TPPU.ONLINE – “TELEPASS PAY PER USE ONLINE” – ed. n. 01/2021 Numero modulo

XXXX.XXXXXX – “TELEPASS PAY PER USE ONLINE” – ed. n. 01/2021

Numero modulo        

1. DATI ANAGRAFICI E DI CONTATTO Il/La Sottoscritto/a (solo persone fisiche)

Cognome e Nome                   

Codice Fiscale                 

Domiciliato/a in (via/piazza e numero civico)                                  

Città                    

Provincia          

CAP          

Nazione                                     Cellulare                   

Cittadinanza                                            e-mail                       

Chiede di aderire ai servizi di Telepass S.p.A. di seguito indicati, così come regolati dalle Norme e Condizioni del Contratto “Telepass Pay Per Use Online Convenzionato” e dal relativo allegato (Documento Integrativo) riportate di seguito (il “Contratto”)

2. DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

Ai fini dell’adesione al Contratto, allega al presente modulo la copia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità (carta

d’identità, patente di guida, passaporto), conforme all’originale

Documento di riconoscimento: carta di identità patente passaporto

3. SERVIZI DA ATTIVARE NELL’AMBITO DEL CONTRATTO “TELEPASS PAY PER USE ONLINE” e MODALITA’ DI CONSEGNA DELL’APPARATO Chiede l’attivazione: (selezionare le caselle con le opzioni di interesse)

del servizio TELEPASS PAY PER USE

Codice Contratto n.               con Apparato Telepass “Color”

al quale è abbinata:

Targa (obbligatoria) n.            Consegna Apparato Telepass:

Nazione        

spedizione all’indirizzo indicato ritiro presso un punto di consegna autorizzato

dell’ASSISTENZA STRADALE SOLO ITALIA oppure

Codice n.              

in relazione all’Apparato Telepass n.                 Contratto Telepass Pay Per Use n.         

dell’ASSISTENZA STRADALE

Per la spedizione dell’Apparato Telepass (come sopra richiesto) indica, in luogo del proprio domicilio, il seguente indirizzo:

Via/piazza e numero civico:                                                        Città                       Provincia          CAP          _ Nazione          

4. MODALITA’ DI ADDEBITO

MANDATO PER ADDEBITO DIRETTO SEPA CORE:        

(il riferimento del numero del mandato verrà indicato da Telepass S.p.A. nella prima fattura utile)

Con la sottoscrizione del presente mandato SEPA e l’adesione al Contratto, il sottoscritto Cliente autorizza Telepass S.p.A. a richiedere alla propria banca (di seguito, la “Banca”) l’addebito diretto sul proprio conto corrente, così come di seguito individuato, per il pagamento dei corrispettivi e degli altri importi previsti dal presente Contratto e, conseguentemente, autorizza la propria Banca a procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Telepass S.p.A. Il Cliente ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. I dati del creditore e del debitore sono quelli sottoindicati.

CONTO DI ADDEBITO: CODICE IBAN                           (nei casi consentiti dalle Norme e Condizioni del Contratto)

L'addebito diretto è riferito al titolare del conto corrente di cui all’IBAN precedentemente indicato dal Cliente

Nota: I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria Banca.

AUTORIZZAZIONE ADDEBITO CONTINUATIVO SU CARTA DI CREDITO (nei casi consentiti dalle Norme e Condizioni del Contratto)

Con la sottoscrizione della presente autorizzazione e con l’adesione al Contratto, il sottoscritto Cliente, titolare della carta di credito dallo stesso indicata in sede di adesione, autorizza irrevocabilmente Telepass S.p.A. ad addebitare su tale carta di credito i corrispettivi e gli altri importi previsti dal Contratto stesso. Il Cliente autorizza, pertanto, Telepass S.p.A. a inviare le anzidette disposizioni di addebito continuativo all’ente emittente la propria carta di credito, impegnandosi, in caso di variazione del rapporto con l’ente emittente (ad es., nei casi di smarrimento, furto, sostituzione della carta di credito, cessazione dal rapporto, etc.), a darne pronta comunicazione a Telepass S.p.A. Il Cliente ha diritto di ottenere i rimborsi dall’ente emittente la carta di credito secondo gli accordi e alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultimo. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito sulla carta di credito. I dati del creditore e del debitore sono quelli sottoindicati.

CARTA DI CREDITO

L'addebito è riferito al titolare della carta di credito. Codice Contratto:             

Nota: i diritti del sottoscrittore della presente autorizzazione sono indicati nella documentazione ottenibile dall’ente emittente la carta di credito.

TIPO DI PAGAMENTO ricorrente singolo

DATA          

FIRMA                         (a)

(firma obbligatoria per l’adesione al servizio Telepass Pay Per Use)

CREDITOR ID: IT830050000009771701001

5. SERVIZIO “MEMO PRO”

Chiede, inoltre, di attivare, senza alcun costo aggiuntivo, il servizio “MEMO PRO” di Telepass S.p.A., così come regolato dalle relative Norme e Condizioni del servizio “Memo PRO” riportate di seguito alle Norme e Condizioni del presente Contratto

(selezionare la casella solo ove si intenda aderire a tale ulteriore servizio)

6. ACCETTAZIONE DELLE NORME E CONDIZIONI DEI SERVIZI TELEPASS PAY PER USE, ASSISTENZA STRADALE SOLO ITALIA O ASSISTENZA STRADALE E, OVE RICHIESTO, DELLE NORME E CONDIZIONI DEL SERVIZIO MEMO PRO E ULTERIORI DICHIARAZIONI DEL CLIENTE

Il/La sottoscritto/a (a) chiede l’attivazione dei servizi di Telepass S.p.A. dallo/a stesso/a indicati nella precedente “Sezione 3” e dichiara (b) di avere letto e compreso e di accettare integralmente le Norme e Condizioni (e il relativo allegato) del servizio TELEPASS PAY PER USE nonché, ove richiesti, dei servizi ASSISTENZA STRADALE SOLO ITALIA o ASSISTENZA STRADALE, così come messe a sua disposizione, (c) di autorizzare Telepass S.p.A. all’addebito dei relativi costi e fatture sul proprio conto corrente o sulla propria carta di credito (i) così come indicato in precedenza nel presente modulo, in caso di adesione al servizio Telepass Pay Per Use, oppure, (ii) così come già disposto in precedenza nell’ambito del servizio Telepass Pay Per Use, in caso di successiva adesione ad altro Servizio Aggiuntivo, impegnandosi a comunicare alla stessa Telepass S.p.A. qualsiasi variazione dei dati relativi al proprio conto e/o alla propria carta di credito e (d) di aver letto e compreso l’Informativa sul trattamento dei dati personali inerente il presente Contratto (resa ai sensi dell’art. 13, Regolamento (UE) 2016/679 (“GDPR”).

Il/La sottoscritto/a, ove nella precedente “Sezione 5” abbia richiesto di attivare il servizio “MEMO PRO”, dichiara (a) di avere letto e compreso e di accettare integralmente le Norme e Condizioni del servizio “MEMO PRO”, così come messe a sua disposizione, e (b) di aver letto e compreso la relativa Informativa sul trattamento dei dati personali (resa ai sensi dell’art. 13, Regolamento (UE) 2016/679 (“GDPR”) allegata alle anzidette Norme e Condizioni.

DATA           

FIRMA                       (b)

(firma obbligatoria per l’adesione al/ai Servizio/i)

Il/La sottoscritto/a:

(a) dichiara di aver letto e compreso e di accettare specificatamente, anche ai sensi degli artt. 1341 e 1342 c.c., quanto previsto agli artt. 1.4 (Variazione degli Altri Servizi di Telepedaggio), 1.7 (Variazione delle agevolazioni/sconti oggetto dei servizi di Assistenza Stradale solo Italia e di Assistenza Stradale), 2.2 (Attivazione degli Altri Servizi di Telepedaggio in virtù del primo utilizzo degli stessi), 3.6 (Onere di comunicazione del furto/smarrimento dell’Apparato e responsabilità del Cliente), 5.4 (Variazione dei Servizi Accessori), 6.1 e 6.2 (Sospensione dei Servizi di Telepedaggio e risoluzione del Contratto in caso di utilizzo dell’Apparato su veicoli non appartenenti alle Classi di Veicoli Ammesse), 9.8 (Termine per contestazioni del Cliente in ordine agli importi fatturati e addebitati), 9.9 (Inadempimento del Cliente e comunicazione ai sistemi di informazione creditizie), 10.1 (Recesso di Telepass S.p.A. dal Contratto con preavviso), 10.2 (Sospensione dei Servizi con effetto immediato su richiesta della Banca), 10.2. (Recesso di Telepass S.p.A. dal Contratto senza preavviso su richiesta della Banca), 11.1 (Sospensione dei Servizi con effetto immediato per giustificato motivo), 11.1 (Recesso di Telepass S.p.A. dal Contratto con effetto immediato per giustificato motivo),

13.1. (Termine per opposizione del Cliente alle comunicazioni periodiche) e 13.3 (Modifica unilaterale del Contratto e modalità di comunicazione al Cliente) delle Norme e Condizioni del Contratto inerenti il servizio TELEPASS PAY PER USE nonché, ove richiesti, i servizi ASSISTENZA STRADALE SOLO ITALIA o ASSISTENZA STRADALE;

(b) dichiara, inoltre, in caso di adesione al servizio “MEMO PRO”, di aver letto e compreso e di accettare specificatamente, anche ai sensi degli artt. 1341 e 1342 c.c., quanto previsto agli artt. 4.4 (Invio degli Avvisi tramite comunicazioni elettroniche e modalità di opposizione del Cliente),

6.3 (Variazione delle informazioni e degli ambiti oggetto del servizio), 6.4 (Sospensione del servizio con effetto immediato per giustificato motivo), 7.2 (Recesso di Telepass S.p.A. con preavviso), 8.6 (Manleva del Cliente in favore di Telepass S.p.A. in caso di uso illecito del servizio) e 10 (Modifica unilaterale del Contratto e modalità di comunicazione al Cliente) delle Norme e Condizioni del servizio “MEMO PRO”.

DATA           

FIRMA                       (c)

(firma obbligatoria per l’adesione al/ai Servizio/i)

7. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver letto e compreso l’Informativa sul trattamento dei dati personali inerente il presente Contratto (resa ai sensi dell’art. 13, Regolamento (UE) 2016/679 (“GDPR”).

Inoltre, il/la sottoscritto/a acconsente al trattamento dei propri Dati (come definiti al par. 3 dell’Informativa sul trattamento dei dati personali

inerente il presente Contratto) effettuato da Telepass per le finalità commerciali di cui al paragrafo 4.4 dell’Informativa stessa.

Acconsento Non acconsento

Il/La sottoscritto/a acconsente al trattamento dei propri Dati effettuato da Telepass per le finalità di profilazione di cui al paragrafo 4.5

dell’Informativa sul trattamento dei dati personali inerente il presente Contratto.

Acconsento Non acconsento

*

Accettazione delle Norme e Condizioni Generali di Autostrade per l'Italia S.p.A. (ASPI) per l'utilizzo dei mezzi di pagamento Viacard e Telepass sulle autostrade italiane a pagamento

Il/La sottoscritto/a dichiara di conoscere e accettare le Norme e Condizioni “ASPI” riportate di seguito alle Norme e Condizioni del presente Contratto e, specificatamente, l'informativa sul trattamento dei dati personali da parte di ASPI resa ai sensi dell'art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679 (“GDPR”).

DATA          

FIRMA                       (d)

(firma obbligatoria in caso di adesione al servizio Telepass Pay Per Use)