se procuratore speciale allegare la relativa procura in copia autentica -
Modulo allegato 1
DOMANDA DI QUALIFICAZIONE
Spett. le
Brescia Trasporti S.p.A. Xxx X. Xxxxxx, 00
00000 XXXXXXX
OGGETTO: SISTEMA DI QUALIFICAZIONE PER FORNITURE GAS NATURALE PER AUTOTRAZIONE
Il/la sottoscritto/a nato/a a
residente a (prov.)
in Via/Piazza n.
in qualità di
- se procuratore speciale allegare la relativa procura in copia autentica -
dell'impresa
con sede legale in (prov.).
in Via/Piazza n.
se la sede amministrativa è diversa da quella legale, completare anche la seguente parte:
sede amministrativa sita in (prov.)
in Via/Piazza
C.F. e P. IVA
Tel.
Recapito a cui inviare tutte le comunicazioni
Tel. Fax
AVVERTENZA: in caso di raggruppamento (società cooperative, R.T.I., consorzio, GEIE) già costituito o da costituire, ognuno dei soggetti componenti dovrà compilare e presentare il presente modello.
CHIEDE DI:
(barrare le caselle)
partecipare alla procedura di qualificazione in oggetto in qualità di:
1) □ concorrente singolo: □ impresa individuale
□ s.n.c.
□ s.a.s
□ s.p.a.
□ s.r.l.
□ s.a.a.
oppure in qualità di:
2) □ capogruppo/mandatario di una associazione temporanea di impresa, specificando che tale raggruppamento:
□ è già formalmente costituito
(allegare quindi il contratto di mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata e la procura con la quale viene conferita la rappresentanza al legale rappresentante dell’impresa capogruppo risultante da atto pubblico)
oppure
□ è da costituire
□ mandante di una associazione temporanea di impresa, specificando che tale raggruppamento:
□ è già formalmente costituito
(allegare quindi il contratto di mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata e la procura con la quale viene conferita la rappresentanza al legale rappresentante dell’impresa capogruppo risultante da atto pubblico)
oppure
□ è da costituire
3) □ CONSORZIO
(allegare quindi l'atto costitutivo del consorzio e la Delibera dell’organo statutariamente competente di nomina del soggetto/organo con funzioni di rappresentanza del concorrente)
4) □ GEIE
5) □ COOPERATIVA
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
con la sottoscrizione del presente modulo, di non trovarsi in nessuno dei casi di esclusione di cui all’art. 38 del D. Lgs. 163/06.
Luogo
Data
Il Dichiarante
Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i., la dichiarazione è sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
ALLEGATI:
(elencare tutti i documenti che vengono allegati alla presente domanda, come richiesto nelle norme di qualificazione)
A) (Certificato di iscrizione presso la CCIAA);
B) (Dichiarazione ex lettera “B” delle norme di qualificazione);
C) (Relazione sintetica);
D) (DURC avente non antecedente a 3 mesi);
E) (nr. 2 idonee referenze bancarie);
F) (copia dell’Autorizzazione alla vendita di gas naturale rilasciata dal Ministero competente);
G) (Certificazione ISO 9001 – 2000 in corso di validità riferita al settore progettazione, gestione e distribuzione gas naturale);
H) (copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore);
I) (eventuale procura in originale rilasciata al soggetto sottoscrittore e copia fotostatica non autenticata del procuratore);
L) (eventuali atto/contratto costitutivo di R.T.I. – vedi precedente punto 2).