PER IMPRESE/SOCIETA’

Allegato 2

PER IMPRESE/SOCIETA’

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DPR N. 445/2000 E S.M.I.

PROCEDURA APERTA IN AMBITO COMUNITARIO n. 3 / 2 0 1 8 PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI PER L’AUTOMOBILE CLUB D’ITALIA:

POLIZZA TUTELA LEGALE E

POLIZZA RESPONSABILITA’ CIVILE OBBLIGATORIA DEGLI ORGANIZZATORI DI GARE E MANIFESTAZIONI SPORTIVE AUTOMOBILISTICHE

CIG 7607851540

Presentata dall’Impresa …………………………………………………………….

Il sottoscritto:                                              Nato a:                          il                        Residente a:                           Provincia di             Via/Piazza                                      n.°         in qualità di: (indicare la carica, anche sociale)                            dell’Operatore/Impresa:                

con sede nel Comune di:                       Provincia di               codice fiscale:                  

partita I.V.A.:                  

n

telefono:                                   fax                   indirizzo di posta elettronica:                        

Recapiti presso i quali si i tendono ricevere le comunicazioni della Stazione Appaltante (da indicarsi obbligatoriamente)

Xxxxxxxxx eletto

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Indirizzo di posta elettronica

Numero di fax

consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del d.P.R. n. 445 del 2 dicembre 2000

DICHIARA

in relazione al bando di gara per la procedura in oggetto, di partecipare alla procedura medesima: [selezionare la casella corrispondente al regime soggettivo di partecipazione alla procedura]

come operatore economico singolo

[ovvero]

come consorzio con le seguenti imprese consorziate:

Denominazione	Sede legale
1
2
3
4
5
6

[ovvero]

quale [mandatario] [mandante] in raggruppamento temporaneo di operatori economici di tipo: º orizzontale

º verticale º misto

[ovvero]

quale [capogruppo] [consorziato] in consorzio ordinario

con i seguenti operatori economici concorrenti e con la seguente ripartizione dell’appalto tra i medesimi, ai sensi dell’art. 48, comma 4°del D.Lgs. 50/2016:

[quadro da compilare solo in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario, costituendi o costituiti. In tal caso, per ciascun operatore occorrerà indicare la denominazione, la sede legale e le parti di appalto che la medesima eseguirà]

Operatore Mandatario/Capogruppo Parte dell’appalto di competenza Percentuale di esecuzione

Operatore Mandante/Consorziato Parte dell’appalto di competenza Percentuale di esecuzione

[ovvero]

come G.E.I.E.

nonché

DICHIARA

sempre nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e sotto comminatoria delle sanzioni sopra indicate:

A. MOTIVI DI ESCLUSIONE

A.1) Informazioni sull’applicabilità dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/16 [clausole a selezione alternativa]

che non è azienda o società sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992,

n. 356, o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario;

[oppure]

che è azienda o società sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n.

356, o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario, in base al seguente provvedimento:

Numero e anno del provvedimento di sequestro o di confisca	Giudice emittente	Natura del provvedimento	Nominativo del custode, o dell’amministratore giudiziario o finanziario
/		Art. 12-sexies della l. 356/92 Artt. 20 e 24 del D.Lgs. 159/11

che, ai fini di cui all’art. 80, comma 3°, del D.Lgs. 50/16, i propri esponenti, in carica e/o cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di Gara, sono:

[attenzione: inserire le informazioni di cui alla tabella sottostante con riferimento a tutti i soggetti indicati all’art. 80, comma 3°, del Codice. Le suddette informazioni dovranno riguardare anche i soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara]

Cognome e nome Luogo, data di nascita e codice fiscale Carica ricoperta Poteri associati alla carica Data di assunzione della carica Eventuale data di cessazione della carica

A.2) Motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 1°, del D.Lgs. 50/16 [clausole a selezione alternativa]

che, nei confronti del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; di un socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio

unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro

soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, in carica e/o cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di Gara, non è intervenuta alcuna condanna, pronu ciata con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, ovvero misura interdittiva, per uno dei seguenti reati:

b-bis. false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile; [ovvero, qualora tali pronunce siano intervenute]

che verso i seguenti soggetti sono stati pronunciati i seguenti provvedimenti penali di condanna:

[attenzione: indicare tutti i provvedimenti di condanna, ivi compresi quelli per i quali sia stato conseguito il beneficio della non menzione, relativi al titolare o al direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; a un socio o al direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; ai soci accomandatari o al direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; ai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, ai membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o ai soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, al direttore tecnico o al socio unico persona fisica, ovvero al socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; in carica e/o cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di Xxxx]

Cognome, nome e carica ricoperta Luogo e data di nascita Tipologia provvedimento Data e numero Giudice emittente Reato Durata della pena principal e Durata della pena accessoria dell’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione

ma che:

[selezionare esclusivamente le caselle di interesse]

™ il reato è stato depenalizzato;

™ è intervenuta la riabilitazione;

™ il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna;

™ la condanna è stata revocata;

™ la durata della pena accessoria dell’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione

non è stata fissata nel provvedimento o non è intervenuta riabilitazione, e il provvedimento di condanna è stato pronunciato più di cinque anni prima della data presentazione dell’Offerta;

™ la durata della pena accessoria dell’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione non è stata fissata nel provvedimento o non è intervenuta riabilitazione, e la pena principale è di durata inferiore a cinque anni e si è conclusa alla data di presentazione dell’Offerta;

™ non è intervenuta sentenza di condanna, nei casi di cui ai commi 4 5 dell’art. 80 del D. Lgs. 50/2016, la durata della pena accessoria dell’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione è fissata in tre anni decorrenti dalla data del suo accertamento definitivo, e si è conclusa alla data di presentazione dell’Offerta;

™ ricorrono i seguenti presupposti:

o la sentenza definitiva ha imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi;

[oppure]

o la sentenza definitiva ha riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita per la singola fattispecie di reato;

[e]

• l’Operatore ha risarcito o si è impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato e ha adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati, come di seguito meglio specificato:

[e]

• al momento di presentazione dell’Offerta non risulta escluso con sentenza definitiva dalla partecipazione alle procedure di appalto.

™ [solo in caso di soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del Bando di Gara] vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, consistita in:

A.3) Motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 2°, del D.Lgs. 50/16

che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4°, del medesimo decreto, ovvero misura interdittiva, in capo al titolare o al direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; a un socio o al direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; ai soci accomandatari o al direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; ai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, ai membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o ai soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o

di controllo, al direttore tecnico o al socio unico persona fisica, ovvero al socio di maggioranza

in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.

A.4) Motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 5°, del D.Lgs. 50/16

[selezionare le caselle corrispondenti ai motivi di esclusione in cui non si incorre]

Lett. f-bis)

di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;

Lett. f-ter)

di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti;

A.5) Ulteriori motivi di esclusione previsti dalla normativa nazionale

di applicare a favore dei propri lavoratori dipendenti, o nei confronti dei propri soci in caso di cooperativa, condizioni nor ative e retributive non deteriori e/o inferiori a quelle risultanti dai contratti nazionali di lavoro e dagli accordi locali integrativi relativi al luogo in cui si trova la propria sede, nonché di rispettare le forme e le procedure previste in materia dalla l. n. 55 del 19 marzo 1990 e s.m. e i.;

di non aver posto in essere atti o comportamenti discriminatori debitamente accertati, ai sensi degli artt. 43 e 44, 11°comma, del D.Lgs. n. 286 del 25 luglio 1998, comportanti l’esclusione dalle gare;

che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. 165/01 e, in particolare, che, negli ultimi tre anni, non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo con, e comunque non ha conferito incarichi a, ex dipendenti di pubbliche amministrazioni, enti pubblici o enti privati in controllo pubblico di cui all’art. 1, lettere a), b) e c) del D.Lgs. 39/13, ovvero soggetti titolari di uno degli incarichi di cui al D.Lgs. 39/13 che abbiano cessato il proprio rapporto con le pubbliche amministrazioni, enti pubblici o enti privati in controllo pubblico da meno di tre anni, e che, nell’ultimo triennio di servizio, abbiano esercitato nei confronti dell’Operatore poteri autoritativi o negoziali per conto delle amministrazioni o degli enti di cui sopra;

di essere in regola rispetto alla normativa antimafia;

B. ULTERIORI INFORMAZIONI RILEVANTI

di essere consapevole che è necessario produrre, in allegato alla presente, copia dei documenti di identità di tutti i soggetti sottoscriventi, in corso di validità;

di aver preso conoscenza del contenuto del Disciplinare di gara, del Capitolato speciale d’appalto, di tutta la documentazione di gara e di tutti gli allegati, e di accettarne il contenuto senza riserva alcuna;

che gli sono ben note e accetta, per il caso di affidamento del Contratto, tutte le condizioni previste dalla documentazione della procedura e dall’offerta avanzata, le quali vengono accolte senza riserva e/o condizione alcuna;

che la propria offerta sarà improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza, e che conformerà i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza, e che non ha posto in essere, né praticato intese restrittive della concorrenza ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli artt. 81 e ss. del Trattato CE e le disposizioni di cui alla l. n. 287 del 10 ottobre 1990;

che comunicherà alla Stazione Appaltante qualunque tentativo di turbativa, nonché qualunque

irregolarità o illecito nelle fasi di svolgimento della procedura e/o in contratto;

quelle di esecuzione del

che l’offerta che andrà a rappresentare alla Stazione Appaltante è rispettosa delle misure per la prevenzione degli infortuni e per l’igiene del lavoro previste dal D.Lgs. n. 81 del 9 aprile 2008 e farà espressa menzione dei costi della sicurezza a proprio carico quale Appaltatore, ai sensi dell’art. 95, comma 10°, del D.Lgs. 50/2016, che risulteranno ponderati e congrui rispetto alle prestazioni richieste ed alla normativa di settore;

che, ai sensi dell’art. 26, comma 1°, lettera a), n. 2) del D.Lgs. 81/08, e dell’Allegato XVII al predetto Decreto, è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale in tema di sicurezza sui luoghi di lavoro, e che dunque:

ha provveduto alla redazione del documento di valutazione dei rischi ai sensi dell’art. 17, comma 1°, lettera a) del D.Lgs. 81/08, o ha comunque reso autocertificazione ai sensi dell’art. 29, comma 5°, del predetto Decreto;

non è oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’art. 14 del D.Lgs.

81/08;

di essere consapevole che i contenuti tutti di tale dichiarazione potranno essere oggetto di verifica a cura della Stazione Appaltante, nei casi previsti dall’art. 85, comma 5°, del D.Lgs. 50/16, e con le conseguenze previste dalla normativa vigente per il caso di mancata prova o prova non conforme a quanto qui dichiarato;

di essere consapevole che, in caso di aggiudicazione, sarà tenuto al rispetto degli obblighi di condotta derivanti dal “Codice di comportamento dei dipendenti pubblici”, di cui al d.P.R. 16 aprile 2013, n. 62 e dal “Codice di comportamento dei dipendenti dell’ACI”:

che acconsentirà, in caso di affidamento dell’appalto, all’esecuzione anticipata del medesimo su semplice richiesta della Stazione Appaltante, per motivate ragioni di urgenza;

di essere a conoscenza che la stipula del Contratto sarà condizionata all’effettiva attestazione dei requisiti necessari per l’affidamento, sulla base delle indicazioni e delle richieste che perverranno dalla Stazione Appaltante, e salvo diversa determinazione della medesima per i casi di urgenza di acquisizione delle relative prestazioni;

di essere a conoscenza che la stipula del contratto avverrà secondo le modalità di cui all’art. 32, comma 14°, del D.Lgs. 50/2016;

che corrisponderà alla Stazione Appaltante i costi sostenuti per la registrazione del contratto e gli altri costi accessori della procedura, a semplice richiesta della medesima e dietro presentazione della relativa documentazione di giustificazione;

che assumerà a proprio carico tutti gli oneri previdenziali, assicurativi e retributivi previsti dalla legge;

di impegnarsi alla stretta osservanza degli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dalla legge del 13 agosto 2010, n. 136 (“Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo

in materia di normativa antimafia”) e del decreto-legge 187 del 12 novembre 2010 (“Misure urgenti

in materia di sicurezza”), convertito con modificazioni della legge n. 217 del 17 dicembre 2010, e successive modifiche, integrazioni e provvedimenti di attuazione, sia nei rapporti verso l’Istituto che nei rapporti con la Filiera delle Imprese;

che manterrà in ogni caso il massimo riserbo su tutti i dati e le informazioni di cui verrà a conoscenza in occasione e/o nel corso della presente procedura, affinché i medesimi mantengano il proprio carattere segreto e/o riservato, ai fini della più piena tutela degli eventuali diritti di privativa industriale interessati e del riserbo sui dati non diffondibili ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di Protezione dei Dati Personali”) e successive modifiche e integrazioni (Reg.UE 679/16);

che, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/03, e successive modifiche e integrazioni (Reg.UE 679/16) con la sottoscrizione della presente dichiarazione e la partecipazione alla procedura h a r i c e v u t o i n f o r m a t i v a e d acconsente al trattamento dei dati forniti per le finalità di svolgimento della procedura stessa il tutto come specificato all’art.28 del disciplinare.

di autorizzare espressamente la Stazione Appaltante ad inviare comunicazioni, ivi comprese quelle a mezzo fax, ai recapiti indicati in precedenza nella apposita tabella;

ACCESSO AGLI ATTI

La società dichiara espressamente di accettare il contenuto dell’art. 26 del disciplinare di gara .

PATTO DI INTEGRITA’

La Società espressamente ed irrevocabilmente:

dichiara che non vi è stata mediazione o altra opera di terzi per la conclusione del contratto; dichiara di non aver corrisposto né promesso di corrispondere ad alcuno, direttamente o attraverso terzi, ivi comprese le imprese collegate o controllate, somme di denaro o altra utilità

a titolo di intermediazione o simili, comunque volte a facilitare la conclusione del contratto

stesso;

si obbliga a non versare ad alcuno, a nessun titolo, somme di denaro o altra utilità finalizzate a facilitare e/o rendere meno onerosa l’esecuzione e/o la gestione del contratto rispetto agli obblighi con esse assunti, né a compiere azioni comunque volte agli stessi fini;

dichiara, con riferimento alla presente gara, di non avere in corso né ha praticato intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli artt.81 e seguenti del trattato CE e gli artt.2 e seguenti della Legge n. 287/1990, e che l’offerta è stata predisposta nel pieno rispetto della predetta normativa.