ACCORDO REGIONALE DELLA MEDICINA GENERALE SULLA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE
ACCORDO REGIONALE DELLA MEDICINA GENERALE SULLA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE
PREMESSA E RAZIONALE
I pazienti diabetici di tipo 2, attualmente iscritti al Registro regionale diabetici, sono circa
180.000. Come previsto a livello internazionale, anche nella nostra Regione si è avuta, negli ultimi anni, una crescita costante della patologia; tale incremento dei casi di diabete mellito tipo 2 è atteso anche per i prossimi decenni.
Il percorso di gestione integrata dei pazienti diabetici (recentemente formalizzato in Piemonte con D.D. n. 176 del 4 aprile 2008) prevede il coinvolgimento congiunto, nella gestione dei pazienti diabetici, dei Medici di Medicina Generale e degli Specialisti, attraverso la formulazione di Piani di Gestione Integrata tra Centri di diabetologia e la Medicina Generale.
MODALITÀ DI EFFETTUAZIONE DELLA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE
La Gestione Integrata (GI) del Paziente prenderà avvio dal 1 Settembre 2008 e avrà valore sperimentale per il triennio settembre 2008 - settembre 2011. Alla fine della sperimentazione, valutata l’efficacia del progetto, lo stesso potrà essere considerato a regime.
Le ASL, entro 30 giorni dalla firma dell’Accordo tra le parti, dovranno inviare ad ogni Medico di Medicina Generale (MMG) l’elenco dei suoi pazienti diabetici inseriti nel Registro Regionale Diabetici (RRD). Il MMG dovrà escludere, poiché non inseribili nel percorso della GI, i pazienti con Diabete di Tipo 1, Diabete Gestazionale, Diabete in Gravidanza, Diabete in età giovanile (sotto i 18 anni) ed i pazienti con Diabete Secondario.
Tutti gli altri pazienti sono eleggibili, a giudizio del MMG, per l’inserimento nel percorso della GI.
Dal mese di Settembre 2008 il MMG, ad ogni fine mese, (congiuntamente ai Report contenenti gli elenchi PIP, ADP) invierà alla Segreteria del proprio Distretto di appartenenza (indipendentemente dall’ASL di residenza del paziente), preferibilmente in formato elettronico, l’elenco nominale dei pazienti diabetici inseriti nel RRD che hanno espresso il consenso informato per la GI e dei pazienti che, per varie cause, non sono più inseriti. Tali pazienti saranno conteggiati, per la retribuzione, a partire dal primo dello stesso mese se l’arruolamento è avvenuto entro il 15 del mese stesso, e dal mese successivo se l’arruolamento è avvenuto dal 16 di quel mese in avanti.
Per ogni paziente arruolato verrà corrisposta una quota forfetaria annua aggiuntiva (art. 59 lett. A – c. 1) suddivisa in dodicesimi.
La compilazione della scheda di cui all’Allegato A attesta la partecipazione del MMG alla gestione integrata del paziente diabetico quale strumento condiviso, con i Centri diabetologici ed i Distretti, per lo scambio delle informazioni cliniche.
Entro il 30 settembre 2009 (e alla stessa scadenza negli anni successivi), il MMG invierà alla Segreteria del proprio Distretto di appartenenza una dichiarazione (Allegato B) attestante il punteggio LAP (Livelli Appropriati di Performance) raggiunto.
Entro la stessa data, il MMG invierà alla Segreteria del Distretto, possibilmente in formato elettronico (utilizzando la tabella CHE VERRà PRODOTTA DAL Gruppo di Lavoro sottoindicato), i dati clinici di ciascuno dei suoi pazienti per il monitoraggio e la verifica del percorso effettuato.
I dati da inviare sono: numero di Pazienti diabetici seguiti al 30 luglio di quell’anno, e quindi la percentuale sul totale degli assistiti; i valori dell’Emoglobina Glicata; il valore del Colesterolo LDL; i valori della pressione arteriosa; il valore del BMI; il valore della circonferenza addominale; il valore della microalbuminuria; il valore della creatininemia.
Tali dati saranno successivamente inviati a, cura del Distretto, all’Assessorato Tutela della Salute e Sanità che costituirà un Gruppo di Lavoro paritetico tra la Parte pubblica e le XX.XX. firmatarie del presente Accordo per fornire le specifiche per le modalità di invio dei dati per l’elaborazione degli stessi ed il monitoraggio.
Punteggio LAP* | INDIVIDUALI | EQUIPE |
da 300 a 599 | 13,55 € per paziente | 18,78 € per paziente |
da 600 a 799 | 23,55 € per paziente | 28,78 € per paziente |
da 800 a 1000 | 33,55 € per paziente | 38,78 € per paziente |
Il punteggio LAP di Equipe sarà dato dalla media derivante dalla somma algebrica di punteggi ottenuti dai singoli medici componenti l’Equipe; sarà compito del referente di Equipe inviare entro il 15 di ottobre di ogni anno la dichiarazione del punteggio LAP raggiunto dalla propria Equipe (allegato C).
Il MMG riceverà in un’unica soluzione la cifra di incentivazione corrispondente al punteggio LAP individuale e di Equipe raggiunta, moltiplicata per i pazienti diabetici che ha in carico al 30 settembre di quell’anno.
Qualora non fosse possibile attuare la GI per cause verificabili ed imputabili alla carenza dei percorsi diagnostico-terapeutici dell’ASL e non dipendenti dal MMG, la valutazione dell’operato del MMG sarà comunque retribuita secondo i parametri sopra descritti.
Le parti concordano che la cifra di finanziamento complessivo annuo di tale Accordo, comprensiva della quota capitaria aggiuntiva e del punteggio LAP medio riferiti a 140.000 pazienti diabetici arruolati nella Gestione Integrata (numero di casi che si suppongono presi in carico da settembre 2008 ad agosto 2009) è di 12.735.800 €.
Nel caso in cui tale cifra non venga utilizzata completamente per quell’anno, i residui verranno messi a disposizione del Tavolo ex Articolo 29 per ulteriori progetti sulla Medicina Generale riferiti all’attuazione degli obiettivi posti nel Pssr 2007-2010 (gruppi di cure
primarie, partecipazione a progetti integrati socio sanitari, aumento dell’appropriatezza nel consumo di farmaci, ricoveri e/o prestazioni diagnostiche, ecc.).
Nel caso in cui, ad una verifica semestrale, la cifra non risulti sufficiente (per presa in carico di un numero di casi superiore a quanto ipotizzato), verranno rimodulate, per il semestre successivo, previa contrattazione, con le XX.XX. firmatarie, le quote sopra indicate, in modo da consentire il rispetto del tetto annuale previsto.
Il Gruppo di Lavoro di cui sopra, costituito dall’Assessorato Tutela alla Salute e Sanità, predisporrà un Protocollo operativo per la gestione dell’Accordo e valuterà, allo scadere del primo anno e poi periodicamente, i risultati della Gestione Integrata del Diabete.
Xxxxx, approvato e sottoscritto.
Regione Piemonte – Assessore alla Tutela della Salute e Sanità: Dr.ssa Xxxxxxxx Xxxxxxx F.I.M.M.G: Xxxx. Xxxxxx Xxxxx
Federazione Medici: Xxxx. Xxxxxxx Xxxxxxx
Torino, lì 21 luglio 2008
Allegato A
S C H E D A
Cognome: Nome: Data di nascita: Epoca di insorgenza del Diabete:
Terapia in corso (diabetologica e non):
1)
2)
4)
5)
3) . 6) .
Scheda annuale di follow-up*(Minimo indispensabile) | ||||||
3-4 mesi Data: | 6 mesi* Data: | 9 mesi Data: | 1 anno* Data: | |||
Ogni 3- 4 mesi | Glicemia | |||||
HbA1c | ||||||
Esame urine | ||||||
Pressione Arteriosa | ||||||
Verifica autocontrollo glicemico (se effet- tuato) | ||||||
Rinforzo educativo (specificare argomen- to) | ||||||
BMI / Xxxxxxxxxxxxx xxxx | / | / | / | / | ||
Xxxx 0 mesi | Ispezione del piede | |||||
EO Cardiovascolare | ||||||
EO Neurologico | ||||||
A 1 anno | Microalbuminuria | |||||
Creatininemia | ||||||
Uricemia | ||||||
Colesterolo tot. | ||||||
Colesterolo HDL | ||||||
Trigliceridi | ||||||
AST / ALT/ GGT | / / | |||||
Emocromo+F | ||||||
Calcolo del rischio CV | ||||||
ECG | ||||||
Altri esami rilevanti eseguiti:
………………………………………………………..………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………………………………… Problemi aperti:
…………………………………………………………………………………………………………
TIMBRO e Firma del Medico
− Indirizzo, numero di telefono ed orario di reperibilità del medico
− Indirizzo E-mail del medico
CONSENSO INFORMATO
II sottoscritto ,assistito dal Dott.
e dallo stesso informato sui diritti e sui limiti di cui alla Legge
n. 675/96 concernente "la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei
dati personali" AUTORIZZA il proprio Medico di Famiglia e, in sua assenza, i sostituti e i
medici associati, nonché i medici del Centro Diabetologico a raccogliere, registrare e utiliz
zare i dati personali ai fini di diagnosi e cura ed ad utilizzare in forma anonima i dati raccolti
a scopo di ricerca scientifica ed epidemiologica.
Data..................................................................Firma.............................................................
Allegato B
Gestione integrata del diabete di tipo 2
Il sottoscritto/a dr./dr.xxx
Cognome……………………..............……. ..Nome…………………………………….
Codice Regionale………………….
Residente a……………………………………via………………………………….n°……..
convenzionato per la Medicina Generale nel comune di………………………...
titolare a giugno dell’anno in corso di n° scelte
Comunica
che i pazienti affetti da Xxxxxxx Xxxxxxx e monitorati secondo il piano della qualità nell’anno in corso sono…………..
per una prevalenza del %
Dichiara inoltre di: avere erogato per l’anno in corso una qualità di assistenza pari a Obiettivo 1 – la prevalenza
Obiettivo 2 – follow- up
Obiettivo 3 – “performance”
per un totale di
come certificato nella tabella allegata
Chiede pertanto
che gli venga riconosciuto l’incentivo individuale normato dall’AIR
data…………….
Timbro e Firma
………………………………….
Allegato C
Gestione integrata del diabete di tipo 2
Il sottoscritto/a dr./dr.xxx
Cognome……………………..............……. ..Nome…………………………………….
Referente dell’Equipe Territoriale n..........ASL................
Dichiara che la propria Equipe:
ha erogato per l’anno in corso complessivamente una qualità di assistenza pari a: Obiettivo 1 – la prevalenza
Obiettivo 2 – follow- up
Obiettivo 3 – “performance”
per un totale di
come certificato nella tabella allegata
Chiede pertanto
che ad ogni componente venga riconosciuto l’incentivo di Equipe normato dall’AIR
data…………….
Timbro e Firma
………………………………….
Allegato D - 1. OBIETTIVO: migliorare la prevalenza, ridurre i casi di diabete tipo 2 misconosciuti | ||||||
INDICATORE | Modalità di calcolo | Razionale | Modalità operativa del MMG | Standard | Qualità assistenza erogata (in millesimi) | |
1.1 | % pazienti diabetici di tipo 2 | Numero pazienti diabetici di tipo 2/Numero totale pazienti assistiti | SIGNIFICATO: evidenzia la corrispondenza della percentuale dei propri assistiti con diagnosi di diabete di tipo 2 rispetto ai dati epidemiologici | Il medico -programma la visita in studio dei pazienti affetti da DM già in carico -compila la scheda -controlla la registrazione presso il RRD -se non registrato viene inviato al CD come caso neodiagnosticato | Performanc e nazionale 6% Livello accettabile di Performanc e (LAP): 3% | Se uguale o maggiore al LAP 150 |
2. OBIETTIVO: per un efficace follow-up | ||||||
2.1 | % dei pazienti affetti da diabete di tipo 2, la cui scheda riporta negli ultimi 12 mesi la registrazione della HbA1c | Numero pazienti diabetici di tipo 2 con la registrazione dell’HbA1c negli ultimi 12 mesi/Numero totale pazienti diabetici di tipo 2 | SIGNIFICATO: esprime un adeguato follow- up del paziente | Il medico richiede la determinazione dell’HbA1c e ne registra il valore sulla scheda secondo il piano di follow-up personalizzato e concordato con il CAD | Performanc e nazionale 98% Livello accettabile di Performanc e (LAP): 70% | Se uguale o maggiore al LAP 100 |
2.2 | % dei pazienti affetti da diabete di tipo 2, la cui scheda riporta negli ultimi 12 mesi il profilo lipidico | Numero pazienti diabetici di tipo 2 con la registrazione del profilo lipidico negli ultimi 12 mesi/Numero totale pazienti diabetici di tipo 2 | SIGNIFICATO: è dimostrato che nei pazienti diabetici la riduzione del valore del colesterolo LDL riduce il Rischio Cardio Vascolare cardiovascolare LIMITI: non calcolabile per valori di trigliceridi > 200 mg/dl | Il medico richiede la determinazione del profilo lipidico e registra il valore sulla scheda personalizzata | Performanc e nazionale 89% Livello accettabile di Performanc e (LAP): 60% | Se uguale o maggiore al LAP 100 |
2.3 | % dei pazienti affetti da diabete di tipo 2, la cui scheda riporta negli ultimi 12 | Numero pazienti diabetici di tipo 2 con almeno una registrazione della Pressione | SIGNIFICATO: la prevalenza media di ipertensione nel diabete è di circa il 50% | Il medico registra il valore della misurazione della Pressione Arteriosa sulla | Performanc e nazionale 97% Livello | Se uguale o |
mesi almeno una misurazione della Pressione Arteriosa | Arteriosa negli ultimi 12 mesi/Numero totale pazienti diabetici di tipo 2 | scheda personalizzata | accettabile di Performanc e (LAP): 90% | maggiore al LAP 100 | ||
INDICATORE | Modalità di calcolo | Razionale | Modalità operativa del MMG | Standard | Qualità dell’assistenza erogata (in millesimi) | |
2.4 | % registrazione indice di massa corporea (BMI) nei diabetici di tipo 2 | Numero pazienti diabetici di tipo 2 con dato BMI registrato /Numero totale pazienti diabetici di tipo 2 | SIGNIFICATO: dato indispensabile per valutare l’efficacia della terapia, fattore di rischio cardiovascolare modificabile | Il medico elabora il BMI e ne registra i valori sulla scheda personalizzata; esegue un rinforzo educativo | Performanc e nazionale Non rilevata Livello accettabile di Performanc e (LAP): 70% | Se uguale o maggiore al LAP 50 |
2.5 | % registrazione misurazione della circonferenza addominale nei diabetici di tipo 2 | Numero pazienti diabetici di tipo 2 con misurazione della circonferenza addominale registrato /Numero totale pazienti diabetici di tipo 2 | SIGNIFICATO: dato indispensabile per valutare l’efficacia della terapia, fattore di rischio cardiovascolare modificabile | Il medico misura la circonferenza addominale e ne registra i valori sulla scheda personalizzata; esegue un rinforzo educativo | Performanc e nazionale Non rilevata Livello accettabile di Performanc e (LAP): 50% | Se uguale o maggiore al LAP 50 |
2.6 | % dei pazienti affetti da diabete di tipo 2, la cui scheda riporta negli ultimi 12 mesi un dosaggio della microalbuminuria | Numero pazienti diabetici di tipo 2 con una determinazione della microalbuminuria negli ultimi 12 mesi/Numero totale pazienti diabetici di tipo 2 | SIGNIFICATO: la microalbuminuria è un marker precoce della nefropatia diabetica quando vi è ancora speranza di reversibilità o arresto della progressione | Il medico registra la determinazione della microalbuminuria sulla scheda personalizzata | Performanc e nazionale 86% Livello accettabile di Performanc e (LAP): 50% | Se uguale o maggiore al LAP 100 |
2.7 | % dei pazienti affetti da diabete di tipo 2, la cui scheda riporta negli ultimi 12 mesi un dosaggio della creatininemia | Numero pazienti diabetici di tipo 2 con una registrazione della creatininemia negli ultimi 12 mesi/Numero totale pazienti diabetici di tipo 2 | SIGNIFICATO: è un indice molto sensibile e specifico di insufficienza glomerulare; è importante non solo per diagnosticare l’insufficienza renale, ma anche per eventuali controindicazioni all’uso dei farmaci nefrotossici | Il medico registra la determinazione della creatinina mia sulla scheda personalizzata | Performanc e nazionale 86% Livello accettabile di Performanc e (LAP): 60% | Se uguale o maggiore al LAP 50 |
3. OBIETTIVO: per migliorare la “performance” | ||||||
INDICATORE | Modalità di calcolo | Razionale | Modalità operativa del MMG | Standard | Qualità dell’assistenza erogata (espressa in millesimi ) | |
3.1 | % dei pazienti affetti da diabete di tipo 2 con ultimo valore registrato di HbA1c ≤ 7,5%. | Numero pazienti diabetici di tipo 2 con ultimo valore registrato di HbA1c ≤ 7,5% /Numero totale pazienti diabetici di tipo 2 | SIGNIFICATO: valori inferiori al 7,5% prevengono la comparsa di complicanze . | Il medico controlla la compliance alla terapia, rinforza l’educazione all’igiene di vita, modifica la terapia. | Performanc e nazionale 43,1% Livello accettabile di Performanc e (LAP): 25% | Se uguale o maggiore al LAP 100 |
3.2 | % dei pazienti affetti da diabete di tipo 2 con ultimo valore registrato di colesterolo LDL ≤ 130 mg/dl. | Numero pazienti diabetici di tipo 2 con ultimo valore registrato di colesterolo LDL ≤130 mg/dl/Numero totale pazienti diabetici di tipo 2 | SIGNIFICATO: la riduzione dei valori di colesterolo LDL riduce il rischio cardiovascolare. | Il medico rinforza l’educazione all’igiene di vita, valuta la strategia terapeutica dopo stratificazione del Rischio cardiovascolare | Performanc e nazionale 36,4% Livello accettabile di Performanc e (LAP): 20% | Se uguale o maggiore al LAP 100 |
3.3 | % dei pazienti affetti da diabete di tipo 2 e ipertensione arteriosa con valore registrato di PA ≤ 130/80 mmHg. | Numero pazienti diabetici di tipo 2 e ipertensione arteriosa con valore registrato di PA ≤130/80 mmHg/Numero totale pazienti diabetici di tipo 2 e ipertesi | SIGNIFICATO: la terapia antipertensiva nei soggetti diabetici, se efficacemente condotta, riduce le complicanze micro e macrovascolari. | Il medico monitorizza i valori della Pressione Arteriosa e modifica la terapia | Performanc e nazionale 36,6% Livello accettabile di Performanc e (LAP): 20% | Se uguale o maggiore al LAP 100 |