혈관조영술, 양전자방출 단층술(PER), 단일광자방출

무배당 피오레 xxxx

xx보험(0604)

무배당 피오레 xxxxx강보험(0604)

목

차

보 통 x x

제1관 보험계약의 xx과 유지 ·3

제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx) ·7 제3관 보험금등의 지급(회사의 주된 xx) ·10 제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴 xx등 17

제5관 보험금 지급등의 절차 제6관 분쟁xx등

특 별 x x

1. 암종합보장담보 특별xx

2. 질병사망담보 특별xx

3. 상해사망담보 특별xx

·19

·23

·25

·37

·39

4. 2대xxx진단비담보 특별xx ·43

5. 치매치료비담보 특별xx

6. 질병입원비담보 특별xx

7. 부인과질환 수술비담보 특별xx

8. xxx성질병 수술비담보 특별xx

9. 질병입원의료비담보 특별xx

·46

·48

·51

·52

·53

10. 의료사고법률xx담보 특별xx

11. 특정부위부담보 특별xx

11. 보험료자동납입 특별xx

12. xx카드xx 보험료납입 특별xx

·57

·58

·60

·61

별 표

【 별표1 】행동xx또는 xxx x생물 분류표

【 별표2 】xxx질환 분류표

【 별표3 】뇌혈관질환 분류표

【 별표4 】7대질병 분류표

【 별표5 】xx특정질병 분류표

【 별표6 】16대질병 분류표

【 별표7 】악성신생물 분류표

【 별표8 】상피내x x생물 분류표

【 별표9 】기질성치매 분류표

【 별표10】xx생활동작xx 분류표

【 별표11】xxx동 분류표

【 별표12】부인과질환 분류표

【 별표13】xxx성질병 분류표

·63

·64

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·71

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·81

【 별표14】비뇨xxxx 및 직장또는xx질환분류표 ·83

【 별표15】xxx련질병 분류표

【 별표16】xx 분류표

【 별표17】급성xxx색증 분류표

【 별표18】뇌졸중 분류표

【 별표19】특정부위.질병 분류표

·84

·85

·112

·113

·123

무배당 피오레 xxxxx강보험(0604)

보통xx

제 1 관 보험계약의 xx과 유지 제1조(보험계약의 xx)

① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 xx으

로 이루어집니다.(이하

“보험계약”은

“계약”,

“보험계약자”는 사”라 합니다)

“계약자”, “보험회사”는 “회

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 아니한 xx에 는 xx을 거절할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경

우에 xx진단을 받지 아니하는 계약은 청약일, x

x진단을 받는 계약은 진단일(재진단의 xx에는 최

xx단일을 말합니다)부터 30일 이내에 xx 또는

거절하여🅓 하며, xx한 때에는 보험가입증서(보험

xx)을 교부합니다.

그러나

30일 이내에 xx 또는

거절의 통지가 없으면 xx된 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 xx을 거절한 xx에 는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 보험의 보

장부분 xx이율(이하 “xx이율”이라 합니다)+1%

를 연단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니

다. 다만, 제1회 보험료를 xx카드로 납입x x x

x을 거절한 xx에는 xx을 취소하며 xx를 더하 여 지급하지 아니합니다.

제2조(청약의 xx)

① 계약자는 청약을 한 날 또는 제1회 보험료를 납입한 날부터 15일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다.

② 계약자가 청약을 xx한 때에는 회사는 청약의 xx

를 접수한 날부터 게 돌려 드리며,

3일 이내에 그 보험료를 계약자에 그 반환xx의 다음날부터 반환일

까지의 기간에 대하여 이 보험의 보험계약xx이율

(이하 “보험계약xx이율”이라 합니다)x x단위

xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제

1회 보험료를 xx카드로 납입x x 청약을 xx한 xx에는 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.

제3조(xx교부 및 설xxx 등)

① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 xx 및 청약 서 부본을 드리고 xx의 중요한 xx을 xxx여 드립니다. 다만, 계약자의 xx이 있을 xx에는 전 자xx기본법 제2조 제1호에서 xx 전자문서(이하 “전자문서”라 합니다)를 xxx여 xx을 교부할 수 있습니다.

② 제1항에도 불구하고 전자xx기본법 제2조 제5호에 의해 컴퓨터를 xxx여 보험xx를 할 수 있도록 설정된 xx의 영업장(사이버몰)을 xxx여 계약을 체결한 때에는 청약서 부본을 드리지 아니할 수 있 습니다. 또한 전화를 xxx여 계약을 체결하는 경 우에 회사는 계약자의 xx를 얻어 청약xx, 보험 료납입, 보험기간, 계약전 알릴xx, xx의 중요한 xx 등 보험계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질 문 또는 xxx고 그에 xx 계약자의 답변, 확인x x을 음성 녹음함으로써 xx의 중요한 xx을 xx 한 것으로 봅니다.

③ 회사가 제1항 또는 제2항에 의해 제공될 xx 및 청 약서 부본을 계약자에게 전달하지 아니하거나 xx 의 중요한 xx을 xxx지 아니한 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 xxxx(날인(도장을 찍음)을 포함합니다) 또는 전자서명법 제2조 제10호 의 xx에 의한 공인인증xx이 인증한 전자xx을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일 부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

④ 제3항에도 불구하고 전화를 xxx여 계약을 체결하 는 xx 다음 각 호의 사항을 충족하는 때에는 xx xx을 생략할 수 있으며, 제1항 단서의 xx에 의 한 음성녹음 xx을 문서화한 확인서를 계약자에게 교부함으로써 청약서 부본을 xxx 것으로 봅니다.

1. 보험계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 보험계약의 xx

2. 보험계약자, 피보험자가 xx하고 보험수익자가

보험계약자의 법정상속인인 보험계약일 xx

⑤ 제3항에 따라 계약이 취소된 xx에는 회사는 xx 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약xx이율x x단위 복 리로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.

제4조(계약의 xx)

피보험자가 계약일로부터 보장개시일의 전일 이전에 2대질병, 7대질병(피보험자가 xxx xx에 한합니 다. 이하 같습니다), xx특정질병(피보험자가 xx 인 xx에 한합니다. 이하 같습니다) 또는 16대질병 으로 진단확정되어 있는 xx(이 xx에는 계약자 및 피보험자가 그 사실을 알고 있거나 모르고 있었 거나를 묻지 아니합니다)에도 이 계약은 xx로 하 며 xx 납입한 이 계약의 보험료를 돌려드립니다.

제5조(계약xx의 xx)

① 계약자는 회사의 xx을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 xx xx을 서면으로 xx거나 보 험가입증서(보험xx)의 뒷면에 xx하여 드립니다.

1. 보험xx

2. 보험기간

3. 보험료 납입xx, 수금방법 및 납입기간

4. 보험가입금액

5. 보험계약자, 피보험자 또는 보험수익자(이하 “수 xx”라 합니다)

6. 기타 계약의 xx

② 회사는 계약자가 제1항의 1.의 xx에 의하여 보장 개시일부터 1년 이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보험xx의 xx을 요청할 때에는 회사의 사업방법 서에서 정하는 방법에 따라 이를 xxx여 드립니 다.

③ 회사는 계약자가 제1x x4호의 xx에 의하여 보험 가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해약된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여

🅓 할 해약환급금이 있을 때에는 제21조(해약환급 금)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

④ 계약자가 제1항의 5. 중 사망보험금 수익자를 xx

하고자 할 때에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전

에 피보험자의 xx를 얻어🅓 합니다.

⑤ 피보험자가 파산, 이민 또는 이혼 등 불가피한 사유 로 계약을 계속 유지시킬 수 없는 xx 계약자는 제 1항의 5.중 피보험자를 변경할 수 있습니다.

제6조(계약자의 임의xx)

계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해

지할 수 있으며, 에게 지급합니다.

이 xx 회사는 해약환급금을 계약자

제7조(계약의 소멸)

- 1종(적립분리형의 xx)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 사망할 xx에는 이 계약은 소멸됩니다.

② 피보험자의 생사가 분명하지 아니한 xx로서 실종 선고(失踪宣告)가 있거나 xx로 인하여 사망한 것 으로 xxx관이 xx하는 xx에는 사망한 것으로 봅니다.

③ 제1항 내지 제2항에 따라 계약이 소멸되는 xx에는

회사는 그때까지 “보험료 및 책xxx금 산출방법

서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 보장부분 과 적립부분 책xxx금을 합하여 계약자에게 지급 하여 드립니다.

- 2종(xx보장형의 xx)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 사망할 xx에는 이 계약은 소멸됩니다.

② 피보험자의 생사가 분명하지 아니한 xx로서 실종 선고(失踪宣告)가 있거나 xx로 인하여 사망한 것 으로 xxx관이 xx하는 xx에는 사망한 것으로 봅니다.

③ 제1항 내지 제2항에 따라 계약이 소멸된 xx에는

회사는 그때까지 “보험료 및 책xxx금 산출방법

서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 책xxx 금을 지급하여 드립니다.

제8조(회사의 보장의 xx 및 xx)

① 회사의 보장은 보험기간의 첫날 오후 4시에 시작하 며, 마지막날 오후 4시에 끝납니다. 이 xx xx은 보험가입증서(보험xx) 발행지의 표준시에 따릅니 다.

② 제1항에도 불구하고 회사는 다른 xx이 없으면 제1 회 보험료를 받기 전에 생긴 손해에 대하여는 회사 는 보장을 하지 아니합니다.

③ 회사가 계약자로부터 계약의 청약과 함께 제1x x 험료를 받은 xx에 그 청약을 xx하기 전에 계약 에서 xx 보험사고가 생긴 때에는 회사는 계약xx 보장을 합니다.

④ 제3항의 xx에도 불구하고 회사는 다음 x x 가지 에 해당되는 xx에는 보장을 하지 아니합니다.

1. 제1항에서 xx 보장의 xx가 개시되지 아니한 xx

2. 제25조(계약전 알릴 xx)의 xx에 의하여 계약 자 또는 피보험자가 회사에 알린 xx 또는 xx 진단 xx이 보험금 지급사유의 발생에 xxx x 쳤음을 회사가 xx하는 xx

3. 제27조(알릴 xx 위반의 효과)의 xx을 xx하 여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 xx

제 2 관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx)

제9조(보험료의 납입)

① 계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입 하여🅓 하며, 이 xx 회사는 영수증을 발행하여 드

립니다.

다만,

금융xx(우체국 포함)을 통하여 보

험료를 납입한 xx에는 그 금융xx 발행 증빙서류 를 영수증으로 xx합니다.

② 계약자는 보험료 전부 또는 일부를 xx 낼 수 있으 며, 3개월 이상의 보험료를 xx 낼 때에는 xx이

율로 할인하여 드립니다. 이 xx 계약이 보험기간

중에 소멸 또는 xx될 xx에 선납보험료가 있으면

선납보험료를 받은 기간에 대하여 에정이율로 xx 한 금액한 금액을 선납보험료에 더하여 계약자에게 돌려 드립니다.

제10조(보험료의 자동xx납입)

① 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약 의 xx)에 xx된 보험료의 납입최고(독촉)기간이 경과되기 전까지 계약자가 보험료의 자동xx을 서 면xx한 xx에는 제38조(보험계약xx)에 의한 보 험계약xx로 보험료가 자동적으로 xx되어 계약이 xx하게 지속됩니다.

② 제1항의 xx에 의한 대출금과 보험료의 자동xx 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독 촉)기간까지의 보험계약xx이율로 xx된 xx를 합산한 금액이 당해 보험료가 납입된 것으로 xx한 해약환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금 의 합계액에서 계약자의 회사에 xx 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 xx에는 보험료의 자동xx납 입을 더 이상 할 수 없습니다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 보험계약xx로 자동납입되

는 보험료는 1년을 최고 한도로 하며 그 이후x x

간에 xx 보험료의 자동xx납입을 위해서는 계약 자의 서면에 의한 재xx이 있어🅓 합니다.

④ 보험료의 자동xx납입이 행xxx xx에도 자동x x 납입전 납입 최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음

날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해약을 xx

한 때에는 회사는 보험료의 자동xx납입이 없었던 것으로 하여 그 xx에 따라 처리합니다.

제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의

xx)

① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입 하지 아니하는 때에는 납입xx 다음날부터 납입x x이 속하는 달의 다음달 xx까지를 납입 최고(독 촉)기간으로 하며, 회사는 제3항에서 xx 바에 따 라 최고(독촉)하고 납입 최고(독촉)기간안에 보험료 가 납입되지 않은 xx 납입 최고(독촉)기간이 끝나 는 날의 다음날 계약을 xx합니다. 납입 최고(독

촉)기간안에 발생한 사고에 대하여 회사는 xx한

보험금을 지급합니다.

② 보험료 수금방법이 회사의 xxx금 또는 계약자의 xx 수납방법으로 xx되어 있는 xx에 회사의 방 xx금 불이행 또는 xx 납입통지서의 미교부로 인 하여 계약자가 보험료를 납입하지 못한 xx에는 납 입기일부터 3개월이 되는 날까지를 납입 최고(독촉) 기간으로 하여 제1항을 적용합니다. 다만, 회사가 다시 수금하기로 하거나 xx 납입통지서를 다시 교 부하기x x xx에는 그 수금 또는 재교부일부터 15일이 되는 날을 새로운 납입xx로 합니다.

③ 제2회 이후의 보험료가 납입xx까지 납입되지 아니 하여 보험료 납입이 연체중인 xx에 회사는 계약자 (타인을 위한 보험의 xx 특정된 수익자 포함)에게 납입 최고(독촉)기간안에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 xx과 납입 최고(독촉)기간이 끝나는 날까 지 보험료를 납입하지 아니할 xx 납입 최고(독촉) 기간이 끝나는 날의 다음날부터 계약이 xx된다는 xx(이 xx 계약이 xx되는 때에는 즉시 해약환 급금과 보험계약xx원리금을 xx할 수 있다는 x x을 포함)됨을 납입 최고(독촉)기간이 끝나기 15일 이전까지 서면 또는 전화(음성녹음)로 알려드립니 다.

④ 제1항에 따라 계약이 xx된 xx에는 제21조(해약 환급금)에 따라 해약환급금을 계약자에게 지급합니 다.

제12조(보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효 력xx))

① 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약 의 xx)에 따라 계약이 xx되었으나 해약환급금을 받지 아니한 xx 계약자는 xx된 날로부터 2년 이 내에 회사가 xx 절차에 따라 계약의 부활(효력x x)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 xx한 때에 는 부활(효력xx)을 청약한 날까지의 연체보험료와 이에 xx 연체된 xx(보장보험료에 대해서 보장부 분 xx이율+1% 범위내에서 회사가 정하는 이율로 xx한 xx)를 더하여 납입하여🅓 합니다.

② 계약의 부활(효력xx)에 관하여는 제1조(보험계약

의 xx), 제8조(회사의 보장의 xx 및 xx), 제 25조(계약전 알릴 xx) 및 제27조(알릴 xx 위반 의 효과)의 xx을 xx합니다.

제 3 관 보험금등의 지급(회사의 주된 xx)

제13조(xx하는 손해)

회사는 보험기간 x x8조 제1항에 xx 「보장개시 일」 이후에 보험가입증서(보험xx)에 기재된 피보험 자 (이하「피보험자」라 합니다)가 xx 사항 중 어느 한가지의 xx에 해당되는 때에는 이 xx에 따라 xx 하여 드립니다.

1. (입원비) : 피보험자가 “2대질병”, “7대질병 또 는 xx특정질병”으로 진단 확정되고 “2대질병”, “7대질병 또는 xx특정질병”의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원(xx 또는 xx을 이 전하여 입원한 xx에도 회사가 이를 xx하는 때에 는 계속 입원한 것으로 봅니다. 이하 같습니다)하여 제15조에서 xx 의사의 치료를 받은 xx

2. (수술비) : “2대질병”, “7대질병 또는 xx특정 질병”, “16대질병”으로 진단 확정되고 “2대질 병”, “7대질병 또는 xx특정질병”, “16대질 병”의 치료를 직접적인 목적으로 xx을 받은 xx

3. (간병비) : 피보험자가 “2대질병”으로 진단 확정 되고 “2대질병”의 치료를 직접적인 목적으로 91일 이상 계속 입원하여 제15조에서 xx 의사의 치료를 받은 xx 또는 피보험자가 “7대질병 또는 xx특 정질병”, “16대질병”으로 진단 확정되고 “7대질 병 또는 xx특정질병”, “16대질병”의 치료를 직 접적인 목적으로 31일 이상 계속 입원하여 제15조에 서 xx 의사의 치료를 받은 xx

제14조(2대질병, 7대질병, xx특정질병, 16대질병의 xx 및 진단확정)

① 이 계약에 있어서 “2대질병”이라 xx 제4차 xx 표준질병사인분류에 있어서 ”xxx련질병“ 또는

”뇌혈관질환“으로 분류되는 질병을 말합니다.

② 제1항의 “xxx련질병”이라 xx 제4차 xxx준

질병사인분류에 있어서 【별표15】(xxx련질병 분

xx)에서 xx xxx련질병으로 분류되는 질병을 말합니다.

③ 제2항의 “xxx련질병”의 진단 확정은 의료법 제

3조(의료기관)

제2항에서 xx xx,

xx 또는 이

와 동등하다고 회사가 xx하는 의료기관의 의사(치 과의사 제외)자격증을 xx 자에 의하여 내려져🅓 합니다.

④ 제1항의 “뇌혈관질환”이라 xx 제4차 xxx준

질병사인분류에 있어서 【별표3】(뇌혈관질환 분류

표)에서 xx 뇌혈관질환으로 분류되는 질병을 말합 니다.

⑤ 제4항의 뇌혈관질환의 진단확정은 의료법 제3조(의 료xx) 제2항에서 xx xx, xx 또는 이와 동등 하다고 회사가 xx하는 의료기관의 의사(치과의사 제외)자격증을 xx 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력․xxx적 검진과 함께 뇌 전산화 단층

촬영(Brain CT Scan), 핵자기 xxx상법(MRI), 뇌

혈관xxx, 양전자방출 단층술(PER), 단일xx방출

전산화 단층술(SPECT), 하여🅓 합니다.

뇌척수액검사 등을 xx로

⑥ 이 계약에 있어서 “7대질병”이라 xx 제4차 xx 표준질병사인분류에 있어서【별표4】(7대질병 분류 표)에서 xx 질병( 심장질환, 뇌혈관질환, 간질환, 고혈압, 당뇨병, 만xxx기질환, 위궤양 및 십이지 장궤양)을 말합니다.

⑦ 이 계약에 있어서 “xx특정질병”이라 xx 제4차 xxx준질병사인분류에 있어서【별표5】(xx특정

질병 분류표)에서 xx 질병(심장질환, 뇌혈관질

환, 고혈압,

당뇨병,

위궤양 및 십이지장궤양, 신

장․방광질환)을 말합니다.

⑧ 이 계약에 있어서 “16대질병”이라 xx 제4차 x

xx준질병사인분류에 있어서

【별표6】의

“16대질

병” 분류표에 xx한 질병을 말합니다.

⑨ 제6항 내지 제8항의

“7대질병”또는

“xx특정질

병”, “16대질병”의 진단 확정은 의료법 제3조(의

료xx) 제2항에서 xx xx, xx 또는 이와 동등 하다고 회사가 xx하는 의료기관의 의사(치과의사 제외)자격증을 xx 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 유효한 각종 검사를 xx로 하여🅓 합니다.

제15조(입원 및 xx의 xx와 장소)

① 이 계약에 있어서 “입원”이라 함은 xx 또는 x

x의 의사, 한의사의 자격을 xx 자(이하「의사」

라 합니다)에 의하여 “2대질병”, “7대질병 또는

xx특정질병”, “16대질병”의 치료가 필요하다고 xx된 xx로서 xx 등에서의 치료가 곤란하여 의

료법 제3조(의료기관)

제2항에 xx xx,

xx 또

는 이와 동등하다고 회사가 xx하는 의료기관에 입 실하여 의사의 xx하에 치료에 전념하는 것을 말합 니다.

② 이 계약에 있어서 “2대질병, 7대질병 또는 xx특

정질병, 16대질병의 치료를 직접적인 목적으로 한

입원”이라 함은 의사에 의해 “2대질병, 7대질병

또는 xx특정질병, 16대질병”으로 진단이 된 질병 의 치료를 목적으로 한 입원을 말하며, “2대질병, 7대질병 또는 xx특정질병, 16대질병”의 치료 중 에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료

가 xx되는 때에는 의사의 xx에 따라 “2대질병,

7대질병 또는 xx특정질병, 16대질병”을 입원 치

x의 주된 목적으로 하는 xx에만 “2대질병, 7대

질병 또는 xx특정질병, 16대질병”의 치료를 목적

으로 한 입원으로 봅니다.

다만,

질병명 xx에 의

한 입원으로서 입원 후 최초로 “2대질병, 7대질병

또는 xx특정질병, 16대질병”으로 진단된 xx에 는 이는 “2대질병, 7대질병 또는 xx특정질병, 16 대질병”의 치료를 목적으로 한 동일한 입원으로 봅 니다.

③ 이 계약에 있어서 “xx”이라 함은 의사에 의하여 2대질병, 7대질병 또는 xx특정질병, 16대질병의 치료가 필요하다고 xx된 xx로서 제1항의 장소에

서 의사의 xx하에 2대질병, 7대질병 또는 xx특

정질병, 16대질병의 치료를 직접적인 목적으로 xx

를 xx하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除)

등의 조작(操作)을 가하는 것을 말하며 흡인(吸引),

xx(穿刺) 등의 조치 및 xx(神經)차단(NERVER

BLOCK)은 제외합니다.

제16조(보험나이의 xx)

① 피보험자의 나이는 보험나이를 xx으로 합니다. 단, 제4조(계약의 xx)의 xx에는 실제 만 나이를 적용합니다.

② 제1항에 따라 보험나이는 계약일 xx 피보험자의

실제 만나이를 xx으로 6개월 미만의 끝수는 버리

고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 xx하며, 이후 매 년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

제17조(입원비)

① 회사는 피보험자가 제13조(xx하는 손해)의 1.에서

xx 입원시 xx의 금액을 입원비로 피보험자에게 지급하여 드립니다.

(보험가입금액 : 1,000xx xx)

구 분		입원비
2대질병으로 4일 이상 계속 입원시		3일 초과 1일당 3xx
xx	7대질병으로 4일 이상 계속 입원시	3일 초과 1일당 2xx
xx	xx특정질병으로 4일 이상 계속 입원시

② 제1항의 입원비의 지급일수는 최고 한도로 합니다.

1회 입원당

120일을

③ 제1항의 xx 피보험자가 2대질병의 치료를 직접 목 적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 xx에는 계

속 입원으로 xx 각 입xxx를 합산합니다. 그러

나 2대질병에 xx 입원이라도 입원비가 지급된 x

x입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입

x은 새로운 입원으로 봅니다.

④ 제1항의 xx 피보험자가 7대질병 또는 xx특정질

병의 치료를 직접 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 xx에는 계속 입원으로 xx 각 입xxx를

합산합니다.

그러나

7대질병 또는 xx특정질병에

xx 입원이라도 입원비가 지급된 xx입원의 퇴원

일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운

입원으로 봅니다.

⑤ 제1항의 xx 피보험자가 2대질병, 7대질병 또는 x x특정질병에 xx 보장개시일 이후 입원하여 치료 를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 위의 입원 비는 계속 보장하여 드립니다.

⑥ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 입원비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.

⑦ 2대질병과 7대질병(또는 xx특정질병)이 xx되어

입원비가 발생되는 xx

2대질병입원비와

7대질병

(또는 xx특정질병)입원비는 각각에 대하여 지급합 니다.

⑧ 피보험자가 동시에 xxx련질병 및 뇌혈관질환으로 xx되어 입원비가 발생되는 xx에도 각각 xx하 여 드립니다.

제18조(수술비)

① 회사는 피보험자가 제13조(xx하는 손해)의 2에서

xx xx시 xx의 금액을 수술비로 수익자에게 지 급하여 드립니다

(보험가입금액 : 1,000xx xx)

구 분		x x 비
2대질병으로 xx시		xx1회당 150xx
xx	7대질병으로 xx시	xx1회당 100xx
xx	xx특정질병으로 xx시
16대질병으로 xx시		xx1회당 50xx

② 2대질병, 7대질병(또는 xx특정질병) 및 16대질병

이 xx되어 수술비가 발생되는 xx 2대질병xx

비, 7대질병(또는 xx특정질병)수술비 및 16대질병

수술비는 각각에 대하여 지급합니다.

제19조(간병비)

① 회사는 피보험자가 제13조(xx하는 손해)의 3.에서

xx 입원시 각각의 계속입원 해당일에 xx의 금액 을 간병비로 수익자에게 지급하여 드립니다.

(보험가입금액 : 1,000xx xx)

구 분		간 병 비
2대질병으로 91일이상 계속 입원시		300xx
xx	7대질병으로 31일이상 계속 입원시	150xx
xx	xx특정질병으로 31일이상 계속 입원시
16대질병으로 31일이상 계속 입원시		50xx

② 제1항의 xx 피보험자가 “2대질병, 7대질병 또는

xx특정질병, 16대질병”의 치료를 직접 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 xx에는 계속 입원 으로 xx 각 입xxx를 합산합니다. 그러나 “2대 질병, 7대질병 또는 xx특정질병, 16대질병”에 x x 입원이라도 입원비가 지급된 xx입원의 퇴원일

로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입

원으로 봅니다.

③ 제1항의 xx 피보험자가

“2대질병, 7대질병 또는

xx특정질병, 16대질병”에 xx 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때 에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하

여는 위의 “2대질병, 7대질병 또는 xx특정질병,

16대질병”간병비는 계속 보장하여 드립니다.

④ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의

지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 “2대질병, 7

대질병 또는 xx특정질병, 16대질병”간병비x x 부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.

⑤ 2대질병, 7대질병(또는 xx특정질병) 및 16대질병

이 xx되어 간병비가 발생되는 xx 2대질병간병

비, 7대질병(또는 xx특정질병)간병비 및 간병비는 각각에 대하여 지급합니다.

16대질병

⑥ 피보험자가 동시에 xxx련질병 및 뇌혈관질환으로 xx되어 간병비가 발생되는 xx에도 각각 xx하 여 드립니다.

제20조(xx환급금의 지급)

회사는 계약자가 보험료를 완납하고 보험기간이 끝난

때에는 1종(적립분리형)의 xx 적립부분순보험료(적립

보험료에서 사업비를 공제한 보험료를 말합니다.)에 대 하여 보험료 납입일(회사에 입금된 날을 말합니다)부터 보험료 납입경과기간에 따라 제21조(해약환급금)x x1 항에 준하여 그때까지 회사가 적립한 금액을 xx환급 금으로 수익자에게 지급하여 드립니다.

제21조(해약환급금)

① 이 xx에 의해 계약이 xx된 xx에 지급하는 해 약환급금은 보험료 및 책xxx금 산출방법서에 따

라 xx합니다. 단, 1종(적립분리형)의 xx 적립부

x x보험료에 대하여는 회사는 보장개시일로부터 보험료 납입경과기간에 따라 xx의 이율을 적용합

니다.

다만,

보험기간중에 보험계약xx이율이 xx

되는 xx에는 변경된 시점 이후에는 변경된 이율을 적용하며, 최저보장이율x x 1.0%로 합니다.

경 과 기 간

적 용 이 율

보험료납입 경과기간이 1년

미만

이 보험의

보험계약xx이율 - 4%

보험료납입 경과기간이

1년이상 2년미만

이 보험의

보험계약xx이율 - 3%

보험료납입 경과기간이

2년이상

이 보험의

보험계약xx이율 - 2%

② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자 에게 제공하여 드립니다.

제22조(배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하 지 아니합니다.

제23조(소멸xx)

보험xxx권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당

xxx권은 됩니다.

2년간 행사하지 아니하면 소멸xx가 xx

제24조(보험금 청구권의 xx)

계약자, 피보험자 또는 수익자가 손해의 통지 또는 보

험금 xx에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 x x하였거나 그 서류 또는 증거를 위조하거나 변xx 경 우에는 피보험자 또는 수익자는 손해에 xx 보험금 청 구권을 xx합니다.

제 4 관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴 xx 등

제25조(계약전 알릴 xx)

계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약시(xx진 단을 받는 xx에는 xx진단시 포함) 청약서에서 질문 한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 “계약전 알릴 xx”라 하며, 상법상 “고지xx”와 같습니다)합니다. 그러나 의료법 제3조 (의료기관)에서 정하는 종합xx 및 xx에서 직장 또 는 개인이 실시한 xx진단서 사본 등 건xxx를 판단 할 수 있는 자료로 xx진단을 xx할 수 있습니다.

제26조(계약후 xx xx)

① 계약자 또는 피보험자는 계약을 맺은 후 피보험자가 xx을 xx할 때에는 지체없이 서면으로 회사에 알 리고 보험가입증서(보험xx)에 확인을 받아🅓 합니 다.

② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 xx에는 그 차 액보험료를 돌려드리며, 위험이 증가된 xx에는 통 지를 받은 날로부터 1개월 내에 보험료의 증액x x 구하거나 계약을 xx할 수 있습니다.

③ 회사는 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내🅓 할 xx 회사의 xx에 대해 계약자가 그 지불을 게을 리 했을 때, 회사는 xx xxx에 적용된 보험요율

(이하「xxx 요율」이라 합니다)의 xx xxx에

적용해🅓 할 보험요율(이하「xxx 요율」이라 합 니다)에 xx 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급 합니다.

④ 계약자 또는 피보험자가 xx xx 사실을 회사에 알리지 아니하였을 xx xxx 요율이 xxx 요율 보다 높을 때에는 회사는 동 사실x x 날로부터 1 개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제3항에 의 해 xx됨을 서면으로 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

제27조(알릴 xx 위반의 효과)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 xx에는 손해의 발생여부에 xx없이 이 계약을 xx할 수 있습니 다.

1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또 는 중대한 과실로 제25조(계약전 알릴 xx)를 위 반하고 그 xx가 중요한 사항에 해당하는 xx.

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제26조(계약후 알릴 xx)제1항에서 xx 계약후 xx xx를 이행하 지 아니하였을 때

② 제1xx1호의 xx에도 불구하고 다음 중 xx에 해 당하는 xx에는 회사는 계약을 xx할 수 없습니 다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과 실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실x x 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(xx진단을 받은 피보험자의 xx에 는 1년)이 지났을 때

3. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자의 건xxx를 판단할 수 있는 xx자료(xx진단서 사본 등)에 의하여 xx통지를 한 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 xx한 xx자료의 xx 중 중요사항을 고 의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)

4. 보험을 모집x x(이하 “보험설계사 등”이라 합 xx)가 계약자 또는 피보험자의 계약전 알릴 x x사항을 임의로 xx한 xx(청약서에 계약자 또

는 피보험자가 xx로 xx한 xx는 제외)

③ 제1항에 의한 계약의 xx가 손해발생 전에 이루어 진 xx에는 해약환급금을 지급합니다.

④ 제1x x1호에 의한 계약의 xx가 손해발생 후에 이루어진 xx에 회사는 그 손해를 xx하여 드리지 아니하며, 계약전 알릴 xx 위반사실뿐만 아니라 계약전 알릴 xx사항이 중요한 사항에 해당되는 사 유를 “반대증거가 있는 xx 이의를 xx할 수 있 습니다”라는 xx와 함께 계약자에게 서면으로 알 려 드립니다. 또한 이 xx에는 해약환급금 또는 x x 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급합니다.

⑤ 제1x x2호에 의한 계약의 xx가 손해발생 후에 이루어진 xx에는 그 손해를 제26조(계약후 알릴 xx)제3항 또는 제4항에 따라 xx하여 드립니다.

⑥ 손해가 제1항에 해당되는 사실로 생긴 것이 아닌 것 으로 xx된 때에는 제4항 및 제5항에 xx없이 보 상하여 드립니다.

제28조(계약취소권의 행사제한)

회사는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아

니하고

2년(xx진단을 받은 피보험자의 xx에는

1년)

이 지났을 때에는 민법 제110조(사기, xx에 의한 의

사표시)중 사기에 의한 취소권을 행사하지 아니합니다.

그러나 계약자 또는 피보험자가 xx진단, 약물xx을

수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위․변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기 의사에 의하여 계약이 xx되었음을 회사가 xx하는 xx에는 보장개

xx부터

5년 이내(사기 사실x x 날부터는

1개월 이

내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제 5 관 보험금 지급 등의 절차 제29조(주소xx통지)

① 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 xx에는 지체 없이 그 xxxx을 회사에 알려🅓 합니다.

② 제1항에서 xx 대로 계약자가 알리지 아니한 xx

에는 계약자가 회사에 알린 xx의 주소 또는 xx 처로 알린 사항은 일반적으로 xx에 필요한 xx이 지난 때에 계약자에게 xx된 것으로 봅니다.

제30조(보험수익자의 xx)

계약자는 수익자를 지정할 수 있으며 수익자를 xx하 지 아니한 때에는 피보험자로 합니다.

제31조(대표자의 xx)

① 계약자 또는 수익자가 2인 xxx xx에는 각 xx

자 1인을 xx하여🅓 합니다. 이 xx 그 대표자는

각각 다른 계약자 또는 수익자를 xx하는 것으로 합니다.

② 제1항의 대표자로 지정된 계약자 또는 수익자의 소 재가 확실하지 아니한 xx에 이 계약에 관하여 회

사가 계약자 또는 수익자 1인에 대하여 한 행위는

각각 다른 계약자 또는 수익자에 대하여도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2인 xxx xx에는 그 책임을 연대로 합 xx.

제32조(손해의 통지)

① 계약자, 피보험자 또는 수익자는 사고가 생긴 것을

안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니 다.

② 계약자, 피보험자 또는 수익자가 제1항의 통지를 게 을리하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해는 xx하여 드리지 아니합니다.

제33조(보험금 등 xx시 구비서류)

① 계약자, 피보험자(또는 수익자)는 다음의 서류를 x x하고 보험금 또는 환급금을 xx하여🅓 합니다.

1. 청구서(회사xx)

2. 사xxx서(“2대질병, 7대질병 또는 xx특정질

병, 16대질병”진단서, 서, 퇴원확인서 등)

입원치료확인서,

xx확인

3. 신분증(주민등록증 또는 xx면허증 등 xx이 부

착된 xxx관 발행 신분증, 본인이 아닌 xx에

는 본인의 인감증명서 포함)

4. 기타 수익자가 보험금 등의 xx에 필요하여 xx 하는 서류

② xx 또는 xx에서 제1xx2호의 사xxx서를 발

급받을 xx, 그 xx 또는 xx은 의료법 제3조(의

료xx)에서 정하는 국내의 병xxx xx 또는 이 와 동등하다고 xx되는 국외의 의료기관이어🅓 합 니다.

제34조(보험금의 지급)

① 회사는 제33조(보험금 등 xx시 구비서류)에서 x x xx서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 관한 보험금은 3영업일, 배상책임에 xx 보험금은 10영업일, xx 손해에 대한 보험금은 20영업일 이내에 지급하여 드 립니다.

② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경우에는 구체적 사유와 지급예정일을 피보험자 또는 수익자 에게 서면통지하여 드립니다.

③ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자 또는 수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급하여 드립니다.

④ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음날로부터 지급 일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 수익자는 제27조(알릴 의무 위반의 효과)와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보 험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 조사에 동 의하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의 하지 않을 경우 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보 험금지급 지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.

제35조(환급금의 지급)

① 회사는 계약자 및 수익자의 청구에 의하여 환급금을

지급하는 경우 청구일로부터 3일 이내에 지급하여

드리며, 환급금을 청구한 날의 다음날부터 지급기일

까지의 기간은 예정이율+1%를, 그 지급기일의 다음

날부터 지급일까지의 기간은 보험계약대출이율을 연 단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

② 회사는 만기환급금의 지급시기가 도래할 때에는 도

래일 7일 이전에 그 사유와 지급할 금액을 계약자

또는 수익자에게 알려드리며, 그 사유와 지급금액을

알리지 않은 경우에는 지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 환급금 청구일까지의 기간은 예정이율을 연 단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

③ 회사가 제2항의 규정에 의하여 계약자 또는 수익자 에게 알린 경우의 만기환급금과 해약환급금은 다음 각 호에서 정한 이율을 연단위 복리로 계산한 금액 을 더하여 지급합니다.

1. 만기환급금 및 해약환급금의 경우 지급사유가 발 생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간중

1년 이내의 기간은 예정이율의 하는 기간은 1%를 적용합니다.

제36조(보험금을 받는 방법의 변경)

50%, 1년을 초과

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자)는 회 사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 분할지급 또는 일시지급 방법으 로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 예정이율을 연단

위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지

급 금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 예정이율 로 할인한 금액을 지급합니다.

제37조(계약내용의 교환)

회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로 서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 피 보험자의 동의를 받아 다른 보험회사(보험관련 업무를

위탁받은 자를 포함) 및 보험관련 단체 등에게 제공할

수 있으며 이 경우 회사는 개인신용정보의이용및보호에 관한법률 제23조(개인신용정보의 제공․활용에 대한 동 의) 및 동법 시행령 제12조(개인신용정보의 제공․활용에 대한 동의 등)의 규정을 따릅니다.

1. 계약자 및 피보험자의 성명, 주민등록번호 및 주소

2. 계약일, 용

보험종목,

보험료,

보험가입금액등 계약내

3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유등 지급내용

4. 피보험자의 상해 및 질병에 관한 정보

제38조(보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위내에서 회사가

정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있습니다. 그러

나, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보

험계약대출이 제한될 수 있습니다.

② 계약자는 제1항의 규정에 의한 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 아니한 때에는 회사는 보험금 지급사유가 발생되어 보험금 을 지급하는 날 또는 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지급금과 상계할 수 있습니다.

③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금과 보험계 약대출 원리금을 상계할 수 있습니다.

제 6 관 분쟁조정 등

제39조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기 타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청 할 수 있습니다.

제40조(관할법원)

이 계약에 관한 소송은 계약자의 주소지를 관할하는 법

원으로 합니다.

다만,

회사와 계약자가 합의하여 관할

법원을 달리 정할 수 있습니다.

제41조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해 석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니 합니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약 자에게 유리하게 해석합니다.

제42조(회사가 제작한 보험안내장의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포 및 대리점 포함)제작의 보험안내장(계약의 청약을 권 유하기 위하여 만든 서류 등을 말합니다)의 내용이 이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용 으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

제43조(회사의 손해배상책임)

회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점 의 책임있는 사유로 인하여 발생된 손해에 대하여 관계 법규 및 사업방법서에서 정한 바에 따라 손해배상의 책 임을 집니다.

제44조(예금보험기금에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급 을 보장합니다.

제45조(준거법)

이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따 릅니다.

무배당 피오레 무병장수

건강보험(0604) 특별약관

1. 암종합보장담보 특별약관

가. 일반조항

제1조(암,

상피내암,

경계성종양,

기타피부암의 정의

및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서

“암”이라 함은 제4차 한국

표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(【별표7】「악성신생물분류표」참조)을 말합니

다. 다만, 전암병소(Premalignant condition or

condition with malignant potential)는 제외합니 다.

② “기타피부암”이라 함은 제1항에서 정한 “암”중

에서 악성신생물분류표의 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다. 또한 제1

항에서 정한

“암”에서

“기타피부암”을 제외한

암을 “기타피부암이외의암”이라 합니다.

③ “암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전 문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사

(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic

system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여🅓 합

니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않

을 때에는 “암”에 대한 임상학적 진단이 “암”의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 “암” 으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문 서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.

④ “상피내암”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류 에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(【별표 8】상피내의 신생물 분류표 참조)을 말합니다.

⑤ “상피내암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓

하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡

인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액

(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로

하여🅓 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가

능하지 않을 때에는 “상피내암”에 대한 임상학적

진단이 “상피내암”의 증거로 인정됩니다. 이 경우

에는 피보험자가 “상피내암”으로 진단 또는 치료

를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증 거가 있어🅓 합니다.

⑥ “경계성종양”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분 류에 있어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류 되는 질병(【별표1】행동양식 불명 또는 미상 의 신생물 분류표 참조)을 말합니다.

⑦ “경계성종양”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병 리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져

🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세

침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는

혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초

로 하여🅓 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이

가능하지 않을 때에는 “경계성종양”에 대한 임상

학적 진단이 “경계성종양”의 증거로 인정됩니다.

이 경우에는 피보험자가 “경계성종양”으로 진단

또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.

제2조(회사의 보장의 시기 및 종기)

① 이 특별약관에 있어서 회사의 보장은 보험가입증서 (보험증권)에 기재된 보험기간의 첫날로부터 그날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날(이하「보장개시 일」이라 합니다) 오후 4시에 시작하며, 마지막날 오후 4시에 끝납니다. 단, 상피내암, 경계성종양 또 는 기타피부암의 경우, 회사의 보장은 보험가입증서 (보험증권)에 기재된 보험기간의 첫날 오후 4시에 시작하며, 마지막날 오후 4시에 끝납니다. 이 경우 시각은 보험가입증서(보험증권) 발행지의 표준시에 따릅니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 다른 약정이 없으면 제1 회 보험료를 받기 전에 생긴 보험사고에 대하여는

회사는 보장을 하지 아니합니다.

③ 회사가 계약자로부터 계약의 청약과 함께 제1회 보 험료를 받은 경우에 그 청약을 승낙하기 전에 계약 에서 정한 보험사고가 생긴 때에는 회사는 계약상의 보장을 합니다.

④ 제3항의 규정에도 불구하고 회사는 다음 중 한 가지 에 해당되는 경우에는 보장을 하지 아니합니다.

1.제1항에서 정한 보장의 시기가 개시되지 아니한 경우

2.무배당 피오레 무병장수건강보험(0604) 보통약관(이 하「보통약관」이라 합니다) 제25조(계약전 알릴의 무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

3.보통약관 제27조(알릴의무 위반의 효과)의 규정을 준 용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우

제3조(보험계약의 무효)

다음중 한가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하 며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.

1. 계약을 체결할 때 만15세 미만자, 심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)를 피보험자로 한 경우

2. 타인의 사망을 보험사고로 하는 계약에서 계약체결 시에 그 타인의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우 에는 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니 다. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일 부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 아니합니다.

3. 피보험자가 계약일로부터 보장개시일의 전일 이전에 암(상피내암, 경계성종양 또는 기타피부암은 제외합니 다)으로 진단확정되어 있는 경우(이 경우에는 계약자 및 피보험자가 그 사실을 알고 있거나 모르고 있었거나 를 묻지 아니합니다)에도 이 계약은 무효로 하며 이미 납입한 이 계약의 보험료를 돌려드립니다.

제4조(보험금 등 청구시 구비서류)

① 보험계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금을

청구할 때에는 다음 서류를 제출하여🅓 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(암 진단서, 암입원치료 확인서 등)

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이

부착된 정부기관 발행 신분증, 우에는 본인의 인감증명서 포함)

본인이 아닌 경

4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제 출하는 서류

② 병원 또는 의원 등에서 제1항의 2.의 사고증명서를

발급 받을 경우 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조

(의료기관) 제2항에서 정한 병원이나 의원 또는 이

와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관을 말합니 다.

제5조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력

회복))

① 보통약관 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독 촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해 약환급금을 받지 아니한 경우 계약자는 해지된 날로 부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 승낙한 때에는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체보험료와 이에 대한 연체된 이자(보장보험료에 대해서 보장부분 예정이율+1% 범위내에서 회사가 정 하는 이율로 계산한 이자)를 더하여 납입하여🅓 합 니다.

② 계약의 부활(효력회복)에 관하여는 보통약관 제1조 (보험계약의 성립), 제25조(계약전 알릴 의무), 제 27조(알릴 의무 위반의 효과) 및 이 특별약관의 제2 조(회사의 보장의 시기 및 종기)의 규정을 준용합니 다.

제6조(알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니 다.

1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또 는 중대한 과실로 보통약관 제25조(계약전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당

하는 경우.

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 보통약관 제26조(계 약후 알릴 의무)제1항에서 정한 계약후 알릴 의무 를 이행하지 아니하였을 때

② 제1항제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해 당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니 다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과 실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(건강진단을 받은 피보험자의 경우에 는 1년)이 지났을 때

3. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙통지를 한 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고 의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)

4. 보험을 모집한 자(이하 “보험설계사 등”이라 합 니다)가 계약자 또는 피보험자의 계약전 알릴 의 무사항을 임의로 기재한 경우(청약서에 계약자 또 는 피보험자가 자필로 서명한 경우는 제외)

③ 제1항에 의한 계약의 해지가 손해발생 전에 이루어 진 경우에는 해약환급금을 지급합니다.

④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 손해발생 후에 이루어진 경우에 회사는 그 손해를 보상하여 드리지 아니하며, 계약전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사 유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있 습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알 려 드립니다. 또한 이 경우에는 해약환급금 또는 이 미 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급합니다.

⑤ 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 손해발생 후에 이루어진 경우에는 그 손해를 보통약관 제26조(계약 후 알릴 의무)제3항 또는 제4항에 따라 보상하여 드 립니다.

⑥ 손해가 제1항에 해당되는 사실로 생긴 것이 아닌 것 으로 증명된 때에는 제4항 및 제5항에 관계없이 보

상하여 드립니다.

제7조(손해보상후의 계약)

① 회사가 제16조에 정한 암사망보험금을 지급한 경우 에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별 약관 계약은 소멸됩니다.

② 회사가 제10조에 정한 암진단비를 지급한 경우에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 암진단비 담보

조항은 소멸됩니다.

그러나 상피내암,

경계성종양

또는 기타피부암으로 진단확정된 때에는 그러하지 아니합니다.

제8조(보통약관과의 관계)

회사는 보통약관 제7조(계약의 소멸)에 따라 보통약관 계약이 소멸된 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 보통약 관 제7조 1항 내지 제2항에 따라 특별약관 계약이 소멸 되는 경우에는 그 때까지 회사가 적립한 이 특별약관의

책임준비금을 지급하여 드립니다. 그러나 암으로 사망

할 경우에는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 아 니합니다.

제9조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제20조의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.

나. 암진단비 담보조항

제10조(보상하는 손해)

① 보험회사(이하「회사」라 합니다)는 보험기간 중 제 2조(회사의 보장의 시기 및 종기)의 제1항에서 정한 기타피부암이외의암, 상피내암, 경계성종양 또는 기 타피부암에 대한「보장개시일」이후에 보험가입증서 (보험증권)에 기재된 피보험자(이하 「피보험자」라 합니다)가 기타피부암이외의암, 상피내암, 경계성종 양 또는 기타피부암으로 진단 확정되었을 때에는 이 암진단비담보에 따라 아래 표에 정한 금액을 암진단 비로 각각 1회에 한하여 피보험자에게 지급하여 드 립니다.

		보험계약일로부 터 1년미만	보험계약일로부 터 1년이상
암진단비	기 타 피 부 암 이 외의암 진 단확정시	이 암진단비담보 보험가입금액의 50%	이 암진단비담보 보험가입금액의 100%
	상피내암 진단확정시	이 암진단비담보 보험가입금액의 10%	이 암진단비담보 보험가입금액의 20%
	경계성종양 진단확정시	이 암진단비담보 보험가입금액의 10%	이 암진단비담보 보험가입금액의 20%
	기타피부암 진단확정시	이 암진단비담보 보험가입금액의 10%	이 암진단비담보 보험가입금액의 20%

② 제1항에서 상피내암, 경계성종양 또는 기타피부암이 최초로 진단 확정된 이후에도 기타피부암이외의암이 최초로 진단 확정된 경우 이 암진단비담보에 따라

보상하여 드립니다. 그러나 기타피부암이외의암이

최초로 진단 확정된 이후에는 상피내암, 경계성종양

또는 기타피부암은 보상하여 드리지 아니합니다.

③ 제1항의 기타피부암이외의암,

상피내암,

경계성종양

또는 기타피부암이라 함은 이 계약에 의해 회사의 보장이 시작된 때부터 피보험자에게 감염되거나 발

병된 기타피부암이외의암,

상피내암,

경계성종양 또

는 기타피부암을 말합니다.

다만,

보장이 시작되기

전에 피보험자가 감염되거나 또는 발병된 사실을 모 르고 있었던 때에는 보상하여 드립니다.

다. 암입원비 담보조항

제11조(보상하는 손해)

① 회사는 보험기간 중 제2조(회사의 보장의 시기 및

종기)

제1항에서 정한 기타피부암이외의암,

상피내

암, 경계성종양 또는 기타피부암에 대한「보장개시

일」이후에 피보험자가 기타피부암이외의암, 상피내

암, 경계성종양 또는 기타피부암으로 진단이 확정되

고 그 기타피부암이외의암,

상피내암,

경계성종양

또는 기타피부암의 치료를 직접적인 목적으로 4일

이상 계속 입원(병원 또는 의원 등을 이전하여 입원 한 경우에도 회사가 이를 인정하는 때에는 계속 입

원한 것으로 봅니다. 이하 같습니다)하여 제12조에

서 정한 의사의 치료를 받은 때에는 이 암입원비담 보에 따라 아래 표에 정한 금액을 기타피부암이외의

암, 상피내암, 경계성종양 또는 기타피부암 입원비

일당액으로 피보험자에게 지급하여 드립니다.

구 분	암입원비
기타피부암이외의암으로 4일 이상 계속 입원시	3일 초과 1일당 암입원비 보험가입금액의 100%
상피내암으로 4일 이상 계속 입원시	3일 초과 1일당 암입원비 보험가입금액의 20%
경계성종양으로 4일 이상 계속 입원시
기타피부암으로 4일 이상 계속 입원시

② 기타피부암이외의암, 상피내암, 경계성종양 또는 기

타피부암 입원일당의 지급일수는 을 한도로 합니다.

③ 피보험자가 기타피부암이외의암,

1회 입원당

상피내암,

120일

경계성

종양 또는 기타피부암의 치료를 직접 목적으로 보험 기간 중에 2회 이상 입원한 경우에는 계속 입원으로

보아 각 입원일수를 합산합니다.

그러나,

기타피부

암이외의암,

상피내암,

경계성종양 또는 기타피부암

에 대한 입원이라도 기타피부암이외의암, 상피내암,

경계성종양 또는 기타피부암 입원비가 지급된 최종

입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원

은 새로운 입원으로 봅니다.

④ 피보험자가 기타피부암이외의암,

상피내암,

경계성

종양 또는 기타피부암에 대한 보장개시일 이후 입원 하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 입원기간에 대하여는 제2항의 규

정에 따라 기타피부암이외의암,

상피내암,

경계성

종양 또는 기타피부암 입원비는 계속 보장하여 드립

니다.

⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지 시를 따르지 아니한 때에는 회사는 기타피부암이외

의암,

상피내암,

경계성종양 또는 기타피부암 입원

비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니 다.

⑥ 제1항의 기타피부암이외의암,

상피내암,

경계성종양

또는 기타피부암이라 함은 이 계약에 의해 회사의 보장이 시작된 때부터 피보험자에게 감염되거나 발

병된 기타피부암이외의암,

상피내암,

경계성종양 또

는 기타피부암을 말합니다.

다만,

보장이 시작되기

전에 피보험자가 감염되거나 또는 발병된 사실을 모 르고 있었던 때에는 보상하여 드립니다.

제12조(입원의 정의와 장소)

① 이 특별약관에 있어서「입원」이라 함은 병원 또는

의원 등의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하

「의사」라 합니다)에 의하여 기타피부암이외의암, 상피내암, 경계성종양 또는 기타피부암의 치료가 필 요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤

란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원

또는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

② 이 특별약관에 있어서 “기타피부암이외의암, 상피

내암, 경계성종양 또는 기타피부암 치료를 직접적인 목적으로 한 입원”이라 함은 의사에 의하여 기타피 부암이외의암, 상피내암, 경계성종양 또는 기타피부 암으로 최초로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로

한 입원을 말하며,

기타피부암이외의암,

상피내암,

경계성종양 또는 기타피부암 치료 중에 발병된 합병 증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때 에는 의사의 소견에 따라 입원 치료의 주된 목적으

로 하는 경우에만 기타피부암이외의암, 상피내암,

경계성종양 또는 기타피부암 치료를 목적으로 한 입 원으로 봅니다. 다만, 질병명 미상에 의한 입원으로

서 입원 후 최초로 기타피부암이외의암, 상피내암,

경계성종양 또는 기타피부암 으로 진단된 경우에는 이는 기타피부암이외의암, 상피내암, 경계성종양 또

는 기타피부암 치료를 목적으로 한 동일한 입원으로 봅니다.

③ 이 특별약관에 있어서 “계속입원”이라 함은 입원

치료의 목적으로 진단되었던 동일한 기타피부암이외

의암,

상피내암,

경계성종양 또는 기타피부암으로

계속하여 입원하는 것을 말합니다. 그러나 동일한

기타피부암이외의암, 상피내암, 경계성종양 또는 기 타피부암에 대한 입원이라도 입원비가 지급된 최종 입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원 은 새로운 입원으로 봅니다.

라. 암수술비 담보조항

제13조(보상하는 손해)

① 회사는 보험기간 중 제2조(회사의 보장의 시기 및 종기) 제1항에서 정한 기타피부암이외의암, 상피내 암, 경계성종양 또는 기타피부암에 대한「보장개시 일」이후에 피보험자가 기타피부암이외의암, 상피내 암, 경계성종양 또는 기타피부암으로 진단이 확정되 고 그 기타피부암이외의암, 상피내암, 경계성종양 또는 기타피부암의 치료를 직접적인 목적으로 수술 을 받은 때에는 이 암수술비담보에 따라 아래 표에 정한 금액을 수술 1회당 기타피부암이외의암, 상피 내암, 경계성종양 또는 기타피부암 수술비로 피보험

자에게 지급하여 드립니다.

② 제1항의 암(기타피부암 제외), 상피내암, 경계성종

양 또는 기타피부암이라 함은 이 계약에 의해 회사 의 보장이 시작된 때부터 피보험자에게 감염되거나

기타피부암으로 수술시

경계성종양으로 수술시

수술1회당 암수술비 보험가입금액의 20%

상피내암으로 수술시

수술1회당 암수술비 보험가입금액의 100%

기타피부암이외의암으로

수술시

암수술비

구 분

발병된 기타피부암이외의암, 상피내암, 경계성종양

또는 기타피부암을 말합니다. 다만, 보장이 시작되 기 전에 피보험자가 감염되거나 또는 발병된 사실을 모르고 있었던 때에는 보상하여 드립니다.

제15조(수술의 정의와 장소)

이 보험계약(이하「계약」이라 합니다)에 있어서「수

술」이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사의

자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 기타

피부암이외의암,

상피내암,

경계성종양 또는 기타피부

암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조 (의료기관) 제2항에 정한 병원 또는 의료기관에서 의사

의 관리하에 기타피부암이외의암,

상피내암,

경계성종

양 또는 기타피부암의 치료를 직접적인 목적으로 기구

를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등

의 조작을 가하는 것을 말하며,

흡인(吸引),

천자(穿

刺)등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외 합니다.

마. 암사망 담보조항

제16조(보상하는 손해)

① 회사는 보험기간 중 제2조(회사의 보장의 시기 및 종기) 제1항에서 정한 암(상피내암, 경계성종양 또 는 기타피부암 제외) 또는 기타피부암에 대한「보장 개시일」이후에 피보험자가 암(상피내암, 경계성종 양 또는 기타피부암 제외) 또는 기타피부암으로 진 단이 확정되고 그 암(상피내암, 경계성종양 또는 기 타피부암 제외) 또는 기타피부암을 직접적인 원인으 로 사망하거나 암(상피내암, 경계성종양 또는 기타 피부암 제외) 또는 기타피부암이 치유된 후 직접 결과로써 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실(이하「후유장해」라 합니다)되어 장해분류표 (【별표16】참조. 이하 같습니다)에서 정한 지급률 이 80% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에 는 아래의 금액을 암사망보험금으로 보험수익자(보

시 기

보험계약일로부터 1년미만

보험계약일로부 터 1년이상

암사망 보험금

이 암사망담보

보험가입금액의 50%

이 암사망담보

보험가입금액의 100%

험수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자의 상속인)

에게 지급하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만

치료종결후 한시적으로 나타나는 장해이나 그 기간 이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 한 시장해 지급률로 하여 제1항을 적용합니다.

③ 제1항 및 제2항의 암사망보험금 지급을 위한 후유장 해지급률이 그 질병의 진단일(이하 “사고일”이라 함)부터 180일이 지나도록 확정되지 아니하는 경우 에는 사고일부터 180일이 되는 날의 의사의 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해 의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받 을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우 에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해 지급 률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도 로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.

④ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험 자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신 체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다.

⑤ 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우 에는 후유장해지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑥ 제5항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표 상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하 지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장 해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정 한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦ 제1항의 암(기타피부암, 상피내암 또는 경계성종양 제외) 또는 기타피부암이라 함은 이 계약에 의해 회 사의 보장이 시작된 때부터 피보험자에게 감염되거

나 발병된 암(기타피부암, 상피내암 또는 경계성종

양 제외) 또는 기타피부암을 말합니다. 다만, 보장

이 시작되기 전에 피보험자가 감염되거나 또는 발병 된 사실을 모르고 있었던 때에는 보상하여 드립니 다.

제1조(보상하는 손해)

① 보험회사(이하「회사」라 합니다)는 보험가입증서 (보험증권)에 기재된 피보험자(이하 「피보험자」라 합니다)가 보험기간중에 발생한 질병으로 인하여 사 망하거나 또는 그 질병이 치유된 후 직접적인 결과 로써 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상 실(이하「후유장해」라 합니다)되어 장해분류표 (【별표16】참조. 이하 같습니다)에서 정한 지급률 이 80% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에 는 아래의 금액을 질병사망보험금으로 보험수익자 (보험수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자의 상속

인)에게 지급하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만

치료종결후 한시적으로 나타나는 장해이나 그 기간 이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 한 시장해 지급률로 하여 제1항을 적용합니다.

③ 제1항 및 제2항의 질병사망보험금 지급을 위한 후유 장해지급률이 그 질병의 진단일(이하 “사고일”이 라 함)부터 180일이 지나도록 확정되지 아니하는 경 우에는 사고일부터 180일이 되는 날의 의사의 진단 에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장 해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경 우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해 지

급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별

2. 질병사망담보 특별약관

구 분

보험계약일로부 터 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상

질병사망보험금

이 특별약관

보험가입금액의 50%

이 특별약관 보험가입금액의 100%

도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.

제2조(보험금 등 청구시 구비서류)

① 계약자, 피보험자(또는 수익자)는 다음의 서류를 제

출하고 보험금 또는 환급금을 청구하여🅓 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(사망진단서 등)

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착 된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본 인의 인감증명서 포함)

4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하 는 서류

② 병원 또는 의원에서 제1항제2호의 사고증명서를 발

급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료

기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동 등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어🅓 합니다.

제3조(손해보상 후의 계약)

회사가 제1조에 정한 질병사망보험금을 지급한 경우에 는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.

제4조(보통약관과의 관계)

회사는 무배당 피오레 무병장수건강보험(0604)

보통약

관(이하「보통약관」이라 합니다) 제7조(계약의 소멸)

에 따라 보통약관 계약이 소멸된 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 보통약관 제7조 1항 내지 제2항에 따라 특별 약관 계약이 소멸되는 경우에는 그 때까지 회사가 적립 한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다. 그 러나 질병보험금을 지급할 경우에는 이 특별약관의 책 임준비금을 지급하여 아니합니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제20조의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.

3. 상해사망담보 특별약관

제1조(보상하는 손해)

① 보험회사(이하 “회사”라 합니다)는 보험가입증서 (보험증권)에 기재된 피보험자(이하 “피보험자”라 합니다)가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하“사고”라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다)에 상해 를 입고 그 직접결과로써 사고일부터 2년 이내에 사 망하였을 때에는 이 상해사망담보 보험가입금액 전 액을 상해사망보험금으로 보험수익자에게 지급합니 다.

② 피보험자가 탑승한 항공기 또는 선박이 조난 또는 행방불명되어 피보험자의 생사가 분명하지 아니한 상태에서 정부기관이 피보험자의 사망을 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 사망이 기재된 경 우에는 그 사고가 발생한 때에 피보험자가 사망한 것으로 봅니다. 그러나 사망보험금을 지급한 후에 피보험자의 생존이 확인되었을 경우에는 지급한 보 험금을 회수합니다.

③ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하 게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독 과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 포함되지 아니합니다.

제2조(보상하지 아니하는 손해)

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 피보험자의 고의

2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니 다.

3. 계약자의 고의

4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행 위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니 다)

5. 피보험자의 질병

6. 피보험자의 심신상실 또는 정신질환

7. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담 하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

8. 피보험자의 사형

9. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변

10. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태

11. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질 (원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고

12. 제11호 이외의 방사선을 쬐는것 또는 방사능 오염

② 회사는 제1항제1호 내지 제3호의 사유가 발생한 때 에는 이 계약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다.

1. 제1항제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계 약자에게 돌려 드립니다.

2. 제1항제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

3. 제1항제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌 려드리지 아니합니다.

③ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 하

는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지

아니합니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또 는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동

2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시 범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시 운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하 는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승 하고 있는 동안

제3조(다른 신체상해 또는 질병의 영향)

① 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향 으로 또는 제1조(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발 생한 상해나 질병의 영향으로 제1조(보상하는 손해) 에서 정한 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급합니다.

② 정당한 이유없이 피보험자가 치료를 게을리하거나 또는 계약자나 수익자가 치료를 하여 주지 않음으로 인하여 제1조(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하 게 된 경우에도 제1항과 같은 방법으로 합니다.

제4조(계약후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 계약을 맺은 후 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자 전거를 직접 사용하게 된 경우에는 지체없이 서면으 로 회사에 알리고 보험가입증서(보험증권)에 확인을 받아🅓 합니다.

② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차 액보험료를 돌려드리며, 위험이 증가된 경우에는 통

지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청

구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내🅓 할 경우 회 사의 청구에 대해 계약자가 그 지불을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하 “변경전 요율”이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해🅓 할 보험료율(이 하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따 라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직 업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한 손해에 관 해서는 그러하지 아니합니다.

④ 계약자 또는 피보험자가 직업 또는 직무의 변경사실 을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제3항에 의해 보상됨을 서면으로 통보하고 이에 따 라 보험금을 지급합니다.

제5조(보험금 등 청구시 구비서류)

① 계약자, 피보험자(또는 수익자)는 다음의 서류를 제 출하고 보험금 또는 환급금을 청구하여🅓 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(사망진단서 등)

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착 된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본 인의 인감증명서 포함)

4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하 는 서류

② 병원 또는 의원에서 제1항제2호의 사고증명서를 발 급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의 료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이 와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어🅓 합 니다.

제6조(회사의 보장의 시기 및 종기)

① 회사의 보장은 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보 험기간의 첫날 오후4시에 시작하며, 마지막날 오후 4시에 끝납니다. 이 경우 시각은 보험가입증서(보험

증권) 발행지의 표준시에 따릅니다.

② 제1항에도 불구하고 다른 약정이 없으면 제1회 보험 료를 받기 전에 생긴 손해에 대하여는 회사는 보장 을 하지 아니합니다.

제7조(손해보상후의 계약)

회사가 제1조(보상하는 손해)에서 정한 상해사망보험금 을 보상한 경우에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부 터 이 특별약관은 소멸됩니다.

제8조(보통약관과의 관계)

회사는 무배당 피오레 무병장수건강보험(0604)

보통약

관(이하「보통약관」이라 합니다) 제7조(계약의 소멸)

에 따라 보통약관 계약이 소멸된 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 보통약관 제7조 1항 내지 제2항에 따라 특별 약관 계약이 소멸되는 경우에는 그 때까지 회사가 적립 한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다. 그 러나 상해로 사망할 경우에는 이 특별약관의 책임준비 금을 지급하여 아니합니다.

제9조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제 20조의 규정은 제외합니다) 을 따릅니다.

4. 2대성인병진단비담보 특별약관

가. 급성심근경색증진단비 담보조항

제1조(보상하는 손해)

보험회사(이하「회사」라 합니다)는 보험가입증서(보험 증권)에 기재된 피보험자(이하「피보험자」라 합니다) 가 보험기간 중에 최초로 급성심근경색증으로 진단 확 정되었을 경우 이 급성심근경색증진단비 담보조항에 따 라 아래의 금액을 1회에 한하여 급성심근경색증 진단비 로 보험수익자에게 지급하여 드립니다.

구 분	급성심근경색증 진단비
보험계약일로부터 1년 미만	급성심근경색증진단비 보험가입금액의 50%
보험계약일로부터 1년 이상	급성심근경색증진단비 보험가입금액의 100%
제2조(급성심근경색증의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “급성심근경색증”이라 함은 제4 차 한국표준질병사인분류에 있어서 ”급성심근경색 증“으로 분류되는 질병을 말합니다. ② 제1항의 ”급성심근경색증“이라 함은 제4차 한국표 준질병사인분류에 있어서 【별표17】(급성심근경색 증 분류표)에서 정한 ”급성심근경색증으로 분류되 는 질병을 말합니다. ③ 제2항의 ”급성심근경색증의 진단 확정은 의료법 제 3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이 와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사(치 과의사 제외)자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장 호소검사 등을 기초로 하여🅓 합니다.

제3조(손해보상후의 계약)

회사가 이 급성심근경색증진단비 담보조항에 따라 급성 심근경색증으로 진단비를 보상한 경우에는 그 손해보상 의 원인이 생긴 때로부터 이 급성심근경색증진단비 담

보조항은 소멸됩니다. 이 경우 이 급성심근경색증진단

비 담보조항의 해약환급금은 지급하지 아니합니다.

나. 뇌졸중진단비 담보조항

제4조(보상하는 손해)

보험회사(이하「회사」라 합니다)는 보험가입증서(보험 증권)에 기재된 피보험자(이하「피보험자」라 합니다) 가 보험기간 중에 최초로 뇌졸중으로 진단 확정되었을 경우 이 뇌졸중진단비 담보조항에 따라 아래의 금액을 1회에 한하여 뇌졸중진단비로 보험수익자에게 지급하여

드립니다.
구 분	뇌졸중 진단비
보험계약일로부터 1년 미만	뇌졸중진단비 담보조항 보험가입금액의 50%
보험계약일로부터 1년 이상	뇌졸중진단비 담보조항 보험가입금액의 100%
제5조(뇌졸중의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “뇌졸중”이라 함은 제4차 한국 표준질병사인분류에 있어서 ”뇌졸중“으로 분류되 는 질병을 말합니다. ② 제1항의 “뇌졸중”이라 함은 제4차 한국표준질병 사인분류에 있어서 【별표18】(뇌졸중 분류표)에서 정한 뇌졸중으로 분류되는 질병을 말합니다. ③ 제4항의 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조(의료기 관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다 고 회사가 인정하는 의료기관의 의사(치과의사 제 외)자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력․신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층 촬영(Brain CT Scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌 졸중조영술, 양전자방출 단층술(PER), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여🅓 합니다.

제6조(손해보상후의 계약)

회사가 이 뇌졸중진단비 담보조항에 따라 뇌졸중으로 진단비를 보상한 경우에는 그 손해보상의 원인이 생긴

때로부터 이 뇌졸중진단비 담보조항은 소멸됩니다. 이

경우 이 뇌졸중진단비 담보조항의 해약환급금은 지급하 지 아니합니다.

다. 공통조항

제7조(보통약관과의 관계)

회사는 무배당 피오레 무병장수건강보험(0604)

보통약

관(이하「보통약관」이라 합니다) 제7조(계약의 소멸)

에 따라 보통약관 계약이 소멸된 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 보통약관 제7조 1항 내지 제2항에 따라 특별 약관 계약이 소멸되는 경우에는 그 때까지 회사가 적립 한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.

제8조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제 20조의 규정은 제외합니다) 을 따릅니다.

5. 치매치료비담보 특별약관

제1조(보상하는 손해)

보험회사(이하「회사」라 합니다)는 보험가입증서(보험 증권)에 기재된 피보험자(이하「피보험자」라 합니다.) 가 보험기간 중에 인식불명으로 진단확정되고, 또한 치 매에 의하여 보험기간이 끝난 이후라도 그 날을 포함하 여 180일 이상 치매상태가 계속되었을 경우에는 이 특 별약관에 따라 치매치료비로 1회에 한하여 보상하여 드 립니다.

제2조(보상하는 아니하는 손해)

① 회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행 위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니 다)

2. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

3. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태

5. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질 (원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발 성 또는 그밖의 유해한 특성에 의한 사고

6. 위 제5호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오 염

제3조(인식불명의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 인식불명이라 함은【별표9】(기질 성치매분류표)에 정한 기질성치매로 진단확정되고, 아래의 ①, ②중 하나에 해당되는 상태를 말합니다.

1. 보조기구를 사용하여도 아래의 (1)～(5)항목 중

에서 1개이상에 해당되어 항상 타인의 간병이 필요

한 상태

(1)【별표10(일상생활동작 장해 분류표)】의

1.(보

행을 스스로 할 수 없음)의 상태 또는 이와 같은 정 도의 상태

(2)【별표10(일상생활동작 장해 분류표)】의 2.(음

식물 섭취를 스스로 할 수 없음)의 상태 또는 이와 같은 정도의 상태

(3)【별표10(일상생활동작 장해 분류표)】의 3.(대

소변의 배설후 뒷처리를 스스로 할 수 없음)의 상태 또는 이와 같은 정도의 상태

(4)【별표10(일상생활동작 장해 분류표)】의 4.(목

욕을 스스로 할 수 없음)의 상태 또는 이와 같은 정 도의 상태

(5)【별표10(일상생활동작 장해 분류표)】의 5.(의

복을 입고 벗는 일을 스스로 할 수 없음)의 상태 또 는 이와 같은 정도의 상태

2.【별표11(문제행동 분류표)】에 규정한 통상적인 일상생활을 벗어난 문제행위 중 어느 하나의 행위 또는 이와 같은 정도의 간병을 필요로 하는 문제행 위가 있기 때문에 항상 타인의 간병이 필요한 경우

② 인식불명의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기간의 정신과 또는 신경정신과 전문의사 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

제4조(치매치료비)

회사는 피보험자가 제1조에서 정한 인식불명으로 진단 확정되고 보험기간이 끝난 이후라도 그 날을 포함하여 180일이상 치매상태가 계속되었을 경우에는 아래와 같 이 치매치료비를 지급하여 드립니다.

구 분	치매치료비
보험계약일로부터 1년미만	이 특별약관 보험가입금액의 50%
보험계약일로부터 1년이상	이 특별약관 보험가입금액의 100%

제5조(해지된 계약의 부활(효력회복))

보험료의 미납으로 계약이 해지된 경우 보험계약의 부 활(효력회복)은 무배당 피오레 무병장수건강보험(0604) 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다.)의 제12조를 따릅니다. 이 경우 보험계약부활(효력회복)에 따른 회 사의 보장은 이 특별약관 제1조에 따릅니다.

제6조(손해보상후의 계약)

회사가 이 특별약관에 따라 손해를 보상한 경우에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관의 계약

은 소멸됩니다. 이 경우 이 특별약관의 해약환급금은

지급하지 아니합니다.

제7조(보통약관과의 관계)

회사는 보통약관 제7조(계약의 소멸)에 따라 보통약관 계약이 소멸된 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 보통약 관 제7조 1항 내지 제2항에 따라 특별약관 계약이 소멸 되는 경우에는 그 때까지 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.

제8조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제 20조의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.

6. 질병입원비담보 특별약관

제1조(보상하는 손해)

① 보험회사(이하「회사」라 합니다)는 보험가입증서 (보험증권)에 기재된 피보험자(이하「피보험자」라 합니다)가 보험기간 중에 발생한 질병의 치료를 직 접적인 목적으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한

구 분	지급금액
질병입원비	3일초과 1일당 질병 입원비 보험가입금액 전액

의원을 포함합니다)에 4일이상 입원하여 의사의 치

료를 받은 경우 아래의 금액을 질병입원비로 피보험

자에게 지급하여 드립니다.

② 제1항의 “질병”이라 함은 이 보험계약(이하「계

약」이라 합니다)에 의해 회사의 보장이 시작된 때 부터 피보험자에게 감염되거나 발병된 질병을 말합 니다. 다만, 보장이 시작되기 전에 피보험자가 감염 또는 발병된 사실을 알고 있었던 때에는 보상하지 아니합니다.

③ 제1항의 입원비 지급일수는 1회 입원당 120일을 최 고 한도로 합니다.

④ 제1항의 경우 피보험자가 동일한 질병의 치료를 직 접 목적으로 보험기간중 에 2회 이상 입원한 경우에 는 하나의 질병에 의한 계속 입원으로 보아 각 입원 일수를 합산합니다. 그러나 동일한 질병에 대한 입 원이라도 입원비가 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.

⑤ 제1항의 경우 피보험자가 질병에 대한 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었 을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 위의 질병입원비는 계속 보장하여 드립니 다.

⑥ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 질병입원비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.

제2조(보상하지 아니하는 손해)

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄 행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피 난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립

니다)

2. 피보험자의 기질성치매를 제외한 정신적 기능장

해, 선천성 뇌질환 및 심신상실

3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또 는 외과적 수술. 그러나 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상합니다.

4. 성병

5. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사 용

6. 피보험자의 사형

7. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변

8. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태

9. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이 하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물 질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발 성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고

10. 제9호 이외의 방사선을 쬐는것 또는 방사능 오염

② 회사는 아래의 손해는 보상하지 아니합니다.

1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유상, 불임시술, 제왕절개수술

2. 피로, 권태, 심신허약등을 치료하기위한 안정치

료

3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술

4. 정상분만, 치과질환.

제3조(보통약관과의 관계)

회사는 무배당 피오레 무병장수건강보험(0604)

보통약

관(이하「보통약관」이라 합니다) 제7조(계약의 소멸)

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제 20조의 규정은 제외합니다) 을 따릅니다.

7. 부인과질환 수술비담보 특별약관

제1조(보상하는 손해) 보험회사(이하「회사」라 합니다)는 보험기간 중 보험 가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자(이하「피보험 자」라 합니다)가 보장개시일 이후에 부인과질병으로 진단이 확정되고 부인과질병의 치료를 직접적인 목적으 로 수술을 받은 경우 아래의 금액을 수익자에게 지급하 여 드립니다. 단, 피보험자라 함은 보험계약 체결시 여 성에 한합니다
구 분	부인과질환 수술비
부인과질병으로 수술시	수술 1회당 이 특별약관 보험가입금액의 100%

제2조(부인과질병의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서 “부인과질병”이라 함은 제4

차 한국표준질병사인분류에 있어서 【별표12】(부인

과질병 분류표)에서 정한 부인과질병으로 분류되는 질병을 말합니다.

② 제1항의 부인과질병의 진단 확정은 의료법 제3조(의 료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등 하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사(치과의사 제외)자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 유효한 각종 검사를 기초로 하여🅓 합니다.

제3조(수술의 정의와 장소)

이 특별약관에 있어서 “수술”이라 함은 의사에 의하

여 부인과질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 제1항의 장소에서 의사의 관리하에 부인과질병의 치료 를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에

절단(切斷),

적제(摘除)

등의 조작(操作)을 가하는 것

을 말하며 흡인(吸引),

천자(穿刺)

등의 조치 및 신경

(神經)차단(NERVER BLOCK)은 제외합니다.

제4조(보통약관과의 관계)

회사는 무배당 피오레 무병장수건강보험(0604)

보통약

관(이하「보통약관」이라 합니다) 제7조(계약의 소멸)

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제 20조의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.

8. 여성만성질병 수술비담보 특별약관

제1조(보상하는 손해) 보험회사(이하「회사」라 합니다)는 보험기간 중 보험 가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자(이하「피보험 자」라 합니다)가 보장개시일 이후에 여성만성질병으로 진단이 확정되고 여성만성질병의 치료를 직접적인 목적 으로 수술을 받은 경우 아래의 금액을 수익자에게 지급 하여 드립니다.
구 분	여성만성질병 수술비
여성만성질병으로 수술시	수술 1회당 이 특별약관 보험가입금액의 100%

제2조(여성만성질병의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서 “여성만성질병”이라 함은

제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 【별표13】

(여성만성질병 분류표)에서 정한 여성만성질병으로 분류되는 질병을 말합니다.

② 제1항의 여성만성질병의 진단 확정은 의료법 제3조

(의료기관)

제2항에서 정한 병원,

의원 또는 이와

동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사(치과 의사 제외)자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하

며, 이 진단은 유효한 각종 검사를 기초로 하여🅓

합니다.

제3조(수술의 정의와 장소)

이 특별약관에 있어서 “수술”이라 함은 의사에 의하

여 여성만성질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 제1항의 장소에서 의사의 관리하에 여성만성질병의 치 료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에

절단(切斷),

적제(摘除)

등의 조작(操作)을 가하는 것

을 말하며 흡인(吸引),

천자(穿刺)

등의 조치 및 신경

(神經)차단(NERVER BLOCK)은 제외합니다.

제5조(보통약관과의 관계)

회사는 무배당 피오레 무병장수건강보험(0604)

보통약

관(이하「보통약관」이라 합니다) 제7조(계약의 소멸)

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제 20조의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.

9. 질병입원의료비담보 특별약관

제1조(보상하는 손해)

① 보험회사(이하「회사」라 합니다)는 보험가입증서 (보험증권)에 기재된 피보험자(이하 「피보험자」라 합니다)가 보험기간 중에 질병으로 인하여 병원 또 는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)등에 입원하여 치료를 받은 경우 아래의 질병입원의료비 (이하「의료비」라 합니다)를 보상하여 드립니다.

1. 입원실료 : 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의 원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준 병실 을 말합니다) 사용료, 환자관리료, 식대

2. 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방 료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료 대, 캐스트료, 지정진료비

3. 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비

② 제1항의 질병이라 함은 이 계약에 의해 회사의 보장 이 시작된 때부터 피보험자에게 감염되거나 발병된

구 분	보 상 한 도
질병입원의료비 보험가입금액 : 500만원	입원실료	100 만원
	입원제비용	200 만원
	수 술 비	200 만원
질병입원의료비 보험가입금액 : 800만원	입원실료	200 만원
	입원제비용	400 만원
	수 술 비	200 만원

질병을 말합니다. 다만, 보장이 시작되기 전에 피보

험자가 감염 또는 발병된 사실을 알고 있었던 때에 는 보상하지 아니합니다.

③ 회사는 제1항의 의료비에 대하여 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용의 80% 해당액을 보상하여 드립니다. 다만, 피보험자가 부득이한 사 정으로 국민건강보험을 적용받지 못한 경우에는 제1 항의 1., 2., 3.의 의료비는 각각 발생 의료비 총액 의 30% 해당액을 보상하여 드립니다.

④ 제1항, 제3항에도 불구하고 동일질병 또는 하나의 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 동일질병으 로 간주하며, 동일질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 질병으로 봅니다)로 인한 의 료비 보상한도는 발병일로부터 180일을 한도로 아래 에 정한 금액으로 합니다. 다만, 동일질병에 의한 입원이라도 입원 의료비가 지급된 최종입원의 퇴원 일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 발

병으로 간주하여 보상하여 드립니다.

⑤ 제1항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수의 보

험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대 하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책 임액의 합계액이 제1항의 비용(발생의료비를 말합니 다)을 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책 임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 의료비보험

금을 지급하여 드립니다.

제2조(보상하지 아니하는 손해)

① 회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입 고 그 상해사고로 인하여 발생한 손해(합병증을 포함합 니다)

2. 피보험자의 고의

3. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제 외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.

4. 계약자의 고의

5. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 범죄행위 또는 폭력행위

6. 피보험자의 선천성 뇌질환, 심신상실 및 정신적 기 능장해

7. 피보험자의 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술. 그 러나 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하 여 드립니다.

8. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변

9. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태

10. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원 자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그밖의 유해한 특성에 의한 사고

11. 위 제11호 이외의 방사선을 쬐는것 또는 방사능 오 염

12. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이 다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동

13. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시 범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전 (다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상 해는 보상하여 드립니다)

14. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는

동안

15. 성병

16. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사 용

② 회사는 제1항제1호 내지 제3호의 사유가 발생한 때 에는 이 계약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다.

1. 제1항제2호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약 자에게 돌려 드립니다.

2. 제1항제3호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

3. 제1항제4호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리지 아니합니다.

③ 회사는 아래의 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아 니합니다.

1. 한약재등의 보신용 투약비용

2. 신체검사, 예방접종, 불임시술, 인공유산, 제왕절개 수술

3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보 조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용

5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술

6. 정상분만, 치과질환

7. 병실차액, 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투약 비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용

8.【별표14】에 정한 질병(비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질환)으로 인한 치료비

9. 산재보험에서 보상받는 의료비. 단, 이 경우에도 본 인부담 의료비는 제1조에 따라 보상하여 드립니다.

제3조(보통약관과의 관계)

회사는 무배당 피오레 무병장수건강보험(0604)

보통약

관(이하「보통약관」이라 합니다) 제7조(계약의 소멸)

제4조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제20조의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.

10. 의료사고법률비용담보 특별약관

제1조(보상하는 손해)

① 보험회사(이하「회사」라 합니다)는 보험가입증서 (보험증권)에 기재된 피보험자(이하「피보험자」라 합니다)가 보험기간 중에 의료법 제3조에 정한 의료 기관(병원 또는 의원 등. 한방병원 또는 한의원을 포함. 이하 같음)에서 의사의 진단에 따른 치료중 또는 그 치료의 직접결과로 의료사고가 발생하여 소 를 제기한 경우 1심에 한하여 이 특별약관의 보험가 입금액을 한도로 변호사 보수기준에 관한 규칙에 정 한 변호사 보수요율중 착수금의 80%를 의료사고 법 률비용으로 1회에 한하여 지급하여 드립니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 의료기관에서 의사의 진 단에 따른 치료를 받고 보험기간 만료후 그 치료의 직접결과로 의료사고가 발생하여 법원에 소를 제기 한 경우도 보상합니다.

③ 제1항의 “의료사고”라 함은 의료행위로 인하여 예 상외의 원하지 않는 결과를 총칭하는 것으로 의료과 오로 인한 것과 불가항력적인 것을 포괄합니다. 그 러나 의료기관에서 급격하고도 우연한 외래의 사고 로 인한 상해는 의료사고로 보지 아니합니다.

제2조(보상하지 아니하는 손해)

회사는 제1조에도 불구하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다

1. 보험계약자나 피보험자의 고의

2. 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자에게 보 험계약일 이전에 의료사고가 발생한 경우

3. 무면허 또는 무자격자의 의료행위로 의료사고가 발

생한 경우

4. 피보험자의 배우자 및 직계존비속에 의해 의료사고 가 발생한 경우

제3조(손해보상후의 계약)

회사가 이 특별약관에 따라 손해를 보상한 경우에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관의 계약

은 소멸됩니다. 이 경우 이 특별약관의 해약환급금은

지급하지 아니합니다.

제4조(보통약관과의 관계)

회사는 무배당 피오레 무병장수건강보험(0604)

보통약

관(이하「보통약관」이라 합니다) 제7조(계약의 소멸)

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제 20조의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.

11. 특정부위․질병 부담보 특별약관

제1조(특약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 보험계약(특별약관이 부가된 경우에

는 특별약관을 포함합니다. 이하 같습니 다.) 을 체

결할 때 피보험자의 건강상태가 보험회사(이하「회 사」라 합니다)가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 보험계약에 부가 하여 이루어집니다.

② 이 특약의 효력발생일은 무배당 피오레 무병장수건

강보험(0604) 보통약관(이하「보통약관」라 합니다) 제8조(회사의 보장의 시기 및 종기)에서 정한 보장 개시일과 동일합니다.

③ 보험계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지

지 아니하게 된 경우에는 이 특약도 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.

제2조(특별면책조건의 내용)

① 이 특약에서 정한 면책기간 중에【별표19】「특정부 위․질병분류표」중에서 다음 각호의 질병을 직접적 인 원인으로 보험계약에 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 회사는 보험금을 지급하지 않습니

다. 다만, 질병으로 인한 사망 또는 그 질병이 치

유된 후 직접결과로써 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실(이하「후유장해」라 합니다)되

어 장해분류표(【별표16】참조. 이하 같습니다)에

서 정한 지급률이

80%

이상에 해당하는 후유장해가

남았을 경우로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 그러하지 아니합니다.

1. 회사가 지정한 부위(이하 「특정부위」라 합니다)

에 발생한 질병(【별표19】(특정부위․질병 분 류 표)중 1～35번)

2. 회사가 지정한 질병(이하 「특정질병」이라 합니

다)에 발생한 질병(【별표19】(특정부위․질병 분 표)중 36～45번)

② 제1항의 면책기간은 특정부위 또는 특정질병의 상태

에 따라

「1년부터

5년」또는

「보험계약의 보험기

간」으로 하며 그 판단기준은 회사에서 정한 계약

사정기준을 따릅니다.

다만,

개개인의 질병의 상태

등에 대한 의사의 소견에 따라 다르게 적용할 수 있습니다.

③ 제1항의 규정에도 불구하고 다음 사항 중 어느 한가 지의 경우에 해당하는 사유로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지 급합니다.

1. 제1항 제1호에서 지정한 특정부위에 발생한 질병

의 합병증으로 인하여 특정부위 이외의 부위

에 발생한 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

2. 제1항 제2호에서 지정한 특정질병의 합병증으로

인해 발생한 특정질병 이외의 질병으로 보험 계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

3. 상해를 직접적인 원인으로 하여 보험금의 지급사

유가 발생한 경우

④ 피보험자가 회사에서 정한 면책기간의 종료일을 포 함하여 계속하여 입원한 경우 그 입원에 대해서는 면책기간 종료일의 다음날을 입원의 개시일로 인정 하여 보험금을 지급합니다.

⑤ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우, 그 사고가 특정부위를 직접적인 원인으로 발생한 사고인지 아 닌지는 의사의 진단서와 의견을 주된 판단자료로 하여 결정합니다.

⑥ 제1항의 특정부위와 특정질병은 2개 이내에서 선택

하여 부가할 수 있습니다.

제3조(해지된 특약의 부활(효력회복))

회사는 이 특약의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에

는 보험계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 보통약관 제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에 따라 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관(단,

제20조의 규정은 제외합니다) 니다.

및 해당특별약관을 따릅

12. 보험료자동납입 특별약관

제1조(보험료의 납입)

① 보험계약자(이하「계약자」라 합니다)는 이 특별약 관에 따라 계약자의 거래은행(우체국을 포함합니다. 이하 같습니다) 지정계좌를 이용하여 보험료를 자동 납입합니다.

② 1항에 의하여 제1회 보험료의 납입방법을 계약자의 거래은행 지정계좌를 통한 자동납입으로 가입하고자 하는 경우에 우리회사(이하「회사」라 합니다)는 청 약서를 접수하고 자동이체 신청에 필용한 정보를

제공한 때(다만, 계약자의 귀책사유로 보험료 납입

이 불가능한 경우에는 거래은행의 지정계좌로부터 제1회 보험료가 이체된 날을 기준으로 합니다.)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로 하여 무배당 피오

레 무병장수건강보험(0604) 보통약관(이하「보통약

관」이라 합니다) 제1조(보험계약의 성립)의 규정을 적용합니다.

제2조(보험료의 영수)

자동납입 일자는 이 보험계약청약서에 기재된 보험료납 입 해당일에도 불구하고 회사와 계약자가 별도로 약정 한 일자로 합니다.

제3조(계약후 알릴 의무)

계약자는 지정계좌의 번호가 변경 또는 거래 정지된 경 우에는 이 사실을 회사에 알려🅓 합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 해당 특별약관을 따릅니다.

13. 신용카드이용 보험료납입 특별약관

제1조(적용범위)

이 특별약관은 신용카드회사(이하「카드회사」라 합니 다)의 카드회원을 보험계약자(이하「계약자」라 합니 다)로 하여 초회보험료(부활시 연체보험료 및 부활 후 최초납입보험료를 포함합니다)를 납입하는 경우나 카드 회사의 카드회원인 계약자가 우리회사(이하「회사」라 합니다)와 보험대리점 계약을 체결한 신용카드 법인대 리점을 통하여 보험료를 자동납입하는 경우에 적용합니 다.

제2조(보험료의 영수)

회사는 이 특별약관에 따라 보험계약자가 정해진 신용 카드로써 보험료를 결제하기 위하여 매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 보험료의 영수시점으로 봅니다.(다 만,계약자의 귀책사유로 카드승인이 불가능한 경우에는

실제 카드회사의 승인을 받은 날을 보험료의 영수시점 으로 봅니다.)

제3조(사고카드의 계약)

① 계약자가 사고카드를 이용하여 보험계약을 체결하였 을 경우 이 보험계약은 보험자의 책임개시일로부터 그 효력을 상실합니다.

② 1항의 사고카드라 함은 유효기간이 경과한 카드, 위 조․변조된 카드, 무효 또는 거래정지 통보를 받은 카

드, 카드상에 기재되어 있는 회원과 이용자가 서로

다른 카드를 말합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 무배당 피오레 무

병장수건강보험(0604) 릅니다.

보통약관 및 해당 특별약관을 따

【 별표1】

행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표

약관에 규정하는 경계성종양으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제

2002-1호, 2003.1.1

합니다.

시행)중 다음에 적은 질병을 말

대상질병

분류번

호

1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미 상의 신생물

2. 가운데귀, 호흡기, 가슴내 장기의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

3. 여성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

4. 남성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신 생물

6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

7. 뇌 및 중추신경계의 행동양식 불명 또는 미 상의 신생물

8. 내분비샘의 행동양식 불명 또는 미상의 신 생물

9. 진성 적혈구 증다증

10. 골수 형성이상 증후군

11. 림프, 조혈 및 관련조직의 행동양식 불명 및 미상의 기타 신생물

12. 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또

는 미상의 신생물

D37 D38

D39 D40

D41 D42 D43

D44

D45 D46 D47

D48

제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

【 별표2】

허혈성심질환 분류표

약관에 규정하는 허혈성질환으로 분류되는 질병은 제4 차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1 호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 이 되 는 질 병	표준질병사 인분류코드
1. 협심증	I20
2. 급성 심근경색증	I21
3. 속발성 심근경색증	I22
4. 급성 심근경색증에 의한 특정	I23
현재 합병증	I24
5. 기타 급성 허혈성 심장질환	I25
6. 만성 허혈성 심장질환

제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질 병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

【 별표3】

뇌혈관질환 분류표

약관에 규정하는 뇌혈관질환으로 분류되는 질병은 제4 차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1 호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 이 되 는 질 병

표준질병 사인분류

코드

1. 거미막하 출혈

2. 뇌내출혈

3. 기타 비외상성 두개내 출혈

4. 뇌경색(증)

5. 출혈 또는 경색(증)으로 명시되지 않은 졸증

6. 대뇌경색(증)을 유발하지 않은 뇌전동 맥의 폐색 및 협착

7. 대뇌경색(증)을 유발하지 않은 대뇌동 맥의 폐색 및 협착

8. 기타 대뇌혈관 질환

9. 달리 분류된 질환에서의 대뇌혈관 장애

10. 대뇌혈관 질환의 후유증

I60 I61 I62 I63 I64 I65

I66

I67 I68 I69

제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질 병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

【 별표4】 7대질병 분류표

약관에 규정하는 7대질병으로 분류되는 질병은 제4차

개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 이 되 는 질 병

표준질병 사인분류 코드

심

장

질

환

[급성 류마티스열]

1. 심장 침습이 없는 류마티스열

2. 심장 침습이 있는 류마티스열

3. 류마티스성 무도병 [만성 류마티스성 심질환]

1. 류마티스성 승모판 질환

2. 류마티스성 대동맥판 질환

3. 류마티스성 삼첨판 질환

4. 다발성 판막 질환

5. 기타 류마티스성 심장질환 [허혈성 심장질환]

1. 협심증

2. 급성 심근경색증

3. 속발성 심근경색증

4. 급성 심근경색증에 의한 특정 현재 합병증

5. 기타 급성 허혈성 심장질환

6. 만성 허혈성 심장질환

[폐성 심장질환 및 폐순환의 질 환]

1. 폐색전증

2. 기타 폐성 심장질환

3. 기타 폐혈관의 질환

I00 I01 I02

I05 I06 I07 I08 I09

I20 I21 I22 I23

I24 I25

I26 I27 I28

대 상 이 되 는 질 병

표준질병 사인분류 코드

심 장 질 환

[기타 형태의 심장질환]

1. 급성 심낭염

2. 기타 심낭의 질환

3. 달리 분류된 질환에서의 심낭염

4. 급성 및 아급성 심내막염

5. 비류마티스성 승모판 장애

6. 비류마티스성 대동맥판 장애

7. 비류마티스성 삼첨판 장애

8. 폐동맥판 장애

9. 상세불명 판막의 심내막염

10. 달리 분류된 질환에서의 심내막염 및 심장판막 장애

11. 급성 심근염

12. 달리 분류된 질환에서의 심근염

13. 심근병증

14. 달리 분류된 질환에서의 심근병증

15. 심방실 차단 및 좌각 차단

16. 기타 전도 장애

17. 심장정지

18. 발작성 빈맥

19. 심방세동 및 조동

20. 기타 심장성 부정맥

21. 심부전

22. 심장 질환의 불명확한 기록 및 합병증

23. 달리 분류된 질환에서의 기타 심장장애

I30 I31 I32

I33 I34 I35 I36 I37 I38 I39

I40 I41

I42 I43

I44 I45 I46 I47 I48 I49 I50 I51

I52

대 상 이 되 는 질 병

표준질병 사인분류 코드

뇌 혈 관 질 환

[대뇌혈관 질환]

1. 거미막하 출혈

2. 뇌내출혈

3. 기타 비외상성 두개내출혈

4. 뇌경색(증)

5. 출혈 또는 경색(증)으로 명시되지 않은 졸증

6. 대뇌경색(증)을 유발하지 않 은 뇌전동맥의 폐색 및 협착

7. 대뇌경색(증)을 유발하지 않 은 대뇌동맥의 폐색 및 협착

8. 기타 대뇌혈관 질환

9. 달리 분류된 질환에서의 대뇌혈관 장애

10. 대뇌혈관 질환의 후유증

I60 I61 I62 I63 I64

I65 I66

I67 I68

I69

간 질 환

[바이러스간염]

1. 급성 A형 간염

2. 급성 B형 간염

3. 기타 급성 바이러스 간염

4. 만성 바이러스 간염

5. 상세불명의 바이러스 간염 [간의 질환]

6. 알콜성 간질환

7. 독성 간질환

8. 달리 분류되지 않은 간부전

9. 달리 분류되지 않은 만성간염

10. 간의 섬유증 및 경변

11. 기타 염증성 간질환

12. 간의 기타 질환

13. 달리 분류된 질환에서의 간장애

B15 B16 B17 B18 B19

K70 K71 K72 K73 K74 K75 K76 K77

대 상 이 되 는 질 병		표준질병 사인분류 코드
고 혈 압	[고혈압성 질환] 1. 본태성(원발성) 고혈압 2. 고혈압성 심장질환 3. 고혈압성 신장질환 4. 고혈압성 심장 및 신장질환 5. 속발성 고혈압	I10 I11 I12 I13 I15
당 뇨 병	[당뇨병] 1. 인슐린 의존성 당뇨병 2. 인슐린 비의존성 당뇨병 3. 영양실조와 관련된 당뇨병 4. 기타 명시된 당뇨병 5. 상세불명의 당뇨병	E10 E11 E12 E13 E14
만	1. 급성인지 만성인지 명시되 지 않은 기관지염 2. 단순성 및 점액농성 만성 기관지염 3. 상세불명의 만성 기관지염 4. 천식 5. 천식 지속 상태	J40
성
호		J41
흡
기		J42
질		J45
환		J46
위 궤 양 및 십 이 지 장 궤 양	1. 위궤양 2. 십이지장궤양 3. 상세불명 부위의 소화성 궤양	K25 K26 K27

【 별표5】

여성특정질병 분류표

약관에 규정하는 여성특정질병으로 분류되는 질병은 제 4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1 호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대상이 되는 질병		표준질병사인 분류코드
심장질환	급성 류마티스열 만성류마티스성 심장질환 허혈성 심질환 폐성심장질환 및 폐순환 질환 기타형태의 심장질환	I00～I02 I05～I09 I20～I25 I26～I28 I30～I52
뇌혈관질환	대뇌혈관 질환	I60～I69
고혈압	고혈압성 질환	I10～I15
당뇨병	당뇨병	E10～E14
위궤양 및 십이지장궤양	위궤양 십이지장궤양 상세불명부위의 소화성 궤양	K25 K26 K27
신장․방광질환	신부전	N17～N19

【 별표6】 16대질병분류표

약관에 규정하는 16대질병으로 분류되는 질병은 제4차

개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대상이 되는 질병		분류번호
당뇨병	당뇨병	E10～E14
	급성 류마티스열	I00～I02
	만성 류마티스성 심장질환	I05～I09
심장질환	허혈성 심질환	I20～I25
	폐성심장질환 및 폐순환의 질환	I26～I28
	기타형태의 심장질환	I30～I52
고혈압	고혈압성 질환	I10～I15
뇌혈관질환	대뇌혈관 질환	I60～I69
간질환	바이러스 감염 간의 질환	B15～B19 K70～K77
위․십이지장 궤양	위궤양 십이지장궤양 상세불명부위의 소화성궤양	K25～K27
갑상선질환	갑상선의 장애, 갑상선기능저하증	E00～E07, E89.0
동맥경화증	죽상경화증	I70
	급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지	J40～J42
	염
만성호흡기	단순성 및 점액농성 만성기관지염	J40～J42
질환	상세불명의 만성기관지염	J40～J42
	천식	J45
	천식지속상태	J46
	달리 분류되지 않은 바이러스성 폐렴	J10～J18
	폐렴구균에 의한 폐렴	J10～J18
	헤모필루스 인푸루엔자에 의한 폐렴	J10～J18
	달리 분류되지 않은 세균성 폐렴	J10～J18
폐렴	달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴	J10～J18
	달리 분류된 질환에서의 폐렴	J10～J18
	상세불명 병원체의 폐렴	J10～J18
	리지오넬라 질환	A48.1
	폐렴이 합병된 홍역	B05.2

대상이 되는 질병		분류번 호
관절염	감염성 관절병증 염증성 다발성 관절병증 관절증 기타 관절장애	M00～M03 M05～M14 M15～M19 M20～M25
백내장	노인성 백내장 기타 백내장 달리분류된 질환에서의 백내장 및 수정체의 장애	H25 H26 H27
녹내장	녹내장 달리 분류된 질환에서의 백내장 및 수정체의 장애	H40 H42
결핵	결핵 결핵의 후유증	A15～A19 B90
신부전	신부전	N17～N19
생식기 질환	남성생식기관의 질환 여성골반내 장기의 염증성 질환 여성생식기의 비염증성 장애 비뇨생식기계의 기타장애	N40～N45 N47～N51 N70～N77 N80～N95 N99

【 별표7】

악성신생물 분류표

약관에 규정하는 암으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대상질병

분류번호

1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물

2. 소화기관의 악성신생물

3. 호흡기 및 가슴내 장기의 악성신생물

4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물

5. 흑색종 및 기타 피부의 악성신생물

6. 중피성 및 연조직의 악성신생물

7. 유방의 악성신생물

8. 여성생식기관의 악성신생물

9. 남성생식기관의 악성신생물

10. 요로의 악성신생물

11. 눈, 뇌 및 중추신경계의 기타 부위의 악성신 생물

12. 갑상샘 및 기타 내분비샘의 악성신생뮬

13. 불명확한, 속발성 및 상세불명부위의 악성신 생물

14. 림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물

15. 독립된(원발성) 다발성 부위의 악성신생물

C00～C14 C15～C26 C30～C39 C40～C41 C43～C44 C45～C49 C50 C51～C58 C60～C63 C64～C68

C69～C72 C73～C75 C76～C80

C81～C96

C97

【 별표8

상피내의 신생물 분류표

약관에 규정하는 상피내암으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대상질병	분류 번호
1. 구강, 식도 및 위의 상피내 암종	D00
2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내 암종	D01
3. 가운데귀 및 호흡기계통의 상피내 암종	D02
4. 상피내의 흑색종	D03
5. 피부의 상피내 암종	D04
6. 유방의 상피내 암종	D05
7. 자궁목의 상피내 암종	D06
8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 상피내 암종	D07
9. 기타 및 상세불명 부위의 상피내 암종	D09

【 별표9】

기질성치매 분류표

「기질성치매로 진단확정되다」는 것은 다음의 1.과 2.

에 모두 해당되는「기질성치매」임을 의사의 자격을 가 진 자에 의해서 진단확정받는 경우를 말합니다.

1. 뇌(腦)속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한

변화 또는 뇌속에 손상을 입은 경우

2. 정상적으로 성숙한 뇌가 1.에 의한 기질성장해에 의 해서 파괴되었기 때문에 한 번 획득한 지능이 지속적으 로 또는 전반적으로 저하되는 경우

여기에서「기질성치매」란 제4차 개정 한국표준질병사

인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 음에 적은 질병을 말합니다.

시행)중 다

분 류 항 목	분 류 번 호
Ⅰ. 알쯔하이머병에서의 치매	F00
Ⅱ. 혈관성 치매	F01
Ⅲ. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매	F02
Ⅳ. 상세불명의 치매	F03
Ⅴ. 치매에 병발된 섬망	F05.1

제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있을 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

【 별표10】

일상생활동작 장해 분류표

1. 보행을 스스로 할 수 없음

① 두손두발로 기거나, 무릎 또는 엉덩이를 바닥에 붙

이지 않으면 이동할 수 없다.

② 혼자서는 뒤집지 못하거나 침대위에서 조금밖에 이

동할 수 없다.

③ 혼자서는 전혀 이동할 수 없다.

2. 음식물 섭취를 스스로 할 수 없음

① 혼자서는 식사도구를 사용하여 식사할 수 없다.

② 혼자서는 전혀 식사할 수 없다.(신체의 장해에 의해 요양 중이어서 입을 통한 영양섭취 및 식사가 불가능하 여 혈관 또는 신체에 튜브를 통해 수액제를 삽입하거나 유동식으로 영양공급이 한정되어 있는 상태를 포함함)

3. 대소변의 배설 후 뒷처리를 스스로 할 수 없음

① 혼자서는 배변을 닦아내는 것이 불가능하다.

② 혼자서는 배변을 위해 앉아있는 자세를 취할 수 없 다.

③ 잦은 실금(失禁)으로 인하여 기저귀 또는 특수용기

를 사용하고 있다.

④ 치료를 위한 절대안정으로 침상에서 특수용기를 사

용하여 배설행위를 해🅓 한다.

4. 목욕을 스스로 할 수 없음

① 혼자서는 몸을 씻거나 닦거나 할 수 없다.

② 혼자서는 욕조에 출입을 할 수 없다.

③ 혼자서는 전혀 목욕을 할 수 없다.

5. 의복을 입고 벗는 일을 스스로 할 수 없음

① 혼자서는 옷을 입거나 벗을 수 없다.

【 별표11】

문제행동 분류표

1. 배회한다. 또는 길을 잃는다.

2. 과식,

거식 또는 이식(異食,

음식물이 아닌 종류를

섭취)을 한다.

3. 장소에 가리지 않고 배설을 한다. 또는 신체의 배설 물을 묻히거나 만지는 등의 불결한 행위를 한다.

4. 폭력행위 또는 파괴행위를 한다.

5. 흥분해서 소동을 피운다.

6. 불단속을 제대로 하지 못한다.

7. 물건을 훔친다. 또는 마구 물건을 모은다.

【 별표12】 부인과질병 분류표

약관에 규정하는 부인과질병으로 분류되는 질병은 제4 차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1 호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 이 되 는 질 병

표준질병사인 분류코드

[상피내의 신생물]

1. 구강, 식도 및 위의 상피내 암종

2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피 내 암종

3. 중이 및 호흡기계의 상피내 암종

4. 상피내의 흑색종

5. 피부의 상피내 암종

6. 유방의 상피내 암종

7. 자궁경관의 상피내 암종

8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 상피 내암종

9. 기타 및 상세불명 부위의 상피내암종 [양성 신생물]

1. 입 및 인두의 양성 신생물

2. 주타액선의 양성 신생물

3. 결장, 직장, 항문 및 항문관의 양성 신생물

4. 기타 및 부위불명의 소화기계 부위의 양성 신생물

5. 중이 및 호흡기계의 양성 신생물

6. 기타 및 상세불명의 흉곽내 장기의 양성 신생물

7. 뼈 및 관절연골의 양성 신생물

8. 양성 지방종성 신생물

9. 모든 부위의 혈관종 및 림프관종

10. 중피성 조직의 양성 신생물

11. 후복막 및 복막 연조직의 양성 신생 물

12. 결합조직 및 기타 연조직의 기타 양 성 신생물

13. 색소 세포성 모반

14. 피부의 기타 양성 신생물

15. 유방의 양성 신생물

16. 자궁의 평활근종

17. 자궁의 기타 양성 신생물

18. 난소의 양성 신생물

19. 기타 및 상세불명의 여성 생식기관의 양성 신생물

20. 비뇨기관의 양성 신생물

D00 D01

D02 D03 D04 D05 D06 D07

D09

D10 D11 D12

D13

D14 D15

D16 D17 D18 D19 D20

D21

D22 D23 D24 D25 D26 D27 D28

D30

대 상 이 되 는 질 병

표준질병사 인분류코드

21. 눈 및 눈부속기의 양성 신생물

22. 수막의 양성 신생물

23. 뇌 및 기타 중추 신경계 부위의 양 성 신생물

24. 갑상선의 양성 신생물

25. 기타 및 상세불명의 내분비선의 양성 신생물

26. 기타 및 상세불명 부위의 양성 신 생물

[행동양식 불명 또는 미상의 신생물]

1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불 명 또는 미상의 신생물

2. 중이, 호흡기, 흉곽내 장기의 행동 양식 불명 또는 미상의 신생물

3. 여성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

4. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

5. 수막의 행동양식 불명 또는 미상 의 신생물

6. 뇌 및 중추신경계의 행동양식 불 명 또는 미상의 신생물

7. 내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

8. 진성 적혈구 증다증

9. 골수 이형성 증후군

10. 림프, 조혈 및 관련조직의 행동양 식 불명 또는 미상의 기타 신생물

11. 기타 및 상세불명 부위의 행동양 식 불명 또는 미상의 신생물

[유방의 장애]

1. 양성 유방의 이형성

2. 유방의 염증성 장애

3. 유방의 비대

4. 유방의 상세불명의 소괴

5. 유방의 기타장애

D31 D32 D33

D34 D35

D36

D37 D38 D39 D41 D42 D43 D44

D45 D46 D47

D48

N60 N61 N62 N63 N64

대 상 이 되 는 질 병

표준질병사 인분류코드

[여성 골반내 장기의 염증성 질환]

1. 난관염 및 난소염

2. 자궁경부를 제외한 자궁의 염증성 질환

3. 자궁경부의 염증성질환

4. 기타 여성 골반의 염증성 질환

5. 달리 분류된 질환에서의 여성 골반 염증성 장애

6. 바르톨린선의 질환

8. 질 및 외음부의 기타 염증

9. 달리 분류된 질환에서의 외음질의 궤양 및 염증

[여성 생식기의 비염증성 장애]

1. 자궁내막증

2. 여성생식기 탈출

3. 여성생식기를 포함한 누공

4. 난소, 난관 및 광 인대의 비염증성 장애

5. 여성생식기의 용종

6. 경부를 제외한 자궁의 기타 비염증 성 장애

8. 자궁경부의 미란 및 외반증

9. 자궁경부의 이형성

10. 자궁경부의 기타 비염증성 장애

11. 질의 기타 비염증성 장애

12. 외음부 및 회음부의 기타 비염증성 장애

13. 무월경, 소량 및 희발 월경

14. 과다, 빈발 및 불규칙 월경

15. 기타 이상 자궁 및 질 출혈

16. 여성 생식기관 및 월경주기와 관련 된 동통 및 기타 병태

17. 폐경기 및 기타 폐경기 전후 장애

N70 N71

N72 N73 N74

N75 N76 N77

N80 N81 N82 N83

N84 N85

N86 N87 N88 N89 N90

N91 N92 N93 N94

N95

제5차 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

【 별표13】 여성만성 질병분류표

약관에 규정하는 여성만성 질병으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제

2002-1호, 2003.1.1

니다.

시행)중 다음에 적은 질병을 말합

대 상 이 되 는 질 병

표준질병사인분 류코드

[골다공증]

1. 병적 골절을 동반한 골다공증

2. 병적 골절이 없는 골다공증

3. 달리 분류된 질환에서의 골다공증

4. 뼈 연속성의 장애 [관절염 - 감염성 관절병증]

1. 화농성 관절염

2. 달리 분류된 감염성 및 기생충성 질환에서의 관절의 직접 감염

3. 반응성 관절병증

4. 달리 분류된 질환에서의 감염 후 및 반응성 관절병증

[관절염 - 염증성 다발성 관절병증]

5. 혈청검사 양성인 류마토이드 관 절염

6. 기타 류마토이드 관절염

7. 건선성 및 장병증성 관절병증

8. 연소자성 관절염

9. 달리 분류된 질환에서의 연소자성 관절염

10. 통풍

11. 기타 결정성 관절병증

12. 기타 특정 관절병증

13. 기타 관절염

14. 달리 분류된 기타 질환에서의 관 절병증

[관절염 - 관절증]

15. 다발성 관절증

16. 고관절증

17. 무릎관절증

18. 제1수근증수 관절의 관절증

19. 기타 관절증

M80 M81 M82 M84

M00 M01

M02 M03

M05

M06 M07 M08 M09

M10 M11 M12 M13 M14

M15 M16 M17 M18 M19

대 상 이 되 는 질 병

표준질병사 인분류코드

[관절염 - 기타 관절 장애]

20. 손가락 및 발가락의 후천성 변형

21. 사지의 기타 후천성 변형

22. 무릎뼈의 장애

23. 무릎의 내이상

24. 기타 명시된 관절 이상

25. 달리 분류되지 않은 기타 관절 장애

M20 M21 M22 M23 M24 M25

제5차 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외 에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하 는 것으로 합니다.

함하는 것으로 합니다.

【 별표14】

비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질환 분류표

약관에 규정하는 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질환으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사

인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 음에 적은 질병을 말합니다.

시행)중 다

대 상 이 되 는 질 병	표준질병 사인분류 코드
1. 비뇨기계의 기타 장애	N39
2. 치핵	I84
3. 항문 및 직장부의 열구 및 누공	K60
4. 항문 및 직장부의 농양	K61
5. 항문 및 직장의 기타질환	K62

【 별표15】

심장관련질병분류표

약관에 규정하는 심장관련질병으로 분류되는 질병은 제 4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1 호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대상이 되는 질병		분류번호
	급성 류마티스열	I00～I02
	만성 류마티스성 심장질환	I05～I09
심장관련 질병	허혈성 심질환	I20～I25
	폐성심장질환 및 폐순환의 질환	I26～I28
	기타형태의 심장질환	I30～I52

제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질 병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

【 별표16】

장해분류표

฀฀ 총칙

1. 장해의 정의

1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유 된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육

체의 훼손상태를 말한다.

다만,

질병과 부상의

주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육 체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우 를 말한다.

3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결

후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기

간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 한시장해지급률로 정합니다.

20%를

2. 신체부위 “신체부위”라 함은

① 눈 ② 귀

③ 코 ④ 씹어

먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체

간골 ⑧

팔 ⑨ 다리

ꊉꊒꊉ 손가락 ꊉꊓ 발가락 ꊉꊔ 흉․

복부 장기 및 비뇨생식기 ꊕꊉ 신경계․정신행동의 13 개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다 른 신체부위로 본다.

3. 기타

1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위

에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하

는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지 급률만을 적용한다.

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한

경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.

3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장 박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장 해의 판정대상에 포함되지 않는다.

4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ②

장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과관계

및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호

전도를 필수적으로 기재해🅓 한다. 다만, 신경

계․정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관

적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기재하여

🅓 한다.

฀฀ 장해분류별 판정기준

1. 눈의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 두눈이 멀었을 때

2) 한눈이 멀었을 때

3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때 4) “ 0.06 ”

5) “ 0.1 ”

6) “ 0.2 ”

7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때

8) 한눈의 시🅓가 좁아지거나 반맹증, 시🅓 협착, 암점을 남긴 때

9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때

10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

100

나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정 한다.

2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.

3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은

물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.

4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후 에 그 장해정도를 평가한다.

5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시

🅓의 운동범위가 정상의

1/2

이하로 감소된 경우

나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.

6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이

정상의

1/2

이하로 감소된 경우를 말한다.

다만,

조절력의 감소를 무시할 수 있는 우에는 제외한다.

45세 이상의 경

7) “시🅓가 좁아진 때” 라 함은 시🅓각도의 합계

가 정상시🅓의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.

8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼 풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자 위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.

9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은

눈을 떴을 때 동공을

1/2

이상 덮거나 또는 눈을

감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말 한다.

10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불 가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산

된다.

이 경우 눈동자가 적출되어

눈자위의 조직

요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는

상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안

을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한

모습)”으로 지급률을 가산한다.

11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산

하지 않는다.

다만,

안면부의 추상(추한 모습)은

두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에 유리한 것 을 적용한다.

2. 귀의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	80
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의	45
청력에 심한 장해를 남긴 때
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	25
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때	15
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때	5
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때	10

나. 장해판정기준

1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB

: decibel)로서

표시하고

3회 이상 청력검사를

실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.

2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순 음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상인 경우 를 말한다.

3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결

과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어,

귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못 하는 경우를 말한다.

4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사

결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되

어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알 아듣지 못하는 경우를 말한다.

5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대

한 검증이 필요한 경우에는 “언어청력검사, 임피

던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기

청력계기검사, 어음향방사검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.

다. 귓바퀴의 결손

1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의

결손이

1/2미만이고 기능에 문제가

없으면 외모의

추상(추한 모습)장해로 평가한다.

3. 코의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때

나. 장해판정기준

1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코 의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전히

잃은 경우를 말하며, 하지 않는다.

후각감퇴는 장해의

대상으로

2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장 해와 각각 합산하여 지급한다.

4. 씹어먹거나 말하는 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에	100
심한 장해를 남긴 때
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에	80
심한 장해를 남긴 때
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에	40
뚜렷한 장해를 남긴 때
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에	20
뚜렷한 장해를 남긴 때
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에	10
약간의 장해를 남긴 때
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에	5
약간의 장해를 남긴 때
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때	20
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때	10
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때	5

나. 장해의 평가기준

1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合),

배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동

등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.

2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.

3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함 은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.

4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라

함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷 한 경우를 말한다.

5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은

다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없

게 된 경우를 말한다.

① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)

② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)

③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)

④ 후두음(ㅇ, ㅎ)

6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함

은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할

수 없는 경우를 말한다.

7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은

위 5)의

4종의 어음 중

1종의 발음을 할 수 없는

경우를 말한다.

8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.

9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신 경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.

10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지

대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한

치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.

11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이 나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.

12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.

13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.

5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)
을 남긴 때	15
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)	5
을 남긴 때

나. 장해판정기준

1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 을 말한다.

귀, 입 포함), 머리, 목

2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에 도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을

말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는

제외한다.

3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔

적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직

(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을

하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.

다. 뚜렷한 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)

③ 직경 5cm 이상의 조직함몰

④ 코의 1/2이상 결손

2) 머리

① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)

라. 약간의 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)

③ 직경 2cm 이상의 조직함몰

④ 코의 1/4이상 결손

2) 머리

① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

마. 손바닥 크기

“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수 장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서

는 8×10㎝(1/2

크기는

40㎠, 1/4

크기는

20㎠),

6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크 기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.

6. 척추(등뼈)의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때	40
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	30
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때	10
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때	50
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때	30
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때	15
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)	20
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)	15
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)	10

나. 장해판정기준

1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 한다.

이하를 모두 동일부위로

2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고 가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.

3) 심한 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고 정한 상태

4) 뚜렷한 운동장해

① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태

② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 렷한 이상전위가 있을 때

제1,2목뼈)간의 뚜

5) 약간의 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태

6) 심한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35°이상의 전

만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또

는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는

증상) 변형이 있을 때

7) 뚜렷한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여

15°이상의 전

만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또

는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는

증상) 변형이 있을 때

8) 약간의 기형

1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가 벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘

어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지

는 증상) 변형이 있을 때

9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을

2마디

이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회이상 수술하

고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우

10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)

추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수

보조검사에서 이상이 있으며, 마비가 인정되는 경우

척추신경근의 불완전

11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)

특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI)

등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할

만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 이상이 있는 경우

또는 감각

12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는

수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하 지 아니한다.

7. 체간골의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형

을 남긴 때

2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷

한 기형을 남긴 때

나. 장해판정기준

1) “체간골”이라 함은 어깨뼈,

골반뼈,

빗장뼈, 가

슴뼈,

다.

갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 한

2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.

① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되

었거나 좌골이

2.5cm

이상 분리된 부정유합 상태

또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태

② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게

알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하

여 측정한 각 변형이 20°이상인 경우

3) “빗장뼈,

가슴뼈,

갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한

기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변형

(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말

하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.

4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계

없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.

8. 팔의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때	100
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때	60
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃	30
었을 때
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해	20
를 남긴 때
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장	10
해를 남긴 때
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장	5
해를 남긴 때
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴	20
때
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴	10
때
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때	5

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때

문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관 절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.

3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절 까지를 말한다.

4) “팔의

3대관절”이라 함은 어깨관절,

팔꿈치관절

및 손목관절을 말한다.

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혈관조영술, 양전자방출 단층술(PER), 단일광자방출

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