Art. 1882 c.c.

L’assicurazione è il contratto col quale l’assicuratore, verso pagamento di un premio, si obbliga a rivalere l’assicurato,

entro i limiti convenuti,

del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a pagare un capitale o una rendita

al verificarsi di un evento attinente alla vita umana.

Assicurazioni contro i danni vs.

Assicurazioni sulla vita

lo ritroveremo più tardi…3

L’assicurazione infortuni, in

particolare

rientra tra le assicurazioni contro i danni, nonostante che la prestazione

dell’assicuratore presenti una sostanziale affinità con quelle delle assicurazioni sulla vita: il pagamento di una somma (forfettaria) predeterminata al momento della stipulazione del contratto.

Esempio tipico: la R.C.

Infortuni e malattia furto, incendio

Alle due tipologie corrispondono regole diverse…

Assicurazione

di cose o di persone

Assicurazione del patrimonio

Applicabilità della normativa civilistica sul risarcimento del danno

Rilevanza della cd.

“regola proporzionale” (art. 1907 c.c.)

Obbligatorietà della copertura assicurativa

Stipulazione dell’assicurazione a favore di terzi

Le varie tipologie di assicurazioni

In estrema sintesi, possono individuarsi tra le tante peculiarità di ciascun tipo:

Una definizione (…per iniziare…)

La garanzia infortuni rappresenta una forma di previdenza privata che corrisponde una reintegrazione economica, entro limiti contrattualmente stabiliti, se si verifica un

evento infortunistico che provoca direttamente, in modo temporaneo o permanente, una riduzione parziale o totale della capacità lavorativa dell’assicurato o ne provochi la morte.

Ma di questa materia Non si occupa l’inail??

Differenze tra assicurazione privata e INAIL

SOGGETTI ASSICURABILI:

tutti i cittadini fra i 18 e i 75 anni, non portatori di particolari infermità o difetti psichici che aumentino la possibilità dell’evento infortunistico. L’INAIL, invece, assicura tutti i lavoratori.

Differenze tra assicurazione privata e INAIL

AUTOMATICITA’ DELLE PRESTAZIONI:

L’INAIL risarcisce anche se non si è pagato il premio, mentre le assicurazioni private no.

Differenze tra assicurazione privata e INAIL

LIMITATEZZA DELLE PRESTAZIONI:

Le assicurazioni private forniscono prestazioni di tipo economico, ma con un limite massimo (massimale) stipulato dal contraente. Tale somma, peraltro, non viene data per intero, ma in una percentuale calcolata in base al danno riportato dal soggetto.

Differenze tra assicurazione privata e INAIL

DIFFERENZE NEL PREMIO ASSICURATIVO:

Il premio viene calcolato dalle compagnie sulla base del rischio che il soggetto corre di avere infortunio, quindi a seconda del lavoro, dell’età, della responsabilità e dei precedenti occorsi. L’INAIL calcola il premio sulla base dell’attività svolta dal datore di lavoro.

Fonte: Casellario Centrale Infortuni

- Rapporto statistico 2009 -

Il Casellario venne istituito nel 1922 come prima forma di archiviazione degli Infortuni sul lavoro con postumi Permanenti.

Nel 1945 il Casellario viene trasferito

presso INAIL. Il decreto lgs. 38/2000, dettando disposizioni in materia di riordinamento dei compiti del Casellario, individua le potenzialità costituite dall’imponente patrimonio di informazioni costituitosi nel tempo. Elemento centrale per la realizzazione dei nuovi compiti è la Banca Dati relativa a casi di infortunio professionale e non professionale e di malattia professionale, i quali importino invalidità permanente o morte, implementata a partire dall’anno 2003 da tutti i sinistri derivanti dalla circolazione di automezzi. La diffusione delle informazioni resa disponibile tramite l’uso di tecnologie “amichevoli” in modalità on-line garantisce una conoscenza dei fenomeni infortunistici più adeguata alla evoluzione costante della realtà sociale ed economica.

Il Casellario Centrale Infortuni

Tipologia di copertura	2004	2005	2006	2007	2008
Infortuni RC Auto	58,2 %	61,9 %	64,5 %	61.5 %	64,0 %
Infortuni da assicurazione facoltativa	18,2 %	15,2 %	14,8 %	17,7 %	17,2 %
Infortuni lavorativi	21,8 %	21,1 %	19,1 %	18,9 %	16,9 %
Di cui INAIL	99,8 %	99,8 %	99,7	99,8 %	99,9 %
Infortuni complessivi	98,2 %	98,2 %	98,4 %	98,1 %	98,1%
Malattie professionali	1,8 %	1,8 %	1,6 %	1,9 %	1,9 %
Di cui INAIL	99,8 %	99,8 %	99,6 %	99,6 %	99,7 %
					17

Maschi	2008
Fino a 14	1,6 %
Da 15 a 24	16,4 %
Da 25 a 54	65,0 %
Oltre 54	16,7 %
Non determinata	0,2 %
Totale	61,8 %

Ancora sul Casellario Centrale Infortuni

Elemento di innovazione della normativa di riordino del 2000 è stato quello di aver inserito fra i soggetti tenuti a collaborare con il Casellario le Imprese assicuratrici RC Auto consentendo, così, di creare a partire dal 2003 una nuova specifica Banca Dati degli infortuni derivanti da incidenti stradali che costituisce la fonte statistica mirata al rilevamento degli eventi traumatici; in grado di fornire indicatori utili allo studio del fenomeno seguito con interesse dall’opinione pubblica. Ad oggi, quindi, si può certamente riferirsi al Casellario come al sistema nazionale integrato degli infortuni capace in prospettiva di offrire una esaustiva analisi delle diverse tipologie di incidente e infortunio puntualmente rilevati negli ambienti lavorativi, di vita e sulle strade; in grado di promuovere e realizzare raccordi e sinergie con istituzioni pubbliche e private.

In valore percentuale ?

Classi d’età in percentuale

Dato riferito unicamente al 2008

Classi d’età in percentuale

Dato riferito unicamente al 2008

Classi di grado di invalidità in percentuale

Dato riferito unicamente al 2008

Quando nella lettura delle diapositive vi imbattete nel microscopio: attenti !

Quello che vogliamo dirvi è particolarmente importante!

Femmine	2008
Fino a 14	1,9 %
Da 15 a 24	16,5 %
Da 25 a 54	62,4 %
Oltre 54	19,2 %
Non determinata	0,0 %
Totale	38,2 %

Classi di grado di invalidità	2008

Fino a 10	95,1 %


Da 11 a 100	4,5 %


Morti	0,4 % 20

Infortunio

Il verificarsi di un incidente che limiti la capacità lavorativa di un soggetto, anche solo temporaneamente, può avere chiare ripercussioni a livello economico sulle sue finanze. Ciò è ancora più significativo per chi svolge un’attività autonoma.

L’assicurazione contro gli infortuni è il principale mezzo per ridurre il potenziale danno economico che può derivare da questi avvenimenti. Secondo la definizione di infortunio, determinato da cause fortuite esterne al soggetto assicurato, le ripercussioni fisiche non sono né volute, né prevedibili da parte dell’assicurato.

La polizza infortuni si rivolge quindi a tutti, poiché nessuno può prevedere l’avvenimento di un incidente e la copertura può essere, a seconda delle condizioni contrattuali, relativa agli incidenti occorsi durante l’attività lavorativa, principale o secondaria, svolta dal soggetto, o anche durante lo svolgimento di attività che non abbiano carattere professionale

Malattia

Infortunio e malattia sono due diversi tipi di sinistri e, mentre la sottoscrizione di una polizza sanitaria può comprendere la copertura di rischio infortunio, generalmente una polizza infortuni non comprende la copertura per malattia.

Nelle polizze sanitarie andremo a ricomprendere le alterazioni dello stato di salute dovute a una malattia. Per malattia intendiamo un’alterazione organica o funzionale. Essa può, quindi, essere considerata interna al soggetto che la subisce.

Malattia

DEFINIZIONE BIOLOGICA

La malattia è l’insieme delle alterazioni funzionali indotte in un organismo da una causa morbigena esterna o interna contro la quale l’organismo offeso sia in grado di opporre almeno un minimo di difesa o di reazione.

Malattia

DEFINIZIONE GIURIDICA

La malattia è un processo patologico, acuto o cronico, localizzato o diffuso, che determina un’apprezzabile menomazione funzionale dell’organismo.

Malattia

DEFINIZIONE “ASSICURATIVA”

Per la migliore dottrina medico-legale:

“malattia” è quella modificazione peggiorativa dello stato anteriore a carattere dinamico, estrinsecantesi in un disordine funzionale apprezzabile – di parte o dell’intero organismo – che determina una effettiva limitazione della vita organica e, soprattutto , della vita di relazione e richiede un intervento terapeutico, per quanto modesto.

Malattia

Dalla definizione riportata emergono i caratteri peculiari della malattia:

Necessità di prestazioni diagnostico-terapeutiche

Alterazione funzionale

Evolutività

Anormalità

Malattia

DEFINIZIONE “ASSICURATIVA” - bis

Per ANIA e le polizze di mercato: ogni alterazione dello stato di salute non

dipendente da infortunio.

È COMPRESO TUTTO CIO’ CHE NON E’ ESPRESSAMENTE ESCLUSO

CI RITORNEREMO…

	OPERAZIONI CHIRURGICHE ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI SPESE DOMICILIARI VISITE SPECIALISTICHE MEDICINALI TRASPORTO IN AMBULANZA INABILITÀ TEMPORANEA DA MALATTIA CURE TERMALI

Le varie tipologie di polizze infortuni

Le polizze che hanno per oggetto l'evento "infortunio" sono fondamentalmente articolate su alcune tipologie contrattuali e, più precisamente:

Cumulative

Individuali

Le varie tipologie di polizze infortuni

Le polizze individuali e cumulative, a loro volta, possono riferirsi a vari tipi di rischi. Ad esempio:

Rischi professionali

Rischi extra-professionali

Rischi da circolazione

Rischi aeronautici

INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA

CONTRATTO SPECIFICO

IN UN UNICO CONTRATTO

Le varie tipologie di polizze malattia

Il contratto conosce anche una fase preliminare al suo perfezionamento. In questo frangente le parti devono

comportarsi secondo buona fede. In particolare ciò significa che, comunque, sono previsti degli obblighi specifici.

Ovvero, a carico del contraente, gli articoli del codice civile 1892, 1893, 1894 e 1910 dicono che:

1. Il contraente, all’atto della stipula, deve fornire dichiarazioni esatte e non sottacere circostanze che potrebbero influire sulla valutazione del rischio.

2. Il contraente deve comunicare per iscritto l’esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio. In caso di sinistro esso va comunicato a tutti gli assicuratori.

Esistono, dunque in termini generali,dichiarazioni relative alle circostanze di rischio e ad altre

assicurazioni

Schematicamente

Art. 1892 c.c.

Art. 1893 c.c.

Art. 1894 c.c.

Art. 1910 c.c.

L’articolo 1892 c.c. nel

particolare

Se il contraente, all’atto della stipula contrattuale, fornisce dichiarazioni inesatte e reticenti circa la sostanza

del rischio e tale comportamento viene realizzato con xxxx e colpa grave, tale circostanza, se provata dall’assicuratore, avrà conseguenze significative sul contratto stesso

1. Entro tre mesi dall’avvenuta conoscenza della circostanza della inesattezza e

reticenza della dichiarazione, l’assicuratore può impugnare il contratto nella sua globalità.

2. Il contratto diventa nullo dall’inizio, come se non fosse mai esistito.

3. Gli eventuali sinistri gravanti sulla polizza non vengono indennizzati.

4. L’assicurato, comunque, deve pagare il premio in corso.

Se l’assicuratore avesse conosciuto la verità, non avrebbe concluso

il contratto

Riassumendo schematicamente

PAGAMENTO DEL PREMIO IN CORSO

SINISTRI NON INDENNIZZABILI

IMPUGNATIVA ENTRO TRE MESI

ANNULLAMENTO DEL CONTRATTO

L’ASSICURATORE NON AVREBBE CONCLUSO IL CONTRATTO SE AVESSE CONOSCIUTO LA VERITÀ

Xxxx dice la giurisprudenza sul punto…

Affinché un contratto di assicurazione possa ritenersi annullabile a norma dell’art. 1892 c.c., non è sufficiente una qualsiasi inesattezza o reticenza dell’assicurato circa i dati che lo riguardano in sede di formazione del contratto, richiedendosi che le dichiarazioni non veritiere rese con dolo o colpa grave abbiano un’effettiva influenza sul rischio, cosicché esse possano ritenersi avere inciso sul consenso dell’assicuratore. Tuttavia, la predisposizione di un questionario da parte dell’assicuratore evidenzia l’intenzione di quest’ultimo di annettere particolare importanza a determinati requisiti, richiamando l’attenzione del contraente a fornire risposte complete e veritiere sui quesiti medesimi.

(Cass., n. 10086/98)

Xxxx dice la giurisprudenza sul punto…

D’altra parte, la mancata inclusione tra i quesiti formulati di determinati profili di fatto, evidenzia un atteggiamento di indifferenza dell’assicuratore medesimo, nel senso di estraneità dei profili stessi all’ambito del proprio interesse di conoscenza, valutabile al fine dell’esclusione a carico dell’assicurato che li abbia taciuti di un comportamento reticente, secondo la previsione degli artt. 1892 e 1893.

(Cass., n. 5638/80)

Xxxx dice la giurisprudenza sul punto…

Ai fini della configurabilità del dolo non sono necessari artifici o altri mezzi fraudolenti, ma è sufficiente la coscienza dell’inesattezza o della reticenza e la volontarietà di rendere detta dichiarazione inesatta o reticente.

Sussiste poi la coscienza del valore determinante della dichiarazione reticente o falsa sul consenso dell’altra parte in quei casi in cui l’assicuratore ha espressamente detto nell’apposito questionario, richiamando sul punto la specifica attenzione dell’assicurato, che la conoscenza della notizia di pregressi sinistri della stessa natura subìti dall’assicurato sono essenziali ai fini degli artt. 1892 e 1893.

(Cass., n. 2815/99)

Xxxx dice la giurisprudenza sul punto…

La causa di annullamento del contratto di assicurazione, prevista dall’art. 1892 c.c., esige il simultaneo concorso di tre elementi essenziali: a) una dichiarazione inesatta o una reticenza dell’assicurato; b) l’influenza di tale dichiarazione o reticenza ai fini della reale rappresentazione del rischio;

c) che la reticenza o la dichiarazione inesatta siano frutto del dolo o della colpa grave dell’assicurato .

(Cass., n. 5115/94)

L’articolo 1893 c.c. nel

particolare

Se il contraente, all’atto della stipula contrattuale, fornisce dichiarazioni inesatte e reticenti circa la sostanza

del rischio e tale comportamento viene realizzato senza dolo e colpa grave, tale circostanza, se provata dall’assicuratore, avrà conseguenze significative sul contratto stesso

1. Entro tre mesi dall’avvenuta conoscenza della circostanza della inesattezza e

reticenza della dichiarazione, l’assicuratore può impugnare il contratto nella sua globalità.

2. Il contratto diventa annullabile.

3. Gli eventuali sinistri gravanti sulla polizza vengono indennizzati parzialmente.

4. L’assicurato, comunque, deve pagare il premio in corso.

Se l’assicuratore avesse conosciuto la verità, avrebbe concluso il contratto a condizioni diverse.

Riassumendo schematicamente

PAGAMENTO DEL PREMIO IN CORSO

IMPUGNATIVA ENTRO TRE MESI

SINISTRI INDENNIZZABILI PARZIALMENTE

ANNULLABILITA’ DEL CONTRATTO

ASSICURATORE PUÒ RECEDERE DAL CONTRATTO ENTRO

TRE MESI

L’articolo 1894 c.c.

Nelle assicurazioni in nome o per conto terzi, se questi hanno conoscenza dell’inesattezza delle dichiarazioni o

delle reticenze relative al rischio, si applicano a favore dell’assicuratore le disposizioni degli articoli 1892

e 1893 c.c..

Il questionario anamnestico

All’atto di assicurarsi vengono richieste al contraente notizie sul suo stato di salute, attraverso la compilazione di un questionario sanitario che alla fine fa interamente parte del contratto di polizza. Il questionario deve essere compilato con precisione e accuratezza per ottenere l’accettazione della compagnia assicurativa che, se sono presenti omissioni o pochi chiarimenti imputabili a voler nascondere problemi di salute, può rifiutare ancor prima la richiesta di assicurazione.

Il periodo di carenza

In particolare è usualmente presente subito dopo la sottoscrizione con firma di un assicurazione malattia, un periodo definito di “carenza”, che viene preteso dalle compagnie assicurative per cautelarsi. Una persona, infatti, potrebbe dichiararsi non malata pur sapendolo e impegnarsi a sottoscrivere una polizza subito prima di farsi ricoverare.

Altri obblighi a carico del contraente

Il contraente deve comunicare per iscritto l’esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio. In caso di sinistro esso va comunicato a tutti

gli assicuratori.

Espressione del principio generale volto ad evitare un arricchimento indebito mediante la stipula di un

contratto di assicurazioni

Cosa dice l’articolo 1910 c.c.?

1. Il contraente deve comunicare per iscritto l’esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio. In caso di sinistro esso va comunicato a tutti gli

assicuratori.

2. In caso di dolosa omissione di comunicazione gli assicuratori non sono tenuti a pagare l’indennità.

3. L’assicurato può chiedere a ciascun assicuratore l’indennità dovuta secondo il rispettivo contratto, purché le

somme complessivamente riscosse non superino l’ammontare del danno.

4. E’ previsto, a favore dell’assicuratore che ha pagato, il diritto di regresso contro gli altri per la ripartizione

proporzionale in ragione delle indennità dovute secondo i rispettivi contratti.

SI, perché occorre distinguere

La deroga riguarda la fase di stipulazione del rischio NON ANCHE

l’obbligo di avviso al momento del sinistro

La definizione generale di contratto la ritroviamo nel Codice Civile. Più precisamente:

Il testo dell’articolo 1321 c.c.

Il contratto è l’accordo di due o più parti per costituire, regolare o estinguere tra loro un rapporto giuridico patrimoniale.

In materia assicurativa, però, dobbiamo fare riferimento ad un ambito giuridico più ristretto e, quindi, riferirci in particolare anche:

Il testo dell’articolo 1882 c.c.

L’assicurazione è il contratto col quale l’assicuratore, verso pagamento di un premio, si

obbliga a rivalere l’assicurato, entro i limiti

convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a pagare un capitale o una rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita umana.

Cosa intendiamo, dunque, per polizza di assicurazione

Per polizza d’assicurazione si intende la scrittura privata, predisposta dall’assicuratore per lo più mediante uno stampato (di regola l’assicurazione

si configura come un contratto per adesione ), contenente la descrizione degli estremi del rapporto assicurativo, in particolare del rischio, dei limiti e delle modalità di copertura dello stesso

Cosa significa ?

Per semplificare la trattativa, la Compagnia d’Assicurazione predispone clausole uniformi, che l’esperienza ha dimostrato per loro vantaggiose e che il cliente non può discutere: o aderisce accettandole in blocco o rifiuta.

Contratto per adesione

In genere, dunque, il contratto d’assicurazione non presenta problemi di natura interpretativa.

La polizza è già, infatti, predisposta dall’assicuratore e l’assicurato si limita a sottoscriverla, senza aggiungere nulla dal punto di vista sostanziale. Potrebbe tuttavia accadere che le parti si accordino per modificare, magari solo in parte, il tenore dell’accordo e aggiungano, quindi, clausole di varia natura al contratto già predisposto. In caso di controversie interpretative e dubbi come ci si dovrà comportare ?

In questo caso ci viene in aiuto ancora il Codice Civile. In particolare:

Xxxx dice l’articolo 1370 del Codice Civile ?

Le clausole inserite nelle condizioni generali di contratto o in moduli o in formulari predisposti da uno dei contraenti si interpretano, nel dubbio, a favore dell’altro.

Se le parti hanno deciso di aggiungere delle clausole personalizzate ad un contratto già predisposto, significa che volevano definire meglio i loro rapporti. Queste aggiunte, rispetto all’impianto contrattuale generale, che valore hanno ? Contano di più o di meno, rispetto al resto del contratto ?

Anche in questo caso ci viene in aiuto il Codice Civile. In particolare:

Xxxx dice l’articolo 1342 del Codice Civile ?

Nei contratti conclusi mediante la sottoscrizione di moduli o formulari, predisposti per disciplinare in maniera uniforme determinati rapporti contrattuali, le clausole aggiunte al modulo o al formulario prevalgono su quelle del modulo o del formulario qualora siano incompatibili con esse, anche se queste ultime sono state cancellate. (omissis).

Nel contratto di assicurazione è necessario, tuttavia, evitare gli abusi: perciò il codice, mentre ha tenuto presente l’esigenza dell’imprenditore di assicurare l’uniformità del contenuto di tutti i rapporti di natura identica, si è preoccupato anche della situazione dell’altro contraente e, per le più gravi clausole indicate nell’art. 1341 secondo comma del codice civile, ha predisposto particolari cautele per la loro eventuale operatività.

Clausole vessatorie

Vessatorio è il comportamento di colui che opprime e maltratta gli altri, specialmente se più deboli.

1. Limitazione di responsabilità a favore di colui che le ha predisposte.

2. Facoltà di recedere dal contratto o di sospenderne l’esecuzione.

3. Quelle che sanciscono a carico dell’altro contraente decadenze, limitazioni alla facoltà di opporre eccezioni, restrizioni alla libertà contrattuale nei rapporti coi terzi,

tacita proroga o rinnovazione del contratto.

4. Clausole compromissorie o deroghe alla competenza dell’autorità giudiziaria.

Quali sono le clausole vessatorie ?

Le clausole vessatorie

NO !

Il contratto mantiene tutta la sua validità. le clausole vessatorie, viceversa, non troveranno applicazione.

La forma del contratto

Il contratto di assicurazione si instaura validamente anche mediante altre forme di manifestazioni del consenso, diverse dallo scritto. Va tuttavia tenuto presente che qualora sia necessario provare la sussistenza del rapporto contrattuale non è possibile ricorrere né alla prova testimoniale, né a quella per presunzioni semplici.

Il contratto di assicurazione, pertanto, non richiede la forma scritta “ad substantiam”, a pena di nullità, salva diversa disposizione delle parti, bensì “ad probationem”.

Il contratto di assicurazione deve essere provato per iscritto.

L’assicuratore è obbligato a rilasciare al contraente la polizza di assicurazione o altro documento da lui sottoscritto.

L’assicuratore è anche tenuto a rilasciare, a richiesta e a spese del contraente, duplicati o copie della polizza; ma in tal caso può esigere la presentazione o la restituzione dell’originale.

L’assicurato deve dare avviso del sinistro all’assicuratore o all’agente autorizzato a concludere il contratto, entro tre giorni da quello in cui il sinistro si è verificato o l’assicurato ne ha avuto conoscenza. Non è necessario l’avviso, se l’assicuratore o l’agente autorizzato alla conclusione del contratto interviene entro il detto termine alle operazioni di salvataggio o di constatazione del sinistro. (omissis).

Questo obbligo lo troviamo sancito nell’articolo 1913 del codice civile

In pratica

La denuncia dell’infortunio con l’indicazione delle cause che lo determinarono, corredata di certificato medico, deve essere fatta per iscritto alla sede della Società o all’Agenzia/Broker alla quale è assegnata la polizza, entro tre giorni* dall’infortunio o dal momento in cui il contraente/assicurato od i suoi aventi diritto ne abbiano avuto la possibilità. Il contraente / assicurato deve prontamente inviare certificato medico in ogni caso di prolungamento del periodo di inabilità temporanea.

*: la polizza, in realtà, potrebbe prevedere termini più lunghi

a favore dell’assicurato.

È un termine di

Decadenza!!!

L’assicurato che dolosamente non adempie l’obbligo dell’avviso ( o del salvataggio ) perde il diritto all’indennità.

Se l’assicurato omette colposamente di adempiere tale obbligo, l’assicuratore ha diritto di ridurre l’indennizzo in ragione del pregiudizio sofferto.

Con particolare riguardo all’omissione colposa

L’assicuratore deve provare la colpa dell’assicurato nell’omettere la denuncia e, nello stesso tempo, deve dimostrare che per tale omissione ha subito un pregiudizio economico. Solo questa parte entrerà nel calcolo che riguarda la possibile riduzione dell’indennizzo.

Ancora sugli obblighi a carico dell’assicurato

L’assicurato deve dichiarare

la propria attività professionale

Quindi…

Se intervengono variazioni di attività esse devono essere dichiarate per tempo.

Perché ?

L’aggravamento di rischio consiste nella più

intensa probabilità che l’infortunio possa effettivamente verificarsi.

Xxxx dice la giurisprudenza sul punto…

Per aversi aggravamento del rischio, rilevante ai sensi e per gli effetti dell’art. 1898 c.c., occorre un aumento delle possibilità di verificazione dell’evento previsto dal contratto di assicurazione e che la nuova situazione presenti i caratteri della novità, nel senso che non sia stata prevista e non fosse prevedibile dai contraenti al momento della stipula del contratto, e della permanenza, intesa come stabilità della situazione sopravvenuta, essendo irrilevante un mutamento episodico e transitorio.

(Cass., n. 500/2000)

100

Conseguenze in caso di mancata comunicazione

101

L’indennizzo sarà corrisposto nella ridotta misura indicata nella tabella delle percentuali di indennizzo, ricompresa nel contratto, se la diversa attività aggrava il rischio.

L’indennizzo sarà corrisposto integralmente se la diversa attività non aggrava il rischio.

102

La tabella delle percentuali di indennizzo (esempio)

Classe	A	B	C	D
A	100	100	100	100
B	85	100	100	100
C	70	85	100	100
D	55	70	85	100

•Agenti di commercio,

d’assicurazione, di credito, d’industria

• Amministratori di beni propri o

altrui

• Architetti senza accesso a cantieri, ponteggi, impalcature

• ecc., ecc..

•Agricoltori senza uso di macchine

agricole

• Allenatori sportivi

• Allevatori di animali diversi da

xxxxxx, equini, suini.

• ecc., ecc..

•Allevatori di •Abbattitori di equini, bovini, piante, boscaioli.

suini. • Agricoltori con

• Antennisti uso di macchine

• Autoriparatori, agricole

carrozzieri, • Autisti di

meccanici, autocarri di elettrauti e simili portata superiore

• ecc., ecc.. a 40 x.xx a pieno carico e autobus

• ecc., ecc..

103

104

Esempio

L’assicurato dichiara di essere giardiniere.

Diventa muratore e non lo dichiara.

Il rischio assuntivo aumenta da classe B a classe D.

E’ ipotizzabile un aumento di rischio pari al 20 %.

105

Il 20%, ipotizzato precedentemente, è determinato dal rapporto tra il premio pagato dall’assicurato e quello che lo stesso avrebbe dovuto pagare alla Compagnia se avesse comunicato la esatta mansione professionale svolta.

106

Cosa succede in caso di sinistro ?

107

Se ipotizziamo un indennizzo dovuto di 100.000 € e un aggravamento del rischio del 20 % si avrà:

L’indennizzo subisce una proporzionale riduzione

108

La prescrizione è causa di estinzione del diritto, determinata dal mancato esercizio dello stesso entro il termine stabilito dalla legge.

109

I rapporti giuridici devono essere certi. L’Ordinamento, pertanto, ritiene che se un soggetto, titolare di diritti, non li esercita entro un determinato lasso di tempo significa che non è interessato a vederseli riconosciuti.

110

Prescrizione

Trascorrere del tempo + inerzia del soggetto interessato

111

112

Il nuovo testo dell’articolo 2952 c.c.

Il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle rispettive scadenze. Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione e dal contratto di riassicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. Nell’assicurazione della responsabilità civile, il termine decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all’assicurato o ha promosso contro di questo l’azione. La comunicazione all’assicuratore della richiesta del terzo danneggiato o dell’azione da questo proposta sospende il corso della prescrizione finché il credito del danneggiato non sia divenuto liquido ed esigibile oppure il diritto del terzo danneggiato non sia prescritto. La disposizione del comma precedente si applica all’azione del riassicurato verso il riassicuratore per il pagamento dell’indennità.

113

La novità

Assicurato

HA DUE ANNI DI TEMPO DALLA DATA DELLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO PER CHIEDERE L’INTERVENTO DELL’ASSICURA TORE

(ART. 2952 C.C.)

La materia è stata rinnovata con il D.L. 29 Agosto 2008, n° 134, convertito nella legge 27 Ottobre 2008, n° 166

114

In materia di infortuni e malattie cosa ci interessa, in particolare ?

I DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE SI PRESCRIVONO IN DUE ANNI DAL GIORNO IN CUI SI E’ VERIFICATO IL FATTO SU CUI IL DIRITTO SI FONDA.

115

Qual è questo giorno ?

Il giorno dell’infortunio

Il giorno della denuncia

Il giorno della guarigione

116

Tra assicurato e assicuratore esiste un rapporto contrattuale. In caso di evento indennizzabile a norma di polizza il debito a carico dell’assicuratore sorge quando l’assicurato è in grado di quantificare la propria richiesta contrattuale. In questo momento il debito diventa liquido ed esigibile.

117

L’assicurato sarà in grado di quantificare le proprie richieste nel momento in cui egli guarisce.

Da questo giorno cominciamo a calcolare il decorrere della prescrizione.

118

Pertanto…

Si considera interruttiva della prescrizione la presentazione di certificati medici di proroga o di guarigione con richiesta di postumi, oppure, una relazione medico-legale di parte (purché consegnata entro due anni dalla data di stabilizzazione dei postumi). In tali casi è infatti manifesta la volontà di richiesta di indennizzo dell’infortunato.

119

Non interrompono la prescrizione le telefonate,le visite medico legali del nostro fiduciario, i solleciti degli intermediari.

120

Ma che dire se il termine Non è di prescrizione, Ma di decadenza???

121

Si tratta di concetti completamente differenti

Pur se entrambi caratterizzati dal fornire conseguenze giuridicamente rilevanti al mero fatto del decorso del tempo, prescrizione e decadenza differiscono sia sotto il profilo della natura, che della disciplina e degli effetti.

122

123

L’assicurazione privata contro gli infortuni copre i danni subiti dalla persona

124

125

Assicurazione Sociali

Assicurazione Sulla vita

Assicurazione di Responsabilità

Civile

Cos’è un infortunio ?

L’infortunio è l’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produce la morte e/o lesioni corporali obiettivamente constatabili.

126

Cosa intendiamo per fortuito?

L’evento deve essere:

• accidentale.

• Non voluto.

• Casuale.

• Che si verifica senza una ragione determinabile.

• Imprevisto.

127

Cosa intendiamo per violento?

L’evento deve manifestarsi:

• in modo repentino sull’organismo.

• Deve essere di brevissima durata.

• Deve avere notevole intensità.

128

Cosa intendiamo per esterno?

129

130

Inoltre:

Il fatto denunciato, per essere indennizzabile sotto il profilo contrattuale, deve essere:

131

Quale azione determina

l’infortunio ?

Azione meccanica

Provocata da un agente esterno

Azione elettrica

Provocata da una folgorazione

Azione termica

Provocata dalla temperatura

Azione tossica

Provocata da avvelenamento

132

Esempi di azione meccanica

• lesione che provoca una contusione

• lesione che provoca genericamente una ferita

• lesione che provoca una frattura

• lesione che provoca una ferita lacero- contusa

• lesione che provoca una lussazione

• lesione che provoca una distorsione

133

Esempi di azione termica

• forte variazione termica che provoca un congelamento

• lunga esposizione al sole che provoca il cosiddetto “colpo di sole”

• forte variazione termica che provoca un colpo di calore

134

Esiste anche il danno psichico

135

Esempio di danno psichico

Trauma cranico commotivo con grave compromissione della sfera psichica.

136

137

Con la polizza infortuni paghiamo solo :

Conseguenze dirette dell’evento lesivo

Conseguenze esclusive dell’evento lesivo

138

Cosa significa in particolare ?

Che non pagheremo mai le lesioni dipendenti da condizioni fisiche e patologiche preesistenti o sopravvenute.

139

Cosa significa pre-esistenza ?

L’assicurato subisce un infortunio che colpisce una parte del suo corpo già precedentemente lesionata per altra causa.

140

Cosa significa patologia ?

Per patologia intendiamo malattia. L’evento lesivo, apparentemente riconducibile ad infortunio indennizzabile, colpisce una parte del corpo già soggetta a patologia, anche eventualmente sconosciuta dall’assicurato.

141

…Pertanto

L’influenza che l’infortunio può aver esercitato su condizioni fisiche o patologiche preesistenti o sopravvenute, come pure il pregiudizio che queste condizioni possono portare all’esito delle lesioni prodotte dall’infortunio, sono conseguenze indirette e quindi non indennizzabili. Parimenti, nei casi di preesistente mutilazione o difetto fisico, l’indennità per invalidità permanente è liquidata per le sole conseguenze dirette cagionate dall’infortunio come se esso avesse colpito una persona fisicamente integra, senza riguardo al maggior pregiudizio derivato dalle condizioni preesistenti.

142

Esempi

143

Gli esempi riportati sono, infatti, la conseguenza di patologie pregresse e congenite.

144

In genere possiamo quindi dire che:

Tutti i tipi di rottura sottocutanea di un tendine (quelle non sottocutanee sono provocate da ferite da taglio, contusioni da fendente ecc.) rivelano una patologia degenerativa in atto. Un tendine sano tollera, infatti, trazioni di entità straordinaria.

145

146

Come possiamo definire il concetto di sforzo?

Si intende per sforzo l’estrinsecazione di energia muscolare concentrata nel tempo, messa in atto allo scopo di vincere una resistenza improvvisa, imprevista e/o abnorme, comunque esorbitante gli atti abituali e le prestazioni muscolari normali per quel singolo soggetto assicurato, compatibili, cioè, con le sue condizioni fisiche generali, la struttura del suo apparato locomotore, nonché il sesso e l’età.

147

Come possiamo definire il concetto di atto di forza?

Si intende per semplice atto di forza l’espletamento di energia muscolare, anche di entità massima, ma pur sempre contenuta nell’ambito delle prestazioni energetiche abituali del soggetto, messa in atto allo scopo di vincere una resistenza non imprevista, né abnorme.

148

L’assicurazione contro gli infortuni originariamente escludeva dalla garanzia gli sforzi. Oggi - e ormai da vari anni – tutte le polizze ricomprendono come indennizzabili gli sforzi. Non possono tuttavia riconoscere la copertura della garanzia ai semplici atti di forza, che sono sempre e comunque esclusi dall’indennizzabilità, per definizione.

149

150

• Il caso morte e morte presunta

• L’invalidità permanente

• L’inabilità temporanea

•Il ricovero o l’ingessatura

• Le spese di cura

151

Cosa intendiamo per invalidità permanente ?

È la diminuita capacità o perdita definitiva della possibilità di adempiere ad un qualsiasi lavoro proficuo (generico), indipendentemente dalla specifica professione esercitata dall’assicurato.

152

Cosa intendiamo per inabilità temporanea ?

Essa viene definita come l’incapacità dell’assicurato

di attendere, temporaneamente, alle occupazioni dichiarate in polizza.

Può essere totale ovvero parziale.

153

154

In caso di morte

155

In caso di morte la Società liquida ai beneficiari designati la somma assicurata per il caso di morte. In difetto di designazione, la Società liquida detta somma, in parti uguali, agli eredi.

156

In caso di invalidità permanente l’indennizzo è dovuto se l’invalidità stessa si verifica anche successivamente alla scadenza della polizza. Normalmente entro due anni. Esso si calcola sulla somma assicurata per invalidità permanente totale, in proporzione al grado di invalidità che va accertato facendo riferimento ai valori e ai criteri di apposite tabelle riportate nel contratto stesso.

In caso di invalidità permanente

Sempre in tema di invalidità

permanente

Le polizze infortuni prevedono di norma l’applicazione della tabella A.N.I.A., oppure, pagando un sovrappremio, quella I.N.A.I.L. (più estensiva). Esistono, in certi casi, tabelle particolari di super- valutazione per INVALIDITA’ SPECIFICA. Si veda, ad esempio, la tabella speciale medici.

157

158

159

	Destro	Sinistro
Arto superiore	70 %	60 %
Mano o avambraccio	60 %	50 %
pollice	18 %	16 %

Esempio

160

161

In caso di inabilità

temporanea

In caso di inabilità temporanea la Società liquida la diaria assicurata:

• integralmente, per tutto il periodo in cui l’assicurato si è trovato nella totale incapacità fisica di attendere alle sue

occupazioni.

• al 50 % per tutto il tempo in cui l’assicurato non ha potuto attendere che

in parte alle sue occupazioni.

162

In caso di ricovero o

ingessatura

In caso di ricovero la Società liquida la diaria giornaliera, pattuita per ogni giorno, per un periodo massimo, in genere, di 300 giorni.

E’ parificato al ricovero, per un periodo,

in genere, massimo di 45 giorni, il periodo di inabilità, senza ricovero. Durante il quale l’assicurato risulta essere portatore di apparecchio gessato o presidio immobilizzante equivalente.

163

In caso di convalescenza

La diaria di convalescenza è una indennità che viene corrisposta per la stessa durata del ricovero ma al 50% dell’importo previsto per la precedente garanzia.

164

165

166

Cos’è la franchigia ?

La franchigia viene definita come la parte di danno indennizzabile che rimane a carico dell’assicurato e che per ciascun sinistro viene dedotto dall’indennizzo.

167

Assoluta

Relativa

Per fasce di capitali

I diversi tipi di franchigia

168

La franchigia assoluta

VIENE ESPRESSA IN PERCENTUALE E SI DETRAE

SEMPRE DALLA VALUTAZIONE DELL’INVALIDITA’

PERMANENTE ACCERTATA

169

La franchigia relativa

SI DETRAE LA FRANCHIGIA UNICAMENTE SE LA PERCENTUALE DI I.P. ACCERTATA E’ INFERIORE ALLA FRANCHIGIA RELATIVA PREVISTA DAL CONTRATTO.

SUPERATO TALE LIMITE DETTA FRANCHIGIA DECADE.

170

Franchigia relativa Del 10 %

Significa che fino alla soglia di percentuale di I.P. accertata del 10 % non si riconosce alcun indennizzo. Nel caso, invece, in cui detta percentuale superi il 10 %, la franchigia decade.

Esempio di franchigia relativa

171

La franchigia per fasce di capitali

SI TRATTA DI APPLICARE LE FRANCHIGIE ASSOLUTE PREVISTE DAI CONTRATTI PER OGNI SINGOLA FASCIA DI CAPITALI ASSICURATI.

172

La franchigia per fasce di capitali (esempio)

^ SUI PRIMI 100 MILA € DI SOMMA ASSICURATA SENZA APPLICAZIONE DI

ALCUNA FRANCHIGIA

^ SUGLI ULTERIORI 100 MILA € NON VERRA’ RICONOSCIUTO ALCUN INDENNIZZO PER I PRIMI 5 PUNTI DI INVALIDITA’ PERMANENTE

(franchigia assoluta 5%)

^ SULLA SOMMA ASSICURATA OLTRE 200 MILA € NON VERRA’ RICONOSCIUTO ALCUN

INDENNIZZO PER I PRIMI 10 PUNTI DI

PERMANENTE (franchigia assoluta 10%)

173

174

L’oggetto dell’assicurazione

In genere l’assicurazione vale in tutto il mondo per gli infortuni che l’assicurato subisca nell’esercizio:

• delle occupazioni principali e secondarie dichiarate.

• Di ogni altra attività che non abbia carattere professionale.

175

Rischi generalmente compresi

•Asfissia di origine non morbosa.

• Avvelenamenti acuti da ingestione o assorbimento di

sostanze tossiche.

• Annegamento.

• Assideramento o congelamento.

• Colpi di sole o di calore.

176

Rischi generalmente esclusi

^ Infortuni subiti alla guida di veicoli o natanti per i quali non è stata conseguita l’abilitazione.

^ Infortuni subiti alla guida di mezzi subacquei ed aerei.

^ Infortuni subiti nell’esercizio di particolari attività sportive.

^ Infortuni subiti in seguito a partecipazione a corse o a gare e relative prove e allenamenti.

^ Infortuni subiti in seguito a stato di ubriachezza ed uso non terapeutico di stupefacenti, allucinogeni e simili.

^ Infortuni subiti in conseguenza di proprie azioni delittuose dolose o di atti temerari.

^ Infortuni subiti in conseguenza di atti di guerra e insurrezioni.

^ Infortuni subiti in conseguenza di trasmutazione del nucleo dell’atomo e di relative radiazioni.

^ Infortuni subiti in conseguenza di interventi chirurgici, accertamenti o cure non rese necessarie da infortunio.

^ Infarti ed ernie.

177

Le attività sportive generalmente escluse

•Alpinismo con scalata di rocce ed accesso ai ghiacciai.

•Pugilato, lotta, atletica pesante.

• Salti dal trampolino con sci ed idrosci, sci acrobatico, bob.

• Rugby, football americano.

• Immersione con autorespiratore.

• Speleologia.

• Paracadutismo e sports aerei in genere.

178

Le deroghe possibili

Le polizze potrebbero prevedere delle deroghe alle regole generali che devono, tuttavia, essere espressamente richiamate nel contratto.

179

Conseguenze

•I rischi extra-professionali

• Il rugby, il pugilato, la lotta nelle sue varie forme, l’atletica e il ciclismo agonistico a

livello dilettantistico

• Le immersioni subacquee con autorespiratore, la speleologia, i salti dal

trampolino con gli sci ed idrosci.

180

Limite d’età delle persone assicurabili

Se la Società non è a conoscenza dell’età dell’assicurato, per mancata indicazione della medesima in polizza o in eventuali atti di variazione successivi, l’assicurazione cessa alla scadenza annuale del premio successiva al compimento del 75esimo anno d’età dell’assicurato. L’eventuale incasso dei premi, scaduti successivamente, da parte della Società, da diritto all’assicurato di richiederne la restituzione in qualunque momento.

181

Persone non assicurabili

• Persone affette da alcolismo

• Persone affette da tossicodipendenze

• Persone affette da epilessia

•Persone affette da AIDS

• Persone affette da una serie di infermità mentali (schizofrenia, sindromi organiche

cerebrali, paranoia, forme maniaco- depressive).

182

183

Il rischio professionale ed extra professionale

La copertura è completa

in ogni momento della giornata.

È infatti previsto sia l’infortunio avvenuto durante l’attività lavorativa svolta dall’assicurato, che

quella verificatosi al di fuori della stessa.

184

Il rischio professionale

La copertura è limitata solamente allo svolgimento delle attività professionali dichiarate in polizza (effettuate a carattere continuativo e remunerativo)

185

Il rischio extra-professionale

La copertura vale esclusivamente per le attività, non lavorative, inerenti la comune vita di relazione.

Gli sport, hobbies, occupazioni familiari e domestiche, passatempi, nonché per le comuni manifestazioni della

vita di ogni giorno.

186

Il rischio “in itinere”

Trattasi di estensione del rischio professionale

187

Il rischio circolazione

Copertura prevista durante la circolazione del veicolo.”. E’ contemplato anche l’infortunio

occorso all’assicurato in qualità di pedone nella pubblica via.

Si deve indennizzare non solo l’investimento del pedone ma anche la caduta accidentale dello stesso

purché in strade pubbliche.

188

Il rischio circolazione con estensione al tempo libero

In pratica è escluso dalla garanzia il solo rischio professionale.

189

Il rischio volo

Si garantiscono gli infortuni subiti dall’assicurato in qualità di passeggero durante i voli di linea.

190

191

Possiamo assistere, in genere, a due tipi di controversie:

1. Controversie inerenti gli eventuali inadempimenti contrattuali da parte di uno

dei due contraenti.

2. Controversie inerenti il grado di invalidità permanente da infortunio o malattia.

Le controversie

192

Il primo caso

193

Il secondo caso

194

Ciò – è bene ricordarlo – può avvenire solo nel caso in cui l’assicurato abbia sottoscritto espressamente le cosiddette “clausole vessatorie”.

Per ricordare cosa sono le “clausole vessatorie” torna alle diapositive n°25; 26;

27; 28; 29.

195

L’arbitrato irrituale

In caso di controversia di natura medica sul grado di invalidità permanente da infortunio o malattia, sulla natura della malattia o sui miglioramenti ottenibili con adeguati trattamenti terapeutici, nonché sui criteri di indennizzabilità, le parti si obbligano a conferire per iscritto mandato di decidere ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, al Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio.

196

L’arbitrato irrituale

1. Le parti possono, con disposizione espressa per iscritto, stabilire che, in deroga a quanto disposto

dall’art. 824bis, la controversia sia definita dagli arbitri mediante determinazione contrattuale.

197

L’arbitrato irrituale

2. Il lodo contrattuale è annullabile dal giudice competente secondo le disposizioni del libro I:

1) se la convenzione dell’arbitrato è invalida, o gli arbitri hanno pronunciato su conclusioni che esorbitano dai suoi limiti e la relativa eccezione è stata sollevata nel procedimento arbitrale;

2) se gli arbitri non sono stati nominati con le forme e nei modi stabiliti dalla convenzione arbitrale;

3) se il lodo è stato pronunciato da chi non poteva essere nominato arbitro a norma dell’art. 812;

4) se gli arbitri non si sono attenuti alle regole imposte dalle parti come condizione di validità del lodo;

5) se non è stato osservato nel procedimento arbitrale il principio de1l98 contraddittorio.

Problema…

199

Cosa succede in caso di polizza stipulata per i dipendenti o per i soci o per terzi, in genere?

Art. 1891, 3°co., c.c.

All’assicurato sono opponibili le eccezioni che si possono opporre al contraente in dipendenza

del contratto.

Si tratta di contratto a favore del terzo. Da ciò deriva che la clausola è valida ed efficace pur se il terzo non l’ha direttamente sottoscritta.

200

201

Definizione di malattia

202

Il caso particolare della malattia oncologica: definizione

203

La definizione di convalescenza nella polizza malattia

204

La definizione di Day hospital

205

La definizione di istituto di cura

L’ospedale, la clinica o la casa di cura regolarmente autorizzati a fornire assistenza sanitaria ospedaliera, esclusi comunque gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno e le cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche.

206

La definizione di ricovero

207

Norme comuni alle polizze infortuni

208

Anche per le polizze malattie valgono le norme inerenti le dichiarazioni relative alle circostanze di rischio e alle altre assicurazioni.

In particolare

1. Il contraente, all’atto della stipula, deve fornire dichiarazioni esatte e non sottacere

circostanze che potrebbero influire sulla valutazione del rischio.

2. Il contraente deve comunicare per iscritto l’esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio. In caso di sinistro esso va comunicato a tutti

gli assicuratori.

209

...e ancora

1. Il contraente deve comunicare per iscritto l’esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso

rischio. In caso di sinistro esso va comunicato a tutti gli assicuratori.

2. In caso di dolosa omissione di comunicazione gli assicuratori non sono tenuti a pagare l’indennità.

3. L’assicurato può chiedere a ciascun assicuratore l’indennità dovuta secondo il rispettivo contratto, purché le

somme complessivamente riscosse non superino l’ammontare del danno.

4. E’ previsto, a favore dell’assicuratore che ha pagato, il diritto di regresso contro gli altri per la ripartizione

proporzionale in ragione delle indennità dovute secondo i rispettivi contratti.

210

Altre norme comuni

211

• Denuncia del sinistro e obblighi relativi

• Arbitrato

Quando decorre la garanzia malattia ?

212

213

Si vuole evitare di rendere indennizzabili eventi in realtà derivanti da stati patologici pre- esistenti.

214

Quali sono gli strumenti operativi a disposizione del liquidatore per verificare l’indennizzabilità, o meno, del sinistro malattia ?

215

216

217

Nella cartella clinica troviamo tutte quelle informazioni, notizie e sensazioni che possono aiutare il medico ad indirizzarsi verso una diagnosi.

218

L’anamnesi si divide in più parti

219

L’anamnesi personale si divide a sua volta in :

220

L’anamnesi personale fisiologica

In questa fase vengono chieste al paziente informazioni circa:

• La propria nascita.

• Il parto.

• L’allattamento.

• Primi atti dell’infanzia ed eventualmente profitto scolastico.

• Pubertà.

• Servizio militare.

• Matrimonio e gravidanze.

• Sessualità.

• Menopausa.

• Stili di vita.

• Allergie.

• Alvo.

• Minzione.

• Tratti strutturali della personalità. 221

L’anamnesi familiare

L’anamnesi familiare prevede due soli ambiti:

• Gli ascendenti.

• I collaterali.

In questo caso si indaga sullo stato di salute dei genitori e dei collaterali del paziente o sulla loro eventuale età e causa di morte. Questo

punto è molto importante per conoscere i fattori di rischio genetici, ambientali, o l’eventuale predisposizione familiare.

222

L’anamnesi patologica prossima

Definita anche “patologica recente” riguarda il disturbo per cui il paziente consulta il medico.

Vengono indagati la modalità di insorgenza dei disturbi, sul momento esatto della loro comparsa, sulla localizzazione, intensità, forma, carattere e irradiazione del dolore; la diuresi e minzione, l’alvo; l’esito di eventuali esami eseguiti precedentemente e l’esito della

terapia, ove già effettuata. Si indaga anche circa l’anamnesi farmacologica e tossicologica.

223

L’anamnesi patologica remota

Essa consiste nell’indagine cronologica e ordinata sulle malattie, traumi ed interventi chirurgici sofferti dal paziente nel passato. In

particolare:

• Malattie infettive (specie dell’infanzia).

• Malattie recidive.

• Interventi chirurgici pregressi.

• Traumi ossei pregressi.

224

Le patologie pregresse possono essere, infatti, rilevate da una puntuale

lettura della cartella clinica da parte di un fiduciario medico.

225

Indennizzo in caso di aborto e di malattie dipendenti da gravidanza

Per l’aborto (sempreché consentito dalla legge) e per le malattie dipendenti dalla gravidanza l’indennizzo è dovuto dalle ore 24 del 30°giorno successivo a quello in

cui, a seguito del pagamento del premio, ha effetto l’assicurazione e purché la gravidanza abbia avuto inizio dopo questa data.

226

Indennizzo in caso di parto

In caso di parto la garanzia decorre dalle ore 24 del 300 ° giorno successivo a quello in cui, a seguito del pagamento del premio, ha effetto l’assicurazione.

227

228

Si vuole evitare di rendere indennizzabili eventi in realtà già in essere prima della stipula del contratto.

229

Quali criteri vanno seguiti per la liquidazione dell’indennizzo o del rimborso

L’indennizzo o il rimborso avviene su presentazione degli originali della seguente documentazione:

• certificato medico attestante la malattia o l’infortunio, la richiesta di visite, gli esami diagnostici, di ricovero, di day-hospital o di

intervento chirurgico.

• Referti medici e ogni altra documentazione sanitaria giustificativa.

• Fatture, notule, distinte e ricevute debitamente quietanzate.

• Stato di famiglia storico del contraente o dell’assicurato o dichiarazione sostitutiva, limitatamente par la garanzia “rimborso spese di cura” quando la somma assicurata è a disposizione del

nucleo familiare.

230

231

232

Il codice nasce dalla notevole espansione, qualitativa e quantitativa, che il “sistema della riservatezza” ha fatto segnare dalla legge 675/1996 un poi, su spinta interna e, soprattutto, comunitaria.

233

234

In particolare

Chiunque ha diritto alla protezione dei dati personali che lo riguardano.

235

236

I dati personali

“Dato personale” è qualunque informazione relativa a persona fisica, persona giuridica, ente od associazione, identificati o

identificabili, anche indirettamente, mediante riferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso un numero di identificazione personale.

237

I dati sensibili

“Dati sensibili” sono quei dati personali idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni

politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale.

238

Il concetto di trattamento

“Trattamento” è qualunque operazione o complesso di operazioni, effettuati anche senza l’ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta,

la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, la consultazione, l’elaborazione, la modificazione, la selezione, l’estrazione, il raffronto, l’utilizzo, l’interconnessione, il blocco, la comunicazione,

la diffusione, la cancellazione e la distruzione di dati, anche se non registrati in una banca dati.

239

I soggetti che effettuano il trattamento

Il Codice sulla Privacy individua una sorta di struttura piramidale che vede al suo vertice il titolare del trattamento; in posizione intermedia ed eventuale si colloca il responsabile( o i responsabili ) ; infine si trovano gli incaricati.

240

La piramide

Responsabile

241

Incaricato

Responsabile

Titolare

242

Il consenso dell’interessato

•I dati idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose filosofiche o di altro genere, le opinioni

politiche, l’adesione a partiti, sindacati associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell’interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali.

•I dati sensibili forniti verranno trattati per adempiere obblighi di legge e contrattuali, nei limiti dell’autorizzazione del

Garante.

Non esiste una disciplina generale immutabile. Essa deve essere integrata periodicamente tramite apposito disciplinare.

243

244

Il soggetto non ha più diritto a che in assoluto di sé non si sappia, mentre ha certamente diritto a conoscere “che cosa, perché e come di sé si sa”.

I principali diritti

L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza, o meno, di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. E’ contemplato anche il diritto di ottenere dell’origine dei dati personali, delle finalità e modalità di trattamento; della logica applicata in caso di trattamento elettronico, degli estremi identificativi di titolare e responsabile del trattamento. Può ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati. E’ suo diritto ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge.

L’interessato ha diritto di essere informato circa le finalità, le modalità, la natura obbligatoria o facoltativa, le conseguenze di un eventuale rifiuto a rispondere e i soggetti terzi ai quali i suoi dati potrebbero essere comunicati.

245

Esercizio dei diritti

I diritti precedentemente delineati sono

esercitati con richiesta rivolta senza formalità al titolare o al responsabile, anche per il tramite di un incaricato, alla quale

è fornito idoneo riscontro senza ritardo.

246

247

PACCHETTO DELLE PRESTAZIONI DEL FONDO PER L’ASSISTENZA SANITARIA ANNO 2010

• La garanzia si estende a tutti i dipendenti nonché, in virtù di espressa dichiarazione e a condizione che vi abbiano aderito, a tutti i dipendenti a riposo* delle Casse Raiffeisen dell' Alto Adige, della Cassa Centrale Raiffeisen dell' Alto Adige, della Federazione Cooperative Raiffeisen, di Raiffeisen Online, della Alpen-Bank della RUN, della RK Leasing e della Raiffeisen Servizi Assicurativi nonché ai loro familiari o conviventi more uxorio fiscalmente a carico nell'anno in corso.

• Per il dipendente a riposo aderente la garanzia è limitata all'assicurato stesso nonché, 6ve espressamente incluso, al suo coniuge.

• Per i dipendenti assunti nel corso dell' anno assicurativo, la garanzia decorre dalla data della dichiarazione di adesione al Fondo per l'assistenza sanitaria. La garanzia termina invece immediatamente dopo la cessazione del rapporto di lavoro (dimissioni o pensionamento).

248

Persone aventi diritto alle prestazioni

249

• I dipendenti in aspettativa non retribuita hanno la possibilità di proseguire la contribuzione su base volontaria. In tal caso il dipendente interessato deve fare pervenire al Fondo per l'assistenza sanitaria una comunicazione scritta (fax o lettera raccomandata) e la garanzia decorre a partire dalle ore 24.00 della data di spedizione

• ll versamento del contributo deve essere effettuato dall'interessato a favore del datore di lavoro, al quale il "Fondo per l'assistenza sanitaria" addebiterà l'importo dovuto per l'insieme dei dipendenti della rispettiva azienda.

• Per i dipendenti in prova la garanzia si perfeziona con la conferma definitiva dell' assunzione ed ha effetto retroattivo a partire dalla data di assunzione.

• Sono inoltre assicurati i dipendenti con contratto di lavoro a tempo determinato di durata di sei o più mesi.

• Non sono assicurati per le presenti prestazioni i dipendenti stagionali, i dipendenti in prova, gli addetti alle Pulizie con meno di 4 ore di lavoro giornaliere non assunti in qualità di ausiliari ai sensi del C.C.N.L. nonché i dipendenti che svolgono il servizio militare. ,

Prestazioni assicurate

Sostanzialmente la presente assicurazione sanitaria permette:

a) al dipendente e ai suoi familiari fiscalmente a carico la degenza in un ospedale liberamente scelto in "classe" speciale nonché il rimborso delle spese mediche ambulatoriali coperte solo parzialmente o non coperte dal'assicurazione obbligatoria (azienda sanitaria).

b) i dipendenti a riposo nonché. ove espressamente inclusi. ai loro coniugi o conviventi more uxorio la presente assicurazione sanitaria permette la degenza in un ospedale liberamente scelto in “classe” speciale. Facciamo espressamente presente che per i dipendenti a riposo e per i loro coniugi assicurati non è previsto il rimborso delle spese mediche ambulatorial2i.50

Prestazioni in regime di ricovero - degenza ospedaliera

• La garanzia comprende il ricovero negli ospedali pubblici e nelle cliniche private in Alto Adige, nel Tirolo austriaco, in Baviera, nel Vorarlberg, in Trentino, in Friuli Venezia Giulia, in Veneto, in Xxxxxx-Romagna e in Lombardia.

• In caso di ricovero in un ospedale o in una clinica privata al di fuori delle regioni di cui sopra, il pacchetto delle prestazioni copre i ,ricoveri con carattere d'urgenza o quelli autorizzati dall' azienda sanitaria.

• Sono altresì coperti i ricoveri urgenti in tutto il mondo durante i viaggi di lavoro o per vacanze. Ove l'azienda sanitaria si assuma una parte delle spese, il rimborso va richiesto all'azienda sanitaria25.1

Ulteriori prestazioni in regime di ricovero e trattamenti medici (con e senza degenza – ospedaliera) - parto in casa

Per i seguenti trattamenti e interventi medici è previsto un limite massimo di rimborso pari ad euro 1.550,00.- per avente diritto e periodo assicurativo:

- Alluce valgo

- Ginocchio varo

- Setto nasale

- Strabismo

- Degenerazione retinica inoltre:

- Trattamenti dell'infertilità - sono limitati all'assicurato, sono esclusi gli esami del sangue e i medicinali.

inoltre:

- per assistenza medica e sociale in caso di parti in casa

252

Per i seguenti trattamenti specialistici e previsto un limite massimo di rimborso pari ad euro 6.200,00. Facciamo espressamente presente che le prestazioni di seguito riportate sono rimborsabili solo se prescritte dal medico:

Ecografia Tac

Elettrocardiogramma Doppler

Diagnostica radiologica Elettroencefalografia Risonanza magnetica nucleare Scintigrafia

Cobaltoterapia Chemioterapia Telecuore Dialisi

Biopsia Gastroscopia Colonscopia

Ecografia in gravidanza (solo in questo è caso non è necessaria la prescrizione)

253

Prestazioni ambulatoriali: prestazioni specialistiche senza ricovero ospedaliero

Ulteriori prestazioni ambulatoriali – visite specialistiche

254

• Le seguenti prestazioni non sono previste per i dipendenti a riposo.

• Restando ferme le limitazioni, il pacchetto delle prestazioni copre le spese, con un limite massimo di euro 570,00, per:

- Visite specialistiche ambulatoriali di ogni genere, ad esclusione dei certificati medici per il rilascio – rinnovo del porto d’armi, della patente, ecc.

- Analisi e esami di laboratorio

- Ingessature: per ingessature s’intende un presidio non rimovibile per l’immobilizzazione, costituito da fasce ingessate o da altro strumento immobilizzante: sono esclusi sono i bendaggi adesivi

255

- Medicinali, ivi Medicinali, ivi compresi quelli di tipo omeopatico: i medicinali ovvero i farmaci devono essere registrati e prescritti dal medico (vanno allegate la ricetta e le ricevute per permettere di verificarne l ' acquisto).

non sono compresi i contraccettivi di cui non risulti documentata la cui necessità medica.

- Trattamenti e massaggi fisioterapici: i trattamenti devono essere eseguiti da une fisioterapista qualificato

- Cure dentarie, ivi comprese le protesi

- Occhiali da vista ovvero le lenti a contatto: il rimborso è previsto solo una volta per avente diritto in un periodo di due anni; allo scopo deve essere allegata un' autodichiarazione da cui risulti che per la persona in questione negli ultimi due anni non è ancora avvenuto alcun rimborso e da cui risulti anche il tipo di occhiali o di lenti in questione le lenti mensili, ortocheratologiche, ecc. non vengono rimborsate; questa regola si applica a partire dal 01.01.2009

- Plantari ortopedici

- Trattamenti pranoterapici, logopedici, osteopatici, visite e trattamenti del dietista nonché agopuntura,a condizione che tali prestazioni siano prescritte da un medico

- Trattamenti podologici: i trattamenti devono essere eseguiti da un podologo registrato presso l’ufficio igiene

• Vengono inoltre rimborsati, fino ad un massimo di euro 520,00, i trattamenti psicoterapici, a condizione che siano eseguiti da un medico.

Interventi maxillo-facciali - apparecchi ortodontici stabili o amovibili

• Per i seguenti trattamenti medici e interventi chirurgici è previsto un limite massimo di rimborso pari ad euro 520,00.- per famiglia e periodo assicurativo:

- Interventi maxillo-facciali: rimozione dell'epulide, estrazione dei denti del giudizio, impianto dentale, incisione, scappuccia mento chirurgico, rimozione chirurgica di denti ritenuti, apicectomia, cistectomia/cistostomia

- Apparecchi ortodontici stabili o amovibili: rimborso unico (deve essere allegata un'autodichiarazione da cui risulti che la persona avente diritto non ha ancora ottenuto dal Fondo per l'assistenza sanitaria un, rimborso per un apparecchio ortodontico)

- Ogni malocclusione o malposizione scheletrica clinicamente accertata

256

Prestazioni aggiuntive

della parcella del medico.

257

• Di seguito è riportato un estratto delle principali prestazioni aggiuntive:

- Diritto alle prestazioni in caso dì lesioni dovute ad attività fisica, ivi comprese le competizioni e i relativi allenamenti, tuttavia con le seguenti eccezioni: gare motociclistiche, automobilistiche e motonautiche, competizioni negli sport aeronautici quali il volo a motore, a vela e a delta nonché il paracadutismo;

- Rimborso di spese di salvataggio: trasporto con qualsiasi mezzo di salvataggio adeguato fino ad un importo massimo di euro 1.550,00.- per anno assicurativo; detto rimborso massimo si intende anche per famiglia e per evento;

- rimborso in caso di ricorso all'ambulanza aerea o all' elicottero (Europa e paesi del Mediterraneo) fino ad un importo massimo di euro 1.550,00.- per anno assicurativo; detto rimborso massimo si intende anche per famiglia e per evento;

- Rimborso delle spese per accertamenti diagnostici preliminari o successivi in caso di ricovero ospedaliero (con esclusione del parto). Ove le spese per detti accertamenti vengano sostenute ',nei 90 giorni precedenti ovvero nei 90 giorni successivi al ricovero, esse si considerano sostenute per prestazioni in regime di ricovero. A tale scopo fa fede la da1a di emissione

258

- Trattamenti fisioterapici e massaggi in caso di ricovero stazionario (le prestazioni devono essere eseguite da un fisioterapista qualificato): ove i trattamenti siano eseguiti nei 90 giorni successivi al ricovero e la parcella rechi una data compresa nei 120 giorni successivi al-, ricovero, tali spese si considerano sostenute per la parte in regime di ricovero. '

- Rimborso delle prestazioni ;in caso di interventi chirurgici ambulatoriali (senza ricovero stazionario) a condizione che l'indicazione sia fatta da un medico.

- Retta accompagnatoria: rimborso delle rette di degenza nell'ambito delle prestazioni in regime di ricovero per una persona di accompagnamento, con durata limitata a 30 giorni

- Spese ospedaliere (si intendono tali anche quelle relative alle cliniche private) in seguito al ricovero per l'estrazione di un dente del giudizio;

- Rimborso delle spese per le prestazioni mediche per l'espianto degli organi dal ,donatore;

- Trasporto del defunto: in caso di morte dell' avente diritto a seguito dì ricovero in un ospedale in Italia o all' estero per malattia o infortunio, con o senza intervento chirurgico,vengono rimborsate le spese per il trasporto della salma al luogo di sepoltura. L'importo massimo è di euro 1.550,00.

Massimale - franchigia

259

• Il Fondo per l'assistenza sanitaria rimborsa le spese non coperte dal'assicurazione obbligatoria, restando fermo che:

- ln caso di ricovero negli ospedali pubblici e nelle cliniche private dell'Alto Adige, del Tirolo, austriaco, delle tre Venezie, dell'Xxxxxx-Romagna, della Lombardia e, in caso di ricovero urgente, di tutto il mondo, le spese vengono rimborsate senza alcun limite;

- in caso di ricovero negli ospedali pubblici e nelle cliniche private in Baviera e nel Vorarlberg è previsto un limite massimo di rimborso pari all'80% delle spese complessive della,degenza. Se :.il ricovero è tuttavia indicato dall'assicurazione obbligatoria, anche per i ricoveri in Baviera e nel Vorarlberg non si applica tuttavia alcuna franchigia;

- per ulteriori prestazioni e trattamenti in regime di ricovero (con o senza degenza ospedaliera) è previsto un massimale di euro 1.550,00.- per famiglia e periodo assicurativo;

260

- per prestazioni ambulatoriali: visite specialistiche senza degenza ospedaliera è previsto un massimale di euro 6.200,00.- per famiglia e periodo assicurativo con uno scoperto del 200/0 e un minimo di euro 15,00.-. per fattura per prestazioni ambulatoriali;

- per le prestazioni ambulatoriali (visite, prestazioni mediche, medicinali, ecc.) è previsto un massimale di euro 570,OO.~ per famiglia e periodo assicurativo; alle prestazioni ambulatoriali si applica inoltre uno scoperto del 200/0 e un minill1:o di euro 15.,00.- per fattura. Se due membri di un'a stessa famiglia sono dipendenti del gruppo Raiffeisen, l'importo, massimo rimborsabile è pari a euro 1.140,00-.

- le prestazioni de,finite sono rimborsabili solo nei limiti previsti nell' ambito del pacchetto delle prestazioni, anche qualora per il trattamento dovesse essere necessario il ricovero stazionario.

• Non sono previsti periodi di carenza. La copertura ha inizio alle ore 00.00 del 01.01.2010. In caso di prestazioni in regime di ricovero l'assicurazione copre le compreso tra il 01.01.2010 e il 31.12.2010 degenze ospedaliere relative a ricoveri successivi alla data suddetta. Le parcelle mediche per prestazioni ambulatoriali sono rimborsabili se sono emesse nel

periodo.

261

Periodi di carenza

Prestazioni escluse

262

• La garanzia non copre:

- Trattamenti conseguenti all' abuso di alcol e stupefacenti;

- Correzioni di malformazioni congenite;

- Interventi cosmetici, esclusi quelli eseguiti per l'eliminazione di lesioni riportate negli infortuni;

- Parcelle di medici non autorizzati alla professione;

- Interruzioni di gravidanza; i trattamenti delle interruzioni di gravidanza conseguenti ad infortunio o malattia sono comunque assicurati;

- Rimborso spese per medicinali non registrati o non prescritti dal medico nonché per prodotti cosmetici, preparati vitaminici, sostanze nutritive e ricostituenti;

- Soggiorni in luoghi di cura e in centri di cura e termali, in case di cura per convalescenza, in strutture per anziani e loro reparti di degenza, in ospedali militari, in istituti per malati polmonari, di nervi e di mente nonché in ospedali sprovvisti di sala operatoria.

- Danni derivanti da reato

- Sterilizzazione, se non necessaria per la salute

Decorrenza

263

• Il periodo di validità del pacchetto delle prestazioni decorre a partire dalle ore 00.00 del 01.01.2010.

• Ai fini di una rapida ed efficiente liquidazione dei sinistri abbiamo bisogno del Suo aiuto. La invitiamo ad attenersi rigorosamente alle seguenti direttive:

• Documenti necessari

• La liquidazione delle denunce sinistro da Lei presentate può avvenire solo sulla base dei documenti comprovanti le spese e il diritto al rimborso. Le fatture e le altre ricevute devono riportare il nome e il cognome della persona a cui si riferisce il trattamento. A seconda della prestazione e del rispettivo rimborso da parte dell'assicurazione obbligatoria, i documenti vanno presentati secondo modalità diverse. Affinché Lei possa richiedere tempestivamente i documenti corretti e completi e trasmetterceli in tempo utile, Le

forniamo di seguito una panoramica al riguardo.

264

Liquidazione sinistro

Prestazioni in regime di ricovero - degenza ospedaliera - ulteriori prestazioni in regime di ricovero e trattamenti medici (con e senza degenza ospedaliera)

•

Conferma del rimborso defmitivo da parte dell'azienda sanita2ri6a5

• È sufficiente che l'avente diritto al termine della degenza ospedaliera presenti i seguenti documenti:

- Certificato di dimissione con diagnosi

- Copia della cartella clinica, in caso di necessità e su richiesta del Fondo per l'assistenza sanitaria

- Fatture

• in copia, se l'assicurazione obbligatoria (azienda sanitaria) concede un rimborso parziale verso presentazione dei documenti originali;

• in originale e copia, se l'assicurazione obbligatoria (azienda sanitaria) concede soltanto un rimborso parziale ma liquida l'importo direttamente all'ospedale (in tal caso il paziente riceve solo le fatture per l'importo rimanente);

• in originale e copia, se l'assicurazione obbligatoria (azienda sanitaria) non autorizza e pertanto non rimborsa un trattamento

• (per esempio all'estero).

- Fatture:

• 1 copia, se parzialmente rimborsate dall' assicurazione obbligatoria, accompagnate dalla relativa conferma dell'importo rimborsato, rilasciato dall'agenda sanitaria;

• in originale e copia, se si tratta di fatture presentate solo al Fondo per l'assistenza Sanitaria.

• La preghiamo di raggruppare i giustificativi riguardanti importi modesti e di presentarli cumulativamente. È inoltre necessario allegare le copie delle fatture. In questo modo ci aiuta a I ridurre il più possibile l'impegno burocratico e a garantire l'evasione rapida delle richieste di rimborso. n diritto al rimborso delle spese sussiste fino ad un anno dall'emissione della

fattura.

266

Visite specialistiche senza degenza ospedaliera e prestazioni ambulatoriali - visite mediche - interventi maxillo-facciali e apparecchi ortodontici stabili o amovibili

Presentazione dei documenti

267

• La preghiamo di presentare la denuncia sinistro per mezzo dei moduli allegati. Il modulo di denuncia sinistro, debitamente compilato e accompagnato dagli allegati richiesti (fatture, ecc.) deve essere trasmesso in busta chiusa per mezzo del datore di lavoro al seguente indirizzo: Raiffeisen Servizi Assicurativi - Ufficio sinistri - Fondo per l'assistenza sanitaria - Xxx Xx Xxx 00 - 00000 Xxxxxxx. È molto importante che la documentazione venga consegnata dal dipendente ovvero dal dipendente a riposo in una busta chiusa. Solo in questo modo è possibile garantire la discrezione necessaria e fare in modo che i Suoi documenti siano visti solo dalle persone incaricate dell'evasione della denuncia sinistro.

Evasione e liquidazione

268

L'evasione delle denunce sinistro è curata dall'Ufficio sinistri di Bolzano. Dopo l’esame della documentazione presentata l'importo da liquidare sarà versato sul conto indicato nel modulo di denuncia per mezzo della Cassa Centrale Raiffeisen.

POLIZZA SANITARIA PER SOCI NORME DI ASSICURAZIONE

Mod. MAL 007 CG BZ – Ed. 03/2008

269

Articolo 2 · Assicurati L'assicurazione è prestata a favore:

a) dei Soci;

b) dei relativi familiari risultanti dallo stato di famiglia, questi ultimi solo se fiscalmente a carico e se espressamente indicati;

c) i familiari fiscalmente non a carico risultanti dallo stato di famiglia e se espressamente indicati.

L'assicurazione si intende valida finché permane la qualifica di Socio.

Qualsiasi variazione del novero degli Assicurati che avvenga durante l'anno comporterà una nuova domanda e sostituzione del contratto in corso ad eccezione dei seguenti casi:

- Neonati: si intendono automaticamente assicurati fino al termine del periodo assicurativo annuo senza corresponsione del relativo premio.

- Decessi: si intendono automaticamente esclusi senza rimborso del relativo premio.

La Società, per le malattie e gli infortuni verificatisi nell’anno assicurativo, rimborsa le spese effettivamente sostenute e documentate per:

A) Spese Ospedaliere

1. In caso di intervento chirurgico, parto cesareo, aborto terapeutico, in istituto di cura o anche ambulatoriali:

- onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, per i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento (ivi compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi : applicati durante l'intervento);

- l'assistenza medica ed infermieristica, le cure, gli accertamenti diagnostici, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, i medicinali e gli esami post-intervento riguardanti il periodo di ricovero;

- rette di degenza con il limite massimo di € 200,00 giornaliere;

- accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell'Istituto di cura nei 120 giorni precedenti il ricovero; per esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, per trattamenti fisioterapici e rieducativi, per agopuntura effettuata da medico specialista, cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuate nei 120 giorni successivi al termine del ricovero e rese

necessarie dall'intervento chirurgico.

270

Articolo 3 · Prestazioni

271

2. In caso di ricovero in Istituto di cura che non comporti intervento chirurgico:

- rette di degenza con il limite massimo di € 200,00 giornaliere, compresi accertamenti diagnostici, assistenza medica, cure, medicinali, riguardanti il periodo di ricovero;

- accertamenti diagnostici compresi gli onorari medici effettuati fuori dall'istituto di cura nei 120 giorni precedenti il ricovero; per esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, per trattamenti fisioterapici e rieducativi, per agopuntura effettuata da medico specialista, cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuate nei 120 giorni successivi al termine del ricovero.

272

3. In caso di parto non cesareo:

- il rimborso delle spese per le rette di degenza con il limite massimo di € 200,00 giornaliere, accertamenti diagnostici; assistenza medica, cure, medicinali, riguardanti il periodo di ricovero, fino ad un massimo di € 1.500,00.

Tutte le garanzie del punto A) si intendono prestate fino a concorrenza della somma di € 200.000,00 da intendersi come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo e per ciascun nucleo familiare assicurato, intendendosi per tale il Sodo ed i suoi familiari quali indicati all'art. 2, e con uno scoperto, per ogni sinistro, del 10% con il minimo di € 300,00 ed un massimo di € 1.500,00.

Tale scoperto non viene applicato alle rette di degenza.

B) Altre Spese

273

La Società rimborsa anche le seguenti spese:

- spese extraospedaliere per le seguenti prestazioni specialistiche:

- I. Tomografia assiale computerizzata;

- 2. Risonanza magnetica nucleare;

- 3. Ecografia

- 4. Elettrocardiografia

- 5. Doppler

- 6. Diagnostica Radiologica

- 7. Elettroencefalografia

- 8. Scintigrafìa

- 9. Cobaltoterapia

- I O. Chemioterapia

- I I. Telecuore

- 12. Dialisi

- 13. Biopsia

- 14. Gastroscopia

- 15. Colonscopia

con uno scoperto del 20% sulla spesa complessiva.

La presente assicurazione viene prestata fino a concorrenza della somma di € 2.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare.

- assistenza infermieristica a domicilio con il limite di

€ 25,00 giornaliero, per un massimo di 60 giorni;

- vitto e pernottamento in Istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera per un accompagnatore dell'Assicurato, con il limite giornaliero di € 50,00 e con un massimo di 30 giorni;

- trasporto dell'Assicurato in ospedale o in Istituto di cura, effettuato con qualsiasi mezzo di pronto soccorso, fino ad un importo massimo di € 1.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare.

274

275

La Garanzia è estesa a:

- Cure Oncologiche. Nel caso in cui l'Assicurato sia sottoposto in regime di Day Hospital al trattamento con terapie radianti elo chemioterapiche, la Società corrisponderà un indennità giornaliera pari a € 25,00 per ogni giorno di terapia e fino ad un massimo di 30 giorni per anno. Tale indennità viene corrisposta a partire dal quarto giorno anche non consecutivo di terapia.

- Medicina Preventiva per Minori. È previsto, limitatamente ai minori di età compresa tra 1 e 15 anni, un pacchetto di accertamenti diagnostici volto a valutarne l'iter evolutivo previo monitoraggio dello sviluppo psicofisico.

Il controllo medico

E’ articolato in sei momenti successivi:

I anno

visita pediatrica valutazione auxologica

valutazione neuromotoria valutazione neurosensoriale e psicomotoria valutazione ortottica

3 anni

visita pediatrica valutazione auxologica valutazione logopedica valutazione neuromotoria

valutazione ortottica valutazione neurosensoriale e psicomotoria 5 anni

visita pediatrica valutazione auxologica valutazione fisioterapica valutazione logopedica valutazione psicomotoria valutazione ortottica

8 anni

visita pediatrica valutazione auxologica valutazione fisioterapica valutazione psicomotoria valutazione ortottica valutazione ortodontica

I I anni (femmine) 12 anni (maschi) visita pediatrica valutazione auxologica

valutazione fisioterapica valutazione psicomotoria valutazione ortottica valutazione ortodontica

15 anni

valutazione auxologica valutazione fisioterapica valutazione psicologica valutazione ortottica valutazione ortodontica

Il servizio viene erogato da primari centri diagnostici e polispecialistici selezionati sul territorio provinciale i quali provvedono direttamente a contattare gli assistiti al fine di fissare le date delle valutazioni addebitando il costo delle prestazioni sopraindicate direttamente alla Società.

276

277

C)Anticipo

Nei casi di ricovero per il quale l'istituto di cura richieda il pagamento di un anticipo, la Società corrisponde - su richiesta dell' Assicurato - l'importo richiesto a tale titolo, entro l'80% del massimale garantito, salvo conguaglio a cure ultimate.

D)Assistenza Sanitaria Nazionale - Trasformabilità della prestazione

la presente assicurazione si intende prestata indipendentemente o ad integrazione del Servizio Sanitario Nazionale. Se tutte le spese sono a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, la Società corrisponderà un'indennità per ogni giorno i ricovero con pernottamento, di € 50,00 per persona, con n massimo, per ciascuna persona, di 180 giorni per anno. Tale indennità viene corrisposta a partire dal quarto giorno successivo a quello del ricovero.

278

E)Trasporto del defunto

In caso di morte dell'Assicurato all'estero per malattia o infortunio, la Società rimborsa le spese per il trasporto della salma al luogo di, sepoltura in Italia, fino ad un importo massimo di € 2.500,00. Sono escluse dal rimborso le spese relative alle cerimonie funebri e all'inumazione.

279

F)Disturbi psichici

• A parziale deroga dell'art. 4 h) è incluso il rimborso delle spese mediche derivanti da malattie mentali e i disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici, ma limitatamente alla sola prima manifestazione e sempreché questa abbia reso necessario il ricovero in un istituto di cura.

• Sono escluse le spese relative agli accertamenti alle visite specialistiche effettuate prima e dopo il ricovero. Tale garanzia è prestata fino alla concorrenza di € 5.000,00 per sinistro, anno assicurativo e nucleo familiare.

280

Articolo 4 · Limiti delle prestazioni

Sono escluse dal rimborso le spese relative a:

a) malattie pregresse per tali intendendosi tutte quelle patologie che abbiano già dato origine a cure ed accertamenti prima della data di stipulazione del contratto da parte dell’Assicurato e dei suoi familiari, sottaciuti alla Società con dolo e colpa grave;

b) Xxxxxxxx o infortuni conseguenti all'abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all'uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni;

c) chirurgia plastica a scopo estetico salvo per i neonati che non abbiano compiuto il 3°anno di età e quella a scopo ricostruttivo da infortunio;

d) infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose;

e) le conseguenze dirette od indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo come pure di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche;

f) e protesi dentarie e le cure odontoiatriche e delle paradontopatie non rese necessarie da infortunio indennizzabile a termini di polizza;

g) ricoveri e prestazioni avvenuti in "Beauty farm" o istituti assimilabili;

h) le malattie mentali e disturbi psichi ci in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici;

i) aborto volontario non terapeutico;

j) ricoveri causati dalla necessità dell'Assicurato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza: si intendono ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell' Assicurato che non consentono più 'a guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento;

k) interventi di chirurgia refrattiva per la correzione della miopia e dell'astigmatismo con tecnica laser in situ cheratomileusi (LASIK)

281

• Articolo 5 - Persone non assicurabili

• Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, sieropositività diagnosticata dal test H.I.V., sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.) o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi.

• L'assicurazione cessa al loro manifestarsi.

282

Articolo 6 · Termini di aspettativa L’assicurazione ha effetto:

per gli infortuni: dalle ore 24.00 del giorno in cui ha effetto il contratto di assicurazione;

per le malattie: dal 30°giorno successivo; per il parto: dal 300°giorno successivo.

Articolo 7 - Estensione territoriale L'assicurazione vale per il mondo intero.

283

Articolo 8 - Denuncia dell'infortunio o della malattia - Obblighi dell' Assicurato

L'Assicurato deve presentare denuncia, corredata della necessaria documentazione medica, al momento che ne abbia avuto la possibilità. Il termine per la presentazione delle parcelle mediche ed ospedaliere si intende fissato in 12 mesi dalla data di emissione. L'Assicurato, i suoi familiari od i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici della Società e qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l'Assicurato stesso.

284

Articolo 9 - Criteri di liquidazione

• L'Assicurato, in via prioritaria, è tenuto a richiedere al Servizio Sanitario Nazionale, alla Provincia o agli altri eventuali Enti competenti, gli indennizzi a Lui dovuti in forza delle normative vigenti in tema di rimborso indiretto. la Società successivamente effettua il rimborso all'Assicurato delle spese eventualmente non indennizzate dagli Enti di cui sopra, entro i limiti delle prestazioni previsti dalla presente polizza, ed entro 30 giorni dalla presentazione, in originale, delle relative notule e fatture debitamente quietanzate. Per le fatture riguardanti gli accertamenti diagnostici pre e post ricovero si farà riferimento alla data di emissione della fattura. Per le spese sostenute all'estero in valute diverse dall'Euro, i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in Euro, al cambio medio Iella settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'Assicurato, ricavato dalle quotazioni dell'ufficio Italiano dei Cambi o, in mancanza, della Banca d'ltalia.

285

• Articolo I0 - Pagamento del premio - Decorrenza dell'assicurazione

• L'assicurazione ha effetto dalle ore 24.00 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24.00 del giorno del pagamento. e non vengono pagati i premi o le rate di premio successive, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24.00 del 30°giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24.00 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell'art. 1901 C.C. I premi devono essere pagati alla Società.

• Articolo 11 · Proroga e durata dell'assicurazione

• Proroga e durata dell'accordo quadro

• Il presente contratto è oggetto di un accordo quadro, stipulato fra la Federazione Cooperative Raiffeisen per conto delle Casse Raiffeisen aderenti e la Società, il quale ha durata di I anno con tacito rinnovo.

• Resta stabilito ,che le parti stesse si riservano la facoltà entro 90 giorni da ciascuna scadenza annuale di tale accordo, di concordare le modalità di rinnovo della copertura, in base all’andamento tecnico del rischio.

• Proroga e durata del contratto

• Il presente contratto ha la durata indicata sulla polizza e, in mancanza di recesso da parte dell’Assicurato alla scadenza annuale, l'assicurazione è prorogata per un anno e così successivamente, sempreché l'accordo quadro venga rinnovato secondo quanto indicato al

comma precedente.

286

287

• Articolo 12 · Rinuncia al diritto di recesso per sinistro

• La Società rinuncia al diritto di recesso per sinistro, salvo il caso di dichiarazioni inesatte o di reticenze in base a quanto indicato all'art. 15.

288

• Articolo 13 · Arbitrato irrituale

• Le controversie di natura medica sull'indennizzabilità del sinistro e sulle sue conseguenze, su concorde richiesta dell'Assicurato e della Società o in alternativa al ricorso all’Autorità Giudiziaria, possono essere demandate, con apposito atto scritto, affinché siano decise a norma delle condizioni di polizza, ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o in caso contrario, dal Presidente del Consiglio dell'Ordine dei medici avente sede nel I luogo dove deve riunirsi il Collegio dei medici. Il Collegio medico risiede nel comune. sede di Istituto di Medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell'Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa . · designato, contribuendo- per metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin , d'ora a qualsiasi impugnativa salvo. i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale. da redigersi .in doppio esemplare. uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo.

• Articolo 14 - Forma delle comunicazioni della Contraente e dell'Assicurato alla Società

• Tutte le comunicazioni alle quali la Contraente e l'Assicurato sono tenuti devono essere provate per iscritto.

• Articolo 15 · Dichiarazioni dell' Assicurato

• Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell'Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione (art. 1892, 1893 e 1984 C.C.).

289

290

• Articolo 16 - Altre assicurazioni

• L'Assicurato deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio: in caso di sinistro, l'Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri (art. 191O C.C.).

• Articolo 20 · Modalità di assunzione del rischio

• All’atto dell’adesione alla polizza l'Assicurato ed i componenti del suo nucleo familiare devono compilare il questionario anamnestico.

• Dall’analisi del medesimo potranno essere stabilite le condizioni di entrata in rischio o le eventuali esclusioni specifiche che fanno parte integrante del contratto.

• Per il Socio e i suoi familiari di cui all'art. 2 delle condizioni di Assicurazione, le garanzie sono operanti fino al permanere della qualifica di Socio, allo scioglimento dello stesso, la garanzia cessa dalla prima scadenza annuale successiva della polizza. 291

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Articolo 21 Indicizzazione/Clausola di adeguamento automatico

Le somme elo i massimali assicurati ed il relativo premio sono collegati all'Indice Sanitario pubblicato dall'Istituto Centrale Qi Statistica, in fconformità a quanto segue:

A. nel corso di ogni anno solare sarà adottato come base di riferimento iniziale e,per gli aggiornamenti, l'indice del mese di settembre dell'anno precedente;

B. alla scadenza di ogni rata di premio annuo, se si sarà verificata una variazione in più o in meno rispetto all'indice iniziale od a quello dell'ultimo adeguamento (od al loro equivalente), la somma e/o i massimali assicurati ed il corrispettivo premio verranno aumentati o ridotti in proporzione;

C. l'aumento o la riduzione decorreranno dalla scadenza della rata annua di premio, dietro rilascio al Contraente di apposita quietanza aggiornata in base al nuovo indice di riferimento.

I Qualora, in conseguenza delle variazioni dell'indice, le somme e/o i massimali assicurati ed il premio vengano a superare il doppio degli importi inizialmente stabiliti, è facoltà del Contraente e della Società rinunciare all'adeguamento con preavviso i 60 giorni rispetto alla scadenza della rata annua della polizza. In tal caso l'indicizzazione cessa di avere vigore restando somme e/o massimali assicurati e premio quelli dell'ultimo adeguamento effettuato.

I limiti d’indennizzo se espressi in cifra assoluta seguono l'adeguamento come per la somma assicurata.

PIANO SANITARIO INTEGRATIVO

della “COOPERAZIONE ,TRENTINA”

PIANO DI ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA PER IL PERSONALE

DELLE AZIENDE DELLA COOPERAZIONE TRENTINA CHE APPLICANO IL “CCNL PER I DIPENDENTI DA IMPRESE DELLA DISTRIBUZIONE COOPERATIVA”

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COOPERAZIONE SALUTE

Società di Mutuo Soccorso

• OGGETTO DELLE GARANZIE:TUTTE LE GARANZIE SONO OPERANTI IN CASO DI MALATTIA E DI INFORTUNIO AVVENUTO DURANTE IL PERIODO DI COPERTURA DELL'ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA

· Assistenza domiciliare ed assistenza domiciliare al malato neoplastico terminale

· Grandi interventi chirurgici

· Prestazioni di alta specializzazione (diagnostica e terapia)

· Visite specialistiche

· Ticket per accertamenti diagnostici e pronto soccorso

. Pacchetto maternità

. Disintossicazione da alcool e droghe

· Trattamenti fisioterapici riabilitativi

· Prevenzione e cure odontoiatriche

. Lenti per occhiali 294

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Per ottenere le prestazioni di cui necessita il dipendente può rivolgersi:

a)Al Servizio Sanitario Nazionale;

b)A strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Mutua;

c) Strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Mutua.

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• PERSONE COPERTE DAL PIANO SANITARIO

• I sussidi e servizi sono prestati a favore dei dipendenti assunti a tempo indeterminato sia part-time che full time delle imprese cooperative e di aziende che applicano il CCNL della distribuzione cooperativa ovvero altri soggetti debitamente autorizzati iscritti alla Mutua ed in regola con i versamenti.

• Assistenza sanitaria e socio assistenziale domiciliare

• AI lavoratore, qualora necessiti di assistenza sanitaria per praticare terapia medica e/o sanitaria specialistica, infermieristica, per medicazioni, mobilizzazioni, prelievi, rilievi dei parametri biologici o di interventi socio- assistenziali, è riconosciuto nell'arco dell'anno solare un sussidio massimo di € 400,00. Gli interventi socio-assistenziali (igiene personale - aiuto nel confezionamento e nella somministrazione dei pasti) saranno realizzati dalle Cooperative Sociali convenzionate con la Mutua o da altri soggetti autorizzati. La richiesta di attivazione degli interventi socio assistenziali dovrà essere inoltrata agli uffici della Mutua. Il sussidio verrà liquidato solo se tutte le spese sostenute saranno dettagliatamente documentate ed in regola con la normativa fiscale vigente e riconducibili alla patologia in atto.

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Art. 1882 c.c.

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