Oggetto: Lettera di incarico di Brokeraggio Assicurativo

Oggetto: Lettera di incarico di Brokeraggio Assicurativo

Il sottoscritto Signor/a (di seguito Cliente)

affida ad AZIMUT INSURANCE & CONSULTING srls (di seguito Broker) l'incarico di fornire consulenza ed assistenza tecnica nelle fasi di determinazione, esecuzione e gestione dei contratti assicurativi.

Resta inteso tra le parti che, il Cliente avrà la piena libertà di accettare, o meno, le condizioni contrattuali proposte dal Broker. In ogni caso, il Cliente si impegna a non divulgare gli elaborati e le offerte predisposte dal Broker.

Con la presente lettera:

□ Vi conferisco mandato esplorativo alla verifica della disponibilità del mercato assicurativo, nazionale ed internazionale

□ Vi conferisco l'incarico di svolgere tutte le attività di intermediazione previste dal Regolamento I.V.A.S.S.

n. 5 del 16/10/2006, e successive integrazioni, in regime di esclusiva, ciò relativamente a tutte le esigenze assicurative presenti e future inerenti la nostra attività.

Il Cliente si obbliga a far pervenire al Broker, nei tempi necessari per la corretta copertura dei contratti, le somme dovute agli assicuratori a titolo di premio per le polizze in corso e/o per quelle che verranno successivamente stipulate.

Con la presente lettera di incarico le parti convengono che:

L'attività di consulenza/gestione è svolta:

🗹 a titolo gratuito e che nell'eventualità di accettazione da parte del Cliente delle proposte presentate dal Broker l'attività svolta verrà remunerata, secondo le consuetudini di mercato, con le provvigioni che verranno riconosciute dalle compagnie assicurative sui contratti intermediati;

□ a titolo oneroso e che verrà corrisposto l'importo di:

Il presente incarico viene conferito in esclusiva con validità annuale dalla data della presente e si intenderà automaticamente rinnovato di anno in anno, salva la facoltà di ciascuna delle parti di non procedere a detto rinnovo, inviando specifica comunicazione a mezzo di lettera raccomandata almeno DUE mesi prima della scadenza.

Luogo e data

Il Cliente Il Broker

Denominazione Sociale / Cognome e nome	Codice fiscale / partita IVA
Indirizzo Domicilio /residenza /sede legale	CAP	Città	PROV
Recapito telefonico	Indirizzo Email
SEZIONE A: AVVERTENZE A DATI PRELIMINARI
Avvertenze per il compilatore
Regolamento ISVAP n° 5 del 16 ottobre 2006 e successive modifiche). Le vigenti disposizioni idi legge ed i regolamenti obbligano gli intermediari assicurativi a proporre contratti adeguati alle esigenze dei cliente, la violazione di detto obbligo comporta la responsabilità dell’intermediario e lo assoggetta alle sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari previste dall’ordinamento. Ciò rende indispensabile una preventiva assunzione di informazioni dal cliente col tramite della presente, in assenza delle quali sarebbe impossibile adempiere a tale obbligo. Il cliente, può rifiutare di fornire le informazioni che dovranno esser richieste, ma ciò pregiudicherebbe la valutazione dell’adeguatezza del contratto rispetto alle sue esigenze assicurative e comporta, comunque, il rilascio da parte sua di una dichiarazione attestante il rifiuto stesso. Prima di procedere ala compilazione del questionario la invitiamo a leggere adeguatamente le avvertenze di seguito riportate.
1 - Risponda in modo completo ed esauriente a ciascuna domanda 2 - Se taluno dei quesiti che le vengono posti richieda una risposta articolata, utilizza per la stessa un foglio separato, debitamente datato e firmato 3 - Rammenti che le risposte fornite a ciascuna domanda, oltre a costituire la base delle nostre valutazioni, costituiranno parte delle dichiarazioni sulle quali si baserà l’eventuale assicurazione: esse devono quindi esser veritiere per consentire oltre ad un corretto apprezzamento del rischio – di evitarLe di subire il recesso o l’impugnazione del contratto per ottenere l’annullamento da parte dell’Assicuratore, ed in genere tutte le conseguenze a suo danno sancite dagli artt. 1892, 1893 e 1894 del codice civile.

SEZIONE B: ESIGENZE E INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL CLIENTE Quali obiettivi intende perseguire tramite l’acquisto o la riformulazione di coperture assicurative?
	Ottemperare gli obblighi di legge Ridimensionare i costi assicurativi Migliorare il livello delle coperture Coprire rischi alla persona per ora non assicurati		Ottemperare ad obblighi contrattuali Ridurre le coperture assicurative Riallineare le coperture alla mutata realtà aziendale Non risponde

SEZIONE C: INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL CONTRATTO ASSICURATIVO Il cliente conferma che sono state illustrate le caratteristiche essenziali di polizza SI NO Il cliente conferma che sono state illustrate le tariffe ed i costi della polizza SI NO Il cliente conferma che sono stati esposti i contenuti del contratto e delle garanzie prestate ed in particolare
Rivalse/Franchigie/scoperti/Esclusioni Massimali/Capitali/somme assicurate Riduzione degli importi assicurati per particolari casi (sottolimiti) Periodi Massimi di erogazione delle prestazioni Delimitazioni dell’oggetto della garanzia	SI		NO
	SI		NO
	SI		NO
	SI		NO
	SI		NO
DATA	Firma del cliente	Firma dell’intermediario

SEZIONE D: DICHIARAZIONI DEL CLIENTE 1D – Dichiarazione sulle finalità delle informazioni fornite Il cliente dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono ai fini dell’adeguatezza della proposta assicurativa formulatagli. Pertanto esprime una proposta irrevocabile volta ad ottenere l’emissione della polizza, conforme alle esigenze e ai bisogni espressi nel presente questionario
DATA	Firma del cliente	Firma dell’intermediario
2D – Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste Il cliente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni chieste, pur consapevole che cip pregiudica la valutazione dell’adeguatezza della proposta assicurativa, comunque illustrata dall’intermediario, alle sue esigenze assicurative. Pertanto esprime una proposta irrevocabile volta ad ottenere l’emissione della polizza. L’intermediario prende atto che il contraente non vuole fornire una o più informazioni richieste.
DATA	Firma del cliente	Firma dell’intermediario
3D – Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza Il cliente dichiara di esser stato ragguagliato dall’intermediario in seguito alle informazioni scambiate, dei motivi, più sotto riportati, dell’inadeguatezza della proposta assicurativa da Lui richiesta. Motivi dell’inadeguatezza
Il cliente dichiara di voler sottoscrivere il contratto richiesto. Pertanto esprime una proposta irrevocabile volta ad ottenere l’emissione della polizza.
DATA	Firma del cliente	Firma dell’intermediario

Regolamento IVASS N. 5/2006 ALLEGATO 7A

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

(Ai sensi della vigente normativa, la presente comunicazione deve essere consegnata al contraente prima di sottoscrivere una proposta o, qualora non prevista, un contratto di assicurazione, dall’intermediario o dall’addetto all’attività di intermediazione che opera all’interno dei locali dell’intermediario iscritto nel registro) Ai sensi delle disposizioni del d. Lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento IVASS n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari:

a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento IVASS) che contiene notizie sull’intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;

b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un’informativa completa e corretta;

c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile;

d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall’intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell’inadeguatezza;

e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto;

f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:

1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;

2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;

3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l’informativa precontrattuale prevista

dal primo comma dell’ad. 49 del Regolamento IVASS n. 5 del 16 ottobre 2006 consistente nel documento relativo alla

“Comunicazione Informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti del contraenti”

(allegato 7A).

Data Firma

Regolamento IVASS N. 5/2006 ALLEGATO 7B

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA

PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHÉ IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO

O DI RINNOVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE

Ai sensi della vigente normativa, l’intermediario assicurativo ha l’obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull’intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela del contraente. L’inosservanza dell’obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari.

PARTE I

Informazioni generali relative all’intermediario che entra in contatto con il contraente :

AZIMUT INSURANCE & CONSULTING srls

Numero di iscrizione: B000590063 Sede Legale: Xxx Xxxxxxx, 00 Xxxx (Xx) Data di iscrizione: 5 gennaio 2018 Recapito telefonico: 0669311512

Responsabile dell’attività di intermediazione e Rappresentante legale: Xxxxx Xxxxxxx Posta elettronica: xxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

L’Autorità competente alla vigilanza sull’attività svolta dal sopra indicato intermediario è l’IVASS – Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo Xxx xxx Xxxxxxxxx, 00 - 00000 XXXX.

Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’intermediario per il quale viene svolta l’attività possono essere verificati consultando il registro unico degli intermediari assicurativi sul sito internet dell’IVASS (xxx.xxxxx.xx).

PARTE II

Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi

Azimut insurance & consulting srls NON detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una impresa di assicurazione .

Azimut insurance & consulting srls, propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione.

Il contraente ha diritto di chiedere la denominazione delle imprese di assicurazioni con le quali Azimut insurance & consulting srls ha o potrebbe avere rapporti d’affari e, su richiesta del contraente, deve indicare tali imprese.

PARTE III

Informazioni sulle forme di tutela del contraente

3.1-Informazioni generali

Ai sensi dell’articolo 117 del d.lgs. 7 settembre 2005, n.209, i premi pagati dal contraente agli intermediari

e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell’intermediario costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell’intermediario stesso.

L’attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge.

Il contraente e l’assicurato hanno la facoltà di rivolgersi, al: Fondo di garanzia per l’attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione c/o IVASS Via Quirinale, 21 – 00000 Xxxx – Tel.: +39 06/421.331 per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto

Il contraente e l’assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’autorità giudiziaria, di inoltrare reclamo per iscritto all’Impresa e qualora non dovessero ritenersi soddisfatti dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell’impresa entro il termine massimo di quarantacinque giorni, può rivolgersi all’IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Xxx xxx Xxxxxxxxx x.00 – 00000 Xxxx, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall’impresa

3.2 - Autorizzazione All’incasso

Azimut insurance & consulting srls dichiara che in forza dell’accordo sottoscritto con le compagnia di assicurazioni o con i suoi agenti, e di cui intermedia i contratti, e’ autorizzato ad incassare il premio di polizza e che il pagamento del premio eseguito in buona fede a Azimut insurance & consulting srls o ai suoi collaboratori, ai sensi dell’art. 118 del d. lgs. 209/2005 non ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente non impegna l’impresa o, in caso di coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. L’effetto liberatorio nei confronti del contraente e la copertura assicurativa oggetto del contratto decorrono dalla data riportata sulla quietanza rilasciata dall’impresa

Data Firma

INFORMATIVA RESA ALL’INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi dell’art. 13 del Codice della Privacy (DL 196 DEL 30/06/03) Con effetto 1° gennaio 2004 è entrato in vigore il Codice della Privacy che riunisce in un unico contesto la legge 675/1996 e gli altri decreti legislativi, regolamenti, e codici deontologici che si sono succeduti in questi anni. Ai sensi del suddetto articolo il Broker, in qualità di “titolare” del trattamento dei dati personali è tenuto a fornire alcune informazioni riguardanti l’utilizzo degli stessi. Alcuni di questi dati (anagrafica, codice fiscale o Partita IVA, estremi di documenti di identificazione) devono in ogni caso essere acquisiti dal Broker per adempiere le attività economiche e/o professionali e possono essere richiesti in relazione al tipo di contratto da stipulare. I dati personali richiesti sono strettamente connessi e strumentali alla gestione dei rapporti alla clientela (ad esempio acquisizione di informazioni preliminari alla conclusione di un contratto, esecuzione di operazioni sulla base degli obblighi derivanti dal contratto concluso con la Clientela, ecc…).

1. Finalità del trattamento dati: I dati personali vengono trattati nell’ambito della normale attività del Broker secondo le

seguenti finalità:

a) dirette esclusivamente all’espletamento dell’attività di mediazione con imprese di assicurazione e riassicurazione svolta nel Vostro interesse di cui alla Legge 792/84.

b) connesse agli obblighi previsti da leggi, da regolamenti e dalla normativa comunitaria nonché da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate e da organi di vigilanza e controllo (normativa antiriciclaggio, disposizioni dell’IVASS, ecc)

c) funzionali allo sviluppo dell’attività del Broker per le quali l’interessato ha facoltà di manifestare o meno il consenso:

1. Inviare alla clientela informazioni o materiale pubblicitario riguardanti prodotti o servizi del Broker;

2. Inviare alle clientela circolari tecniche informative di vario genere e quelle riguardanti la prevenzione dei rischi;

3. Verificare il livello di soddisfazione della clientela sui prodotti ed i servizi del Broker anche attraverso società di ricerche di mercato.

2. Dati sensibili: Precisiamo che di norma non si richiede agli interessati l’indicazione di dati definiti come sensibili dall’art. 4 del Codice della Privacy.

Può accadere tuttavia che in relazione a specifiche operazioni o prodotti richiesti dal Cliente (ad es: accensione di polizze assicurative sulle persone: vita temporanee caso morte, polizze infortuni, malattia e/o rimborso spese mediche etc.) il Broker richieda alcuni dati “sensibili”, perché da essi possono desumersi informazioni sul suo stato di salute etc, e l’eventuale adesione del Cliente a contratti assicurativi con Compagnie di assicurazione.

Per il trattamento di tali dati la legge richiede una specifica approvazione che si trova nella dichiarazione di consenso allegata.

3. Modalità del trattamento I dati verranno trattati principalmente con strumenti manuali, elettronici, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e verranno memorizzati sia su supporti informatici sia su supporti cartacei sia su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza, Allegato B del Codice della Privacy

4. Conferimento dei dati Ferma l’autonomia personale dell’interessato, il conferimento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, può essere:

a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio per antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile)

b) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri

c) facoltativo ai fini dello svolgimento di cui al punto 1 lettera c)

5. Conseguenza del rifiuto dei dati In caso di mancato inserimento di uno o più dati obbligatori richiesti ai punti 4. a) e b) l’interessato non potrà godere del servizio richiesto. Non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione nel caso di cui al punto 4. c), ma preclude la possibilità di svolgere le attività indicate al punto 1. c)

6. Soggetti a cui potranno essere comunicati i dati personali I dati personali relativi al trattamento in questione possono essere comunicati:

a) per le finalità di cui al punto 1.a) e b) ad altri soggetti del settore assicurativo quali a titolo esemplificativo e non esaustivo: assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazioni (ad esempio banche e SIM); società che effettuano l’acquisizione, la registrazione e il trattamento di dati contenuti in documenti o supporti forniti al Broker dai clienti per svolgere testi e capitolati assicurativi, convenzioni, ecc…; società che svolgono servizi assicurativi di professionisti in genere: Risks

Manager, società di stime patrimoniale, etc. …; legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamenti dei sinistri; società di servizi tra cui quelle per l’informatica per consentire l’esecuzione di operazione e/o servizi richiesti dal Cliente (ad esempio, servizi di trasferimento dati), per le procedure di archiviazione, per la stampa della corrispondenza e per la gestione della posta in arrivo e in partenza; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; IVASS e Ministero dell’Industria e del commercio e dell’artigianato, CONSAP, UCI, Commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del lavoro e della previdenza sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrali Infortuni, Motorizzazione civile e dei trasporti in concessione); società preposte al controllo delle frodi, al recupero crediti e la rilevazione di rischi creditizi e di insolvenza; a Pubbliche Amministrazioni, ai sensi di legge; a società preposte alla certificazione di qualità; Senza il consenso dell’interessato alla comunicazione dei dati alle suddette società ed ai correlati trattamenti, il Broker potrà dare corso solo a quelle operazioni e servizi che non richiedono la comunicazione di dati personali a terzi, vale a dire trasmissione di avvisi di scadenza, consulenza assicurativa, trasmissione quietanze sinistri

b) per le finalità di cui al punto 1. a), b) e c) a società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge); Senza il consenso dell’interessato può essere inficiata la qualità del servizio offerto al Cliente e conseguentemente del prodotto offerto.

7. Diffusione dei dati I dati personali non sono soggetti a diffusione

8. Trasferimenti dei dati all’estero Per le medesime finalità di cui al punto 1., i dati personali possono essere trasferiti fuori dal territorio nazionale

9. Diritti dell’interessato In relazione al trattamento di dati personali l’interessato ha diritto, ai sensi dell’art. 7 (Diritto di accesso

ai dati personali ed altri diritti) del Codice della Privacy:

1) L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile.

2) L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:

a. dell’origine dei dati personali

b. delle finalità e modalità del trattamento

c. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici

x. xxxxx estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2

e. dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati

3) L’interessato ha diritto di ottenere:

a. l’aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati

b. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato 4) L’interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte:

a. per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta

b. al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale

10. Titolare del trattamento è Azimut insurance & consulting srls nella persona del suo legale rappresentante Xxxxx Xxxxxxx.

11. Responsabile del trattamento dati è il Sig. Xxxxxxx Xxxxx; per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del Codice della Privacy, sopra elencati, l’interessato dovrà rivolgere richiesta scritta indirizzata a:

Alla cortese attenzione del Responsabile del trattamento dati Azimut insurance & consulting srls

Xxx Xxxxxxx, 00- 00000 Xxxx (Xx)

Tel. 0000000000

Pec: xxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

Data Firma

DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE

INFORMATIVA ALLA CLIENTELA

In ottemperanza a quanto previsto dal regolamento Isvap n. 5/2006, il sottoscritto

                           , relativamente alla polizza              

dichiara di aver ricevuto e preso visione:

□ Dell’informativa relativa agli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (art.49 allegato 7A);

□ Della dichiarazione da cui risultano i dati essenziali dell’Intermediario e della sua attività (art.49 e art.50 allegato 7B)

□ Dell’informativa da rendere all’interessato sull’adeguatezza del contratto offerto (art.52);

□ Dell’informativa resa all’interessato per il trattamento assicurativo dei dati personali (Informativa Privacy);

□ Della nota informativa sul contratto;

□ Delle condizioni di Assicurazione della polizza.

Luogo e data Il Contraente/L’Assicurato