Contratto di assicurazione sanitaria
Fascicolo Informativo
Contratto di assicurazione sanitaria
Piano Base iscritti ENPAM
Edizione 01/01/2012
Il presente Fascicolo Informativo contenente
a) Nota Informativa comprensiva del Glossario;
b) Condizioni di assicurazione;
c) Informativa privacy,
deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto.
Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa
INDICE
INDICE 2
NOTA INFORMATIVA 4
A. INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE 4
1. Informazioni generali 4
2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell’Impresa 4
B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO 4
3. Coperture assicurative – Limitazioni ed esclusioni 4
4. Termini di aspettativa 6
5. Dichiarazioni dell’Assicurato in ordine alle circostanze del rischio 6
6. Aggravamento del rischio 6
7. Termini di prescrizione 6
8. Legislazione applicabile 6
9. Regime fiscale 6
10. Premi 6
C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 6
11. Sinistri – Liquidazione dell’indennizzo 6
12. Reclami 7
13. Mediazione per la conciliazione delle controversie 7
14. Arbitrato irrituale 8
GLOSSARIO 9
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 11
1. OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE 11
2. PERSONE ASSICURATE 11
3. GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI E GRAVI EVENTI MORBOSI 11
3.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO (di cui all’Allegato A) e SENZA INTERVENTO CHIRURGICO PER GRAVE EVENTO MORBOSO (di cui all’allegato B) 11
3.2 TRASPORTO SANITARIO 12
3.3 TRAPIANTI (garanzia operante esclusivamente quale Grande Intervento Chirurgico) 12
3.4 INTERVENTO DI MASTECTOMIA RADICALE 12
3.5 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI 12
3.6 INDENNITA’ SOSTITUTIVA 13
3.7 RIMPATRIO DELLA SALMA 13
3.8 OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO (di cui all’allegato A) O DI GRAVE EVENTO MORBOSO (di cui all’allegato B) 13
3.9 MASSIMALE ASSICURATO 13
4. ALTA SPECIALIZZAZIONE 13
5. GRAVE INVALIDITA’ PERMANENTE DA INFORTUNIO (GARANZIA OPERANTE PER IL SOLO TITOLARE) 15
6. PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE 15
7. SERVIZI DI CONSULENZA 15
8. PREMI 16
A - CONDIZIONI GENERALI 17
A.1 EFFETTO DELL’ASSICURAZIONE 17
A.2 DURATA DELL’ASSICURAZIONE / TACITA PROROGA DELL’ASSICURAZIONE 17
A.3 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 17
A.4 ONERI FISCALI 17
A.5 FORO COMPETENTE 17
A.6 TERMINI DI PRESCRIZIONE 17
A.7 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE 17
A.8 ALTRE ASSICURAZIONI 17
A.9 AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO 17
B - LIMITAZIONI 17
B.1 ESTENSIONE TERRITORIALE 17
B.2 ESCLUSIONI DALL’ASSICURAZIONE 17
B.3 ESCLUSIONI DALL’ASSICURAZIONE RELATIVE ALLA GARANZIA “GRAVE INVALIDITA’ PERMANENTE DA INFORTUNIO” 18
C - SINISTRI 19
C1. DENUNCIA DEL SINISTRO 19
C.1.1 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ 19
C.1.2 SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ 19
C.1.3 SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE 20
C.1.4 GESTIONE DOCUMENTAZIONE DI SPESA 20
C2. CRITERI DI INDENNIZZABILITÀ' 20
C3. CONTROVERSIE 21
C.3.1 COMMISSIONE PARITETICA 21
C.3.2 ARBITRATO IRRITUALE 21
C.4 COASSICURAZIONE E DELEGA 21
C.5 GESTIONE DEL CONTRATTO 22
ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI 23
ELENCO DEI GRAVI EVENTI MORBOSI 25
INFORMATIVA PRIVACY 26
NOTA INFORMATIVA
Nota Informativa relativa al contratto di assicurazione sanitaria “Piano Base iscritti ENPAM” (Regolamento Isvap n. 35 del 26 maggio 2010).
Gentile Cliente,
siamo lieti di fornirLe alcune informazioni relative a UniSalute S.p.A. ed al contratto che Lei sta per concludere. Per maggiore chiarezza, precisiamo che:
- la presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall’ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell’ISVAP;
- il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza.
Avvertenze
Le clausole che prevedono oneri e obblighi a carico del Contrante e dell’Assicurato, nullità, decadenze, esclusioni, sospensioni e limitazioni della garanzia, rivalse, nonché le informazioni che riguardano limitazioni ed esclusioni sono
identificate nella presente Nota in questo modo da leggere con particolare attenzione.
e nelle Condizioni di assicurazione in grassetto, e sono
Per consultare gli aggiornamenti delle informazioni contenute nella presente Nota Informativa e nel Fascicolo Informativo non derivanti da innovazioni normative si rinvia al sito internet: xxx.xxxxxxxxx.xx.
UniSalute S.p.A. comunicherà per iscritto al contraente le modifiche derivanti da future innovazioni normative.
La Nota Informativa si articola in tre sezioni:
A. INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE
B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO
C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI
A. INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE
1. Informazioni generali
a. UniSalute S.p.A. (“la Società”), soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario
S.p.A. facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol iscritto all’Albo dei gruppi assicurativi al n. 046.
b. Sede legale e Direzione Generale Xxx xxx Xxxxxx, 0 - 00000 - Xxxxxxx (Xxxxxx).
c. Recapito telefonico x00 000 0000000 - fax x00 000 000000 – sito internet xxx.xxxxxxxxx.xx –indirizzo di posta elettronica xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
d. La Società è autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con D.M. 20-11-1989 n. 18340 (G.U. 4-12-1989 n. 283), D.M. 8-10-1993 n. 19653 (G.U. 25-10-1993 n.251), D.M. 9-12-1994 n.20016 (G.U. 20-12-1994 n. 296) e Prov. Isvap n.2187 dell’ 8-05-2003 (G.U. 16-05-2003 n.112). Numero di iscrizione all’Albo delle Imprese Assicurative: 1.00084.
2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell’Impresa
Le informazioni che seguono sono inerenti all’ultimo bilancio approvato relativo all’esercizio 2010. Patrimonio netto: milioni di € 42,304
Capitale sociale: milioni di € 17,5
Totale delle riserve patrimoniali: milioni di € 24,804
Indice di solvibilità riferito alla gestione danni: 1,11; tale indice rappresenta il rapporto tra l’ammontare del margine di solvibilità disponibile e l’ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente.
B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO
Si precisa che il contratto è stipulato con clausola di tacita proroga.
Avvertenza:
In mancanza di disdetta, l’assicurazione si intende tacitamente rinnovata per il periodo di un anno e così successivamente di anno in anno.
L’eventuale disdetta della polizza deve essere comunicata all’altra Parte a mezzo raccomandata, almeno trenta giorni prima della scadenza del contratto.
3. Coperture assicurative – Limitazioni ed esclusioni
Le coperture offerte dal contratto, con le modalità ed esclusioni specificate nelle Condizioni di assicurazione sono le seguenti:
A) RICOVERO PER GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI - La Società indennizza le spese mediche per ricovero per Grande Intervento Chirurgico come da elenco di cui all’Allegato A. Sono inoltre comprese le spese sostenute nei giorni precedenti e successivi, attinenti all’evento stesso.
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione.
B) RICOVERO SENZA INTERVENTO CHIRURGICO PER GRAVI EVENTI MORBOSI – La Società indennizza le spese mediche per ricovero senza intervento chirurgico per Grave Evento Morboso come da elenco di cui all’Allegato B. Sono inoltre comprese le spese sostenute nei giorni precedenti e successivi, attinenti all’evento stesso.
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione.
C) ALTA SPECIALIZZAZIONE: La Società indennizza le spese mediche per prestazioni effettuate con macchinari altamente specializzati.
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione.
D) GRAVE INVALIDITA’ PERMANENTE DA INFORTUNIO: La Società riconosce un indennizzo all’assicurato nel caso di invalidità permanente da infortunio di grado superiore al 66%.
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione.
E) PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE
La Società rende disponibile per gli assicurati l’utilizzo delle proprie tariffe convenzionate per le prestazioni di diagnostica non comprese nell’Alta Specializzazione.
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione.
F) SERVIZI DI CONSULENZA: La Società fornisce servizi di consulenza telefonica quali:
• Informazioni sanitarie
• Prenotazione di prestazioni sanitarie
• Pareri medici immediati
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione.
Avvertenza:
le coperture assicurative sono soggette a limitazioni ed esclusioni della garanzia che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell'Indennizzo. Si rinvia alle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio.
Avvertenza:
le suddette coperture sono prestate con specifiche franchigie, scoperti e massimali. Si rinvia agli articoli delle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio.
Per facilitarne la comprensione da parte del Contraente/Assicurato, di seguito s’illustra il meccanismo di funzionamento di franchigie, scoperti e massimali mediante esemplificazioni numeriche:
Meccanismo di funzionamento della franchigia:
1° esempio
Somma assicurata € 10.000,00 Richiesta di rimborso € 1.500,00 Franchigia € 250,00
Indennizzo € 1.500,00 – 250,00 = € 1.250,00
2° esempio
Somma assicurata € 10.000,00 Richiesta di rimborso € 200,00 Franchigia € 250,00
Nessun rimborso è dovuto perché l’importo richiesto è inferiore alla franchigia.
Meccanismo di funzionamento dello scoperto:
1° esempio
Somma assicurata € 50.000,00 Richiesta di rimborso € 10.000,00 Scoperto 10% con il minimo di € 500,00
Indennizzo € 10.000,00 - 10% = € 9.000,00 (perché lo scoperto del 10% del danno è superiore al minimo non indennizzabile).
2° esempio
Somma assicurata € 50.000,00 Richiesta di rimborso € 3.000,00 Scoperto 10% con il minimo di € 500,00
Indennizzo € 3.000,00 - 500,00 = € 2.500,00 (perché lo scoperto del 10% del danno è inferiore al minimo non indennizzabile).
Meccanismo di funzionamento del massimale:
Somma assicurata € 50.000,00 Richiesta di rimborso € 60.000,00 Indennizzo € 50.000,00.
4. Termini di aspettativa
Non sono previsti termini di aspettativa.
5. Dichiarazioni dell’Assicurato in ordine alle circostanze del rischio
Non è prevista la compilazione del questionario sanitario.
6. Aggravamento del rischio
Il Contraente deve comunicare alla Società l’eventuale aggravamento del rischio legato al trasferimento della sede operativa o della sede legale dell’Azienda assicurata, ai sensi dell’art. 1898 c.c..
7. Termini di prescrizione
I diritti derivanti dal contratto si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. (art. 2952, comma 2, del codice civile).
8. Legislazione applicabile
La legislazione applicata al contratto è quella italiana.
9. Regime fiscale
Gli oneri fiscali e parafiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza.
Il contratto è soggetto all’imposta sulle assicurazioni secondo l’aliquota attualmente in vigore pari al 2,5%
10. Premi
Il premio deve essere pagato in via anticipata alla Direzione della Società oppure all’agenzia/intermediario assicurativo, qualora presente, al quale è stato assegnato il contratto della Società, tramite gli ordinari mezzi di pagamento e nel rispetto della normativa vigente.
La Società può concedere il pagamento frazionato del premio annuale in rate anticipate senza oneri aggiuntivi: Annuale
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione.
Avvertenza:
Qualora il Contraente non paghi i premi o le rate di premio, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento, ai sensi dell’art. 1901 c.c..
C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI
11. Sinistri – Liquidazione dell’indennizzo
Denuncia del sinistro
Sinistri in strutture convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati
In caso di sinistro, l’Assicurato deve preventivamente contattare la Centrale Operativa UniSalute per prenotare la prestazione o il ricovero presso una struttura sanitaria convenzionata con la Società.
Per prestazioni non riguardanti un ricovero, l’Assicurato può effettuare la prenotazione attraverso la funzione on-line disponibile all’interno dell’Area Clienti del sito xxx.xxxxxxxxx.xx, o, in alternativa, contattare la Centrale Operativa UniSalute al numero verde indicato nelle Condizioni di assicurazione.
In caso di ricovero è necessario contattare la Centrale Operativa di UniSalute, per prenotare direttamente il ricovero nella struttura sanitaria convenzionata più indicata per la specifica necessità.
All’atto della prestazione l’Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata i documenti attestanti la propria identità, oltre alla prescrizione medica, qualora richiesta.
Le prestazioni autorizzate da UniSalute, saranno liquidate dalla Società direttamente alla struttura convenzionata, salvo eventuali scoperti e franchigie previsti nelle singole garanzie.
Per le modalità e termini riferiti all’attivazione del servizio di denuncia del sinistro, si rimanda all’art. C.1 DENUNCIA DEL SINISTRO del capitolo C –SINISTRI nelle CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE.
Qualora siano erogati servizi non previsti dal Piano sanitario e/o non autorizzati da UniSalute, l’Assicurato provvederà al pagamento degli stessi direttamente al centro sanitario convenzionato.
Sinistri in strutture non convenzionate con la Società o effettuati da medici non convenzionati
Le prestazioni previste dal Piano sanitario eseguite in strutture non convenzionate, sono rimborsate secondo i limiti contrattuali indicati nelle Condizioni di assicurazione.
Per richiedere il rimborso di quanto speso, l’Assicurato può utilizzare la funzione disponibile nella sezione “Sinistri/rimborsi” – “Vuoi denunciare un sinistro?” all’interno dell’Area Clienti del sito xxx.xxxxxxxxx.xx. Al termine della procedura si ottiene il modulo di denuncia di sinistro/rimborso che dovrà essere firmato e inviato alla Società, unitamente a copia della documentazione medica e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione.
In alternativa, l’Assicurato può utilizzare il modulo cartaceo che trova nella sezione “Modulistica” del sito UniSalute. Il modulo di rimborso, debitamente compilato e firmato, dovrà essere inviato via posta alla Società, unitamente a copia della documentazione medica e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione, all’indirizzo: xxx Xxx Xxxxxx 0, 00000 Xxxxxxx.
Sinistri nel Servizio Sanitario Nazionale
Le prestazioni previste dal Piano sanitario eseguite nel Servizio Sanitario Nazionale, sono rimborsate secondo i limiti contrattuali indicati nelle Condizioni di assicurazione.
Per richiedere il rimborso di quanto speso, l’Assicurato può utilizzare la funzione disponibile nella sezione “Sinistri/rimborsi” – “Vuoi denunciare un sinistro?” all’interno dell’Area Clienti del sito xxx.xxxxxxxxx.xx. Al termine della procedura si ottiene il modulo di denuncia di sinistro/rimborso che dovrà essere inviato firmato alla Società, unitamente a copia della documentazione medica e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione.
In alternativa, l’Assicurato può utilizzare il modulo cartaceo che trova nella sezione “Modulistica” del sito UniSalute. Il modulo di rimborso, debitamente compilato e firmato, dovrà essere inviato via posta alla Società, unitamente a copia della documentazione medica e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione, all’indirizzo: xxx Xxx Xxxxxx 0, 00000 Xxxxxxx.
In caso di ricovero a completo carico del SSN, l’Assicurato potrà richiedere, in alternativa al rimborso, l’erogazione dell’indennità sostitutiva.
Si rinvia alla sezione “GLOSSARIO” per gli aspetti riguardanti la terminologia usata.
12. Reclami
Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a: UniSalute S.p.A. Funzione Reclami - Xxx xxx Xxxxxx, 0 00000 Xxxxxxx - fax 000-0000000 - e-mail xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’ISVAP, Servizio tutela degli utenti, Xxx xxx Xxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxx, telefono 06.42.133.1.
I reclami indirizzati all’ISVAP devono contenere:
a) nome,cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico;
b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l’operato;
c) breve descrizione del motivo di lamentela;
d) copia del reclamo presentato alla Società e dell’eventuale riscontro fornito dalla stessa;
e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze.
Le informazioni utili per la presentazione dei reclami sono riportate anche sul sito internet della Compagnia: xxx.xxxxxxxxx.xx.
Avvertenza:In relazione alle controversie inerenti l’attivazione delle garanzie o la quantificazione delle prestazioni si
ricorda che permane la competenza esclusiva dell’Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.
13. Mediazione per la conciliazione delle controversie
Il 20 marzo 2010 è entrato in vigore il Decreto legislativo n. 28 del 4 marzo 2010 in materia di “mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali”. Tale decreto ha previsto la possibilità, per la risoluzione di controversie civili anche in materia di contratti assicurativi, di rivolgersi prioritariamente ad un Organismo di
mediazione imparziale iscritto nell’apposito registro presso il Ministero della Giustizia. Nel caso in cui il Contraente intenda avvalersi di tale possibilità, potrà far pervenire la richiesta di mediazione, depositata presso uno di tali organismi, alla sede legale di UniSalute S.p.A., Ufficio Liquidazione Rimborsuale e Recuperi, Xxx xxx Xxxxxx 0, 00000, Xxxxxxx, fax n. 0000000000.
Il tentativo di mediazione è obbligatorio cioè deve essere attivato prima dell’instaurazione della causa civile come condizione di procedibilità della stessa.
Avvertenza:
resta comunque fermo il diritto delle Parti di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria.
14. Arbitrato irrituale
Le controversie di natura medica potranno essere deferite alla decisione di un Collegio Arbitrale composto da tre medici.
I membri del Collegio Arbitrale verranno nominati uno per parte e il terzo di comune accordo tra i primi due, o, in caso di dissenso, dal Consiglio dell’Ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio.
Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell’Assicurato.
Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo medico esclusa ogni responsabilità solidale.
Le decisioni del Collegio medico sono assunte a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin da ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali.
I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti.
Avvertenza:
resta comunque fermo il diritto delle Parti di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria.
Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le norme di legge.
15. Modalità delle comunicazioni agli assicurati
Poiché il presente piano sanitario è in forma cumulativa (quindi ad adesione volontaria di ogni Assicurato), ogni aderente alla polizza prende atto che eventuali comunicazioni comunque ad essa relative (sia da parte del Contraente, sia della Società,) saranno a lui rese conoscibili mediante almeno uno dei seguenti mezzi:
a. Avviso Enpam pubblicato sul periodico cartaceo (“Il Giornale della Previdenza”) o sul suo sito web (xxx.xxxxx.xx);
b. Posta ordinaria o posta elettronica inviata all’indirizzo postale o email dell’Assicurato.
c. Avviso pubblicato sul sito web di Previdenza popolare spa (xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx)
GLOSSARIO
Accertamento diagnostico
Prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo
Assicurato
Il soggetto nel cui interesse viene stipulata l’assicurazione.
Assicurazione
Il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente.
Contraente
Il soggetto che stipula la polizza.
Day-hospital
Le prestazioni sanitarie relative a terapie chirurgiche e mediche praticate in Istituto di cura in regime di degenza diurna e documentate da cartella clinica con scheda nosologica.
Difetto fisico
Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite.
Franchigia
La somma determinata in misura fissa che rimane a carico dell’Assicurato. Qualora venga espressa in giorni, è il numero dei giorni per i quali non viene corrisposto all’Assicurato l’importo garantito.
Indennità sostitutiva
Importo giornaliero erogato dalla Società in caso di ricovero, corrisposto in assenza di richiesta di rimborso delle spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero stesso.
Indennizzo
La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro.
Infortunio
L’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili.
Intervento chirurgico
Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici.
Intervento chirurgico ambulatoriale
Prestazione chirurgica che per la tipologia dell’atto non richiede la permanenza in osservazione nel post-intervento.
Invalidità Permanente da Infortunio
Perdita o diminuzione definitiva e irrimediabile, a seguito di infortunio, della validità fisica dell’Assicurato, indipendentemente dalla sua professione.
Istituto di Cura
Ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all’erogazione dell’assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche.
Malattia
Qualunque alterazione dello stato di salute che non sia malformazione o difetto fisico anche non dipendente da infortunio.
Malformazione
Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite.
Massimale
L’importo stabilito negli specifici articoli di polizza che rappresenta la spesa massima che la Società si impegna a prestare nei confronti dell’Assicurato per le relative garanzie e/o prestazioni previste.
Polizza
Il documento che prova l’assicurazione.
Premio
La somma dovuta dal Contraente alla Società.
I mezzi di pagamento consentiti dalla Società sono quelli previsti dalla normativa vigente.
Retta di degenza
Trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica.
Ricovero
La degenza in Istituto di cura comportante pernottamento.
Scoperto
La somma espressa in valore percentuale che rimane a carico dell’Assicurato.
Sinistro
Il verificarsi della prestazione di carattere sanitario per la quale è prestata l’assicurazione, che comporta un’attività gestionale per la Società.
Società
UniSalute S.p.A. Compagnia di Assicurazioni.
Struttura sanitaria convenzionata
Istituto di cura, poliambulatorio, centro specialistico con cui UniSalute ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni.
UniSalute S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa.
UniSalute S.p.A.
Il Direttore Generale
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
1. OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione è operante in caso di malattia e in caso di infortunio che abbiano luogo durante l’operatività del contratto per le spese sostenute dall’Assicurato per:
− ricovero in Istituto di cura per i Grandi Interventi Chirurgici compresi nell’allegato A;
− ricovero in Istituto di cura senza intervento chirurgico a seguito dei Gravi Eventi Morbosi compresi nell’Allegato B;
− alta specializzazione;
− grave invalidità permanente da infortunio (garanzia operante per il solo titolare);
− prestazioni a tariffe agevolate Unisalute;
− servizi di consulenza.
Per ottenere le prestazioni di cui necessita l’Assicurato può rivolgersi, con le modalità riportate alla voce “Sinistri” delle Condizioni Generali, a:
a) Strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società
b) Strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società
c) Servizio Sanitario Nazionale
Le modalità di utilizzo delle strutture sopraindicate, vengono specificate nei successivi punti di definizione delle singole garanzie.
2. PERSONE ASSICURATE
L’Assicurazione è riservata ai seguenti soggetti che abbiano aderito e versato il relativo premio:
1) il medico e l’odontoiatra iscritto all'E.N.P.A.M. (in attività o pensionato);
2) i suoi superstiti con diritto a pensione indiretta o di reversibilità;
3) i componenti degli Organi Statutari dell’ENPAM e della F.N.O.M.C eO.;
4) il personale in servizio all'ENPAM, alla F.N.O.M.C.eO., agli Ordini Provinciali, all’ONAOSI e alle Organizzazioni Sindacali mediche firmatarie di contratti e convenzioni con diritto di rinnovo della polizza anche dopo la cessazione del rapporto di lavoro;
5) L’insieme dei componenti il nucleo familiare dei soggetti indicati al punto 1), 2),3) 4) che abbiano aderito alla presente assicurazione sottoscrivendo l’apposito modulo di adesione, e per i quali sia stato versato il relativo premio annuale di polizza, a condizione che venga assicurata la totalità dei familiari risultanti dallo stato di famiglia o da autocertificazione. Quali componenti il nucleo familiare si intendono: il Coniuge non legalmente separato convivente o il Convivente more uxorio e i Figli conviventi fiscalmente a carico.
In deroga al requisito della convivenza si intendono assicurati anche:
a) i componenti del nucleo familiare del medico e/o pediatra di base che abbia la residenza nel luogo di prestazione del servizio, come richiesto dalle vigenti normative;
b) i figli del medico legalmente separato o divorziato per i quali esiste a suo carico obbligo di mantenimento economico.
3. GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI e GRAVI EVENTI MORBOSI
3.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO (di cui all’Allegato A) e SENZA INTERVENTO CHIRURGICO PER GRAVE EVENTO MORBOSO (di cui all’allegato B)
La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni:
a) Pre- ricovero
Xxxxx, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 100 giorni precedenti l’inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero.
Le prestazioni possono essere attivate in strutture convenzionate con la Società, esclusivamente alle modalità indicate al punto C.1.1 “Sinistri in strutture convenzionate con la Società”; diversamente la garanzia verrà prestata in forma rimborsuale.
b) Intervento chirurgico (garanzia operante esclusivamente in caso di Grande Intervento Chirurgico).
Onorari del chirurgo, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi.
c) Assistenza medica, medicinali, cure
Prestazioni mediche e infermieristiche, trattamenti fisioterapici e riabilitativi, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero.
d) Rette di degenza
Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie.
Nel caso di ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate nel limite di € 200,00 al giorno, compreso il caso di ricovero in terapia intensiva.
e) Accompagnatore
Retta di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’Istituto di cura o in struttura alberghiera.
Nel caso di ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata nel limite di € 100,00 al giorno.
f) Assistenza infermieristica privata individuale (garanzia operante per gli assicurati di età superiore ai 40 anni)
Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di €. 80,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero.
g) Post ricovero
Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall’istituto di cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei 100 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall’istituto di cura.
Le prestazioni possono essere attivate in strutture convenzionate con la Società, esclusivamente alle modalità indicate al punto C.1.1 “Sinistri in strutture convenzionate con la Società”; diversamente la garanzia verrà prestata in forma rimborsuale.
3.2 TRASPORTO SANITARIO
La Società rimborsa le spese di trasporto dell’Assicurato in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all’Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura, anche all’estero, ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di € 1.500,00 per ricovero.
3.3 TRAPIANTI (garanzia operante esclusivamente quale Grande Intervento Chirurgico).
Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi conseguente a malattia o a infortunio, la Società liquida le spese previste ai punti 3.1 “Ricovero in istituto di cura per Grande Intervento Chirurgico (di cui all’allegato A)” e 3.2 “Trasporto sanitario” con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell’organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto.
Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza.
3.4 INTERVENTO DI MASTECTOMIA RADICALE
L’intervento di mastectomia radicale, ricompreso nell’Elenco dei Grandi Interventi Chirugici di cui all’Allegato A, è incluso in garanzia esclusivamente se effettuato presso l’Istituto Europeo di Oncologia di Milano da equipe mediche convenzionate con Unisalute.
La modalità di erogazione della prestazione è quella prevista dal seguente punto n.3.5 “Modalità di erogazione delle prestazioni” lett. a) “Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati”.
3.5 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati.
In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture sanitarie convenzionate senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia, ad eccezione delle seguenti:
punto 3.1 “Ricovero in istituto di cura per Grande Intervento Chirurgico (di cui all’allegato A) o senza intervento chirurgico a seguito di Grave Evento Morboso (di cui all’allegato B)”:
− lett. f) “Assistenza infermieristica privata individuale”;
punto 3.2 “Trasporto sanitario”; punto 3.7 “Rimpatrio della salma”
che vengono rimborsate all’Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati.
b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società.
In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all’Assicurato con uno scoperto del 30% con il minimo non indennizzabile di €. 1.000,00 ad eccezione delle seguenti:
punto 3.1 “Ricovero in istituto di cura per Grande Intervento Chirurgico (di cui all’allegato A) e senza intervento chirurgico per Grave Evento Morboso (di cui all’allegato B)”:
− lett. d) “Retta di degenza”;
− lett. e) “Accompagnatore”;
− lett. f) “Assistenza infermieristica privata individuale”;
punto 3.2 “Trasporto sanitario”; punto 3.7 “Rimpatrio della salma”;
che vengono rimborsate all’Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati. c) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale
Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto 3.6 “Indennità Sostitutiva”.
Qualora l’Assicurato sostenga durante il ricovero delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Società rimborserà integralmente quanto anticipato dall’Assicurato nei limiti previsti nei diversi punti; in questo caso non verrà corrisposta l’indennità sostitutiva”.
Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell’Assicurato, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) “Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati” o b) “Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società”.
3.6 INDENNITA’ SOSTITUTIVA
Se l’Assicurato non richiede alcun rimborso alla Società, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un’indennità di € 120,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 90 giorni per persona e per anno assicurativo.
3.7 RIMPATRIO DELLA SALMA
In caso di decesso all’estero durante un ricovero, la Società rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma nel limite di € 1.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare.
3.8 OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO (di cui all’allegato A) O DI GRAVE EVENTO MORBOSO (di cui all’allegato B)
La Società, per un periodo di 120 giorni successivo alla data di dimissioni, a seguito di un ricovero indennizzabile a termini di polizza, mette a disposizione tramite la propria rete convenzionata, servizi di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica, riabilitativa, infermieristica e farmacologica, tendente al recupero della funzionalità fisica. La Società concorderà il programma medico/riabilitativo con l’Assicurato secondo le prescrizioni dei sanitari che hanno effettuato le dimissioni e con attuazione delle disposizioni contenute nelle stesse.
Il massimale annuo assicurato corrisponde a € 10.000,00 per persona.
3.9 MASSIMALE ASSICURATO
Il massimale annuo assicurato per il complesso delle garanzie di cui all’ art. 3.1 “Ricovero in istituto di cura per Grande Intervento Chirurgico (di cui all’allegato A) e senza intervento chirurgico per Grave Evento Morboso (di cui all’allegato B)” corrisponde a € 350.000,00 per nucleo familiare.
4. ALTA SPECIALIZZAZIONE
La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere.
Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) (“anche digitale”)
◽ Angiografia
◽ Artrografia
◽ Broncografia
◽ Cisternografia
◽ Cistografia
◽ Cistouretrografia
◽ Clisma opaco
◽ Colangiografia intravenosa
◽ Colangiografia percutanea (PTC)
◽ Colangiografia trans Xxxx
◽ Colecistografia
◽ Dacriocistografia
◽ Defecografia
◽ Fistolografia
◽ Flebografia
◽ Fluorangiografia
◽ Galattografia
◽ Isterosalpingografia
◽ Linfografia
◽ Mielografia
◽ Retinografia
◽ Rx esofago con mezzo di contrasto
◽ Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto
◽ Rx tenue e colon con mezzo di contrasto
◽ Scialografia
◽ Splenoportografia
◽ Urografia
◽ Vesciculodeferentografia
◽ Videoangiografia
◽ Wirsunggrafia
Accertamenti
◽ Ecocardiografia
◽ Elettroencefalogramma
◽ Elettromiografia
◽ Mammografia o Mammografia Digitale
◽ PET
◽ Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio RMN)
◽ Scintigrafia
◽ Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) (anche virtuale) Amniocentesi
Doppler Ecocolordoppler Ecografia Ecotomografia Holter
Per l’attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime ad eccezione di una franchigia di € 35 per ogni accertamento diagnostico che verrà versata dall’Assicurato alla struttura al momento di effettuazione della prestazione.
Nel caso in cui l’Assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di
€. 60,00 per ogni accertamento diagnostico.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Assicurato.
Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a €. 5.000,00 per nucleo familiare
5. GRAVE INVALIDITA’ PERMANENTE DA INFORTUNIO (garanzia operante per il solo titolare)
Nel caso di invalidità permanente, conseguente a infortunio occorso in data successiva alla decorrenza della presente assicurazione, di grado superiore al 66% della totale, ottenuto valutando esclusivamente le conseguenze dirette dell’infortunio (non essendo quindi computabili eventuali aggravamenti riconducibili a condizioni fisiche o patologiche preesistenti), la Società liquiderà all’Assicurato un indennizzo una tantum di € 25.000.
Il computo della percentuale di invalidità permanente residuata verrà effettuato in base all’applicazione delle tabelle ANIA.
6. PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE
La Società rende disponibile l’applicazione delle proprie tariffe agevolate relative agli accertamenti diagnostici non compresi nella garanzia “Alta specializzazione”.
7. SERVIZI DI CONSULENZA
In Italia
I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando al numero verde 800-822444 dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30.
Dall’estero occorre comporre il prefisso internazionale dell’Italia + 0516389046. a) Informazioni sanitarie telefoniche
La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a:
− strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni;
− indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione tickets, assistenza diretta e indiretta in Italia e all’estero, ecc.);
− centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero;
− farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni.
b) Prenotazione di prestazioni sanitarie
La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con la Società.
c) Pareri medici immediati
Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l’Assicurato necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti.
d) Diagnosi comparativa
La Società dà la possibilità all’Assicurato di avere un secondo e qualificato parere sulla precedente diagnosi fatta dal proprio medico, con le indicazioni terapeutiche più utili per trattare la patologia in atto.
Telefonando al numero verde della Centrale Operativa UniSalute 800-822444, l’Assicurato verrà informato sulla procedura da attivare per ottenere la prestazione.
La Società mette a disposizione dell’Assicurato i seguenti servizi:
1. Consulenza Internazionale. UniSalute rilascerà all’Assicurato un referto scritto contenente le indicazioni di un medico specialista individuato da Best Doctors® e la cui specialità risulti appropriata al caso. Tale referto sarà redatto in base all’analisi della documentazione medica richiesta per ricostruire la diagnosi e conterrà specifiche informazioni riguardanti il curriculum del medico interpellato.
2. Trova Il Medico. UniSalute, attraverso Best Doctors®, metterà in contatto l’Assicurato con un massimo di tre specialisti scelti tra i più qualificati nel trattamento della patologia in atto. A tal fine Best Doctors® ricerca nel suo database e identifica gli specialisti con una particolare competenza nel trattamento della malattia, tenendo conto, quando possibile, delle preferenze geografiche dell’Assicurato.
3. Trova la Miglior Cura. Qualora l’Assicurato intenda avvalersi di uno dei medici segnalati da UniSalute, la stessa, attraverso Best Doctors®, provvederà a fissare tutti gli appuntamenti e a prendere gli accordi per l’accettazione presso l’Istituto di cura, l’alloggio in albergo, il trasporto in automobile o ambulanza dell’Assicurato laddove necessario. Best Doctors® supervisionerà il pagamento delle fatture/ricevute e garantirà che la fatturazione sia corretta e priva di duplicazioni, errori e abusi. L’esclusiva rete di centri di eccellenza di Best Doctors®consentirà all’Assicurato di godere di sconti significativi sulle tariffe mediche.
L’insieme delle prestazioni sopraindicate è fornito esclusivamente per le seguenti patologie:
- AIDS
- Morbo di Alzheimer
- Perdita della vista
- Cancro
- Coma
- Malattie cardiovascolari
- Perdita dell’udito
- Insufficienza renale
- Perdita della parola
- Trapianto di organo
- Patologia neuro motoria
- Sclerosi multipla
- Paralisi
- Morbo di Parkinson
- Infarto
- Ictus
- Ustioni Gravi
Per l’attivazione della garanzia, l’Assicurato dovrà contattare Unisalute e concordare con il medico la documentazione necessaria; dovrà poi inviare alla Società la documentazione clinica in Suo possesso, richiesta dal medico UniSalute, in relazione alla specifica patologia per la quale viene richiesta la diagnosi comparativa. Tale documentazione sarà poi inoltrata dalla Società, con costi a proprio carico, ai consulenti medici esterni per l’individuazione del miglior terapeuta italiano o estero per quella specifica patologia.
8. PREMI
I premi annui per ogni persona per il complesso delle prestazioni suindicate, comprensivi di oneri fiscali, corrispondono ai seguenti importi:
Fascia di età | Premio |
0-35 | 150 |
36-45 | 180 |
46-55 | 350 |
56-70 | 485 |
>70 | 755 |
Nel caso di estensione della copertura al nucleo familiare come definito al punto 2”Persone assicurate” n.5), alla somma complessiva dei premi come sopra indicati corrispondenti a ogni singolo componente del nucleo familiare, viene applicata una percentuale di sconto in ragione del numero dei familiari secondo la seguente tabella:
a) iscritto + 1 familiare | sconto 5% |
b) iscritto + 2 familiari | sconto 10% |
c) iscritto + 3 familiari | sconto 20% |
d) iscritto + 4 familiari e oltre | sconto 25% |
Si precisa che l’età di riferimento per l’applicazione del premio per ogni componente del nucleo familiare è quella effettiva della persona assicurata.
A - CONDIZIONI GENERALI
A.1 EFFETTO DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione ha effetto dalle ore 00 del giorno indicato nella polizza, se il premio o la prima rata sono stati pagati, diversamente ha effetto dalle ore 00 del giorno dell’avvenuto pagamento.
I premi devono essere pagati alla Società.
Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 00 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 00 del giorno di pagamento, ai sensi dell’art. 1901 c.c..
A.2 DURATA DELL’ASSICURAZIONE / TACITA PROROGA DELL’ASSICURAZIONE
La polizza ha durata annuale e scade alle ore 00 dell’1/1/2013.
In mancanza di disdetta, l’assicurazione si intende tacitamente rinnovata per il periodo di un anno e così successivamente di anno in anno.
L’eventuale disdetta della polizza deve essere comunicata all’altra Parte a mezzo raccomandata, almeno trenta giorni prima della scadenza del contratto.
A.3 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
Le eventuali modifiche del contratto successive alla stipulazione della polizza debbono essere provate per iscritto.
A.4 ONERI FISCALI
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza.
A.5 FORO COMPETENTE
Per le controversie relative al presente contratto, il Foro competente è quello del luogo di residenza o domicilio elettivo dell’Assicurato.
A.6 TERMINI DI PRESCRIZIONE
Ai sensi dell’art. 2952 c.c., il termine di prescrizione dei diritti relativi alla presente polizza è di due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda.
A.7 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
L’assicurazione è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge.
A.8 ALTRE ASSICURAZIONI
Il Contraente è esonerato dal dichiarare alla Società l’eventuale esistenza di altre polizze da lui stipulate per il medesimo rischio, fermo l’obbligo dell’assicurato di darne avviso per iscritto in caso di sinistro, ai sensi dell’art. 1910 x.x. .
X.0 XXXXXXXXXXXX XXX XXXXXXX
Il Contraente deve comunicare alla Società l’eventuale aggravamento del rischio legato al trasferimento della sede operativa o della sede legale dell’Azienda assicurata, ai sensi dell’art. 1898 c.c..
B - LIMITAZIONI
B.1 ESTENSIONE TERRITORIALE
L’assicurazione vale in tutto il mondo.
B.2 ESCLUSIONI DALL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione non è operante per:
1. le spese relative a ricoveri / interventi / prestazioni che siano la conseguenza di situazioni patologiche manifestatesi e diagnosticate precedentemente alla data di adesione da parte di ciascun Assicurato alla presente polizza-convenzione.
Qualora, con riferimento al comma precedente, insorga una controversia in ordine alla operatività della copertura, il caso verrà sottoposto alla Commissione Paritetica di cui al successivo art. C.3.1.
Per gli aderenti già assicurati precedentemente dalla Convenzione ENPAM, ancorché prestata da altra compagnia di assicurazione e preesistente alla presente polizza, si intendono esclusi i ricoveri /gli interventi / le prestazioni che siano la conseguenza di situazioni patologiche manifestatesi e diagnosticate precedentemente alla data di prima adesione da parte di ciascun assicurato alla Convenzione ENPAM, ancorché prestata da altra compagnia di assicurazione e preesistente alla presente polizza, senza soluzione di continuità o precedentemente alla data di successiva adesione qualora vi sia stata interruzione.
Relativamente agli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo, si intendono compresi in garanzia quelli sostitutivi di protesi che siano state impiantate successivamente alla data di prima adesione dell’iscritto alla Convenzione senza soluzione di continuità o alla data di successiva adesione in caso di interruzione.
2. le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni diagnosticati e/o conosciuti precedentemente alla data di prima adesione alla Convenzione ENPAM, ancorché prestata da altra compagnia di assicurazione e preesistente alla presente polizza, senza alcuna soluzione di continuità o precedentemente alla data di successiva adesione qualora vi sia stata interruzione .
3. la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici;
4. le protesi dentarie, le cure dentarie e paradentarie, ad eccezione di quelle a scopo ricostruttivo rese necessarie da infortunio;
5. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l’operatività del contratto) fatte salve quelle relative ai neonati fino al terzo anno di età;
6. i ricoveri causati dalla necessità dell’Assicurato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza.
Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell’Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento.
7. il trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all’uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni;
8. le conseguenze di infortuni derivanti da azioni compiute dall’Assicurato sotto l’effetto di sostanze stupefacenti, allucinogene, psicofarmaci o per effetto di abuso di sostanze alcooliche;
9. gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l’alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno;
10. gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall’Assicurato;
11. le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti;
12. le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche;
13. le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale.
B.3 ESCLUSIONI DALL’ASSICURAZIONE RELATIVE ALLA GARANZIA “GRAVE INVALIDITA’ PERMANENTE DA INFORTUNIO”
Sono esclusi dall’assicurazione le invalidità dovute a:
a) guida e uso di mezzi di locomozione aerei;
b) pratica di pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, alpinismo con scalata di rocce o ghiaccio, speleologia, salto dal trampolino con sci o idrosci, sci acrobatico, xxx, immersione con autorespiratore, paracadutismo e sport aerei in genere;
c) corse, gare, allenamenti e prove di ippica, calcio, ciclismo, football americano, rugby, salvo che esse abbiano carattere ricreativo;
d) svolgimento di attività sportive a carattere professionale;
e) corse, gare, allenamenti e prove comportanti l'uso di veicoli a motore, salvo che si tratti di regolarità pura;
f) delitti dolosi compiuti o tentati dall'Assicurato, salvo gli atti compiuti per dovere di solidarietà umana o per legittima difesa;
g) atti di terrorismo, attentati, guerra o insurrezione;
h) trasmutazione del nucleo dell'atomo o da radiazioni provocate artificialmente dall'accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti;
i) movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche.
C - SINISTRI
C1.DENUNCIA DEL SINISTRO
L’Assicurato o chi per esso dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa di Unisalute al numero verde gratuito 800-822444 (dall’estero numero non gratuito composto dal prefisso internazionale per l’Italia + 0516389046) e specificare la prestazione richiesta. Gli operatori ed i medici della Centrale Operativa sono a sua disposizione per verificare la compatibilità della prestazione richiesta con il piano sanitario.
Nel caso in cui motivi di urgenza certificati dalla struttura sanitaria non rendano possibile il preventivo ricorso alla Centrale Operativa, le spese verranno liquidate secondo quanto indicato ai successivi punti C.1.1 “Sinistri in strutture convenzionate con la Società” , C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società” o C.1.3 “Sinistri nel Servizio Sanitario Nazionale”.
Qualora l’Assicurato utilizzi una struttura sanitaria convenzionata con la Società senza avere preventivamente contattato la Centrale Operativa e, conseguentemente, senza ottenere l’applicazione delle tariffe concordate, le spese sostenute verranno rimborsate con le modalità indicate ai punti C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società” e 3.5 “Modalità di erogazione delle prestazioni” lett. b)” Prestazioni in strutture sanitarie private e pubbliche non convenzionate con la Società”.
C.1.1 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ
L’Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata, all’atto dell’effettuazione della prestazione, un documento comprovante la propria identità e la prescrizione del medico curante contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche richieste.
In caso di ricovero dovrà inoltre sottoscrivere, al momento dell’ammissione nell’Istituto di cura, la lettera d’impegno, con cui l’Assicurato si impegna a versare alla struttura convenzionata eventuali importi di spesa che resteranno a suo carico in quanto non coperti dal piano, e all’atto delle dimissioni i documenti di spesa per attestazione dei servizi ricevuti.
In caso di prestazione extraricovero l’Assicurato dovrà firmare i documenti di spesa a titolo di attestazione dei servizi ricevuti.
La Società provvederà a liquidare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate. A tal fine l’Assicurato delega la Società a pagare le strutture/medici convenzionate/i a saldo delle spese mediche sostenute, coperte dalle garanzie di polizza.
La struttura sanitaria non potrà comunque richiedere all’Assicurato né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale assicurato o non autorizzate.
Qualora venga effettuata in una struttura convenzionata una qualsiasi prestazione sanitaria da parte di personale non convenzionato, tutte le spese sostenute dall’assicurato verranno liquidate con le modalità previste agli artt. C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società” o C.1.3 “Sinistri nel servizio sanitario nazionale” e con l’applicazione di scoperti e franchigie previsti nelle singole garanzie.
Anche le prestazioni di cui ai punti a) Pre-Ricovero e g) Post- Ricovero di cui all’art. 3.1 “Ricovero in istituto di cura per Grande Intervento Chirurgico (di cui all’allegato A) e senza intervento chirurgico per Grave Evento Morboso (di cui all’allegato B)” possono essere attivate attraverso la rete convenzionata, sempreché sia stato effettuato il passaggio preventivo con la Centrale Operativa.
In tal caso, le prestazioni di “pre-ricovero” verranno autorizzate con tariffe agevolate; l’importo di spesa sostenuto resterà comunque a carico dell’Assicurato e verrà rimborsato integralmente solo successivamente, sempreché l’Assicurato sostenga un ricovero in strutture convenzionate e con personale convenzionato con la Società.
In caso contrario, il rimborso avverrà come previsto ai punti C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società” o C.1.3 “Sinistri nel servizio sanitario nazionale” e con l’applicazione di scoperti e franchigie previsti nelle singole garanzie.
Anche le prestazioni di “post ricovero” verranno liquidate integralmente qualora siano effettuate in strutture convenzionate e con personale convenzionato con la Società. In caso contrario, il rimborso avverrà come previsto ai punti C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società” o C.1.3 “Sinistri nel servizio sanitario nazionale” e con l’applicazione di scoperti e franchigie previsti nelle singole garanzie.
C.1.2 SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ
Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, l’Assicurato deve inviare direttamente alla sede della Società la documentazione necessaria:
⮚ modulo di denuncia del sinistro debitamente compilato e sottoscritto in ogni sua parte;
⮚ in caso di ricovero(*), copia della cartella clinica, completa della scheda di dimissione ospedaliera (SDO), conforme all’originale;
⮚ in caso di prestazioni extraricovero, copia della prescrizione contenente la patologia presunta o accertata da parte del medico curante;
⮚ copia fotostatica della documentazione relativa alle spese sostenute (distinte e ricevute) da cui risulti il relativo quietanzamento. Inoltre, l’Assicurato, a fronte di specifica richiesta da parte della Società, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale dell’avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso.
(*) Tutta la documentazione medica relativa alle prestazioni precedenti e successive al ricovero / intervento chirurgico ambulatoriale, ad esso connesso, dovrà essere inviata unitamente a quella dell’evento a cui si riferisce.
Ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, Unisalute avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione. Il pagamento di quanto spettante all’Assicurato viene effettuato a cura ultimata e previa consegna alla Società della documentazione di cui sopra. In ogni caso l’indennizzo sarà pagato in Euro ma, relativamente alle prestazioni fruite dall’Assicurato al di fuori del territorio italiano, gli importi in valuta estera saranno convertiti in Euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa.
L’Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Società e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, anche mediante rilascio di specifica autorizzazione ai fini del superamento del vincolo al segreto professionale cui sono sottoposti i medici che l’hanno visitato e curato.
Qualora l’Assicurato abbia presentato ad altre Compagnie Assicurative richiesta di rimborso per il medesimo sinistro, e abbia effettivamente ottenuto tale rimborso, all’Assicurato verrà liquidato esclusivamente l’importo rimasto a Suo carico, con le modalità di cui al punto 3.5 “Modalità di erogazione delle prestazioni” lett. b) “Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società” per le garanzie di ricovero e con le modalità riportate nei singoli punti delle garanzie di specialistica, al netto di quanto già rimborsato da terzi, il cui ammontare dovrà essere documentato e certificato.
C.1.3 SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Per i ricoveri e le prestazioni extraricovero effettuati in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate, le spese sostenute vengono liquidate secondo le modalità indicate ai precedenti punti C.1.1 “Sinistri in strutture convenzionate con la Società“ o C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società“.
Nel caso di richiesta di corresponsione dell’indennità sostitutiva, l’Assicurato dovrà presentare il modulo di denuncia del sinistro corredato da copia della cartella clinica conforme all’originale, non soggetta a restituzione dopo la liquidazione del sinistro.
C.1.4 GESTIONE DOCUMENTAZIONE DI SPESA
A) Prestazioni in strutture sanitarie convenzionate con la Società
La documentazione di spesa per prestazioni sanitarie autorizzate dalla Società effettuate in strutture sanitarie convenzionate viene consegnata direttamente dalla struttura all’Assicurato.
B) Prestazioni in strutture sanitarie non convenzionate con la Società
La documentazione di spesa ricevuta dalla Società in copia fotostatica viene conservata e allegata ai sinistri come previsto per legge mentre – qualora la Società dovesse avvalersi della facoltà di richiedere la produzione degli originali – si restituisce all’Assicurato, la sola documentazione eventualmente ricevuta in originale.
La Società, al fine di mantenere aggiornato l’Assicurato in merito allo stato delle Sue richieste di rimborso, provvede all’invio dei seguenti riepiloghi:
− riepilogo mensile delle richieste di rimborso in attesa di documentazione e valutate nel corso del mese;
− riepilogo annuale di tutta la documentazione di spesa presentata nel corso dell’anno con l’indicazione dell’importo richiesto, dell’importo liquidato e dell’eventuale quota di spesa rimasta a carico dell’Assicurato.
SEZIONE SINISTRI RELATIVA ALLA GARANZIA “GRAVE INVALIDITA’ PERMANENTE DA INFORTUNIO”
C2. CRITERI DI INDENNIZZABILITÀ'
La Società corrisponde l'indennizzo per le conseguenze dirette ed esclusive dell'infortunio che siano indipendenti da condizioni fisiche o patologiche preesistenti o sopravvenute; pertanto l'influenza che l'infortunio può avere esercitato su tali condizioni, come pure il pregiudizio che esse possono portare all'esito delle lesioni prodotte dall'infortunio, sono conseguenze indirette e quindi non indennizzabili.
Parimenti, nei casi di preesistente mutilazione o difetto fisico, l'indennità per invalidità permanente è liquidata per le sole conseguenze dirette cagionate dall'infortunio come se esso avesse colpito una persona fisicamente integra, senza riguardo al maggior pregiudizio derivato dalle condizioni preesistenti,
L’Invalidità Permanente viene accertata al momento della stabilizzazione dei postumi dell’infortunio e comunque non prima di 6 mesi dalla data di denuncia dell’infortunio, in ogni caso in base a giudizio medico sul grado di stabilizzazione della stessa. La percentuale di Invalidità Permanente viene determinata mediante le tabelle di riferimento ANIA.
Verificata l’operatività della garanzia, ricevuta la necessaria documentazione, valutato l’indennizzo, la Società deve provvedere al pagamento che viene liquidato in Italia in Euro. Il diritto all’indennizzo è di carattere personale e non è quindi trasmissibile agli eredi. Tuttavia, se l’Assicurato muore dopo che l’indennizzo è stato liquidato o comunque offerto in misura determinata, la Società paga agli eredi dell’Assicurato l’importo liquidato od offerto, secondo le norme della successione testamentaria o legittima.
C3. CONTROVERSIE
C.3.1 COMMISSIONE PARITETICA
E’ costituita una Commissione paritetica, espressa dalle Parti, per la gestione delle controversie in relazione:
- alla liquidabilità dei rimborsi richiesti dagli assicurati;
- alla soluzione di eventuali contrasti interpretativi del contratto.
Per questi due argomenti la Commissione esamina i casi ad Essa sottosposti ed esprime il proprio parere che verrà poi comunicato dalla Società all’Assicurato.
La Commissione avrà anche il compito di :
- verificare la congruità e l’onere delle prestazioni e dei rimborsi conseguenti a richieste formulate dagli assicurati;
- monitorare l’utilizzo del contratto da parte degli Assicurati per un controllo costante dell’andamento della polizza;
- formulare, se necessario, indicazioni di modifiche contrattuali per l’annualità successiva alla scadenza del contratto.
C.3.2 ARBITRATO IRRITUALE
Per eventuali controversie che dovessero insorgere fra le Parti in ordine all’interpretazione, all’applicazione ed all'esecuzione del presente contratto, potranno essere deferite alla decisione di un Collegio Arbitrale irrituale composto da tre Arbitri.
I membri del Collegio Arbitrale verranno nominati uno per parte e il terzo di comune accordo, o, in caso di dissenso, dal Presidente del Tribunale del luogo di residenza dell’Assicurato.
Il Collegio Arbitrale si riunirà nel comune in cui ha sede l’Istituto di Medicina Legale più vicino al luogo di residenza o domicilio elettivo dell’Assicurato.
Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera l’Arbitro da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo Arbitro esclusa ogni responsabilità solidale.
Le decisioni del Collegio Arbitrale sono assunte a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin da ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali.
I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti.
C.4 COASSICURAZIONE E DELEGA
L’assicurazione è ripartita fra le Società per quote in appresso indicate, ciascuna di esse è tenuta alla prestazione in proporzione della rispettiva quota, quale risulta dal contratto, esclusa ogni responsabilità solidale. Tutte le comunicazioni inerenti al contratto, xxx comprese quelle relative al recesso e alla disdetta, devono trasmettersi dall’una all’altra parte unicamente per il tramite di
UNISALUTE S.p.A.- COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI – DELEGATARIA
Ogni comunicazione si intende fatta o ricevuta dalla Delegataria nel nome e per conto di tutte le Coassicuratrici. Ogni modifica al contratto che richieda una nuova stipulazione scritta, impegna ciascuna di esse solo dopo la firma dell’atto relativo.
La Delegataria è anche incaricata dalle Coassicuratrici dell’esazione dei premi o di importi comunque dovuti all’Assicuratore in dipendenza del contratto contro rilascio delle relative quietanze; scaduto il premio, la Delegataria può sostituire le quietanze eventualmente mancanti delle altre Coassicuratrici con altra propria rilasciata in loro nome.
Riparto di coassicurazione:
UNISALUTE 85% DELEGATARIA
UNIPOL ASSICURAZIONI 15% COASSICURATRICE
C.5 GESTIONE DEL CONTRATTO
La gestione degli aspetti assicurativi del presente contratto e l’ottemperanza agli adempimenti Isvap è demandata al broker di assicurazioni Previdenza Popolare (con sede in Roma, xxx Xxxxxxxxx 0, c.a.p. 00187, iscritto al R.U.I. con n. B000014385 – (“Broker” ), cui gli Assicurati potranno rivolgersi. Pertanto i rapporti con la Società, inerenti al presente contratto, saranno tenuti per il Contraente dal Broker Previdenza Popolare.
Salvo che per le comunicazioni su durata e cessazione del rapporto assicurativo (riservate al Contraente) le comunicazioni del Broker alla Società per il Contraente, si intenderanno a esso riferite. (In caso di contrasto tra comunicazioni del Broker e quelle del Contraente alla Società, prevarranno queste ultime). Qualunque comunicazione sarà opponibile alla Società soltanto dal momento in cui le sia pervenuta.
Il premio dovrà essere versato da ciascun Assicurato/Aderente sul c/c vincolato (a norma dell’art. 117 del D.Lgs. 209/2005), della B N L di Roma- via Lombardia - intestato a Previdenza Popolare spa.
Il premio, pagato dal Contraente o dagli Assicurati al Broker si considera effettuato direttamente alla Società, a norma dell’art. 118 del D. Lgs. 209/2005.
Il Broker darà comunicazione delle attività sopra previste e relative condizioni e modalità, per informativa precontrattuale degli Assicurati, a norma dell’ art. 120 D. Lgs. 209/05 e dell’art. 55, comma 2, Regolamento Isvap n. 5/06.
Allegato A
ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
NEUROCHIRURGIA
• Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale
• Interventi di cranioplastica
• Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale
• Asportazione tumori dell’orbita
• Asportazione di processi espansivi del rachide (intra e/o extramidollari)
• Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di altra natura a livello cervicale per via anteriore o posteriore
• Interventi sul plesso brachiale
OCULISTICA
• Interventi per neoplasie del globo oculare
• Intervento di enucleazione del globo oculare
OTORINOLARINGOIATRIA
• Asportazione di tumori maligni del cavo orale
• Asportazione di tumori parafaringei, dell’ugola (intervento di ugulotomia) e delle corde vocali (intervento di cordectomia)
• Interventi demolitivi del laringe (intervento di laringectomia totale o parziale)
• Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare
• Ricostruzione della catena ossiculare
• Intervento per neurinoma dell’ottavo nervo cranico
• Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari
CHIRURGIA DEL COLLO
• Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale
• Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia
CHIRURGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO
• Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici
• Interventi per fistole bronchiali
• Interventi per echinococcosi polmonare
• Pneumectomia totale o parziale
• Interventi per cisti o tumori del mediastino
CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE
• Interventi sul cuore per via toracotomica
• Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica
• Interventi sull’aorta addominale per via laparotomica
• Endarterectomia della arteria carotide e della arteria vertebrale
• Decompressione della arteria vertebrale nel forame trasversario
• Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi
• Asportazione di tumore glomico carotideo
CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE
• Interventi di resezione (totale o parziale) dell’esofago
• Interventi con esofagoplastica
• Intervento per mega-esofago
• Resezione gastrica totale
• Resezione gastro-digiunale
• Intervento per fistola gastro-digiunocolica
• Colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via anteriore (con o senza colostomia)
• Interventi di amputazione del retto-ano
• Interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale
• Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale
• Drenaggio di ascesso epatico
• Interventi per echinococcosi epatica
• Resezioni epatiche
• Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari
• Interventi chirurgici per ipertensione portale
• Interventi per pancreatite acuta o cronica per via laparotomica
• Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomica
• Interventi per neoplasie pancreatiche
UROLOGIA
• Nefroureterectomia radicale
• Surrenalectomia
• Interventi di cistectomia totale
• Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia
• Cistoprostatovescicolectomia
• Interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o trans-sacrale
• Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare
GINECOLOGIA
• Isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia
• Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica
• Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia
• Intervento di mastectomia radicale
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
• Interventi per costola cervicale
• Interventi di stabilizzazione vertebrale
• Interventi di resezione di corpi vertebrali
• Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con impianti esterni
• Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei
• Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o ginocchio
CHIRURGIA PEDIATRICA (gli interventi sotto elencati sono in garanzia solo in caso di neonati assicurati dal momento della nascita)
• Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia)
• Correzione chirurgica di atresie e/o fistole congenite
• Correzione chirurgica di megauretere congenito
• Correzione chirurgica di megacolon congenito
TRAPIANTI DI ORGANO
• Tutti
Allegato B
ELENCO DEI GRAVI EVENTI MORBOSI
Si considerano " Grave Evento morboso " le seguenti patologie:
a. Infarto miocardico acuto
b. Insufficienza cardio-respiratoria scompensata che presenti contemporaneamente almeno tre delle seguenti manifestazioni:
I. dispnea
II. edemi declivi
III. aritmia
IV. angina instabile
V. edema o stasi polmonare
VI. ipossiemia
c. Neoplasia maligna in trattamento con aggravamento delle condizioni generali e necessità di accertamenti o cure
d. Diabete complicato caratterizzato da almeno due tra le seguenti manifestazioni:
I. ulcere torbide
II. decubiti
III. neuropatie
IV. vasculopatie periferiche
V. infezioni urogenitali o sovrinfezioni.
e. Politraumatismi gravi che non necessitino di intervento chirurgico o per cui questo sia al momento controindicato
f. Ustioni di terzo grado con estensione pari almeno al 20% del corpo
g. Vasculopatia acuta a carattere ischemico o emorragico cerebrale e midollare
h. Sclerosi multipla
i. Sclerosi laterale amiotrofica
l. Morbo di Parkinson
m. Gravi miopatie
n. Insufficienza renale che necessiti di dialisi
INFORMATIVA PRIVACY
Informativa al Cliente sull’uso dei Suoi dati e sui Suoi diritti
Art. 13 D. Lgs. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali e Artt. 15 e 16 del Reg. Isvap n. 34/2010 (artt. 183 e 191 del d.lgs. 209/05 – Codice Assicurazioni Private)
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Quali dati raccogliamo e come li trattiamo
Si tratta di dati comuni (come, ad esempio, nome, cognome, residenza, data e luogo di nascita, professione) che Lei stesso od altri soggetti(1) ci fornite; nonché di dati di natura sensibile(2), indispensabili per fornirLe i citati servizi e/o prodotti assicurativi.
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Trattamento di dati personali (comuni e sensibili) per finalità assicurative
I dati personali saranno utilizzati dalla nostra Società per finalità strettamente connesse all’attività assicurativa e ai servizi forniti(5); ove necessario potranno essere utilizzati dalle altre società del nostro Gruppo(6) e potranno essere inseriti in un archivio clienti di Gruppo.
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I dati personali potranno essere comunicati solo ai soggetti, pubblici o privati, esterni alla nostra Società coinvolti nella prestazione dei servizi assicurativi richiesti od in operazioni necessarie per l’adempimento degli obblighi connessi all’attività assicurativa(7).
Ai fini dell’estensione della copertura assicurativa a favore di familiari/conviventi, alcuni dati anche sensibili relativi alle prestazioni assicurative effettuate a loro favore saranno messi a conoscenza anche del Cliente, quale contraente della polizza, ove necessario per la gestione della medesima polizza, nonché per la verifica delle relative coperture e massimali a disposizione del Cliente e del suo nucleo familiare.
Trattamento di dati comuni per la commercializzazione a distanza di servizi assicurativi ed altre finalità di marketing
In una sezione separata Le chiediamo di esprimere uno specifico consenso per il trattamento dei Suoi soli dati comuni (compresi recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica); il Suo consenso ci permetterà di utilizzare i Suoi dati per finalità di invio di comunicazioni commerciali a distanza relative a contratti assicurativi e, in particolare, di invio di newsletter e materiale pubblicitario, di vendita diretta, di compimento di ricerche di mercato o di comunicazioni commerciali mediante tecniche di comunicazione a distanza quali posta, telefono, sistemi anche automatizzati di chiamata, e-mail, fax e SMS o MMS, di possibili servizi e prodotti di suo interesse della nostra Società e delle società del nostro Gruppo (8).
Il consenso al trattamento dei Suoi dati comuni per tali finalità è facoltativo e il suo mancato rilascio non incide sui rapporti assicurativi in essere. Esclusivamente per le qui descritte finalità e solo nel caso Lei abbia prestato il Suo consenso, i Suoi dati potranno essere comunicati anche ad altri soggetti – in Italia o all’estero – che opereranno in qualità di responsabili del trattamento. In particolare, i Suoi dati potranno essere trattati da taluni dei seguenti soggetti: società anche bancarie del Gruppo (quali titolari unitamente a Unisalute); società specializzate per attività di informazione e promozione commerciale, per ricerche di mercato e per indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti.
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Titolare del trattamento dei Suoi dati comuni e sensibili è Unisalute S.p.A. (xxx.xxxxxxxxx.xx), con sede in Xxx xxx Xxxxxx x. 0 – 00000 Xxxxxxx.
Per ogni eventuale dubbio o chiarimento, nonché per conoscere l’elenco aggiornato delle categorie di soggetti ai quali comunichiamo i dati e l’elenco dei Responsabili potrà consultare i siti xxx.xxxxxxxxx.xx o rivolgersi al Responsabile per il riscontro agli interessati all’indirizzo sopra indicato – e-mail: xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
Informativa UniSalute S.p.A. – Tipo B + D – Ed.1/11/2011
Note
1) Ad esempio, contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato o beneficiario, eventuali coobbligati; altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione, ecc.); soggetti ai quali, per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura, di liquidazione di un sinistro, ecc.) richiediamo informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti pubblici.
2) Sono i dati idonei a rivelare non solo lo stato di salute, ma anche convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, opinioni politiche, adesioni a partiti, sindacati, associazioni, od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico, o sindacale. Sono considerati particolarmente delicati anche i c.d. dati giudiziari relativi a sentenze o indagini penali.
3) Ad esempio, in materia di accertamenti fiscali, ecc.
4) Ad esempio, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; società di supporto alle attività di gestione ivi comprese le società di servizi postali; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti.
5) Ad esempio, per predisporre o stipulare polizze assicurative, per la raccolta dei premi, la liquidazione dei sinistri o il pagamento di altre prestazioni; per riassicurazione e coassicurazione; per la prevenzione e l’individuazione, di concerto con le altre compagnie del Gruppo Unipol, delle frodi assicurative e relative azioni legali; per la costituzione, l’esercizio e la difesa di diritti dell'assicuratore; l’adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; l’analisi di nuovi mercati assicurativi; la gestione ed il controllo interno; attività statistico-tariffarie.
6) Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. ed Unipol Assicurazioni S.p.A., cui è affidata la gestione di alcuni servizi condivisi per conto della altre società appartenenti al Gruppo Unipol.
7) In particolare, i Suoi dati potranno essere comunicati e trattati, in Italia o anche all’estero (ove richiesto), da soggetti che fanno parte della c.d. “catena assicurativa” come: altri assicuratori; coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione e di riassicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; periti, legali; società di servizi, tra cui società che svolgono servizi di gestione e liquidazione dei sinistri (quali le Centrali Operative), servizio di quietanzamento, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta in arrivo e in partenza; medici, strutture sanitarie o cliniche convenzionate da Lei scelti; nonché ad enti ed organismi del settore assicurativo aventi natura pubblica o associativa per l’adempimento di obblighi normativi e di vigilanza (indicati nell’elenco disponibile presso la nostra sede o il Responsabile per il Riscontro).
8) Le società facenti parte del Gruppo Unipol sono: Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. (xxx.xxxxxx.xx), Unipol Assicurazioni S.p.A. (xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx), Compagnia Assicuratrice Linear S.p.A. (xxx.xxxxxx.xx), Linear Life S.p.A. (xxx.xxxxxxxxxx.xx), UniSalute S.p.A. (xxx.xxxxxxxxx.xx), Unipol Banca S.p.A. (xxx.xxxxxxxxxxx.xx), Unipol Merchant S.p.A. (xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx), Unipol Leasing S.p.A. (xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx), Unicard S.p.A. (xxx.xxxxxxx.xx), Arca Assicurazioni S.p.A. e Arca Vita S.p.A. (xxx.xxxxxxxxxxx.xxx); i recapiti aggiornati di ogni società sono disponibili sul sito web di ogni società.
1 In caso di polizze per nucleo familiare copia della presente informativa viene consegnata al Cliente ed ai Suoi familiari e conviventi