Libretto ETI
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Touring Club Suisse Ch. de Blandonnet 4 Xxxx Xxxxxxx 000
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Spese di cura Condizioni generali di assicurazione
Edizione luglio 2013
Indice
I Norme generali
1 Basi contrattuali
2 Assicuratore
3 Avente diritto
II Estensione dell’assicurazione
4 Oggetto dell’assicurazione
5 Validità territoriale
6 Assicurati
III Definizioni
7 Forma maschile/femminile
8 Malattia/maternità
9 Infortunio
IV Inizio e fine dell’assicurazione
10 Inizio della copertura assicurativa
11 Durata della copertura assicurativa
12 Fine dell’assicurazione
V Obblighi e diritto alle prestazioni
13 Pagamento della quota
14 Obbligo di avviso
15 Obblighi concernenti il trattamento medico e l’informazione
16 Giustificazione del diritto alle prestazioni
VI Prestazioni assicurate
17 Prestazioni assicurate
18 Prestazioni dopo la scadenza dell’assicurazione
VII Delimitazione della copertura assicurativa
19 Esclusioni
20 Riduzione delle prestazioni
21 Colpa grave
22 Prestazioni di altre assicurazioni per lo stesso caso di sinistro
23 Prestazioni di terzi
VIIIDisposizioni varie
24 Foro competente
25 Comunicazioni
26 Registrazione ed elaborazione dei dati
Le presenti Condizioni generali si applicano ad entrambe le varianti dell’assicurazione Spese di cura «Europa» e «Mondo». È richiesto un Libretto ETI Europa valido per poter beneficiare delle prestazioni dell’assicurazione Spese di cura «Europa». L’assicurazione Spese di cura «Mondo» è riservata ai titolari di un Libretto ETI Mondo valido.
Entrambe le varianti presuppongono l’adesione all’assicurazione obbligatoria malattie (LAMal).
I Norme generali
5 Validità territoriale
IV Inizio e fine dell’assicurazione
Le prestazioni di assicurazione concernenti le
1 Basi contrattuali
1. Basi contrattuali sono le presenti Condizioni generali d’assicurazione (qui di seguito
«CGA»).
2. Per le questioni che non sono espressa- mente regolate nelle CGA si applica la Legge federale sul contratto d’assicurazione del
2 aprile 1908 (LCA).
2 Assicuratore
Il Touring Club Svizzero offre un’assicurazione
«Spese di cura» per i titolari del Libretto ETI Europa o Mondo in partnership con Sanitas Privatversicherungen AG. Il contratto assicurativo concluso tra Sanitas Privatversicherungen AG e il TCS, quale stipulante l‘assicurazione, è un con- tratto d’assicurazione collettivo. Sanitas Privatversicherungen AG è quindi l’istituzione assicurativa dell’assicurazione « Spese di cura ». Essa garantisce le prestazioni dovute secondo le presenti CGA e risponde del loro pagamento.
Sanitas Privatversicherungen AG Xxxxxxxxxx 0
0000 Xxxxxx
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3 Avente diritto
L’assicurazione può essere stipulata o rinnovata da persone di ogni età, coperte dall’assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal, aventi il
spese di cura sono garantite entro i limiti del terri- torio coperto dal prodotto «Spese di cura» di cui è titolare l’avente diritto, quindi:
• Per l’avente diritto titolare/beneficiario dell’assicurazione Spese di cura «Europa» le prestazioni sono garantite nei paesi europei fino agli Urali, nonché nei paesi extraeuropei del bacino mediterraneo. Sono esclusi la Svizzera e il Liechtenstein nonché i territori e i dipartimenti d’oltremare dei paesi europei.
• Per l’avente diritto titolare/beneficiario dell’assi- curazione Spese di cura «Mondo» le prestazioni di assicurazione sono garantite in tutti i paesi del Mondo. Sono esclusi la Svizzera e il Liechtenstein.
6 Assicurati
Quando l’avente diritto è titolare del Libretto ETI
«Individuale» sono assicurati: il titolare del Libretto ETI e i minorenni domiciliati in Svizzera, ma non presso il titolare del Libretto ETI, e da questi invitati per la durata di un viaggio in uno dei paesi coperti ai sensi dell’art. 5 CGA.
Quando l’avente diritto è titolare del Libretto ETI
«Famiglia» sono assicurati: il titolare del Libretto ETI, le persone che vivono con lui nella stessa economia domestica e i minorenni domiciliati in Svizzera, invitati in famiglia dal titolare del Libretto ETI per la durata di un viaggio in uno dei paesi coperti ai sensi dell’articolo 5 CGA.
III Definizioni
10 Inizio della copertura assicurativa
La copertura assicurativa prende inizio al più presto il giorno seguente la data del pagamento del canone e a condizione che quanto previsto dall’articolo 3 delle CGA sia rispettato.
11 Durata della copertura assicurativa
1. La copertura assicurativa è valida un anno, ma al più tardi fino alla data di scadenza annuale del Libretto ETI. Il primo anno, la copertura può essere inferiore ad un anno se il contratto è concluso nel corso dell’anno.
L’assicurazione Spese di cura si rinnova tacitamente di anno in anno in coincidenza con il Libretto ETI, se non è disdetta per iscritto 1) dal beneficiario entro il giorno della scadenza o 2) dal TCS 30 giorni prima della scadenza.
2. L’assicurazione è valida solo per gli eventi sopravvenuti o causati nel corso della durata del contratto.
12 Fine dell’assicurazione
L’assicurazione si estingue per tutti i sinistri non ancora sopravvenuti e relativi a tutti gli assicurati, quando l’avente diritto:
• muore;
• trasferisce il proprio domicilio legale all’estero;
• si assenta dalla Svizzera per oltre dodici mesi consecutivi oppure
• non è più titolare del Libretto ETI.
proprio domicilio in Svizzera o nel Liechtenstein e
L’assicurazione cessa di coprire individualmente
titolari del Libretto ETI.
Anche i titolari domiciliati nelle zone di confine (ai sensi delle «Disposizioni particolari per i titolari di un Libretto ETI domiciliati all’estero nelle zone di confine») possono stipulare l’assicurazione, a
7 Forma maschile/femminile
La forma maschile usata nelle presenti CGA vale anche per le persone di sesso femminile.
8 Malattia/maternità
un assicurato, che non è l’avente diritto, per gli stessi motivi; l’assicurazione rimane comunque in vigore per gli altri assicurati.
V Obblighi e diritto alle prestazioni
condizione di essere beneficiari di un’assicurazio-
1. Si considera malattia qualsiasi alterazione
ne malattia e infortunio sottoscritta in Svizzera.
I I Estensione dell’assicurazione
4 Oggetto dell’assicurazione
La presente assicurazione si assume le spese di cura e di degenza ospedaliera, dovute a malattia o infortunio, durante un soggiorno all’estero per vacanze o per affari o durante il viaggio per recarvisi.
Le prestazioni sopraindicate sono assicurate in modo complementare a quelle previste dall’assi- curazione esistente, sottoscritta in Svizzera.
dello stato di salute, fisico o psichico, che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità lavorativa (art. 1, cpv.1 LPGA).
2. Per la maternità vengono corrisposte le stesse prestazioni accordate in caso di malattia.
9 Infortunio
Si considera infortunio ogni evento dovuto a causa esterna, straordinaria, repentina e fortuita il quale produca lesioni corporali che compromet- tono la salute fisica o psichica (art. 4 LPGA).
13 Pagamento della quota
1. Il primo anno di sottoscrizione, la quota è dovuta prima dell’entrata in vigore dell’assi- curazione “Spese di cura” (condizione per l’entrata in vigore). Per gli anni successivi, la quota può essere pagata in anticipo, entro la data di scadenza del periodo contrattuale in corso.
2. In caso di modifica della quota, il TCS comunica il nuovo importo al titolare del Libretto ETI al più tardi 30 giorni prima della scadenza del periodo contrattuale in corso. Se il titolare del Libretto ETI non disdice il
contratto “Spese di cura” al più tardi il gior- no della scadenza del periodo contrattuale in corso, la nuova quota è considerata accettata..
3. Se la quota non è pagata alla scadenza, il titolare è intimato, per iscritto a sue spese e sotto comminatoria delle conseguenze della mora, ad effettuarne il pagamento entro quattordici giorni dall’invio del solleci- to. Se tale sollecito rimane senza effetto, l’obbligo contrattuale del TCS e di Sanitas di è sospeso a decorrere dalla scadenza del termine di quattordici giorni. Se il TCS non ha adito le vie legali per recuperare la quota arretrata entro i due mesi dalla scadenza del termine suddetto, si ritiene che sia receduto dal contratto e abbia rinunciato ad incassare la quota. Se il TCS ha ottenuto il pagamento della quota tramite vie legali, o lo ha accet- tato successivamente, il suo obbligo è rista- bilito dal momento in cui la quota arretrata è stata saldata con gli interessi e le spese.
14 Obbligo di avviso
dell’Unione europea (UE) o dell’Associazione europea di libero scambio (AELE) in applicazione della legislazione in materia di sicurezza sociale del paese di villeggiatura.
2. Le prestazioni di cui all’art. 16.1 di queste CGA vengono accordate:
• solo per trattamenti scientificamente ricono- sciuti ed effettuati da un medico autorizzato o da personale paramedico;
• solo per trattamenti praticati nel paese di soggiorno;
• solo finché il rimpatrio non può essere consi- derato opportuno o ragionevole.
18 Prestazioni dopo la scadenza dell’assicurazione
Per eventi insorti nel periodo di validità dell’assi- curazione, le prestazioni assicurate vengono accordate per un massimo di 90 giorni dalla fine del contratto di assicurazione.
VII Delimitazione della copertura assicurativa
delle cure medico-sanitarie (franchigie e parte- cipazioni ai costi).
20 Riduzione delle prestazioni
Le prestazioni assicurative vengono ridotte e, in casi particolarmente gravi, rifiutate:
• se l’assicurato non adempie gli obblighi nei confronti di Touring Club Svizzero o di Sanitas (art.13 -15 delle presenti CGA) a meno che lo stesso non dimostri che la violazione non è avvenuta per sua colpa;
• per gli infortuni dovuti ad atti temerari. Si consi- dera atto temerario il caso in cui l’assicurato si espone a un pericolo particolarmente grave senza prendere o poter prendere le precauzio- ni che limiterebbero i rischi in misura ragione- vole. Sono tuttavia assicurati gli atti di salvatag- gio di persone, anche quando possono essere considerati temerari.
21 Colpa grave
La Sanitas rinuncia al diritto di ridurre le prestazioni nel caso di eventi assicurati cagionati da colpa grave.
1. L’assicurato s’impegna a informare sponta-
22 Prestazioni di altre assicurazioni per lo
neamente il Touring Club Svizzero di qua- lunque cambiamento relativo alla propria situazione o a quella di uno degli assicurati.
2. In caso di malattia improvvisa o infortunio all’estero, che diano diritto alle prestazioni in base all’art. 16 delle presenti CGA, è indi- spensabile avvisare immediatamente la Centrale d’intervento ETI.
3. Le misure di soccorso vengono disposte e organizzate dalla Centrale d’intervento ETI e rimborsate da La Sanitas.
15 Obblighi concernenti il trattamento medico e l’informazione
1. In caso di malattia o infortunio che potreb- be comportare il versamento delle presta- zioni si deve provvedere non appena possi- bile ad una cura medica adeguata. L’assicurato è tenuto ad osservare le pre- scrizioni del medico o di altri fornitori di prestazioni.
2. La Sanitas può richiedere ai fornitori di prestazioni ulteriori documenti giustificativi e informazioni, in particolare certificati medici.
19 Esclusioni
Sono esclusi dall’assicurazione gli infortuni o le malattie dovuti a:
• conseguenze di eventi bellici in Svizzera e all’e- stero. Tuttavia, nel caso che l’assicurato venga sorpreso all’estero dallo scoppio di tali avveni- menti, la copertura assicurativa cesserà soltan- to dopo 14 giorni dal momento in cui gli avve- nimenti si sono manifestati per la prima volta. Qualora, però, l’assicurato sia vittima di un dirottamento aereo, La Sanitas verserà integral- mente le prestazioni anche quando l’aereo sia stato dirottato in un paese coinvolto in avveni- menti bellici. La Sanitas non versa alcuna pre- stazione se l’assicurato è vittima di un dirotta- mento aereo avvenuto dopo più di 48 ore dallo scoppio di una guerra
- in cui sia coinvolta la Svizzera o un paese limitrofo;
- in cui siano coinvolti Gran Bretagna, Federazione Russa, Stati Uniti d’America o Repubblica Popolare Cinese, anche se solo alcuni paesi sono in conflitto tra di loro oppure se uno di questi paesi è in conflitto
stesso caso di sinistro
Tutte le prestazioni sensi delle presenti condizioni generali d’assicurazione sono corrisposte a titolo sussidiario alle prestazioni di altri assicuratori sociali e privati, la totalità dei costi essendo rim- borsata una sola volta.
Qualora anche gli altri assicuratori privati effettua- no le loro prestazioni unicamente a titolo sussi- diario, sono applicabili le disposizioni legali in materia di doppia copertura assicurativa.
23 Prestazioni di terzi
1. Qualora ricorra alle prestazioni di Xxxxxxx, invece di rivolgersi al terzo civilmente responsabile o al rispettivo assicuratore, l’assicurato deve cederle i suoi diritti nella misura corrispondente alle prestazioni fornite.
2. Gli importi versati a titolo di risarcimento da un terzo civilmente responsabile, o dal suo assicuratore, vengono dedotti dalle presta- zioni a carico di Sanitas.
3. La Sanitas non copre l’eventuale riduzione delle prestazioni operate da altre assicurazioni.
L’avente diritto o l’assicurato è inoltre
con uno stato europeo;
tenuto a fornire informazioni complete e veritiere in merito al sinistro e a malattie e/o infortuni precedenti.
3. L’assicurato deve liberare dal segreto pro- fessionale i fornitori di prestazioni che lo curano o lo hanno avuto in cura, ai quali Sanitas si è rivolta al fine di ottenere tutte le informazioni necessarie per l’esame della proposta e l’osservanza del contratto.
4. Su richiesta di Sanitas l’assicurato deve sot- toporsi alle visite dei medici (di fiducia) da essa incaricati.
16 Giustificazione del diritto alle prestazioni
1. Se l’assicurato fa ricorso alle prestazioni, deve inviare alla Sanitas tutti gli originali di certificati medici, rapporti, documenti giu- stificativi, fatture e conferme di pagamento dei fornitori di prestazioni, al massimo entro 6 mesi dall’inizio del trattamento.
2. Se, oltre alla Sanitas, altri assicuratori sono tenuti al versamento delle prestazioni per lo stesso caso di malattia o di infortunio, devo- no essere inviati alla Sanitas anche i conteg- gi degli altri assicuratori.
• servizio militare in un esercito straniero;
• partecipazione ad atti bellici o terroristici;
• partecipazione a tumulti e dimostrazioni di qualsiasi genere, tra cui risse e atti di violenza, a meno che l’assicurato non possa dimostrare di non avervi partecipato attivamente a fianco degli agitatori, di non averli fomentati oppure di aver voluto prestare soccorso ad una persona indifesa, ferita dai belligeranti;
• pericoli a cui l’assicurato si espone provocando altre persone;
• partecipazione a corse di veicoli e natanti a motore e alle relative prove sui percorsi di gara, a rally o ad altre simili competizioni con veicoli a motore;
• compimento di crimini o tentativi di xxxxxxx e delitti commessi intenzionalmente;
• per malattie, infortuni e loro conseguenze, anteriori all’acquisizione della copertura;
• per malattie e infortuni par i quali è stata posta una riserva nell’ambito di un’assicurazione malattie ancora in corso;
• se l’assicurato si reca all’estero per trattamenti,
VIII Disposizioni varie
24 Foro competente
In caso di controversie risultanti dal presente contratto, l’avente diritto o l’assicurato ha la facoltà di scegliere tra il foro del suo domicilio svizzero e quello di Zurigo.
25 Comunicazioni
1. Tutte le comunicazioni relative al rimborso sono giuridicamente valide se indirizzate alla Sede principale di Sanitas.
2. Le comunicazioni di Sanitas sono giuridica- mente valide se inviate all’indirizzo in Svizzera registrato presso Touring Club Svizzero.
26 Registrazione ed elaborazione dei dati
1. La Sanitas garantisce l’osservanza della protezione dei dati conformemente alle prescrizioni della vigente legislazione svizzera in materia, della Legge federale sulla protezione dei dati (LPD) e in particolare dell’art. 33 LPGA e dell’art. 84 ss. LAMal.
2. Nell’ambito delle disposizioni legali la
cure o parto; Sanitas ha il diritto di raccogliere le
VI Prestazioni assicurate
17 Prestazioni assicurate
607932/B-01344/I/07.13/15’
1. Le seguenti prestazioni vengono accordate da Sanitas senza limiti di somma, a condi- zione che siano disposte dalla Centrale d’in- tervento ETI:
• spese di cura in caso di trattamento ambulatoriale;
• spese di cura e di degenza in caso di ricovero in ospedale;
• Partecipazione dell’assicurato ai costi (franchigia/quota-parte) in un paese membro
• per trasferimento e cura in altri paesi;
• in caso di abuso di stupefacenti e prodotti tos- sici (alcol, droghe, farmaci);
• per trattamenti la cui efficacia, appropriatezza ed economicità non siano state scientifica- mente dimostrate (art. 32 e 33 LAMal);
• per terapie cellulari, cure dimagranti, terapie per il recupero della forze;
• per trattamenti estetici (ivi comprese le compli- xxxxxxx e i postumi).
• E’ esclusa dalla copertura la partecipazione alle spese prevista dall’Assicurazione obbligatoria
informazioni necessarie per l’esercizio dell’assicurazione, di registrarle elettronicamente e di delegare l’elaborazione delle stesse a terzi.