連絡先 電 話： FAX： e-mail：
共通様式第１号
申込日 年 月 日
旭川市中小企業振興資金融資申込書
（宛先）取扱金融機関
様
次のとおり，旭川市中小企業振興資金の融資を受けたいので申込みます。
申込企業 |
所在地（住所） |
〒 －
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申込資金名 |
□ 長期融資 □ 短期融資 □ ▇▇零細企業特別融資
※借換の場合は，共通様式第2号によりあっせん機関（市等）へ事前のあっせん申込みが必要です。 |
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フリガナ |
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法人名 |
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▇▇▇▇ |
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氏名（代表者名） |
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屋号 （個人の場合のみ） |
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事業所所在地 （個人の場合のみ） |
〒 － □ 代表者住所に同じ
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連絡先 |
電 話： FAX： e-mail： |
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融資希望 金 額 |
万円 |
融資希望 時 期 |
年 月 |
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資金調達方法 |
信用保証 |
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総所要額 |
万円 |
有・無 |
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返済方法 |
分割 返済 |
返済期間 年 か月 （うち据置 か月） |
※月割返済元金等の単位は「千円」 割賦払い 回払い（回＝月数） 月割返済元金 ,000円 最終返済元金 ,000円 |
内訳 |
借入金 |
本資金 |
万円 |
有・無 |
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有・無 |
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一括 返済 |
返済日 年 月 日 |
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有・無 |
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自己資金 |
万円 |
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資金使途 |
運転 資金 |
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＜備考＞ |
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設備 資金 |
※設備資金は着工前のものに限る。 |
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※融資希望金額の単位は「万円」，月割返済元金等の単位は「千円」
創業 |
年 月 日 |
法人設立 |
年 月 日 |
資本金 |
万円 |
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役職員 |
役員 人 常用 人 パート 人 計 人 |
業 種 (主たる営業種目) |
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許認可 |
名義人 |
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許認可番号 |
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許認可年月日 |
年 月 日 |
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営業状況 |
直近決算期間 |
年 月 ～ 年 月 |
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この資金の既往借入の状況 （申込日現在） |
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直近決算期 売上高 （主要売上商品（製品）） |
（主要売上商品（製品）名） |
万円 |
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金融機関名 |
借入残高 |
借入年度 |
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万円 |
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直近決算期 繰越利益剰余金 |
万円 |
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計 |
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同意書 私（当社）は，旭川市中小企業振興資金融資制度のあっせん申込み状況及び融資制度利用状況（融資残高等）にかかる取扱金融機関からの照会に対し，旭川市が情報を提供すること及び信用保証協会の保証付きの場合は，旭川市が信用保証協会に保証内容等を照会することに同意します。
㊞ |
別紙
融資（あっせん）申込書 添付書類確認リスト（共通様式第１号及び第２号附属書類）
【共通】
ﾁｪｯｸ欄 |
添付資料 |
備考 |
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履歴事項全部証明書の写し |
法人の場合のみ |
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決算書・確定申告書の写し（２期分） |
一般事業資金の場合は１期分で可 |
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見積書等の写し |
設備資金の場合のみ |
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設備等の図面及びカタログの写し |
設備資金の場合のみ |
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許認可証の写し |
許認可を要する業種の場合のみ |
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既往借入明細書の写し |
借換えの場合のみ |
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所在地の略図 |
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【資金別】
ﾁｪｯｸ欄 |
資金区分 |
ﾁｪｯｸ欄 |
添付書類 |
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1 |
一般事業資金 |
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個別様式第１号 |
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2 |
緊急対策資金 |
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個別様式第２号 |
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売掛金等の債権を証する書類の写し（必要に応じて）※倒産関連 |
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3 |
大型設備等導入資金 |
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個別様式第３号 |
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建築確認通知書又は確認済証の写し（必要に応じて） |
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4 |
企業立地促進資金 |
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個別様式第４号 |
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旭川市工業等振興促進条例の指定通知書の写し |
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建築確認通知書又は確認済証の写し（必要に応じて） |
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5 |
経営革新・販路拡大等支援資金 （経営革新・販路拡大等支援融資） |
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個別様式第５－１号，５－２号 |
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5 |
経営革新・販路拡大等支援資金 （経営力強化サポート融資） |
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「経営力強化保証」申込人資格要件等届出書の写し |
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経営改善計画書（信用保証協会へ提出するものと同じもの） |
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認定経営革新等支援機関の支援内容を記載した書面（上記計画書に記載されている場合は不要） |
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6 |
新規創業支援資金 |
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個別様式第６－１号，６－２号，６－３号 |
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個人の場合は個人事業の開業届の写し |
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金融機関が融資を実行することの申出書（必要に応じて） |
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本体会社の事業実績の説明資料（必要に応じて） |
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7 |
おもてなし環境整備資金 |
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個別様式第７号 |
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建築確認通知書又は確認済証の写し（必要に応じて） |
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8 |
中心市街地新規出店支援資金 |
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（新規創業）個別様式第８－１号，８－２号，８－３号 |
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個人の場合は個人事業の開業届の写し |
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（既存企業）個別様式第８－４号，８－５号，８－６号 |
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金融機関が融資を実行することの申出書（必要に応じて） |
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本体会社の事業実績の説明資料（必要に応じて） |
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9 |
ニューパワーアップ資金 |
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個別様式第９号 |
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短期資金借入明細書（必要に応じて） |
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売上減少を証する書類の写し（必要に応じて） |
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破たん金融機関との取引が確認できる書類の写し（必要に応じて） |
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中小企業信用保険法第２条第５項に基づく特定中小企業者（セーフティネット保証）の認定書の写し※新型コロナウイルス関連 |
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10 |
借換資金 |
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個別様式第１０号 |
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既往借入金明細書の写し |
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04