FACSIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI AD INTEGRAZIONE
FACSIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI AD INTEGRAZIONE
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Allegato a AGE.AGEDC001.REGISTRO UFFICIALE.0006919.14-01-2020-U
FACSIMILE
Spett.le
Agenzia delle Entrate
PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI PRODOTTI TIPOGRAFICI
Il sottoscritto , nato a il _, domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, nella sua qualità di
e legale rappresentante della impresa , con sede in , Via , C.F. _, P.IVA _ , Matricola INPS (sede territoriale competente _ ), Codice INAIL _ , contratto di lavoro applicato , dipendenti nr. ,
CHIEDE
di partecipare ai lotti nn. della procedura in oggetto secondo la forma: (impresa singola, consorzio, RTI, aggregazione di imprese di rete, GEIE).1
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate:
di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80 d.lgs. 50/2016 e successive modificazioni (ivi comprese le cause di cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. c-bis, c-ter, c-quater, f-bis) e f-ter) del Codice), né in nessuna altra situazione che determini l’esclusione dalle gare;
i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs. n.
1 In caso di partecipazione in RTI, consorzio ordinario, aggregazione di imprese di rete, GEIE, il concorrente fornisce i dati identificativi (ragione sociale, codice fiscale, sede) e il ruolo di ciascuna impresa (mandataria/mandante; capofila/consorziata).
Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, il consorzio indica il consorziato per il quale concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.
50/2016, ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta:
_ _;
di essere consapevole che, ai fini della partecipazione alla gara, le cause di
decadenza, di sospensione o di divieto citate dall’art. articolo 80, comma 2, come previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o i tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto, non devono sussistere a carico di nessuno dei soggetti indicati al comma 3 d ell’art. 80, ivi compresi i cessati dalla carica nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara.
(Qualora sussistenti, indicare di le cause ostative ed i soggetti che vi sono incorsi:
_);
in particolare, qualora nelle cause di cui sopra (art. 80, comma 2) siano incorsi i soggetti cessati, che le misure adottate dall’impresa al fine di dimostrare la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata sono le seguenti:
;
di non aver concluso contratti di lavoro o attribuito incarichi ad ex dipendenti della stazione appaltante che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti del medesimo operatore economico (art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. del 2001 n. 165);
di considerare remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolta la fornitura;
b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla fornitura di beni, sia sulla determinazione della propria offerta;
di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;
di accettare, ai sensi dell’art. 100, comma 2 del Codice, i requisiti particolari per l’esecuzione del contratto nell’ipotesi in cui risulti aggiudicatario;
di accettare i patti di integrità di Agenzia delle entrate;
che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 35 del d.l. n. 90/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l’identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del d.lgs. 21 novembre 2007, n. 231);
di accettare che l’efficacia dell’aggiudicazione di ciascun lotto sia subordinata alla presentazione delle dichiarazioni e delle certificazioni attestanti il rispetto degli standard minimi previsti dal Decreto del Ministro dell’Ambiente del 4 aprile 2013, pubblicato sulla G.U. n. 102 del 3 maggio 2013, rispettivamente ai punti 4.2.1,
4.2.2 (specifiche tecniche per carta riciclata), 5.2.1, 5.2.2 (specifiche tecniche per carta mista o vergine), secondo le modalità descritte nel Capitolato. A tal fine presenta dichiarazione di impegno allegata all’offerta economica;
di autorizzare qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara
oppure
di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale per le seguenti ragioni:
(Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del D.Lgs. n. 50/2016);
di attestare di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 nonché del Regolamento UE 2016/679 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo. Si impegna, inoltre, ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche (Interessati) di cui sono forniti dati personali nell’ambito della procedura di affidamento, per consentire il trattamento dei loro Dati personali da parte di Agenzia per le finalità descritte nell’informativa;
(nel solo caso di operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia)
di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di
legge;
(Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del X.X. 00 marzo 1942, n. 267)
di indicare, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare …………… rilasciati dal Tribunale di …………………. nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del X.X. 00 marzo 1942, n. 267.
DICHIARA INOLTRE
l’indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del Codice;
che, ai fini della verifica del rispetto della normativa della legge n. 68/99, l’Ufficio competente a cui rivolgersi è:
Ufficio Provinciale | indirizzo | CAP | Città |
PEC | Tel. | N O T E | |
Luogo e data
Firmata digitalmente2
2 La domanda è sottoscritta:
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituiti, dalla mandataria/capofila.
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;
- nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti temporanei di imprese, in quanto compatibile. In particolare:
a. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal solo operatore economico che riveste la funzione di organo comune;
b. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta
Allegati:
1. Xxxxx d’integrità di Agenzia delle Entrate;
2. Modello Conflitto interessi potenziale;
3. Ricevuta di avvenuto versamento dell’imposta di bollo.
dall’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
c. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara.
Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, la domanda è sottoscritta dal consorzio medesimo.
Il concorrente allega: a) copia fotostatica di un documento d’identità del sottoscrittore; b) copia conforme all’originale della procura.