Contract

대물용

합 의 서

갑:피해자 주소: 피해물명:

▇▇:

을:가해자 주소: ▇▇:

년 ▇ ▇ 시 분경                  에서 을 ▇▇          호 차량이 🅓▇▇ 사고로 갑이 피해를 입은데 대하여 갑은 을 또는 을의 대리인 삼▇▇▇▇▇보험(주) 와 ▇▇ ()항의 조건으로 ▇▇ ▇▇▇ 합의하였으므로 이후 이에 ▇▇ 일체의 권리를 포기하며 여 하한 사유가 있어도 민ㆍ형사상의 소▇▇▇ 이의를 ▇▇하지 아니할 것을 확약하고 ▇▇의 증거로 ▇ ▇ 합의서에 ▇▇ 날인한다.

○합의조건

1.을은 갑의 피해물을 ▇▇▇구하여 주기로 한다.

2.을은 갑의 피해물의 ▇▇ ▇▇ ▇▇ 중 갑의 과실비율에 해당하는 금액을 제외한 금액을 부담하기로 한다.

3.을은 갑의 피해물의 ▇▇▇구에 소요되는 일체의 ▇▇▇상금으로 금           ▇▇ 갑에게 지급한다.

4.을은 갑의 피해물을 ▇▇▇구하여 주기로 하고 간접손해 및 기타 일체의 ▇▇▇상금으로 금            ▇▇ 갑에게 지급한다.

5.기타

． ． ．

위 피해자: (인)

위 가해자 또는: (인)

대리인

※ 위합의금을 ▇▇의 ▇▇계좌로 입금하여 ▇▇▇ 바랍니다. ▇▇명: 예▇▇▇: 입금계좌:

위 임 장

피해자 본인은 (주소: ▇▇: )에게 위 ▇▇▇ 사고에 ▇▇ 합의금의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 권한 일체를 위임합니다.

． ． ．

위 피해자 본인: (인)

▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇