Common use of Verpleging en verzorging Clause in Contracts

Verpleging en verzorging. Wij vergoeden verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg: • verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. • niet voor vergoeding in aanmerking komt vanuit de Wet maatschappelijk ondersteuning (Wmo), de Wet langdurige zorg (Wlz) of de Jeugdwet; • niet samengaat met verblijf. De wijkverpleegkundige stelt jouw zorgbehoefte vast vanuit het uitgangspunt van zelfredzaamheid. Dat betekent dat de wijkverpleegkundige vaststelt hoe je zoveel mogelijk met hulpmiddelen, technologieën en je eigen netwerk jouw zorgvraag kan opvangen en dit in de indicatie meeneemt. De zorg die door het netwerk wordt verleend mag in de indicatie voor wijkverpleging niet meegenomen worden, zoals ook gesteld wordt in het normenkader van de V&VN. Voor meer informatie over vergoedingen verwijzen wij je naar: xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxx Om te bepalen hoeveel zorg je nodig hebt stelt een hbo-wijkverpleegkundige een indicatie vast en op basis daarvan een zorgplan op. Er gelden een aantal eisen voor deze indicatiestelling en het zorgplan. De indicatiestelling voor verpleging en verzorging (zowel Zorg in Natura als Zvw-pgb): - wordt gesteld door een hbo-wijkverpleegkundige met een geldige BIG-registratie. Voor kinderen tot 18 jaar geldt dat de indicatie gesteld moet worden door een hbo-verpleegkundige met kinderaantekening. Je kunt ook naar een hbo (kinder) wijkverpleegkundige die in het bezit is van het KIWA-keurmerk voor ZZP-ers; - wordt vastgesteld volgens het “Normenkader voor het indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving” van de V&VN; - in het geval van niet-gecontracteerde zorg dient de hbo-wijkverpleegkundige die de indicatie stelt aangesloten te zijn bij een netwerk of sociaal wijkteam. De wijkverpleegkundigen die indicaties stellen houden de status van hun bijscholing bij voorkeur bij via het kwaliteitsregister van V&VN. Op basis van de gestelde indicatie stelt de BIG-geregistreerde hbo-(kinder)wijkverpleegkundige samen met jou een actueel en dynamisch zorgplan op. Dat wil zeggen dat het zorgplan regelmatig geëvalueerd wordt en daar waar de zorgvraag verandert, wordt het zorgplan aangepast aan de dan geldende situatie. Dit gebeurt onder verantwoordelijkheid van een BIG-geregistreerde hbo-(kinder)wijkverpleegkundige. In het zorgplan staat in ieder geval informatie over de aard (zorgfuncties en zorghandelingen), omvang, duur en doelen van de zorg en het gewenste resultaat. Jij of je (wettelijke) vertegenwoordiger en de zorgaanbieder moeten het zorgplan bij de start van de zorg ondertekenen. Als er grote wijzigingen over de aard en/of doelen van de zorg worden doorgevoerd in het zorgplan, dan geeft de hbo- wijkverpleegkundige duidelijk aan in het zorgdossier dat deze wijziging met jou besproken is. Ook wordt vermeld of je instemt met deze wijziging. De zorg moet worden uitgevoerd door minimaal een verzorgende niveau 3 of een verpleegkundige in dienst van een thuiszorgorganisatie of werkzaam als ZZP’er. Bij hoge uitzondering en alleen als de kwaliteit van zorg voor verzekerde niet in geding komt, kan onder voorwaarden niveau 2 ingezet worden. De zorgaanbieder maakt hierover separaat afspraken met ons. Daarnaast geldt dat de prestatie ‘verpleging en verzorging onder de 18 jaar’ enkel gedeclareerd mag worden als deze geleverd is door een kinderverpleegkundige. Wij vergoeden geen: • zorg vanuit de aanspraak verpleging en verzorging die wordt geleverd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder of door zorgverleners die tevens familie zijn in de eerste of tweede graad. Hiervoor is het Zvw-pgb wel toegankelijk, conform het Ditzo Reglement Zvw-pgb Vrije Keuze. Dan dien je voorafgaand aan het ontvangen van zorg toestemming bij ons aan te vragen voor de vergoeding van deze zorg via het aanvraagformulier. Als de zorg meteen moet starten, bijvoorbeeld bij ontslag uit het ziekenhuis waarbij verpleging en/of verzorging thuis nodig is, dan kan dat, ook als wij nog geen toestemming hebben gegeven. Het aanvraagformulier moet wel ingediend zijn binnen 10 dagen nadat de zorg is gestart. De vergoeding gaat niet verder terug dan deze 10 dagen en alleen de zorg die rechtmatig en doelmatig is en onder de aanspraak verpleging en verzorging valt wordt vergoed. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan dien je zelf de nota’s van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder bij ons te declareren. Het is het niet mogelijk dat de niet-gecontracteerde zorgaanbieder namens jou de nota bij ons declareert. Wij maken het bedrag op de nota over op jouw rekeningnummer. Hierbij geldt dat wij pas uitbetalen als je toestemming van ons hebt voor de vergoeding van zorg. Wij vergoeden tot ten hoogste 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dit kan betekenen dat als de nota hoger is dan het door ons vergoede tarief, je een gedeelte van de nota zelf betaalt. De maximale tarieven vind je op onze website. Als je er zeker van wilt zijn dat je geen extra kosten maakt, dan adviseren wij je naar een gecontracteerde zorgaanbieder gaan. Wij hebben in alle regio’s zorgaanbieders gecontracteerd. Of een zorgaanbieder gecontracteerd is vind je op xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxx.xx/. Als je de machtiging bij ons aanvraagt, moet je met het formulier de volgende informatie meesturen: • de indicatie en het zorgplan (opgesteld conform de bovengenoemde voorwaarden); • een kopie van het diploma van de BIG-geregistreerde minimaal hbo-(kinder)verpleegkundige die de indicatie heeft gesteld; • en in het geval van palliatief terminale zorg dient uit het zorgplan te blijken wat de hbo- wijkverpleegkundige met de huisarts en naasten heeft besproken over de zorginzet gedurende de laatste levensfase, op welke wijze dit ingevuld gaat worden en met onderbouwing. Vervolgens beoordelen wij je aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.‌ Wij beoordelen de doelmatigheid door onder andere je indicatie te vergelijken met soortgelijke indicaties en of deze passend is bij jouw zorgbehoefte. Als wij bepaalde zorg niet doelmatig vinden, nemen wij hierover contact op met de indicerend wijkverpleegkundige. Vinden wij bepaalde zorg na dat contact nog steeds niet doelmatig, dan kennen wij voor die zorg geen machtiging toe. De toekenning kan hierdoor lager zijn dan het aantal uren van de indicatie. Wij motiveren altijd waarom wij afwijken van de indicatie. Eventueel kunnen wij om een herbeoordeling van de indicatie vragen. Dat betekent dat wij een tweede, onafhankelijke wijkverpleegkundige vragen om de geldende indicatie opnieuw te beoordelen (herbeoordeling). De eerste wijkverpleegkundige behoudt de regie over de indicatie. Na de toetsing door een tweede wijkverpleegkundige moet het oordeel/advies van deze wijkverpleegkundige voorgelegd worden aan de eerste wijkverpleegkundige. Na overleg tussen beide wijkverpleegkundigen (intervisie) beoordeelt de eerste wijkverpleegkundige of de herbeoordeling tot aanpassing van de indicatie leidt. Een aanpassing van de indicatie zal door de eerste wijkverpleegkundige moeten worden onderbouwd. Wij zullen deze nieuwe indicatiestelling opnieuw beoordelen op doelmatigheid en een machtiging afgeven. Het is ook mogelijk dat je zelf om een herbeoordeling (dit heet dan een second opinion) van de indicatie vraagt, maar dit kan alleen met goedkeuring van ons. • zorg vanuit de aanspraak verpleging en verzorging die wordt geleverd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder of zorgverleners die tevens familie zijn in de eerste of tweede graad. Hiervoor is het Zvw-pgb wel toegankelijk, conform het Reglement Zvw-pgb Vrije Keuze 2023. Als je zelf je verpleging en verzorging wilt inkopen, kun je een Zvw-pgb bij ons aanvragen. Voor welke doelgroepen dit geldt en welke voorwaarden hieraan verbonden zijn lees je in het Ditzo Reglement Zvw-pgb Vrije Keuze . Dit reglement maakt deel uit van deze polis. Het Ditzo Reglement Zvw-pgb Vrije Keuze 2023 kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx. Wij vergoeden verpleging en verzorging aan kinderen tot 18 jaar met een complexe zorgvraag, waarbij de zorgvraag samenhangt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Als de verzorging zich niet focust op de zorgvraag, maar op het ondersteunen en aanleren van vaardigheden die leiden tot het vergroten van de zelfredzaamheid van het kind, dan wordt de zorg vergoed vanuit de Jeugdwet.

Verpleging en verzorging. Wij vergoeden verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg: • verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. • niet voor vergoeding in aanmerking komt vanuit de Wet maatschappelijk ondersteuning (Wmo), de Wet langdurige zorg (Wlz) of de Jeugdwet; • niet samengaat met verblijf. De wijkverpleegkundige stelt jouw zorgbehoefte vast vanuit het uitgangspunt van zelfredzaamheid. Dat betekent dat de wijkverpleegkundige vaststelt hoe je zoveel mogelijk met hulpmiddelen, technologieën en je eigen netwerk jouw zorgvraag kan opvangen en dit in de indicatie meeneemt. De zorg Er wordt dus geen verpleging en verzorging vergoed die door het netwerk wordt verleend mag in volgens de indicatie voor wijkverpleging niet meegenomen worden, zoals ook gesteld wordt in het normenkader van de V&VNingezet kan worden door je eigen netwerk en wat jij en je naasten zelf kunnen doen. Voor meer informatie over vergoedingen verwijzen wij je naar: xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxx Om te bepalen hoeveel zorg je nodig hebt stelt een hbo-wijkverpleegkundige een indicatie vast en op basis daarvan een zorgplan op. Er gelden een aantal eisen voor deze indicatiestelling en het zorgplan. De indicatiestelling voor verpleging en verzorging (zowel Zorg in Natura als Zvw-pgb): - wordt gesteld door een hbo-wijkverpleegkundige met een geldige BIG-registratie. Voor kinderen tot 18 jaar geldt dat de indicatie gesteld moet worden door een hbo-verpleegkundige met kinderaantekening. Je kunt ook naar een hbo (kinder) wijkverpleegkundige die in het bezit is van het KIWA-keurmerk voor ZZP-ers; - wordt vastgesteld volgens het “Normenkader voor het indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving” van de V&VN; - in het geval van niet-gecontracteerde zorg dient de hbo-wijkverpleegkundige die de indicatie stelt aangesloten te zijn bij een netwerk of sociaal wijkteam. De wijkverpleegkundigen die indicaties stellen houden de status van hun bijscholing bij voorkeur bij via het kwaliteitsregister van V&VN. Op basis van de gestelde indicatie stelt de BIG-geregistreerde hbo-(kinder)wijkverpleegkundige samen met jou een actueel en dynamisch zorgplan op. Dat wil zeggen dat het zorgplan regelmatig geëvalueerd wordt en daar waar de zorgvraag verandert, wordt het zorgplan aangepast aan de dan geldende situatie. Dit gebeurt onder verantwoordelijkheid van een BIG-geregistreerde hbo-(kinder)wijkverpleegkundige. In het zorgplan staat in ieder geval informatie over de aard (zorgfuncties en zorghandelingen), omvang, duur en doelen van de zorg en het gewenste resultaat. Jij of je (wettelijke) vertegenwoordiger en de zorgaanbieder moeten het zorgplan bij de start van de zorg ondertekenen. Als er grote wijzigingen over de aard en/of doelen van de zorg worden doorgevoerd in het zorgplan, dan geeft de hbo- hbo-wijkverpleegkundige duidelijk aan in het zorgdossier dat deze wijziging met jou besproken is. Ook wordt vermeld of je instemt met deze wijziging. De zorg moet worden uitgevoerd door minimaal een verzorgende niveau 3 of een verpleegkundige in dienst van een thuiszorgorganisatie of werkzaam als ZZP’er. Bij hoge uitzondering en alleen als de kwaliteit van zorg voor verzekerde niet in geding komt, kan onder voorwaarden niveau 2 ingezet worden. De zorgaanbieder maakt hierover separaat afspraken met ons. Daarnaast geldt dat de prestatie ‘verpleging en verzorging onder de 18 jaar’ enkel gedeclareerd mag worden als deze geleverd is door een kinderverpleegkundige. Wij vergoeden geen: • zorg vanuit de aanspraak verpleging en verzorging die wordt geleverd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder of door zorgverleners die tevens familie zijn in de eerste of tweede graad. Hiervoor is het Zvw-pgb wel toegankelijk, conform het Ditzo Reglement Zvw-pgb Vrije Keuze. Dan dien je voorafgaand aan het ontvangen van zorg toestemming bij ons aan te vragen voor de vergoeding van deze zorg via het aanvraagformulier. Als de zorg meteen moet starten, bijvoorbeeld bij ontslag uit het ziekenhuis waarbij verpleging en/of verzorging thuis nodig is, dan kan dat, ook als wij nog geen toestemming hebben gegeven. Het aanvraagformulier moet wel ingediend zijn binnen 10 dagen nadat de zorg is gestart. De vergoeding gaat niet verder terug dan deze 10 dagen en alleen de zorg die rechtmatig en doelmatig is en onder de aanspraak verpleging en verzorging valt wordt vergoed. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan dien je zelf de nota’s van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder bij ons te declareren. Het is het niet mogelijk dat de niet-gecontracteerde zorgaanbieder namens jou de nota bij ons declareert. Wij maken het bedrag op de nota over op jouw rekeningnummer. Hierbij geldt dat wij pas uitbetalen als je toestemming van ons hebt voor de vergoeding van zorg. Wij vergoeden tot ten hoogste 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dit kan betekenen dat als de nota hoger is dan het door ons vergoede tarief, je een gedeelte van de nota zelf betaalt. De maximale tarieven vind je op onze website. Als je er zeker van wilt zijn dat je geen extra kosten maakt, dan adviseren wij je naar een gecontracteerde zorgaanbieder gaan. Wij hebben in alle regio’s zorgaanbieders gecontracteerd. Of een zorgaanbieder gecontracteerd is vind je op xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxx.xx/. Als je de machtiging bij ons aanvraagt, moet je met het formulier de volgende informatie meesturen: • de indicatie en het zorgplan (opgesteld conform de bovengenoemde voorwaarden); • een kopie van het diploma van de BIG-geregistreerde minimaal hbo-(kinder)verpleegkundige die de indicatie heeft gesteld; • en in het geval van palliatief terminale zorg dient uit het zorgplan te blijken wat de hbo- wijkverpleegkundige met de huisarts en naasten heeft besproken over de zorginzet gedurende de laatste levensfase, op welke wijze dit ingevuld gaat worden en met onderbouwing. Vervolgens beoordelen wij je aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.‌ Wij beoordelen de doelmatigheid door onder andere je indicatie te vergelijken met soortgelijke indicaties en of deze passend is bij jouw zorgbehoefte. Als wij bepaalde zorg niet doelmatig vinden, nemen wij hierover contact op met de indicerend wijkverpleegkundige. Vinden wij bepaalde zorg na dat contact nog steeds niet doelmatig, dan kennen wij voor die zorg geen machtiging toe. De toekenning kan hierdoor lager zijn dan het aantal uren van de indicatie. Wij motiveren altijd waarom wij afwijken van de indicatie. Eventueel kunnen wij om een herbeoordeling van de indicatie vragen. Dat betekent dat wij een tweede, onafhankelijke wijkverpleegkundige vragen om de geldende indicatie opnieuw te beoordelen (herbeoordeling). De eerste wijkverpleegkundige behoudt de regie over de indicatie. Na de toetsing door een tweede wijkverpleegkundige moet het oordeel/advies van deze wijkverpleegkundige voorgelegd worden aan de eerste wijkverpleegkundige. Na overleg tussen beide wijkverpleegkundigen (intervisie) beoordeelt de eerste wijkverpleegkundige of de herbeoordeling tot aanpassing van de indicatie leidt. Een aanpassing van de indicatie zal door de eerste wijkverpleegkundige moeten worden onderbouwd. Wij zullen deze nieuwe indicatiestelling opnieuw beoordelen op doelmatigheid en een machtiging afgeven. Het is ook mogelijk dat je zelf om een herbeoordeling (dit heet dan een second opinion) van de indicatie vraagt, maar dit kan alleen met goedkeuring van ons. • zorg vanuit de aanspraak verpleging en verzorging die wordt geleverd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder of zorgverleners die tevens familie zijn in de eerste of tweede graad. Hiervoor is het Zvw-pgb wel toegankelijk, conform het Reglement Zvw-pgb Vrije Keuze 2023. Als je zelf je verpleging en verzorging wilt inkopen, kun je een Zvw-pgb bij ons aanvragen. Voor welke doelgroepen dit geldt en welke voorwaarden hieraan verbonden zijn lees je in het Ditzo Reglement Zvw-pgb Vrije Keuze . Dit reglement maakt deel uit van deze polis. Het Ditzo Reglement Zvw-pgb Vrije Keuze 2023 kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx. Wij vergoeden verpleging en verzorging aan kinderen tot 18 jaar met een complexe zorgvraag, waarbij de zorgvraag samenhangt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Als de verzorging zich niet focust op de zorgvraag, maar op het ondersteunen en aanleren van vaardigheden die leiden tot het vergroten van de zelfredzaamheid van het kind, dan wordt de zorg vergoed vanuit de Jeugdwet.

Verpleging en verzorging. Wij vergoeden Je hebt recht op verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg: • verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. ; • niet voor vergoeding in aanmerking komt vanuit de Wet maatschappelijk ondersteuning (Wmo), de Wet langdurige zorg (Wlz) of de Jeugdwet; • niet samengaat met verblijf. De wijkverpleegkundige stelt jouw zorgbehoefte vast vanuit het uitgangspunt van zelfredzaamheid. Dat betekent dat de wijkverpleegkundige vaststelt hoe je zoveel mogelijk met hulpmiddelen, technologieën en je eigen netwerk jouw zorgvraag kan opvangen en dit in de indicatie meeneemt. De zorg Je hebt dus geen recht op verpleging en verzorging die door het netwerk wordt verleend mag in volgens de indicatie voor wijkverpleging niet meegenomen worden, zoals ook gesteld wordt in het normenkader van de V&VNingezet kan worden door je eigen netwerk en wat jij en je naasten zelf kunnen doen. Voor meer informatie over vergoedingen verwijzen wij je naar: xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxx Om te bepalen hoeveel zorg je nodig hebt stelt een hbo-wijkverpleegkundige een indicatie vast en op basis daarvan een zorgplan op. Er gelden een aantal eisen voor deze indicatiestelling en het zorgplan. De indicatiestelling voor verpleging en verzorging (zowel Zorg in Natura als Zvw-pgb): - • wordt gesteld door een hbo-wijkverpleegkundige met een geldige BIG-registratie. Voor kinderen tot 18 jaar geldt dat de indicatie gesteld moet worden door een hbo-verpleegkundige met kinderaantekening. Je kunt ook naar een hbo (kinder) wijkverpleegkundige die in het bezit is van het KIWA-keurmerk voor ZZP-ers; - • wordt vastgesteld volgens het “Normenkader voor het indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving” van de V&VN; - • in het geval van niet-gecontracteerde zorg dient de hbo-wijkverpleegkundige die de indicatie stelt aangesloten te zijn bij een netwerk of sociaal wijkteam. De wijkverpleegkundigen die indicaties stellen houden de status van hun bijscholing bij voorkeur bij via het kwaliteitsregister kwaliteits- register van V&VN. Op basis van de gestelde indicatie stelt de BIG-geregistreerde hbo-(kinder)wijkverpleegkundige samen met jou een actueel en dynamisch zorgplan op. Dat wil zeggen dat het zorgplan regelmatig geëvalueerd wordt en daar waar de zorgvraag zorg- vraag verandert, wordt het zorgplan aangepast aan de dan geldende situatie. Dit gebeurt onder verantwoordelijkheid van een BIG-geregistreerde hbo-(kinder)wijkverpleegkundige. In het zorgplan staat in ieder geval informatie over de aard (zorgfuncties zorg- functies en zorghandelingen), omvang, duur en doelen van de zorg en het gewenste resultaat. Jij of je (wettelijke) vertegenwoordiger vertegen- woordiger en de zorgaanbieder moeten het zorgplan bij de start van de zorg ondertekenen. Als er grote wijzigingen over de aard en/of doelen van de zorg worden doorgevoerd in het zorgplan, dan geeft de hbo- hbo-wijkverpleegkundige duidelijk aan in het zorgdossier dat deze wijziging met jou besproken is. Ook wordt vermeld of je instemt met deze wijziging. De zorg moet worden uitgevoerd door minimaal een verzorgende niveau 3 of een verpleegkundige in dienst van een thuiszorgorganisatie thuis- zorgorganisatie of werkzaam als ZZP’er. Bij hoge uitzondering en alleen als de kwaliteit van zorg voor verzekerde niet in geding komt, kan onder voorwaarden niveau 2 ingezet worden. De zorgaanbieder maakt hierover separaat afspraken met ons. Daarnaast geldt dat de prestatie ‘verpleging en verzorging onder de 18 jaar’ enkel gedeclareerd mag worden als deze geleverd is door een kinderverpleegkundige. Wij vergoeden geen: • zorg vanuit de aanspraak verpleging en verzorging die wordt geleverd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder of door zorgverleners die tevens familie zijn in de eerste of tweede graad. Hiervoor is het Zvw-pgb wel toegankelijk, conform het Ditzo Reglement Zvw-pgb Vrije Goede Keuze. Dan dien je voorafgaand aan het ontvangen van zorg toestemming bij ons aan te vragen voor de vergoeding van deze zorg via het aanvraagformulier. Als de zorg meteen moet starten, bijvoorbeeld bij ontslag uit het ziekenhuis waarbij verpleging en/of verzorging thuis nodig is, dan kan dat, ook als wij nog geen toestemming hebben gegeven. Het aanvraagformulier moet wel ingediend zijn binnen 10 dagen nadat de zorg is gestart. De vergoeding gaat niet verder terug dan deze 10 dagen en alleen de zorg die rechtmatig en doelmatig is en onder de aanspraak verpleging en verzorging valt wordt vergoed. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan dien je zelf de nota’s van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder zorgaan- bieder bij ons te declareren. Het is het niet mogelijk dat de niet-gecontracteerde zorgaanbieder namens jou de nota bij ons declareert. Wij maken het bedrag op de nota over op jouw rekeningnummer. Hierbij geldt dat wij pas uitbetalen als je toestemming van ons hebt voor de vergoeding van zorg. Wij vergoeden tot ten hoogste 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dit kan betekenen dat als de nota hoger is dan het door ons vergoede tarief, je een gedeelte van de nota zelf betaalt. De maximale tarieven vind je op onze website. Als je er zeker van wilt zijn dat je geen extra kosten maakt, dan adviseren wij je naar een gecontracteerde zorgaanbieder gaan. Wij hebben in alle regio’s zorgaanbieders gecontracteerd. Of een zorgaanbieder gecontracteerd is vind je op xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxx.xx/. Als je de machtiging bij ons aanvraagt, moet je met het formulier de volgende informatie meesturen: • de indicatie en het zorgplan (opgesteld conform de bovengenoemde voorwaarden); ) • een kopie van het diploma van de BIG-geregistreerde minimaal hbo-(kinder)verpleegkundige die de indicatie heeft gesteld; • en in het geval van palliatief terminale zorg dient uit het zorgplan te blijken wat de hbo- wijkverpleegkundige met de huisarts en naasten heeft besproken over de zorginzet gedurende de laatste levensfase, op welke wijze dit ingevuld gaat worden en met onderbouwing. Vervolgens beoordelen wij je aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.‌ rechtmatigheid. Wij beoordelen de doelmatigheid door onder andere je indicatie te vergelijken met soortgelijke indicaties en of deze passend is bij jouw zorgbehoefte. Als wij bepaalde zorg niet doelmatig vinden, nemen wij hierover contact op met de indicerend wijkverpleegkundige. Vinden wij bepaalde zorg na dat contact nog steeds niet doelmatig, dan kennen wij voor die zorg geen machtiging toe. De toekenning kan hierdoor lager zijn dan het aantal uren van de indicatie. Wij motiveren altijd waarom wij afwijken van de indicatie. Eventueel kunnen wij om een herbeoordeling van de indicatie vragen. Dat betekent dat wij een tweede, onafhankelijke wijkverpleegkundige vragen om de geldende indicatie opnieuw te beoordelen beoorde- len (herbeoordeling). De eerste wijkverpleegkundige behoudt de regie over de indicatie. Na de toetsing door een tweede wijkverpleegkundige moet het oordeel/advies van deze wijkverpleegkundige voorgelegd worden aan de eerste wijkverpleegkundigewijkver- pleegkundige. Na overleg tussen beide wijkverpleegkundigen (intervisie) beoordeelt de eerste wijkverpleegkundige of de herbeoordeling tot aanpassing van de indicatie leidt. Een aanpassing van de indicatie zal door de eerste wijkverpleegkundige wijkverpleeg- kundige moeten worden onderbouwd. Wij zullen deze nieuwe indicatiestelling opnieuw beoordelen op doelmatigheid en een machtiging afgeven. Het is ook mogelijk dat je zelf om een herbeoordeling (dit heet dan een second opinion) van de indicatie vraagt, maar dit kan alleen met goedkeuring van ons. • zorg vanuit de aanspraak verpleging en verzorging die wordt geleverd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder of zorgverleners die tevens familie zijn in de eerste of tweede graad. Hiervoor is het Zvw-pgb wel toegankelijk, conform het Reglement Zvw-pgb Vrije Goede Keuze 2023. Persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb)‌ Als je zelf je verpleging en verzorging wilt inkopen, kun je een Zvw-pgb bij ons aanvragen. Voor welke doelgroepen dit geldt en welke voorwaarden hieraan verbonden zijn lees je in het Ditzo Reglement Zvw-pgb Vrije Keuze Goede Keuze. Dit reglement maakt deel uit van deze polis. Het Ditzo Reglement Zvw-pgb Vrije Goede Keuze 2023 kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx. Wij vergoeden Je hebt recht op verpleging en verzorging aan kinderen tot 18 jaar met een complexe zorgvraag, waarbij de zorgvraag samenhangt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Als de verzorging zich niet focust op de zorgvraag, maar op het ondersteunen en aanleren van vaardigheden die leiden tot het vergroten van de zelfredzaamheid van het kind, dan wordt de zorg vergoed vanuit de Jeugdwet.

Verpleging en verzorging. Wij vergoeden verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg: • verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. • niet voor vergoeding in aanmerking komt vanuit de Wet maatschappelijk ondersteuning (Wmo), de Wet langdurige zorg (Wlz) of de Jeugdwet; • niet samengaat met verblijf. De wijkverpleegkundige stelt jouw zorgbehoefte vast vanuit het uitgangspunt van zelfredzaamheid. Dat betekent dat de wijkverpleegkundige vaststelt hoe je zoveel mogelijk met hulpmiddelen, technologieën en je eigen netwerk jouw zorgvraag kan opvangen en dit in de indicatie meeneemt. De zorg die door het netwerk wordt verleend mag in de indicatie voor wijkverpleging niet meegenomen worden, zoals ook gesteld wordt in het normenkader van de V&VN. Voor meer informatie over vergoedingen verwijzen wij je naar: xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxx Om te bepalen hoeveel zorg je nodig hebt stelt een hbo-wijkverpleegkundige een indicatie vast en op basis daarvan een zorgplan op. Er gelden een aantal eisen voor deze indicatiestelling en het zorgplan. De indicatiestelling voor verpleging en verzorging (zowel Zorg in Natura als Zvw-pgb): - wordt gesteld door een hbo-wijkverpleegkundige met een geldige BIG-registratie. Voor kinderen tot 18 jaar geldt dat de indicatie gesteld moet worden door een hbo-verpleegkundige met kinderaantekening. Je kunt ook naar een hbo (kinder) wijkverpleegkundige die in het bezit is van het KIWA-keurmerk voor ZZP-ers; - wordt vastgesteld volgens het “Normenkader voor het indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving” van de V&VN; - in het geval van niet-gecontracteerde zorg dient de hbo-wijkverpleegkundige die de indicatie stelt aangesloten te zijn bij een netwerk of sociaal wijkteam. De wijkverpleegkundigen die indicaties stellen houden de status van hun bijscholing bij voorkeur bij via het kwaliteitsregister van V&VN. Op basis van de gestelde indicatie stelt de BIG-geregistreerde hbo-(kinder)wijkverpleegkundige samen met jou een actueel en dynamisch zorgplan op. Dat wil zeggen dat het zorgplan regelmatig geëvalueerd wordt en daar waar de zorgvraag verandert, wordt het zorgplan aangepast aan de dan geldende situatie. Dit gebeurt onder verantwoordelijkheid van een BIG-geregistreerde hbo-(kinder)wijkverpleegkundige. In het zorgplan staat in ieder geval informatie over de aard (zorgfuncties en zorghandelingen), omvang, duur en doelen van de zorg en het gewenste resultaat. Jij of je (wettelijke) vertegenwoordiger en de zorgaanbieder moeten het zorgplan bij de start van de zorg ondertekenen. Als er grote wijzigingen over de aard en/of doelen van de zorg worden doorgevoerd in het zorgplan, dan geeft de hbo- wijkverpleegkundige duidelijk aan in het zorgdossier dat deze wijziging met jou besproken is. Ook wordt vermeld of je instemt met deze wijziging. De zorg moet worden uitgevoerd door minimaal een verzorgende niveau 3 of een verpleegkundige in dienst van een thuiszorgorganisatie of werkzaam als ZZP’er. Bij hoge uitzondering en alleen als de kwaliteit van zorg voor verzekerde niet in geding komt, kan onder voorwaarden niveau 2 ingezet worden. De zorgaanbieder maakt hierover separaat afspraken met ons. Daarnaast geldt dat de prestatie ‘verpleging en verzorging onder de 18 jaar’ enkel gedeclareerd mag worden als deze geleverd is door een kinderverpleegkundige. Wij vergoeden geen: • zorg vanuit de aanspraak verpleging en verzorging die wordt geleverd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder of door zorgverleners die tevens familie zijn in de eerste of tweede graad. Hiervoor is het Zvw-pgb wel toegankelijk, conform het Ditzo Reglement Zvw-pgb Vrije Keuze. Dan dien je voorafgaand aan het ontvangen van zorg toestemming bij ons aan te vragen voor de vergoeding van deze zorg via het aanvraagformulier. Als de zorg meteen moet starten, bijvoorbeeld bij ontslag uit het ziekenhuis waarbij verpleging en/of verzorging thuis nodig is, dan kan dat, ook als wij nog geen toestemming hebben gegeven. Het aanvraagformulier moet wel ingediend zijn binnen 10 dagen nadat de zorg is gestart. De vergoeding gaat niet verder terug dan deze 10 dagen en alleen de zorg die rechtmatig en doelmatig is en onder de aanspraak verpleging en verzorging valt wordt vergoed. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan dien je zelf de nota’s van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder bij ons te declareren. Het is het niet mogelijk dat de niet-gecontracteerde zorgaanbieder namens jou de nota bij ons declareert. Wij maken het bedrag op de nota over op jouw rekeningnummer. Hierbij geldt dat wij pas uitbetalen als je toestemming van ons hebt voor de vergoeding van zorg. Wij vergoeden tot ten hoogste 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dit kan betekenen dat als de nota hoger is dan het door ons vergoede tarief, je een gedeelte van de nota zelf betaalt. De maximale tarieven vind je op onze website. Als je er zeker van wilt zijn dat je geen extra kosten maakt, dan adviseren wij je naar een gecontracteerde zorgaanbieder gaan. Wij hebben in alle regio’s zorgaanbieders gecontracteerd. Of een zorgaanbieder gecontracteerd is vind je op xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxx.xx/. Toestemming voor vergoeding van niet-gecontracteerde zorg vraag je aan via het formulier ‘machtigingsaanvraag niet-gecontracteerde wijkverpleging’ . Als je de machtiging bij ons aanvraagt, moet je met het formulier de volgende informatie meesturen: • de indicatie en het zorgplan (opgesteld conform de bovengenoemde voorwaarden); • een kopie van het diploma van de BIG-geregistreerde minimaal hbo-(kinder)verpleegkundige die de indicatie heeft gesteld; • en in het geval van palliatief terminale zorg dient uit het zorgplan te blijken wat de hbo- wijkverpleegkundige met de huisarts en naasten heeft besproken over de zorginzet gedurende de laatste levensfase, op welke wijze dit ingevuld gaat worden en met onderbouwing. Vervolgens beoordelen wij je aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.‌ rechtmatigheid. Wij beoordelen de doelmatigheid door onder andere je indicatie te vergelijken met soortgelijke indicaties en of deze passend is bij jouw zorgbehoefte. Als wij bepaalde zorg niet doelmatig vinden, nemen wij hierover contact op met de indicerend wijkverpleegkundige. Vinden wij bepaalde zorg na dat contact nog steeds niet doelmatig, dan kennen wij voor die zorg geen machtiging toe. De toekenning kan hierdoor lager zijn dan het aantal uren van de indicatie. Wij motiveren altijd waarom wij afwijken van de indicatie. Eventueel kunnen wij om een herbeoordeling van de indicatie vragen. Dat betekent dat wij een tweede, onafhankelijke wijkverpleegkundige vragen om de geldende indicatie opnieuw te beoordelen (herbeoordeling). De eerste wijkverpleegkundige behoudt de regie over de indicatie. Na de toetsing door een tweede wijkverpleegkundige moet het oordeel/advies van deze wijkverpleegkundige voorgelegd worden aan de eerste wijkverpleegkundige. Na overleg tussen beide wijkverpleegkundigen (intervisie) beoordeelt de eerste wijkverpleegkundige of de herbeoordeling tot aanpassing van de indicatie leidt. Een aanpassing van de indicatie zal door de eerste wijkverpleegkundige moeten worden onderbouwd. Wij zullen deze nieuwe indicatiestelling opnieuw beoordelen op doelmatigheid en een machtiging afgeven. Het is ook mogelijk dat je zelf om een herbeoordeling (dit heet dan een second opinion) van de indicatie vraagt, maar dit kan alleen met goedkeuring van ons. • zorg vanuit de aanspraak verpleging en verzorging die wordt geleverd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder of zorgverleners die tevens familie zijn in de eerste of tweede graad. Hiervoor is het Zvw-pgb wel toegankelijk, conform het Reglement Zvw-pgb Vrije Keuze 2023. Als je zelf je verpleging en verzorging wilt inkopen, kun je een Zvw-pgb bij ons aanvragen. Voor welke doelgroepen dit geldt en welke voorwaarden hieraan verbonden zijn lees je in het Ditzo Reglement Zvw-pgb Vrije Keuze . Dit reglement maakt deel uit van deze polis. Het Ditzo Reglement Zvw-pgb Vrije Keuze 2023 kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx. Wij vergoeden verpleging en verzorging aan kinderen tot 18 jaar met een complexe zorgvraag, waarbij de zorgvraag samenhangt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Als de verzorging zich niet focust op de zorgvraag, maar op het ondersteunen en aanleren van vaardigheden die leiden tot het vergroten van de zelfredzaamheid van het kind, dan wordt de zorg vergoed vanuit de Jeugdwet.