수는령‘가하해고자상’ 또호는원‘가만해히자합’의의대하리였인으므‘D로B손, 해이보후험이주식사회고사와’로관부련터된자모동든차손권해리배(공상동책불임법보행험금위을사포고함시한, 다공음동불금법액행을위손자해에배상대금한으모로든확권실리히 포식함회)를사포’로기부하터며손, 해어사떠정한에이영유향로을든미지친민중사요상사의항소및송보이험나금이지의급제항기목하을지설아명니받할았것음을 확인하합고니다이.를또증한명‘가하해기자위’의하대여리후인일인의‘D증B거손로해써보험이

합 의 서

피해자 주소 :

가해자(피보험자) 공동불법행위자

▇▇ :

주소 :

▇▇ :

주소 :

▇▇ :

(타차: 년   ▇   ▇ 소시유   분경

호 차량)이 야에▇▇한‘가자▇▇자차’소사유고의로 ‘피해자’가 피해를 입은데 대하여 ‘호피해차자량’

합의서에 ▇▇·날인합니다.

수는령‘가하해고자상’ 또호는원‘▇▇해히자합’의의대하리였인으므‘D로B손, 해이보후험▇▇▇사회고사와’로관부련터된▇▇동든▇▇▇▇▇배(▇▇▇책불임법▇▇험금위을사포고함시한, 다공음동불금법액행을위손자해에▇▇▇금한으▇▇든확권실리히 포식함회)를사포’로기부하터며손, 해어사떠▇▇에▇▇▇향로을든미지친▇▇사요상사의항소및송보이험▇▇▇지의급제▇▇목하을지설아명니받할았것음을 확인하합고니다이.를또증▇▇‘가▇▇▇자위’의하대여리후인일인의‘D증B거손로해써보험이

▇▇금액 금                      ▇▇ ( ₩                       )

▇▇ 및 조건

※ ▇▇금액은 과실비율에 따라 ▇▇한 금액임

부상보험금 위자료		▇▇배상 보험금 지급▇▇ ▇▇▇▇▇험금 위자료		사망보험금 위자료
휴업손해		▇▇수익액		▇▇수익액
그 밖의 ▇▇▇상금 등		▇▇간호비		장례비
입원간병비
적극손해(치료▇▇비)		20 년 ▇ ▇

▶ 송금의뢰

(위상 속민인 피또 는록 해대번리 ▇▇) 가해자의 ▇ ▇ 보험자

지 ▇▇배 주인소

위 가등 해 ▇▇

▇▇

(인)

(인)

(인)

▇▇ 금여 보산상출받내지역에못하대는하여▇▇▇는체적본으인로이 ▇▇▇입을한 들보었험음회을사의확인자하동며차보위험보약험관금보을험아금래지의급은▇▇준계에좌따로라▇▇금기을신요체청사합고니보다험. 또금한(▇▇모기, 배과▇▇자로,

자녀포함)을 ▇▇할 수 있음을 안내 받았습니다.

▇▇명 계좌번호 예금주

위임장

임 합니다.

아위래자동사차람사들고은에(

▇▇ 합의와 합의금의)에청게구[피및▇▇▇▇와에의▇▇▇▇▇: (체의 권리와 개인▇▇),의▇▇▇집번,호이:용(

및 제공 ▇▇에 -관한 일체의 권리를)] 위

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