Istruzioni per la candidatura dei fornitori
Protocollo di mutua cooperazione per i fornitori di International SOS
Istruzioni per la candidatura dei fornitori
1. Leggere attentamente il Protocollo di mutua cooperazione, apponendo firma, timbro e data a Pagina 3.
2. Completare l’Appendice 1 (Studi medici individuali o poliambulatori), oppure l’Appendice 2 (Strutture sanitarie e ospedaliere).
3. Qualora si desideri usufruire del sistema elettronico TRICARE per l’invio di richieste di pagamento relative all’erogazione di servizi a beneficiari TRICARE, completare e firmare il modulo in Appendice 6, ‘Autorizzazione alla trasmissione di moduli di richiesta TRICARE in modalità elettronica’.
4. Inviare la documentazione elencata in precedenza, accompagnata dalle proprie Qualifiche Professionali, dal proprio curriculum vitae, copia della propria licenza ed altre credenziali specifiche indicate in Appendice 4, al proprio Responsabile di Rete di Assistenza Globale International SOS.
In caso di domande relative al presente Protocollo di mutua cooperazione o alla fornitura di servizi sanitari in ottemperanza alle condizioni del presente Protocollo di mutua cooperazione, contattare il proprio Responsabile di Rete di Assistenza Globale al Tel: x00 00 0000 0000, o all’indirizzo e-mail: XxxxxxxxxXxxxxxxXxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
Vi ringraziamo per l'interesse e la collaborazione
Protocollo di mutua cooperazione
Il presente Protocollo di mutua cooperazione costituisce accordo tra un fornitore di servizi sanitari ed International SOS. Lo scopo del presente Protocollo di mutua cooperazione è quello di agevolare l’accesso e consentire il pagamento di prestazioni mediche necessarie dal punto di vista clinico, erogate da una struttura sanitaria o da un singolo medico ad un beneficiario / paziente avente diritto.
Il presente Protocollo di mutua cooperazione entra in vigore il giorno 1 di Settembre 2011 fino al giorno 31 Agosto 2012 (da rinnovare entro 30 giorni dalla data della scadenza), fra:
International SOS Assistance (CZ) s.r.o., con sede legale in Andel Park, Xxxxx Xxxxxxx 3201/6, 150 00 Xxxxxx 0, Xxxxx Xxxxxxxx,xxx stipula il presente Protocollo di mutua cooperazione per sé e a nome delle sue società affiliate (di seguito denominata “INTL.SOS”); e
Unita Locale Socio-Sanitaria N.6 con sede legale in Xxxxx X. Xxxxxxx, 00, Xxxxxxx, Xxxxxx (di seguito denominato il “Fornitore di servizi sanitari").
A. INFORMAZIONI GENERALI
1. INTL.SOS è un’organizzazione dotata di una rete mondiale di centri di emergenza, che offre servizi di assistenza di emergenza, servizi sanitari internazionali, servizi di sicurezza e assistenza ai clienti, servizi medici ed altri servizi correlati a viaggiatori, espatriati e ad altri membri iscritti (di seguito denominati i “Membri”). INTL.SOS desidera intraprendere una collaborazione con un appaltatore autonomo per l’erogazione di servizi sanitari e servizi correlati inItaly.
2. Il Fornitore di servizi sanitari è un soggetto o una struttura che opera in Italy nel settore della fornitura di servizi sanitari (di seguito denominati i “Servizi”), dispone di regolare licenza e desidera operare in qualità di appaltatore autonomo, come indicato alla clausola A1 precedente. .
B. TERMINI E CONDIZIONI DEL PROTOCOLLO DI MUTUA COOPERAZIONE
1. Dietro richiesta di INTL.SOS, il Fornitore di servizi sanitari si impegna all'erogazione dei Servizi ai Membri, in ottemperanza alle procedure periodicamente stabilite da INTL.SOS ed accettate dal Fornitore di servizi sanitari.
2. IL FORNITORE DI SERVIZI SANITARI SI IMPEGNA A:
a. garantire che INTL.SOS possa usufruire dei Servizi erogati durante l’orario di attività concordato (stabilito in Appendice 1 – Scheda informativa per studi medici individuali o poliambulatori, o in Appendice 2 – Scheda informativa per strutture sanitarie o ospedaliere).
b. accettare i documenti di Garanzia di pagamento (di seguito denominata “GDP”) inviati da INTL.SOS’ via fax e indicati in Appendice 3, nel caso in cui INTL.SOS accetti di fornire una garanzia relativa al pagamento delle spese mediche sostenute dai Membri.
c. accettare il Modulo di autorizzazione preliminare TRICARE inviato via fax da INTL. SOS, qualora INTL.SOS autorizzi il Fornitore di servizi sanitari all’esecuzione dei servizi, delle procedure o dei ricoveri richiesti in caso di necessità di rideterminazione delle esigenze mediche del paziente.
d. operare in maniera conforme ai requisiti stabiliti in Appendice 3 (Documentazione delle qualifiche professionali, responsabilità e tutela dei dati), fornendo ad INTL.SOS tutti i documenti indicati all’interno di tale Appendice.
e. applicare i costi relativi ai servizi offerti secondo quanto stabilito dal Tariffario in Appendice 4. Non sarà consentito apportare alcuna modifica al Tariffario, fatta eccezione per le modifiche concordate da entrambe le parti.
f. presentare eventuali richieste di pagamento in ottemperanza al programma governativo vigente negli Stati Uniti relativo al settore sanitario (di seguito denominato “TRICARE”), secondo quanto stabilito in Appendice 5 (Procedure di fatturazione TRICARE).
g. rispettare i termini illustrati in Appendice 6 (Trasmissione di moduli di richiesta TRICARE in modalità elettronica), con riferimento alla trasmissione di richieste di pagamento TRICARE in modalità elettronica.
3. INTL.SOS SI IMPEGNA A:
a. designare un Responsabile di Rete di Assistenza Globale (di seguito denominata “GAN”), incaricato di supervisionare la creazione e la manutenzione continua della Rete di Assistenza Globale INTL.SOS.
b. nominare un Responsabile GAN che operi in veste di principale referente del Fornitore di servizi sanitari, offrendo informazioni ed assistenza per quanto concerne i seguenti aspetti:
i. Problematiche relative ai clienti
ii. Elaborazione delle richieste di servizi e di eventuali reclami
iii. Idoneità alla ricezione dei Servizi
c. comunicare al Fornitore di servizi sanitari il nominativo ed al contatto telefonico del Responsabile GAN, aggiornandolo in caso di variazioni.
d. provvedere al pagamento delle fatture approvate, accompagnate da un modulo di Garanzia di pagamento, 30 giorni dalla ricezione della fattura in originale, nonché della relativa documentazione di accompagnamento.
e. elaborare le precedenti richieste autorizzate di rimborso TRICARE, in ottemperanza alle Politiche ed agli Standard TRICARE relativi alle procedure di rimborso, a 30 giorni dalla ricezione del modulo di richiesta, debitamente compilato, nonché dalla relativa documentazione di accompagnamento.
4. Il presente Protocollo di mutua cooperazione non costituisce accordo esclusivo fra le Parti.
5. Entrambe le Parti possono rescindere dal presente Protocollo di mutua cooperazione, previa notifica scritta inviata con preavviso di 30 giorni all’altra Parte.
6. Le notifiche richieste ai sensi del presente Protocollo di mutua cooperazione dovranno essere presentate in forma scritta e inviate a mezzo raccomandata, fax o e-mail all‘indirizzo, al numero di fax o all’indirizzo e-mail indicati di seguito:
(a) in caso di invio di notifica a INTL.SOS,
Nome dell’ente Intl.SOS SOS International Assistance (CZ) | |||
All’attenzione di: Responsabile GAN Xxxxxxxx XXXXXX | Fax | ||
Indirizzo Andel Park, Xxxxx Xxxxxxx 3201/6 | Indirizzo e-mail XxxxxxxxxXxxxxxxXxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx | ||
CAP 150 00 | Città Prague 5 | Nazione Czech Republic | |
(b) in caso di invio di notifica al Fornitore di servizi sanitari,
Nome del Fornitore di servizi sanitari Unita Locale Socio-Sanitaria N.6 | ||
All’attenzione di: (nome del destinatario) Dr.ssa Xxxxxxx Xxxxxxx | Fax: | |
Indirizzo Xxxxx X. Xxxxxxx, 00 | ||
XXX Xxxxx 00000 Xxxxxxx | Xxxxxxx Xxxxxx | |
oppure all‘ultimo indirizzo, numero di fax o indirizzo e-mail indicati dalla Parte destinataria alla Parte mittente.
In caso di notifica inviata a mezzo raccomandata, farà fede la data di ricezione; in caso di invio via fax, faranno fede l'ora e la data di completamento della trasmissione dell’intero documento da parte del mittente; in caso di invio via e-mail, farà fede la conferma di ricezione da parte del destinatario del messaggio.
7. Il presente Protocollo di mutua cooperazione sarà interpretato ed accettato in conformità alle leggi vigenti in Italia. Eventuali dispute che dovessero sorgere in seguito a od in relazione al presente Protocollo di mutua cooperazione, incluse eventuali dispute riguardanti l’esistenza, la validità o la rescissione dello stesso, saranno risolte in via amichevole. Eventuali dispute che non potranno essere risolte in via amichevole, dovranno essere riferite a e successivamente risolte tramite Arbitrato condotto dall’Associazione Arbitrato Italiana con Sede in Roma, in conformita’ alle Norme di Arbitrato della “Chamber of Commerce” Internazionale, per il periodo di validità del Protocollo, che sarà integrato quale riferimento all’interno della presente clausola. Il numero degli Arbitri responsabili dell'arbitrato sara’ tre, dove ogni parte stabilira’ un proprio Arbitro ed un terzo Arbitro sara’ stabilito dai due Arbitri designati dalle due parti. L'arbitrato si svolgerà in lingua inglese.
8. Sottoscrivendo il presente Protocollo di mutua cooperazione, il Fornitore di servizi sanitari dichiara implicitamente che le informazioni fornite sono esatte e corrispondono a verità.
9. Il presente Protocollo di mutua cooperazione potrò essere emesso in un numero illimitato di esemplari, ciascuno dei quali costituirà originale dello stesso; tutti gli esemplari emessi costituiranno inoltre parte integrante dell’intero accordo.
10. Nel rispetto delle leggi applicabili in materia, entrambe le Parti riconoscono che il presente Protocollo di mutua cooperazione, firmato da entrambe le Parti, scannerizzato in formato elettronico (es. in formato .pdf), scambiato via e-mail, sottoscritto e accettato da entrambe le Parti, sarà interamente valido ai fini di legge, vincolante ed eseguibile da entrambe le Parti, anche nel caso in cui non sia avvenuto lo scambio del documento o dei documenti contenenti firme originali.
Il presente Accordo di mutua cooperazione entra in vigore a partire dalla data sopraindicata.
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Firma del Fornitore di servizi sanitari Data
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Firma di International SOS Data
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Appendice 1
Scheda informativa per studi medici individuali o poliambulatori Informazioni sulla struttura di erogazione dei servizi sanitari
Nome del poliambulatorio (se pertinente) | |||
Titolo e cognome del titolare dello studio medico individuale (se pertinente) | Nome | MI | Data di nascita (GG/MM/AAAA) |
Specializzazione/i principali | Sesso M F | ||
Indirizzo della struttura | Indirizzo e-mail | ||
CAP | Città | Nazione | |
Recapito telefonico per appuntamenti | Recapito telefonico del personale medico | ||
Recapito telefonico fuori orario di ricevimento | Fax | ||
Orari abituali di erogazione dei servizi
Lunedì | Martedì | Mercoledì |
Giovedì | Venerdì | Sabato |
Domenica | Indicare eventuali orari di attività serali o festivi, o ulteriori indicazioni relative ai servizi di emergenza | |
Dati di fatturazione
Istituto bancario | Intestatario del conto corrente | Numero di conto corrente |
Indirizzo della filiale | CAP | |
Città | Nazione | |
SWIFT (se applicabile) | IBAN (se applicabile) | |
Recapito telefonico dell’ufficio contabilità o dell’amministrazione | Numero di fax dell’ufficio contabilità o dell’amministrazione | |
Credenziali in sintesi
Numero di licenza | Tipo di licenza | Data di emissione (GG/MM/AAAA) | Data di scadenza (GG/MM/AAAA) |
Licenza rilasciata da | |||
Attualmente registrato presso | |||
Specializzazione | Ente di emissione | Data di emissione (GG/MM/AAAA) | Data di scadenza (GG/MM/AAAA) |
Nota: qualora il Fornitore di servizi sanitari operi presso più di una struttura, allegare un elenco delle strutture e dei relativi dati di fatturazione.
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Appendice 2
Scheda informativa per strutture sanitarie o ospedaliere
Nome della struttura sanitaria o ospedaliera Unita Locale Socio-Sanitaria N.6 | ||
Referente principale (1) Dr.ssa Xxxxxxx Xxxxxxx | Referente principale (2) | |
Indirizzo della struttura Xxxxx X. Xxxxxxx, 00 | Xxxxxxxxx e-mail | |
CAP 36100 | Città Vicenza | Nazione Italia |
Recapito telefonico per appuntamenti + 39 0444 753111 | Recapito telefonico del personale medico + 39 0444 753111 | |
Altri recapiti telefonici utili (specificare) | ||
Orari abituali di erogazione dei servizi
Lunedì | Martedì | Mercoledì |
Giovedì | Venerdì | Sabato |
Domenica | Indicare ulteriori orari di attività o indicazioni particolari: 24/7 | |
Dati di fatturazione
Istituto bancario UNICREDIT BANCA SPA | Intestatario del conto corrente X.X.XX. N. 6 VICENZA | Numero di conto corrente |
Indirizzo della filiale XXX XXXXXX XXXXXXXX X. 00 | XXX 00000 | |
Xxxxx XXXXXXX | Xxxxxxx XXXXX | |
SWIFT (se applicabile) XXXXXX0XX00 | IBAN (se applicabile) XX00X0000000000000000000000 | |
Recapito telefonico dell’ufficio contabilità o dell’amministrazione x00 0000 000000 - 753311 | Numero di fax dell’ufficio contabilità o dell’amministrazione x00 0000 000000 - 753681 | |
Credenziali in sintesi
Numero di licenza | Tipo di licenza | Data di emissione | Data di scadenza |
Licenza rilasciata da Unità Sanitaria Locale - Ente istituito con Legge 23 dicembre 1978 n. 833 e modificata in Azienda Sanitaria Locale con D.Lgs del 30 dicembre 1992 n. 502 e s.m.i. | |||
Specializzazione | Ente di emissione | Data di emissione | Data di scadenza |
Specializzazione | Ente di emissione | Data di emissione | Data di scadenza |
Specializzazione | Ente di emissione | Data di emissione | Data di scadenza |
Specializzazione | Ente di emissione | Data di emissione | Data di scadenza |
Nota: qualora il Fornitore di servizi sanitari operi presso più di una struttura, allegare un elenco delle strutture e dei relativi dati di fatturazione.
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Appendice 3
Documentazione delle qualifiche professionali, responsabilità e tutela dei dati
1.1 Qualifiche professionali
Il Fornitore di servizi sanitari dichiara e garantisce in qualsiasi circostanza, anche a nome del proprio personale sanitario operante ai fini del presente Accordo, di possedere tutte le qualifiche, licenze ed autorizzazioni richieste dalle leggi e dai regolamenti vigenti in materia (compresi i regolamenti degli enti medici pertinenti) in Italy per l’esercizio della professione medica, impegnandosi inoltre a mantenere tali qualifiche, licenze ed autorizzazioni per l'intera durata del Protocollo di mutua cooperazione, impegnandosi a fornire la documentazione di accompagnamento a sostegno di tali qualifiche, licenze ed autorizzazioni a INTL.SOS. Il Fornitore di servizi sanitari si impegna altresì a produrre copia documentale dell'avvenuto rinnovo di tali registrazioni, e ad informare tempestivamente INTL.SOS in caso di revoca o di annullamento delle stesse, o qualora il personale del Fornitore di servizi sanitari sia soggetto ad eventuali azioni disciplinari.
1.2 Responsabilità professionale
Qualora esistano leggi e normative pertinenti in materia di garanzia di responsabilità professionale, il Fornitore di servizi sanitari dichiara e garantisce di impegnarsi ad operare in ottemperanza a tali leggi e normative. Il Fornitore di servizi sanitari si impegna inoltre a fornire a Intl.SOS una certificazione di garanzia in tal senso, che evidenzi la garanzia richiesta dalla presente clausola, a soddisfazione di quanto richiesto da Intl.SOS. Il Fornitore di servizi sanitari si impegna ad informare tempestivamente Intl.SOS in caso di revoca o di annullamento di tali garanzie.
1.3 Riservatezza delle informazioni sanitarie personali
a. Il Fornitore di servizi sanitari si impegna a non divulgare le informazioni (comprese, a titolo esemplificativo e non esaustivo, le informazioni personali di natura sanitaria o di altra natura, o altre informazionii di identificazione personale ricevute da o elaborate per conto di Intl.SOS e dei suoi Membri, ai fini dei servizi sanitari erogati da Intl.SOS o dalle sue società affiliate) ottenute ai fini di o conformemente al Protocollo di mutua cooperazione o in altre modalità, a meno che la divulgazione di tali informazioni sia necessaria all’assolvimento degli obblighi del Fornitore di servizi sanitari, ai sensi del presente Protocollo di mutua cooperazione o ai sensi delle leggi vigenti in materia. Il Fornitore di servizi sanitari si impegna ad implementare le misure necessarie ad evitare l'uso o la divulgazione di tali informazioni, se non ai fini illustrati all'interno del presente Protocollo di mutua cooperazione o ai fini di legge.
b. Le parti accettano reciprocamente di tenere le informazioni riservate riguardanti la propria attività nel più stretto riserbo, impegnandosi inoltre a non divulgare tali informazioni a chicchessia.
c. L'insieme delle informazioni, delle procedure di sviluppo, delle analisi di mercato, delle procedure di sviluppo dei sistemi, delle strategie di mercato e di ottimizzazione dei prodotti, dei processi, dei programmi e dei metodi utilizzati in relazione al Protocollo di mutua cooperazione saranno da considerarsi quali segreti commerciali e/o informazioni riservate, di proprietà esclusiva di INTL.SOS.
d. In base alla clausola 1.3(e) seguente, il Fornitore di servizi sanitari si impegna a mantenere riservati tali segreti commerciali e/o informazioni, evitandone la cessione, la divulgazione o l'uso in qualsiasi circostanza e provvedendo all'implementazione di ogni misura ritenuta legittima e applicabile, allo scopo di prevenire la divulgazione, la cessione e l’uso dei segreti commerciali e delle informazioni riservate di proprietà di INTL.SOS da parte del proprio personale o di qualsiasi altro individuo soggetto al proprio controllo che ne sia a conoscenza. Il Fornitore di servizi sanitari si impegna a fare tutto il possibile per garantire che i propri dipendenti, agenti e subappaltatori operino nel rispetto dei termini della presente clausola.
e. Alla scadenza o in seguito a rescissione del presente Protocollo di mutua cooperazione, il Fornitore di servizi si impegna a restituire o a distruggere, secondo quanto indicato da INTL.SOS,
l’insieme dei documenti di proprietà di INTL.SOS affidati in custodia al Fornitore di servizi o sotto il controllo dello stesso. La presente clausola non si applica alle informazioni già di dominio pubblico, diventate di dominio pubblico o in possesso legittimo di una delle Parti, elaborate in maniera autonoma da una delle Parti o legittimamente ottenute da terzi senza alcuna restrizione.
1.4 Garanzia e indennità
1.4.1 Intl.SOS e il Fornitore di servizi sanitari dichiarano e garantiscono di operare in conformità con l'insieme dei requisiti legali, normativi e di altra natura ad essi applicabili. Entrambe le parti si impegnano a non pagare tangenti. Ciascuna delle Parti si impegna ad esigere dai propri dipendenti una condotta onesta ed improntata all’integrità, mirata ad evitare conflitti di interessi. Ciascuna delle Parti sottoscriventi si impegna ad informare tempestivamente in forma scritta l'altra Parte in caso di entrata in vigore di statuti, regolamenti, norme o emendamenti dei quali entrerà a conoscenza e che possano interferire con la capacità di una o di entrambe le Parti di adempiere alle proprie mansioni ed ai propri obblighi ai fini del presente Accordo, o che richiedano di intraprendere un'azione ai fini del presente Accordo.
1.4.2 Il Fornitore di servizi sanitari si impegna a manlevare e tenere indenne Intl.SOS da e verso ogni possibile ricorso, richiesta, azione, violazione, omissione, danno, perdita, costo, responsabilità o spesa a carico di Intl.SOS in seguito a ricorsi relativi all’esecuzione del presente Accordo, a violazione delle clausole del presente Accordo o ad azioni, di natura sia volontaria che involontaria da parte del Fornitore di servizi sanitari o dei suoi funzionari, dipendenti, agenti o subappaltatori. La presente clausola sopravviverà alla scadenza o alla rescissione del presente Protocollo di mutua cooperazione.
1.4.3 Il Fornitore di servizi sanitari si impegna altresì a manlevare e tenere indenne il Governo degli Stati Uniti da e verso ogni possibile ricorso, richiesta, azione, violazione, omissione, danno, perdita, costo, responsabilità o spesa a carico del Governo degli Stati Uniti in seguito a ricorsi relativi all’erogazione di servizi sanitari ai fini del presente Accordo.
1.5 Tutela dei dati
Il Fornitore di servizi sanitari dichiara di e si impegna a:
a. implementare ogni misura ritenuta opportuna, al fine di garantire la tutela dei dati personali ed evitarne la perdita, la divulgazione, l'acceso non autorizzati e la modifica.
b. non utilizzare o divulgare i dati personali ricevuti da o elaborati per conto di INTL.SOS, appartenenti ai propri clienti e/o ai Membri di International SOS, fatta eccezione per le circostanze descritte all'interno del presente Protocollo di mutua cooperazione o secondo i requisiti di legge, garantendo la medesima condotta da parte dei propri dipendenti, agenti, rappresentanti e subappaltatori, con i quali si impegnerà a stipulare accordi di riservatezza adeguati.
c. consentire a INTL.SOS, ai propri agenti e rappresentanti ed agli enti di tutela dei dati di sottoporre la propria struttura operativa a procedure di auditing, allo scopo di garantire la conformità ai termini ed alle condizioni del presente Protocollo di mutua cooperazione, con ragionevole preavviso e durante il normale orario di ricevimento.
d. provvedere all'elaborazione dei dati personali conformemente ai principi indicati di seguito:
i. La ricezione, l'uso, l'elaborazione e la trasmissione dei dati personali saranno subordinate al consenso informato dei soggetti interessati. Il termine "soggetto interessato" si riferisce ad un soggetto sia vivente che deceduto.
ii. I dati personali saranno ottenuti per uno scopo particolare e legittimo, e non potranno essere elaborati in maniera incompatibile con tale scopo.
iii. I dati personali saranno adeguati, pertinenti e non eccessivi in relazione allo scopo per il quale sono stati elaborati.
iv. I dati personali dovranno essere esatti ed aggiornati.
v. I dati personali non potranno essere conservati per un periodo più lungo del necessario.
vi. I dati personali saranno elaborati nel rispetto dei diritti dei soggetti interessati.
vii. Saranno implementate tutte le misure tecniche ed organizzative necessarie allo scopo di prevenire l’elaborazione non autorizzata o illegittima, la perdita accidentale, la distruzione o la manomissione dei dati personali.
viii. I dati personali non saranno divulgati o trasmessi a società o enti terzi con sede al di fuori dell'Area Economica Europea o dei confini Italy, se non previo consenso informato rilasciato in forma scritta dall’interessato o da INTL.SOS. Tale consenso sarà rilasciato ad esclusiva discrezione di INTL.SOS e sarà subordinato all’adeguatezza del livello di protezione dei dati personali adottato dal terzo interessato.
e. Notificare tempestivamente INTL.SOS in caso di richiesta di divulgazione di dati personali da parte di un ente regolatore o governativo.
Appendice 4
Tariffario del Fornitore di servizi sanitari
[Allegare il Tariffario del Fornitore di servizi sanitari]
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Appendice 5
Procedure di fatturazione TRICARE
Il 21 ottobre 2009, International SOS è stato nominato da TRICARE responsabile dell’amministrazione del Programma internazionale per i beneficiari principali residenti o che lavorano al di fuori degli Stati Uniti continentali. La nuova partnership è finalizzata a migliorare il vostro rapporto attuale con TRICARE e International SOS. Sebbene le modifiche apportate per l’ottimizzazione delle procedure amministrative siano minime, tali modifiche entreranno in vigore soltanto a partire dal 1 settembre 2010.
1. Presentazione di richieste TRICARE ad INTL.SOS prima del 1 settembre 2010
a. Informazioni da fornire obbligatoriamente in caso di presentazione di una richiesta:
i. Nome e cognome del paziente
ii. Numero di Garanzia di pagamento (GDP) - per i Servizi Pre-autorizzati (o numero di previdenza sociale del Patrocinatore- per i Fornitori di servizi sanitari cashless registrati TRICARE)
iii. Data di erogazione del servizio
iv. Diagnosi
v. Dettaglio dei servizi erogati
(di seguito denominate collettivamente “Informazioni obbligatorie”)
b. Le richieste possono essere trasmesse via fax, e-mail o posta ordinaria (corriere tradizionale)
i. Trasmissione via fax – Inviare i moduli e i documenti di accompagnamento necessari al numero x00 (0) 00 0000 0000
ii. Trasmissione via e-mail – Scannerizzare i moduli e i documenti di accompagnamento necessari, quindi inviarli a XXXXXXX@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
iii. Trasmissione via posta ordinaria o corriere tradizionale – Inviare i moduli e i documenti di accompagnamento necessari a
TRICARE
International SOS
0xx Xxxxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxx Xxxxxx X0 0XX
Xxxxxx Xxxxxxx
c. Le richieste incomplete o illeggibili saranno ritrasmesse al Fornitore di servizi sanitari.
d. Il Fornitore di servizi sanitari può verificare lo stato delle proprie richieste scrivendo all'indirizzo e-mail indicato in precedenza o contattando il Reparto responsabile dell’elaborazione di richieste al numero x00 000 000 0000
e. Le richieste presentate dovranno essere conformi ai Requisiti per il pagamento illustrati di seguito. .
2. Presentazione di richieste TRICARE ad INTL.SOS dopo il 1 settembre 2010
a. Informazioni da fornire obbligatoriamente in caso di presentazione di una richiesta:
i. Modulo di richiesta al governo statunitense completato, comprensivo di codice di riferimento del Modulo di autorizzazione preliminare TRICARE
ii. Fattura dettagliata (richiesta esclusivamente qualora il Fornitore di servizi sanitari non abbia inserito i codici relativi ai trattamenti somministrati nel modulo di richiesta)
(di seguito denominate collettivamente “Informazioni obbligatorie”)
b. Le richieste possono essere trasmesse via fax, e-mail, posta ordinaria (corriere tradizionale) o in modalità elettronica, dal sito www.tricare- xxxxxxxx.xxx
i. Trasmissione via posta ordinaria o corriere tradizionale – I partecipanti al servizio Active Duty dovranno inviare i moduli e i documenti di accompagnamento necessari a:
TRICARE Overseas Program International SOS
X.X.Xxx 7968
Madison, Wisconsin 53707-7968 The United States of America
I partecipanti al servizio Active Duty Family dovranno inviare i moduli e i documenti di accompagnamento necessari a:
TRICARE Overseas Program International SOS
X.X.Xxx 8976
Madison, Wisconsin 53707-8976 The United States of America
ii. Trasmissione in modalità elettronica – è possibile trasmettere le richieste in modalità elettronica:
1. Attraverso il servizio di trasmissione sicuro e scannerizzato del sito xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx
2. Attraverso il servizo di trasmissione online del sito www.tricare- xxxxxxxx.xxx
3. In modalità elettronica, mediante software EDI, disponibile presso il relativo fornitore, o mediante un servizio di liquidazione delle rimanenze o di liquidazione delle fatture.
Pe usufruire delle opzioni 2 e 3, il Fornitore di servizi sanitari dovrà completare e firmare il modulo ‘Autorizzazione alla trasmissione di moduli di richiesta TRICARE in modalità elettronica’ (Appendice 6 - facoltativo) qualora scelga di trasmettere le proprie richieste in modalità elettronica. Firmando la relativa autorizzazione, il Fornitore di servizi sanitari accetta che le richieste trasmesse in modalità elettronica siano considerate come firmate dal Fornitore di servizi sanitari o da un proprio rappresentante autorizzato, ai fini legali e per eventuali altri scopi.
c. Le richieste incomplete o illeggibili saranno ritrasmesse al Fornitore di servizi sanitari.
d. Il Fornitore di servizi sanitari potrà verificare lo stato delle proprie richieste:
i. accedendo al portale sicuro del Programma internazionale TRICARE, all’interno del sito xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx (per poter usufruire del servizio, il Fornitore di servizi sanitari dovrà effettuare la registrazione al sito al primo accesso)
ii. scrivendo al seguente indirizzo di posta ordinaria: TRICARE Overseas Program Claims, X.X. Xxx 0000, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx 00000-0000, Xxx Xxxxxx Xxxxxx of America
iii. contattando il Reparto responsabile dell’elaborazione delle richieste al numero x00 00 0000 0000
e. Le richieste presentate dovranno essere conformi ai Requisiti per il pagamento illustrati di seguito.
3. Pagamento dei Fornitori di servizi sanitari
a. I Fornitori di servizi sanitari riceveranno i pagamenti relativi ai Servizi autorizzati erogati nei termini di pagamento stabiliti, come dettagliato all’interno del presente Protocollo di mutua collaborazione.
b. La mancata trasmissione delle Informazioni obbligatorie da parte del Fornitore di servizi sanitari a INTL.SOS può causare ritardi nei pagamenti.
b. Le autorizzazioni preliminari (fornite mediante l’invio del ‘Modulo di autorizzazione preliminare TRICARE’) riguardano le esigenze mediche del paziente, e non costituiscono una garanzia di pagamento. TRICARE si riserva il diritto di applicare sanzioni in caso di mancato ottenimento dell'autorizzazione preliminare da parte del Fornitore di servizi sanitari o di erogazione di servizi non compresi all'interno della relativa autorizzazione.
d. INTL.SOS non sarà responsabile del pagamento dei Fornitori di servizi sanitari, con riferimento ai servizi indicati al paragrafo 4 successivo (Servizi non contemplati dal programma TRICARE).
4. Requisiti per il pagamento
a. Fatturazione delle prestazioni sanitarie – Il paziente non dovrà in alcun caso ricevere alcuna fattura o sostenere alcuna spesa relativa ai servizi autorizzati o contemplati dal programma TRICARE.
b. Termine di presentazione delle richieste relative ai Servizi - INTL. SOS si riserva il diritto di respingere le richieste ricevute dopo 12 mesi dalla data di erogazione delle prestazioni sanitarie da parte del Fornitore di servizi sanitari, a meno che il Fornitore di servizi sanitari non fornisca una spiegazione ritenuta accettabile da INTL.SOS. Qualora la richiesta venga respinta, INTL. SOS sarà completamente esentato dagli obblighi di pagamento relativi alla richiesta, le cui spese saranno interamente sostenute dal Fornitore di servizi sanitari.
c. Altra polizza sanitaria (OHI) - INTL.SOS può effettuare pagamenti dopo
che le altre compagnie assicurative con le quali il paziente ha stipulato altre polizze sanitarie hanno corrisposto la loro quota. Per quanto riguarda le richieste CMS (Cashless Medical Services), il Fornitore di servizi sanitari dovrà chiedere al beneficiario se dispone di un’altra polizza sanitaria. Per i Servizi pre-autorizzati (autorizzazione TRICARE), il Fornitore di servizi sanitari sarà avvertito in caso di esistenza di un'altra polizza sanitaria. Il Fornitore di servizi sanitari potrà scegliere fra le seguenti opzioni:
i. Le spese relative alla richiesta saranno interamente sostenute dal paziente
ii. Il Fornitore di servizi sanitari presenterà richiesta di rimborso alla compagnia assicurativa; una volta ricevuto l'indennizzo, il Fornitore di servizi sanitari presenterà il pagamento relativo alla richiesta a INTL.SOS. Per permettere a INTL.SOS di elaborare la richiesta, il fornitore dovrà fornire una Descrizione dei benefit offerti dalla compagnia assicurativa. Le richieste saranno nuovamente inoltrate al Fornitore di servizi sanitari qualora il paziente disponga di un'altra polizza sanitaria e non sia stata presentata una Descrizione dei benefit offerti dalla compagnia assicurativa.
5. Servizi non contemplati dal programma TRICARE
x. Xxxxxx (fatta eccezione per i casi documentati di rischio di decesso della paziente).
b. Agopuntura.
c. Inseminazione artificiale o altri interventi di fecondazione assistita, fra cui fecondazione in vitro o trasferimento intra-tubarico di gameti.
d. Autopsia o altre prestazioni post mortem.
e. Terapie contraccettive che non necessitano di prescrizione medica.
f. Trapianto di midollo osseo per il trattamento del tumore alle ovaie.
g. Soggiorni in strutture specializzate (per pazienti diabetici o obesi).
h. Cure o trattamenti forniti da o prescritti da un familiare stretto del paziente.
i. Chiroterapia e naturopatia.
j. Terapie spirituali o basate sulla preghiera, fra cui quella proposta dal movimento Christian Science.
k. Sindrome da affaticamento cronico. Sono esclusivamente contemplati i trattamenti mirati ad alleviare i sintomi individuali, fra cui la prescrizione di farmaci per il mal di testa o i dolori muscolari.
l. Interventi di chirurgia cosmetica, plastica o ricostruttiva.
m. Servizi di consulenza. Consulenza nutrizionale, consulenza ed autoaiuto per pazienti diabetici, programmi di formazione per pazienti diabetici, corsi per la gestione dello stress e la modifica dello stile di vita, consulenza matrimoniale.
n. Terapia assistita presso una struttura sanitaria o a domicilio. Eccezioni: servizi infermieristici specializzati di durata limitata (un’ora al giorno), medicinali prescritti e un numero massimo di 12 visite mediche per anno solare. Le cure necessarie dal punto di vista clinico ai pazienti ricoverati presso una struttura sanitaria sono contemplate dal programma.
o. Terapie di rieducazione o riabilitazione, fatta eccezione per le terapie previste dal programma per pazienti disabili (Program for Person with Disabilities).
p. Elettrolisi.
q. Procedure sperimentali.
r. Occhiali da vista e lenti a contatto, fatta eccezione per circostanze alquanto limitate, fra cui interventi di rimozione di lenti a contatto corneali.
s. Alimenti, alimenti sostitutivi, integratori o vitamine non somministrati all'interno di una struttura ospedaliera, fatta eccezione per le terapie di nutrizione a domicilio, come quelle prescritte ai pazienti affetti da tumore.
t. Trattamenti podologici, fatta eccezione per i casi in cui esiste un problema clinico o una lesione.
u. Test genetici non prescritti da un medico e in altre determinate circostanze.
v. Apparecchi acustici, fatta eccezione per gli apparecchi previsti programma per pazienti disabili (Program for Person with Disabilities).
w. Esami diagnostici dell’udito, fatta eccezione per gli esami condotti in seguito ad interventi chirurgici o problemi di natura clinica.
x. Immunizzazione (vaccinazione) dei bambini dai 6 anni in su, se non in relazione a programmi di prevenzione; pap test e mammografie effettuati a scopo diagnostico o preventivo.
y. Disturbi dell’apprendimento (es. dislessia).
z. Terapia psichiatrica megavitaminica o ortomolecolare. aa. Espansione della mente o psicoterapia elettiva.
bb. Calzature ortopediche e plantari anatomici, se non facenti parte di un dispositivo ortopedico.
cc. Farmaci da banco.
dd. Stanze private all’interno di strutture ospedaliere. ee. Terapia del riposo.
ff. Soggiorni in casa di riposo.
gg. Corsi di rilassamento e autoaiuto. hh. Interventi di rettificazione del sesso.
ii. Logopedia, se non associata a un determinato disturbo o trauma. jj. Trattamento di disturbi della sfera sessuale.
kk. Interventi di rettificazione della sterilizzazione chirurgica. ll. Servizi di consulenza telefonica.
mm.Prodotti o servizi per la perdita o il controllo del peso. nn. Indennizzi ai lavoratori.
Appendice 6
Trasmissione di moduli di richiesta TRICARE in modalità elettronica
Un'organizzazione composta da più Fornitori di servizi sanitari potrà presentare un unico modulo, a nome di tutti i Fornitori. Il modulo potrà essere firmato da un unico soggetto autorizzato, a nome della struttura o delle strutture sanitarie. Sarà tuttavia necessario allegare al modulo un elenco completo di tutte le sedi e dei Fornitori per i quali saranno emesse fatture (tale elenco potrà essere indicato in Appendice 1 per gli studi medici individuali e in Appendice 2 dalle strutture sanitarie o ospedaliere, unitamente al presente Protocollo di mutua cooperazione).
Nome della struttura sanitaria: _ _ _
ID fornitore assegnato da TRICARE: _ _
Codice NPI del Fornitore (se pertinente – solo per il territorio degli Stati Uniti)
Tipo di richiesta
(selezionare una o più opzioni):
Struttura sanitaria o ospedaliera
Studio medico individuale o poliambulatorio
L’Appendice 1 è riservata agli studi medici individuali o ai poliambulatori, mentre l’Appendice 2 è riservata alle strutture sanitarie o ospedaliere.
Indicare l’opzione di trasmissione EDI prescelta:
1. Trasmissione delle richieste online dal sito xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx
2. Trasmissione delle richieste elettronica mediante software EDI
3. Nome del fornitore del software (se pertinente) _
4. Trasmissione delle richieste in modalità elettronica mediante software PC-ACE fornito da WPS
5. Servizio di liquidazione delle rimanenze o delle fatture
Nome del servizio di liquidazione delle fatture / delle rimanenze (se pertinente)
1. In caso di selezione delle opzioni 2, 3 o 4 indicate sopra, il Fornitore di servizi sanitari si impegna a rispettare le specifiche richieste dalla versione più aggiornata delle norme HIPAA in materia di transazioni, nonché di utilizzare i relativi codici.
2. Per quanto riguarda le transazioni relative a richieste, il Fornitore di servizi sanitari accetta che le richieste trasmesse in modalità elettronica siano considerate come firmate dal Fornitore di servizi sanitari o da un proprio rappresentante autorizzato, ai fini legali e per eventuali altri scopi.
3. Per quanto riguarda le transazioni relative a richieste, il Fornitore di servizi sanitari si impegna a tenere un registro delle firme dei pazienti. Il Fornitore di servizi sanitari autorizza INTL.SOS alla validazione delle richieste trasmesse in modalità elettronica attraverso procedure di audit dei registri, nell’ambito del sistema di controllo qualità di INTL.SOS. Il Fornitore di servizi sanitari riconosce che, in assenza di autorizzazione firmata, sarà necessario ottenere un’autorizzazione dal paziente prima della trasmissione della relativa richiesta ad INTL.SOS.
4. Il Fornitore di servizi sanitari riconosce che INTL.SOS non ha alcun obbligo relativo alla verifica , al controllo o a qualsiasi tipo di ispezione delle informazioni incluse nelle richieste emesse dal Fornitore di servizi sanitari stesso. Il Fornitore di servizi sanitari riconosce inoltre che INTL.SOS ha la responsabilità esclusiva di verificare la completezza, la precisione e l’attendibilità delle informazioni e delle richieste trasmesse; il Fornitore di servizi sanitari sarà esclusivamente responsabile della documentazione fonte delle informazioni inserite all’interno delle richieste trasmesse.
5. INTL.SOS potrà apportare modifiche alla procedura di gestione delle transazioni, come stabilito nella Guida all'implementazione X12 ASC o nella Guida per soci WPS-TRICARE. Il Fornitore di servizi sanitari dichiara inoltre di essere a conoscenza del fatto che INTL.SOS accetterà soltanto le transazioni corrispondenti ai requisiti modificati, restituendo le richieste errate affinché possano essere debitamente corrette.
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