DA COMPILARE CON CURA E IN STAMPATELLO)
Pervenuta in data
All'Amministrazione Comunale di PORDENONE
ANNO EDUCATIVO 2020/2021
(DA COMPILARE CON CURA E IN STAMPATELLO)
DOMANDA DI RICONFERMA AL POSTO PRESSO IL SERVIZIO NIDO D’INFANZIA COMUNALE
RICHIESTA DI RICONFERMA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTO COMUNALE PER LA FREQUENZA AI SERVIZI NIDO ACCREDITATI DAL COMUNE DI PORDENONE
IO SOTTOSCRITTO/A (GENITORE 1 - DICHIARANTE)
tutore
in qualità di: genitore 1 affidatario
Cognome Nome
Nato/a a il C. FISCALE
CITTADINANZA residente in PORDENONE
Via/Piazza n.
telefono abitazione cellulare
ALTRO GENITORE (GENITORE 2)
Cognome Nome
Nato/a a il C. FISCALE
CITTADINANZA residente in
Via/Piazza n.
telefono abitazione cellulare
C H I E D E
la riconferma dell'accoglimento del/lla proprio/a figlio/a ,
nato/a il a sesso M F
presso il Nido già frequentato (indicare la sede) oppure
il trasferimento presso il nido comunale/accreditato (compatibilmente con la disponibilità dei posti e le risorse di bilancio)
Preso atto delle modalità di funzionamento, chiede di utilizzare il servizio nel modo sottoelencato: tutti i giorni, escluso sabato e festivi, secondo le seguenti fasce orarie:
7.30-13.00
7.30-16.00*
7.30-17.30**
Le fasce orarie di utilizzo in uscita possono essere modificate in funzione delle necessità del Servizio e della disponibilità delle risorse umane.
* L’eventuale ampliamento rispetto all’orario attuale e/o il trasferimento ad altro Servizio nido, verrà accordato compatibilmente con la disponibilità dei posti e/o le risorse finanziarie.
** La richiesta di ampliamento oltre le ore 16.00 può essere richiesta solo per i bambini con entrambi i genitori con comprovate esigenze di lavoro oltre tale orario.
Data Firma del dichiarante
Ulteriori informazioni potranno essere richieste all’Ufficio Amministrativo Nidi e Infanzia
Tel. 0000-000000/637 e-mail: xxxx@xxxxxx.xxxxxxxxx.xx sito: xxx.xxxxxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
esente da bollo ai sensi dell’Art. 37 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;
IO SOTTOSCRITTO/A (GENITORE 1 - DICHIARANTE)
ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 “Norme riguardanti la disciplina dell’autocertificazione” e consapevole delle sanzioni penali previste (art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (art.75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445),
DICHIARA
Che il nucleo familiare del bambino per il quale si presenta la domanda, oltre ai genitori firmatari, è il seguente: (in caso di necessità proseguire su altro foglio – da richiedere)
Xxxxxxxx/sorella Xxxxxxx e nome data di nascita Luogo di nascita frequentante la classe
Residente a (solo se diversa dal bambino per il quale si chiede il nido)
Xxxxxxxx/sorella Xxxxxxx e nome data di nascita Luogo di nascita frequentante la classe
Residente a (solo se diversa dal bambino per il quale si chiede il nido)
Xxxxxxxx/sorella Xxxxxxx e nome data di nascita Luogo di nascita frequentante la classe
Residente a (solo se diversa dal bambino per il quale si chiede il nido)
Xxxxxxxx/sorella Xxxxxxx e nome data di nascita Luogo di nascita frequentante la classe
Residente a (solo se diversa dal bambino per il quale si chiede il nido)
Che la situazione lavorativa dei genitori riferita alla data del 28.02.2020 è la seguente:
□ PADRE qualifica lavoro
ditta (denominazione corretta e completa) sede legale:
sede lavorativa via
□ dipendente □ a tempo indeterminato
□ a tempo determinato - inizio contratto fine contratto
□ lavoratore autonomo
□ lavoratore con contratti atipici (specificare) (XX.XX.XX – free lance – contratti a progetto – contratti a chiamata – ecc)
□ disoccupato dal
□ studente: □ frequentante scuole pubbliche o private parificate;
□ frequentante facoltà universitarie con obbligo di frequenza (specificare sede, anno di corso, e in caso di iscrizione successiva al primo anno indicare il numero degli esami superati negli ultimi dodici mesi)
□ fuori corso o senza obbligo di frequenza.
□ MADRE qualifica lavoro
ditta (denominazione corretta e completa) sede legale:
sede lavorativa via
□ dipendente □ a tempo indeterminato
□ a tempo determinato - inizio contratto fine contratto
□ lavoratore autonomo
□ lavoratore con contratti atipici (specificare) (XX.XX.XX – free lance – contratti a progetto – contratti a chiamata – ecc)
□ disoccupato dal
□ studente: □ frequentante scuole pubbliche o private parificate;
□ frequentante facoltà universitarie con obbligo di frequenza (specificare sede, anno di corso, e in caso di iscrizione successiva al primo anno indicare il numero degli esami superati negli ultimi dodici mesi)
□ fuori corso o senza obbligo di frequenza.
PADRE: (orario settimanale come da contratto, in caso di lavoratore autonomo specificare la media giornaliera)
LUNEDI’ dalle alle MARTEDI’ dalle alle MERCOLEDI’ dalle alle GIOVEDI’ dalle alle VENERDI’ dalle alle SABATO dalle alle DOMENICA dalle alle
MADRE: (orario settimanale come da contratto, in caso di lavoratore autonomo specificare la media giornaliera)
LUNEDI’ dalle alle MARTEDI’ dalle alle MERCOLEDI’ dalle alle GIOVEDI’ dalle alle VENERDI’ dalle alle SABATO dalle alle DOMENICA dalle alle
DICHIARA
О che il nucleo familiare è seguito dal Servizio Sociale comunale o da altri organismi pubblici competenti (specificare quali servizi );
О di comunicare tempestivamente ogni eventuale futura variazione delle informazioni sopra fornite;
О che il bambino è in regola con quanto disposto dalla normativa vigente in materia di vaccinazioni;
О di essere consapevole che l’Amministrazione comunale effettuerà controlli, anche a campione, sulle dichiarazioni rese;
О di essere consapevole che la dichiarazione falsa o mendace sarà segnalata alle autorità competenti;
О di essere stato informato che per eventuali contributi è necessario rivolgersi agli uffici dell’UTI Noncello – P.tta Calderari 2 – tel.: 0434/392638;
PER I FREQUENTANTI I SERVIZI NIDO COMUNALI:
О di essere consapevole che all’atto dell’avvio del nuovo anno educativo dovranno essere state
saldate tutte le fatture scadute;
О di comunicare che la fattura relativa alla retta di frequenza venga intestata a:
Nome e Cognome Codice Fiscale
Indirizzo Che sarà considerato l’effettivo sostenitore della spesa e beneficiario di eventuali contributi.
О di essere consapevole che il mancato pagamento della retta, senza giustificato grave motivo, per due mesi, comporterà l’esclusione dal Servizio;
О di essere a conoscenza che il posto nido è garantito ai residenti nel Comune di Pordenone, salvo casi
particolari previsti dal Regolamento in vigore;
PER I FREQUENTANTI I SERVIZI NIDO ACCREDITATI:
o di essere consapevole che l’erogazione del contributo per la frequenza al servizio accreditato è subordinata al mantenimento del requisito da parte della struttura ospitante;
o di essere consapevole che il contributo decadrà in caso di trasferimento in qualsiasi altro Comune diverso dal comune di Pordenone;
Si impegna a tenere costantemente controllato, in caso di utilizzo di indirizzo PEC e mail, la casella di posta indicata, per evitare le conseguenze derivanti dall’eventuale mancata consultazione.
Allega: (tutti i documenti allegati vanno presentati in copia)
fotocopia della carta di identità di entrambi i genitori;
certificazione ISEE (per prestazioni erogate a minorenne) aggiornata secondo la normativa vigente:
□ SI □ NO □ SI RISERVA
consapevole che fino alla presentazione della stessa, verrà applicata la retta massima o erogato il contributo minimo previsto per la fascia di utilizzo del servizio. La nuova retta o il nuovo contributo decorrerà come previsto dal Regolamento dei servizi educativi vigente. (art. 11 comma 3).
permesso di soggiorno per i cittadini non appartenenti alla U.E;
in caso di utilizzo del Servizio oltre le ore 16.00, dichiarazione del datore di lavoro di entrambi i genitori (se lavoratori dipendenti) relativamente all’orario di lavoro svolto (totale ore settimanali, scansione oraria giornaliera, tipologia di contratto) da consegnare entro la fine del mese di aprile 2020.
Data Firma del dichiarante
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 e ss. Regolamento UE n. 679/2016 (G.D.P.R.), relativo alla protezione del dato personale
Il Comune di Pordenone, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali dei propri utenti nell’espletamento dei compiti, dei servizi e delle funzioni tipiche della Pubblica Amministrazione, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016, con la presente
Informa
la propria utenza che, al fine dell’adempimento di tutti i servizi erogati, l’ente riceve, conserva, comunica, raccoglie, registra e dunque tratta dati personali degli utenti che siano necessari al corretto svolgimento dei compiti attribuiti alla Pubblica Amministrazione, nel rispetto del principio di legalità, legittimità, correttezza e trasparenza. Le categorie dei dati trattati potranno comprendere dati anagrafici, dati sanitari, dati patrimoniali e ogni altro dato personale rilevante per l’adempimento del servizio dell’ente specificamente esercitato. Il trattamento dei dati della destinataria utenza potrà essere effettuato sia attraverso supporti cartacei sia attraverso modalità automatizzate atte a memorizzarli, gestirli, comunicarli e trasmetterli e avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza tramite l’utilizzo di idonee procedure che evitino il rischio di perdita, accesso non autorizzato, uso illecito e diffusione. Inoltre, tali dati saranno trattati per tutto il tempo necessario allo svolgimento del servizio specificamente richiesto, e potranno successivamente essere conservati se funzionali ad altri servizi. In particolare, con specifico riferimento ai dati sanitari, la base giuridica del trattamento si rileva nel consenso dei genitori ai sensi degli artt. 8 e 9 del Regolamento UE 679/2016.
Allo stesso modo il Comune di Pordenone
Informa
tutta l’utenza interessata che la stessa ha il diritto di chiedere in ogni momento l'accesso ai propri dati personali, la rettifica degli stessi qualora non siano veritieri, nonché la loro cancellazione. Potrà poi chiedere la limitazione del trattamento che la riguarda e potrà opporsi allo stesso laddove sia esercitato in modo illegittimo. Il soggetto interessato ha il diritto di proporre reclamo all’Autorità competente, il Garante per la Protezione dei Dati Personali. L'apposita istanza relativa all’esercizio dei sopracitati diritti potrà essere presentata o al sottoscritto Titolare del trattamento o al Responsabile della protezione dei dati designato, ai recapiti sotto indicati (ex artt. 15 e ss. Reg. n. 679/2016).
L’utenza che è libera di fornire i dati personali richiesti da ogni singolo servizio dell’ente, evidenziando in tale sede che il rifiuto di comunicare informazioni obbligatoriamente dovute e necessarie potrebbe comportare l’impossibilità della corretta erogazione del servizio specificamente richiesto o dovuto.
Titolare del Trattamento
Comune di Pordenone nella persona del Sindaco Xxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx XX, 00 00000 - Xxxxxxxxx
Tel. 0000 000000 - Email: xxxxxxxxxx.xxxxxxx@xxxxxx.xxxxxxxxx.xx PEC: xxxxxx.xxxxxxxxx@xxxxxxx.xxx.xx
Onemore S.r.l. Responsabile della protezione dei dati:
Tel. 0432/807545 - Email: xxx@xxxxxxxx.xxx
Finalità del Trattamento
La documentazione raccolta dal Servizio Nidi e Infanzia sarà utilizzata con finalità strettamente connesse e comunque strumentali al funzionamento dello stesso e alla gestione dei rapporti con l’utenza prima, durante e dopo il periodo di frequenza, nonché per il periodo necessario all’erogazione del servizio stesso e in ogni caso per il tempo necessario all’esecuzione di eventuali adempimenti previsti a norma di legge o regolamento.
Si evidenzia che il trattamento dei dati è necessario a garantire lo svolgimento del servizio in conformità alle prescrizioni di legge, pertanto nel caso di rifiuto di comunicazione o di ritiro del consenso, nonché di opposizione al trattamento e di richiesta di cancellazione dei dati non sarà possibile erogare il servizio.
La sottoscrizione della presente, oltre che per presa visione dell’Informativa, costituisce espressione di libero, informato e inequivocabile consenso al trattamento dei dati per le finalità descritte, ai sensi di quanto previsto dall’art. 7 GDPR 679/2016.
Consenso al trattamento
In osservanza rispetto a quanto stabilito dall’art. 9 del Regolamento UE 679/2016, al fine di trattare i dati relativi alla salute dei minori, è richiesto il consenso del titolare della responsabilità genitoriale ai sensi dell’art. 8 GDPR 679/2016.
RACCOLTA DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI
Io sottoscritto/a (genitore 1 – dichiarante) in qualità di detentore della responsabilità genitoriale del minore ricevuta l’informativa di cui sopra, ai sensi degli artt. 8, 9 e 13 del Regolamento UE 679/2016 in merito al trattamento dei dati personali e dei dati personali particolari (nello specifico dei dati sanitari),
ESPRIMO IL CONSENSO - NON ESPRIMO IL CONSENSO
al trattamento dei dati come sopra descritto e confermo di aver preso visione e conoscenza dell’informativa di cui sopra.
Altro genitore (genitore 2) in qualità di detentore della responsabilità genitoriale del minore ricevuta l’informativa di cui sopra, ai sensi degli artt. 8, 9 e 13 del Regolamento UE 679/2016 in merito al trattamento dei dati personali e dei dati personali particolari (nello specifico dei dati sanitari),
ESPRIMO IL CONSENSO - NON ESPRIMO IL CONSENSO
al trattamento dei dati come sopra descritto e confermo di aver preso visione e conoscenza dell’informativa di cui sopra.
Pordenone,
(firma del genitore dichiarante)
(firma del genitore 2)
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Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del dipendente addetto, previo accertamento dell'identità tramite:
o documento di identità del genitore 1 – dichiarante
oppure
o sottoscritta ed inviata unitamente a fotocopia, non autenticata, di un documento di riconoscimento di entrambi i genitori, all'ufficio competente,
Il Ricevente Data