Medicare အပိုင်း A သု ိ့မဟု တ် B ąှ င့် တွဲဖက်အသုံ း(ပရန် မဟု တ်ပါ)
Burmese
ေငွေ�ကးဆု ိင်ရာ တာဝန်�ှ ိမ�သေဘာတူ ညီချက်
(Medicare အပိုင်း A သု ိ့မဟု တ် B ąှ င့် တွဲဖက်အသုံ း(ပရန် မဟု တ်ပါ)
အသိေပးစာပါ ရက်စွဲ (Notice Date)-
ဝန်ေဆာင်မ� (များ) (Service(s))-
အေရးေပTမဟု တ်သည့ ် အထက်ပါဝန်ေဆာင်မ� (များ) သည် ေအာက်တွင် ေဖာ်ြပထားေသာ အေ�ကာင်း (များ) ေ�ကာင့ ် ကqąု ်ပ်၏ကျန်းမာေရးအာမခံ အစီအစဥ်ąှ င့ ် အကျံုး ဝင်ąု ိင်မည် (ေပးေချမည်) မဟု တ်ေ�ကာင်းကု ိ ကqąု ်ပ်ဘက်က နားလည်သိ�ှ ိပါသည်-
• ကqąု ်ပ်၏ကျန်းမာေရးအာမခံ အစီအစဥ်ကွန်ရက်ြပင်ပတွင် �ှိေနသည့ ် Advocate Aurora Health, Inc. (“AAH”) သည် ကqąု ်ပ်၏ကျန်းမာေရးအာမခံ အစီအစဥ်တွင် ပါဝင်ြခင်းမ�ှ ိပါ သု ိ့မဟု တ် ကqąု ်ပ်အတွက် အြမင့ ်ဆုံ းအကျိုးခံ စားခွင့ ်များကု ိ ေပးအပ်သည့ ် ကွန်ရက်ေ�ွးချယ်မ�၏တစ်စိတ်တစ်ေဒသလည်း မဟု တ်ပါ။ ကqąု ်ပ်၏ဝန်
ေဆာင်မ�(များ) အတွက် ကျသင့ ်ေငွကု ိ ေလjာ့ ချထားေသာ ą�န်းထားြဖင့ ် ေပးေဆာင်ąု ိင်သည် သု ိ့မဟု တ် အကျံုးမဝင်ေသာ ဝန်ေဆာင်မ�အြဖစ် ြငင်းဆု ိြခင်းခံ ရąု ိင်သည် သု ိ့မဟု တ် ယင်းအတွက် အာမခံ အကျိုးခံ စားခွင့ ်ကု ိ ကqąု ်ပ်၏အစီအစဥ်ထံ မှ ေတာင်းဆု ိရန် လု ိအပ်ąု ိင်ပါသည်။ AAH ကို ကqąု ်ပ်၏ဝန်ေဆာင်မ�များအတွက် အသုံ း(ပြခင်း သည် ေဆးကု သမ�အတွက် ကျသင့ ်ေငွကု ိ ကqąု ်ပ်ဘက်က အများဆုံ းစု ိက်ထု တ်ကျခံ ေပးရမည့ ် သေဘာမဟု တ်ပါ။ ကျသင့ ်ေငွအြပည့ ်အဝကု ိ စု ိက်ထု တ်ကျခံ ေပးရမည့ ် အဓိပ�ာယ်ြဖစ်ပါသည်။
• ကqąု ်ပ်၏အာမခံ ခွင့ ်(ပချက်ကု ိ အတည်(ပခ့ ဲြခင်းမ�ှ ိပါ သု ိ့မဟု တ် ကျန်းမာေရးေစာင့ ်ေ�ှ ာက်မ�ဆု ိင်ရာ အဖွဲအ့ စည်း (Health Maintenance Organization, HMO)
တွင် စာရင်းသွင်းထားမ�အရ အထူ းကု ဆရာဝန်ထံ တွင် ြပသရန်အတွက် အေထွေထွေရာဂါကု ဆရာဝန်က လ�ဲေြပာင်းေပးမ�ကု ိ အတည်(ပေပးခ့ ဲြခင်းမ�ှ ိပါ။
• ကqąု ်ပ်၏အာမခံ ကု မ�ဏီက ကqąု ်ပ်အား ေပးအပ်ခ့ ဲေသာ အချက်အလက်များအေပT အေြခခံ �ကည့ ်မည်ဆု ိပါက ဝန်ေဆာင်မ�ရယူ ရန်/ဆရာဝန်ြပသရန်အတွက် ကqąု ်ပ်အား ခွင့ ်(ပထားေသာ အ(ကိမ်ေရကု ိ ေကျာ်လွန်သွား(ပီြဖစ်ပါသည်။
• ကqąု ်ပ်စီစဥ်ထားေသာ ဝန်ေဆာင်မ� (များ) အတွက် အာမခံ အကာအကွယ်မေပးေတာ့ ရန် ကqąု ်ပ်၏ကျန်းမာေရးအစီအစဥ်က ဆုံ းြဖတ်လု ိက်(ပီြဖစ်ပါသည်။
• ေဆးကု သမ�အတွက် လု ိအပ်ေစကာမူ ၎င်းတို့ကို စုံ စမ်းစစ်ေဆးရမည်ြဖစ်ေသာ/စမ်းသပ်ေလ့ လာရဦးမည်ြဖစ်ေသာ/သက်ေသြပąု ိင်ြခင်းမ�ှ ိေသာ ဝန်ေဆာင်မ�များအြဖစ် ကqąု ်ပ်၏အာမခံ အစီအစဥ်က ယူ ဆမည်ြဖစ်(ပီး အာမခံ အကာအကွယ်ေပးေတာ့ မည်မဟု တ်ေ�ကာင်းကု ိ ကqąု ်ပ်ဘက်က နားလည်သိ�ှ ိပါသည်။
• အြခား (ေဖာ်ြပေပးပါ) (other reason(s) why service(s) may not be covered)-
ကqąု ်ပ်၏ကု န်ကျစရိတ်ခန့်မှ န်းချက်ကု ိ ကqąု ်ပ်အား အသိေပးထား(ပီးြဖစ်ပါသည်။ ဤဝန်ေဆာင်မ�များကု ိ ဆက်လက်ရယူ ြခင်းအားြဖင့ ် ေငွေ�ကးဆု ိင်ရာ တာဝန်�ှ ိမ�အား အြပည့ ်အဝ လက်ခံ ေပးရမည်ြဖစ်ေ�ကာင်းကု ိ ကqąု ်ပ်ဘက်က နားလည်သိ�ှ ိပါသည်။ အာမခံ အကျိုးခံ စားခွင့ ်ေတာင်းဆု ိပု ိင်ခွင့ ်အား စွန့်လ�တ်သည့ ် ဤစာသည် ကqąု ်ပ်၏ ကျန်းမာေရးအာမခံ အစီအစဥ်မှ အကျိုးခံ စားခွင့ ်များဆု ိင်ရာ �ှ င်းလင်းချက်ပါ လူ နာဆု ိင်ရာ တာဝန်ေ�ကညာချက်အား အစားထု ိးပါမည်။
ေန့စွဲ (Date) | အချိန် (Time) | လူ နာ/အာမခံ သူ လက်မှတ် (Parent/Guarantor Signature) |
Interpreter Assistance: If an interpreter assisted, please complete the following: Language:
Date: Time: Interpreter Name: ID #:
လက်မှ တ်ေရးထု ိးအတည်�ပထားသည့ ် ဤေဖာင်ပုံ စံ ကု ိ AAH က လက်ခံ ရ�ှ ိြခင်းမ�ှ ိေသးသေ�ွ ့၊ ကျသင့်ေငွခန့်မှ န်းချက်ကု ိ လူနာဘက်က ေပးေချမ�မ�ပေသးသေ�ွ ့ ဝန်ေဆာင်မ�များ�ပလု ပ်ရန် ရက်ချိန်းကို စီစဥ်ေပး�ု ိင်မည်မဟု တ်ပါ။ ကqąု ်ပ်တု ိ့၏ ေငွေရးေ�ကးေရးေ�ှ ့ေနများ ဖု န်းနံ ပါတ်သု ိ့ ဆက်သွယ်ąု ိင်ပါသည်။ ▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇▇ WI သု ိ့မဟု တ် ▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇▇ IL.
*S2018066*
FINANCIAL RESPONSIBILITY AGREEMENT
(ADM - Financial Responsibility Agreement)
S2018066-BU (Rev. 03/24)