년 월 일 시 분경 에서 을 소유 호 차량이 야기한 자동차사고로 인하여 갑이 피해를 입은데 대하여 갑은 을(또는 을의 대리인 메리츠화재해상보험주식회사)로 부터 자동차손해배상책임보험금(대인배상 I 보험금)을 포함한 다음 금액을 손해배상금으로 확실히 수령하고 상호 원만히 합의하였으므로 이후 이 사고와 관련된 일체의 권리를 포기하며 어떠한 사유가 있어도 민·형사상의 소송이나 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 이를 증명하기 위하여 후일의 증거로서 이...

갑 피해자 주 ▇ ▇ 명

을 ▇▇피보험자 주 소 (▇ ▇ 인) ▇ ▇

년 ▇ ▇ 시 분경              에서 을 ▇▇   호 차량이 야기한 ▇▇▇사고로 인하여 갑이 피해를 입은데 대하여 갑은 을(또는 을의 대리인 메리츠▇▇▇▇보험주식회사)로 부터 ▇▇▇▇▇▇상책임보험금(▇▇배상 I 보험금)을 포함한 다음 금액을 ▇▇▇상금으로 확실히 ▇▇하고 ▇▇ ▇▇▇ 합의하였으므로 이후 이 사고와 관련된 일체의 권리를 포기하며 어떠한 사유가 있어도 민·형사상의 소▇▇▇ 이의를 ▇▇하지 아니할 것을 확약하고 이를 ▇▇하기 위하여 ▇▇의 증거로서 이 합의서에 ▇▇날인한다.

▇▇▇상금 총액 금 ▇▇(₩ )

▇ ▇(합의조건)

20 년 ▇ ▇

금 액

가불금을 제외한 ▇▇금액 (₩           )

보험금내역서 ▇▇확인

(인)

위 ▇▇▇상금 ▇▇▇▇ ▇ ▇ (인) (또는 법▇▇▇인) 주민등록번호

위 가해자 또는 대리인(입회인) 메리츠▇▇▇▇보험주식회사 (인)

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▇▇명

계좌번호

예금주

송금의뢰인 ▇ ▇ : (인) ☎ :

보험금 ▇▇를 위한 개인(▇▇)▇▇ 처리 동의서

소비자 ▇▇▇호에 관한 사항

최소한의 ▇▇ 처리 및 ▇▇거부에 관한 안내

◦ ▇▇▇의시 보험금 지급심사 및 보험사고조사 등을 위해 최소한의 ▇▇▇ 수집·▇▇ 및 제공하며, ▇▇를 하시지 않을 ▇▇에는 보험금 지급 업무와 관련한 정상적인 서비스 제공이 불가능함을 알려 드립니다.

▇▇등급에 미치는 ▇▇

◦ 본 동의서에 의한 개인(▇▇)▇▇ 조회는 귀하의 ▇▇등급에 ▇▇을 주지 않습니다.

1. 개인(▇▇)▇▇ 수집·▇▇에 관한 ▇▇사항

▇▇▇「개인▇▇보호법」 및 「▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률」에 따라 본 계약과 ▇▇하여 귀하의 개인(▇▇)▇▇를 다음과 같이 수집․▇▇▇고자 합니다. 이에 대하여 ▇▇하십니까? (▇▇함 □)

☐ 개인(▇▇)▇▇의 수집․▇▇ 목적

◦ 보험금지급․심사(보험▇▇▇서류 접수▇▇ 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)

◦ 보험금지급▇▇ ▇▇처리 및 분쟁▇▇, ▇▇▇구, 서비스 제공 등

☐ 수집․이용할 개인(▇▇)▇▇의 ▇▇

◦ 보험금 청구서상 개인(▇▇)▇▇(▇▇, 주민등록번호, 외국인등록번호, ▇▇면허증번호, 주소, 직업, 전화번호,

▇▇▇편주소 등)

◦ 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해▇▇업무 ▇▇과 ▇▇하여 취득한 개인(▇▇)▇▇[경찰, 공▇▇▇ 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료▇▇ 등에 포함된 개인(▇▇)▇▇ 포함]

☐ 개인(▇▇)▇▇의 ▇▇․▇▇ 기간

◦ 수집․▇▇ ▇▇일로부터 개인(▇▇)▇▇의 수집․▇▇ 목적을 ▇▇할 때까지

2. 개인(▇▇)▇▇의 조회에 관한 사항

당사는 「▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률」에 따라 본 계약과 ▇▇하여 귀하의 개인(▇▇)▇▇를 다음과 같이 ▇▇▇보▇▇▇▇으로부터 조회하고자 합니다. 이에 대하여 ▇▇하십니까? (▇▇함 □)

☐ 조회할 개인(▇▇)▇▇

◦ 보험계약▇▇, 보험금지급 ▇▇ ▇▇(사▇▇▇ 포함), 질병 및 상해에 관한 ▇▇

☐ 개인(▇▇)▇▇ 조회목적

◦ 보험금지급․심사(보험▇▇▇서류 접수▇▇ 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)

☐ ▇▇▇의 ▇▇ 기간

◦ 동의서 제출일로부터 개인(▇▇)▇▇의 조회 목적을 ▇▇할 때까지

☐ ▇▇▇(개인(▇▇)▇▇를 제공받는 자)의 개인(▇▇)▇▇의 ▇▇․▇▇ 기간

◦ ▇▇를 제공받은 날로부터 개인(▇▇)▇▇의 조회 목적을 ▇▇할 때까지

3. 개인(▇▇)▇▇의 제공에 관한 사항

당사는「▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률」에 따라 본 계약과 ▇▇하여 귀하의 개인(▇▇)▇▇를 다음과 같이 제3자에게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 ▇▇하십니까? (▇▇함 □)

☐ 개인(▇▇)▇▇를 제공받는 자

◦ ▇▇▇보▇▇▇▇ : 생명보험협회, ▇▇▇험협회 등 ▇▇▇보▇▇▇▇

◦ 공▇▇▇ 등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출▇▇ 등 공▇▇▇, 법령상 업무 ▇▇▇▇(▇▇사업자 포함)

◦ 보험회사 등 : 생명보험사, ▇▇▇험사, 국내․국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 보험금지급·심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 ▇▇받은 자(보험사고조사업체, 손해▇▇업체, 의료기관․의사, 변호사, ▇▇ 콜센타, ▇▇▇보험의 ▇▇ 그 외 ▇▇보험심사평가원, ▇▇▇보험진료수가분쟁심의회 등)

☐ 개인(▇▇)▇▇를 제공받는 자의 ▇▇▇적

◦ ▇▇▇보▇▇▇▇ : 보험계약 및 보험금지급 ▇▇ ▇▇의 ▇▇▇▇ 및 ▇▇ 등 ▇▇▇보▇▇▇▇의 업무

◦ 공▇▇▇ 등 : 보험업법 및 ▇▇▇▇▇▇상보장법(▇▇▇보험에 한함) 등 법령에 따른 업무▇▇(▇▇업무 포함)

◦ 보험회사 등 : 보험사고조사(보험사기 조사 포함) 및 손해▇▇서비스 등 계약이행에 필요한 업무, 보험▇▇▇서류 접수▇▇ 서비스, 진료비심사, 의료심사 및 자문, ▇▇▇분쟁심의업무(▇▇▇보험에 한함)

☐ 제공할 개인(▇▇)▇▇의 ▇▇

◦ 보험금 청구서상 개인(▇▇)▇▇, 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해▇▇업무 ▇▇과 ▇▇하여 취득한 개인(▇▇)▇▇

☐ 제공받는 자의 개인(▇▇)▇▇ ▇▇․▇▇▇간

◦ 제공 ▇▇일로부터 개인(▇▇)▇▇를 제공받는 자의 ▇▇▇적을 ▇▇할 때까지

※ 각 제▇▇▇▇▇ 및 ▇▇▇적의 구체적인 ▇▇는 당사 홈페이지[홈페이지 주소]에서 확인할 수 있습니다.

4. ▇▇▇보 및 ▇▇▇별▇▇의 처리에 관한 사항

당사는 「개인▇▇보호법」제23조 및 제24조에 따라 본 계약과 ▇▇하여 ▇▇의 개인(▇▇)▇▇에 ▇ ▇ 개별 ▇▇ 사항에 대하여 다음과 같이 귀하의 ▇▇▇보(질병·상해▇▇) 및 ▇▇▇별▇▇(주민등록번호· 외국인등록번호·▇▇면허증번호)를 처리(수집․▇▇, 제공 등)하고자 합니다. 이에 대하여 ▇▇하십니까?

질병·상해▇▇ 처리	▇▇함 □
주민등록번호·외국인등록번호·▇▇면허증번호 처리	▇▇함 □

※ 본인은 「개인▇▇보호법」 및 「▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률」에 따라 귀사가 본인의 개인 (▇▇)▇▇를 ▇▇ ▇▇과 같이 처리하는 것에 ▇▇합니다.

․▇ ▇ 자 : (인)

(각인) (각인)

▇▇ 보험금지급내역서는 ▇▇▇보험 보통▇▇에 따라 손해사▇▇▇ 산출한 금액입니다.

◉ 교통사고를 당하여 부상한 ▇▇에 자기 과실로 상대방 보험사로부터 ▇▇받지 못한 손해는 본인이 가입한 보험회사의 보험금지급 ▇▇에 따라 자기신체사고 보험금(▇▇, ▇▇▇ 및 자녀 포함)을 ▇▇할 수 있습니다.

이 ▇▇ 자기신체사고 보험금 청구권 소멸▇▇는 2년이며 자손보험금이 지급되는 ▇▇에는 보험료가 할증될 수 있습니다.