Mandato per addebito diretto SEPA – S.D.D.

Mandato per addebito diretto SEPA – S.D.D.

BANCA DEL DEBITORE

Banca

Agenzia

Riferimento del mandato (Cod. assegnato dall’Azienda creditrice al debitore)

DATI DEL CREDITORE

Nome/ragione sociale: COLSAM S.R.L. – P.I. 00043310143 Codice identificativo: 4G852 – IT790100000000433101743 Indirizzo: Xxx Xxxxxxx 0, 00000 Xxxxxxx

DATI DEL DEBITORE – CONTRAENTE

Nome e cognome Xxxxxx Xxxxxxx

Via e numero civico Località

SDD Ricorrente

Provincia Paese

CAP

Cod. Paese CIN IBAN Cin ABI CAB Numero Conto Corrente

Intestatario c/c Cod. Fiscale

CONFERIMENTO (barrare la casella per conferire il mandato)

La sottoscrizione del presente mandato comporta l’autorizzazione a Colsam S.r.l. a richiedere alla Banca

del debitore l’addebito del suo conto e l’autorizzazione alla Banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Colsam S.r.l. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto(*).

(*) I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria Banca.

REVOCA (barrare la casella per revocare il mandato)

Il debitore revoca il mandato per addebito diretto SEPA in oggetto, a Voi conferito e relativo agli ordini di incasso elettronici inviati dall’Azienda e contrassegnati con le coordinate dall’Azienda o aggiornate d’iniziativa dall’Azienda.

Luogo e data              ,            Firma del debitore _           

Note:

1) I documenti di debito (fattura, ricevute, bollette etc.) che danno luogo agli ordini di incasso elettronici (nonché le eventuali proroghe di scadenza) verranno inviati direttamente dall’Azienda al debitore.

2) Il sottoscrittore del modulo deve essere sempre persona fisica. Nel caso di c/c intestato a persona giuridica, coincide con il soggetto delegato ad operare sul conto. Nel caso di c/c intestato a persona fisica, coincide con il titolare medesimo ovvero con il soggetto delegato ad operare sullo stesso.