Bundesamt für Sozialversicherung Office fédéral des assurances sociales

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Ufficio federale delle assicurazioni sociali Uffizi federal da las assicuranzas socialas

Kranken- und Unfallversicherung

Rechtsprechung und Verwaltungspraxis

Assurance-maladie et accidents

Jurisprudence et pratique administrative

Assicurazione malattia e infortuni

Giurisprudenza e prassi amministrativa

RKUV/RAMA/RAMI 6/1999

Krankenversicherung

Assurance-maladie / Assicurazione malattia

SO MM ARIO

Réserve d’assurance

KV 93 Arrêt du TFA du 30 août 1999 493

Examens selon le procédé IRM

KV 94 Arrêt du TFA du 8 septembre 1999 498

Kumulation von Hilflosenentschädigungen der AHV/ IV und Pflegeleistung nach Artikel 7 Absatz 2 KLV: keine automatische Überentschädigung

KV 95 Urteil des EVG vom 15. September 1999 503

Amalgamsanierung

KV 96 Urteil des EVG vom 15. September 1999 512

Droit à la protection de la bonne foi

KV 97 Arrêt du TFA du 17 septembre 1999 521

Psychotherapie

KV 98 Urteil des EVG vom 24. September 1999 531

SO MM A IRE

Mitteilungen – Communications – Comunicazioni

Mutationen bei den Krankenversicherern / Mutations dans l’état des

assureurs-maladie / Mutazioni concernenti gli assicuratori-malattie 538

Einbindeaktion für die RKUV / Possibilité de faire relier la RAMA / Possibilità di rilegare la RAMI 539

Sachverzeichnis 1999 / Table des matières 1999 / Indice delle materie 1999 540

Fortsetzung auf der 3. Umschlagseite / Suite à la 3e page de couverture /

Continua alla 3a pagina della copertina

I N H ALT

D eze m ber – D éce m br e – D ice m bre 1 999

Herausgeber/ Editeur/ Editore Bundesamt für Sozialversicherung Office fédéral des assurances sociales

Ufficio federale delle assicurazioni sociali Xxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxx

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Auflage / Tirage / Tiratura 1900 Erscheint 5 – 6 mal jährlich Paraît 5 – 6 fois par année Pubblicato 5 – 6 volte l’anno

Unfallversicherung

Assurance-accidents / Assicurazione infortuni

Faute d’un survivant

U 353 Arrêt du TFA du 21 mai 1999 dans la cause Z. R. 549

Leistungspflicht bei erneutem Unfall; Rechtsweg bei Streitigkeit unter Versicherern über deren Zuständigkeit

U 354 Urteil des EVG vom 2. Juni 1999 i. Sa. H. Z. 555

Droit de recours contre une décision d’un assureur-accidents

U 355 Arrêt du TFA du 8 juin 1999 dans la cause N. R. 563

Beweiswürdigung, Parteigutachten

U 356 Urteil des EVG vom 14. Juni 1999 i. Sa. F. B. 570

Réduction des prestations

U 357 Arrêt du TFA du 8 juillet 1999 dans la cause G. R. 574

Sachverzeichnis 1999 / Table des matières 1999 / Indice delle materie 1999 579

M

Réserve d’assurance

KV 93 Arrêt du TFA du 30 août 1999

/

A

La définition de la réticence, de même que les principes jurispruden- tiels développés à propos de l’article 5 alinéa 3 LA M A sous l’empire de l’ancien droit, restent pour l’essentiel applicables sous le régime de la LA Mal, en ce qui concerne la possibilité d’instaurer des réserves dans l’assurance facultative d’indemnités journalières (consid. 2).

Conséquences d’un défaut de réponse à une question de la part de l’assuré (consid. 3d).

K

V

Der Begriff der Anzeigepflichtverletzung behält gleich wie die unter der Herrschaft des alten Rechts zu Artikel 5 Absatz 3 KUVG ent- wickelten juristischen Grundsätze im Wesentlichen seine Gültigkeit auch im Bereich des KVG, soweit es um die Möglichkeit der Anbrin- gung von Vorbehalten in der freiwilligen Taggeldversicherung geht (Xx x. 2).

Folgen bei unterbliebener Ant wort des Versicherten auf eine ihm gestellte Frage (Xx x. 3d).

La definizione della reticenza, come pure i principi giurisprudenziali sviluppati a proposito dell’articolo 5 capoverso 3 LA MI nel regime del previgente diritto, restano per l’essenziale applicabili nel regime LA Mal per quanto concerne la possibilità di apporre delle riserve nel- l’assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera (cons. 2).

Conseguenze dell’assenza di risposta da parte dell’assicurato a una domanda (cons. 3d).

I.

A. – V., né en 1953, a conclu avec la M. (ci-après: xx xxxxxx) une assurance d’une indemnité journalière pour perte de gain en cas de maladie. Le mon- tant assuré était de 51 fr. 60 par jour, avec un délai d’attente de 30 jours. L’assurance a pris effet le 1 er mars 1997. Elle était grevée d’une réserve, d’une durée de cinq ans, pour «status après lésion du plexus brachial gau- che».

Cette assurance faisait suite à une «Proposition d’assurance et déclara- tion d’adhésion» remplie et signée par l’assuré le 3 mars 1997, qui contenait un questionnaire médical. L’assuré a répondu «non» aux questions: «Etes- vous en parfaite santé?» et «Un traitement médical ou une hospitalisation sont-ils envisagés ou prévisibles?». A la question lui demandant s’il avait été hospitalisé ou s’il avait subi un traitement médical, il a répondu par l’affir- mative, en précisant qu’il avait souffert d’une lésion du plexus brachial gau-

che, pour laquelle il avait été traité en 1996 et dont les séquelles avaient justifié le versement d’une demi-rente d’invalidité. Il a en outre répondu

«non» à la question «Avez-vous suivi un traitement psychothérapeutique?». Il n’a pas répondu à la question: «Envisagez-vous de suivre un traitement psychothérapeutique?».

B. – Le 16 juillet 1997, xx xxxxxx a reçu un certificat médical établi par le docteur X., spécialiste FMH en psychiatrie et en psychothérapie. Selon ce certificat, V. était totalement incapable de travailler pour la période du 16 juillet 1997 au 4 août 1997. Donnant suite à une demande de xx xxxxxx, le doc- teur H. a répondu, le 17 septembre 1997, à un questionnaire destiné au médecin-conseil de celle-ci et dans lequel il a posé le diagnostic de dépres- sion réactionnelle. Les premiers symptômes perceptibles pour le patient étaient apparus au début du mois de mars 1997. Un premier traitement avait été entrepris le 11 février 1997. Le patient avait eu connaissance du diagnos- tic de son affection «dès le début».

Par décision du 2 octobre 1997, xx xxxxxx a xxxxx l’assurance en cours d’une nouvelle réserve, rétroactive, valable du 1 er mars 1997 au 28 février 2002, pour «dépression réactionnelle».

Saisie d’une opposition de l’assuré, xx xxxxxx l’a rejetée, par une nouvel- le décision, du 29 janvier 1998.

C. – Par jugement du 20 octobre 1998, le Tribunal cantonal des assuran- ces a rejeté le recours formé contre cette décision par V.

D. – V. interjette un recours de droit administratif dans lequel il conclut, implicitement, à la suppression de toute réserve pour dépression réac- tionnelle et au versement d’indemnités journalières pour la durée de son incapacité de travail (deux mois).

Xx xxxxxx conclut au rejet du recours, tandis que l’Office fédéral des assu- rances sociales ne s’est pas déterminé à son sujet.

II.

Par les considérants suivants, le Tribunal fédéral des assurances a admis le recours de droit administratif:

…

2. – Selon l’art. 69 XXXxx, xxx assureurs peuvent exclure de l’assurance facultative d’indemnités journalières, par une clause de réserve, les mala- dies existant au moment de l’admission; il en va de même pour les maladies antérieures si, selon l’expérience, une rechute est possible (al. 1). Xxx xxxxx-

ves sont caduques au plus tard après cinq ans; avant l’échéance de xx xxxxx, l’assuré peut fournir la preuve que la réserve n’est plus justifiée (al. 2). La réserve n’est valable que si elle est communiquée par écrit à l’assuré et qu’elle précise le début et la fin de sa validité ainsi que le type de maladie qu’elle concerne (al. 3). Les 1 er à 3ème alinéas sont applicables par analogie en cas d’augmentation du montant des indemnités journalières ou de réduc- tion du délai d’attente (al. 4).

Selon la jurisprudence rendue à propos de l’art. 5 al. 3 LAMA, si xx xxxxxx n’a pas formulé de réserve lors de l’admission ou de l’augmentation des prestations assurées, elle ne peut le faire après coup (dans un certain délai) qu’en cas de réticence ( ATF 110 V 309 consid. 1). La jurisprudence a qualifié de réticence le fait de ne pas annoncer à xx xxxxxx, en la passant sous silence de manière fautive, une maladie existante ou une maladie antérieu- re sujette à rechute que l’assuré connaissait ou aurait dû connaître en faisant preuve de l’attention que l’on pouvait exiger xx xxx ( ATF 124 V 120 consid. 3b, 111 V 281 consid. 1b, 110 V 310 consid. 1 in fine). Cette définition, de même que les principes jurisprudentiels développés à propos de l’art. 5 al. 3 LAMA sous l’empire de l’ancien droit, restent pour l’essentiel applicables

sous le régime de xx XXXxx (entrée en vigueur le 1 xx xxxxxxx 1996), en ce qui concerne la possibilité d’instaurer des réserves dans l’assurance facultative d’indemnités journalières ( Xxxxxxx, L’affiliation à l’assurance-maladie so- ciale suisse, thèse Genève 1993, p. 403 sv.; Xxxxxxx, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 363 ss; Xxxxxx, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 111 note 272; cf. aussi RAMA 1997 n°

K 984 p. 121 consid. 4d). En effet, en ce domaine, l’ancienne réglementation (art. 5 al. 3 LAMA; art. 2 de l’Ord. III sur l’assurance-maladie concernant les prestations des caisses-maladie et fédérations de réassurance reconnues par la Confédération du 15 janvier 1965) a été reprise dans ses grandes li- gnes à l’art. 69 XXXxx (voir au surplus le Message du Conseil fédéral con- cernant la révision de l’assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 182).

3. – a) Les premiers juges considèrent que le recourant a commis une réticence en répondant par la négative à la question lui demandant si un trai- tement médical ou une hospitalisation étaient envisagés ou prévisibles et en ne répondant pas à celle lui demandant s’il envisageait de suivre un traite- ment psychothérapeutique. En effet, constate la juridiction cantonale, il res- sort du rapport du docteur X. du 17 septembre 1997 que le premier traite- ment a eu lieu le 11 février 1997 et que l’assuré a eu connaissance «dès le

1 voir n° K 635 (1985) de ce recueil

début» des symptômes de sa maladie; il avait donc l’obligation d’en signaler l’existence dans le questionnaire qu’il a rempli le 3 mars 1997.

Le recourant objecte qu’il a consulté le docteur X., le 11 février 1997, pour des motifs professionnels, alors qu’il était à la recherche d’un emploi (il venait de terminer un emploi semi-protégé d’une année). A cette époque, il n’était pas encore question de traitement médical. Ses allégués sont cor- roborés par le docteur H. Celui-ci a précisé, dans deux nouvelles attesta- tions, des 10 et 16 octobre 1997, que lors de la première consultation (du 11 février 1997), le patient était asymptomatique. Aucun médicament ne lui a été prescrit à cette occasion. La discussion sur les problèmes de chômage de l’intéressé a été reportée à une deuxième consultation, le 28 février 1997. Le 6 mars 1997, le patient est apparu dépressif et désespéré, de sorte qu’une médication anti-dépressive lui a été prescrite. C’est ce jour-là également que le diagnostic de dépression réactionnelle a été posé, cette dépression étant attribuable à une «dégradation socioprofessionnelle».

b) Il n’y a pas de raison de mettre en doute la véracité des déclarations de ce médecin. Contrairement à l’opinion des premiers juges, elles ne sont pas vraiment en contradiction avec les déclarations faites par le même pra- ticien dans son rapport initial du 17 septembre 1997. Ce premier rapport était fort sommaire et appelait des précisons. La mention par le docteur X. de la date du 11 février 1997 sous la question «Date du premier traitement de cette affection par vos soins?» peut être comprise, xx xxx précisions ap- portées ultérieurement, comme étant la date de la première consultation. Du reste, dans ce rapport initial, le médecin situe au début du mois de mars 1997 la date d’apparition des premiers symptômes perceptibles pour le pa- tient.

Ainsi donc, si l’on s’en tient aux déclarations du docteur X., on ne peut pas tenir pour établi, du moins pas avec un degré de vraisemblance prépon- dérante – conformément à la règle de preuve généralement appliquée en matière d’assurances sociales (voir par ex. ATF 121 V 47 2 consid. 2a, 208 consid. 6b) – que l’assuré était déjà au bénéfice d’un traitement médical le 3 mars 1997 ni même qu’un traitement médical était à cette époque envisagé

ou prévisible. On ne saurait ainsi retenir qu’il a commis à cet égard une réti- cence.

c) Le fait que le recourant a consulté à deux reprises le docteur X. antérieurement à la date à laquelle il a rempli la proposition d’assurance ne suffit pas pour lui imputer une réticence. Qu’une personne au chômage, qui

2 voir n° U 223 (1995) de ce recueil

connaît de surcroît des difficultés de réadaptation en raison d’un handicap, consulte à une ou deux reprises un psychiatre pour certains problèmes liés à l’insécurité de sa situation socioprofessionnelle n’est pas révélateur, en soi, de premières manifestations d’une dépression. Le fait, à lui seul, ne permet pas encore d’admettre que cette personne souffre d’une maladie, au sens de l’art. 2 al. 1 XXXxx, qui exige un traitement médical ou risque de provoquer une incapacité de travail (cf. Xxxxxxx, op. cit., ch. 364; comp. avec l’arrêt ATF 109 V 36 où le grand nombre et la fréquence des consultations auprès d’un psychiatre devaient faire comprendre à l’assurée qu’on était en présence d’un véritable traitement médical et non pas d’entrevues informelles du genre de celles que l’on peut avoir avec une personne de confiance).

d) Le recourant, il est vrai, n’a pas répondu à la question lui demandant s’il envisageait de suivre un traitement psychothérapeutique (peut-être pen- sait-il alors que cette éventualité n’était pas à exclure). Mais, contrairement à ce que retiennent les premiers juges, l’absence de réponse à une question n’est pas, en soi, constitutive d’une réticence. Il en va autrement lorsque, d’après les autres déclarations de l’assuré, la question doit être considérée comme ayant reçu une réponse dans un sens déterminé et que cette réponse apparaît comme une réticence sur un fait que l’intéressé connaissait ou devait connaître. Cette dernière situation est donnée lorsque la question qui n’a pas reçu de réponse est en rapport si étroit avec une autre question à laquelle il a été répondu qu’une réponse tacite à la première en résulte (con- sid. 2 non publié de l’arrêt ATF 110 II 499; RJAM 1983 n° 537 p. 142; Xxxxxx/Xxxxxx, Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz, vol. I, p. 167; Xxxxxxx, op. cit., p. 227).

En dehors de cette hypothèse, non réalisée en l’espèce, xx xxxxxx exigera en général de l’assuré qu’il complète la formule, si xxxx x xxxx un intérêt; si elle s’abstient de le faire, elle en supportera les conséquences (RJAM 1983 n° 537 p. 143 consid. 2). En l’occurrence, l’intimée n’a pas demandé un tel complément.

4. – Dans xx xxxxxx circonstances, xx xxxxxx n’était pas en droit d’instituer la réserve litigieuse.

Le recours de droit administratif est ainsi bien fondé et il appartiendra à l’intimée de se prononcer sur le droit aux indemnités journalières préten- dues.

Examens selon le procédé IRM

KV 94 Arrêt du TFA du 8 septembre 1999

Problème de la constitutionnalité et de la légalité d’une ancienne dis- position de l’OPAS, qui comportait des restrictions à ce type d’exa- mens pour la région du genou notamment. In casu, le tribunal s’écar- te de la disposition en cause.

Frage der Verfassungsmässigkeit und der Gesetzmässigkeit einer früheren KLV-Bestimmung, welche namentlich für MRI-Untersuchun- gen im Kniebereich Beschränkungen kannte. In casu xxxxxx das Gericht von der fraglichen Bestimmung ab.

Problema della costituzionalità e della legalità di una precedente di- sposizione dell’OPre che comportava talune restrizioni a questo tipo di esami segnatamente nella regione del xxxxxxxxx. In casu il tribu- xxxx si scosta dalla disposizione in causa.

I.

A. – V. est affiliée à xx xxxxxx-maladie F. (ci-après: xx xxxxxx) pour l’assuran- ce obligatoire des soins. En 1996, elle bénéficiait de la couverture d’assu- rance «STAND ARD», en l’occurrence l’assurance obligatoire limitée à la maladie, avec une franchise annuelle de 600 fr.

Le 21 novembre 1996, l’assurée a consulté le docteur X. qui a diagnos- tiqué une chondrite rétro-patellaire sévère avec épanchements et douleurs au niveau du compartiment interne et qui a ordonné un examen par réso- xxxxx magnétique nucléaire (IRM) au Centre hospitalier universitaire vau- dois (CHUV), à Lausanne, lequel a eu lieu le 10 décembre 1996. Il en est résulté une facture de 752 fr. 40.

Invité par xx xxxxxx à justifier cette mesure, le docteur X. a répondu:

«Tenter d’éviter une arthroscopie purement diagnostique, ce qui a été le cas.»

Après un échange de correspondance avec le CHUV, le docteur X. et l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS), xx xxxxxx a signifié à son assurée, par décision sur opposition du 13 novembre 1997, qu’elle refusait de prendre en charge les frais de cet examen radiologique au motif qu’il avait été ordonné à des fins purement diagnostiques et non pas pour établir un plan opératoire, comme l’exigeait la réglementation légale.

B. – Saisi d’un recours de l’assurée, le Président du Tribunal cantonal des assurances l’a rejeté par jugement du 13 février 1998. L’autorité cantonale a

considéré, en bref, que la limitation des indications permettant d’utiliser l’IRM aux frais de l’assurance-maladie sociale, décrétée par le Département fédéral de l’intérieur (DFI), ne sortait pas du cadre de la loi.

C. – V. interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande implicitement l’annulation et conclut à la condamnation de xx xxxxxx à xxxxx xxx frais de l’examen radiologique litigieux.

Xx xxxxxx intimée conclut au rejet du recours. A la demande du juge délé- gué, le service médical de l’OFAS a fourni certains renseignements de na- ture médicale sur lesquels les parties ont eu la possibilité de prendre posi- tion, l’une et l’autre confirmant leurs conclusions.

II.

Par les considérants suivants, le Tribunal fédéral des assurances a admis le recours de droit administratif:

1. – a) Aux termes de l’art. 33 al. 1 XXXxx, le Conseil fédéral peut dési- gner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien dont xxx xxxxx ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition xx xxxxx sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui

répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 XXXxx ( ATF 125 V 28 1 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste «néga- tive» des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répon-

draient que partiellement ou sous condition.

Selon l’art. 33 al. 3 XXXxx, le Conseil fédéral détermine d’autre part dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge xxx xxxxx d’une prestation nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéqua- tion ou le caractère économique sont en cours d’évaluation.

A l’art. 33 OAMal et comme l’y autorise l’art. 33 al. 5 XXXxx, le Conseil fédéral a délégué à son tour au DFI les compétences susmentionnées. Celui- ci a fait usage de cette sous-délégation en promulguant, le 29 septembre 1995, l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Cette ordonnance détermine no- tamment les prestations visées par l’art. 33 let. a et c OAMal – dispositions qui reprennent textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l’art. 33 XXXxx – dont l’assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge xxx xxxxx, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge.

b) Aux termes du ch. 9.2 Autres procédés d’imagerie de l’annexe 1 à l’OPAS (art. 1 er), dans sa version en vigueur jusqu’au 31 décembre 1998, la résonance magnétique nucléaire en tant que procédé d’imagerie (IRM) était prise en charge par l’assurance obligatoire des soins, notamment:

«let. e: Dans la région des muscles et / ou des os des membres (articulati- ons incluses), pour établir un plan opératoire et / ou pour délimiter la radiothérapie de tumeurs malignes ou d’une nécrose de l’articulation de la hanche.»

Cette restriction a disparu de la nouvelle rédaction du ch. 9.2 introduite à partir du 1 xx xxxxxxx 1999 par la modification de l’OPAS du 9 juillet 1998 (RO 1998 2926).

2. – Il est constant que dans le cas d’espèce, ce n’est pas pour établir un plan opératoire – aucune opération ne s’étant révélée nécessaire puisque le traitement prodigué à la recourante a été purement médicamenteux selon les indications données par le médecin traitant – mais seulement à des fins diagnostiques et pour éviter le recours à une arthroscopie que l’examen liti- gieux a eu lieu.

a) La recourante, appuyée par son médecin traitant, conteste le point de vue de xx xxxxxx et du premier juge en se plaçant essentiellement sur le ter- rain économique: selon elle, une arthroscopie aurait coûté au moins quatre fois plus xxxx que l’IRM qu’elle a subi, sans compter le prix du séjour à l’hôpital. De plus, grâce à cet examen une opération a pu être évitée.

Invité par xx xxxx délégué à répondre à trois questions, le service médi- cal de l’OFAS a fourni les renseignements suivants:

– l’IRM est, à efficacité égale, moins onéreux et moins invasif (il n’est même pas invasif du tout) qu’une arthroscopie diagnostique;

– cet examen, dans le cas d’espèce, était conforme aux normes interna- tionales en la matière et, utilisé en lieu et place d’une arthroscopie, il est du point de vue médical, efficace, approprié et économique. C’est pourquoi, le ch. 9.2 de l’annexe 1 à l’OPAS a été modifié sur ce point avec effet à partir du 1 xx xxxxxxx 1999, en xx xxxx que toutes les limita- tions existant jusqu’alors ont été supprimées.

b) La limitation de l’utilisation de l’IRM qui est à l’origine du présent li- tige repose sur une décision de la Commission des prestations (cf. les art. 37a let. b et 37d OAMal en liaison avec l’art. 1 xx XXXX) prise au mois d’août 1992, sous l’empire de la LAMA (cf. le ch. 10.2 let. e de l’annexe à l’Xxxxx- xxxxx 9 du DFI concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeu-

tiques à la charge des caisses-maladie reconnues [RO 1993 351, plus spé- cialement 357]). Cette restriction était encore en vigueur lorsque l’examen litigieux a eu lieu.

Dans l’arrêt publié dans la RAMA 1990 n° K 837, p. 138 (rendu sous le régime de la LAMA), le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu’une caisse-maladie était tenue d’assumer les frais d’examens IRM pratiqués chez un assuré en 1987 en raison de la suspicion d’une affection de la moel- le épinière; le tribunal a pris en considération un avis favorable donné après coup seulement (en 1988) par la commission des prestations; auparavant, la mesure n’était pas considérée par cette commission comme scientifique- ment reconnue et économique. Le tribunal a rappelé que la commission n’avait pas le pouvoir d’édicter des normes générales et abstraites ayant force de loi. La prise en considération de ses conclusions dans un cas con- cret n’était donc pas soumise aux principes qui régissent l’application dans le temps des règles de droit (principe de la non-rétroactivité). En cas de con- testation sur la valeur diagnostique ou thérapeutique d’une mesure, il fallait uniquement se demander si la mesure, au moment de son application, satis- faisait aux exigences légales pour être mise obligatoirement à la charge des caisses-maladie. Dans cet examen, a conclu le tribunal, l’avis favorable de la commission des prestations, même donné après coup, pouvait servir xx xxx- xxxxxx à la décision du juge, au même titre que l’opinion d’un expert.

En l’occurrence, on ne peut pas raisonner de la même manière qu’en 1990, attendu qu’on se trouve en présence d’une limitation figurant désor- mais dans une ordonnance. Qui plus est, selon les dispositions introduites à partir du 1 xx xxxxxxx 1996, la réglementation dans ce domaine repose main- tenant sur le principe de la liste; en dehors des listes établies, il n’y a pas d’obligation de prise en charge par xx xxxxxx-maladie ( ATF 125 V 29 1 consid. 5 in fine). Le présent cas doit ainsi être jugé selon les dispositions de l’xxxxx- xxxxx en vigueur jusqu’au 31 décembre 1998 (cf. ATF 121 V 100 consid. 1a). Mais cela ne signifie pas qu’appelé à trancher un cas d’application, xx xxxx ne puisse se prononcer sur la conformité à la loi et à la Constitution d’une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations, même s’il s’impose une grande retenue dans cet examen ( ATF 125 V 30 1 consid. 6a).

3. – a) Une norme réglementaire viole la Constitution, en particulier les principes de l’égalité devant la loi et de l’interdiction de l’arbitraire lors- qu’elle n’est pas fondée sur des motifs sérieux et objectifs, qu’elle est dépourvue de sens et d’utilité, qu’elle opère des distinctions juridiques que

les faits à réglementer ne justifient pas ou qu’elle omet, au contraire, des distinctions juridiques indispensables ( ATF 124 I 299 consid. 3b, 124 V 15 consid. 2a, 1941 consid. 5a).

b) Il est établi, notamment par les réponses du service médical de l’OFAS aux questions du juge délégué, que dans le cas particulier, xx xxxxxx- tion fournie à l’assurée par le CHUV à la demande du médecin traitant était efficace, appropriée et économique, comme l’exige l’art. 32 al. 1 XXXxx. Par ailleurs, on peut déduire des divers avis médicaux qui figurent au dossier, y compris ceux du médecin-conseil de xx xxxxxx intimée et du service médical de l’OFAS que, sur le plan scientifique, la justification de la limitation en cause n’existait déjà plus lors de l’entrée en vigueur de xx XXXxx, le 1 er jan- vier 1996, voire avant cette date, compte tenu des progrès rapides réalisés dans l’utilisation de l’IRM à des fins diagnostiques. Si la mise à jour de la liste n’est intervenue qu’avec effet au 1 xx xxxxxxx 1999, cela paraît essen- tiellement dû à la lenteur du processus de décision en la matière, en partie liée au rodage de la nouvelle loi.

Par conséquent, en prévoyant que la résonance magnétique nucléaire en tant que procédé d’imagerie était prise en charge par l’assurance obligatoire des soins, dans la région des os des membres (articulations incluses) notam- ment, seulement pour établir un plan opératoire, la disposition incriminée établissait, au moins depuis 1996, une distinction que les faits à réglementer ne justifiaient pas. En cela, elle était contraire au principe de l’égalité de traitement.

D’autre part, le principe de l’économie de traitement (art. 32 al. 1 XXXxx) commande, lorsque cela est possible, xx xxxxxx la préférence, à efficacité égale, au traitement médical le meilleur marché ( ATF 124 V 200 2 consid. 3 et les références). Or, il n’est pas contesté qu’en l’occurrence le recours à l’IRM a occasionné des frais sensiblement moindres qu’une ar- throscopie. Préférer, en l’espèce, une mesure plus coûteuse (qui implique notamment le recours à un matériel opératoire, une anesthésie et un con- trôle médical après l’intervention) irait non seulement à l’encontre du prin- cipe légal susmentionné, mais serait en plus xxxxx xx xxxx.

4. – Dans ces conditions, il se justifie de s’écarter de l’ancien ch. 9.2 let. e de l’annexe 1 à l’OPAS. Le recours est dès lors bien fondé et il convient d’annuler le jugement attaqué, ainsi que la décision sur opposition litigieuse. Xx xxxxxx intimée xxxxx rembourser à la recourante les frais de l’examen par IRM subi le 10 décembre 1996, au tarif applicable en l’occurrence.

1 voir n° KV 40 (1998) de ce recueil

2 voir n° KV 33 (1998) de ce recueil

Kumulation von Hilflosenentschädigungen der

AHV/ IV und Pflegeleistungen nach Artikel 7 Absatz 2 KLV: keine automatische Überentschädigung

KV 95 Urteil des EVG vom 15. September 1999

Das soziale Krankenversicherungsrecht, insbesondere Artikel 110 KVV, schliesst die Kumulation von Hilflosenentschädigungen der AHV/ IV (Art. 43bis AHVG, Art. 42 IVG) und Pflegeleistungen der xxxxx- xxx Krankenversicherung gemäss Artikel 7 Absatz 2 KLV nicht aus (Xx x. 3).

Im Einzelfall ist gestützt auf Artikel 122 KVV eine Kürzung der Pflegeleistungen der sozialen Krankenversicherung wegen Überent- schädigung möglich, soweit die Pflegeleistungen «xxxxxxxx Art und Zweckbestimmung» sind (Art. 122 Abs. 1 KVV) wie die Hilflosenent- schädigungen der AHV/ IV (Xx x. 5b und c).

Le droit de l’assurance-maladie sociale, en particulier l’article 110 OA Mal, n’exclut pas le cumul des allocations pour impotent de l’AVS / AI (art. 43 bis LAVS, art. 42 LAI) et des prestations de soins de l’assu- rance-maladie obligatoire selon l’article 7, alinéa 2, OPAS (cons. 3).

Dans le cas concret, une réduction des prestations de soins de l’assurance-maladie sociale fondée sur l’article 122 OA Mal en raison d’une surindemnisation est possible, pour autant que les prestations de soins soient «de même nature et visent un même but» (art. 122, al. 1, OA Mal) que les allocations pour impotent de l’AVS /AI (cons. 5b et c).

Il diritto sociale dell’assicurazione malattie, in particolare l’articolo 110 OA Mal, non esclude il cumulo degli assegni per grandi invalidi dell’AVS /AI (art. 43 bis LAVS, art. 42 LAI) e delle prestazioni medico- sanitarie dell’assicurazione sociale contro le malattie di cui all’arti- colo 7 capoverso 2 OPre (cons. 3).

Nel singolo caso è possibile in base all’articolo 122 OA Mal una riduzione delle prestazioni medico-sanitarie dell’assicurazione xxxxx- le contro le malattie a causa di sovrindennizzo, per quanto le presta- zioni medico-sanitarie xxxxx «di uguale natura e scopo» (art. 122 cpv. 1 OA Mal) degli assegni per grandi invalidi dell’AVS /AI (cons. 5b e c).

I.

A.- Der Verband Bündnerischer Krankenhäuser (VBK) (nunmehr Verband

«Spitäler und Heime Graubünden») und der Kantonalverband Bündneri- xxxxx Krankenversicherer (KBK) schlossen am 17. Juni/7. Juli 1997 einen

Vertrag über die Leistungen bei stationärer Behandlung in Pflegeheimen und Pflegeabteilungen (nachfolgend: Pflegeheimvertrag). Der am 1. Januar 1998 in Kraft getretene und am 12. Mai 1998 vom VBK auf den 31. Dezem- ber 1999 gekündigte Vertrag bestimmt in Art. 4 Abs. 2, dass der Versicherer den Pflegeheimen für die Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV nach dem Pflegegrad abgestufte Tagespauschalen vergütet, welche sich nach Anhang 4 zum Vertrag auf Fr. 5.– in der Pflegestufe 1, Fr. 15.– in der Pflegestufe 2, Fr. 30.– in der Pflegestufe 3 und Fr. 45.– in der Pflegestufe 4 belaufen. Nach Art. 4 Abs. 4 des Vertrages hat das Pflegeheim dem Versicherer «die Ge- währung von Leistungen der Eidg. Invalidenversicherung und Leistungen der Hilflosenentschädigung an einen Versicherten» zu melden.

Zwischen den Vertragsparteien kam es zu Meinungsverschiedenheiten über die Anrechnung von Hilflosenentschädigungen der AHV/ IV an die Pflegeleistungen der Krankenversicherer. Während der KBK sich auf den Standpunkt stellte, dass es sich um gleichartige Leistungen handle und die Krankenversicherer lediglich subsidiär leistungspflichtig seien, vertrat der VBK die Auffassung, dass sich die von den Krankenversicherern vorge- nommenen Leistungskürzungen weder mit dem Gesetz noch mit dem Pfle- geheimvertrag vereinbaren liessen. Nach Durchführung einer Schlichtungs- verhandlung, die zu xxxxxx Einigung führte, erhob der VBK am 17. Juni 1998 Klage beim Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG mit dem Begehren, es sei festzustellen, dass auf den Pflegepauschalen gemäss Art. 4 Abs. 2 des Pflegeheimvertrages keine Hilflosenentschädigungen der AHV oder IV in Abzug gebracht werden dürften.

B. – In Gutheissung der Klage stellte das Schiedsgericht Graubünden mit Entscheid vom 30. Oktober 1998 fest, dass die dem Vertrag vom 17. Juni/7. Juli 1997 beigetretenen Mitglieder des KBK den Pflegeheimen die vereinbarten und vom Regierungsrat genehmigten Pflegeheimpauschalen ohne Abzüge zu entrichten xxxxxx.

C. – Der KBK führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbe- gehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Klage abzu- weisen, soweit darauf einzutreten sei; eventuell sei die Sache zu neuem Ent- xxxxxx an die Vorinstanz zurückzuweisen.

Der VBK und das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) beantragen Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

II.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat die Verwaltungsgerichtsbe- schwerde aus den folgenden Erwägungen abgewiesen:

1. – a) Angefochten ist ein Entscheid des kantonalen Schiedsgerichts gemäss Art. 89 KVG, gegen welchen nach Art. 91 KVG und Art. 128 in Ver- bindung mit Art. 98 lit. g OG Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Eid- genössischen Versicherungsgericht erhoben werden kann. Es liegt keine der Verwaltungsgerichtsbeschwerde entzogene Tarifstreitigkeit im Sinne von Art. 129 Abs. 1 lit. b OG vor. Mit dem angefochtenen Entscheid hat das Schiedsgericht nicht gestaltend in einen zwischen den Parteien vereinbarten Tarif eingegriffen, sondern in Form eines auf abstrakte Feststellung xxxxxx- den Erkenntnisses darüber entschieden, wie eine koordinationsrechtliche Frage auf Xxxxx des zwischen den Parteien vereinbarten Vertrages und der anwendbaren bundesrechtlichen Vorschriften zu beantworten ist. Die Ver- waltungsgerichtsbeschwerde ist xxxxx zulässig (vgl. BGE 119 V 324 1 Erw. 2).

b) Zu Recht hat das Schiedsgericht auch die Eintretensvoraussetzungen im vorinstanzlichen Verfahren bejaht. Mit der Klage an das Schiedsgericht vom 17. Juni 1998 hat der VBK nicht nur in Vertretung seiner dem Vertrag angeschlossenen Mitglieder gehandelt, sondern einen eigenen Rechtsan- spruch verfolgt. Zur Wahrnehmung und allenfalls gerichtlichen Durchset- zung der aus dem Vertrag sich ergebenden Rechtsansprüche ist der VBK berechtigt. In Bezug auf das entsprechende Feststellungsinteresse ist seine Aktivlegitimation im vorinstanzlichen Verfahren zu bejahen (vgl. BGE 119 V 3261 Erw. 4b). Soweit der KBK den vorinstanzlichen Nichteintretens- antrag erneuert, erweist sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde als unbe- gründet.

2. – a) Strexxxx xxx die Frage, ob die dem Pflegeheimvertrag vom 17. Juni/

7. Juli 1997 angeschlossenen Krankenversicherer berechtigt sind, die verein- xxxxxx Pflegepauschalen für die Leistungen der obligatorischen Kranken- versicherung gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV im Umfang der von der AHV oder IV ausgerichteten Hilflosenentschädigungen zu kürzen. Der beschwerde- führende KBK bejaht dies zunächst auf Xxxxx von Art. 4 Ziff. 4 des Vertra- ges, wonach das Pflegeheim dem Versicherer die Gewährung von Hilflosen- entschädigungen der AHV oder IV zu melden hat. Die Bestimmung hat indessen xxxxx formellen Charakter, und es lässt sich daraus keine materiel- le Koordinationsregel in dem Sinne ableiten, dass Hilflosenentschädigungen stets von den Pflegeleistungen in Abzug zu bringen wären.

b) Darüber hinaus enthält der Pflegeheimvertrag keine Bestimmungen, welche die Auffassung des KBK zu stützen vermöchten. Im Vertrag ist aus- schliesslich von Pauschalen die Rede, was darauf schliessen lässt, dass es

1 siehe Nr. K 930 (1994) dieser Sammlung

sich um zwar abgestufte, innerhalb der einzelnen Leistungsgruppen aber feste Entschädigungen handelt, die grundsätzlich unabhängig vom Bezug weiterer Leistungen, einschliesslich allfälliger Hilflosenentschädigungen der AHV oder IV, zur Ausrichtung gelangen. Das Justiz-, Polizei- und Sanitätsdepartement des Kantons Graubünden hat in einem Schreiben an den VBK vom 5. Mai 1998 denn auch festgestellt, dass ein Abzug der Hilf- losenentschädigung der AHV oder IV von den auf Xxxxx des Pflegeheim- vertrages zu erbringenden Leistungen nicht zulässig sei. Für eine gegentei- lige vertragliche Regelung hätte es einer ausdrücklichen Bestimmung be- durft. Dies umso mehr, als sich die Vertragspartner nach Anhang 5 Ziff. 1 des Vertrages xxxxx xxxxx, dass bezüglich verschiedener Fragen im Zusam- menhang mit dem KVG unterschiedliche Auffassungen bestünden, «die gesamtschweizerisch gerichtlich oder durch den Bundesrat geklärt werden müssten».

3. – Zu prüfen bleibt, ob eine Anrechnung der Hilflosenentschädigungen auf Xxxxx der anwendbaren bundesrechtlichen Vorschriften zu erfolgen hat.

a) Nach Art. 78 Abs. 2 KVG sorgt der Bundesrat dafür, dass die Ver- sicherten oder die Leistungserbringer durch die Leistungen der sozialen Krankenversicherung oder durch deren Zusammentreffen mit den Leistun- gen anderer Sozialversicherungen nicht überentschädigt werden, insbeson- dere beim Aufenthalt in einem Spital. Gestützt hierauf hat der Bundesrat Koordinationsregeln erlassen und in Art. 110 KVV (Fassung vom 15. Juni 1998, in Kraft seit 1. August 1998) bestimmt, dass beim Zusammentreffen von Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung, der Militärversicherung, der AHV oder der IV die Leistungen dieser andern Sozialversicherungen vorgehen.

Gemäss Art. 122 KVV dürfen die Leistungen der Krankenversicherung oder deren Zusammentreffen mit denjenigen anderer Sozialversicherungen nicht zu einer Überentschädigung der versicherten Person führen, wobei bei der Berechnung der Überentschädigung nur Leistungen xxxxxxxx Art und Zweckbestimmung berücksichtigt werden (Abs. 1). Eine Überentschädigung liegt u. a. vor, wenn die Sozialversicherungsleistungen die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und anderen ungedeckten Krankheits- kosten übersteigen (Abs. 2 lit. b). Liegt eine Überentschädigung vor, so wer- den die betreffenden Leistungen der Krankenversicherung um deren Betrag gekürzt (Abs. 3).

b) Das soziale Krankenversicherungsrecht enthält keine Bestimmung, wonach die Kumulation von Hilflosenentschädigungen der AHV oder IV mit Pflegeleistungen der Krankenversicherer ausgeschlossen ist, noch er-

gibt sich eine solche Regel aus dem AHV/ IV-Recht (wo sich das Koordi- nationsrecht auf das Verhältnis der Hilflosenentschädigungen zu solchen der obligatorischen Unfallversicherung und der Militärversicherung be- schränkt: Art. 43 bis Abs. 1 AHVG; vgl. hiezu BGE 124 V 166 ff.). Anderseits besteht entgegen dem früheren Recht ( Art. 17 Abs. 2 VO III KV in dem gemäss Art. 142 UVV ab 1. Januar 1984 gültig gewesenen Wortlaut) auch keine Bestimmung, wonach die Hilflosenentschädigungen (der AHV/ IV oder der Unfallversicherung) und Zuschläge für Hilflosigkeit (der Militär- versicherung) mit Pflegeleistungen der Krankenversicherung uneinge- schränkt kumuliert werden können. Wie das BSV in der Vernehmlassung ausführt, war im Rahmen der Koordinationsbestimmungen der KLV zu- nächst eine Vorschrift vorgesehen gewesen, wonach bei Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der AHV oder IV die von der Krankenpflegeversi- cherung zu leistende Kostenvergütung so weit gekürzt werden darf, als sie zusammen mit den von der andern Sozialversicherung erbrachten Leistun- gen die der versicherten Person entstandenen Gesamtkosten übersteigt. In der Folge wurde jedoch die ersatzlose Streichung der Bestimmung beschlos- sen, in der Meinung, dass bei Verzicht auf diese Norm die allgemeinen Rechtsgrundsätze betreffend die Überentschädigung anwendbar seien.

c) Art. 110 KVV regelt das Verhältnis der Leistungen der sozialen Kran- kenversicherung zu denjenigen der obligatorischen Unfallversicherung, der Militärversicherung, der AHV oder der IV in der Xxxxx, dass die Kranken- versicherung für gleichartige Leistungen lediglich subsidiär zu xxxxxxx hat ( Xxxxxx Xxxxxx, Xxs neue Krankenversicherungsrecht, Basel / Frankfurt

a. M. 1996, S. 118 f.; Xxxxxxx Xxxxxxx, Xxankenversicherung, in: SBVR, Basel 1998, S. 213). Es gilt eine relative Priorität der andern Versicherungen im Sinne einer Nachrangigkeit der Leistungen der Krankenversicherung (Xxxxx Xxxxxxxx, Xxiträge zum Koordinationsrecht der Sozialversicherun- gen, St. Gallen 1995, S. 35). Eine Leistungskumulation bleibt damit zulässig, soweit sie nicht zu einer Überentschädigung führt. Diesbezüglich bestimmt Art. 122 KVV, dass die Leistungen der Krankenversicherung u. a. xxxx xx- kürzt werden können, wenn die Leistungen xxxxxxxx Art und Zweckbestim- mung der Sozialversicherer insgesamt die der versicherten Person entstan- denen Pflegekosten und andere ungedeckte Krankheitskosten übersteigen. Zur Frage, ob die Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV und die Hilflo- senentschädigungen der AHV/IV Leistungen xxxxxxxx Art und Zweckbe- stimmung darstellen, enthalten Gesetz und Verordnung keine Bestimmung.

Der auch im Rahmen von Art. 122 KVV anwendbare Art. 124 KVV (Mau- rer, a. a. O., S. 119; Xxxxxxx, x. x. X., S. 213 Rz 388) erklärt lediglich die vom Versicherer und von Dritten zu übernehmenden Kosten für Pflegemass-

nahmen als gleichartig und äussert sich (anders als Art. 69 Abs. 1 lit. b MVG) nicht zur Hilflosenentschädigung.

4. – a) Die von den Krankenversicherern zu übernehmenden Pflegeleis- tungen werden in Art. 7 Abs. 2 KLV näher umschrieben. Danach vergütet die Krankenversicherung neben den Massnahmen der Abklärung und Be- ratung (lit. a) xxxx der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Zur Grundpflege gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber aus-

führen können, wie Xxxxx einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Bet- ten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Mass - nahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädi- gungen der Haut; Hilfe bei der Xxxx- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (Ziff. 2). Die Leistungen werden vergütet, wenn sie auf Xxxxx der Bedarfsabklärung auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag von Krankenschwestern oder Krankenpflegern, Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Xxxxx oder von Pflegehei- men erbracht werden ( Art. 7 Abs. 1 KLV).

Anspruch auf Hilflosenentschädigung der AHV oder IV hat, wer wegen Invalidität für die alltäglichen Lebensverrichtungen dauernd der Hilfe Drit- ter oder der persönlichen Überwachung bedarf ( Art. 42 Abs. 2 IVG). Die Entschädigung wird nach dem Grad der Hilflosigkeit bemessen und beträgt bei Hilflosigkeit schweren Grades 80%, bei Hilflosigkeit mittleren Grades 50% und bei Hilflosigkeit leichteren Grades 20% des Mindestbetrages der einfachen Altersrente gemäss Art. 34 Abs. 2 AHVG ( Art. 42 Abs. 3 IVG und Art. 37 IVV). Der Anspruch auf Hilflosenentschädigung der AHV setzt eine Hilflosigkeit schweren oder mittleren Grades voraus ( Art. 43 bis Abs. 1 AHVG). Die Hilflosigkeit gilt als xxxxxx, wenn der Versicherte in xxxxx alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Xxxxx auf die Hilfe Dritter angewiesen ist und überdies der dauernden Pflege oder

der persönlichen Überwachung bedarf ( Art. 36 Abs. 1 IVV). Die Hilflosig- keit gilt als mittelschwer, wenn der Versicherte trotz der Abgabe von Hilfs- mitteln in den meisten alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in er- heblicher Xxxxx auf die Hilfe Dritter angewiesen oder in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Xxxxx auf die Hilfe Dritter angewiesen ist und überdies einer dauernden persönlichen Überwachung bedarf ( Art. 36 Abs. 2 IVV). Die Hilflosigkeit gilt als xxxxxx, wenn der Versicherte trotz der Abgabe von Hilfsmitteln in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Xxxxx auf die Hilfe Dritter angewiesen ist oder einer dauernden persönlichen Überwa-

xxxxx xxxx einer durch das Gebrechen bedingten ständigen und besonders aufwändigen Pflege bedarf oder wegen einer schweren Sinnesschädigung oder eines schweren körperlichen Gebrechens nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen

kann (Art. 36 Abs. 3 IVV). Zu den für die Bemessung der Hilflosigkeit mass - gebenden alltäglichen Lebensverrichtungen gehören praxisgemäss das An- kleiden, Auskleiden; das Aufstehen, Absitzen und Abliegen; das Essen; die Körperpflege; das Verrichten der Notdurft; die Fortbewegung (im oder aus- ser Haus) und die Kontaktaufnahme (BGE 121 V 90 Erw. 3a mit Hinwei- sen).

b) Der beschwerdeführende KBK beruft sich auf das für die Festsetzung der Pflegeleistungen (Pauschalen) im Rahmen des Pflegeheimvertrages vom 17. Juni /7. Juli 1997 massgebende BESA-Einstufungs- und Abrech- nungssystem des Heimverbandes Schweiz (3. Aufl. 1997) und macht gel- tend, der BESA-Leistungskatalog zeige, dass nicht nur Identität der Xxxx- tungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV mit den für den Anspruch auf Hilf- losenentschädigung massgebenden Lebensverrichtungen im Bereich der Fortbewegung, der Körperpflege, dem An- und Auskleiden und dem Essen (und Trinken) bestehe, sondern auch in den Teilbereichen Aufstehen, Ab- sitzen und Abliegen, dem Verrichten der Notdurft sowie der Kontaktauf- nahme, welche in der exemplifikativen Liste von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV nicht erwähnt seien. Es bestünden damit praktisch keine Leistungen oder Tätigkeiten, die für die Hilflosenentschädigung von Bedeutung seien und nicht schon im Rahmen des BESA-Kataloges von der Krankenversi- cherung berücksichtigt würden.

Der VBK hält dem entgegen, in einem Pflegeheim seien neben den Pfle- ge- und Behandlungsmassnahmen auch Leistungen zur Alltagsgestaltung zu erbringen. Dazu gehörten aktivierende Massnahmen wie Aktivierungs- oder Ergotherapie sowie die Hilfestellung bei der Alltagsgestaltung in Form sozialer Betreuung oder Unterstützung. Solche Leistungen seien von der KLV nicht gedeckt, weshalb sie von den Pflegeheimen und Pflegeabteilun- gen den Bewohnern bzw. den Versicherern in Rechnung gestellt werden könnten. Im Übrigen vergüte die Hilflosenentschädigung auch Dienstleis- tungen zur gesellschaftlichen Kontaktnahme und zum Besuch auswärti- ger Veranstaltungen, welche regelmässig nicht vom Heimpersonal erbracht würden.

Das BSV führt aus, von den Pflegeheimen würden etliche Leistungen unter dem Titel der Alltagsgestaltung angeboten, welche nicht zu den Pfle- ge- und Behandlungsmassnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV gehörten und

entweder in der Heimtaxe integriert oder separat erfasst und den Heimbe- wohnern in Rechnung gestellt würden. In den wenigsten Fällen würden nur Pflegeleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 KLV beansprucht. Gewisse Pri- vatangelegenheiten (wie notwendige Einkäufe, Begleitung bei Arztbesu- chen, administrative Angelegenheiten) würden von Personen ausserhalb des Heimpersonals oder als zusätzlich zu bezahlende Leistung vom Xxxx- personal erledigt. Daraus sei zu schliessen, dass die Hilflosenentschädigun- gen der AHV/ IV in aller Regel nicht als Leistungen xxxxxxxx Art und Zweckbestimmung wie die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV zu betrach- ten seien.

5. – a) Die Hilflosenentschädigungen der AHV/ IV und die Pflegeleis- tungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV unterscheiden sich in grundsätzlicher Hin- sicht. Bei der Hilflosenentschädigung handelt es sich um eine Geldleistung, die sich nach Massgabe der im konkreten Fall bestehenden Hilfs- und Über- wachungsbedürftigkeit bemisst, jedoch unabhängig von den effektiv entste- xxxxxx Kosten und der tatsächlichen Inanspruchnahme von Dienstleistun- gen Dritter ausgerichtet wird. Die Leistung wird dem Anspruchsberechtig- ten ausbezahlt und steht diesem grundsätzlich zur freien Verfügung. Die Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV bilden demgegenüber Sachleis- tungen in Form von Kostenvergütungen. Sie dienen der Deckung konkre- ter Pflegekosten und werden auf Xxxxx von Tarifverträgen in der Regel direkt den Leistungserbringern vergütet (System des Tiers xxxxxx gemäss Art. 42 Abs. 2 KVG).

b) Werden die Hilflosenentschädigungen der AHV/ IV den Pflegeleis- tungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV als Ganzes gegenübergestellt, können die Leistungen nicht als gleichartig qualifiziert werden. Mit den Massnahmen der Abklärung und Beratung sowie der Untersuchung und Behandlung ( Art. 7 Abs. 2 lit. a und b KLV) umfassen die Pflegeleistungen der Kran- kenversicherung auch Massnahmen, die nicht in einem direkten Zusam-

menhang mit einer nach Art. 42 IVG oder Art. 43 bis AHVG zu entschädi- genden Hilflosigkeit stehen. Als weitgehend gleichartig können die Xxxx- tungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV gelten, welche im Wesentlichen der Vergütung von Massnahmen dienen, die wegen Hilflosig- keit erforderlich sind (Xxxxxxx, x. x. X., S. 59 Rz 115; Xxxxxx Xxxxxx, Xxe Hilflosigkeit als versichertes Risiko in der Sozialversicherung, Diss. Xxxx- xxxx 1998, S. 169). Nach Ziff. 2 dieser Bestimmung umfasst die Grundpfle- xx xxxxxxxxxx auch psychiatrische und psychogeriatrische Massnahmen (Be- treuungsgespräche), welche in der Regel krankheitsbedingt (beispielsweise wegen Altersdepression) und auf die Ermöglichung des Heimaufenthaltes gerichtet sind. Anderseits dient die Hilflosenentschädigung auch der Ent-

schädigung von Drittleistungen, die nicht zu den Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV gehören. So werden mit der Hilflosenentschädigung auch Dienstleistungen Dritter zur Kontaktnahme mit der Umwelt abgegolten, welche nicht unter die Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV fallen. Diesen Dienstleistungen kann für den Anspruch eine wesentliche oder gar ausschlaggebende Bedeutung zukommen (vgl. Art. 36 Abs. 3 lit. d IVV). Eine generelle Kürzung der Pflegeleistungen um den jeweiligen vollen Be- trag der Hilflosenentschädigung, wie sie der beschwerdeführende KBK als rechtens erachtet, lässt sich unter diesen Umständen nicht rechtfertigen. In Betracht fällt lediglich eine Kürzung wegen Überentschädigung im Einzel- fall ( Art. 122 KLV). Der konkrete Nachweis einer Überentschädigung ist allerdings mit praktischen Schwierigkeiten verbunden, xxxx xx eine Auf- schlüsselung der Leistungen voraussetzt, die sich angesichts der grundsätz- lichen Unterschiede in den Leistungsarten kaum sachgerecht und rechts- gleich vornehmen lässt.

c) Über die konkrete Überentschädigungsermittlung insbesondere bei Versicherten, die sich in einem Pflegeheim aufhalten, ist im vorliegenden Verfahren nicht zu befinden. Immerhin sei festgestellt, dass Heimbewohne- rinnen und -bewohner gemäss Art. 44 KVG in Verbindung mit Art. 9a Abs. 3 KLV zwar Tarifschutz geniessen; der Anspruch beschränkt sich nach Art. 50 KVG jedoch auf die Leistungen, wie sie der Krankenversicherer bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Xxxxx zu erbringen hat. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (Heimtaxe) gehen xxxxx grundsätzlich zu Lasten des Heimbewohners. Die Hilflosenentschädigung kann auch der Bezahlung solcher von der Krankenversicherung nicht ge- xxxxxxx Xxxxxx dienen, weil der Heimaufenthalt auch wegen Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit erforderlich sein kann. Dem Versicherten er- wachsen des Weitern Kosten für Dienstleistungen, die zwar vom Heimper- xxxxx erbracht werden, jedoch nicht unter die Leistungspflicht nach Art. 7 Abs. 2 KLV fallen und separat in Rechnung gestellt werden können (Xxxx- Xxxxx Xxx, Statut des assurés dans des établissements médico-sociaux selon xx XXXxx, in: SZS 40/1996, S. 281 f.), xxxxxx für Dienstleistungen, die nicht vom Heimpersonal erbracht werden (persönliche Angelegenheiten) und für welche der Versicherte zufolge Hilflosigkeit auf die Hilfe Dritter angewiesen ist. Wie das BSV in der Vernehmlassung ausführt, kommt es bei den gelten- den Heimtarifen xxxxx auch beim Zusammenfallen von Hilflosenentschädi- gungen mit den Leistungen der Krankenversicherung in aller Regel zu kei- ner Überentschädigung, weil den Betroffenen ungedeckte Kosten entstehen, die höher sind als die Hilflosenentschädigungen der AHV oder IV.

Amalgamsanierung

KV 96 Urteil des EVG vom 15. September 1999

Die Kosten einer Amalgamsanierung sind auch nach der Neuregelung der Leistungspflicht bei zahnärztlichen Behandlungen durch den Ge- setzgeber nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu decken (Xx x. 7 und 8).

Zur Frage der unentgeltlichen Verbeiständung im vorinstanzlichen Verfahren (Xx x. 9).

Xxx xxxxx d’un assainissement d’un amalgame, d’après la nouvelle réglementation légale de l’obligation d’assurance en cas de traite- ment dentaire également, ne sont pas à la charge de l’assurance obli- gatoire des soins (cons. 7 et 8).

A propos de l’assistance judiciaire gratuite en procédure de pre- mière instance (cons. 9).

Anche secondo il nuovo ordinamento legale circa l’obbligo prestativo in tema di cure dentarie, i costi di risanamento di un amalgama non vanno coperti dall’assicurazione malattie obbligatoria (cons. 7 e 8).

Del gratuito xxxxxxxxxx xxxxx procedura di prima istanza (cons. 9).

I.

A. – Der 1944 geborene H. sxxllte am 26. September 1996 ein Gesuch um Kostengutsprache für eine Amalgamsanierung. Nach Beizug ihres Vertrau- ensarztes Prof. Dr. Dr. A., Chefarzt der Klinik für Xxxx-Xxxxxx-Gesichts- Chirurgie am Spital X., lehnte die K., Schweizerische Kranken- und Unfall- versicherung (nachfolgend: Kasse), mit Verfügung vom 6. Februar 1997 eine Leistungspflicht ab. Mit Einspracheentscheid vom 20. Juni 1997 hielt sie an ihrem Standpunkt fest.

B. – X. xxxxx gegen diesen Entscheid Beschwerde erheben und beantra- gen, die Kasse habe ihm die für die in Aussicht genommene Amalgam- bzw. Palladiumsanierung erforderlichen Leistungen abzugelten, eventualiter sei sie zur Übernahme der Kosten für die Abklärung der Ursachen der gesund- heitlichen Beschwerden zu verpflichten. Nach Durchführung eines doppel- ten Schriftenwechsels stellte H. ax 12. März 1998 ein Gesuch um rückwir- kende Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung. Mit Entscheid vom

30. April 1998 xxxx das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde ab, soweit es darauf eintrat. Gleichzeitig wurde das Gesuch um rückwirkende Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung abgewiesen.

C. – Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt H. wiederum die Ab- geltung der für die in Aussicht genommene Amalgam- bzw. Palladium- sanierung erforderlichen Leistungen durch die Kasse, die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur Festsetzung der dem unentgeltlichen Rechts- vertreter zukommenden Entschädigung sowie die Gewährung der unent- geltlichen Verbeiständung für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Ver- sicherungsgericht beantragen.

Die Kasse schliesst in der Hauptsache auf Abweisung der Verwaltungs- gerichtsbeschwerde; zur Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung enthält sie sich einer Stellungnahme. Das Bundesamt für Sozialversiche- rung hat sich nicht vernehmen lassen.

D. – Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde in eigener Sache beantragt Dr. K., Xxchtsvertreter des H., die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur Festsetzung der dem unentgeltlichen Rechtsbeistand zukommenden Entschädigung.

Die Kasse enthält sich einer Stellungnahme zu dieser Frage.

II.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat aus den folgenden Erwägun- gen die Verwaltungsgerichtsbeschwerde – soweit sie die Bewilligung der un- entgeltlichen Verbeiständung im kantonalen Rechtsmittelverfahren betraf

– teilweise gutgeheissen und sie im Übrigen abgewiesen:

1. – Die Nichtgewährung der unentgeltlichen Verbeiständung ist sowohl Gegenstand der Verwaltungsgerichtsbeschwerde des Versicherten als auch derjenigen seines Rechtsvertreters. Da auch beide Rechtsmittel den nämli- chen vorinstanzlichen Entscheid betreffen, rechtfertigt es sich, die Verfah- ren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (BGE 123 V 215 Erw. 1, 120 V 4661 Erw. 1 mit Hinweisen; Poudret, Commentaire de la loi fédérale d’organisation judiciaire, Bd. 1, S. 343 unten f.).

2. – Materiellrechtlich streitig und zu prüfen ist, ob die Kasse die Kos- ten für die in Aussicht genommene Amalgam- bzw. Palladiumsanierung zu übernehmen hat.

3. – a) Die Kosten der zahnärztlichen Behandlung werden – wie die Vorinstanz zutreffend dargelegt hat – von der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine

1 siehe Nr. K 945 (1994) dieser Sammlung

schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist ( Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist ( Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist ( Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt ( Art. 36 Abs. 3 KVG).

b) In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG ist der Bundesrat beauftragt xxxxxx,

u. a. die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG für zahnärztliche Behandlun- gen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat hat von seiner Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch gemacht. Er hat das Departement (des Innern) beauftragt, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen ( Art. 33 lit. d KVV). Das Departement hat in der von ihm erlassenen Krankenpfle- ge-Leistungsverordnung (KLV) diese zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17–19a aufgelistet. Art. 17 KLV beschlägt die Pflichtleistungen des Krankenversicherers bei schwerer, nicht vermeidbarer Erkrankung des Kausystems. In der bis Ende 1998 gültig gewesenen und hier massgebenden Fassung nennt Art. 18 KLV die Pflichtleistungen bei Folgezuständen schwe- rer Allgemeinerkrankungen (konsekutive Behandlung) und Art. 19 KLV bei zahnärztlicher Behandlung, die der Behandlung einer schweren Allge- meinerkrankung oder ihren Folgen vorausgeht (vorausgehende Behand- lung). Art. 19a KLV zählt die zahnärztlichen Behandlungen auf, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind.

4. – a) Der Beschwerdeführer machte zur Begründung seines Gesuchs um Kostenübernahme Gesundheitsschäden mit Krankheitswert geltend, die durch die Entfernung seiner Amalgamfüllungen behoben würden. Er legte diverse Analyse- und Diagnoseberichte bei. So hatte er sich am 11. Juni 1996 bei Prof. Dr. med. Z. einer Quecksilberanalyse unterzogen, an- lässlich xxxxxxx eine den WHO-Grenzwert deutlich übersteigende Xxxxx- silberaufnahme festgestellt xxxxxx war. Xxxxxx xxxxxxx der Spezialist, dass eine Gesundheitsgefährdung auf längere Sicht nicht auszuschliessen sei; gleichzeitig bezeichnete er den Zustand der Füllungen als mangelhaft (xxxxx angegriffen). Die von Dr. med. L., Neuroradiologisches und Radiologisches Institut Y., angefertigten MRI-Aufnahmen des Gehirns zeigten ausser einer grösseren Schleimhautzyste keine pathologischen Befunde; erwähnt wurde die Möglichkeit einer leichten Hirnatrophie (Bericht vom 10. Juli 1996). Dr. med. habil. D., Internist / Umweltarzt, schliesslich diagnostizierte am

15. August 1996 eine Autoimmunerkrankung durch Metalle und Zahnher-

de mit toxischer Enzephalopathie (hirnorganisches Psychosyndrom) mit schwerer Hirnatrophie und MS-like disease und Alopezia areata, Xxxxxx- Oberkiefer-Zysten mit Nebenhöhlenbeteiligung, tox. Stottern, röntgenolo- gischen Metall-Allergien Typ IV mit Depots der Allergene im Xxxxxx- xxxxxxx, eitrige Osteomyelitis im Xxxxxx, Kiefergelenksarthrose, Enzym- defekt zum Giftabbau sowie alpha 1-Mikroglobulin-Erhöhung mit Nie- renaffektion.

b) Der von der Krankenkasse beigezogene Vertrauensarzt Prof. Dr. Dr. med. A. bezeichnete die von Dr. med. habil. D. gestellten Diagnosen am

21. Oktober 1996 als medizinisch nicht akzeptabel und in xxxxxx Xxxxx nachvollziehbar. In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 17. April 1997 unterschied er zwischen den medizinisch-spezifischen Diagnosen wie toxi- sche Enzephalopathie, Hirnatrophie, MS-like-disease, Alopecia areata und den kieferspezifischen Erkrankungen wie Xxxxxx-Oberkiefer-Zysten, Na- sennebenhöhlenaffektionen, Osteomyelitis des Kiefers, Kiefergelenksarth- rose. Er führte aus, erstere Erkrankungen fielen nicht in sein Fachgebiet, die kieferspezifischen Erkrankungen hingegen könnten nicht in Zusam- menhang mit dem Vorhandensein von Amalgamfüllungen und einer allfäl- ligen Amalgamintoxikation gebracht werden. Gestützt auf die Äusserungen des Vertrauensarztes lehnte die Kasse eine Leistungspflicht aus der obliga- torischen Krankenpflegeversicherung ab.

c) Die Vorinstanz xxxx die dagegen eingereichte Beschwerde im Wesent- lichen mit der Begründung ab, die vom Versicherten geltend gemachten Allgemeinerkrankungen seien in Art. 19 KLV nicht enthalten. Die diagnos- tizierten Erkrankungen des Kausystems sodann seien laut Prof. Dr. med. Z. die Folge der xxxxx angegriffenen und xxxxx übermässig Quecksilber frei- setzenden Amalgamfüllungen, weshalb sie bei Instandhalten der Füllungen vermeidbar gewesen wären. Der Auffassung, die in der KLV nicht aufge- führte amalgamfreie Sanierung der Zähne stelle eine Xxxxx xxx, könne nicht gefolgt werden.

d) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird gerügt, die Begründung der Vorinstanz, wonach die Gesundheitsschädigung nur auf den mangelhaf- ten Zustand der Amalgamfüllungen zurückzuführen sei, sei unhaltbar. Für die Zysten, die Osteomyelitis und die Kiefergelenksarthrose bestehe eine Leistungspflicht gemäss Art. 17 KLV. Die Nasennebenhöhlenaffektion liege ausserhalb der zahnärztlichen Behandlung und somit innerhalb des Leistungsbereichs der Krankenversicherung. Zutreffend sei, dass das Eid- genössische Versicherungsgericht unter der Geltung des KUVG das Erset- zen von Amalgamfüllungen nicht als Pflichtleistung der Krankenkassen qualifiziert habe, doch sei im Bereich der zahnärztlichen Behandlungen

eine völlige Neugestaltung vorgenommen xxxxxx. Was Art. 18 KLV betref- fe, liege nicht zwingend eine abschliessende Aufzählung vor.

5. – Dem Beschwerdeführer ist vorab insoweit beizupflichten, als die Schlussfolgerung des kantonalen Gerichts, wonach nicht das Vorhanden- sein von Amalgamfüllungen als solchen, sondern der Umstand, dass diese xxxxx angegriffen seien und somit übermässig Quecksilber freisetzen wür- den, zu Gesundheitsbeschwerden geführt habe, unzulässig ist. Xxxx wurde in der Analysenbewertung vom 11. Juni 1996 der Zustand der Amalgamfül- lungen als mangelhaft bezeichnet; doch kann daraus in Anbetracht der sehr hohen Quecksilberbelastung des Beschwerdeführers – eine Tagesbelastung entspricht 317,5 % des WHO-Grenzwertes – nicht gefolgert werden, bei In- standhalten der Amalgamfüllungen xxxx mit xxxxxx übermässigen Xxxxx- silberbelastung zu rechnen. Darauf ist indessen nicht näher einzugehen, da sich der vorinstanzliche Entscheid an sich nicht auf diese Aussage abstützt, sondern auf die Erkenntnis, dass die Amalgam- bzw. Palladiumsanierung keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung darstellt.

6. – Wie Vorinstanz und Beschwerdeführer zutreffend darlegen, ist die Zahnbehandlung nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zum alten Recht nicht als Pflichtleistung der Kran- kenkassen anerkannt xxxxxx, und zwar unabhängig davon, welche Auswir- kungen das Zahnleiden und seine Behandlung auf die Gesundheit der ver-

sicherten Person hatte (BGE 124 V 190 1 Erw. 3b, 1982 Erw. 1c, 120 V 1953 Erw. 2b, 116 V 1164 Erw. 1b je mit Hinweisen). Das Eidgenössische Ver- sicherungsgericht hat in diesem Zusammenhang erkannt, dass die anläss- lich einer Zahnsanierung vorgenommene Entfernung von Amalgam- und Chrom-Kobald-Legierungen infolge Allergie keine Pflichtleistung der Krankenkasse darstelle (RKUV 1995 Nr. K 968 S. 143). Die Leistungspflicht wurde sodann verneint für eine Zahnbehandlung bei kardialen Komplika- tionen (BGE 116 V 114 4), desgleichen für eine zahnprothetische Versor- gung nach Karzinomoperation (RKUV 1990 Nr. 836 S. 135) und bei einer Zahnbehandlung, die als Folge einer von der Krankenkasse übernomme-

nen therapeutischen Massnahme (Radiotherapie) notwendig geworden war

(RSKV 1981 Nr. 454 S. 150 Erw. 3, 1977 Nr. 276 S. 29 Erw. 2). Das Gericht

hat schliesslich festgestellt, dass nur der Gesetzgeber diese gesetzliche Ord- nung gemäss KUVG, deren Anwendung zu im Ergebnis als xxxx und unbe- friedigend empfundenen Entscheiden geführt hat, ändern könne (BGE 120 V 1953 Erw. 2b mit Hinweisen).

1 siehe Nr. KV 40 (1998) dieser Sammlung

2 siehe Nr. KV 33 (1998) dieser Sammlung 4 siehe Nr. K 949 (1994) dieser Sammlung 3 siehe Nr. K 839 (1990) dieser Sammlung

Bei der Schaffung des neuen Rechts sollte am Grundsatz, wonach die Kosten für zahnärztliche Behandlungen nicht der Krankenversicherung zu überbinden sind, nichts geändert werden. Die für die Neuregelung der Krankenversicherung eingesetzte Expertenkommission schlug hingegen vor, der Krankenversicherung die Kosten jener zahnärztlichen Behandlun- gen zu übertragen, welche durch eine schwere Krankheit oder ihre Folgen bedingt oder die zur Behandlung einer schweren Krankheit oder ihrer Fol- gen notwendig seien. Dabei empfahl sie, die zu übernehmenden Fälle ab- schliessend in den Durchführungsbestimmungen aufzuzählen (Bericht der Expertenkommission zur Revision der Krankenversicherung vom 2. No- vember 1990, S. 52).

Die bundesrätliche Vorlage an die eidgenössischen Räte folgte im We- sentlichen diesen Empfehlungen (Botschaft über die Revision der Kran- kenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 132). Bei der Beratung der Vorlage setzte sich die Auffassung durch, dass durch die gegebenen Möglichkeiten der Xxxx- und Zahnhygiene und der Prophylaxe der Gross- teil der Zahnschäden vermeidbar und die Kosten der Behandlung xxxxx nicht der obligatorischen Krankenversicherung zu überbinden seien ( Amtl. Bull. 1992 S. 1301 f., Amtl. Bull. 1993 S. 1843 f.). Hinsichtlich der von der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmenden Zahnbehand- lungskosten einigten sich die Räte auf die in Erwägung 3 hievor dargelegte Regelung. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat erkannt, dass die Liste der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in den Art. 17–19 KLV entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers ab- schliessend ist (BGE 124 V 193 1 Erw. 4 und 3472 Erw. 3a).

7. – Zu prüfen ist demnach im Folgenden, ob die Leiden des Beschwer- deführers unter die in den Art. 17–19 KLV aufgeführten, zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten fallen.

a) Was zunächst die vom Beschwerdeführer geltend gemachten xxxxxx- spezifischen Erkrankungen anbelangt, können diese nach überzeugender Auffassung des Spezialisten Prof. Dr. Dr. A. nicht in Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Amalgamfüllungen und einer eventuellen Amal- gamintoxikation gebracht werden. Die Amalgamintoxikation ist sodann bei den in Art. 17 KLV aufgelisteten Erkrankungen des Kausystems nicht er- wähnt. Oberkiefer-Zysten, Nasennebenhöhlenaffektionen, Osteomyelitis des Kiefers sowie Kiefergelenksarthrose schliesslich bedingen keine Amal- gamsanierung, so dass deren Vorhandensein, Schwere und Vermeidbarkeit

1 siehe Nr. KV 40 (1998) dieser Sammlung

2 siehe Nr. KV 55 (1998) dieser Sammlung

nicht weiter geprüft werden müssen. Damit ist über eine allfällige Xxxx- tungspflicht der Krankenkasse für die Behandlungen der Beschwerden als solche – ausser einer Amalgamsanierung – nichts entschieden.

b) Der Beschwerdeführer macht sodann – wie die Vorinstanz zutreffend erwogen hat – zu Recht nicht geltend, dass die zahnärztliche Behandlung durch eine in Art. 18 KLV aufgeführte Allgemeinerkrankung bedingt sei. Eine Pflichtleistung der Krankenkasse kann xxxxx aus dieser Bestimmung nicht abgeleitet werden.

c) Abschliessend ist zu prüfen, ob das Krankheitsbild des Beschwerde- führers zu den in Art. 19 KLV aufgeführten schweren Allgemeinerkran- kungen oder ihren Folgen gehört, die eine vorausgehende zahnärztliche Behandlung notwendig xxxxxx und einen Leistungsanspruch zu begründen vermöchten. Dass Amalgamunverträglichkeit als solche oder eine der ver- schiedenen, grossteils umstrittenen Diagnosen in der Aufzählung des Art. 19 KLV enthalten xxxx, behauptet der Beschwerdeführer ebenfalls zu Recht selber nicht. Die Beschwerden sind in der abschliessenden Liste nicht aufgeführt, so dass eine Leistungspflicht der Krankenkasse entfällt.

8. – Zum Argument des Beschwerdeführers, in der heutigen Situation und unter Berücksichtigung der neueren wissenschaftlichen Erkenntnisse lasse sich die Praxis betreffend Leistungspflicht für Amalgamsanierungen nicht mehr halten, kann der Vollständigkeit halber erwähnt werden, dass es dem Eidgenössischen Versicherungsgericht im Rahmen der Überprüfungs- befugnis von Verordnungen nicht verwehrt ist, der Frage nachzugehen, ob eine Krankheit in den entsprechenden Verordnungsbestimmungen zu Un- recht nicht aufgeführt ist. Dabei hat es sich allerdings aus zwei Xxxxxxx grosse Zurückhaltung aufzuerlegen:

a) Zunächst handelt es sich bei der Krankenpflege-Leistungsverordnung um eine departementale Verordnung, deren Änderung und fortlaufende Anpassung an die Bedürfnisse der Praxis einfach sind. Einer Beschlussfas- sung durch den Gesamtbundesrat bedarf es nicht; eine departementale Vor- lage genügt.

b) Zum andern liegt der Aufzählung der Krankheiten in Art. 17–19 KLV eine Konsultation der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistun- gen zu Grunde (Art. 33 lit. d und Art. 37a lit. b KVV). Eine richterliche Er- gänzung der Liste würde ohnehin eine vorgängige Anhörung von Experten voraussetzen, was geraume Zeit in Anspruch nähme und erst noch den Nach- teil hätte, dass im Falle einer richterlichen Ergänzung die Liste der Krank- heiten nicht auf einheitlicher fachmännischer Beurteilung beruhen würde.

In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird nichts vorgebracht, was das Eidgenössische Versicherungsgericht trotz der gebotenen Zurückhaltung veranlassen könnte, eine Aufnahme der Leiden des Beschwerdeführers in die Liste der Krankheiten von Art. 18 oder 19 KLV näher in Prüfung zu zie- hen.

9. – Zu prüfen bleibt die Frage der unentgeltlichen Verbeiständung im vorinstanzlichen Verfahren.

a) Das kantonale Gericht hat das Gesuch um rückwirkende Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung vom 12. März 1998 abgewiesen mit der Begründung, der verfassungsmässige Anspruch auf unentgeltliche Rechts- pflege im Rahmen der unmittelbaren Minimalgarantien von Art. 4 BV be- ziehe sich gemäss BGE 122 I 203 f. grundsätzlich nur auf die Zukunft. Zu- dem sei auch gemäss zürcherischem Prozessrecht eine Rückwirkung aus- geschlossen. Gründe für eine ausnahmsweise Rückwirkung seien nicht ersichtlich und würden auch nicht geltend gemacht. Da nach Einreichung des Gesuchs praktisch keine weiteren Handlungen durch einen Vertreter notwendig gewesen seien, sei das Gesuch abzuweisen.

b) In beiden Verwaltungsgerichtsbeschwerden wird die Verweigerung der rückwirkenden Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung gerügt. Nicht Gegenstand des Verfahrens ist die Zeit nach Gesuchseinreichung, werden doch keine entsprechenden Aufwendungen geltend gemacht und sind auch keine solchen ersichtlich. Streitig ist somit nur, ob der Beschwer- deführer für ein bestimmtes Verfahren bzw. einen bestimmten Verfahrens- abschnitt Anspruch auf unentgeltliche Verbeiständung hat. Xxxxxx dieses in Frage stehenden Individualrechts und somit beschwerdelegitimiert ist da- her der Beschwerdeführer selber, nicht aber sein Anwalt (vgl. BGE 125 I 162 Erw. 2a mit Hinweisen). Eine Ausnahme macht die Rechtsprechung nur, wenn nicht über den Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege als sol- chen, sondern xxxxx über die Höhe des Honorars gestritten wird, das dem unentgeltlichen Rechtsbeistand für bestimmte Bemühungen aus der Xxxxxx- xxxxx auszurichten ist (nicht publizierte Erw. 1 des Urteils BGE 122 I 203; vgl. auch BGE 110 V 363 Erw. 2 und ARV 1997 Nr. 27 S. 151). Im vorlie- genden Fall steht somit die Beschwerdelegitimation nur dem Versicherten zu. Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde des Rechtsvertreters in eigener Sache ist nicht einzutreten.

c) Gemäss Art. 87 lit. f KVG ist das Recht, sich verbeiständen zu lassen, gewährleistet. Wo die Verhältnisse es rechtfertigen, wird dem Beschwerde- führer ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt.

Im Urteil H. vom 7. Juli 1994 (SVR 1994 IV Nr. 29 S. 75) hat das Eid- genössische Versicherungsgericht entschieden, dass sich die Verweigerung der unentgeltlichen Verbeiständung für die Zeit vor der Gesuchstellung mit Art. 85 Abs. 2 lit. f AHVG, der die unentgeltliche Verbeiständung im Be- xxxxx des AHVG und des IVG ( Art. 69 IVG) gewährleistet, nicht vereinba- ren lasse. Zur Begründung legte es im Wesentlichen dar, der Umstand, dass der Sozialversicherungsprozess vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht sei und Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen überdies von Bundesrechts wegen kostenfrei sei- en, zeige, dass die prozessualen Hürden für die rechtsuchende Person xxxxxx und das Verfahren dementsprechend einfach ausgestaltet sein xxxxx. Diesem Gebot würde nicht genügend Beachtung geschenkt, würde die Bewilligung der in Art. 85 Abs. 2 lit. f AHVG bundesrechtlich gewährleisteten unent- geltlichen Rechtspflege von der Erfüllung besonderer verfahrensmässiger Erfordernisse abhängig gemacht, indem für deren Beantragung zeitliche Schranken gesetzt würden.

Diese Rechtsprechung gilt auch im Rahmen von Art. 87 lit. f KVG. Der Umstand, dass sich der verfassungsmässige Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege im Rahmen der unmittelbaren Minimalgarantien von Art. 4 BV nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts grundsätzlich nur auf die Zukunft bezieht und eine darüber hinausgehende Rückwirkung nur aus- nahmsweise in Betracht fällt (BGE 122 I 203), steht dem nicht entgegen. Denn im vorliegenden Fall besteht in Art. 87 lit. f KVG eine bundesgesetz- liche Grundlage für den Anspruch auf unentgeltliche Verbeiständung, die über die verfassungsmässigen Mindestgarantien hinausgeht und namentlich im Hinblick auf die erwähnten Besonderheiten des Sozialversicherungspro- zesses eine möglichst einfache Ausgestaltung des Verfahrens gebietet. Da die materiellen Voraussetzungen für die unentgeltliche Verbeiständung un- bestrittenermassen schon zu Beginn des vorinstanzlichen Beschwerdever- fahrens erfüllt waren, verletzt der vorinstanzliche Entscheid somit Bundes- recht, soweit die rückwirkende Gewährung der unentgeltlichen Verbeistän- xxxx verweigert wurde.

Droit à la protection de la bonne foi

KV 97 Arrêt du TFA du 17 septembre 1999

Cas d’une caisse-maladie ayant par erreur remboursé à son assurée des soins à domicile prodigués xxxxxx trois mois par une infirmière non reconnue: au regard des circonstances, l’assurée mérite d’être protégée dans sa bonne foi quant au principe, mais non quant à l’étendue de la prise en charge des soins à domicile dispensés par la suite et qui ont fait l’objet de factures régulièrement adressées à xx xxxxxx, sans que celle-ci ne réagisse (consid. 4 et 5).

Fall einer Krankenkasse, welche einer Versicherten aufgrund eines Fehlers während xxxxxx Monate Leistungen bei Krankenpflege zu Hau- se durch eine nicht zugelassene Krankenschwester vergütet hat. An- gesichts der Umstände ist das Vertrauen der Versicherten zwar im Grundsatz zu schützen, nicht aber hinsichtlich des Umfangs der zu übernehmenden Kosten für Leistungen bei Krankenpflege zu Xxxxx, die in der Folge erbracht und der Kasse regelmässig in Rechnung ge- stellt xxxxxx sind, ohne dass diese darauf reagiert hat (Xx x. 4 und 5).

Caso di una cassa malati che ha rimborsato per errore a una sua assicu- rata delle cure a domicilio effettuate xxxxxxx xxx mesi da un’infermiera non autorizzata: considerate le circostanze, la buona fede dell’assi- curata xxxxxx protezione quanto al principio ma non quanto all’entità del rimborso delle cure a domicilio effettuate in seguito e fatturate regolarmente xxxx xxxxx senza che questa reagisse (cons. 4 e 5).

I.

A. – M. était affiliée à xx Xxxxxx-maladie V. (ci-après: xx xxxxxx) et bénéficiait de l’assurance obligatoire des soins ainsi que de différentes assurances com- plémentaires.

A partir du mois de mars 1996, l’état de santé de l’assurée a nécessité des soins à domicile; ceux-xx xxx ont été prodigués par D. Le 10 mai 1996, D. a fait parvenir à xx xxxxxx ses factures concernant les soins dispensés en avril (2030 fr.) et en mai 1996 (2100 fr.), afin que la xxxxxx xxx rembourse à l’assurée conformément à sa couverture d’assurance. Les factures des mois de juin (2700 fr.) et juillet 1996 (4960 fr.) ont été adressées à xx xxxxxx le 16 juin 1996. Xx xxxxxx a remboursé à l’assurée, dans le courant du mois de juil- let 1996, une somme de 6504 fr. 20 pour les factures portant sur les mois d’avril, mai et juin écoulés.

Les soins dispensés d’août 1996 à mars 1997 ont également fait l’objet de factures (pour une somme totale de 52 880 fr.) qui ont été régulièrement adressées à xx xxxxxx. Invoquant un retard dans le suivi des dossiers, cette

dernière ne les a toutefois pas remboursées immédiatement à l’assurée, à qui elle a fait parvenir, le 9 janvier 1997, une lettre contenant le passage sui- vant:

«(…)

Nous nous référons aux factures mentionnées en référence que vous nous avez transmises au sujet de soins prodigués de juillet 1996 à sep- tembre 1996, par Xxxxxx X.

Afin de pouvoir déterminer votre droit aux prestations, nous avons dû demander, par l’intermédiaire de notre médecin-conseil, des renseigne- ments médicaux au Docteur E. Dès que nous serons en possession de tous les éléments nécessaires, nous procéderons au règlement de ce cas dans les meilleurs délais (…).»

Le docteur X. a attesté, dans un certificat délivré au mois de janvier 1997, que sa patiente requérait les soins à domicile suivants: administration de médicaments; rinçage, nettoyage et pansement de plaies; assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets; soins de base selon l’art. 7 al. 2 lit. c OPAS.

X. est décédée le 27 mars 1997. D., puis H. – instituée héritière unique – ont relancé xx xxxxxx pour qu’elle rembourse les factures des mois de juillet 1996 à mars 1997. Par lettre du 25 avril 1997, xx xxxxxx a opposé son refus, motif pris que les soins à domicile n’avaient pas été dispensés, comme l’exi- xx xx xxx, par une infirmière indépendante autorisée à pratiquer à la charge des assureurs-maladie. Xx xxxxxx déclarait par ailleurs renoncer à réclamer à l’hoirie M. (ci-après: l’hoirie) la restitution des prestations versées à tort en juillet 1996. Se prévalant de la protection de la bonne foi, l’hoirie a fait valoir que, du moment que xx xxxxxx avait pris en charge sans réserve les factures des mois d’avril à juin 1996, elle était tenue de rembourser intégralement celles des mois suivants.

Par décision du 23 avril 1998, xx xxxxxx a partiellement admis le point de vue de l’hoirie; elle a reconnu lui devoir des prestations jusqu’à concurrence du montant qu’elle aurait été tenue de lui verser au titre de l’assurance obli- gatoire si les soins à domicile avaient été prodigués par une infirmière auto- risée à pratiquer au sens de la loi, soit 9091 fr. 40 pour l’année 1996 (presta- tions d’avril à décembre) et 3167 fr. 10 pour l’année 1997 (prestations de jan- vier à mars). Précisant que les prestations découlant des assurances complémentaires étaient depuis le 1 xx xxxxxxx 1997 soumises au droit privé, elle a à ce titre seulement alloué un montant de 900 fr. pour l’année 1996 (aide ménagère). Toujours dans sa décision du 23 avril 1998, xx xxxxxx a par

ailleurs exigé la restitution du montant de 6504 fr. 20 versé à tort en juillet 1996, xx xxxxx sorte qu’après compensation, elle se reconnaissait débitrice de l’hoirie d’un montant de 6654 fr. 30.

Saisie d’une opposition de l’hoirie, xx xxxxxx l’a rejetée par une nouvelle décision le 1er juillet 1998.

B. – L’hoirie M. a recouru contre cette décision en concluant au rem- boursement des soins à domicile dispensés de juillet 1996 à mars 1997 (re- présentant un montant de 57 840 fr.), sous déduction de la participation de l’assurée aux frais.

Par jugement du 26 janvier 1999, le Tribunal administratif de la Répu- blique et canton de Genève a partiellement admis le recours et condamné xx xxxxxx au paiement d’une somme de 13 108 fr. 50 (recte: 13 158 fr. 50). En bref, le tribunal a considéré que l’hoirie pouvait bénéficier de la protection de la bonne foi quant au principe, mais non quant à l’étendue de la prise en charge des soins à domicile prodigués d’avril 1996 à mars 1997; xx xxxxxx devait ainsi rembourser les factures de D., mais jusqu’à concurrence seule- ment des prestations légales dues à une infirmière reconnue au sens de xx XXXxx (en plus d’un montant de 900 fr. dû au titre des assurances complé- mentaires).

C. – L’hoirie M. interjette recours de droit administratif contre xx xxxx- ment dont elle requiert l’annulation, en concluant derechef à ce que xx xxxxxx soit condamnée à lui rembourser intégralement les factures de D. pour ses prestations des mois de juillet 1996 à mars 1997, soit 57 840 fr. avec intérêts à 5% l’an dès le 15 octobre 1996.

Xx xxxxxx forme également recours de droit administratif contre xx xxxx- ment cantonal. Faisant valoir que le droit à la protection de la bonne foi a pris naissance en août 1996 au plus tôt (après que l’assurée eut été informée de la prise en charge des premières factures), elle conclut au versement par ses soins à l’hoirie d’une somme de 2594 fr. 40. Celle-ci correspond aux pres- tations légales découlant de l’assurance obligatoire pour les soins à domici- le dispensés d’août 1996 à mars 1997 (8198 fr. 60), plus 900 fr. pour les assu- rances complémentaires de l’année 1996 (aide ménagère), moins le montant de 6504 fr. 20 versé à tort en juillet 1996.

Invitées à se déterminer sur leurs recours respectifs, l’hoirie et xx xxxxxx ont persisté dans leurs conclusions.

II.

Par les considérants suivants, le Tribunal fédéral des assurances a rejeté le recours de la hoirie et partiellement admis le recours de xx xxxxxx:

1. – Les recours de droit administratif concernent des faits de même nature, portent sur des questions juridiques communes et sont dirigés con- tre le même jugement, de sorte qu’il se justifie de les réunir et de les liqui- der dans un seul arrêt ( ATF 123 V 215 consid. 1; Poudret, Commentaire de la loi fédérale d’organisation judiciaire, vol. I, p. 343 sv.).

2. – Le litige porte sur la somme que xx xxxxxx doit rembourser à l’hoirie pour les soins à domicile prodigués par D. à M. d’avril 1996 à mars 1997.

3. – Xxxxxx la période litigieuse, M. était assurée auprès de xx xxxxxx pour l’assurance obligatoire des soins ainsi que pour différentes assurances com- plémentaires.

a) Depuis l’entrée en vigueur de xx XXXxx le 1 xx xxxxxxx 1996, le conten- tieux en matière d’assurances complémentaires pratiquées par les assu- reurs-maladie ressortit au juge privé et la Cour de céans n’est plus compé- tente pour en connaître. Toutefois, xx xxxxxx n’a adapté au nouveau droit ses dispositions relatives aux prestations pour soins excédant l’assurance obli- gatoire qu’au 1 xx xxxxxxx 1997, si bien que xx xxxx des assurances sociales demeure compétent pour examiner les prestations découlant des assurances complémentaires de l’année 1996 (art. 102 al. 2 XXXxx; ATF 124 V 134 1).

Au titre des assurances complémentaires, M. bénéficiait, en 1996, de l’as- surance des Soins médico-pharmaceutiques Plus (B00) et de l’assurance des Soins de longue durée (L00). En vertu de ces assurances, elle peut simple- ment prétendre – et cela n’est pas discuté par les parties – un montant de 900 fr. (art. 18 du règlement de l’assurance des Soins médico-pharmaceutiques Plus, valable dès 1996; cf. aussi art. 5 et 6 – annulés – du règlement de l’assu- rance des Soins de longue durée, valable dès 1996).

b) S’agissant des prestations découlant de l’assurance obligatoire des soins, il est constant qu’au moment déterminant, D. ne faisait pas partie des infirmières indépendantes autorisées à prodiguer, à la charge des assureurs- maladie, des soins à domicile sur prescription médicale (cf. liste remise par le Secrétariat de la Fédération valaisanne des caisses-maladie). Aussi bien les prestations de D. ne sont-elles, légalement, pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins (art. 25 al. 2 let. a ch. 3, en relation avec les art. 35 al. 1

1 voir n° KV 31 (1998) de ce recueil

et 2 let. e et 41 XXXxx; art. 46 al. 1 let. c et al. 2 ainsi que 49 OAMal). Les parties ne le contestent du reste pas, qui placent le litige sur le seul terrain du droit à la protection de la bonne foi.

4. – a) Le droit à la protection de la bonne foi permet au citoyen d’exiger que l’autorité respecte ses promesses et qu’elle évite de se contredire. Ain- si, un renseignement ou une décision erronés peuvent obliger l’administra- tion à consentir à un administré un avantage contraire à la loi, si les condi- tions cumulatives suivantes sont réunies:

1. il faut que l’autorité soit intervenue dans une situation concrète à l’é- gard de personnes déterminées;

2. qu’elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de sa compé- tence;

3. que l’administré n’ait pu se rendre compte immédiatement de l’in- exactitude du renseignement obtenu;

4. qu’il se soit fondé sur celui-ci pour prendre des dispositions qu’il ne saurait modifier sans subir un préjudice;

5. que la loi n’ait pas changé depuis le moment où le renseignement a été donné ( ATF 121 V 66 consid. 2a et les références).

b) La protection de la bonne foi ne suppose pas toujours l’existence d’un renseignement ou d’une décision erronés. Le droit à la protection de la bon- ne foi peut aussi être invoqué avec succès en présence, simplement, d’assu- rances ou d’un comportement de l’administration susceptibles d’éveiller chez l’administré une attente ou une espérance légitime ( ATF 111 Ib 124 consid. 4; arrêts non publiés R. du 25 novembre 1992 et H. du 29 janvier 1992; Xxxxxx, Traité de droit administratif, p. 390 sv.). Mais, dans un tel cas, l’assuré ne peut, conformément à l’art. 3 al. 2 CC, se prévaloir de sa bonne foi si, nonobstant les doutes qui s’imposent, il a manqué de la diligence requise par les circonstances, notamment en s’abstenant de vérifier une in-

formation (Xxxxxx, op. cit., p. 392; Rhinow/Krähenmann, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Ergänzungsband, n° 74 B IXb p. 232).

5. – a) Se prévalant du droit à la protection de la bonne foi, l’hoirie sou- tient que, du moment que xx xxxxxx a remboursé sans réserve – déduction faite de la participation de l’assurée aux frais – les factures des mois d’avril, mai et juin 1996, l’assurée pouvait en déduire que les soins à domicile pro- digués par D. seraient entièrement pris en charge par xx xxxxxx au titre de l’assurance obligatoire des soins. Selon l’hoirie, xx xxxxxx doit par conséquent rembourser les prestations facturées par D. d’avril 1996 à mars 1997 dans

leur intégralité, soit 57 840 fr. (sous déduction de la participation de l’assurée aux frais).

Pour sa part, xx xxxxxx admet qu’elle doit rembourser les factures de D., mais seulement jusqu’à concurrence des prestations légales prévues en ma- tière de soins à domicile prodigués par une infirmière reconnue au sens de xx XXXxx (soit 8550 fr. 50). Elle fait par ailleurs valoir que l’assurée ne peut bénéficier du droit à la protection de la bonne foi que depuis le moment où elle pouvait partir de l’idée que les prestations seraient prises en charge par xx xxxxxx, soit après qu’elle eut pris connaissance du remboursement des pre- mières factures. L’ordre de paiement y relatif ayant été donné le 16 juillet 1996, l’assurée n’a eu connaissance du remboursement – selon xx xxxxxx, qui se fie à cet égard à son expérience – que xxx jours plus tard, de sorte que sa bonne foi ne doit être protégée que pour les soins à domicile prodigués dès le mois d’août 1996.

b) Le Tribunal fédéral des assurances a eu l’occasion de juger qu’une caisse-maladie qui prend en charge – par méprise – pendant une certaine période des prestations sans y être tenue (par ex. un médicament ou un trai- tement médical), fait naître chez l’assuré la confiance que celles-xx xxxxx- nueront xx xxx être octroyées dans l’avenir. Aussi bien, xx xxxxxx ne peut interrompre la prise en charge des prestations accordées à tort tant que l’assuré, qui n’a pas connaissance de l’erreur – et n’a pas à l’être –, prend des dispositions préjudiciables à ses intérêts (RJAM 1980 p. 147 n° 414; arrêt non publié B. du 11 août 1994; voir aussi CAMS 1996 p. 138). Dans le cas d’un assuré dont xx xxxxxx-maladie avait pris en charge par inadvertance un traitement médical, la Cour de céans a en revanche considéré que le droit d’obtenir le remboursement d’un traitement identique nécessité environ une année plus tard ensuite d’une rechute de la maladie devait être nié, car la prise en charge du premier traitement était isolée et ne constituait pas une pratique xxxxxxxxx de xx xxxxxx de nature à justifier le droit à la protection de la bonne foi (arrêt non publié C. du 27 septembre 1993).

c) En l’espèce, xx xxxxxx a remboursé le 16 juillet 1996, sans y être tenue et sans faire de réserve, les factures pour les soins à domicile dispensés en avril, mai et juin 1996. Bien que les prestations n’aient été versées à tort que xxxxxx une période relativement courte, on peut admettre avec les parties, au vu des circonstances, que l’assurée pouvait déduire du comportement de xx xxxxxx que celle-ci ne s’opposait pas à l’intervention de D. comme four- nisseur de prestations. Cela d’autant plus que, nonobstant le fait qu’il lui était aisé de s’assurer que la prénommée fît bien partie des infirmières in- dépendantes autorisées à pratiquer à la charge des assureurs-maladie, xx xxxxxx a laissé s’écouler près de huit mois entre le remboursement des soins

à domicile et le refus de leur prise en charge, lors même que les factures lui étaient régulièrement adressées depuis le mois d’avril 1996 déjà. Par consé- quent, s’agissant du principe de la couverture des soins à domicile, l’assurée mérite d’être protégée dans sa bonne foi. Comme le fait pertinemment remarquer xx xxxxxx, avant qu’elle n’eût connaissance du remboursement des premières factures, l’assurée n’avait pas de motif de penser, du moins en relation avec le comportement de xx xxxxxx, que celle-ci consentît à l’inter- vention de D. comme fournisseur de prestations, en conséquence de quoi le droit à la protection de la bonne foi ne peut lui être reconnu que pour les soins à domicile dispensés à partir du mois d’août 1996 (au degré de vrai- semblance prépondérante, on peut en effet admettre, avec xx xxxxxx, que l’assurée a pris connaissance fin juillet 1996 du remboursement des premiè- res factures).

Quant à l’étendue de la prise en charge, on ne saurait suivre l’hoirie M. lorsqu’elle soutient que xx xxxxxx doit rembourser les honoraires de D. dans leur intégralité. Certes xx xxxxxx a-t-elle pris en charge intégralement – dé- duction faite de la participation de l’assurée aux frais – les trois premières factures qui lui ont été remises. Il faut toutefois convenir avec xx xxxxxx que l’assurée ne pouvait déduire de cette seule circonstance que les soins à domicile dispensés seraient entièrement couverts à l’avenir, s’agissant de prestations par nature variables, tant en ce qui concerne leur ampleur que leur genre. D’ailleurs, les prestations ont, en l’occurrence, effectivement varié: d’une part, les soins journaliers, qui nécessitaient une heure de travail d’avril à juin 1996, en ont requis deux à partir du mois de juillet 1996 et, d’autre part, des heures de nuit ont été régulièrement facturées dès le mois de septembre 1996. Or, il s’agit-là assurément de circonstances qui devaient inciter l’assurée à se renseigner sur l’étendue des prestations couvertes par xx xxxxxx (cf. consid. 4b), surtout que cette dernière, loin xx xxxxxx des assu- rances au sujet d’une totale prise en charge des soins à domicile, a au con- traire indiqué à l’assurée, le 9 janvier 1997, que des renseignements médi- caux lui étaient encore nécessaires «afin de pouvoir déterminer (le) droit aux prestations». C’est donc seulement jusqu’à concurrence des prestations légales prévues en matière de soins à domicile prodigués par une infirmière reconnue au sens de xx XXXxx que xx xxxxxx doit, comme elle le soutient justement, rembourser l’hoirie.

d) Xx xxx prescriptions des docteurs X. (du 5 mars 1996), W. (du 25 juin 1996) et E. (du 30 septembre 1996), il faut constater, en accord avec xx xxxxxx (cf. sa décision du 23 avril 1998) que l’état de santé de l’assurée re- quérait, d’une part, des soins de base au sens de l’art. 7 al. 1 let. c ch. 1 OPAS (xxxxxx xxx jambes de la patiente, lui mettre des bas de compression, refai-

re son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, aider aux soins d’hygiène corporelle …) et, d’autre part, le remplacement quotidien d’un pansement au talon. Les autres prestations que le docteur X. a prescrit en janvier 1997 (administration de médicaments et assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets) ne figurent en effet pas sur les factures de D., si bien qu’il n’y a pas lieu d’en tenir compte, étant encore précisé que xxx xxxxx heb- domadaires dont il est fait mention dès le mois d’octobre 1996 entrent dans les soins de base énumérés ci-avant (aide aux soins d’hygiène corporelle).

Selon les conventions tarifaires passées entre les fournisseurs xx xxxxxx- tions et les assureurs (en application des art. 43 xx XXXxx), le tarif à pren- dre en considération pour les soins de base et le pansement de plaies (petit pansement) était de 34 fr. 70 par jour en 1996 et de 41 fr. 40 en 1997 (avenant no 2 de la convention conclue entre, d’une part, la section valaisanne de l’Association suisse des infirmières et infirmiers et, d’autre part, la Fédéra- tion valaisanne des caisses-maladie et la Fédération des sociétés de secours mutuels du valais, dans sa teneur en vigueur au 1 xx xxxxxxx 1995; avenant n° 1 de la convention conclue entre, d’une part, la section valaisanne de l’Association suisse des infirmières et infirmiers et, d’autre part, la Fédéra- tion valaisanne des assureurs-maladie et la Conférence d’assureurs maladie et accident du Valais, dans sa teneur en vigueur depuis le 1 xx xxxxxxx 1997).

D’août 1996 à avril 1997, les prestations à charge de l’assurance obliga- toire (en vertu du droit à la protection de la bonne foi) sont, conformément au décompte de xx xxxxxx – qui n’est pas contesté – figurant dans sa décision du 23 avril 1998, les suivantes:

1996

août	27 jours à 34 fr. 70	936 fr. 90
septembre	27 jours à 34 fr. 70	936 fr. 90
octobre	31 jours à 34 fr. 70	1075 fr. 70
novembre	30 jours à 34 fr. 70	1041 fr.
décembre	30 jours à 34 fr. 70	1041 fr.   5031 fr. 50
1997 janvier	30 jours à 41 fr. 40	1242 fr.
février	28 jours à 41 fr. 40	1159 fr. 20
mars	27 jours à 41 fr. 40	1117 fr. 80 3519 fr. 00
		8550 fr. 50

./. participation de l’assurée aux frais (10 %) pour les prestations de l’année 1997

(art. 64 al. 2 let. b XXXxx)  351 fr. 90

total 8198 fr. 60

6. – En résumé, xx xxxxxx est tenue de rembourser à l’hoirie le montant précité de 8198 fr. 60, augmenté de 900 fr. au titre de l’assurance complé- mentaire (consid. 3a), soit 9098 fr. 60. Cette somme ne porte pas d’intérêts moratoires car, ainsi que l’a récemment rappelé le Tribunal fédéral des assu- rances (arrêt G. du 13 août 1999; destiné à la publication dans la RAMA) ceux-ci n’ont en principe pas cours dans le domaine des assurances sociales, à défaut d’une base légale ou de circonstances particulières (non réalisées en l’espèce).

Le recours de l’hoirie est donc en tout point xxx xxxxx, tandis que, sur le principe et sur l’étendue de la prise en charge des prestations, la caisse ob- tient entièrement gain de cause.

7. – Xx xxxxxx exige par ailleurs la restitution du montant de 6504 fr. 20 versé à tort en juillet 1996 afin de le compenser avec ce qu’elle doit.

a) Aux termes de l’art. 47 LAVS (applicable par analogie en matière d’assurance-maladie: voir RAMA 1995 n° K 955 p. 6 et les arrêts cités), les rentes et allocations pour impotents indûment touchées doivent être resti- tuées. La restitution peut ne pas être demandée lorsque l’intéressé était de bonne foi et serait mis dans une situation difficile (al. 1). D’après l’alinéa 2 de cette disposition, le droit de demander la restitution se prescrit par une année à compter du moment où xx xxxxxx de compensation a eu connaissance du fait, mais au plus tard par cinq ans après le paiement de la rente. Malgré la terminologie légale, il s’agit de délais de péremption ( ATF 119 V 433 con- sid. 3a et les arrêts cités).

Selon la jurisprudence, une caisse a eu connaissance du fait justifiant la restitution d’une prestation versée à tort au moment où elle aurait dû s’aper- cevoir d’un tel fait en faisant preuve de l’attention que les circonstances permettaient raisonnablement d’exiger d’elle ( ATF 122 V 275 consid. 5a, 119 V 433 consid. 3a et les références citées).

b) En l’espèce, xx xxxxxx a déclaré qu’elle renonçait à demander la resti- tution des prestations versées à tort dans une lettre du 25 avril 1997. Ce n’est que le 23 avril 1998, soit, à deux jours près, une année plus tard, qu’elle s’est ravisée en exigeant dans une décision formelle la restitution des prestations, sans avoir jusque-là manifesté une telle intention d’une autre manière (par ex. dans une lettre) propre à sauvegarder le délai d’une année prévu par l’art. 47 al. 2 LAVS (cf. XXXX 1990 n° K 835 p. 80, à propos de l’art. 30 al. 1 LAMA). Aussi bien doit-on admettre que depuis le moment où xx xxxxxx a eu connaissance du fait que D. n’était pas une infirmière reconnue, ou du moins depuis le moment où elle aurait dû s’en apercevoir en faisant preuve

de diligence – elle reconnaît d’ailleurs elle-même qu’elle a tardé à régler le cas –, il s’est écoulé plus d’une année.

Par conséquent, la créance en restitution des prestations est périmée, avec la conséquence qu’elle ne peut plus être compensée ( ATF 111 V 3 con- sid. 3b; Xxxxx, Précis de droit administratif, 4 ème éd., n° 740).

Le recours de xx xxxxxx est, sur ce point, xxx xxxxx.

Psychotherapie

KV 98 Urteil des EVG vom 24. September 1999

Delegierte ärztliche Untersuchungen und Behandlungen: Der Arzt ist, wie zuvor gemäss KUVG (BGE 114 V 270 1 Erw. 2a, 110 V 190 2 Erw. 2), befugt, die Durchführung von Untersuchungen und Behandlungen in gewissen Grenzen an von ihm angestellte nichtärztliche Medizinal- personen zu übertragen; dies gilt (vorderhand) namentlich auch für die delegierte ärztliche Psychotherapie (Xx x. 2).

Ärztliche Psychotherapie, Sitzungsfrequenz: Die Rechtsprechung zu Verordnung 8 EDI (insbesondere RKUV 1995 Nr. K 969 S. 167) ist auch auf die Regelung in Artikel 2 und 3 KLV, welche inhaltlich mit Verordnung 8 EDI übereinstimmt, anwendbar; dies gilt namentlich bezüglich der Rechtsprechung zur «begründeten Ausnahme» (Artikel 2 Absatz 1 Verordnung 8 EDI bzw. Artikel 3 Absatz 1 KLV), welche ein Abweichen von der für den «Normalfall» festgelegten Sitzungsfre- quenz erlaubt (Xx x. 3b und 4b).

Examens et traitements médicaux délégués: De même que sous l’empire de la LA M A (ATF 114 V 270 3 , cons. 2a, 110 V 190 4 , cons. 2), le médecin est autorisé à déléguer, dans certaines limites, l’exécution d’examens et de traitements à du personnel médical non-médecin engagé par lui; cela vaut (pour le moment) aussi notamment pour la psychothérapie médicale déléguée (cons. 2).

Psychothérapie médicale, fréquence des séances: La jurispru- dence relative à l’Ordonnance 8 DFI (en particulier RA M A 1995, n° K 969, p. 167) est également applicable à la réglementation des articles 2 et 3 OPAS, laquelle correspond quant au contenu à l’Ordonnance 8 DFI; cela vaut notamment pour ce qui concerne la jurisprudence rela- tive aux «exceptions motivées» (article 2, alinéa 1, Ordonnance 8 DFI, respectivement article 3, alinéa 1, OPAS), laquelle autorise une déro- gation à la fréquence des séances établie pour un «cas normal» (cons. 3b et 4b).

Esami e terapie delegati dal medico: Come precedentemente giu- sta la LA MI (DTF 114 V 270 5 cons. 2a, 110 V 190 6 cons. 2), il medico ha la facoltà di affidare, entro determinati limiti, l’esecuzione di esa- mi e terapie a personale sanitario non medico, xx xxx stesso assunto; ciò vale (al momento) segnatamente anche per la psicoterapia dele- gata dal medico (cons. 2).

1 siehe Nr. K 795 (1989) dieser Sammlung

2 siehe Nr. K 603 (1984) dieser Sammlung

3 voir n° K 795 (1989) de ce recueil

4 voir n° K 603 (1984) de ce recueil

5 vedi n° K 795 (1989) di questo raccolto

6 vedi n° K 603 (1984) di questo raccolto

Psicoterapia effettuata dal medico, frequenza delle sedute: La giu- risprudenza inerente l’Ordinanza 8 DFI (in particolare RA MI 1995 n. K 969 pag. 167) è pure applicabile all’ordinamento previsto xxxx’xxxx- colo 2 e 3 OPre, il cui contenuto coincide con quello dell’Ordinanza 8 DFI; ciò vale segnatamente riguardo alla giurisprudenza inerente alle

«eccezioni motivate» (art. 2 cpv. 1 Ordinanza 8 DFI risp. art. 3 cpv. 1 OPre), le quali legittimano una deroga circa la frequenza delle sedute prevista per il «caso normale» (cons. 3b e 4b).

I.

A. – D., geboren 1965, war bis 31. Dezember 1996 Mitglied der K., Xxxxxx- zerischen Kranken- und Unfallversicherung (Kasse), und bei dieser ab

1. Januar 1996 obligatorisch für Krankenpflege versichert. Er stand seit Ok- xxxxx 1989 in psychiatrischer Behandlung; die Kasse übernahm zunächst zwei Sitzungen und später, bis Ende April 1996, eine einstündige Sitzung pro Woche. Behandelt wurde der Versicherte von Frau lic. phil. A., Psycho- therapeutin SPV/ FSP, welche in der Praxis des Arztes Dr. med. X. xxxxxxxx- te Psychotherapien durchführte.

Am 29. März 1996 reichte Frau X. zusammen mit dem Praxisinhaber der Kasse ein Gesuch ein um Übernahme der Kosten für eine Therapiesitzung pro Woche in der Zeit ab Mai 1996. Auf Xxxxx einer Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. B. vom 3. Mai 1996 entsprach die Kasse dem Gesuch mit Verfügung vom 5. Juni 1996 nur teilweise, indem sie festlegte, sie übernehme ab Mai 1996 die Kosten für eine einstündige Therapiesitzung innerhalb von 14 Tagen. Die vom Versicherten erhobene Einsprache xxxx die Xxxxx mit Entscheid vom 12. August 1996 ab.

B. – Die Beschwerde von D., mit xxxxxxx dieser sinngemäss beantragte, es sei die Kasse zur Übernahme der Kosten einer einstündigen Therapiesit- zung pro Woche für die Zeit ab Mai 1996 zu verpflichten, xxxx das kantona- le Sozialversicherungsgericht ab, nachdem es einen weiteren Bericht von Frau X. und des neuen Praxisinhabers Dr. med. J. vom 2. September 1997 zu den Akten genommen hatte (Entscheid vom 13. März 1998).

C. – Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert D. sein vorinstanzli- ches Rechtsbegehren; zudem ersucht er um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung.

Die Kasse schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat keine Vernehmlassung einge- reicht.

II.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat die Verwaltungsgerichtsbe- schwerde aus den folgenden Erwägungen abgewiesen:

1. – Xxxxxxxx ist, ob die Kasse verpflichtet ist, zu Lasten der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung für die Zeit ab 1. Mai 1996 die Kosten einer wöchentlichen einstündigen Therapiesitzung zu übernehmen, oder ob sie gemäss vorinstanzlich bestätigtem Einspracheentscheid lediglich für eine einstündige Therapiesitzung innerhalb von 14 Tagen aufzukommen hat.

2. – a) Der Beschwerdeführer wurde ab 1. Mai 1996, wie bereits zuvor, von Frau X., welche als angestellte Psychotherapeutin in der Praxis der Dres. med. C. und nachher J. tätig war, behandelt. Die Kasse, der Beschwer- deführer und die Vorinstanz gehen stillschweigend davon aus, dass diese so genannte delegierte Psychotherapie eine von der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung zu übernehmende Leistung sei; sie vertreten somit den Standpunkt, dass die zum Bundesgesetz vom 13. Juni 1911 über die Kran- kenversicherung (KUVG) diesbezüglich ergangene Rechtsprechung (BGE 110 V 1901 Erw. 2 mit Hinweisen) unter der Herrschaft des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG), welches am

1. Januar 1996 in Kraft getreten ist, weiterhin Geltung beansprucht.

b) Die Rechtsprechung, welche die delegierte Psychotherapie als Pflichtleistung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG qualifizierte, stützte sich auf lit. a dieser Gesetzesbestimmung, wonach die «ärztliche Be- handlung» von den Krankenkassen übernommen werden musste. Nach Art. 21 Abs. 1 der Verordnung III vom 15. Januar 1965 über die Krankenversi- cherung betreffend Leistungen der vom Bund anerkannten Krankenkassen

und Rückversicherungsverbände umfasste die zur gesetzlichen Pflichtleis- tung gehörende ärztliche Behandlung «die vom Arzt vorgenommenen wis- senschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnah- men». Diese Massnahmen mussten – gemäss Rechtsprechung – nicht in jedem Fall vom Arzt persönlich durchgeführt, sondern sie konnten in gewis- sen Grenzen dem von ihm angestellten medizinischen Hilfspersonal über- tragen werden. In diesem Rahmen wurde auch die delegierte Psychothera- pie, d. h. die psychotherapeutische Behandlung durch einen von einem Arzt angestellten (nichtärztlichen) Psychologen oder Psychotherapeuten in den Praxisräumen dieses Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlich- keit, als ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a

1 siehe Nr. K 603 (1984) dieser Sammlung

KUVG anerkannt (BGE 110 V 190 1 Erw. 2; vgl. zur delegierten ärztlichen Tätigkeit im Allgemeinen auch BGE 114 V 270 2 Erw. 2a).

c) Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG gehören u. a. die ambulant durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen von Ärzten und Ärz- xxxxxx zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Zur delegierten ärztlichen Tätigkeit, also zur Übertragung von Untersu- chungs- oder Behandlungsmassnahmen an vom Arzt angestellte nichtärztli- che Medizinalpersonen, äussern sich weder das KVG noch die KVV. Den Gesetzesmaterialien ist nicht zu entnehmen, dass delegierte ärztliche Tätig- keiten, im Gegensatz zum alten Recht, nicht von der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung übernommen werden sollten. Eine solche Regelung würde der ärztlichen Praxistätigkeit auch in xxxxxx Xxxxx xxxxxxx; diese ist ohne die Mitarbeit von angestellten nichtärztlichen Medizinalpersonen (wie Praxishilfen, Krankenschwestern, Physiotherapeutinnen, Röntgenassisten- xxxxxx oder Laborantinnen) kaum mehr möglich. Die zum KUVG ergan- gene Rechtsprechung betreffend die delegierte ärztliche Tätigkeit im All- gemeinen (BGE 114 V 270 3 Erw. 2a) ist xxxxx auch unter dem KVG anwendbar.

d) Zu entscheiden bleibt, ob Letzteres auch hinsichtlich der Delegation der psychotherapeutischen Behandlung an vom Arzt angestellte nichtärzt- liche Psychologen oder Psychotherapeuten gilt. Das Eidgenössische Versi- cherungsgericht hat im Urteil B. vom 14. Juni 1999 4, unter Hinweis auf die einschlägigen Rechtsvorschriften ( Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 35 Abs. 2 lit. e und Art. 38 KVG, Art. 46 KVV) sowie die Gesetzesmaterialien ent- schieden, dass selbstständig tätige nichtärztliche Psychotherapeuten (noch) nicht als Leistungserbringer im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG aner- kannt sind. Die Frage, wie es sich bezüglich der unselbstständigen (ange- stellten) nichtärztlichen Psychotherapeuten verhält, brauchte im zitierten Urteil nicht beantwortet zu werden. Im Parlament wurde bei der Beratung

des KVG zwar die unter dem alten Recht bestehende Praxis zur delegierten Psychotherapie als unbefriedigend kritisiert, bemängelt wurde namentlich, dass die in diesem Rahmen tätigen Therapeuten keinerlei persönliche und fachliche Voraussetzungen zu erfüllen xxxxxx – vgl. insbesondere die Voten Xxxxxxxx und Xxxxx, Amtl. Bull. S 1992 1294 f. und 1297 –; doch wurde xxx xxxxxx Seite zum Ausdruck gebracht, dass diese Therapieform nach Inkraft- treten des KVG keine Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversi-

1 siehe Nr. K 603 (1984) dieser Sammlung

2 siehe Nr. K 795 (1889) dieser Sammlung

3 siehe Nr. K 795 (1889) dieser Sammlung

4 siehe Nr. KV 87 (1999) dieser Sammlung

cherung mehr sein soll. Der Gesetzgeber vertrat offensichtlich den Stand- punkt (siehe Xxxxx Xxxxx, Amtl. Bull. S 1993 1064), dass jedenfalls bis zum Zeitpunkt der in Art. 35 Abs. 2 lit. e in Verbindung mit Art. 38 KVG vorge- sehenen Regelung der selbstständigen nichtärztlichen Psychotherapie im 6. Abschnitt der KVV ( Art. 46 KVV ff.; vgl. dazu das oben zitierte Urteil B. vom 14. Juni 1999) die Möglichkeit bestehen bleiben soll, die Behandlung durch nichtärztliche Psychologen und Psychotherapeuten zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als delegierte ärztliche Psycho- therapie durchzuführen. Es ist denkbar, dass – wie für die selbstständige nichtärztliche Psychotherapie – in der KVV auch festgelegt wird, unter wel- chen Bedingungen (namentlich persönliche und fachliche Voraussetzungen der Therapeuten) die delegierte ärztliche Psychotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zulässig ist. Bis zum Zeitpunkt, da allenfalls entsprechende Vorschriften in Kraft treten, ist mit den Partei- en und der Vorinstanz davon auszugehen, dass die delegierte ärztliche Psy- chotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht, sofern die gemäss Rechtsprechung zum KUVG erforderlichen Vor- aussetzungen (Tätigkeit in den Praxisräumen des Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit; siehe Erw. 2b hievor) erfüllt sind.

3. – a) Aus dem Dargelegten folgt, dass die Kasse ihre grundsätzliche Leistungspflicht für die vorliegend durchgeführte delegierte Psychothera- pie zu Recht nicht bestreitet. Zu entscheiden bleibt, ob sie für die Zeit ab

1. Mai 1996 die Kosten einer einstündigen Therapiesitzung pro Woche oder aber pro 14 Tage übernehmen muss (Erw. 1 hievor).

b) Die Art. 2 und 3 KLV xxxxxx wie folgt:

«Art. 2 Grundsatz

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, welche mit Erfolg an anerkannten psy- chiatrischen Institutionen angewendet werden.

2 Nicht übernommen werden die Kosten für Psychotherapie, die zum Xxxxx der Selbsterfahrung, der Selbstverwirklichung oder der Persön- lichkeitsreifung oder zu anderen nicht auf die Behandlung einer Xxxxx- xxxx gerichteten Zwecken durchgeführt wird.

Art. 3 Leistungsvoraussetzungen

1 Unter Vorbehalt begründeter Ausnahmen werden höchstens die Kos- ten für eine Behandlung übernommen, die entspricht:

a. in den ersten drei Jahren zwei einstündigen Sitzung pro Woche;

b. in den folgenden drei Jahren einer einstündigen Sitzung pro Woche;

c. danach einer einstündigen Sitzung alle zwei Wochen.

2 Soll die Psychotherapie nach einer Behandlung, die 60 einstündigen Sit- zungen innert zweier Jahre entspricht, zu Lasten der Versicherung fort- gesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärz- tin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten.

3 Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem Versicherer vor, ob und in welchem Umfang die Psychotherapie auf Kosten der Ver- sicherung fortgesetzt werden soll. Bei Fortsetzung der Therapie hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten.

4 Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach den Absätzen 2 und 3 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.»

Die Art. 2 und 3 KLV stimmen inhaltlich mit der altrechtlichen Regelung (Verordnung 8 des Eidg. Departementes des Innern vom 20. Dezember 1985 betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu übernehmen- den psychotherapeutischen Behandlungen; Vo 8 EDI) überein. Eine Neue- rung wurde einzig in verfahrensrechtlicher Hinsicht eingeführt, indem nicht mehr der Vertrauensarzt des Krankenversicherers die Leistungen festsetzt, sondern die Versicherung, xxxxxxx die Vertrauensärztin oder der Vertrau- ensarzt einen Vorschlag zu unterbreiten hat ( Art. 3 Abs. 3 KLV). Das Eid- genössische Versicherungsgericht hat bereits im nicht veröffentlichten Ur-

teil R. vom 30. April 1999 festgestellt, dass Art. 3 Abs. 1 KLV, xxxxxxx die Höchstzahl der vom obligatorischen Krankenpflegeversicherer – unter Vor- behalt begründeter Ausnahmen – innerhalb einer Woche oder zweier Wo- chen zu übernehmenden Behandlungen bestimmt, inhaltlich dem altrecht- lichen Art. 2 Abs. 1 Vo 8 EDI entspreche, weshalb die zu dieser Verord- nungsbestimmung ergangene Rechtsprechung (insbesondere RKUV 1995 Nr. K 969 S. 167) unter dem neuen Recht anwendbar bleibe. Wie gezeigt, stimmen nicht nur Art. 3 Abs. 1 KLV und Art. 2 Abs. 1 Vo 8 EDI, sondern die ganzen Regelungen in Art. 2 und 3 KLV und Art. 1 und 2 Vo 8 EDI inhaltlich überein; demzufolge bleibt die Rechtsprechung zu Art. 1 und 2 Vo 8 EDI für die Anwendung von Art. 2 und 3 KLV insgesamt weiterhin mass- geblich.

4. – a) Der Beschwerdeführer litt unbestrittenermassen auch nach dem

30. April 1996 an einem psychischen Gesundheitsschaden mit Krankheits-

xxxx im Sinne von Art. 2 Abs. 1 KVG. Sein Begehren um Übernahme einer einstündigen Therapiesitzung pro Woche durch die Kasse über den 30. April 1996 hinaus kann indessen nur geschützt werden, wenn eine «begrün- dete Ausnahme» im Sinne von Art. 3 Abs. 1 KLV vorliegt. Der Beschwer- deführer hält diese Voraussetzung für erfüllt, während die Kasse den – durch die Vorinstanz bestätigten – gegenteiligen Standpunkt vertritt.

b) Nach der zu Art. 2 Abs. 1 Vo 8 EDI ergangenen, weiterhin anwend- baren Rechtsprechung (Erw. 3b hievor) kann eine «begründete Ausnahme» im Sinne von Art. 3 Abs. 1 KLV nicht nur vorliegen, wenn ein schweres Krankheitsbild diagnostiziert ist, sondern auch in anderen Fällen, in wel- chen besondere Umstände gemäss überzeugend begründeter ärztlicher Be- scheinigung eine den Rahmen von Art. 3 Abs. 1 KLV sprengende Behand- lung erforderlich xxxxxx (nicht veröffentlichtes Urteil S. vom 24. Septem- ber 1999).

c) Das kantonale Gericht hat das Vorliegen einer Ausnahmesituation verneint unter Hinweis auf die im Gesuch vom 29. März 1996, einem Schrei- ben von Frau X. vom 31. Mai 1996 sowie in deren zusammen mit Dr. med.

X. verfassten Bericht vom 2. September 1997 enthaltenen Angaben. Gemäss diesen Unterlagen leidet der Beschwerdeführer an einem depressiv gefärb- ten angstneurotischen Grundgebrechen mit zum Teil schweren Schlaf- und Essstörungen. Dank der erkennbare Fortschritte zeitigenden Therapie stel- le er sich aktiv seinen Aufgaben im Studium und in sozialen Beziehungen und habe verschiedene Bewährungs- und Belastungsproben bestanden. Es sei wichtig, dass die Konstanz der Behandlung gewährleistet bleibe, da der Beschwerdeführer auf die Unterstützung seiner Psychotherapeutin xxxx- xxxxxx sei.

Dass die Vorinstanz angesichts dieser Stellungnahmen des Arztes und der Therapeutin zum Ergebnis gelangte, die Notwendigkeit einer wöchent- lichen Therapiesitzung in der Zeit ab 1. Mai 1996 sei nicht ausgewiesen, ist nicht zu beanstanden. Es ist nicht ersichtlich, weshalb der von der Kasse be- willigte Behandlungsrhythmus (eine Sitzung jede zweite Woche) den medi- zinischen Erfordernissen nicht gerecht werden sollte; jedenfalls findet sich in den angeführten Stellungnahmen keine nachvollziehbare Begründung für die Notwendigkeit einer wöchentlichen Therapiesitzung. Im Übrigen ist die vorliegende Streitsache, entgegen der Auffassung des Beschwerdefüh- rers, nicht mit dem in RKUV 1995 Nr. K 969 S. 167 beurteilten Fall zu ver- gleichen; dort war die Unabdingbarkeit eines kurzen Sitzungsrhythmus auf Xxxxx der medizinischen Gegebenheiten dargetan.

Mutationen bei den Krankenversicherern

Mutations dans l’état des assureurs- maladie

Mutazioni concernenti gli assicuratori- malattie

Abgänge – Ne figurent plus sur la liste – Non figurano più xxxx’elenco:

887	Conters i. Pr.	Öffentliche Kreiskrankenkasse Küblis (Zusammenschluss mit der ÖKK Graubünden K 455)	1.1.2000
1126	Samedan	Öffentliche Krankenkasse des Kreises Avers (Zusammenschluss mit der ÖKK Graubünden K 455)	1.1.2000
1250	Bern	Krankenkasse BLS Taggeldversicherung (Verzicht auf Anerkennung)	1.1.2000
1283	Seewis	Öffentliche Kreiskrankenkasse Seewis (Zusammenschluss mit der ÖKK Graubünden K 455)	1.1.2000

M ITTEILUNGEN – CO MM UNICATIONS – CO M UNICAZIONI

Einbindeaktion für die RKUV

Die Buchbinderei Xxxxxxxx GmbH in Zumikon führt eine Einbindeaktion für den Jahrgang 1999 der RKUV durch. Das Einbinden in eine hellgraue Einbanddecke (Farbton der Einzelhefte) mit Rückenprägung RKUV/ RAMA /RAMI 1999 kostet Fr. 49.– zuzügl. Mwst. und Porto.

Zum gleichen Preis können auch frühere Jahrgänge eingebunden werden.

Bitte senden Sie die vollständigen Jahrgänge direkt an die Buchbinderei:

Buchbinderei Xxxxxxxx GmbH, Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx Tel. 01/000 00 00 Fax 01/000 00 00

Internet: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx E-Mail: xxxx@xxxxxxxx.xx

Possibilité de faire relier les numéros de notre revue

L’entreprise de reliure Xxxxxxxx S.A.R.L. à Zumikon offre aux abonnés de la revue RAMA la possibilité de faire relier les numéros de l’année 1999. La reliure de couleur gris clair (en harmonie avec la teinte des fascicules indi- viduels) avec les caractères RKUV/ RAMA / RAMI 1999 imprimés au dos de la reliure est proposée au prix de Fr. 49.–, TVA et port en sus.

Il est également possible de faire relier les collections des années anté- rieures pour le même prix. Pour ce faire, il convient de faire parvenir les col- lections annuelles complètes directement à l’entreprise susmentionnée, dont l’adresse est la suivante:

Buchbinderei Xxxxxxxx GmbH, Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx Tél. 01/000 00 00 Fax 01/000 00 00

Internet: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx E-mail: xxxx@xxxxxxxx.xx

Possibilità di rilegare la XXXX

Xx xxxxx Xxxxxxxx X.x x.x. di Xxxxxxx offre la possibilità di rilegare i fasci- coli 1999 xxxxx XXXX. La rilegatura di colore grigio xxxxxx (come i singoli fascicoli) con impressa la scritta RKUV/ RAMA / RAMI 1999 sul dorso costa Fr. 49.– (+ XXX x xxxxx).

Per lo stesso prezzo possono essere rilegate le collezioni xxxxx xxxxx- xxxxx. Le collezioni annue complete vanno inviate direttamente a:

Buchbinderei Xxxxxxxx GmbH, Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx Tel. 01/000 00 00 Fax 01/000 00 00

Internet: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx E-mail: xxxx@xxxxxxxx.xx

Sachverzeichnis 1999: KVG / KUVG

A. Gerichtsurteile KVG Seite

Leistungen: In-vitro-Fertilisation und Embryotransfer

(IVF-ET) 137

Leistungen: Zahnärztliche Behandlung,

die durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung
des Kausystems bedingt ist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	145
Leistungen: Künstliche Insemination . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	453
Leistungen: Hyperstimulationssyndrom nach
IVF-Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	457
Leistungen: Amalgamsanierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	512
Leistungen: MRI-Bild-Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	498
Leistungen: Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	531
Leistungsumfang: Abgrenzung der Spitalbedürftigkeit
von der Pflegebedürftigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	31

Leistungsumfang: Wirtschaftlichkeit eines Spitex-

einsatzes 64

Leistungsumfang: Kosten für Pflege und Spitalaufenthalt

des gesunden Neugeborenen 129

Leistungsumfang: Spitalaufenthalt von Pflegebedürftigen 326

Leistungsumfang: Ausserkantonale Spitalbehandlung 462

Leistungsumfang: Kumulation von Hilflosenentschädigungen der AHV/ IV und Pflegeleistungen nach Artikel 7

Absatz 2 KLV 503

Prämienverbilligung: Rechtsweg 1, 341

Taggeldversicherung: Anspruch auf Taggeld geknüpft an Fortbestand des Versicherungsverhältnisses 299

Taggeldversicherung: Übergangsrecht, Leistungspflicht nach

Auflösung des Versicherungsverhältnisses 305

Taggeldversicherung: Vorbehalt, Anzeigepflicht-

verletzung 493

Tarifpauschale: Tagespauschale des Spitals

in Abhängigkeit des Alters der Patienten 310

Verfahren: Prämienverbilligung 1, 341

Verfahren: Beschwerdelegitimation bei Bewilligung

einer «Versandapotheke» 4

Verfahren: Beschwerdelegitimation und Parteistellung

von Krankenkassen 35

Verfahren: Xxxxx zum Fällen eines Einspracheentscheides 332

Versicherer: Entzug der Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung in acht Kantonen

(«Fall Visana») 258

Versicherungsverhältnis: Wechsel des Versicherers bei einer

Versicherung mit wählbarer Franchise 26

Versicherungsverhältnis: Prämienerhöhung wegen

Wohnortswechsels des Versicherten 188

Versicherungsverhältnis: Beginn der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung 295

Versicherungsverhältnis:

Ausnahme von der Versicherungspflicht . . . . . . . . . . . . .	316
Versicherungsverhältnis: Versicherungspflicht . . . . . . . . . . . .	337
Versicherungsverhältnis: Erhebung von Mahngebühren
und Umtriebsspesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	440
Versicherungsverhältnis: Versichererwechsel bei Ausständen
an Prämien und Kostenbeteiligungen . . . . . . . . . . . . . . . .	444
Vertrauensschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	521
Zulassung von Leistungserbringern: Beschwerdelegitimation
bei Bewilligung einer «Versandapotheke» . . . . . . . . . . . .	4

Zulassung von Leistungserbringern: Nichtanerkennung

freiberuflicher nichtärztlicher Psychotherapeut/(inn)en

als Leistungserbringer 431

Zulassung von Leistungserbringern: Psychotherapie 531

B. Gerichtsurteile KUVG

Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit einer

therapeutischen Massnahme 182

Überarztung 320

C. Bundesratsentscheide
Leistungen: Vertragliche Beschränkung des Wahlrechts
der Versicherten auf Generika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	43
Spitalliste: Zürich 1998 (ZH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	211
Spitalliste: Offene Spitalliste Neuenburg (NE) . . . . . . . . . . .	345
Spitalliste: Offene Spitalliste Basel-Stadt und
Basel-Landschaft für somatische Akutmedizin (BS / BL)	356
Spitalliste: Appenzell Innerrhoden ( AI) . . . . . . . . . . . . . . . . .	365
Tarife: Ernährungsberater/innen (TI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	11
Tarife: Physiotherapeut/(inn)en (FR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	56
Tarife: Genfer Universitätsspitäler (GE) . . . . . . . . . . . . . . . .	72
Tarife: Apotheken bei Spitalpflege zu Xxxxx (GE) . . . . . . .	150

Tarife: Pflegeheime und Spitalabteilungen

für chronisch Kranke (VD) 371

Tarifvertragsverhandlungen vor Tariffestsetzung

im vertragslosen Zustand (TG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	169
D. Praxis
E. Mitteilungen Mutationen bei Krankenversicherern . . . . . . . . . . . . . . . . . .	82, 192, 538
Rechtspflege 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	191

Table des matières 1999: XXXxx / LAMA

A. Arrêts du TF et du TFA ( XXXxx) Page Caractère économique des soins à domicile 64

Changement d’assureur dans le cadre d’une assurance

avec franchise à option 26

Changement d’assureur 188

Cumul des indemnités pour impotent de l’AVS/AI

et des prestations de soins de l’assurance-maladie obligatoire selon l’article 7, alinéa 2, OPAS:

pas de surindemnisation automatique 503

Début de l’assurance obligatoire des soins 295

Délimitation entre la nécessité d’hospitalisation et la

nécessité de soins en considération du remboursement

en cas de séjour hospitalier 31

Droit à la protection de la bonne foi 521

Exemption de l’assurance obligatoire 316

Indemnités journalières: droit à l’indemnité journalière 299

Indemnités journalières: droit transitoire,

obligation d’accorder des prestations après la cessation

du rapport d’assurance 305

Non reconnaissance des psychothérapeutes indépendants

non médecins en tant que fournisseurs de prestations 431

Obligation d’assurance 337

Perception de frais de sommation et

de frais d’administration 440

Prestations: xxxxx des soins et du séjour hospitalier

des nouveau-nés en bonne santé 129

Prestations: fécondation in vitro et transfert d’embryon

(FIVETE) 137

Prestations: insémination artificielle

comme prestation de l’assurance obligatoire des soins 453

Prestations: syndrome de l’hyperstimulation suite à une

fécondation in vitro comme prestation obligatoire 457

Prestations: examens selon le procédé IRM 498

Prestations: psychothérapie 531

Procédure: Qualité pour recourir en cas d’autorisation

d’une «pharmacie par correspondance» 4

Procédure: Qualité pour recourir et qualité de partie

des caisses-maladie 35

Procédure: délai pour statuer sur une opposition . . . . . . . . .	332
Procédure: voies de droit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	341
Question de la légalité de l’article 9, alinéa 3, OAMal . . . . .	444
Réduction des primes dans l’assurance-maladie . . . . . . . . . .	1, 341
Rémunération allouée en cas de séjour
dans un établissement médico-social . . . . . . . . . . . . . . . . .	326
Réserve d’assurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	493
Retrait de l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie
sociale dans huit cantons sur requête de xx xxxxxx-maladie
(«cas Visana») . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	258
Soins dentaires occasionnés par une maladie grave et non
évitable du système de la mastication . . . . . . . . . . . . . . . .	145
Soins dentaires: assainissement d’un amalgame . . . . . . . . . .	512
Tarif: différence de forfait journalier
en fonction de l’âge du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	310
Traitement dans un hôpital en dehors du canton . . . . . . . . . .	462

B. Arrêts du TF et du TFA ( LAMA)

Exigence du caractère approprié et économique

d’une mesure thérapeutique 182

Polypragmasie 320

C. Décisions du Conseil fédéral

Admissibilité d’une limitation contractuelle du choix

aux seuls génériques 43

Liste hospitalière 1998 du canton de Zurich: Admission des

hôpitaux pour l’assurance obligatoire des soins 211

Liste hospitalière commune des cantons de Bâle-Ville et

Bâle-Campagne pour la médecine somatique aiguë 356

Liste hospitalière du canton

d’Appenzell Xxxxxx-Intérieures 365

Tarif: Prestations des diététiciens 11

Tarif à la prestation: Prolongation de l’ancienne convention cantonale nonobstant l’approbation d’une structure

tarifaire sur le plan suisse 56

Tarif: Contestation par des tiers d’une convention tarifaire

approuvée par le gouvernement cantonal 72

Tarif: Prestations fournies par les pharmacies

d’hospitalisation à domicile 150

Tarif: Négociations de la convention avant la fixation

du tarif dans un régime sans convention 169

Tarif: Fixation du tarif pour une division commune

d’une clinique privée 345

Tarif: Prestations de soins et prestations socio-hôtelières

fournies par les établissements médico-sociaux et les divisions pour malades chroniques des hôpitaux . . . . . . .	371
D. Pratique
E. Communications Jurisprudence 1998 en matière d’assurance-maladie . . . . . .	191
Mutations dans l’état des assureurs-maladie . . . . . . . . . . . . .	82, 192, 538

Indice delle materie 1999: XXXxx / LAMI

A. Sentenze del TF e del TFA ( XXXxx) Pagina Autorizzazione di fornitori di prestazioni: Legittimazione

ricorsuale in caso di autorizzazione di una farmacia con gestione per corrispondenza 4

Autorizzazione: Ritiro dell’autorizzazione di esercitare l’assicurazione sociale malattie in xxxx Xxxxxxx a

domanda xxxxx xxxxx malati (caso VISANA) 258

Autorizzazione di fornitori di prestazioni:

Non autorizzazione degli psicoterapeuti indipendenti
quali fornitori di prestazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	431
Autorizzazione di fornitori di prestazioni: Psicoterapia . . . .	531
Buona fede: Diritto alla protezione della buona fede . . . . . .	521
Contenzioso: Rimedio di diritto in materia di riduzione
dei premi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	1, 341

Contenzioso: Legittimazione ricorsuale

in caso di autorizzazione di una farmacia

con gestione per corrispondenza 4

Contenzioso: Legittimazione ricorsuale e veste

di parte delle casse malati 35

Contenzioso: Termine per statuire su un’opposizione 332

Indennità giornaliera: Diritto all’indennità giornaliera

vincolato al mantenimento del rapporto d’assicurazione 299

Indennità giornaliera: Diritto transitorio, obbligo prestativo

dopo lo scioglimento del rapporto d’assicurazione 305

Indennità giornaliera: Riserve d’assicurazione,

violazione dell’obbligo di notifica 493

Prestazioni: Delimitazione della necessità di

un’ospedalizzazione dettata dalla necessità delle cure 31

Prestazioni: Economicità di un provvedimento spitex 64

Prestazioni: Prestazioni riguardo ai costi per cure e

soggiorno ospedaliero del neonato in buona salute 129

Prestazioni: Fecondazione in vitro e trasferimento

d’embrione (FIVETE) 137

Prestazioni: Cure dentarie cagionate da una malattia

grave e non evitabile del sistema masticatorio 145

Prestazioni: Forfait giornaliero ospedaliero

in funzione dell’età del paziente 310

Prestazioni: Soggiorno in casa di cura 326

Prestazioni: Inseminazione artificiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prestazioni: Sindrome di iperstimolazione	453
secondo la terapia IVF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	457
Prestazioni: Ospedalizzazione fuori Xxxxxxx . . . . . . . . . . . .	462
Prestazioni: Risanamento di un amalgama . . . . . . . . . . . . . . .	512
Prestazioni: Xxxxx secondo il procedimento IRM . . . . . . . .	498
Prestazioni: Cumulo degli assegni per grandi invalidi
AVS/AI e di prestazioni medico-sanitarie giusta
l’articolo 7 capoverso 2 OAMal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	503
Prestazioni: Psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	531
Rapporto d’assicurazione: Cambiamento d’assicuratore
xxxx’ambito di un’assicurazione con franchigia opzionale	26

Rapporto d’assicurazione: Aumento del premio

in seguito al cambiamento del domicilio dell’assicurato . 188 Rapporto d’assicurazione: Inizio dell’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie 295

Rapporto d’assicurazione:

Esenzione dall’assicurazione obbligatoria 316

Rapporto d’assicurazione: Obbligo d’assicurazione 337

Rapporto d’assicurazione:

Tasse xx xxxxxxxxx e spese amministrative 440

Rapporto d’assicurazione: Cambiamento d’assicuratore in caso di xxxx xxx pagamento dei premi e

delle participazioni ai costi 444

Riduzione dei premi: rimedio di diritto 1, 341

B. Sentenze del TF e del TFA ( LAMI)

Esigenza del carattere appropriato ed economico

di un provvedimento terapeutico 182

Polipragmmasia 320

C. Decisioni del Xxxxxxxxx federale

Elenco degli ospedali: Autorizzazione degli ospedali all’esercizio dell’assicurazione obbligatoria

(Xxxxxxx di Zurigo 1998) 211

Elenco degli ospedali: Determinazione della tariffa per il reparto comune di una clinica privata

(Xxxxxxx di Neuchâtel) 345

Elenco degli ospedali: Elenco comune degli ospedali dei Cantoni di Basilea-Città e Basilea-Xxxxxxxx

per la medicina somatica acuta 356

Elenco degli ospedali del Xxxxxxx di Appenzello-Interno . 365 Prestazioni: Ammissibilità della limitazione contrattuale

del diritto di scelta dei generici da parte degli assicurati . 43 Tariffa: Dietiste e dietisti (Xxxxxxx del Ticino) 11

Tariffa alla prestazione: Prolungamento della previgente convenzione cantonale con i fisioterapisti malgrado

l’approvazione di una struttura tariffale a livello svizzero

(Xxxxxxx di Friburgo) 56

Tariffa: Contestazione da parte xx xxxxx di una

convenzione tariffale approvata dal governo cantonale

(Ospedali Universitari del Xxxxxxx di Ginevra) 72

Tariffa: Prestazioni dei farmacisti d’ospedalizzazione a

domicilio (Xxxxxxx di Ginevra) 150

Tariffa: Negoziati relativi alla convenzione prima della

determinazione della tariffa in regime aconvenzionale

(Xxxxxxx di Turgovia) 169

Tariffa: Prestazioni di cura e socio-alberghiere delle

case di cura e dei reparti ospedalieri per malati cronici (Xxxxxxx di Vaud) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	371
D. Prassi
E. Comunicazioni Giurisprudenza 1998 in materia d’assicurazione malattie . .	191
Mutazioni concernenti gli assicuratori malattie . . . . . . . . . . .	82, 192, 538

f

Faute d’un survivant

U 353 Arrêt du TFA du 21 mai 1999 dans la cause Z.R.

n

Faute d’un survivant (art. 38 al. 1 LAA):

l

Droit à une rente de conjoint survivant de l’assurance-accidents obligatoire nié dans le cas d’une femme reconnue coupable de meur- tre passionnel (art. 113 CP) sur la personne de son mari.

Verschulden des Hinterlassenen (Art. 38 Abs. 1 UVG):

A

Anspruch des überlebenden Ehegatten auf eine Rente der obliga- torischen Unfallversicherung verneint im Falle einer Frau, welche des Totschlags (Art. 113 StGB) an ihrem Ehemann schuldig gesprochen xxxxxx ist.

/

Colpa del superstite (art. 38 cpv. 1 LAINF):

A

Diniego di una rendita per coniuge superstite dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni viene rifiutato nel caso di una xxxxx dichiarata colpevole di omicidio passionale (art. 113 CP) nei confron- ti del marito.

A

I.

/

A. – Z. R., née en 1953, s’est mariée avec X. X. xx 1974. Cinq enfants sont nés de cette union, de 1974 à 1985. En 1989, la famille s’est installée en Valais. La mésentente des époux s’est aggravée. L’épouse vivait recluse au domicile conjugal. Les disputes étaient fréquentes. Le mari se montrait bru- tal et exerçait des sévices sur la personne de sa femme.

U

V

Le 30 janvier 1993, le mari s’en est pris violemment à son épouse. Il lui a xxxxx un couteau xx xxxxxxx qui l’a atteinte à la cuisse; elle a été hospita- xxxxx du 31 janvier au 8 février 1993 à la suite de l’intervention du frère de la blessée qui avait alerté la police. La patiente présentait un état de malnutri- tion et de multiples hématomes, d’âge variable, sur tout le corps.

Après cette hospitalisation, l’épouse a encore été frappée par son mari, au moins deux fois; elle a été insultée et menacée de mort.

Le 15 mars 1993, l’époux est rentré énervé de son travail, proférant des méchancetés envers sa femme. En fin de soirée, il l’a approchée, muni d’un revolver, lui déclarant qu’il l’avait acheté pour elle. Lorsque les époux se furent couchés, elle s’aperçut que l’arme était placée sous l’oreiller du mari. Ayant constaté que ce dernier s’était endormi, elle s’est saisie de l’arme et a tiré toute la munition contenue dans le revolver, soit 6 coups qui ont causé la mort de la victime.

Condamnée une première fois à xx xxxxx de trois ans d’emprisonnement par la justice valaisanne, Z. R. a finalement été condamnée à une xxxxx xx xxx-xxxx mois d’emprisonnement, sous déduction de cent nonante-deux jours de détention préventive subie, avec sursis xxxxxx trois ans, par juge- ment du 2 juillet 1996 de la II e Cour pénale du Tribunal cantonal valaisan, à la suite de la cassation du premier jugement par le Tribunal fédéral. Le pourvoi en nullité formé par la condamnée contre ce second jugement a été rejeté par arrêt du Tribunal fédéral du 29 novembre 1996.

B. – Par décision du 18 avril 1997, xx Xxxxxx cantonale valaisanne de compensation a refusé à Z.R. la rente de veuve qu’elle demandait.

Saisi d’un recours de l’intéressée, le Tribunal cantonal valaisan des assu- rances l’a rejeté par jugement du 17 décembre 1997.

Par arrêt du 16 mars 1999, le Tribunal fédéral des assurances a annulé ce jugement, ainsi que la décision administrative précitée, et a reconnu à la pré- nommée le droit à une rente de veuve réduite de 50% à partir du 1 er avril 1993.

C. – R. R. travaillait en qualité de manœuvre paysagiste au service de la société F. SA. A ce titre, il était assuré obligatoirement contre le risque d’accident auprès de la compagnie d’assurances X (ci-après: la compagnie).

Par décision du 13 avril 1994, la compagnie a dénié à Z. R. le droit à une rente de conjoint survivant, motif pris qu’elle avait provoqué intention- nellement le décès de l’assuré.

Saisie d’une opposition, la compagnie l’a rejetée par décision du 5 mars 1998.

D. – Par jugement du 21 octobre 1998, le Tribunal cantonal valaisan des assurances a rejeté le recours formé contre la décision sur opposition.

E. – Z. R. interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle demande l’annulation, en concluant à l’octroi d’une rente de con- joint survivant de l’assurance-accidents.

L’intimée conclut, sous suite de dépens, au rejet du recours, ce que pro- pose également l’Office fédéral des assurances sociales.

II.

Par les considérants suivants, le TFA a rejeté le recours de droit adminis- tratif:

1. – a) Aux termes de l’art. 38 al. 1 LAA, si un survivant a provoqué intentionnellement le décès de l’assuré, il n’a pas droit aux prestations en

espèces. Cette disposition reprend la solution jadis consacrée à l’art. 98 al. 2 LAMA.

b) En l’espèce, la juridiction cantonale s’est fondée sur le caractère in- tentionnel de l’homicide commis sur la personne du mari de la recourante pour lui refuser tout droit à une rente de conjoint survivant.

Celle-ci conteste ce point de vue en faisant valoir que selon les constata- tions du juge pénal, elle a agi sous l’empire d’un état de nécessité putatif excusable, c’est-à-dire en croyant par erreur se trouver dans une situation de fait constituant l’état de nécessité au sens de l’art. 34 CP. Selon elle, l’état de nécessité putatif est proche de la légitime défense, laquelle permet l’acquit- tement même si l’homicide est intentionnel. En d’autres termes, la recou- xxxxx xxxxxx que la solution des premiers juges est profondément injuste, dans la mesure où elle priverait un survivant de tout droit à une rente même s’il a agi en état de légitime défense, alors que, par exemple, celui qui com- met un accident en état d’ébriété et se retrouve lui-même paralysé xx xxxx octroyer une rente d’invalidité, éventuellement réduite. Elle conclut que l’art. 38 al. 1 LAA est entaché d’une lacune – qu’il appartient au juge de combler – en xx xxxx que ni son cas, ni celui de la légitime défense suivi d’un acquittement n’ont été envisagés par le législateur.

2. – a) La loi s’interprète en premier lieu selon sa lettre. Selon la juris- prudence, il n’y a lieu de déroger au sens xxxxxxxx d’un texte clair par voie d’interprétation que lorsque des raisons objectives permettent de penser que ce texte ne restitue pas le sens véritable de la disposition en cause. De tels motifs peuvent découler des travaux préparatoires, du but et du sens de la disposition, ainsi que de la systématique de la loi. Si le texte n’est pas absolument clair, si plusieurs interprétations de celui-ci sont possibles, il convient de rechercher quelle est la véritable xxxxxx de la norme, en la déga- geant de tous les éléments à considérer, soit notamment des travaux prépa- ratoires, du but de la règle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquel- les elle repose ou encore de sa relation avec d’autres dispositions légales

( ATF 124 II 199 consid. 5a, 245, 268 consid. 3a, 124 III 129 consid. 1b / aa, 124 V 189 consid. 3a et les références).

b) L’art. 38 al. 1 LAA étant incontestablement un texte clair, il convient d’examiner s’il existe des raisons objectives permettant de penser qu’il ne restitue pas le sens véritable de la norme en cause.

c) Cette disposition légale trouve son fondement dans le principe d’assu- rance. Celui-ci sous-tend de manière plus ou moins marquée l’ensemble des branches des assurances sociales fédérales mais joue en plein dans l’assu-

rance-accidents obligatoire, comme le montrent le classement des entrepri- ses dans les classes et degrés du tarif des primes, ainsi que le lien existant entre les indemnités journalières et les rentes, d’une part, et le gain assuré, d’autre part ( Xxxxx-Xxxxxx, Allgemeine Einführung / Übersicht in: Xxxxxx- zerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 46 ad ch. 17). Or, par nature, une assurance couvre les conséquences d’événements dont la survenance n’a pas été exclusivement provoquée par la volonté du preneur d’assurance ou du bénéficiaire. Le dommage provoqué intentionnellement exclut la notion de risque, de sorte qu’il ne doit pas être possible d’assurer l’intention. Ainsi en a jugé le Tribunal fédéral dans un arrêt en matière de contrat d’as- surance qui avait trait à un état de fait comparable à la présente affaire (ho- micide commis sur la personne de son épouse par le bénéficiaire d’une assu- rance-accidents en cas de décès de l’assurée). Il a considéré qu’aux termes du texte clair et non équivoque de l’art. 14 al. 1 LCA, la provocation inten- tionnelle de l’événement dommageable libère l’assureur de son obligation ( ATF 117 II 594 sv. consid. 3).

Cela étant, l’exclusion du dommage causé intentionnellement par le bé- néficiaire s’inscrit incontestablement dans la logique du système de l’assu- rance-accidents obligatoire et il n’existe pas de raison objective permettant de considérer que le texte de l’art. 38 al. 1 LAA ne restitue pas le sens véri- table de la disposition en cause et de déroger, par voie d’interprétation, à son sens xxxxxxxx.

d) Il convient en outre de relever que cette disposition ne laisse aucun pouvoir d’appréciation aux organes d’application de la loi, contrairement à l’art. 18 al. 1, seconde phrase LAVS. Aux termes de cet article, les rentes peuvent être refusées, réduites ou retirées, temporairement ou définitive- ment, au survivant qui a intentionnellement ou par négligence grave, ou en commettant un crime ou un délit, causé la mort de l’assuré. Cette disposi- tion est formulée xx xxxxx manière que xxx xxxxxxx d’exécution appelés à prononcer une sanction bénéficient d’un large pouvoir d’appréciation. Celui-ci est toutefois restreint par le principe de proportionnalité ( ATF 108 V 252 consid. 3a et les références; cf. aussi ATF 122 V 380 consid. 2b/cc, 119 V 254 consid. 3a et les arrêts cités; Xxxxxx Xxxxxx, Schweizerisches Sozial- versicherungsrecht, vol. I: Allgemeiner Teil, Berne 1979, p. 170) et par l’interdiction de l’abus de droit, laquelle a pour but notamment d’empêcher

qu’une institution soit utilisée, de façon contraire au droit, pour la réalisa- tion d’intérêts que cette institution n’a pas pour but de protéger ( ATF 122

II 198 consid. 2c/ee et les références; cf. aussi ATFA 1951 p. 209; Xxxxxx Xxxx, Droit administratif, vol. I: Les fondements généraux, 2 ème éd., Berne 1994, p. 434 s.; Xxxxxx Xxxxxxx / Xxxxx Xxxxxx, Grundriss des Allgemeinen

Verwaltungsrechts, 3 ème éd. Zurich 1998, n° 598 p. 145; Xxxxxx Xxxxx, Pré- tentions abusives en matière d’assurance, in: RSA 62/1994 p. 313 s.). Aussi, dans son arrêt du 16 mars 1999, déjà cité, le Tribunal fédéral des assurances a-t-il considéré que la qualification d’homicide criminel au sens de l’art. 9 al. 1 CP doit conduire, en principe, à la sanction la plus grave de celles qui sont prévues à l’art. 18 al. 1, seconde phrase LAVS. Cependant, il a réservé l’éventualité où les éléments constitutifs de l’homicide criminel sont certes réunis, mais où le crime n’est néanmoins pas punissable parce que l’auteur a agi dans le cadre d’un devoir de fonction au sens de l’art. 32 CP, en état de légitime défense au sens de l’art. 33 CP ou dans un état de nécessité au sens de l’art. 34 CP. Dans ce cas, a-t-il relevé, le refus définitif de la prestation de survivant de l’AVS (rente de veuf, de veuve ou d’xxxxxxxx) pourrait, étant donné l’ensemble des circonstances du cas particulier, contrevenir à l’exi- gence d’un rapport raisonnable entre le but visé à l’art. 18 al. 1, seconde phrase LAVS et les rigueurs qu’il entraîne pour l’ayant droit (arrêt du 16 mars 1999, déjà cité).

3. – a) En l’espèce, xx xxxx pénal a reconnu Z. R. coupable de meurtre passionnel (art. 113 CP), en raison de l’état de profond désarroi dans lequel elle se trouvait lorsqu’elle a abattu son mari: seule, fréquemment battue, sans soutien, vivant dans un pays où elle ne pouvait nouer des contacts so- ciaux en raison de l’attitude égoïste de son époux, elle avait été amenée à agir afin d’échapper à la cruauté de son mari, lequel, pensait-elle, était fer- mement décidé à la tuer. Par ailleurs, il a jugé que la recourante avait agi en état de nécessité putatif (art. 19 et 34 CP), dans la mesure où elle s’était crue, par erreur, confrontée à un danger impossible à détourner autrement que par l’accomplissement d’un meurtre. Etant xxxxx xxx autres moyens dont elle disposait objectivement pour écarter le danger (la fuite, la demande de protection de la police, des services sociaux, des autorités judiciaires, d’un avocat, de sa famille ou de celle de son mari), son geste a été considéré néan- moins comme disproportionné, de sorte que xx xxxx pénal a nié le caractère non punissable de l’infraction. Il a toutefois atténué xx xxxxx, compte tenu du fait que l’erreur était excusable ( ATF 122 IV 7 sv. consid. 4).

b) Sur xx xx de ces constatations de fait – dont il n’existe pas de motif de s’écarter – il est incontestable que la recourante a agi intentionnellement, c’est-à-dire avec conscience et volonté (cf. ATF 112 V 159 consid. 4, 111 V 202 consid. 2a; DTA 1992 n° 7 p. 105 consid. 4a). A cet égard, le fait qu’elle a été reconnue coupable de meurtre passionnel ne change rien même si, par définition, l’auteur bénéficie de circonstances atténuantes propres aux élé- ments constitutifs de cette infraction.

c) Xx xx qui précède, la compagnie était fondée, par sa décision sur opposition du 5 mars 1998, à dénier à Z. R. le droit à une rente de conjoint survivant de l’assurance-accidents obligatoire.

Le jugement entrepris n’est dès lors pas critiquable et le recours se révèle xxx xxxxx.

...

Leistungspflicht bei einem erneuten Unfall;

Rechtsweg bei Streitigkeit unter Versicherern über deren Zuständigkeit

U 354 Urteil des EVG vom 2. Juni 1999 x.Xx. H.Z.

Leistungspflicht bei erneutem Unfall (Art. 77 UVG; Art. 100 Abs. 3 UVV):

Xxxxxxx Unfallversicherer nach einem erneuten Unfall leistungs- pflichtig ist, hängt gemäss dem xxxxxx Verordnungswortlaut in Art. 100 Abs. 3 UVV von der Xxxxx wortung der Frage ab, ob eine Ände- rung des Invaliditätsgrades eingetreten ist; unerheblich ist demge- genüber, ob die zusätzliche durch den zweiten Unfall begründete Invalidität die aus dem ersten Unfall resultierende Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit übersteigt.

Rechtsweg bei Streitigkeit unter Versicherern über deren Zuständig- keit (Art. 78a UVG; Art. 128 OG):

Die in Art. 78a UVG vorgesehene bundesamtliche Verfügungszu- ständigkeit schliesst nicht aus, dass der Unfallversicherer seine Xxxx- tungspflicht gegenüber dem Versicherten unter Hinweis auf die sei- ner Ansicht nach fehlende Zuständigkeit mit Verfügung und Einspra- cheentscheid verneint.

Obligation d’allouer des prestations en cas de nouvel accident (art. 77 LAA; art. 100 al. 3 OLAA):

Pour désigner l’assureur tenu d’allouer des prestations en cas de nouvel accident, il faut, d’après le texte clair de l’art. 100 al. 3 OLAA, trancher le point de savoir si xx xxxxxx accident a modifié le degré d’invalidité; en revanche, peu importe le fait que la part d’invalidité supplémentaire résultant du second accident est plus importante que la part d’incapacité de gain due au premier.

Voie de droit en cas de contestation de compétence entre assureurs (art. 78a LAA; art. 128 OJ):

Le fait qu’en vertu de l’art. 78a LAA, l’Office fédéral des assuran- ces sociales est compétent pour statuer par voie de décision n’inter- dit pas à l’assureur de rendre une décision, ainsi qu’une décision sur opposition, par lesquelles il notifie à l’assuré son refus d’allouer des prestations, motif pris qu’il s’xxxxxx incompétent.

Obbligo di prestare in caso di nuovo infortunio (art. 77 LAINF; art. 100 cpv. 3 OAINF):

Ai fini di determinare xxxxx assicuratore xxx xxxxxx a prestare in caso di un nuovo infortunio occorre, conformemente al testo xxxxxx dell’art. 100 cpv. 3 OAINF, stabilire se sia subingredita una modifica del grado di invalidità; irrilevante è invece il fatto che l’invalidità addebitabile al secondo infortunio sia più importante rispetto al- l’incapacità xx xxxxxxxx imputabile al primo.

Rimedi di diritto nel caso di una controversia fra assicurat concernente la loro competenza (art. 78a LAINF; art. 128 OG):

La circostanza che giusta l’art. 78a LAINF, l’Ufficio federale delle assicurazioni sociali sia competente a statuire mediante xxxxxxxx- xxxxx amministrativo non osta a che l’assicuratore contro gli infor- xxxx xxxxx una decisione, così come una decisione su opposizione, deneganti nei confronti dell’assicurato il suo obbligo di prestare per il motivo che esso si ritiene incompetente.

I.

A. – a) H. Z. hatte am 20. April 1975 eine Unterschenkelfraktur mit Betei- ligung des Xxxxx erlitten, für deren Folgen die Schweizerische Unfallversi- cherungsanstalt (SUVA) aufkam und insbesondere mit Verfügung vom 29. Juni 1979 eine Invalidenrente von 10% zusprach. Ab Juni 1992 war H. Z. (aus anderen Xxxxxxx) vollständig und andauernd arbeitsunfähig, weshalb ihm die Eidgenössische Invalidenversicherung mit Wirkung ab Juni 1993 unter der Annahme eines Invaliditätsgrades von 100% eine ganze Invali- denrente zusprach.

Am 6. Oktober 1994, als er von der SUVA auf der Grundlage einer – zufolge Verschlimmerung der Beinverletzung – seit 5. April 1994 auf 50% erhöhten unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit ein entsprechendes Taggeld erhielt, stürzte H. Z. im Hauptbahnhof die Rolltreppe hinunter, wobei er sich eine komplizierte rechtsseitige Oberarmfraktur zuzog. Da er damals im Rahmen eines Beschäftigungsprogrammes gearbeitet hatte und auf Xxxxx der damit verbundenen unselbstständigen Erwerbstätigkeit erneut obliga- torisch unfallversichert war, und zwar beim Versicherer X., kam dieser Un- fallversicherer für die Unfallpflege (Operation der Fraktur usw.) auf. Die beiden Versicherer kamen überein, je ein hälftiges Taggeld auszurichten. In der Folge unterzog sich X. X. einer Operation wegen rezidivierender Xxxxx- tis am linken Xxxxxxxxxx, xxxxxxx Eingriff vom 20. Januar 1995 zu Lasten der Krankenkasse ging, und am 7. Juli 1995 einer Knieoperation, für welche

– da Folge des Unfalles vom 20. April 1975 – die SUVA aufkam.

Im Frühjahr 1997 prüfte die SUVA den Fallabschluss. Sie erklärte sich am 6. März 1997 zwar bereit, wegen der Verschlimmerung der Folgen des ersten Unfalles vom 20. April 1975 ein 50%iges Taggeld bis zum Fallab- schluss am 31. März 1997 auszubezahlen; da jedoch beide Unfälle die Er- werbsfähigkeit beeinträchtigten, müsse nachher der Versicherer X. für den Gesamtschaden aufkommen. Die SUVA erliess am 8. Januar 1998 eine Ver- fügung, mit xxxxxxx sie den Anspruch auf jegliche weiteren Leistungen unter Hinweis auf die Zuständigkeit des Versicherers X. ablehnte. Hiegegen erhob der Versicherte vorsorglich Einsprache. Die SUVA hält dieses Ein- spracheverfahren formlos pendent.

b) Der Versicherer X. seinerseits sprach zwar für die Folgen des Unfalles vom 6. Oktober 1994 eine Integritätsentschädigung von 15% zu, lehnte je- doch sämtliche weiteren Leistungspflichten bezüglich Krankenpflege (nach dem 31. Mai 1997), Taggeld (nach dem 31. Januar 1996) und Invalidenrente (generell) ab (Verfügung vom 27. Juni 1997). Auf Einsprache der SUVA und des Versicherten hin erliess der Versicherer X. am 21. November 1997 einen ablehnenden Einspracheentscheid.

B. – Gegen diesen Einspracheentscheid erhob H. Z. Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons. Nach Einholung einer ablehnen- den Vernehmlassung des Versicherers X. und der Beiladung der SUVA ins Verfahren hiess das Sozialversicherungsgericht die Beschwerde in dem Sin- ne gut, dass es den Einspracheentscheid vom 21. November 1997 aufhob und die Sache an den Versicherer X. zurückwies, damit dieser im Sinne der Erwägungen verfahre (Entscheid vom 5. November 1998).

C. – Der Versicherer X. führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren auf Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides, ver- bunden mit der Feststellung, dass er H. Z. keine Leistungen aus der obliga- torischen Unfallversicherung zu erbringen habe.

H. Z. antwortet mit dem Rechtsbegehren, es sei, unter Aufhebung des Einspracheentscheides vom 21. November 1997 und des kantonalen Ge- richtsentscheides vom 5. November 1998, festzustellen, dass der Versicherer

X. «für die Folgen des Unfalles vom 20. April 1975 respektive des Xxxx- xxxxxx des Jahres 1994 sowie des Unfalles vom 6. Oktober 1994 allein xxxx- tungspflichtig» sei.

Die SUVA verzichtet auf eine Vernehmlassung.

D. – Das am 14. Dezember 1998 gestellte und am 4. Februar 1999 wie- derholte Gesuch um Erlass vorsorglicher Massnahmen zog der Versicherte mit Schreiben vom 24. März 1999 zurück.

II.

Das EVG hat die Verwaltungsgerichtsbeschwerde aus den folgenden Erwä- gungen abgewiesen:

1. – a) Ausgangspunkt des vorliegenden Verfahrens ist der Einspra- cheentscheid vom 21. November 1997. Xxxxx hat es der Versicherer X. abge- lehnt, ausser der zugesprochenen Integritätsentschädigung weitere Leistun- gen gemäss UVG an den Beschwerdegegner zu erbringen. In dem Anfech- tungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildenden Entscheid (BGE 117 V 295 Erw. 2a) hat das kantonale Gericht den Einspracheentscheid auf- gehoben und die Leistungspflicht des Versicherers X. vom Ergebnis von noch vorzunehmenden zusätzlichen Abklärungen abhängig gemacht.

b) Damit handelt es sich vorliegend um einen Xxxxxx betreffend die Be- willigung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen im Sinne von Art. 132 OG. Die Ordnungsmässigkeit des Einsprache- und vorinstanzli- chen Verfahrens, welche rechtsprechungsgemäss von Amtes wegen geprüft wird (RKUV 1998 Nr. U 308 S. 454 Erw. 2a, 1993 Nr. U 175 S. 200, nicht ver- öffentlichte Erw. 2), ist xxxxx ebenso zu bejahen wie die Zulässigkeit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ( Art. 128 ff. OG). Diese scheidet nicht etwa deswegen aus, weil in einem negativen Kompetenzkonflikt zwischen Unfallversicherern, xxx xx sich hier in der Verfügung der SUVA vom

8. Januar 1998 und der Verfügung vom 27. Juni 1997 sowie dem Einspra- cheentscheid vom 21. November 1997 dem Versicherer X. manifestiert, das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) nach Art. 78a UVG eine Ver- fügung hätte erlassen können, gegen welche zuerst die Beschwerde an das Eidgenössische Departement des Innern und danach erst die Verwaltungs- gerichtsbeschwerde an das Eidgenössische Versicherungsgericht xxxxx xx- xxxxxxx hätte (RKUV 1998 Nr. U 312 S. 470). Die bundesamtliche Verfü- gungszuständigkeit nach Art. 78a UVG und der dadurch begründete Rechtsmittelzug kommt nur dann zum Tragen, wenn entweder ein Unfall- versicherer, der gegenüber dem andern Unfallversicherer keine Weisungs- befugnis besitzt (BGE 120 V 489), oder ein Versicherter das BSV anruft und dieses über die streitige Zuständigkeit verfügungsweise entscheidet. Hinge- gen schliesst es Art. 78a UVG nicht aus, dass der Unfallversicherer gegen- über dem Ansprecher seine Leistungspflicht mit Verfügung und Einspra- cheentscheid ( Art. 105 UVG) ablehnt und dies mit der – seiner Auffassung nach fehlenden – Zuständigkeit begründet. Was es hiebei zu beachten gilt, ist der eben erwähnte rechtliche Umstand, dass kein Unfallversicherer ge- genüber dem andern die Zuständigkeitsfrage in seinem Sinne hoheitlich zu entscheiden befugt ist. Prozessual wird dem dadurch Rechnung getragen,

dass insbesondere solche gestützt auf die angenommene fehlende Zustän- digkeit erlassene Ablehnungsverfügungen und Einspracheentscheide nebst dem Versicherten nach Art. 129 UVV auch dem konkurrierenden Unfall- versicherer zu eröffnen sind, was hier unstreitig geschehen ist.

2. – Wie der Beschwerdegegner selber richtig bemerkt, kennen die Ver- waltungsrechtspflegebestimmungen der Art. 97 ff. in Verbindung mit Art. 128 ff. OG xxx Xxxxxxxx der Anschlussbeschwerde nicht (BGE 124 V 155 Erw. 1). Hingegen halten sich die vom Beschwerdegegner gestellten Anträ- ge, dass nämlich der Versicherer X. ohne die vorinstanzlich angeordneten Abklärungen als definitiv leistungspflichtig zu erklären sei, im Rahmen des Anfechtungsgegenstandes um die zuständigkeitsrechtlich begründete Xxxx- tungspflicht des Versicherers X., welche dieser bestreitet, wogegen das kan- tonale Gericht der Auffassung ist, die Kompetenzabgrenzung zwischen Ver- sicherer X. und SUVA könne im vorliegenden Fall erst nach Durchführung ergänzender Abklärungen beurteilt werden. Der Antrag des Beschwerde- gegners ist xxxxx zwar nicht als förmliches Rechtsbegehren, jedoch als Vorbringen entgegenzunehmen, welches der Sozialversicherungsrichter im Xxxxxx der weiten Kognition nach Art. 132 lit. c OG würdigt.

3. – a) Nach Art. 77 Abs. 3 lit. b UVG ordnet der Bundesrat die Xxxx- tungspflicht und das Zusammenwirken der Versicherer bei einem erneuten Unfall (…). Gestützt darauf hat der Bundesrat Art. 100 UVV (Leistungs- pflicht bei erneutem Unfall) erlassen:

«1 Wenn der Versicherte erneut verunfallt, während er wegen eines ver- sicherten Unfalles noch behandlungsbedürftig, arbeitsunfähig und versichert ist, so muss der bisher leistungspflichtige Versicherer auch die Leistungen für den neuen Unfall erbringen.

2 Verunfallt der Versicherte während der Heilungsdauer eines oder mehrerer Unfälle, aber nach der Wiederaufnahme einer versicherten Tätigkeit, erneut und löst der neue Unfall Anspruch auf Taggeld aus, so erbringt der für den neuen Unfall leistungspflichtige Versicherer auch die Leistungen für die früheren Unfälle. Die anderen beteiligten Versicherer vergüten ihm diese Leistungen, ohne Teuerungszulagen, nach Massgabe der Verursachung; damit ist ihre Leistungspflicht ab- gegolten. Die beteiligten Versicherer können untereinander von die- ser Regelung abweichende Vereinbarungen treffen, namentlich wenn der neue Unfall wesentlich geringere Folgen hat als der frühere.

3 Erleidet ein aus einem früheren Unfall Rentenberechtigter einen neu-

en Unfall und führt dieser zu einer Änderung des Invaliditätsgrades, so

muss der für den zweiten Unfall leistungspflichtige Versicherer sämtliche Leistungen ausrichten. Der für den ersten Unfall leistungspflichtige Versi- cherer vergütet dem anderen Versicherer den Betrag, der dem Barwert des Rentenanteils, ohne Teuerungszulagen, aus dem ersten Unfall entspricht. Damit ist seine Leistungspflicht abgegolten.»

Während das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil F. vom

4. Januar 1994 (BGE 120 V 65) zur Bedeutung und zum Verhältnis der Ab- sätze 1 und 2 von Art. 100 UVV grundsätzlich Stellung genommen hat, geht es vorliegend, soweit ersichtlich zum ersten Mal, um die Tragweite von Abs. 3 und dessen Verhältnis zu Abs. 2 dieser Verordnungsbestimmung.

b) Wie der in Sachverhalt A. dargestellte Geschehensablauf zeigt, sind Versicherer X. und SUVA zunächst im Sinne von Art. 100 Abs. 2 UVV vor- gegangen: Da der Beschwerdegegner am 6. Oktober 1994, als er den zwei- ten Unfall erlitt, eine neue versicherte Tätigkeit wieder aufgenommen (und ausgeübt) hatte sowie damals von einer aus dem ersten Unfall vom 20. April 1975 resultierenden 50%igen Arbeitsunfähigkeit betroffen war, stand einer Anwendung dieser Bestimmung nichts entgegen. Dass beide Unfallversi- xxxxxx xx ein hälftiges Taggeld erbrachten (statt der Versicherer X. als für den zweiten Unfall leistungspflichtige Versicherer die Gesamtleistungen), ist in xxxxxx Xxxxx zu beanstanden, sieht doch Art. 100 Abs. 2 dritter Satz ausdrücklich vor, dass die Versicherer eine abweichende Vereinbarung tref- fen können. Xxxxxxxx ist nun aber, ob die Anwendung dieser Bestimmung des Abs. 2 durch Abs. 3 von Art. 100 UVV zurückgedrängt wird. Dies rührt xxxxx, dass sich auch für den zweiten Unfall vom 6. Oktober 1994 die Frage nach dem Fallabschluss stellt. Hier liegen drei widerstreitende Standpunk- te vor:

aa) Beschwerdegegner und SUVA gehen davon aus, dass der zweite beim Versicherer X. versicherte Unfall vom 6. Oktober 1994 eine Beeinträch- tigung zurücklasse, welche die Erwerbsmöglichkeiten zusätzlich schmälere, woraus eine Änderung des unfallbedingten Invaliditätsgrades, somit eine Erhöhung der bisher von der SUVA gewährten 10%igen Invalidenrente resultiere. Damit sei das massgebliche Tatbestandsmerkmal des Abs. 3 von Art. 100 UVV, die Änderung des Invaliditätsgrades, gegeben. Deshalb habe der für den zweiten Unfall leistungspflichtige Versicherer, eben der Versi- cherer X., sämtliche Leistungen auszurichten.

bb) Der beschwerdeführende Versicherer X. ist dagegen – anders als im Einspracheentscheid und im kantonalen Verfahren, als er die Anwendung des Art. 100 Abs. 3 UVV noch unter Hinweis auf die mit der SUVA getrof- fene Abmachung und mit dem Fehlen eines durch den zweiten Unfall xxxx-

derten Invaliditätsgrades in Abrede stellte – nunmehr der Auffassung, Art. 100 Abs. 3 UVV komme von vornherein nicht zur Anwendung, wenn der zweite Unfall einen vollinvaliden Versicherten treffe. Die rechtskräftige Verfügung der Invalidenversicherung vom 18. Oktober 1996 mit Rentenbe- xxxx im Juni 1993 xxxxx aus, dass der Beschwerdegegner im Zeitpunkt «des Unfalles vom 6. Oktober 1994 bereits seit über zwei Jahren aus unfallfrem- den Xxxxxxx vollumfänglich erwerbsunfähig gewesen sei und deshalb aus der zusätzlichen unfallbedingten Beeinträchtigung des rechtsseitigen Ar- mes gar keine Änderung des Invaliditätsgrades (habe) resultieren» können, zu welchem Ergebnis auch «die Vornahme des Einkommensvergleichs gemäss Art. 28 Abs. 3 UVV (keine verwertbare Leistungsfähigkeit sowohl vor als auch nach dem Unfall)» führe.

cc) Das kantonale Gericht dagegen will zunächst abklären lassen, welche bleibenden Schädigungen aus den Unfällen von 1975 und 1994 resultieren; abklärungsbedürftig seien hier einzig die angeblichen Restfolgen des 1975 erlittenen Xxxxxxx-Xxxx-Traumas, zu xxxxxxx Frage sich eine nochmalige Begutachtung aufdränge. Stünden die unfallbedingten Schäden fest, sei, im Rahmen eines auf realistischen Vorgaben bezüglich der Verweisungstätig- keiten durchzuführenden Einkommensvergleiches, der unfallbedingte Ge- samtinvaliditätsgrad zu ermitteln. Schliesslich sei von dieser Gesamtinvali- dität eine Ausscheidung danach vorzunehmen, wie sich die Folgen der Un- fälle von 1975 und 1994, je gesondert, auf die Erwerbsfähigkeit auswirken. Stehe fest, dass sich die Folgen des Unfalles von 1975 erheblich mehr auf die Erwerbsfähigkeit auswirkten als die Folgen des Unfalles von 1994, habe die SUVA die Gesamtrente festzusetzen, andernfalls der Versicherer X.

c) aa) Zunächst ist festzuhalten, dass die eben wiedergegebene vorin- stanzliche Schlussfolgerung, welche die Zuweisung zum Versicherer im Rahmen von Art. 100 Abs. 3 UVV nach der Schwere der invaliditätsmässi- gen Folgen vornehmen will, im Verordnungstext keine Grundlage findet. Verlangt ist nach dem xxxxxx Verordnungswortlaut eine Änderung des Inva- liditätsgrades, hingegen nicht, dass die zusätzliche durch den zweiten Unfall begründete Invalidität die aus dem ersten Unfall resultierende Einschrän- kung in der Erwerbsfähigkeit übersteigt. Die französisch- und italienisch- sprachigen Texte ergeben nichts anderes.

bb) Dem Standpunkt des beschwerdeführenden Versicherers X. xxxx ebenfalls nicht beigepflichtet werden. Dass der Beschwerdegegner eine ganze Rente der Invalidenversicherung auf der Grundlage eines Invali- ditätsgrades von 100% bezieht, heisst keineswegs, dass er nicht noch über eine Resterwerbsfähigkeit verfügte, welche Gegenstand der obligatorischen

Unfallversicherung sein könnte, und zwar auch hinsichtlich des Anspruches auf eine Invalidenrente. Der Bezug einer ganzen Invalidenrente der Invali- denversicherung ist gesetzlich begründet, selbst wenn der Versicherte noch über eine Resterwerbsfähigkeit von bis zu einem Drittel verfügt ( Art. 28 Abs. 1 IVG). Dass dem Beschwerdegegner in den Rentenverfügungen der Invalidenversicherung ein 100%iger Invaliditätsgrad bescheinigt wurde, ist xxxxx nicht entscheidend für die Beantwortung der Frage nach dem Unfall- versicherungsschutz. Davon abgesehen ist die invalidenversicherungsrecht- liche Leistungszusprechung für den unfallversicherungsrechtlichen Status nicht präjudiziell. Es kommt nur darauf an, ob es dem Betroffenen – u. U. entgegen der Berentung durch die Invalidenversicherung – nach dem ersten Unfall gelungen ist, wieder eine versicherungspflichtige Tätigkeit auszu- üben. Wenn und insoweit ihm dies in zumutbarer Xxxxx gelingt, liegt xxxxx der Beweis, dass er effektiv über eine Resterwerbsfähigkeit verfügt. Der Standpunkt des beschwerdeführenden Versicherers X. würde im Ergebnis darauf hinaus laufen, Versicherten in der Lage des Beschwerdegegners den unfallversicherungsrechtlichen Xxxxxx, zumindest in Bezug auf die Invali- denrentenberechtigung, zu versagen, was nach den gesetzlichen Vorgaben nicht angeht. Ob und inwieweit der durch einen ersten Unfall in seiner Erwerbsfähigkeit schon beeinträchtigte Versicherte aus dem zweiten Unfall eine rentenerhöhende Invalidität geltend xxxxxx kann, hängt demgegen- über davon ab, ob er im Rahmen von Art. 28 Abs. 3 UVV über einen Lohn verfügte, den er auf Xxxxx der vorbestehenden verminderten Leistungs- fähigkeit zu erzielen im Stande xxxx und den er nun wegen der Auswirkun- gen des zweiten Unfalles verliert (Xxxxx, Die Invalidität in der obligatori- schen Unfallversicherung, Diss. Freiburg 1995, S. 130). Ob dies zutrifft, braucht in diesem Verfahren nicht entschieden zu werden. Dazu hat zu- nächst der zuständige Versicherer Stellung zu nehmen.

cc) Damit bleibt zu prüfen, ob bei der gegebenen Aktenlage zuverlässig gesagt werden kann, dass der zweite Unfall zu einer Änderung des bisheri- gen 10%igen unfallbedingten Invaliditätsgrades führt, was, wie dargetan, Voraussetzung für die Anwendung von Art. 100 Abs. 3 UVV ist. Diese Fra- ge ist gestützt auf die bei den Akten liegenden medizinischen Berichte ein- deutig zu bejahen. Der Beschwerdegegner ist durch die Restfolgen der am

6. Oktober 1994 erlittenen rechtsseitigen Oberarmfraktur, zusätzlich zu den Folgen des Unfalles vom 20. April 1975, insbesondere den Kniebeschwer- den, beeinträchtigt. In welchem Ausmass dies zutrifft, hat nach dem Gesag- ten der Versicherer X. zu entscheiden.

Droit de recours contre une décision d’un assureur- accidents

U 355 Arrêt du TFA du 8 juin 1999 dans la cause N.R.

Droit de recours contre une décision d’un assureur-accidents

(art. 129 OLAA et 103 let. a OJ):

Un assureur privé – qui n’agit pas comme assureur social – n’a pas qualité pour recourir contre la décision d’un assureur-accidents en application de l’art. 129 OLAA (cons. 2) ou de l’art. 103, let. a, OJ (cons. 3).

Recht auf Beschwerdeführung gegen eine Verfügung

eines Unfallversicherers (Art. 129 UVV und 103 Bst. a OG):

Ein Privatversicherer – der nicht als Sozialversicherer agiert – ist nicht ermächtigt, gegen die Verfügung eines Unfallversicherers zu rekurrieren, gemäss Art. 129 UVV (Xx x. 2) oder Art. 103 Bst. a OG (Xx x. 3).

Diritto di ricorso contro una decisione di un assicuratore infortuni

(art. 129 OAINF e 103 let. a OG):

Un assicuratore privato – che non agisce come un assicuratore sociale – non ha la facoltà di interporre ricorso contro la decisione di un assicuratore infortuni ai sensi dell’art. 129 OAINF (cons. 2) o del l’art. 103 lett. a OG (cons. 3).

I.

A. – N. R. est assurée auprès de l’assurance-maladie X pour l’assurance obli- gatoire des soins. Dans le cadre de son activité en qualité de serveuse de restaurant, elle est aussi assurée contre les accidents professionnels et non professionnels auprès de la compagnie Y. Son employeur a conclu auprès de la compagnie Z, pour lui-même et ses employés, une assurance indemnité journalière pour perte de gain en cas de maladie, d’accident ou de maternité (système S.), régie par la Loi fédérale sur le contrat d’assurance.

Le 27 février 1997, N. R. a été victime d’une agression sexuelle. Dans un rapport médical initial du 12 juin 1997, le docteur X., médecin-chef à l’hôpi- tal d’arrondissement de S., a diagnostiqué une réaction dépressive, de pro- bables troubles mixtes de la personnalité et un état dépressif récurrent. Par décision du 27 novembre 1997, la compagnie Y a refusé xx xxxxxx à N. R. des prestations d’assurance-accidents. La compagnie Y a considéré que l’évé- nement du 27 février 1997 ne constituait pas un accident et que, de toute manière, une relation de causalité adéquate et naturelle entre cet événe- ment et l’atteinte à la santé de l’intéressée faisait défaut.

Par décision sur opposition du 13 janvier 1998, la compagnie Y a rejeté les oppositions formées contre sa décision par la compagnie Z et l’assu- rance-maladie X.

B. – La compagnie Z a formé recours contre cette décision sur opposi- tion auprès du Tribunal des assurances du canton du Valais. Interpellée sur sa qualité pour agir, elle a maintenu que celle-ci était donnée, dès lors qu’elle avait avancé des indemnités journalières à son assurée et qu’elle était ainsi atteinte dans ses intérêts par la décision sur opposition de la com- pagnie Y.

Par jugement du 7 juillet 1998, l’autorité cantonale a déclaré irrecevable le recours de la compagnie Z.

C. – La compagnie Z interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l’annulation, en concluant, sous suite de dépens, à la recevabilité de son recours. En bref, elle persiste à soutenir qu’elle a qualité pour recourir contre la décision sur opposition de l’assu- reur-accidents.

La compagnie Y conclut, principalement, à l’irrecevabilité du recours et, subsidiairement, à son rejet, sous suite de frais et dépens. L’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) se rallie aux considérants des juges canto- naux. N. R. a renoncé à se déterminer.

II.

Par les considérants suivants, le TFA a rejeté le recours de droit adminis- tratif:

1. – Comme le litige ne concerne pas l’octroi ou le refus de prestations d’assurance, le pouvoir d’examen du tribunal est limité. Le recours ne peut xxxxxx que sur la violation du droit fédéral, y compris l’excès ou l’abus du pouvoir d’appréciation et la constatation des faits manifestement inexacte, incomplète ou contraire aux règles essentielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ).

2. – Aux termes de l’art. 104 LAA, le Conseil fédéral règle les relations de l’assurance-accidents avec les autres assurances sociales en ce qui con- cerne, en particulier, la détermination des obligations de chaque assurance en cas d’accident et de maladie concomitants (let. c) et le droit de recours des assureurs contre des décisions ressortissant au domaine d’une autre assurance sociale (let. d). Le Conseil fédéral a fait usage de cette délégation de compétence en édictant l’art. 129 OLAA. Selon l’al. 1 de cette disposi-

tion, lorsqu’un assureur-maladie ou une autre assurance sociale prend une décision touchant à l’obligation de l’autre assureur d’allouer des presta- tions, cette décision doit également être notifiée à cet autre assureur. Ce dernier dispose des mêmes voies de droit que l’assuré (al. 1). Si une autre assurance sociale fait opposition ou forme un recours contre cette décision, l’opposition doit être notifiée à l’assuré par l’assureur qui a rendu la dé- cision et le recours notifié à l’assuré par l’autorité de recours pour qu’il puisse se déterminer à ce sujet. L’assuré peut intervenir comme partie. Les jugements rendus déploient leurs effets également envers lui (al. 2).

Par ces dispositions, le législateur s’est efforcé d’une manière générale, de coordonner les assurances sociales pour éviter, notamment, la surindemnisa- tion et faciliter les règlements de comptes lorsque deux institutions intéres- sées ne parviennent pas à se mettre d’accord (ATF 115 V 425 consid. 1).

Dans sa formulation en vigueur jusqu’au 31 décembre 1995, l’art. 129 OLAA avait pour but, en assurant la coordination des prestations entre dif- férents assureurs sociaux, de faire en sorte que la décision de l’assureur-acci- dents au sujet de ses prestations puisse s’imposer aux autres assureurs so- ciaux et que l’on évite ainsi des décisions contradictoires à propos du même accident. Pour y parvenir, les assureurs sociaux concernés se sont vus accor- der les mêmes droits et moyens de recours que les parties ( ATF 115 V 425 consid. 1 précité). La formulation actuelle de l’art. 129 OLAA a été intro- duite en même temps que xx XXXxx, le texte de cette disposition étant au demeurant identique à celui de l’art. 121 OAMal. Enoncée de manière plus claire, cette disposition ne modifie pas fondamentalement le système de l’intervention en procédure des autres assureurs concernés auxquels la déci- sion de l’assureur-accidents pourra dès lors finalement s’imposer (Pra 1997 n° 30 p. 165 sv. consid. 2a et c et les réf.; Xxxx, Bundesverwaltungsrechts- pflege, 2e éd. p. 183).

Il n’en demeure pas moins que, compte tenu du but de coordination rap- pelé ci-dessus, l’art. 129 OLAA, dans l’une et l’autre teneur, n’a jamais con- cerné que le droit de recours des assureurs sociaux, à l’exclusion des assureurs privés qui n’ont pas qualité de partie intéressée au sens de cette disposition. Comme celle-ci ne sort pas du cadre légal défini par l’art. 104 LAA, on ne xxxx pas, dans ces conditions, que la loi, à défaut de l’ordonnance, puisse accorder davantage de droits aux assureurs privés. Il en résulte que les prescriptions relatives à l’obligation de notifier les décisions à un autre assureur, ainsi que celles déterminant la légitimation à recourir ne concernent que les rapports entre assureurs sociaux; elles ne valent pas pour les assureurs privés, qu’il s’agisse par exemple de l’assureur en responsabilité civile du tiers respon-

sable ou de l’assureur privé intervenant pour dédommager à raison des per- tes de gain liées à l’accident (Frésard, L’assurance-accidents obligatoire in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 259 note 368).

Comme la recourante n’est pas fondée à se prévaloir de ces dispositions, le jugement qui xxx xxxxx la qualité pour recourir n’est, dans xx xxxx, pas con- traire au droit fédéral.

3. – La recourante soutient toutefois que sa légitimation à recourir contre la décision de l’assurance-accidents découle directement des dispositions de l’OJ, dès lors qu’elle est atteinte dans ses intérêts par la décision litigieuse.

a) Les principes relatifs à la qualité pour recourir devant le Tribunal fédéral déterminent également la recevabilité du recours devant l’autorité de première instance.

En effet, en vertu de la force dérogatoire du droit fédéral et conformé- ment au principe de l’unité de la procédure, la qualité pour agir devant les autorités administratives et juridictionnelles cantonales dont les décisions sont sujettes au recours de droit administratif ne peut être subordonnée à des conditions plus strictes que celles qui régissent la qualité pour recourir au sens de l’art. 103 let. a OJ et de l’art. 48 let. a PA, de même contenu (art. 98a al. 3 OJ; ATF 123 V 114 sv. consid. 3 et les réf.; 125 II 13 consid. 2b).

Il en résulte que la qualité de la compagnie Z pour recourir devant le Tri- bunal cantonal des assurances du canton du Valais xxxxx également être examinée selon les principes découlant de l’art. 103 OJ.

b) Conformément à l’article 103 let. c OJ, a qualité pour recourir au Tri- bunal fédéral par la voie du recours de droit administratif toute autre per- sonne, organisation ou autorité à laquelle la législation fédérale accorde le droit de recours.

Dans le cas d’espèce, ni l’art. 104 LAA, ni l’art. 129 OLAA ne donnent, comme on l’a vu, la légitimation à recourir à l’assureur privé. En revanche, c’est notamment en vertu de cette disposition de l’OJ que les assureurs sociaux possèdent cette qualité ( Rumo-Jungo, Bundesgesetz über die Un- fallversicherung, 2 e éd. ad art. 104 LAA, p. 336). La recourante, à laquelle la législation fédérale n’accorde pas le droit de recours, n’est dès lors pas fondée à invoquer à son profit cette disposition.

4. – a) Aux termes de l’art. 103 let. a OJ, a qualité pour recourir quicon- que est atteint par la décision attaquée et a un intérêt digne de protection à ce qu’elle soit annulée ou modifiée. La jurisprudence considère comme intérêt digne de protection, au sens de cette disposition, tout intérêt pra-

tique ou juridique à demander la modification ou l’annulation de la décision attaquée que peut faire valoir une personne atteinte par cette dernière. L’intérêt digne de protection consiste ainsi en l’utilité pratique que l’admis- sion du recours apporterait au recourant ou, en d’autres termes, dans le fait d’éviter un préjudice de nature économique, idéale, matérielle ou autre que la décision attaquée lui occasionnerait. L’intérêt doit être direct et concret; en particulier, la personne doit se trouver dans un rapport suffisamment étroit avec la décision; tel n’est pas le cas de celui qui n’est atteint que de manière indirecte ou médiate ( ATF 123 V 115 sv. consid. 5a, 315 sv. consid. 3b et les références).

S’agissant de l’atteinte, il importe de distinguer entre les destinataires de la décision contestée et les tiers. Le destinataire est la personne dont la déci- sion a pour objet de définir la situation juridique: xxxx xxx a imposé une obli- gation, une charge, supprimé un droit, a déclaré son recours irrecevable. Il peut arriver qu’il y ait plusieurs destinataires, même aux intérêts opposés. Suivant le contenu de la décision, ils auront tous qualité pour recourir. La qualité de destinataire n’est cependant pas toujours suffisante. Il n’est en effet pas exclu que malgré cela, un tel recourant n’ait pas un intérêt digne de protection, par exemple, parce qu’il a à sa disposition un autre moyen de droit pour régler le fond de l’affaire, parce que l’admission du recours ne porterait pas remède au préjudice réellement subi ou parce que le recours vise les motifs de la décision et que son admission ne saurait avoir pour effet d’entraîner une modification du dispositif (Moor, Droit administratif, vol. II ch. 5.6.2.1, p. 414 et les références).

Lorsque le tiers agit à côté du destinataire de la décision, cela constitue en réalité une intervention accessoire qui n’est en principe pas admissible. Le tiers n’a normalement pas davantage qualité pour attaquer une décision à la place du destinataire, sous réserve du cas où le tiers a lui-même certains droits (Xxxx, op. cit., p. 157 ss; Xxxx, Vom Beschwerderecht in der Bundes- verwaltungsrechtspflege in: Recht 1986 p. 9 et 10). Au regard de la question de l’atteinte, la situation des tiers est ainsi plus complexe. Pour eux, il n’y a, par définition, aucune atteinte juridique, aucune diminution de leurs droits, aucune aggravation de leurs obligations. Les effets préjudiciables de la déci- sion sont de fait. Pour déterminer à partir de quelle intensité ces effets cons- tituent une atteinte propre à xxxxx un intérêt digne de protection, il est né- cessaire qu’une relation suffisante existe. Pour cela, il faut qu’il y ait vérita- blement un préjudice porté de manière immédiate à la situation personnelle du recourant.

b) Dans le cas d’espèce, la décision du 27 novembre 1997 de la compa- gnie Y nie le droit de N. R. à des prestations d’assurance-accidents. Selon les

principes rappelés plus haut, l’assurée est la destinataire de cette décision dont copie a été adressée seulement pour information à la compagnie Z. Comme telle cette décision n’a pas pour effet d’imposer à la compagnie Z, assureur privé, des effets obligatoires à l’égard de son assurée. La recou- rante conserve toute liberté de décider vis-à-vis de N. R., dans une procé- dure adéquate, si elle admet l’existence ou non d’un accident, de détermi- ner l’étendue de ses prestations et, cas échéant, de xxxxxx xxx indemnités journalières convenues contractuellement. Au demeurant, les conditions d’indemnisation ne vont pas correspondre avec les prestations de l’assureur- accidents, dès lors que selon les conditions particulières propres à l’assu- xxxxx X., le barème de l’assureur privé diffère de celui fixé par la LAA et ses ordonnances.

La recourante a ainsi la position d’un tiers dans ce litige propre à l’assu- rance-accidents. Elle ne peut, par ailleurs, pas se prévaloir de l’envoi à son adresse, le 13 janvier 1998, de la décision sur opposition litigieuse avec indi- cation des voies de recours pour se voir reconnaître la qualité de destina- taire ( ATF 110 V 132 consid. 2c). Il y a donc lieu d’examiner les conditions de la qualité pour recourir de la compagnie Z au regard de cette situation procédurale particulière.

c) La recourante a allégué, en cours de procédure, que son intérêt digne de protection découle de l’obligation devant laquelle elle s’est trouvée d’xx- xxxxx des prestations. Toutefois, selon ses conditions générales, si parallèle- ment à la compagnie Z, la responsabilité incombe à des tiers, la compagnie Z n’accordera aucune prestation. L’obligation de la compagnie Z d’allouer des prestations n’existe que dans la mesure où la responsabilité d’un tiers n’est pas ou n’est que partiellement engagée. En cas d’obligation partielle du tiers, la compagnie Z n’accordera ses prestations que dans la mesure où la couverture d’assurance n’entraîne pas une surindemnisation de l’assuré (art. 29 let. a C.G.A.).

De fait, la compagnie Z a versé 16 640 fr. 95 à titre d’indemnités journa- lières à son assurée. Elle s’est ainsi acquittée de tout ou partie de ses obli- gations découlant du contrat d’assurance. Il reste que l’existence d’un pré- xxxxxx, du moins au regard des faits établis et des motifs invoqués, est des plus incertaine.

Les dispositions des C.G.A. de la recourante doivent être interprétées selon le principe de la confiance (art. 18 CO; ATF 117 II 621 consid. 6c). Or, le titre marginal de l’art. 29 C.G.A., imprimé en lettres grasses est rédigé de la manière suivante: «Que se passe-t-il en présence d’un tiers responsable ou d’un tiers fournisseur de prestations?» On doit ainsi comprendre que la

compagnie Z opère une distinction entre le tiers responsable de l’atteinte dommageable, en raison d’un chef de responsabilité délictuel ou contrac- xxxx, et le tiers fournisseur de prestations en vertu d’une autre cause, par exemple ex lege ou ex contractu. Dans xx xxxx, l’assureur-accidents ne sau- rait être compris comme tiers responsable visé à l’art. 29 let. a C.G.A. ainsi que le soutient la recourante. Dès lors, le fait que la compagnie Y alloue ou non des prestations est sans influence sur la relation entre la compagnie Z et son assurée au regard de cette disposition. Tenue contractuellement, la compagnie Z n’est en effet pas fondée, pour le motif qu’elle invoque, à se soustraire à ses obligations, parce que la compagnie Y ne peut être que four- nisseur de prestations. La légitimation de la recourante n’est par conséquent pas donnée, faute de préjudice.

d) Les dispositions de l’art. 29 C.G.A. visent néanmoins à empêcher une surindemnisation de l’assuré, en raison du principe indemnitaire (art. 29 let. b C.G.A.). L’assuré victime d’un accident ne peut ainsi cumuler les prestations de l’assureur social et de l’assureur privé xx xxxxx manière qu’il en vienne à percevoir des indemnités journalières dépassant au total son revenu.

Dans le cas d’espèce, les effets de la décision de l’assureur-accidents tou- chent, à son détriment, l’assurée N. R. Dès lors, si cette décision est propre à xxxxxx finalement une atteinte de fait à la recourante, le préjudice qu’elle subit ne découle toutefois qu’indirectement de la décision litigieuse. En effet, la réduction des prestations que pourrait opérer la compagnie Z pour éviter une surindemnisation n’est qu’un effet réflexe, indirect de cette déci- sion. En l’absence de préjudice porté de manière immédiate à sa situation, la compagnie Z ne peut en réalité invoquer qu’un effet indirect de l’atteinte, insuffisant au regard des exigences de l’OJ.

Pour ces motifs, la qualité pour recourir contre la décision sur opposition de l’assureur-accidents ne peut, au regard de l’art. 103 let. a OJ, être admise. Partant, la compagnie Z n’était pas légitimée, comme assureur privé, à recourir devant le Tribunal cantonal des assurances. La décision des pre- xxxxx juges refusant d’entrer en matière est ainsi conforme au droit fédéral.

Beweiswürdigung, Parteigutachten

U 356 Urteil des EVG vom 14. Juni 1999 x.Xx. F. B.

Beweiswürdigung, Parteigutachten (Art. 4 BV; Art. 108 Abs. 1 lit. b UVG; Art. 40 BZP in Verbindung mit Art. 19 Vw VG; Art. 95 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 113 und 132 OG):

Ein Parteigutachten besitzt nicht den gleichen Rang wie ein vom Gericht oder von einem Unfallversicherer nach dem vorgegebenen Verfahrensrecht eingeholtes Gutachten. Es verpflichtet indessen den Xxxxxxx, den von der Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien für die Beweiswürdigung folgend, zu prüfen, ob es in rechtserheblichen Fra- gen die Auffassung und Schlussfolgerungen des vom Gericht oder vom Unfallversicherer förmlich bestellten Gutachters derart zu er- schüttern vermag, xxxx xxxxx abzuweichen ist.

Appréciation des preuves, expertises de parties (art. 4 cst.; art. 108 al. 1 let. b LAA; art. 40 PCF en corrélation avec l’art. 19 PA; art. 95 al. 2 en corrélation avec les art. 113 et 132 OJ):

Une expertise de partie n’a pas la même valeur qu’une expertise mise en œuvre par un tribunal ou par un assureur-accidents selon le droit procédural donné. Elle oblige cependant xx xxxx à examiner, en suivant les directives établies par la jurisprudence pour l’appréciation des preuves, si elle peut, sur des points juridiquement importants, fai- re naître un sérieux doute sur l’opinion et les conclusions de l’expert formellement mandaté par le tribunal ou l’assureur-accidents à tel point qu’il convient de s’en écarter.

Apprezzamento della prova, perizia di parte (art. 4 CF; art. 108 cpv. 1 lett. b LAINF; art. 40 PC in relazione con l’art. 19 PA; Art. 95 cpv. 2 in relazione con l’art. 113 e 132 OG):

Una perizia di parte non ha lo stesso rango di una perizia richiesta dal tribunale o da un assicuratore infortuni secondo il diritto proce- durale in vigore. Il giudice, osservando le linee direttive stabilite dal- la giurisprudenza per l’apprezzamento della prova, ha tuttavia l’ob- bligo d’esaminare se la perizia di parte è in grado di inficiare in que- stioni giuridicamente rilevanti l’opinione e le conclusioni del perito

formalmente incaricato dal tribunale o dall’assicuratore infortuni a tal punto da renderne necessarie deroghe.

Auszug aus den Erwägungen:

...

3. – a) Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismit- tel zu würdigen sind. Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsge-

richtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung ( Art. 40 BZP in Verbindung mit Art. 19 VwVG; Art. 95 Abs. 2 OG in Ver- bindung mit Art. 113 und 132 OG). Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsrichter die Beweise xxxx, x. x. ohne Bindung an förmli- che Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass der Sozialversicherungsrichter alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie xxxxxxx, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbe- sondere darf er bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum er auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztbe- richtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange um- fassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Be- schwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten ( Anamnese) abgege- xxx xxxxxx ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stel- lungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 122 V 160 f. Erw. 1c mit Hin- weisen).

b) Dennoch hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdi- gung aufzustellen.

aa) So xxxxxx der Xxxxxxx bei Gerichtsgutachten nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Xxxxx zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsex- pertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Xxxx- gutachten in überzeugender Xxxxx zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann xxxxxx gerechtfertigt sein, wenn gegensätz- liche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Xxxxxxx als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stel- len, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutach-

tens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 118 V 290 Erw. 1b, 112 V 32 f. mit Hinweisen).

bb) Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch die Schweizeri- sche Unfallversicherungsanstalt (SUVA) und durch UVG-Privatversiche- rer eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüs- sigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 104 V 212 Erw. c; RKUV 1993 Nr. U 167 S. 96 Erw. 5a mit weiteren Hinweisen). Zu beachten ist, dass die SUVA bei der Einholung von solchen Gutachten sinngemäss nach den Bestimmungen des Bundeszivilprozesses zu verfahren und insbesondere die in Art. 57 ff. BZP genannten Mitwirkungsrechte der Verfahrensbeteiligten zu beachten hat

(RKUV 1993 Nr. U 167 S. 96 Erw. 5b), was sinngemäss auch für die nach Art. 68 Abs. 1 UVG zugelassenen Privatversicherer gilt (BGE 120 V 361 f. Erw. 1c).

cc) In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf und soll der Xxxxxxx der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (unveröffentlichte Urteile B. vom 11. Juni 1997, B. vom 22. Februar 1994 und P. vom 22. Oktober 1984; Plädoyer 6/94 S. 67; Xxxxx-Xxxxxx, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in: BJM 1989, S. 31).

dd) Was Parteigutachten anbelangt, rechtfertigt der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Ver- fahren eingebracht wird, nicht Xxxxxxx an ihrem Beweiswert (ZAK 1986

S. 189 Erw. 2a in fine).

ee) Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt schliesslich Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nach- vollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar- teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hin- blick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialver- sicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters aller- dings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 122 V 161 f. Erw. 1c).

c) Wie bereits erwähnt (Erw. 3b/dd), enthält auch ein Parteigutachten Äusserungen eines Sachverständigen, welche zur Feststellung eines medizi- nischen Sachverhalts beweismässig beitragen können. Daraus folgt indes- sen nicht, dass ein solches Gutachten den gleichen Rang wie ein vom Ge- richt oder von einem Unfallversicherer nach dem vorgegebenen Verfah- rensrecht eingeholtes Gutachten besitzt. Es verpflichtet indessen – wie jede substanziiert vorgetragene Einwendung gegen ein solches Gutachten – den Xxxxxxx, den von der Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien für die Be- weiswürdigung folgend, zu prüfen, ob es in rechtserheblichen Fragen die Auffassungen und Schlussfolgerungen des vom Gericht oder vom Unfall- versicherer förmlich bestellten Gutachters derart zu erschüttern vermag, xxxx xxxxx abzuweichen ist.

...

Réduction des prestations

U357 Arrêt du TFA du 8 juillet 1999 dans la causeG.R.

Réduction des prestations (art. 37 al. 2 LAA; art. 68 let. g Code européen de sécurité sociale; art. 69 let. g Convention n° 102 de l’OIT concernant la norme minimum de sécurité sociale):

Le droit international de la sécurité sociale ne fait pas obstacle à une réduction des prestations en espèces consécutives à un accident professionnel, lorsque l’assuré compromet intentionnellement ou par une négligence grave le processus de sa guérison.

Leistungskürzung (Art. 37 Abs. 2 UVG; Art. 68 Bst. g Europäische Ordnung der Sozialen Sicherheit; Art. 69 Bst. g Übereinkommen Nr. 102 der IAO über die Mindestnormen der Sozialen Sicherheit):

Das internationale Sozialversicherungsrecht schliesst eine Kür- zung von Geldleistungen als Folge eines Berufsunfalls nicht aus, wenn eine versicherte Person ihren Genesungsprozess absichtlich oder durch xxxxx Fahrlässigkeit gefährdet.

Riduzione delle prestazioni (art. 37 cpv. 2 LAINF; art. 68 let. g

Codice europeo della sicurezza sociale; art. 69 let. g Convenzione N. 102 dell’OIL concernente la xxxxx minima di sicurezza sociale):

Il diritto internazionale in materia di sicurezza sociale non ostacola una riduzione delle prestazioni in contanti conseguenti ad un infor- tunio professionale quando l’assicurato compromette intenzional- mente o per negligenza grave il processo della sua guarigione.

I.

A. – X. X. x xxxxxxxxx en qualité de concierge-gérant au service de la com- mune de G. A ce titre, il était assuré contre les accidents professionnels et non-professionnels auprès de la compagnie X (ci-après: la compagnie).

Le 30 avril 1996, G. R. a été victime pendant son travail d’une chute sur les deux genoux. Dans son rapport médical initial du 7 mai 1996, le docteur X., spécialiste en chirurgie orthopédique, a diagnostiqué une entorse du genou gauche et a fixé à 100% le degré d’incapacité de travail de l’assuré.

G. R. a quitté la Suisse le 31 mai 1996 pour s’établir à l’Île Xxxxxxx. Dans un rapport du 26 juin 1996, le docteur X., chirurgien à P. (Île Xxxxxxx), a con- firmé le diagnostic déjà posé et a constaté une lésion post-traumatique du ménisque interne du genou gauche, nécessitant des investigations complé- mentaires. Ce médecin a attesté une incapacité de travail totale le 20 juin, le 19 juillet, le 23 août, le 13 novembre, le 17 décembre 1996, le 29 janvier, le 4 mars et le 2 mai 1997.

Par décision du 3 juillet 1997, la compagnie a refusé d’allouer à l’assuré des indemnités journalières au-delà de la période correspondant à l’incapa- cité de travail qu’il aurait subie si une arthroscopie avait été effectuée en Suisse, prolongée d’un mois supplémentaire. Après le retour de l’assuré en Suisse le 13 juillet 1997, le docteur X. a confirmé son incapacité totale de tra- vail le 30 juillet 1997.

Par décision du 14 août 1997, la compagnie a rejeté l’opposition formée par G. R. contre sa décision précitée, en confirmant son refus d’allouer des indemnités journalières au-delà des deux mois qu’elle avait indemnisés.

B. – Statuant le 17 juin 1998, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a partiellement admis le recours formé par G. R. contre cette décision et renvoyé la cause à la compagnie pour que celle-xx xxxxx une nouvelle décision.

Les premiers juges ont considéré que l’intimé subissait une incapacité de travail du 1 er juin au 31 août 1996, puis à nouveau dès le 13 novembre 1996. Ils ont retenu que la compagnie n’avait adressé à l’assuré aucune mise en demeure valable de se soumettre à un traitement médical. Ils ont par consé- quent nié à la recourante le droit de limiter ses prestations à celles auxquel- les l’assuré aurait eu droit si le traitement avait eu lieu en Suisse.

C. – La compagnie interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant à son annulation.

X. X. xxxxxxx, sous suite de frais et dépens, au rejet du recours et à la reconnaissance de son droit à des indemnités journalières de l’assurance- accidents du 1 er juin 1996 au 22 septembre 1997. L’Office fédéral des assu- rances sociales ne s’est pas déterminé.

II.

Par les considérants suivants, le TFA a admis le recours de droit adminis- tratif:

1. – L’intimé n’a pas interjeté recours de droit administratif contre le jugement cantonal dans le délai légal de trente jours (art. 106 al. 1 OJ). Il ne pouvait donc que proposer l’irrecevabilité ou le rejet, en tout ou partie, du recours, mais il n’avait plus la faculté de prendre des conclusions indépen- dantes. La procédure de recours de droit administratif ne connaît pas, en effet, l’institution du recours joint. Aussi bien la conclusion de l’intimé, dans la mesure où elle vise à faire constater par le Tribunal fédéral des assuran- ces son droit à des indemnités journalières de l’assurance-accidents pour les mois de septembre et octobre 1996, est-elle irrecevable ( ATF 124 V 155 con- sid. 1).

2. – Le litige porte sur le droit de l’intimé à des indemnités journalières de l’assurance-accidents depuis le mois de juillet 1996.

3. – a) Le jugement entrepris expose correctement les dispositions léga- les et réglementaires ainsi que les principes jurisprudentiels applicables en l’espèce, de sorte que l’on peut y renvoyer.

Il faut ajouter que lorsque la personne assurée, sans enfreindre les in- jonctions de l’assureur-accidents, compromet par son comportement le résultat du processus de guérison, les prestations peuvent être réduites, par analogie avec l’art. 37 al. 2 LAA, s’il y a intention ou négligence grave (RAMA 1996 n° U 244 p. 152 consid. 7c). Constitue une négligence grave la violation des règles de prudence élémentaires que tout homme raisonnable eût observées, dans la même situation et les mêmes circonstances pour évi- ter des conséquences dommageables prévisibles dans le cours ordinaire des choses ( ATF 121 V 45 et les références).

Selon la jurisprudence, le droit international de la sécurité sociale n’autorise certes que la réduction de prestations d’assurance consécutives à un accident professionnel provoqué par une faute intentionnelle et non par une négligence grave ( ATF 121 V 42 consid. 2a; RAMA 1995 n° U 232 p. 206 consid. 2b). Les art. 68 let. g du Code européen de sécurité sociale (Cess) et 69 let. g de la Convention n° 102 de l’Organisation internationale du travail concernant la norme minimum de la sécurité sociale ne font en revanche pas obstacle à une réduction des prestations dans les cas appropriés, lorsque l’intéressé néglige d’utiliser les services médicaux ou les services de réadap- tation qui sont à sa disposition ou n’observe pas les règles prescrites pour la vérification de l’existence de l’éventualité ou pour la conduite des bénéfi- ciaires de prestations.

b) La recourante fait valoir en particulier qu’il ne ressort pas du dossier que l’intimé a subi une incapacité de travail d’une durée supérieure à celle pendant laquelle elle a payé des indemnités journalières. Elle relève qu’elle a toujours invité l’intimé à poursuivre activement son traitement sans perte de temps inutile. Elle ajoute qu’elle a adressé à l’assuré une sommation dans xx xxxx le 13 août 1996.

L’intimé soutient que son incapacité de travail était totale du 1 er juin 1996 au 22 septembre 1997. Il souligne que ni le docteur X., ni la recourante ne se sont opposés à son départ à l’Île Xxxxxxx et que l’on ne peut pas lui repro- xxxx d’avoir refusé de se soumettre à une arthroscopie, dès lors qu’il suivait les conseils de ses médecins. Il conteste avoir reçu une sommation de se sou- mettre à un traitement médical déterminé.

4. – a) En l’occurrence, dans ses rapports des 7, 8 et 25 mai 1996, le doc- teur C. a attesté que la lésion dont avait été victime l’intimé entraînait une incapacité de travail totale. Par ailleurs, il ressort de la feuille-accident si- gnée par les docteurs X. et C., que l’intimé subissait une incapacité de tra- vail totale les 20 juin, 19 juillet, 23 août, 13 novembre, 17 décembre 1996, 29 janvier, 4 mars et 2 mai 1997, notamment. Ce document n’atteste cependant pas d’incapacité de travail entre le 23 août et le 13 novembre 1996. Or, au- xxxx pièce du dossier ne permet d’admettre que l’état de santé de l’intéres- sé ait connu une amélioration temporaire xxxxxx la période précitée. Dès lors, contrairement à l’opinion des premiers juges, il faut admettre au degré de vraisemblance prépondérante requis que l’intimé subissait également une incapacité de travail totale en septembre et octobre 1996.

Par ailleurs, il ne ressort pas du dossier que la compagnie ait sommé l’intimé par écrit de se soumettre à un traitement précis, en lui fixant un délai de réflexion et en l’informant des conséquences juridiques de son re- fus. A cet égard, les deux lettres de la recourante du 13 janvier 1997 xxxxx- laient simplement à l’intimé que si une opération était prescrite, il devait s’y soumettre dans les meilleurs délais et qu’elle supprimerait ses prestations si le fait de se soustraire à un traitement médical devait aggraver les consé- quences de l’accident. Dans ces conditions, la recourante ne pouvait pas refuser à l’intimé, pour ce motif, le versement des indemnités journalières auxquelles celui-ci avait droit compte tenu de l’incapacité de travail dont il était victime.

b) Xxxx étant, dans son rapport du 23 mai 1996, le docteur X. a recom- mandé la poursuite d’un traitement fonctionnel, au motif que l’état de son patient s’améliorait, en suggérant un traitement par arthroscopie si des blo- cages survenaient ou des lâchages persistaient. Aucune intervention chirur- gicale n’apparaissait dès lors indiquée à cette époque. Dans un rapport du 26 juin 1996, le docteur X. a d’ailleurs indiqué qu’il convenait de procéder à des investigations complémentaires en cas de persistance des douleurs. C’est seulement le 24 juillet 1996 que ce praticien a relevé qu’une arthro- graphie ou une arthroscopie devait être envisagée dans la suite du traite- ment. Dans une lettre du 21 août 1996, l’intimé a alors invité la recourante à lui fournir l’adresse d’un chirurgien à l’Île Xxxxxxx ou à prendre en char- ge une intervention à la Réunion ou en Suisse. La compagnie lui a alors con- firmé qu’elle assumerait xxx xxxxx d’une intervention à l’exclusion des frais de voyage. Nonobstant cette correspondance, l’intimé n’a rien entrepris pour se soumettre au traitement prescrit. Par son comportement, il a pro- longé le processus de guérison de son affection. Le dossier ne permet toute- fois pas d’établir si, compte tenu des circonstances, l’intéressé était en mesu-

re sans difficultés de se faire soigner à l’Île Xxxxxxx ou dans un pays voisin ou de rentrer en Suisse. Il n’est dès lors pas possible de trancher le point de savoir si son inaction constitue une négligence grave de nature à justifier une réduction des prestations d’assurance-accidents.

Sur xx xx de ce qui précède, il convient de renvoyer la cause à la recou- rante pour qu’elle complète l’instruction sur ce point et xxxxx une nouvelle décision.

Sachverzeichnis 1999: UVG

A. Rechtsprechung Seite

Aktenführungspflicht 276, 416

Berufskrankheit 106

Beweiswürdigung 483, 570

Einsprachen, Begründung 100

Einsprachen, Streitgegenstand 98

Einsprachen, Fristenstillstand 276

Ende des Versicherungsverhältnisses 469

Fristenstillstand 276

Gerichtskosten 126

Gutachten 193, 483, 570

Hilflosenentschädigung 84, 203

Invalideneinkommen 113, 412

Invaliditätsgrad 91, 113, 119, 412

Kausalzusammenhang 122, 207, 407, 428

Kostenlosigkeit des versicherungsgerichtlichen

Beschwerdeverfahrens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	410
Kürzung der Leistung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	574
Leistungspflicht bei erneutem Unfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	555
Psychogene Störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	122, 207
Beschwerderecht eines Unfallversicherers . . . . . . . . . . . . . . .	563

Rechtliches Gehör 113, 281, 480, 483

Rechtsweg bei Streitigkeit unter Versicherern

über deren Zuständigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	555
Xxxxxx, Xxxxxxxxx der . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	110, 404
Schleudertrauma der HWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	407
Streitgegenstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	98
Überentschädigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	102
Unentgeltliche Verbeiständung im Verwaltungsverfahren . .	289
Unfallbegriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	195, 420, 477
Unterstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	285
Valideneinkommen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	113

Verfahren 98, 100, 113, 126, 193, 276, 281, 289, 410,

480, 483, 555, 563, 570

Versicherter Verdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	91, 110, 404
Verschulden des Hinterlassenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	549
Xxxxxx, Begriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	473, 489

B. Mitteilungen Mutationen bei den Unfallversicherern . . . . . . . . . . . . . . . . .	430
Table des matières 1999: LAA
A. Jurisprudence	page
Accident, notion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	195, 420, 477
Accident du type «coup du lapin» à la colonne cervicale . .	407
Allocation pour impotent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	84, 203
Appréciation des preuves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	483, 570
Assistance judiciaire gratuite dans la procédure administrative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	289

Causalité, rapport de 122, 207, 407, 428

Degré d’invalidité 91, 113, 119, 412

Dossier, obligation de constituer un 276, 416

Droit de recours d’un assureur 563

Droit d’être entendu 113, 281, 480, 483

Entreprise téméraire, notion 473, 489

Expertise 193, 483, 570

Faute d’un survivant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	549
Fin du rapport d’assurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	469
Frais judiciaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	126
Gain assuré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	91, 110, 404
Gratuité de la procédure de recours devant le tribunal
des assurances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	410
Maladie professionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	106
Objet du litige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	98
Obligation d’allouer des prestations en cas
de nouvel accident . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	555
Opposition, motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	100
Opposition, objet du litige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	98
Opposition, suspension des délais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	276

Procédure 98, 100, 113, 126, 193, 276, 281, 289, 410,

480, 483, 555, 563, 570

Réduction des prestations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	574
Rente, calcul de la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	110, 404
Revenu d’invalide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	113, 412
Revenu sans invalidité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	113
Soumission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	285

Surindemnisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	102
Suspension des délais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	276
Troubles psychiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	122, 207
Voie de droit en cas de contestation de compétence entre assureurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	555
B. Communications Mutation dans l’état des assureurs-accidents . . . . . . . . . . . . .	430
Indice delle materie 1999: LAINF
A. Giurisprudenza	pagina
Apprezzamento delle prove . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	483, 570
Assegno per grandi invalidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	84, 203
Assistenza giudiziaria gratuita nella procedura amministrativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	289
Assoggettamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	285
Atto temerario, nozione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	473, 489
Causalità, nesso di 122, 207, 407, Colpa del superstite 549
Conseguenze psichiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	122, 207
Diritto di ricorso di un assicuratore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	563

428

Diritto di essere sentito 113, 281, 480, 483

Fine del rapporto d’assicurazione 469

Grado d’invalidità 91, 113, 119, 412

Gratuità della procedura di ricorso davanti al Tribunale

delle assicurazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	410
Xxxxxxxx assicurato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	91, 110, 404
Incarto, obbligo di costituire un . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	276, 416
Xxxxxxxxxx, xxxxxxx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	195, 420, 477
Malattia professionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	106
Obbligo di prestare in caso di nuovo infortunio . . . . . . . . . .	555
Oggetto del contendere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	98
Opposizione, oggetto del contendere . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	98
Opposizione, motivazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	100
Opposizione, sospensione dei termini . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	276

Perizia 193, 483, 570

Procedura 98, 100, 113, 126, 193, 276, 281, 289, 410,

480, 483, 555, 563, 570

Reddito d’invalidità 113, 412

Reddito di una persona non invalida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	113
Xxxxxxx, calcolo della . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	110, 404
Riduzione delle prestazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	574
Rimedi di diritto nel caso di una controversia fra assicuratori concernente la loro competenza . . . . . . . . . .	555
Sospensione dei termini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	276
Sovrindennizzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	102
Spese di giudicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	126
Traumatismo cervicale di contraccolpo . . . . . . . . . . . . . . . . . .	407
B. Comunicazioni Mutazioni concernenti gli assicuratori-infortuni . . . . . . . . . .	430