ÖKK ASSICURAZIONE CONTRO LA PERDITA DI GUADAGNO (LCA)
ÖKK ASSICURAZIONE CONTRO LA PERDITA DI GUADAGNO (LCA)
Condizioni generali di assicurazione (CGA) Edizione 2019
ÖKK ASSICURAZIONE CONTRO LA PERDITA DI GUADAGNO (LCA)
ÖKK Versicherungen AG
Condizioni generali di assicurazione (CGA) Edizione 1. 5. 2019
INDICE
3.3 Soggiorno all’estero durante la malattia 3
4. Varianti di assicurazione 3
4.1 Copertura integrale | 3 |
4.2 Copertura con dichiarazione sullo stato di salute | 3 |
4.3 Copertura scalare | 4 |
5. Inizio, durata e fine del contratto di assicurazione | 4 |
5.1 Decorrenza contrattuale | 4 |
5.2 Durata contrattuale | 4 |
5.3 Cessazione del contratto | 4 |
6. Inizio, durata e fine della copertura assicurativa | 4 |
6.1 Inizio della copertura assicurativa | 4 |
6.2 Fine e interruzione della copertura assicurativa | 4 |
6.3 Passaggio all’assicurazione individuale | 5 |
7. Estensione delle prestazioni | 5 |
7.1 Ammontare dell’indennità giornaliera assicurata | 5 |
7.2 Base di calcolo | 5 |
7.3 Copertura massima 6
10. Premi e pagamenti 9
1. Fondamenti assicurativi | 3 | 8. Prestazioni | 6 |
1.1 Scopo | 3 | 8.1 Condizioni per le prestazioni | 6 |
1.2 Ente assicuratore | 3 | 8.2 Estensione delle prestazioni | 6 |
1.3 Basi contrattuali | 3 | 8.3 Decorrenza delle prestazioni | 7 |
1.4 Polizza assicurativa | 3 | 8.4 Durata delle prestazioni | 7 |
1.5 Legge federale sul contratto di assicurazione | 3 | 8.5 Limitazione delle prestazioni | 8 |
2. Persone assicurate | 3 | 9. Obbligo di cooperazione durante malattia e infortunio | 9 |
2.1 Contraente | 3 | 9.1 Obblighi in caso di sinistro | 9 |
2.2 Assicurati | 3 | 9.2 Obbligo di contenimento del danno | 9 |
9.3 Obbligo d’informazione | 9 | ||
3. Validità territoriale | 3 | 9.4 Violazione degli obblighi di cooperazione | 9 |
3.1 In generale | 3 9.5 Imposta alla fonte 9 | ||
3.2 Lavoratori inviati all’estero | 3 | ||
10.1 Calcolo dei premi 9
10.2 Somma salariale determinante 9
10.3 Pagamento dei premi 9
10.4 Esonero dal pagamento dei premi in caso di sinistro 10
10.5 Garanzia sui premi 10
10.6 Adeguamento dei premi 10
10.7 Partecipazione alle eccedenze 10
10.8 Corresponsione delle prestazioni 11
11. Coordinamento delle prestazioni 11
11.1 Riduzione delle prestazioni, sovraindennizzo e richiesta
di rimborso 11
11.2 Anticipo di prestazioni e rivalsa 11
11.3 Sovraindennizzo 11
12. Protezione dei dati 12
12.1 Principio 12
12.2 Scopo del trattamento 12
12.3 Trasmissione dei dati a terzi per il trattamento 12
12.4 Conservazione dei dati 12
13. Comunicazioni 12
14. Foro competente 12
La forma maschile utilizzata nelle presenti CGA vale anche per le persone di sesso femminile.
Il presente testo è una traduzione. In caso di divergenze rispetto alla lingua originale in versione tedesca, è quest’ultima a far fede. Le condizioni di assicurazione in vigore sono disponibili alla pagina web xxx.xxxx.xx/xxx-xx o presso la sua agenzia ÖKK.
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Scopo
ÖKK ASSICURAZIONE CONTRO LA PERDITA DI GUADAGNO si prefigge la co-
pertura della perdita di guadagno causata da incapacità lavorativa a seguito di malattia.
Possono parimenti essere coperte le perdite di guadagno a seguito di infor- tunio o di gravidanza (indennità di parto).
1.2 Ente assicuratore
L’ente assicuratore è ÖKK Versicherungen AG, Landquart (in seguito: assi- curatore).
L’intermediario menzionato nella polizza assicurativa è autorizzato a effet- tuare tutte le operazioni in nome e per conto di ÖKK Versicherungen AG.
1.3 Basi contrattuali
Xxxxxxx quali basi del contratto
− la richiesta di assicurazione, incluse eventuali dichiarazioni sullo stato di salute;
− la polizza assicurativa;
− le condizioni particolari (CP) elencate nella polizza assicurativa;
− le condizioni supplementari (CS) elencate nella polizza assicurativa;
− le presenti Condizioni generali di assicurazione (CGA);
− la Legge federale sul contratto di assicurazione (LCA) del 2 aprile 1908.
1.4 Polizza assicurativa
Nella polizza assicurativa sono annotate le coperture assicurative definite contrattualmente.
CP o accordi che divergono o completano le CGA sono parimenti menzionati nella polizza assicurativa.
1.5 Legge federale sul contratto di assicurazione
Laddove il contratto di assicurazione o le CGA non prevedano regolamenta- zioni di natura diversa, si applicano le disposizioni della LCA.
2. Persone assicurate
2.1 Contraente
Contraente dell’assicurazione è l’azienda descritta nella polizza assicurativa con tutte le componenti aziendali che le appartengono.
2.2 Assicurati
2.2.1 Lavoratori dipendenti
Risultano assicurati le persone fisiche o i gruppi di persone fisiche riportati nella polizza assicurativa, se
− tra loro e il contraente esiste un rapporto lavorativo o formativo;
− sono soggetti ad AVS o lo sarebbero all’età corrispondente oppure dopo il raggiungimento dell’età AVS continuano a essere occupati presso l’a- zienda assicurata;
− non hanno ancora compiuto 70 anni di età, con riserva di quanto disposto dall’articolo 2.2.4. lit. c.).
I lavoratori frontalieri sono equiparati alle persone domiciliate in Svizzera.
2.2.2 Assicurazione in base ad accordi particolari
Sono assicurabili unicamente in base ad accordi particolari
a) i lavoratori ausiliari temporanei, se il loro contratto di lavoro è limitato a un massimo di tre mesi;
b) le persone occupate a tempo parziale o con salario orario che non sono assicurate contro le conseguenze degli infortuni non professionali ai sen- si della Legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni (LAINF);
c) i lavoratori a domicilio.
2.2.3 Titolari d’azienda e loro famigliari
Se indicati nominalmente nella polizza assicurativa con salario annuo fisso, sono coassicurati
a) il titolare dell’azienda;
b) il coniuge, i figli o i genitori collaboranti nell’azienda ma che non figurano nella contabilità dei salari.
2.2.4 Persone non assicurate Sono esclusi dall’assicurazione
a) il personale che il contraente prende in affitto da aziende terze;
b) le persone che operano per l’azienda assicurata in virtù di un rapporto di commissione;
c) le persone che al loro ingresso nell’azienda hanno raggiunto l’età AVS ordinaria.
3. Validità territoriale
3.1 In generale
Fatta eccezione per i casi qui di seguito indicati, l’assicurazione vale in tutto il mondo.
3.2 Lavoratori inviati all’estero
Per i lavoratori inviati all’estero, l’assicurazione vale fino a 24 mesi, a contare dal momento della partenza per l’estero. Su richiesta, la copertura assicu- rativa può essere prorogata, a condizione che per le stesse persone sussista contemporaneamente una copertura ai sensi della LAINF.
3.3 Soggiorno all’estero durante la malattia
Se un assicurato ammalato avente diritto a prestazioni si reca all’estero, per il periodo del soggiorno all’estero non ha diritto a prestazioni, se l’assicu- ratore non ha preventivamente concesso il proprio benestare al soggiorno.
4. Varianti di assicurazione
4.1 Copertura integrale
4.1.1 Principio
La copertura integrale è coordinata secondo la LPP con lo scopo di una assicurazione contro la perdita di guadagno senza clausole restrittive fino alla rendita LPP.
4.1.2 Malattie e conseguenze d’infortuni preesistenti
Con la copertura integrale si corrispondono anche prestazioni per malattie e conseguenze d’infortuni esistenti già prima dell’inizio della copertura as- sicurativa.
4.2 Copertura con dichiarazione sullo stato di salute
4.2.1 Principio
La copertura con dichiarazione sullo stato di salute ha lo scopo di una as- sicurazione contro la perdita di guadagno a seguito di malattia o delle con- seguenze d’infortuni subentranti dopo l’inizio della copertura assicurativa.
4.2.2 Malattie e conseguenze d’infortuni preesistenti
Per malattie e conseguenze d’infortuni presenti già all’inizio della copertura assicurativa, la prestazione assicurata viene corrisposta per la durata delle prestazioni prevista dalla copertura scalare. I titolari d’azienda e i loro fa- migliari non hanno alcun diritto alle prestazioni secondo copertura scalare.
La limitazione della copertura è comunicata per iscritto dall’assicuratore all’as- sicurato ed ha validità dal momento dell’inizio della copertura assicurativa.
4.2.3 Dichiarazione sullo stato di salute
Per stabilire la presenza di malattie o conseguenze d’infortuni preesistenti, al momento dell’entrata in azienda si effettua una valutazione dello stato di salute sulla base di una dichiarazione che l’assicurato rilascia sul modulo fornito dall’assicuratore.
4.2.4 Obbligo d’informazione
L’assicurato è tenuto a dichiarare all’assicuratore tutte le malattie e le con- seguenze d’infortuni esistenti al momento dell’inizio della copertura assicu- rativa o precedentemente.
L’assicuratore può richiedere un certificato medico o predisporre un control- lo da parte del medico di fiducia. Può designare il medico e ne sostiene costi.
4.2.5 Obblighi del contraente
Il contraente dell’assicurazione è tenuto a fare in modo che l’assicuratore ot- tenga tutte le necessarie indicazioni sull’assicurato. Al momento dell’entrata nell’assicurazione, ha l’obbligo di informare l’assicurato circa le possibili ri- duzioni delle prestazioni per malattie e conseguenze d’infortuni preesistenti.
4.3 Copertura scalare
4.3.1 Principio
Scopo della copertura scalare è la prestazione di indennità giornaliera senza clausole restrittive, in virtù dell’obbligo del datore di lavoro di continuare a pagare la retribuzione prevista per legge secondo il Codice delle obbligazioni (CO).
Se il contratto non viene disdetto, si rinnova automaticamente di anno in anno.
5.3.2 Estinzione del contratto di assicurazione
Il contratto di assicurazione si estingue con effetto immediato
a) se il contraente cessa la propria attività economica;
b) se la sede dell’azienda è trasferita all’estero;
c) se viene aperta una procedura fallimentare nei confronti del contraente, a meno che il curatore fallimentare o terzi continuino a pagare i premi di assicurazione.
5.3.3 Risoluzione da parte dell’assicuratore
L’assicuratore non è vincolato al contratto e pertanto lo può risolvere
a) in caso di premi arretrati secondo le disposizioni sull’inadempienza;
b) se alla stipula del contratto di assicurazione il contraente non comunica correttamente o sottace considerevoli circostanze o fattori di rischio che conosceva o avrebbe dovuto conoscere;
c) se nel corso della durata del contratto di assicurazione il contraente non notifica correttamente o sottace fatti che escluderebbero o ridurrebbero l’obbligo di prestazione dell’assicuratore.
5.3.4 Rinuncia alla disdetta in caso di sinistro
L’assicuratore rinuncia espressamente al proprio diritto legale di recedere dal contratto in caso di sinistro.
È fatta salva la disdetta alla scadenza del contratto.
4.3.2 Malattie e conseguenze d’infortuni preesistenti La copertura scalare prevede prestazioni anche per le malattie e le conse-
guenze d’infortuni esistenti già al momento dell’inizio della copertura assi- curativa.
5. Inizio, durata e fine del contratto di assicurazione
5.1 Decorrenza contrattuale
La decorrenza dell’assicurazione corrisponde alla data concordata nella po- lizza assicurativa.
L’assicurazione può essere stipulata in qualsiasi momento, anche nel corso dell’anno.
5.2 Durata contrattuale
5.2.1 In generale
Il contratto di assicurazione è stipulato per la durata indicata nella polizza assicurativa. La durata contrattuale minima è di un anno civile.
5.2.2 Rinnovo contrattuale
Se non disdetto entro il termine convenuto, allo scadere della durata concor- data, il contratto è tacitamente rinnovato per un altro anno.
5.3 Cessazione del contratto
5.3.1 Disdetta
Il contratto di assicurazione può essere disdetto da entrambe le parti, per iscritto, alla fine dell’anno civile, rispettando un termine di preavviso di tre mesi. È possibile procedere alla disdetta per la prima volta solo alla data di scadenza indicata sulla polizza assicurativa.
La disdetta è valida solo se comunicata per iscritto e nei termini previsti, cioè entro e non oltre l’ultimo giorno lavorativo precedente il termine di pre- avviso di tre mesi.
In caso di disdetta del contratto, l’assicuratore può sottoporre al contraente dell’assicurazione una nuova offerta assicurativa con una nuova durata.
6. Inizio, durata e fine della copertura assicurativa
6.1 Inizio della copertura assicurativa
La copertura assicurativa decorre dal giorno in cui inizia il rapporto di lavoro o il diritto al salario, e in ogni caso dal momento in cui il dipendente inizia a recarsi al lavoro.
Lavoratori dipendenti con un’invalidità parziale o portatori di handicap, i quali a causa dei loro pregiudizi alla salute possono esercitare solo un’atti- vità a tempo parziale nell’azienda assicurata, devono essere completamente abili al lavoro per l’occupazione a tempo parziale convenuta il giorno in cui inizia il rapporto di lavoro o il diritto al salario, e in ogni caso dal momento in cui il dipendente inizia a recarsi al lavoro.
6.2 Fine e interruzione della copertura assicurativa
6.2.1 Fine della copertura assicurativa
Per l’assicurato la copertura assicurativa termina
a) alla fine del rapporto di lavoro presso il contraente;
b) in caso di continuazione dell’occupazione in età AVS, con il compimento del 70o anno di età;
c) con il definitivo esaurimento del diritto a prestazioni conformemente alla durata delle prestazioni concordata nella polizza assicurativa, senza sfruttamento di un’eventuale capacità di guadagno residua;
d) in caso di decesso;
e) con la cessazione del contratto di assicurazione.
6.2.2 Sospensione dell’obbligo di prestazioni in caso di interruzione dell’attività lavorativa
In caso di interruzione dell’attività lavorativa senza diritto a salario, la coper- tura assicurativa resta in vigore. Durante questo periodo, tuttavia, l’obbligo di prestazioni viene sospeso. Sono escluse da tale regolamentazione le inter- ruzioni dell’attività lavorativa a seguito di malattia o infortunio, come pure le interruzioni dovute a servizio militare, servizio civile o protezione civile.
Ove non stabilito diversamente, la prestazione inizia al più presto il giorno in cui si riprende l’attività lavorativa. I giorni di inabilità lavorativa registrati durante il congedo non pagato saranno aggiunti al periodo di carenza e alla durata delle prestazioni.
6.3 Passaggio all’assicurazione individuale
6.3.1 Diritto al passaggio
Ogni persona residente in Svizzera può passare all’assicurazione individuale senza valutazione dello stato di salute quando
− esce dal gruppo di persone assicurate nell’assicurazione collettiva
− termina la riscossione di prestazioni
− termina il contratto di assicurazione.
I lavoratori frontalieri possono passare all’assicurazione individuale se conti- nuano a lavorare in Svizzera immediatamente dopo l’uscita dall’assicurazio- ne collettiva di indennità giornaliera e se non possono passare a nessun’altra assicurazione collettiva di indennità giornaliera, o se sono considerati perso- ne disoccupate ai sensi della Legge federale sull’assicurazione obbligatoria contro la disoccupazione e l’indennità per insolvenza (LADI) e possono pre- tendere indennità giornaliere da tale assicurazione. Se la nuova retribuzione è inferiore al salario assicurato fino a quel momento, il diritto al passaggio si riduce proporzionalmente alla nuova retribuzione.
È necessario far valere il diritto al passaggio per iscritto entro 90 giorni dal ricevimento della relativa comunicazione del datore di lavoro.
In caso di mancata notifica da parte del datore di lavoro, il diritto di pas- saggio dell’assicurato può essere rivendicato per iscritto entro 180 giorni dall’uscita dal contratto collettivo.
Il termine decorre dall’uscita dall’assicurazione collettiva, e in ogni caso al più tardi con la ricezione della comunicazione scritta che segnala il dirit- to al passaggio. Se l’assicurato riceve una prestazione supplementare (art. 8.2.4.), il termine decorre quando è presente una capacità lavorativa/ca- pacità di guadagno attestata da un medico pari ad almeno il 50 , o al più tardi dopo la fine dell’obbligo di prestazione. In tal caso la comunicazione viene effettuata dall’assicuratore. L’assicurazione individuale inizia il giorno dopo l’uscita dal gruppo di persone assicurate, alla fine della riscossione di prestazioni ovvero alla fine del contratto assicurativo.
Si applicano le condizioni e tariffe dell’assicurazione individuale in vigore al momento del passaggio, comprese le disposizioni sull’indennità giornaliera massima assicurata.
Sono fatte salve le disposizioni relative alla prestazione supplementare.
6.3.2 Obbligo d’informazione del datore di lavoro
Il contraente deve informare tempestivamente e in forma scritta gli assicu- rati uscenti in merito al loro diritto al passaggio e ai termini per il passaggio nell’assicurazione individuale.
Se il contraente non ottempera al proprio obbligo d’informazione, è tenuto a rifondere il danno che ne deriva.
6.3.3 Estensione dell’assicurazione continuata
L’assicurazione continuata avviene di principio nell’estensione della pre- cedente copertura assicurativa, tuttavia al massimo per l’ammontare del nuovo reddito da lavoro.
Viene assicurato un reddito massimo di CHF 250’000 l’anno.
Le persone senza attività lucrativa possono assicurarsi fino all’ammontare della massima rendita semplice AVS.
Le persone disoccupate ai sensi della Legge federale sull’assicurazione ob- bligatoria contro la disoccupazione (LADI) possono tramutare la loro assi- curazione in un’assicurazione continuata con carenza di 30 giorni, indipen- dentemente dal loro stato di salute e con corrispondente adeguamento del premio.
A decorrere dall’inizio della disoccupazione, l’importo dell’indennità giorna- liera assicurata viene ridotto all’ammontare dell’indennità di disoccupazione.
6.3.4 Deduzione di prestazioni già percepite Prestazioni già percepite
− dalla presente assicurazione collettiva
− da precedenti assicuratori
vengono dedotte dalla durata delle prestazioni dell’assicurazione individuale.
6.3.5 Preclusione del diritto al passaggio Il diritto al passaggio non sussiste
a) in caso di cambiamento del datore di lavoro e rispettivo passaggio alla sua assicurazione contro la perdita di guadagno;
b) se il contraente ha stipulato un nuovo contratto assicurativo per lo stes- so gruppo di persone presso un altro assicuratore e questi, in virtù degli accordi sul libero passaggio, è tenuto a garantire la continuazione della copertura assicurativa;
c) fino a quando le prestazioni sono corrisposte nell’ambito della presta- zione supplementare; la preclusione del diritto al passaggio è limitata al grado di incapacità lavorativa/incapacità di guadagno;
d) quando l’assicurato va in pensione, tuttavia non oltre il raggiungimento dell’età AVS;
e) se l’assicurato ha il proprio domicilio all’estero;
f) durante la copertura provvisoria;
g) se le prestazioni del contratto collettivo sono esaurite e non rimane alcu- na capacità di guadagno.
7. Estensione delle prestazioni
7.1 Ammontare dell’indennità giornaliera assicurata L’ammontare dell’indennità giornaliera è concordato tra il contraente e l’as- sicuratore.
7.2 Base di calcolo
7.2.1 Principio
L’indennità giornaliera si calcola come 365a parte della perdita di guadagno assicurato medio di un anno. L’indennità giornaliera calcolata viene corrispo- sta per ogni giorno di calendario.
7.2.2 Lavoratori dipendenti
Per i lavoratori dipendenti la base di calcolo è data dal reddito da lavoro dipendente venuto meno a causa del sinistro. Quale reddito da lavoro dipen- dente venuto meno si considera l’ultimo salario soggetto ad AVS percepito presso il contraente prima del sinistro, comprensivo delle quote salariali non ancora versate per le quali sussiste un diritto legale. Le quote esenti da imposte fiscali o AVS per persone in età AVS non influiscono sull’ammontare della base di calcolo.
Gli assegni famigliari erogati al lavoratore come assegni per i figli o di for- mazione secondo le disposizioni della Legge sugli assegni familiari (LAFam) e sugli assegni familiari nell’agricoltura (LAF) sono considerati reddito da lavoro dipendente venuto meno e sono coassicurati.
Per i lavoratori non assoggettati all’AVS, al posto del salario AVS si considera il salario lordo concordato secondo le norme AVS.
I guadagni provenienti da altre attività non vengono considerati.
7.2.3 Reddito irregolare
Se l’ammontare del reddito è soggetto a forti oscillazioni, si considera il salario degli ultimi 12 mesi calcolati per intero prima dell’inizio dell’inabilità lavorativa.
Se l’occupazione è stata inferiore a 12 mesi, ci si basa sul salario medio dall’inizio dell’occupazione stessa.
7.2.4 Persone con salario annuo fisso
La base di calcolo per le persone indicate nominalmente nella polizza assicu- rativa è data dal salario annuo fisso preventivamente convenuto.
In caso di sinistro non è richiesto alcun certificato di reddito.
7.2.5 Dirigenti d’azienda
I dirigenti d’azienda che in virtù di normative di legge sono parificati ai la- voratori dipendenti possono, su richiesta, assicurare un salario annuo fisso.
7.2.6 Aumento della copertura assicurativa
In caso di richiesta di aumento del salario annuo fisso convenuto, è necessa- ria una dichiarazione sullo stato di salute.
Un’eventuale limitazione della prestazione ovvero rifiuto della richiesta con- cerne unicamente la parte di assicurazione interessata dall’aumento.
7.3 Copertura massima
L’ammontare massimo del salario assicurabile per persona e anno è limitato a CHF 250’000.
8. Prestazioni
8.1 Condizioni per le prestazioni
8.1.1 Principio
È considerata una condizione per le prestazioni l’incapacità lavorativa, og- gettivamente motivabile dal punto di vista medico, conseguente a malattia (e/o infortunio o nascita, a patto che il rischio in questione sia compreso).
L’assicuratore è autorizzato a rifiutare un diritto a prestazioni se l’incapacità lavorativa rivendicata è riconducibile prevalentemente a fattori non medici o se la diagnosi indicata non giustifica un’incapacità lavorativa.
8.1.2 Malattia
Si considera malattia qualsiasi pregiudizio della salute fisica, mentale o psi- chica, che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o trattamento medico o provochi un’incapacità al lavoro.
8.1.3 Infortunio
Si considera infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario, che compro- metta la salute fisica, mentale o psichica.
Sono parificate agli infortuni le lesioni fisiche e le malattie professionali si- mili a infortuni, riconosciute come tali secondo la LAINF.
8.1.4 Incapacità lavorativa
È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente accettabile nella professione o nel campo d’attività abituale.
Se l’incapacità al lavoro dura più di 30 giorni, possono essere prese in con- siderazione anche le mansioni accettabili di un’altra professione o campo di attività.
L’incapacità lavorativa parziale sussiste quando il grado d’inabilità al lavoro è pari ad almeno il 25 .
8.1.5 Incapacità di guadagno
È considerata incapacità di guadagno la perdita, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, persistente anche dopo cure adeguate e tentativi di reinserimento, delle possibilità di guadagno su un mercato di lavoro considerato stabile.
Per valutare l’esistenza di un’incapacità di guadagno vanno considerate esclusivamente le conseguenze del danno alla salute. Un’incapacità di gua- dagno viene considerata tale solo se non risulta insormontabile da un punto di vista obiettivo.
8.1.6 Certificato medico
L’incapacità lavorativa deve essere attestata da un certificato medico. Il certificato deve essere emesso da un medico o chiropratico riconosciuto dall’assicuratore.
I certificati medici e le notifiche di malattia o infortunio possono essere retrodatati di tre giorni al massimo.
8.2 Estensione delle prestazioni
8.2.1 In generale
Le prestazioni si conformano alla copertura assicurativa convenuta ed alle presenti condizioni di assicurazione.
La totalità delle prestazioni d’indennità giornaliera corrisposte non può es- sere superiore al guadagno venuto meno all’assicurato a causa del sinistro, ovvero al salario annuo fisso concordato.
8.2.2 Adempimento del contratto collettivo di lavoro (CCL)
Se i lavoratori sottostanno a un contratto collettivo di lavoro (CCL) con condizioni differenti, queste ultime sono valide esclusivamente nel caso e nella misura in cui sia stata espressamente concordata con il contraente una copertura conforme al CCL per il gruppo di persone assicurate nel contratto di assicurazione.
8.2.3 Incapacità lavorativa parziale
In caso di incapacità lavorativa parziale le prestazioni sono erogate secondo il grado di incapacità al lavoro.
8.2.4 Prestazione supplementare
Per gli assicurati che al momento della fine del loro rapporto di lavoro sono completamente o parzialmente inabili al lavoro, il diritto alle prestazioni sus- siste fino alla conclusione del caso di malattia che giustifica la prestazione supplementare, tuttavia non oltre la scadenza della durata di prestazioni convenuta.
Le ricadute non danno diritto a ulteriori prestazioni. La prestazione supplementare decade
− in caso di diritto al passaggio ad un altro assicuratore in occasione di un
rilevamento di contratto;
− in caso di cambio dell’occupazione e passaggio all’assicurazione contro la perdita di guadagno del nuovo datore di lavoro;
− quando l’assicurato va in pensione, al più tardi al raggiungimento dell’età AVS;
− quando l’assicurato trasferisce il proprio domicilio all’estero; per i fronta- lieri il Paese di domicilio è equiparato alla Svizzera;
− se il contratto di lavoro è stato disdetto durante il periodo di prova;
− se si è trattato di un rapporto di lavoro a tempo determinato della durata di tre mesi o inferiore. In caso di rapporto lavorativo a tempo determinato di durata superiore a tre mesi, il diritto a prestazioni dura soltanto fino a quando sarebbe durato il rapporto lavorativo.
Venendo a decadere la prestazione supplementare, trovano applicazione le disposizioni relative al passaggio all’assicurazione individuale.
8.2.5 Infortunio
Qualora anche il rischio d’infortunio sia assicurato, le prestazioni si calcola- no in base alla copertura assicurativa concordata nella polizza assicurativa.
Dovesse seguire l’inclusione degli infortuni a completamento dell’assicura- zione ai sensi della LAINF, le prestazioni di indennità giornaliera vengono cor- risposte a condizione che l’assicuratore LAINF sia in obbligo di prestazione.
8.2.6 Assegni famigliari
Sussiste il diritto a percepire assegni per i figli e di formazione, che vengono corrisposti dalle casse per gli assegni famigliari al lavoratore secondo le disposizioni della Legge sugli assegni familiari (LAFam) e sugli assegni fami- liari nell’agricoltura (LAF).
In caso di mancato pagamento degli assegni per i figli e di formazione da parte della cassa per gli assegni famigliari a seguito di impedimento al lavoro dovuto a malattia, infortunio o gravidanza, questi saranno considerati nella prestazione di indennità giornaliera per l’ammontare assicurato, a condizio- ne che si tratti di un evento assicurato.
Il contraente o l’assicurato deve provvedere a far valere il diritto per iscritto presso l’assicuratore, fornendo la prova che gli assegni per i figli e di for- mazione da parte della cassa per gli assegni famigliari vengono a mancare.
8.2.7 Sospensione dell’obbligo di prestazioni durante la maternità
Nelle otto settimane successive al parto o se si ha diritto alle prestazioni di maternità secondo la Legge federale sulle indennità di perdita di guadagno per chi presta servizio e per chi è in maternità (LIPG) o all’indennità di parto derivante dalla presente assicurazione, l’obbligo di prestazione per malattia o infortunio è sospeso.
I giorni di incapacità lavorativa durante questo periodo saranno aggiunti al periodo di carenza e alla durata delle prestazioni.
8.2.8 Indennità di parto
L’indennità di parto deve essere richiesta dal contraente e non è automatica- mente compresa nell’assicurazione.
Non sono assicurati i familiari che non sono riportati nella contabilità sala- riale, i lavoratori indipendenti e i titolari di azienda.
Il diritto all’indennità di parto sorge insieme al diritto all’indennità di mater- nità secondo la Legge federale sulle indennità di perdita di guadagno (LIPG) e completa l’indennità di maternità secondo la LIPG.
Durante l’ottenimento dell’indennità di maternità, tuttavia per 98 giorni al massimo, viene corrisposta la differenza tra l’indennità di maternità e l’in- dennità di parto assicurata. Per altri 14 giorni viene corrisposta l’indennità di parto nell’ammontare dell’indennità giornaliera assicurata.
L’indennità di parto non viene corrisposta se il rapporto d’impiego della per- sona assicurata presso il contraente termina prima del parto.
Per gravidanze già in corso al momento di entrata in vigore del contratto, non sussiste alcun diritto all’indennità di parto complementare all’indennità di maternità secondo la Legge federale sulle indennità di perdita di guadagno (LIPG), eccetto nel quadro di una prestazione facoltativa all’atto del rileva- mento del contratto.
8.2.9 Indennità di paternità
L’indennità di paternità deve essere richiesta dal contraente e non è automa- ticamente compresa nell’assicurazione.
Condizione necessaria al riguardo è che nel regolamento del personale del contraente sia contenuta una disciplina per il congedo di paternità.
Durante il congedo di paternità viene concessa una indennità giornaliera pari all’indennità giornaliera assicurata per la durata della prestazione convenuta come da polizza assicurativa.
8.3 Decorrenza delle prestazioni
Le prestazioni decorrono dallo scadere del periodo di carenza convenuto.
Il periodo di carenza inizia il giorno in cui, secondo attestazione medica, ha inizio l’inabilità lavorativa, tuttavia non prima di 3 giorni precedenti il primo trattamento medico. In assenza di accordi di tenore diverso, i periodi di ca- renza sono definiti di nuovo per ogni caso di malattia o infortunio.
8.4 Durata delle prestazioni
8.4.1 Principio
La durata delle prestazioni è indicata nella polizza di assicurazione e, fatta eccezione per la copertura scalare, viene calcolata per singolo sinistro. Nel calcolo della durata delle prestazioni, i giorni d’incapacità lavorativa parziale vengono considerati per intero.
L’assicurato non può bloccare l’esaurimento del diritto a prestazioni rinun- ciando alle indennità giornaliere.
Se, al termine della durata della prestazione stabilita, si verifica un nuovo sinistro, la copertura assicurativa risulterà ancora attiva se l’assicurato ha sfruttato completamente o in parte la sua eventuale capacità di guadagno residua.
Se è stata stabilita una somma salariale fissa, questa viene adattata in pro- porzione alla capacità di guadagno residua.
8.4.2 Deduzione del periodo di carenza
Il periodo di carenza convenuto viene dedotto dalla durata delle prestazioni. Si considerano giorni di carenza quei giorni in cui sussiste un’incapacità lavorativa pari ad almeno il 25 .
8.4.3 Nuovo sinistro
La ricomparsa di una malattia o di postumi di infortunio (ricaduta) è con- siderata nuovo sinistro quando, dall’ultimo insorgere della stessa malattia o dello stesso postumo di infortunio, l’assicurato è stato ininterrottamente abile al lavoro per 365 giorni.
In caso di ricaduta entro 365 giorni, vengono conteggiati il periodo di caren- za compiuto e le prestazioni erogate.
8.4.4 Secondo sinistro
Se durante un sinistro se ne verifica un secondo, i giorni per cui si ha diritto a prestazioni per il primo sinistro vengono conteggiati con la durata della prestazione del secondo.
8.4.5 Copertura scalare
Nella copertura scalare, la durata delle prestazioni dipende dalla durata del rapporto di lavoro nell’azienda assicurata, conformemente all’obbligo di con- tinuazione della retribuzione del datore di lavoro. La seguente scala vale come base per le prestazioni:
Durata del rapporto di lavoro | Durata delle prestazioni |
da 3 fino a 12 mesi | 3 settimane |
fino a 3 anni | 9 settimane |
fino a 9 anni | 13 settimane |
fino a 15 anni | 17 settimane |
fino a 20 anni | 22 settimane |
fino a 25 anni | 27 settimane |
fino a 30 anni | 31 settimane |
oltre 30 anni | 36 settimane |
Se le persone che beneficiano di un permesso di soggiorno di breve durata ritornano ogni anno nella stessa impresa assicurata, la durata dell’impiego sarà computata sulla base del totale dei mesi lavorati per quell’impresa.
8.4.6 Assegni famigliari
Gli assegni famigliari secondo le disposizioni della LAFam e della LAF, in caso di soppressione dell’obbligo di pagamento della cassa cantonale per gli assegni famigliari, sono compresi nell’assicurazione per l’intera durata della prestazione.
8.4.7 Durata delle prestazioni per il parto
La durata delle prestazioni per il parto è di 112 giorni al massimo.
L’indennità di parto pari alla differenza tra indennità di maternità e indennità di parto assicurata termina nel momento in cui l’attività lavorativa viene ripresa.
L’indennità di parto per i 14 giorni supplementari viene corrisposta per l’am- montare assicurato se nel giorno del parto sussiste un diritto all’indennità di maternità secondo LIPG.
L’indennità di parto viene corrisposta senza deduzione di un periodo di ca- renza.
Le indennità giornaliere per il parto non vengono dedotte dalla durata mas- sima delle prestazioni.
8.4.8 Indennità di paternità
La durata della prestazione è disciplinata nella polizza assicurativa. L’indennità di paternità è corrisposta senza deduzione del periodo di carenza.
L’indennità di paternità non viene dedotta dalla durata massima delle pre- stazioni.
8.4.9 Assicurazione del godimento postumo del salario
Se il lavoratore muore a seguito di una malattia o di un infortunio assicurati, va soddisfatto l’obbligo di continuare a pagare il salario, ai sensi dell’art. 338 cpv. 2 del CO.
La prestazione assicurativa è corrisposta senza deduzione del periodo di carenza.
8.4.10 Età AVS
Un assicurato in età AVS ha diritto ad un massimo di 180 indennità giorna- liere per sinistro.
Se un sinistro è in corso, l’indennità giornaliera viene corrisposta dal rag- giungimento dell’età AVS ancora per un massimo di 180 giorni, tuttavia non oltre la durata della prestazione stabilita, a condizione che l’assicurato o il contraente provino all’assicuratore che in caso di capacità lavorativa il rapporto lavorativo sarebbe proseguito.
La stessa regolamentazione si applica anche al titolare dell’impresa e ai suoi familiari che collaborano nell’impresa ma non sono elencati nella contabilità salariale (coniuge, figli, genitori), come pure alle persone indicate nominal- mente nella polizza assicurativa.
8.4.11 Deduzione in caso di rilevamento contrattuale
In caso di rilevamento ovvero di rinnovo del contratto, le prestazioni già percepite da precedenti assicuratori vengono dedotte dalla durata delle pre- stazioni.
8.5 Limitazione delle prestazioni
8.5.1 Esclusione di prestazioni
Non sussiste alcun diritto alle prestazioni assicurative
a) per le conseguenze di infortuni e malattie professionali coperte da un altro assicuratore;
b) in caso di partecipazione ad eventi bellici, a sommosse ed azioni simili, nonché in caso di servizio militare all’estero;
c) per infortuni che si verificano a seguito di partecipazione attiva ad azioni criminose, risse e altri atti di violenza, salvo che l’assicurato sia rimasto ferito senza essere coinvolto o prestando aiuto a persona inerme;
d) se il danno alla salute è conseguente a contaminazione da radiazioni io- nizzanti non prescritte da un medico;
e) se durante l’incapacità lavorativa l’assicurato lascia temporaneamente la Svizzera o il suo paese di residenza senza autorizzazione dell’assi- curatore, fino al momento del suo rientro in Svizzera o nel suo paese di residenza;
f) se il danno alla salute è stato provocato intenzionalmente (anche come conseguenza di tentativi di suicidio o autolesione) e non si tratta di un diritto a prestazioni riconosciuto dalla LAINF;
g) se durante un’incapacità lavorativa l’assicurato è sottoposto a detenzio- ne preventiva o gli vengono comminate pene o misure;
h) in caso di incapacità lavorativa conseguente a operazioni eseguite senza indicazione medica (es. operazioni di chirurgia estetica).
8.5.2 Restrizioni delle prestazioni Le prestazioni possono essere ridotte
a) quando i danni alla salute sono da ricondurre ad imprese rischiose, vale a dire quando l’assicurato si espone a pericoli eccessivi senza aver adot- tato o potuto adottare adeguati provvedimenti per contenere i rischi en- tro limiti ragionevoli. Sono escluse le operazioni di soccorso a persone. Per impresa rischiosa ai sensi delle presenti disposizioni si intende in particolar modo la partecipazione a gare con veicoli a motore o anche soltanto ad un allenamento;
b) quando l’assicurato si oppone ripetutamente e in maniera grave a prov- vedimenti dell’assicuratore o a prescrizioni mediche;
c) quando, nonostante il sollecito scritto, i documenti necessari alla deter- minazione dei diritti assicurativi non vengono presentati entro quattro settimane.
Prestazioni minime (durata della prestazione secondo la copertura scalare) vengono corrisposte
d) durante un soggiorno all’estero non predisposto per motivi di lavoro. Le prestazioni complete vengono invece corrisposte in caso di xxxxx- za ospedaliera all’estero; dopo il rientro in Svizzera questa limitazione decade;
e) per malattie ed infortuni subentrati a seguito di eventi bellici il cui scop- pio è avvenuto più di 14 giorni prima dell’inizio dell’incapacità lavorativa;
f) per le conseguenze di eventi sismici e altre catastrofi naturali.
8.5.3 Negligenza grave
L’assicuratore rinuncia al diritto di ridurre le prestazioni assicurative ai sensi della LCA se l’assicurato ha causato la malattia o l’infortunio per negligenza grave.
8.5.4 Obbligo di restituzione
Il contraente è tenuto a restituire all’assicuratore qualsiasi prestazione per- cepita illecitamente o per errore.
9. Obbligo di cooperazione durante malattia e infortunio
9.1 Obblighi in caso di sinistro
L’incapacità lavorativa va comunicata entro cinque giorni dalla scadenza del periodo di carenza per iscritto e mediante notifica di malattia.
Nel caso sia stato convenuto un periodo di carenza superiore a 29 giorni, l’incapacità lavorativa va notificata per iscritto entro e non oltre 30 giorni dal suo subentrare mediante notifica di malattia.
Il certificato medico va allegato alla notifica di malattia.
Se la notifica di malattia avviene dopo il termine stabilito, il periodo di caren-
9.4 Violazione degli obblighi di cooperazione
Le prestazioni assicurative possono essere ridotte o rifiutate se l’assicurato oppure il contraente viola gli obblighi derivanti dalle presenti CGA.
Qualora l’assicurato manchi ingiustificatamente a una visita medica pre- scritta dall’assicuratore, quest’ultimo si riserva il diritto di fatturare all’assi- curato l’onorario per la consultazione non rispettata.
9.5 Imposta alla fonte
Se le prestazioni d’indennità giornaliera sono corrisposte al contraente per essere trasmesse all’assicurato, è il contraente a rispondere del conteggio e del versamento dell’imposta alla fonte ai sensi di legge.
za decorre dalla ricezione della notifica di incapacità lavorativa. La durata
delle prestazioni inizia a decorrere comunque dal primo giorno dell’incapa- cità lavorativa.
Eventuali riduzioni del grado d’incapacità lavorativa devono essere immedia- tamente comunicate.
La notifica deve avvenire in modo veritiero. Quando vengono rivendicate delle prestazioni, l’assicurato e il contraente sono tenuti a fornire all’assicu- ratore tutte le informazioni di natura medica ed amministrativa necessarie.
9.2 Obbligo di contenimento del danno
L’assicurato è tenuto ad adottare tutti gli accorgimenti possibili per conte- nere le prestazioni ed in particolare per favorire la propria guarigione. Egli deve inoltre astenersi da tutto ciò che potrebbe ritardare la guarigione. Sono in particolar modo da rispettare tutte le prescrizioni rilasciate dal personale medico. L’assicuratore è autorizzato a verificare l’adempimento delle pre- scrizioni mediche e ad adottare opportune misure di controllo.
L’assicurato deve esibire prova della perdita di guadagno. Qualora ciò non sia possibile, non sussiste alcun diritto a ricevere le prestazioni.
L’assicurato che rimarrà prevedibilmente totalmente o parzialmente inabile al lavoro nella sua professione abituale è obbligato a sfruttare la capacità di guadagno eventualmente rimastagli.
Su richiesta dell’assicuratore o del contraente, l’assicurato è tenuto a
− registrarsi presso il competente ufficio AI entro sei mesi dal verificar- si dell’incapacità lavorativa. Qualora l’assicurato non rispetti il proprio obbligo di registrazione, il diritto a prestazioni si interrompe. Una volta completata correttamente la registrazione, il diritto viene ripristinato. La durata dell’interruzione viene aggiunta alla durata delle prestazioni complessiva;
− consultare un medico già a partire dal primo giorno d’inabilità al lavoro;
− lasciarsi visitare da un secondo medico o dal medico di fiducia dell’assi- curatore. I relativi costi vanno a carico dell’assicuratore.
9.3 Obbligo d’informazione
In caso d’infortunio l’assicurato, ovvero il contraente, è tenuto a mettere a disposizione dell’assicuratore tutte le informazioni necessarie sulla dinamica dell’infortunio, nonché su eventuali terzi coinvolti.
L’assicurato esonera i medici curanti e altro personale sanitario dall’obbligo al segreto professionale nei confronti dell’assicuratore. Quest’ultimo, all’oc- correnza, può richiedere informazioni presso altri assicuratori.
Il contraente e l’assicurato informano sempre l’assicuratore in merito a qual- siasi prestazione ricevuta da terzi in caso di malattia, infortunio e invalidità. Se richiesto, i conteggi di terzi vanno inoltrati all’assicuratore.
Se l’assicuratore lo richiede, i certificati e i rapporti medici inoltrati non redatti in lingua tedesca, francese, italiana, retoromancia o inglese e per cui non è presente una traduzione autenticata in una delle lingue citate vanno tradotti; i relativi costi di traduzione sono a carico dell’assicurato.
10. Premi e pagamenti
10.1 Calcolo dei premi
10.1.1 Principio
L’assicuratore calcola i premi sulla base di metodi attuariali riconosciuti. Simili tariffazioni comprendono principi statistici e modelli attuariali di cal- colo dei premi.
Nella tariffazione il premio di rischio è calcolato per una comunità di rischio (tipologie/attività aziendali dello stesso genere) in base al codice NOGA.
10.1.2 Livello di premio iniziale di una comunità di rischio
Il premio di rischio di una comunità di rischio (tipologie/attività aziendali dello stesso genere) viene ricalcolato di anno in anno. Da questo calcolo si ricava il livello di premio iniziale di una comunità di rischio.
10.1.3 Livello di premio per contratto individuale
Il contraente dell’assicurazione viene assegnato in base al proprio rischio assicurativo individuale o al livello di premio iniziale della comunità di rischio o, attraverso l’applicazione di una detrazione/di un supplemento, a un livello di premio inferiore o superiore. Ne risulta il premio di rischio del contratto individuale.
Il rischio assicurativo individuale dipende dall’entità del contratto, dall’anda- mento dei sinistri rilevato empiricamente, dalla frequenza dei sinistri nonché dalla composizione dell’effettivo di assicurati (ad es. struttura dell’età e sesso).
10.1.4 Età anagrafica
Per determinate persone, indicate nominalmente (ad es. il titolare dell’im- presa e i suoi familiari), all’ingresso nell’assicurazione il premio viene au- mentato una tantum di un supplemento d’età a partire dal 40o anno di età.
10.2 Somma salariale determinante
Determinante per il calcolo dei premi è la somma salariale lorda soggetta ad AVS degli assicurati. Per persona ed anno può essere considerata al massi- mo la copertura contrattuale massima.
Parimenti determinanti per il calcolo dei premi sono i salari lordi delle per- sone non assoggettate all’AVS, a condizione che esse appartengano alla cer- chia delle persone assicurate.
Se per le persone indicate nominalmente nella polizza assicurativa è stato convenuto un salario annuo fisso, questo vale quale base di calcolo.
10.3 Pagamento dei premi
10.3.1 Fatturazione e scadenze
L’assicuratore emette una fattura di acconto al contraente ogni trimestre, semestre o anno, secondo quanto convenuto nella polizza assicurativa.
I premi sono dovuti dal contraente in anticipo, pagabili entro il termine di scadenza indicato nella polizza assicurativa.
L’ammontare delle fatture di acconto è stabilito in virtù della somma salaria- le definitiva dell’anno civile precedente.
10.3.2 Computo finale
Alla fine dell’anno civile l’assicuratore trasmette al contraente un modulo di dichiarazione. Il contraente deve restituire entro un mese all’assicuratore la dichiarazione compilata della somma salariale e la necessaria documenta- zione (dichiarazione AVS, elenchi degli assicurati, conteggi salariali e così via). Sulla base delle indicazioni ricevute, l’assicuratore provvede a calcolare gli importi definitivi dei premi e a redigere il computo finale. Saldi inferiori ai CHF 10 non danno luogo a pagamenti residuali ovvero restituzioni. L’importo viene riportato nel computo successivo.
Quando il contraente non ottempera al proprio obbligo di notifica mediante dichiarazione della somma salariale, oppure se non sono disponibili valori di riferimento per l’anno precedente, l’assicuratore può determinare i futuri importi delle fatture di acconto mediante apprezzamento.
10.3.3 Visura della contabilità salariale
L’assicuratore ha diritto a prendere visione della contabilità salariale del contraente.
10.3.4 Rimborso dei premi
Qualora il premio sia stato pagato in anticipo per una determinata durata contrattuale e nel caso in cui il contratto assicurativo si estinguesse per motivi legali o contrattuali prima della scadenza della durata contrattuale convenuta, l’assicuratore rimborsa il premio già corrisposto per il periodo di assicurazione non usufruito, ovvero non richiede più il pagamento dei premi che giungerebbero a scadenza in seguito.
Il premio per il periodo assicurativo in corso è interamente dovuto se il con- traente disdice il contratto in caso di sinistro e tale contratto al momento della cessazione è in vigore da meno di un anno.
10.3.5 Ritardo nel pagamento
Se il contraente non ottempera al proprio obbligo di pagamento dei premi anche dopo proroga di 14 giorni, l’assicuratore gli invia una diffida scritta invitandolo al pagamento dei premi non versati entro un termine di 14 giorni. La diffida segnala al contraente le conseguenze dell’inadempienza dell’ob- bligo di pagamento.
Le spese di diffida e le spese amministrative supplementari causate dal ri- tardato pagamento vanno a carico del contraente. Se, nonostante la diffida, il pagamento non avviene entro la scadenza del termine di diffida, l’obbligo di prestazione viene sospeso dalla scadenza del termine di diffida fino al momento del completo pagamento di tutti i premi non versati, degli interessi di mora e delle spese amministrative.
Per sinistri che si verificano durante il periodo di sospensione dell’obbligo di prestazione, il diritto alle prestazioni non si riattiva neanche dopo il tardivo pagamento dei premi arretrati.
Se sono già in corso eventi che danno diritto alla prestazione (incl. pre- stazioni supplementari), resta garantito il diritto a ricevere le prestazioni assicurate fino alla data originariamente convenuta.
Se il premio di acconto o il computo finale non viene riscosso legalmente entro due mesi dalla scadenza del termine di diffida, il contratto di assicu- razione si estingue.
10.4 Esonero dal pagamento dei premi in caso di sinistro Fintanto che il rapporto di lavoro con l’azienda assicurata è in vigore, ovvero fino a quando vengono erogate prestazioni nell’ambito della copertura sup- plementare, l’obbligo al pagamento dei premi decade nella misura delle pre- stazioni erogate dal presente contratto.
Esclusi da questa regola sono gli assicurati con salario annuo fisso, indicati nella polizza assicurativa.
Fatto salvo l’addebito del premio annuo minimo concordato nella polizza as- sicurativa.
10.5 Garanzia sui premi
Si concede una garanzia sui premi per la durata contrattuale concordata.
10.6 Adeguamento dei premi
L’assicuratore può adeguare i premi in base all’andamento dei costi della comunità di rischio e all’andamento dei rischi individuale rilevato empiri- camente. È possibile l’adeguamento del premio come conseguenza di una combinazione di entrambi questi fattori.
10.6.1 In base all’andamento dei costi della comunità di rischio
Alla scadenza del contratto è possibile che i premi vengano adeguati per via dell’andamento generale dei costi di una comunità di rischio (tipologie/ attività aziendali dello stesso genere) in base al codice NOGA.
L’adeguamento dei premi è inoltre consentito se al momento della proroga del contratto, quest’ultimo, in base al codice NOGA, si colloca sostanzial- mente (scostamento di almeno il 20 ) al di sotto del livello di premio iniziale della comunità di rischio predefinito (tipologie/attività aziendali dello stesso genere). Questo adeguamento può essere apportato anche in caso di con- tratti senza o con pochi sinistri. In tal caso il contratto viene collocato al massimo al livello del premio iniziale.
10.6.2 In base all’andamento dei sinistri del contratto individuale rilevato empiricamente
Alla scadenza del contratto è possibile che i premi vengano adeguati se la somma delle prestazioni erogate per i sinistri verificatisi nel periodo di os- servazione (incl. gli accantonamenti per i casi in corso) supera i premi di rischio del contratto individuale.
Il periodo di osservazione è determinante per la valutazione dell’andamento dei sinistri individuale rilevato empiricamente. Detto periodo comprende la durata contrattuale decorsa fino a quel momento, ma al massimo i 6 anni precedenti l’adeguamento.
Alla determinazione della nuova entità del premio concorre anche l’anda- mento dei sinistri rilevato empiricamente, la frequenza dei sinistri nonché la composizione dell’effettivo di assicurati (ad es. struttura dell’età e sesso).
10.6.3 Termine di preavviso
Gli adeguamenti di premio vengono comunicati al contraente almeno 30 giorni prima della scadenza di un anno civile. Il contraente ha la facoltà di recedere dal contratto di assicurazione entro 30 giorni dalla comunicazione, con effetto al momento dell’entrata in vigore dell’adeguamento. In assenza di disdetta, l’adeguamento dei premi si ritiene accettato. Per il resto, gli accordi contrattuali e la durata del contratto assicurativo restano invariati.
10.7 Partecipazione alle eccedenze
È possibile pattuire una partecipazione alle eccedenze.
Quando una partecipazione alle eccedenze è stata pattuita, dopo tre anni completi di assicurazione (= periodo di conteggio), il contraente partecipa ad una eventuale eccedenza realizzata nel contratto.
Le eccedenze vengono calcolate deducendo le prestazioni assicurative cor- risposte dalla quota di premio determinante relativa al periodo di conteggio. La quota di premio determinante e il sistema di partecipazione alle ecceden- ze sono indicati nella polizza assicurativa.
Il conteggio è redatto non appena i premi relativi al periodo di conteggio sono stati versati ed i rispettivi sinistri conclusi. Le perdite non vengono riportate nel periodo di conteggio successivo.
Se a conteggio avvenuto vengono notificati casi di malattia e conseguenze d’infortunio supplementari o effettuati ulteriori pagamenti che rientrano nel periodo di conteggio appena chiuso, si procede alla preparazione di un nuovo conteggio di partecipazione alle eccedenze. L’assicuratore può richiedere il rimborso delle quote di eccedenze già versate.
Il diritto alla partecipazione alle eccedenze si estingue se il contratto di assi- curazione viene risolto prima della fine del periodo di conteggio.
10.8 Corresponsione delle prestazioni
10.8.1 Versamento delle indennità giornaliere per malattia e infortunio L’indennità giornaliera viene versata sulla base del certificato medico, non appena la capacità lavorativa è riacquisita. Se l’inabilità al lavoro dura più di un mese, l’indennità giornaliera viene pagata mensilmente in modo posti- cipato.
Le prestazioni d’indennità giornaliera vengono corrisposte al contraente per essere riversate alla persona assicurata, fintanto che questa è occupata nell’azienda assicurata.
10.8.2 Versamento dell’indennità di parto
L’indennità di parto viene corrisposta al contraente per essere riversata alla persona assicurata, dopo il parto e una volta accertata la corresponsione di prestazioni secondo LIPG.
10.8.3 Versamento dell’indennità di paternità
L’indennità di paternità viene corrisposta al contraente una volta accertato l’avvenuto congedo di paternità.
10.8.4 Compensazione
L’assicuratore può compensare prestazioni scadute con crediti vantati nei confronti del contraente.
10.8.5 Costituzione in pegno e cessione
Crediti nei confronti dell’assicuratore non possono essere né costituiti in pegno né ceduti senza il consenso dell’assicuratore stesso.
10.8.6 Prescrizione
Il diritto alle prestazioni del contraente nei confronti dell’assicuratore cade in prescrizione due anni dopo il verificarsi dell’evento che giustifica l’obbligo di prestazione dell’assicuratore.
I giorni con prestazioni ridotte rientrano nel calcolo della durata della pre- stazione e del periodo di carenza come se fossero giorni interi. Questo vale anche se la riduzione ha come conseguenza la mancata erogazione da parte dell’assicuratore.
Non esiste nessun obbligo a prestazioni nell’ambito del diritto alle prestazio- ni nei confronti di terzi.
11.1.2 Riduzioni nel settore delle assicurazioni sociali
Se l’obbligo di prestazione compete ad assicuratori sociali, le prestazioni d’indennità giornaliera assicurate vengono ridotte dell’importo delle presta- zioni delle assicurazioni sociali (indennità giornaliere, rendite, ecc.).
L’assicurato è tenuto a cedere all’assicuratore eventuali diritti a pagamenti supplementari rivendicati all’assicurazione sociale (AMal, AInf, AI, AMil, AVS, AD, IPG, PP, LAFam, LAF, ecc.).
11.1.3 Riduzioni nel settore dell’assicurazione multipla
Se vi sono più assicuratori soggetti all’obbligo di prestazione, l’assicuratore è responsabile per il danno in base al rapporto tra la propria somma assicurata e l’importo complessivo delle somme assicurate.
Il contraente è obbligato a notificare immediatamente all’assicuratore even- tuali assicurazioni d’indennità giornaliere attive o stipulate ex novo presso altre compagnie assicurative.
11.1.4 Sovraindennizzo
Se nonostante la possibilità di riduzione si verifica un sovraindennizzo, l’as- sicuratore può richiedere il rimborso delle prestazioni erogate in eccesso, ridurre le prestazioni future o compensarle direttamente con le prestazioni di assicuratori sociali. In particolare, l’assicuratore può chiedere il rimborso di prestazioni direttamente dall’assicurazione federale di invalidità.
Il limite del sovraindennizzo è dato dall’entità dell’indennità giornaliera as- sicurata.
11.1.5 Rinuncia alle prestazioni
Se un assicurato, senza il consenso dell’assicuratore, rinuncia del tutto o in parte alle prestazioni di terzi, l’obbligo di prestazione viene meno. Quale rinuncia si considera anche la capitalizzazione del diritto alle prestazioni.
11.2 Anticipo di prestazioni e rivalsa
Nel rapporto verso terzi l’assicuratore può erogare prestazioni anticipate. Condizione per poterlo fare è che l’assicurato abbia tentato, in ogni modo ragionevolmente possibile, di far valere i propri diritti senza però riuscirvi, e che ceda all’assicuratore i diritti nei confronti di terzi nella misura delle
prestazioni corrisposte dall’assicuratore.
11. Coordinamento delle prestazioni
11.1 Riduzione delle prestazioni, sovraindennizzo e richiesta di rimborso
11.1.1 Principi per la riduzione delle prestazioni, il sovraindennizzo e la richiesta di rimborso
Se è un terzo a rispondere di un caso di malattia o infortunio notificato, per azione illecita, per contratto o per disposizione di legge, l’assicuratore integra le prestazioni successivamente, fino all’ammontare dell’indennità giornaliera assicurata.
La riduzione può essere applicata sia alle prestazioni calcolate in base al salario assoggettato all’AVS che alle prestazioni basate su una somma sa- lariale fissa.
11.3 Sovraindennizzo
11.3.1 Somma salariale AVS
Al contraente e all’assicurato non può derivare alcun utile dalle prestazioni dell’assicuratore, di terzi e dalle assicurazioni sociali. In caso di sovrassicu- razione, le prestazioni vengono ridotte in maniera corrispondente. Prestazio- ni corrisposte in eccesso vanno restituite.
Giorni con prestazioni d’indennità giornaliera ridotte, nel calcolo della durata giornaliera e del periodo di carenza, vengono considerati come giorni interi.
11.3.2 Somma salariale fissa
L’entità delle prestazioni corrisponde all’ammontare dell’indennità giornalie- ra concordata. Le prestazioni a carico degli assicuratori sociali (AMal, AInf, AI, AM, AVS, AD, IPG, PP, LAFam, LAF, ecc.) vengono conteggiate.
12. Protezione dei dati
12.1 Principio
Il trattamento dei dati degli assicurati fa riferimento alle disposizioni del- la Legge federale sul contratto d’assicurazione e della Legge federale sulla protezione dei dati del 19 giugno 1992.
12.2 Scopo del trattamento
L’assicuratore tratta solo dati (per esempio dati anagrafici, informazioni sullo stato di salute, verifica dei dati indicati nella richiesta, incasso, svol- gimento della prestazione) necessari per l’attuazione del contratto di assi- curazione secondo LCA. L’assicuratore tratta le informazioni raccolte con la massima riservatezza.
12.3 Trasmissione dei dati a terzi per il trattamento L’assicuratore può assegnare in tutto o in parte ad un terzo (per esempio centro di calcolo) il trattamento dei dati. In tal caso l’assicuratore provvede affinché i dati siano trattati solo come egli stesso sarebbe autorizzato a fare. In altri casi fornisce informazioni solo con l’autorizzazione dell’assicurato.
12.4 Conservazione dei dati
L’assicuratore conserva scrupolosamente i dati e li protegge da persone non autorizzate con adeguate misure tecniche ed organizzative.
13. Comunicazioni
Comunicazioni dell’assicuratore all’assicurato o al contraente avvengono in maniera legalmente valida, in forma scritta.
Modifiche rilevanti per l’assicurazione, in particolar modo concernenti va- riazioni nella composizione del gruppo di persone assicurate, del Contratto collettivo di lavoro (CCL) o delle disposizioni della Legge sulla previdenza professionale (LPP), devono essere comunicate per iscritto all’assicuratore entro 30 giorni.
14. Foro competente
Per qualsiasi controversia derivante dal presente contratto di assicurazione, la parte attrice ha la facoltà di appellarsi al tribunale competente presso il domicilio svizzero dell’assicurato, presso il suo luogo di lavoro in Svizzera o presso la sede legale dell’assicuratore.
ÖKK340i/05.19
0800 822 022