Contract

합의서 (대물용)

갑 : 피 ▇ ▇ 주소 : ▇▇ :

을 : ▇ ▇ 자 주소 :

(피보험자) ▇▇ :

공동불법행위자 주소 : ▇▇ :

    년    ▇    ▇    시    분경             에서 ‘을’ 소▇▇         호 차량 (다른 차량 :          소▇▇          호 차량)이 야기한 ▇▇▇사고 '갑' ▇▇            의 피해에 대 하여 ‘갑’(또는 ‘갑’의 상속인)은 ‘을’ 또는 ‘을’의 대리인 ▇▇▇▇▇험주식회사 와 ▇▇ ( )항과 같은 합의조건으로 ▇▇ ▇▇▇ 합의하였으므로 이후 이 사고와 관련된 모든 권리를 포기하며, 어떠한 이유로든지 소▇▇▇ 이의를 ▇▇하지 아니할 것을 확약합니다. 또한 담당 손해▇▇ 직원으로부터 손해▇▇에 ▇▇을 미친 중요사항에 ▇▇ ▇▇ 및 보험금지급내역서를 교부받았음을 확인하기 위하여 이 합의서에 ▇▇ 날인합니다.

<합의조건>

1. ‘을’은 ‘갑’의 피해물을 ▇▇▇구하여 주기로 한다.

2. ‘을’은 ‘갑’의 피해물의 ▇▇▇구 ▇▇ 중 ‘갑’의 과실비율에 해당하는 금액을 제외한 금액을 부담하기로 한다.

3. ‘을’은 ‘갑’의 피해물의 ▇▇▇구에 소요되는 일체의 ▇▇▇상금으로 간접손해 및 기타 일체의 ▇▇을 포함한 ▇      ▇을 ‘갑’에게 지급 하기로 한다.

4. ‘을’은 ‘갑’의 피해물을 ▇▇▇구하여 주기로 하고 간접손해 및 기타 일체의 손해 ▇▇▇으로 ▇      ▇을 ‘갑’에 게 지급 하기로 한다.

5. 기타 :

년 ▇ ▇

위 피 ▇ ▇   (인)

위 ▇ ▇ 자 ( 또는 대리인 )   (인)

보험금 송금 요청서

▇▇ 보험금을 ▇▇의 ▇▇계좌로 송금하여 ▇▇ 것을 ▇▇합니다.

▇▇명		계좌번호
예금주	▇▇ :	예▇▇▇민번호

송금 의뢰인 :         (인) 주민등록번호 :   ( 연락처 :          )

보험금 지급 내역서(교부용)

▇ ▇ 산 출 근 거 금 액

손해사정사 : ▇▇담당자 :

20 . . .

절 취 선

합 계 :

※ ▇▇ 보험금지급내역서는 ▇ ▇▇보험 보통▇▇에 따라 손해 사정사가 산출한 금액입니다.

고객콜센터 1566-3000 ▇▇▇.▇▇▇▇▇▇.▇▇.▇▇ [페이지:1/1]