DICHIARAZIONI DELL’ASSICURATO

Assicurazione facoltativa CPI € di cui premio vita €

Spese di rimborso vita e danni: in caso di estinzione verranno trattenute spese totali di rimborso pari ad €

DICHIARAZIONI DELL’ASSICURATO

Il sottoscritto Assicurato dichiara di aver:

• preso consegna e preventiva conoscenza del Set Informativo composto da: Documenti Informativi Precontrattuali (DIP Danni, DIP Vita, DIP Aggiuntivo Multirischi); Condizioni di Assicurazione comprensive del Glossario; Modulo di Proposta.

• letto, compreso ed accettato le Condizioni di Assicurazione.

LUOGO

FIRMA

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LI CLIENTE

Polizze Collettive n° 81080530000103 e n° 100.1.000.803 - CPI Prestiti Personali New Cod. 0C109 – Status Occupazionale: Non Lavoratore

Tipo di finanziamento: PRESTITO PERSONALE Codice di riferimento n° __________________________ del ___________

Richiedente (cognome e nome) _________________________________________________ Codice Fiscale ___________________

Tipo documento identificativo ___________________________________Numero ________________________________________

Rilasciato da _____________________________________________________________________________________ il _________

Nato a _________________________________________ Prov. ________ il ______________ Nazionalità _____________________

Residente (via/piazza) ____________________________________________ Città ___________________________ Prov. _______

Qualifica attività ____________________________________ presso ____________________________________ dal ___________

Gravano sull’Assicurato, in relazione alla copertura assicurativa per la durata convenuta, costi totali pari ad Euro_________________

(di cui Euro sono riconosciuti a favore dell’intermediario gestore quali costi di intermediazione).

Il Capitale Iniziale Assicurato (valido per le garanzie Decesso e Invalidità Totale Permanente) è pari a Euro ________________

mentre la Rata Mensile Protetta (valida per la garanzia Malattia Grave) è pari a Euro________________

Il sottoscritto Assicurato:

• dichiara di aderire alla Polizza Collettiva indicata sul presente Modulo di Adesione, che prevede il versamento di un premio unico anticipato calcolato secondo le modalità riportate nel Set Informativo. Sul presente Modulo di Adesione, sono indicati: il premio assicurativo, alla voce “Assicurazione facoltativa CPI”, i relativi costi totali alla voce “costi totali” e l’importo percepito da BCC CreditoConsumo quale compenso di intermediazione assicurativa alla voce “costi per intermediazione”. Il premio assicurativo viene finanziato da BCC CreditoConsumo, versato per conto dell’Assicurato da BCC CreditoConsumo a favore delle Compagnie e rimborsato dall’Assicurato nei termini e con le modalità riportate nel Contratto di Finanziamento. L’importo del Premio Unico Anticipato è relativo al Capitale iniziale Assicurato sopraindicato valido per le garanzie Invalidità Totale Permanente e Decesso, e ad una Rata Mensile Protetta, corrispondente a quanto sopraindicato, valida per la garanzia Malattia Grave. L’importo della Rata Mensile Protetta viene fissato al momento della sottoscrizione del Modulo di Adesione e rimarrà costante anche nel caso di modifiche dell’effettiva rata del finanziamento da rimborsare che dovesse mutare nel tempo per effetto di variazioni successive al finanziamento stesso;

• dichiara di essere consapevole che tutte le dichiarazioni rese nel Questionario Sanitario di seguito riportate costituiscono condizione essenziale di assicurabilità e devono corrispondere a verità ed esattezza. Qualora tra il momento della sottoscrizione del presente Modulo di Adesione alla copertura assicurativa e la data di perfezionamento del Contratto di Finanziamento intervengano nuovi fattori inerenti lo stato di salute dell’Assicurato, l’Assicurato stesso deve darne sollecita comunicazione alla Compagnia di Assicurazione per il tramite di BCC CreditoConsumo prima della decorrenza delle coperture assicurative, al fine di espletare nuovamente le formalità di ammissione previste;

dichiara inoltre: ”di non aver compiuto 74 anni di età (essendo a conoscenza che a scadenza del finanziamento l’età non può essere superiore a 75 anni non compiuti); di aver risposto correttamente a tutte le domande contenute nel Questionario Sanitario con apposita firma;

• dichiara, agli effetti della validità della presente assicurazione, di essere consapevole che le dichiarazioni inesatte o le reticenze relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio da parte delle Compagnie di Assicurazione possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’Indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’assicurazione ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile;

• dichiara di essere stato adeguatamente informato che la presente polizza è FACOLTATIVA, vale a dire non obbligatoria né condizionante l’erogazione del finanziamento;

• dichiara di aver ricevuto e preso visione in fase precontrattuale e contrattuale degli allegati 3 e 4 ai sensi dell’art.56 Regolamento IVASS n.40/2018.

• prende atto che a fronte del pagamento del premio le coperture assicurative decorreranno dalle ore 24 del giorno di erogazione del finanziamento alle ore 24 del giorno di scadenza del finanziamento, avendo pari durata. La durata della copertura assicurativa non può essere superiore ai 120 mesi. Prende atto inoltre che le date per esteso di decorrenza e di scadenza della copertura assicurativa saranno riportate nella Lettera di Xxxxxxxxx che riceverà a seguito dell’erogazione del Finanziamento;

• conferma che tutte le dichiarazioni contenute nel presente Modulo di Adesione - anche se materialmente scritte da altri - sono complete ed esatte;

• dichiara, inoltre, di prestare il consenso necessario per la validità dell’Assicurazione ai sensi dell’Art. 1919 cc.

Avvertenze ai fini dell’efficacia della copertura assicurativa:

1. le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dall’Assicurato per la conclusione del Contratto di Assicurazione possono compromettere il diritto alla prestazione;

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2. anche nei casi non espressamente previsti dalle Compagnie di Assicurazione, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica.

LUOGO LI

DICHIARAZIONI SPECIFICHE:

FIRMA CLIENTE

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Il Sottoscritto dichiara, ai sensi degli Artt. 1341 e 1342 del cod. civ., di approvare specificatamente le seguenti disposizioni riportate nelle: Condizioni di Assicurazione, comprese nel Set Informativo. Condizioni di Assicurazione Vita: Art. 1 – Oggetto; Art. 7 – Rischio morte - Esclusioni e Limitazioni della garanzia; Art. 13 – Documentazione e modalità di pagamento dei rimborsi e delle prestazioni assicurative. Condizioni di Assicurazione Danni: Art. 35 - Indennizzo per il caso di Malattia Grave; Art.37 – Esclusioni per il caso Malattia Grave; Art. 40 – Indennizzo per il caso di Invalidità Totale Permanente; Art. 42 – Esclusioni per il caso di Invalidità Totale Permanente; Art. 7 – Diritto di Recesso; Art. 5 – Rimborso del premio.

LUOGO LI

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

FIRMA CLIENTE

P028 06/2019 ver.1

L’Assicurato dichiara di autorizzare BCC CreditoConsumo, ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE 2016/679, a trasmettere alle Compagnie di Assicurazione e ad altri soggetti, quali società a cui siano affidati la gestione, liquidazione ed il pagamento dei sinistri, e/o riassicuratori, le informazioni (comprese le categorie particolari di dati e i dati giudiziari) necessari per l’esecuzione del contratto di assicurazione di cui alla presente adesione.

LUOGO

FIRMA

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LI CLIENTE

AVVERTENZA

Per potere aderire alla Polizza Collettiva, all’assicurando è richiesto di rispondere al presente Questionario Sanitario. Si avverte l’assicurando che:

a) le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti compromettono il diritto alla prestazione ai sensi degli artt. 1892 e 1893 c.c.;

b) prima della sottoscrizione del Questionario Sanitario, è necessario verificare l’esattezza e la rispondenza a verità della risposte rese nel Questionario Sanitario;

c) anche nei casi non espressamente previsti dall’Assicuratore, l’assicurando può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute. Il costo di tale visita medica sarà a carico dell’assicurando stesso. L’Assicuratore si riserva il diritto di prestare o meno le coperture assicurative previo esame della documentazione sanitaria prodotta dall’assicurando.

Sono assicurabili solo i soggetti che rispondono “No” a tutte le domande incluse nel Questionario Sanitario. L’Assicuratore pertanto, anche ai fini dell’art. 1893 2° comma del codice civile, dichiara espressamente che non intende assumere il rischio (nemmeno a diverse condizioni) qualora fosse a conoscenza che l’assicurando sia affetto anche da una sola delle patologie incluse nel Questionario Sanitario.

QUESTIONARIO SANITARIO

A. Ha ricevuto, negli ultimi 5 anni, una diagnosi, cure, trattamenti, subìto interventi chirurgici o assunto farmaci in merito alle seguenti patologie?

1. Malattie cardiovascolari

Ipertensione arteriosa grave (con valori pressori superiori a 140/90) nonostante l’eventuale trattamento farmacologico in corso), infarto, cardiopatia ischemica/coronarica, arteriosclerosi coronarica, trombosi profonda, scompenso cardiaco, cardiomiopatie, valvulopatie gravi con stenosi e/o insufficienza grave, vasculopatia, aritmia cardiaca grave e

tale da richiedere un trattamento farmacologico e/o controlli periodici.

2. Malattie del sistema nervoso centrale e periferico - Neoplasie maligne

□Si □No

Ictus, attacco ischemico transitorio (TIA), emorragia cerebrale, danni cerebrali permanenti, aneurisma, sclerosi laterale amiotrofica (SLA), sclerosi multipla, morbo di Alzheimer, morbo di Parkinson, depressione grave in trattamento farmacologico continuo e schizofrenia. Cancro o qualsiasi tipo di tumore maligno, compresi leucemie, neoplasie atipiche

incluse cisti o crescita benigna delle meningi all’interno del cervello o della spina dorsale, linfomi, mielomi.

3. Malattie dell’apparato digerente e uro-genitale - Malattie dell’apparato respiratorio

□Si □No

□ □

nel caso in cui sia trattata solo con l’uso intermittente di un broncodilatatore ad azione rapida.

Insufficienza renale acuta o cronica, malattie infiammatorie croniche intestinali, pancreatite cronica, cirrosi da qualsiasi causa, epatite B e C e steatosi epatica, gastroduodenite, esofago di Barret, morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa. Qualsiasi malattia polmonare cronica, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), asma, sarcoidosi e enfisema ad esclusione di asma lieve

Si No

4. Malattie dismetaboliche, immunopatologiche, congenite/ereditarie, del sangue

• HIV, qualsiasi altra malattia immunopatologica e patologie correlate

• Diabete, tale da richiedere trattamento farmacologico

• Malattie della tiroide con trattamento farmacologico non compensato, noduli tiroidei

• Malattie o malformazioni congenite/ereditarie tali da richiedere un trattamento continuativo e/o periodico quali idrocefalo, pneumopatia fibrocistica, cardiopatie congenite, spina bifida, atresie di organi addominali, trisomie, agenesie renali, malformazioni vascolari endocraniche, malformazioni dell’apparato urinario non corrette chirurgicamente, malformazioni dei grossi vasi,

• Trombocitemia, emoglobinuria parossistica, policitemia vera, trompocitopenida idiopatica, mielodisplasia, mielofibrosi, gammopatia monoclonale, amoloidosi, ipersplenismo,

emofilie.

□Si □No

B. In riferimento ad una delle patologie elencate al punto A è in attesa di risultati di consulti medici, esami medici o ricoveri ospedalieri (o in istituti

di cura)?

□Si □No

C. È titolare di una pensione di invalidità o inabilità (parziale o totale) o ha in corso pratiche per il relativo riconoscimento?

□Si □No

LUOGO

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P028 06/2019 ver.1

LI CLIENTE

BENEFICIARI

BENEFICIARI COPERTURE DANNI

Per le Coperture Malattia Grave e Invalidità Totale Permanente da Infortunio o da Malattia delle Coperture è l’Assicurato stesso.

BENEFICIARI COPERTURA CASO MORTE

L’Assicurato designa il seguente Beneficiario:

AVVERTENZA:

In caso di mancata compilazione delle informazioni relative alla designazione in forma nominativa, la Compagnia potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori

difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei Beneficiari. Si ricorda inoltre che la modifica o revoca del Beneficiario deve essere comunicata alla Compagnia.

□ Beneficiario nominativo:

Cognome e nome _________________________________________________ Codice Fiscale ________________________________

Nato a _________________________________________ Prov. ________ il ______________ Sesso___________________________

Residente (via/piazza) __________________________________________________________________________________________

CAP _______________________Città _______________________________________________________________ Prov._________

Telefono_____________________Cellulare_________________________Email____________________________________________

□ Beneficiario generico:

L’Assicurato conferma l’espressa volontà di designare i beneficiari in forma non nominativa, intendendosi per tali i propri eredi legittimi o testamentari, consapevole di quanto

riportato in avvertenza.

□ Referente terzo:

In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di

Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato.

Cognome e nome _________________________________________________ Codice Fiscale ________________________________

Nato a _________________________________________ Prov. ________ il ______________ Sesso___________________________

Residente (via/piazza) __________________________________________________________________________________________

CAP _______________________Città _______________________________________________________________ Prov._________

Telefono_____________________Cellulare_________________________Email____________________________________________

LUOGO

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P081 06/2019 ver.1

LI CLIENTE

ATTENZIONE – Diritto di Recesso

Si ricorda che l’Assicurato può recedere dal presente contratto entro 60 giorni dalla data di Decorrenza o dalla Data Iniziale inviando la richiesta di recesso tramite lettera Raccomandata A.R, o altro mezzo idoneo (fax, raccomandata a mano etc.) alla Compagnia o al Contraente che la inoltrerà tempestivamente alla Compagnia:

• Fax: 02/00000000

• Indirizzo: BCC Assicurazioni S.p.A., Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxx, 1 – 00000 Xxxxxx, Telefono 02/466275

La comunicazione di recesso pervenuta alla Compagnia successivamente al termine di 60 giorni dalla data di decorrenza degli effetti del contratto, ma inviata dall’Assicurato entro detto termine, verrà considerata comunque valida. A far tempo dalle ore 24:00 del giorno in cui la Compagnia ha ricevuto la comunicazione scritta, per il tramite del Contraente o direttamente dall’Assicurato, le parti del presente contratto si intendono liberate da qualunque reciproca obbligazione dal medesimo derivante. Nel caso di recesso esercitato entro 30 giorni dalla data di Decorrenza o dalla Data Iniziale, la Compagnia procederà, entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso, al rimborso del premio eventualmente corrisposto relativamente a ciascun singolo Assicurato, senza alcun onere a carico di quest’ultimo. Nel caso in cui il recesso venga esercitato successivamente ed entro 60 giorni dalla data di Decorrenza o dalla Data Iniziale, la Compagnia procederà, entro 30 giorni dalla data di ricevimento della comunicazione di recesso, al rimborso del premio eventualmente corrisposto relativamente a ciascun singolo Assicurato, ma saranno trattenute le spese sostenute e le imposte versate dalla Xxxxxxxxx.Xx premio assicurativo del presente contratto è finanziato per cui la Compagnia provvederà a rimborsare il premio all’Assicurato, tramite la Finanziaria, affinché la stessa provveda alla corrispondente riduzione della rata del Finanziamento per effetto della restituzione del premio assicurativo.