op deze zorgovereenkomst zijn de Algemene Inkoopvoorwaarden en de Uniforme Declaratieparagraaf van Eno van toepassing. De zorgaanbieder verklaart een exemplaar van deze (declaratie)voorwaarden te hebben ontvangen en daarvan te hebben kennisgenomen. Tevens verklaart de zorgaanbieder hierbij kennis te hebben genomen van de antwoorden op de veel gestelde vragen zoals gepubliceerd op de website van Eno. Bij eventuele onduidelijkheden of tegenstrijdigheden tussen de Algemene Inkoopvoorwaarden en de onderhavige zorgovereenkomst prevaleert de zorgovereenkomst boven de Algemene Inkoopvoorwaarden.
3. Deze zorgovereenkomst is geldig van 1 januari 2021 tot en met 31 december 2021.
Aldus opgemaakt te Deventer, [[Datum]]
Namens Eno Zorgverzekeraar N.V., namens de zorgaanbieder, [[AGB-code]]
Xxxxx Xxxxxx Naam:
Voorzitter Raad van Bestuur Functie:
ZORGOVEREENKOMST EERSTELIJNSVERBLIJF 2021
DEEL II : Algemeen
Artikel 1 – Zorg
1. De zorgaanbieder verleent aan de verzekerden van Eno verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden zoals bedoeld in artikel 2. 12 van het Besluit zorgverzekering (Bzv), hierna te noemen: Eerstelijnsverblijf (ELV).
2. Onder deze zorg wordt in elk geval niet verstaan:
- Geriatrische Revalidatiezorg zoals bedoeld in artikel 2.5 onder c Bzv;
- Verblijf zoals bedoeld in artikel 3.1.1 eerste lid, onder a van de Wet langdurige zorg (WLZ);
- Respijtzorg vallend onder de Wet maatschappelijke ondersteuning;
- Zorg die wordt ingezet als voortijdige instroom in het kader van XXX xxxx;
- Zorg ten behoeve van ontlasting van de thuissituatie in geval van vakantie van mantelzorg.
- Herstelzorg zoals geleverd door herstellingsoorden of zorghotels;
- Diagnostiek die is uitgevoerd door een zorgaanbieder anders dan de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten of op een andere locatie dan in de ELV- setting;
- Paramedische zorg niet samenhangend met de indicatie voor ELV;
- Farmaceutische zorg;
- Geneeskundige zorg geleverd door de huisarts;
- Psychologische zorg waarvoor de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten de patiënt heeft doorverwezen naar een psycholoog, waarbij de zorg niet meer valt onder zorg zoals huisartsen plegen te bieden.
3. De zorg is gericht op terugkeer naar de eigen omgeving, tenzij er sprake is van palliatief terminale zorg.
Artikel 2 – Toegang
1. De zorgaanbieder levert zorg nadat de bepaling van de behoefte aan ELV onder verantwoordelijkheid van een huisarts of medisch specialist heeft plaatsgevonden, al of niet in samenspraak met de wijkverpleegkundige of transferverpleegkundige. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het Verenso
‘Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf’. Daarmee is tevens vastgesteld dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is en dat verzekerde niet aangewezen is op permanent verblijf, tenzij er sprake is van palliatief terminale zorg.
2. Tenzij er geen plaats is, start de zorg op de kortst mogelijke termijn, maar uiterlijk binnen 24 uur, nadat de bepaling van de behoefte aan ELV door de huisarts of medisch specialist heeft plaatsgevonden, dit ter beoordeling aan de verwijzer en de zorgaanbieder.
3. Het regionale coördinatiepunt ELV voert een adequate wachtlijstregistratie
4. Indien blijkt dat er wachttijden zijn voor ELV dan meldt het regionale coördinatiepunt ELV aantal wachtenden en de wachttijd bij de zorgverzekeraar.
5. Binnen een week na de start van de zorg is er een zorgplan opgesteld waarover tussen zorgaanbieder en verzekerde en/of wettelijk vertegenwoordiger overeenstemming is en dat door beide partijen ondertekend is. De zorgaanbieder past in overleg met de verzekerde het zorgplan aan indien daar aanleiding toe is. Het zorgplan voldoet aan de richtlijn ‘Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging’ van de beroepsvereniging Verplegenden & Verzorgenden Nederland (V&VN).
6. Inden er sprake is van verwijzing door een medisch specialist wordt de huisarts binnen uiterlijk 48 uur door de zorgaanbieder geïnformeerd.
7. De zorgaanbieder continueert de zorg na een periode van 91 dagen uitsluitend als Eno daarvoor voorafgaande schriftelijke toestemming heeft verleend.
Artikel 3 – Kwaliteit
1. Indien de zorgaanbieder gedurende de looptijd van de zorgovereenkomst wegens achterblijvende kwaliteit voor wat betreft haar intramurale zorg een maatregel van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd opgelegd krijgt zullen partijen in overleg treden over een verbeterplan waarmee de geconstateerde kwaliteitsproblemen zullen worden opgelost.
2. In aanvulling op de Algemene Inkoopvoorwaarden beschikt de zorgaanbieder over een toelating ingevolge de Wet toelating zorginstellingen voor Persoonlijke verzorging en Verpleging.
3. De zorgaanbieder heeft in de periode 2017-2020 een klanttevredenheidsonderzoek
gehouden en heeft in overleg met de cliëntenraad verbeterpunten voortkomende uit het onderzoek actief ter hand genomen.
4. De zorgaanbieder heeft op 1 januari 2021 de totaalscores van de meest recente klanttevredenheidsonderzoeken – bij voorkeur in de vorm van de Net Promoter Score (NPS) - op haar website gepubliceerd.
5. De zorgaanbieder borgt kwaliteit doordat ze beschikt over een (inter)nationaal erkend kwaliteitssysteem dat gepaard gaat met onafhankelijke toetsing (externe audit)
6. De zorgaanbieder biedt de zorg op alle intramurale locaties in een daartoe geschikte verpleegkundige en therapeutische verblijfsomgeving. Daarmee wordt bedoeld dat de verzekerde gedurende het verblijf beschikt over een naar behoren medisch gemeubileerde kamer met beschikbaarheid tot was/doucheruimte, beiden voorzien van een alarmeringssysteem en hulpmiddelen voor stabiliteit en ondersteuning van mobiliteit. Een therapeutisch klimaat en behandelsetting is aanwezig in het verblijf voor de eerstelijnszorg. Tevens zijn de benodigde verpleegtechnische hulpmiddelen aanwezig.
7. De zorgaanbieder zet voor het leveren van ELV de minimaal vereiste deskundigheidsniveaus in conform de richtlijnen die getoetst worden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd.
8. De coördinatie van de zorg geschiedt door een hbo-verpleegkundige.
9. De zorgaanbieder heeft de richtlijn ‘Veilige principes in de medicatieketen’ in haar organisatie geïmplementeerd.
10. De zorgaanbieder werkt zichtbaar en actief met de risicosignalering van zorgproblemen waaronder in elk geval huidletsel, voedingstoestand, incontinentie, valpreventie, depressie en medicatiegebruik zich uitende in, waar relevant, ingevulde risicoanalyses en de opvolging daarvan in het dossier van de verzekerde
11. De zorgaanbieder is in staat een dagprogramma aan te bieden zoveel mogelijk passend bij de wens van de verzekerde.
12. De zorgaanbieder welke hoog complexe zorg verleent, levert deze zoveel als mogelijk geclusterd, zodat de juiste expertise kan worden ingezet om te voldoen aan de zorgvraag van de cliënten.
13. De zorgaanbieder maakt afspraken (in ieder geval met de huisarts van de verzekerde) over de overdracht van medische gegevens (medisch beleid) tussen ziekenhuis en het ELV bij opname en ontslag.
14. De zorgaanbieder werkt actief samen binnen het lokale netwerk van zorg en welzijn, mede om de terugkeer van de verzekerde naar de thuissituatie optimaal te stimuleren en faciliteren.
Artikel 4 – Bereikbaarheid en beschikbaarheid
1. De zorgaanbieder heeft 24 uur per dag telefonische bereikbaarheid georganiseerd.
2. De zorgaanbieder heeft 24 uur per dag beschikbaarheid georganiseerd en heeft hiertoe medewerkers beschikbaar die 24 uur per dag inzetbaar zijn.
3. De telefonische bereikbaarheid en de beschikbaarheid kunnen in samenwerking met collega zorgaanbieders worden georganiseerd.
Artikel 5– Onderlinge dienstverlening
1. Afspraken over onderlinge dienstverlening, zoals bedoeld in de alsdan geldende beleidsregel en opvolgende beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn vastgelegd in een schriftelijke overeenkomst tussen de opdrachtgevende zorgaanbieder en de uitvoerende zorgaanbieder.
2. De opdrachtgevende zorgaanbieder en de uitvoerende zorgaanbieder verrekenen de onderlinge dienstverlening met elkaar zonder tussenkomst van Eno.
3. De opdrachtgevende zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg.
4. De opdrachtgevende zorgaanbieder is er verantwoordelijk voor dat de uitvoerende zorgaanbieder beschikt over een volledige, juiste en actuele administratie met betrekking tot de zorg die door de uitvoerende zorgaanbieder is geleverd.
5. De opdrachtgevende zorgaanbieders is er verantwoordelijk voor dat de administratieve organisatie zodanig is ingericht dat te allen tijde een audit-trail mogelijk is met betrekking tot de zorg die door de uitvoerende zorgaanbieders is geleverd.
6. De opdrachtgevende zorgaanbieder legt de verplichtingen voortvloeiend uit de onderhavige zorgovereenkomst onverminderd op aan de uitvoerende zorgaanbieder, met name de verplichting:
7. De zorgaanbieder mag niet meer dan 35% van haar productie voor Eno door middel van onderlinge dienstverlening laten uitvoeren.
8. De functie verblijf is van onderlinge dienstverlening uitgesloten: de verblijfsfunctie kan uitsluitend op de locaties worden verleend die juridisch onder de gecontracteerde (hoofd) AGB-code vallen.
Artikel 6 – Prestaties, tarieven en declaraties
1. Eno vergoedt alleen de prestaties die zijn vastgelegd in deel III.
2. Van toepassing zijn de tarieven vermeld in deel III.
3. De zorgaanbieder past in de declaraties ELV de AGB code toe zoals vastgelegd in deel 1 van de zorgovereenkomst. Dit betekent dat in het WW-319 declaratiebericht de AGB van de contractant wordt vermeld als declarant (in het voorlooprecord). De AGB code van de vestiging (locatie) wordt als uitvoerder in het prestatierecord vermeld. Een voorwaarde hierbij is dat de AGB van de vestiging in het AGB-register van Vektis is gekoppeld aan de AGB van de onderneming. Daarnaast is het verplicht om de rubriek voor de verwijzer in te vullen, indien deze bekend is.
4. Aan de AGB-code van de zorgaanbieder is binnen de Vektis AGB registratie minimaal een AGB-code van een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar (hbo-verpleegkundige) gekoppeld.
5. De zorgaanbieder declareert conform de Uniforme Declaratieparagraaf.
Artikel 7 – Gepast gebruik en Doelmatigheid
1. De zorgaanbieder stuurt actief op het verminderen van het volume en zorgintensiteit van zorg en de zorgduur per verzekerde in zorg en hanteert een actief scholingsbeleid waarmee medewerkers worden toegerust de indicatie van verzekerden vorm te geven en de terugkeer naar huis te bevorderen.
2. De zorgaanbieder levert op basis van de uitkomst van het Verenso ‘Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf’ de juiste prestatie, passend bij de zorgvraag van de verzekerde.
3. De zorgaanbieder stuurt actief op doorstroom van hoogcomplexe zorg naar laagcomplexe zorg.
4. De zorgaanbieder levert desgevraagd informatie aan waarmee Eno doelmatigheid en het gebruik van het Verenso afwegingsinstrument kan toetsen.
Artikel 8 – Voorwaarden voor het leveren van palliatief-terminale zorg
1. Palliatief-terminale zorg is zorg aan verzekerden met een infauste prognose waarvan een arts heeft vastgesteld dat de levensverwachting minder dan drie maanden bedraagt.
2. De zorgaanbieder heeft het Kwaliteitskader Palliatieve Zorg in de organisatie geïmplementeerd.
3. De zorgaanbieder maakt optimaal gebruik van de inzet van informele zorg bijvoorbeeld via inzet van Vrijwilligers Terminale Thuiszorg
4. De zorgaanbieder maakt optimaal gebruik van consultatievoorzieningen. daarbij dienen huisartsen en/of specialist ouderengeneeskunde en/of arts verstandelijk gehandicapten uit het consultatieteam ten minste het niveau te hebben van beginnend kaderopleiding palliatieve zorg of de zogenaamde Cardiff-opleiding Palliatieve zorg.
5. Voor zorgaanbieders die ELV voor palliatief terminale zorg aanbieden gelden de volgende aanvullende eisen:
a. 24 uur per dag, 7 dagen per week zijn er verpleegkundigen met deskundigheidsniveau 4 of 5 beschikbaar, die bevoegd en bekwaam zijn om palliatieve zorg te bieden, zoals beschreven in de competentiebeschrijving voor verpleegkundigen Palliatieve Zorg V&VN;
b. de eerst verantwoordelijke verpleegkundige heeft minimaal hbo-niveau en is het eerste aanspreekpunt voor de verzekerde;
c. de zorgaanbieder beschikt over een direct bij het primaire proces betrokken functionaris voor palliatieve zorg;
d. de zorgaanbieder is bij het regionale Netwerk Palliatieve Zorg (NPZ) aangesloten en werkt hier actief mee samen;
e. in het zorgleefplan worden, naast de fysieke, psychische en sociale aspecten, aantoonbaar de gewenste geestelijke/spirituele zorg aan verzekerde aangeboden alsmede en dat ook aan de naasten van de verzekerde begeleiding en nazorg wordt geboden;
f. de zorgaanbieder maakt aantoonbaar gebruik van de LESA-richtlijnen (Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak) en, indien aanwezig binnen het werkgebied, de regionale transmurale afspraken (RTA) op het gebied van palliatieve zorg;
g. schriftelijk dienen visie en beleid op de ELV in het kader van palliatieve zorg kenbaar te zijn;
h. medewerkers scholen zich bij op het gebied van palliatieve zorg;
i. afstemming van palliatieve ELV-cliënten vindt plaats in de regionale Palliatieve Thuiszorg-groep met huisartsen die hierbij zijn aangesloten.
6. Indien er zorg wordt geleverd in een hospice dan beschikt het hospice over een van de volgende keurmerken::
a. Het Perspekt Keurmerk Palliatieve Zorg of
b. Het Perspekt PREZO Keurmerk Hospicezorg.
In aanvulling op a en b geldt het volgende. Indien de zorg wordt geleverd in een high care hospice dan is het hospice in 2021 aangesloten bij de Associatie Hospicezorg Nederland (AHzN). Indien de zorg wordt geleverd in een Bijna Thuis Huis dan is het hospice in 2021 aangesloten bij de Vrijwilligers Palliatief Terminale Zorg.
ZORGOVEREENKOMST EERSTELIJNSVERBLIJF 2021
DEEL III : Prestaties en tarieven
Op de prestaties genoemd in deze bijlage zijn de alsdan geldende beleidsregels, tariefbeschikkingen en nadere regels van de Nederlandse Zorgautoriteit en opvolgende van toepassing zijnde beleidsregels..
PRESTATIES
1. Eerstelijnsverblijf laag complex
2. Eerstelijnsverblijf hoog complex
3. Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg
TARIEVEN
Prestatie | Tarief per verblijfsdag | Declaratiecode |
ELV laagcomplex | € [[XXX]] | A0001 |
ELV hoogcomplex | € [[XXX]] | A0002 |
ELV voor palliatief terminale zorg | € [[XXX]] | A0003 |
Toelichting:
Een verblijfsdag is een verblijfsdag als bedoeld in de beleidsregels van de Nza.