Allegato 3 – 4 Unificati

Contratto:

Allegato 3 – 4 Unificati

Dichiarazione obbligatoria da consegnare al Contraente prima di far sottoscrivere una proposta o, qualora non prevista, un contratto di assicurazione, ai sensi dell'art. 56 del Reg. Ivass n.40 del 2 agosto 2018.

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

Ai sensi delle disposizioni del Codice delle Assicurazioni Private (“Codice”) e del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 in tema di regole generali di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività, gli intermediari:

a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto:

- consegnano/trasmettono al contraente copia del documento (Allegato 4 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018) che contiene i dati essenziali dell’intermediario e le informazioni sulla sua attività, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;

- forniscono al contraente in forma chiara e comprensibile informazioni oggettive sul prodotto, illustrandone le caratteristiche, la durata, i costi e i limiti della copertura ed ogni altro elemento utile a consentirgli di prendere una decisione informata;

b) sono tenuti a proporre o consigliare contratti coerenti con le richieste e le esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente o dell’assicurato; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni utile informazione;

c) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto coerente con le sue richieste ed esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall’intermediario non coerente, lo informano di tale circostanza, specificandone i motivi, dandone evidenza in un’apposita dichiarazione, sottoscritta dal contraente e dall’intermediario.

d) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia della polizza e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto;

e) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:

1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;

2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche nella forma online, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;

3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto) con il limite di € 2.999,99, nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.

Nota informativa precontrattuale

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DELLA CONCLUSIONE DEL CONTRATTO.

AVVERTENZA: Ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l’obbligo di consegnare al contraente il presente documento, che contiene notizie sul distributore medesimo, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L’inosservanza dell’obbligo di consegna è punita con le sanzioni previste dall’art. 324 del decreto legislativo n. 209/2005 Codice delle Assicurazioni Private (“Codice”).

Informazioni generali

Lei ha contattato XXXXXXXXX XXXXXXXXXX iscritto nel registro degli intermediari assicurativi e riassicurativi (RUI) x.xx sezione A00012406 In data 12/03/2007

in qualità di AGENTE

Operativo per conto dell'intermediario principale:

XXXXXXXXX XXXXXXXXXX

iscritto al RUI in data 12/03/2007 al x.xx A000121406 alla sezione A Indirizzo Xxx Xxxxxx, 0 00000 Xxxxxxx (XX) Tel 00000000 Fax 0000000000 email:xxxxxxx0@xxxxxxxx.xx pec:xxxxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxx.xx

sito internet: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx - xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxx.xx L’IVASS è l’Istituto competente alla vigilanza sull’attività svolta.

GLI ESTREMI IDENTIFICATIVI E DI ISCRIZIONE DELL’INTERMEDIARIO POSSONO ESSERE VERIFICATI CONSULTANDO IL RUI SUL SITO INTERNET DELL’ IVASS

(xxx.xxxxx.xx).

Sezione II – Informazioni sull’attività svolta dall’intermediario

Imprese di assicurazione e rapporti di libera collaborazione

L’intermediario agisce in nome e per conto e distribuisce i prodotti delle seguenti imprese di assicurazione:

• GROUPAMA ASSICURAZIONI SPA

• DAS ASSICURAZIONE DIFESA LEGALE

• UCA ASSICURAZIONE

• EUROP ASSISTANCE ITALIA SPA

La nostra agenzia propone contratti assicurativi in forza dei rapporti di libera collaborazioni che ha in corso (ai sensi dell’art. 22, comma 10, d.l. 179/2012, convertito con modifiche nella l. 221/2012) con:

	Denominazione	Sez	X.xx iscrizione	Data Iscrizione	Imprese mandanti	Ruolo
	IASS SRL UNIPERSONALE	B	B000444653	09/04/2013		EMITTENTE
	IASS INTERMEDIAZIONI SRL	A	A000197606	06/08/2007	GENIALLOYD SOCIETA' PER AZIONI DI ASSICURAZIONI S.P.A. METLIFE EUROPE DESIGNATED ACTIVITY COMPANY GLOBAL ASSISTANCE COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI E RIASSICURAZIONI S.P.A. RBM ASSICURAZIONE SALUTE S.P.A LLOYD'S ARAG SE	EMITTENTE
	LIBERTY SPECIALITY SERVICES LIMITED		UE00002614	23/07/2016		EMITTENTE
	VERTUA & C.SNC	A	A000012184	01/02/2007	ALLIANZ GLOBAL LIFE DAC D.A.S. DIFESA AUTOMOBILISTICA SINISTRI - S.P.A. DI ASSICURAZIONE GROUPAMA ASSICURAZIONI SOCIETA' PER AZIONI GENIALLOYD SOCIETA' PER AZIONI DI ASSICURAZIONI S.P.A. ALLIANZ SOCIETA' PER AZIONIAWP P&C S.A. UCA - ASSICURAZIONE SPESE LEGALI E PERITALI S.P.A.	EMITTENTE
	XXXXXXXX XXXXXXXX XXX.XX SNC	A	A000127531	19/03/2007	GROUPAMA ASSICURAZIONI SOCIETA' PER AZIONI GENIALLOYD SOCIETA' PER AZIONI DI ASSICURAZIONI S.P.A. GLOBAL ASSISTANCE COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI E RIASSICURAZIONI S.P.A. NOBIS COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI S.P.A. D.A.S. DIFESA AUTOMOBILISTICA SINISTRI - S.P.A. DI ASSICURAZIONE	EMITTENTE
	AMZ PARTNERS SNC DI ZANI S. E MAZZOLENI G.	A	A000393354	03/10/2011	ALLIANZ SOCIETA' PER AZIONI METLIFE EUROPE DESIGNATED ACTIVITY COMPANY ARAG SE GLOBAL ASSISTANCE COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI E RIASSICURAZIONI S.P.A. UNIPOLSAI ASSICURAZIONI S.P.A. FWU LIFE INSURANCE LUX S.A. GENIALLOYD SOCIETA' PER AZIONI DI ASSICURAZIONI S.P.A.	PROPONENTE
	XXXXXXXX XXXXXXXXX	A	A000050797	18/07/2012	GROUPAMA ASSICURAZIONI SOCIETA' PER AZIONI D.A.S. DIFESA AUTOMOBILISTICA SINISTRI - S.P.A. DI ASSICURAZIONE	PROPONENTE
	XXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXX	A	A000136621	26/03/2007	GROUPAMA ASSICURAZIONI SOCIETA' PER AZIONI	PROPONENTE
	FUTURE AGE SRL SOCIETA UNIPERSONALE	B	B000516620	09/04/2015		PROPONENTE
	WIDE GROUP SPA	B	B000548946	11/05/2016		PROPONENTE
	AON S.P.A. INSURANCE & REINSURANCE BROKERS	B	B000117871	12/03/2007		PROPONENTE
	XXXXXXX XXXXX	B	B000059117	19/02/2007		PROPONENTE
	PROGEASS SRL	B	B000049811	16/04/2007		PROPONENTE
	LEMA SRL	A	A000455553	09/08/2013	UNIPOLSAI ASSICURAZIONI S.P.A.	PROPONENTE

In caso di rapporti di libera collaborazione, l'intermediario emittente, nel caso specifico, viene indicato con una X nella precedente tabella.

La nostra Agenzia in base agli accordi di collaborazione con i predetti intermediari può svolgere una o più delle seguenti attività: Preventivazione personalizzata e informativa sui prodotti assicurativi, conclusione ed emissione della polizza, incasso del premio, rilascio quietanza, gestione ed esecuzione della polizza (modifiche, sostituzioni, denunce sinistri).

L'impresa di assicurazione di cui sono offerti i prodotti è

Pagamento dei premi

L’intermediario ha stipulato una fideiussione bancaria idonea a garantire una capacità finanziaria pari al 4 per cento dei premi incassati, con un minimo di euro 18.750.

In caso di collaborazioni con intermediari iscritti nella sezione B del registro si comunica che:

Nota importante per il contraente e assicurato:

Ai sensi dell'art. 118 delle disposizioni del D.Lgs n. 209/2005 Codice delle Assicurazioni Private , Il pagamento del premio eseguito in buona fede al broker o al'impresai suoi collaboratori non ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente NON IMPEGNA l'impresa o, in caso di coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici, a garantire la copertura cassicurativa oggetto del contratto.

In tal caso, la decorrenza della copertura è subordinata alla attuazione degli accordi esistenti con la Impresa di assicurazione o l'Agenzia. In tal caso l'intermediario è obbligato a fornire al cliente informazioni sulla effettiva decorrenza della copertura.

Sezione III - Informazioni relative alle remunerazioni

Il compenso percepito da Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx ha natura di commissione inclusa nel premio assicurativo. Possono essere previsti ulteriori benefici economici quali incentivi e premi di produzione corrisposti dalla imprese.

Misura dei livelli provvigionali riconosciuti per i contratti di assicurazione della responsabilità civile auto (art. 9 reg. ISVAP 23/2008):

Compagnia	Provvigione annuale R.C Veicoli a motore e natanti (escluso:set- tore III-Veicoli per trasporto cose settore IV – Veicoli e na- tanti dati in locazione senza conducente e a uso pubblico	Provvigione annuale RC Settore IV (esclusi veico- li fino a 60 x.xx a noleggio con conducente – veicoli oltre 60 x.xx conto terzi)	Provvigione annuale RC Veicoli e natanti dati in locazione senza conducente e ad uso pubblico	Provvigio- ne annuale Altri Rischi
Groupama Assicurazioni Spa	8,73000%	7,94000%	3,97000%	8,73000%

Allianz Spa	Provvigioni di agenzia su premio Rca sono pari al 5,40%
Genialloyd Spa	Provvigione di agenzia pari al 7,72% del prmio Rca (comprensivo delle imposte e SSN)

Si precisa che le provvigioni sopra indicate sono espressi in percentuale riferita al premio assicurativo al netto di imposte e contributi al Servizio sanitario nazionale e sono riconosciute alla nostra agenzia in caso di polizze emesse dalla nostra agenzia, mentre spettano all'intermediario con il quale collaboriamo in caso di polizze emesse dagli altri intermediari indicati in rapporto di collaborazione.

Sezione IV - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi

Il soggetto che entra in contatto con il contraente, l’intermediario per cui è svolta l’attività e i soggetti che prestano la propria attività per esso non sono detentori di una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un’impresa di assicurazione.

Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un’impresa di assicurazione detiene una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale l’intermediario opera.

Con riguardo al contratto proposto l’intermediario NON fornisce al contraente una consulenza ai sensi dell’art. 119-ter, comma 3, del Codice.

In coerenza con quanto previsto dall’art. 5, comma 1, d.l. 7/2007, convertito con modifiche nella l. 40/2007, l’intermediario non distribuisce in modo esclusivo i contratti di una o più imprese di assicurazione in virtù di un obbligo contrattuale.

In coerenza con quanto previsto dall’art. 5, comma 1, d.l. 7/2007, convertito con modifiche nella l. 40/2007, l’intermediario distribuisce in modo esclusivo i contratti di Groupama Assicurazioni Spa relativamente al ramo Vita.

Sezione V - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente

Contratto di assicurazione della responsabilità professionale

L’attività di distribuzione è garantita da un contratto di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali e infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge.

Reclami (per maggiori informazioni si consulti il reg. ISVAP 23/2008)

Un “reclamo” è una dichiarazione di insoddisfazione in forma scritta nei confronti di un’impresa di assicurazione, di un intermediario assicurativo o di un intermediario iscritto nell’elenco annesso al RUI, relativa a un contratto o a un servizio assicurativo; non sono considerati reclami le richieste di informazioni o di chiarimenti, le richieste di risarcimento danni o di esecuzione del contratto.

Il Cliente ha la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all'Autorità Giudiziaria, di inoltrare reclamo per iscritto:

• direttamente all'intermediario tramite raccomandata da inviare a Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxx Xxxxxx, 0 00000 Xxxxxxx, o tramite pec all'indirizzo xxxxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxx.xx, o tramite fax: 0000000000.

• direttamente all'impresa proponente, e con riferimento al contratto proposto a:

GROUPAMA ASSICURAZIONI SPA Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx, 000 00000 Xxxx, fax 0000000000 , xxxxxxx@xxxxxxxx.xx , fax 0000000000

EUROP ASSISTANCE ITALIA SPA Ufficio Reclami – Xxxxxx Xxxxxx, 0 00000 Xxxxxx o email :xxxxxxx.xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx

UCA SPA – Funzione reclami X.xxx Xxx Xxxxx, 000 Xxxxxxx Xxxxx 00000 Xxxxxx 011/0000000, fax 011/19835740 email: xxxxxxx@xxxxxx.xxx / xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

DAS SPA Servizio clienti – Xxx Xxxxxx Xxxxx. 00 X 00000 Xxxxxx email: xxxxxxxxxxx@xxx.xx pec: xxxxxxx.xxxxxxx@xxx.xx

L’agente trasmette senza ritardo all’impresa di assicurazione interessata i reclami ricevuti relativi al comportamento proprio o di un dipendente o collaboratore, dandone contestuale notizia al reclamante, fermo restando che tali reclami possono essere inviati direttamente all’impresa interessata, la quale è il soggetto competente alla gestione di essi.

In caso di rapporto di libera collaborazione, l’intermediario proponente che riceve un reclamo lo trasmette senza ritardo all’intermediario emittente, dandone contestuale notizia al reclamante. La procedura segue come indicato ai paragrafi precedenti.

Le imprese preponenti forniscono in ogni caso riscontro al reclamante entro 45 giorni dal ricevimento del reclamo.

Il termine è sospeso per un massimo di 15 giorni per le integrazioni istruttorie volte ad acquisire dall’agente la documentazione pertinente e ogni altra informazione ritenuta utile per la gestione del reclamo, nonché a garantire il contraddittorio con l’agente medesimo.

Gli interessati hanno facoltà di presentare direttamente all’IVASS:

1) i reclami già presentati direttamente all’impresa di assicurazione o all’intermediario assicurativo, in caso di mancato o parziale accoglimento del reclamo, di assenza di riscontro entro i termini di regolamento ovvero qualora non si ritenga soddisfatto dell’esito del reclamo;

2) i reclami per la risoluzione di liti transfrontaliere (in questo caso è inoltre possibile presentare reclamo direttamente al sistema estero competente chiedendo l’attivazione della procedura FIN-NET; il sistema competente è individuabile accedendo al sito internet: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxxxxx/xxx-xxx/xxxxxxx_xx.xxx);

3) i reclami per l’accertamento dell’osservanza delle disposizioni del Codice e delle relative norme di attuazione, nonché delle disposizioni della Parte III, Titolo III, Capo I, Sezione IV bis del decreto legislativo 206/2005 (Codice del consumo) relative alla commercializzazione a distanza di servizi finanziari al consumatore, da parte delle imprese di assicurazione e di riassicurazione, degli intermediari e dei periti assicurativi.

Tali reclami andranno indirizzati per iscritto attraverso posta ordinaria al recapito “IVASS - Servizio Tutela degli Utenti, Xxx xxx Xxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx” oppure tramite pec all’indirizzo xxxxxx.xxxxxxxxxxx@xxx.xxxxx.xx

Tali reclami dovranno essere completi di:

a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico;

b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l’operato;

c) breve ed esaustiva descrizione del motivo di lamentela;

d) copia degli eventuali reclami già presentati all’impresa di assicurazione e/o all’intermediario interessati e dell’eventuale riscontro fornito dai medesimi;

e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze.

Il modello facsimile da utilizzare per i reclami è disponibile al seguente indirizzo: xxxxx://xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxx/xxxxx_xxxxxxx.xxx.

Il reclamante ha la possibilità, in caso di mancato o parziale accoglimento del reclamo, di rivolgersi all’Autorità di Vigilanza, come sopra indicato, o di utilizzare sistemi alternativi di risoluzione delle controversie previsti a livello normativo o convenzionale, quali:

- la conciliazione paritetica: in caso di controversia relativa ad un sinistro r.c. auto con risarcimento per danni a persone e/o cose fino a

15.000 euro, rivolgendosi ad una delle Associazioni dei Consumatori aderenti all’accordo con l’Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici (ANIA);

- la mediazione civile disciplinata dal d. lgs. 28/2010;

- la negoziazione assistita da uno o più avvocati ai sensi del d.l. 132/2014;

- l’arbitrato, disciplinato dagli art. 806 e ss. c.p.c., nel caso la competenza arbitrale sia prevista da una o più clausole del contratto di assicurazione.

In caso di collaborazioni con intermediari iscritti nella sezione B del registro, è possibile per gli assicurati rivolgersi al Fondo di garanzia per l'attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione Consap, Xxx Xxxxx, 00 00000 Xxxx, per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall'esercizio dell'attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall'intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso il contratto.

“Ai sensi dell'art.56, comma 7, regolamento Ivass 40/2018, con la sottoscrizione il contraente dichiara di aver ricevuto le informative di cui agli allegati 3/4 del regolamento medesimo e la documentazione informativa precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti”.

Cognome: Nome: CF/P.I:

BRESCIA,

Firma del contraente Firma dell'intermediario