AVVERTENZA DA RIPORTARE NELL’ALLEGATO 4 BIS:

Assurance Brokers Srl

Compagnia nr. Proposta / Polizza

ALLEGATO 4 BIS INFORMAZIONI SULLA DISTRIBUZIONE DEL PRODOTTO D’INVESTIMENTO ASSICURATIVO

Il distributore ha l’obbligo di consegnare/trasmettere al contraente, prima della sottoscrizione di ciascuna proposta o, qualora non prevista, di ciascun contratto assicurativo, il presente documento, che contiene notizie sul modello e l’ attività di distribuzione, sulla consulenza fornita e sulle remunerazioni percepite.

NOME E COGNOME DELL’INTERMEDIARIO (PERSONA FISICA) CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE E NUMERO DI ISCRIZIONE AL RUI

XXXX XXXXXX

BROKER iscritto nella sezione B (Mediatori) del RUI con il nr. B000081151 dal 12/12/2014

Xxx Xxxxx Xxxxxxxx 0/0x – 00000 XXXXXXX (XX) – Tel. x00 0000 0000000 Fax + 00 0000 0000000

E-mail: xx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx – PEC: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx – xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx

ATTIVITA’ SVOLTA PER CONTO DI:

ASSURANCE BROKERS SRL

Società di Brokeraggio iscritta nella sezione B (Mediatori) del RUI con il nr. B000507105 dal 12/12/2014

Xxx Xxxxx Xxxxxxxx 0/0x – 00000 XXXXXXX (XX) – Tel. x00 0000 0000000 Fax + 00 0000 0000000

E-mail: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx – PEC: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx – xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx

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SEZIONE I

Informazioni sul modello di distribuzione

L’intermediario assicurativo agisce su incarico del cliente

a) L’attività di distribuzione è svolta direttamente con Lettere/Accordo di Libera Collaborazione con Imprese di Assicurazione e Riassicurazione:

(ai sensi dell’articolo 118 del Codice, con autorizzazione all’incasso dei premi con effetto liberatorio)

Europ Assistance Italia S.p.a.

Piazza Trento, 8 – 00000 Xxxxxx (XX) – P.I. 01333550323 – C.F. 80039790151

Impresa di Assicurazione e Riassicurazione - Codice IVASS A390S numero iscrizione 1.00108 Telefono: x00 00 000000 – E-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx Reclami: Fax: x00 00 00000000 – E-mail: xxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx / xxxxxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx

Ruolo svolto dal medesimo nell’ambito della forma di collaborazione (“Lettera di Libera Collaborazione”): Proponente

UCA Assicurazioni Spese Legali e Peritali S.p.a.

Piazza San Carlo, 161 Palazzo Villa – 00000 Xxxxxx (XX) – P.I. 00903640019

Impresa di Assicurazione e Riassicurazione – Codice IVASS A127S numero iscrizione 1.00024 Telefono: x00 000 0000000 – E-mail: xxxxxx@xxxxxxxxx.xx

Reclami: Tel. x00 000 0000000 Fax + 00 000 00000000 – E-mail: xxxxxxx@xxxxxx.xxx / xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx Ruolo svolto dal medesimo nell’ambito della forma di collaborazione (“Accordo di Libera Collaborazione”): Proponente

Inter Partner Assistance S.A. Member of AXA Assistance Group

Via Xxxxx Xxxxxxx, 121 – 00000 XXXX (XX) – P.I. 04673941003 – C.F. 03420940151

Impresa di Assicurazione e Riassicurazione – Codice IVASS C399R numero iscrizione I.00014 Telefono: +39 06 42118.1 – E-mail: xxxxxxxx.xxxxxxx@xxx-xxxxxxxxxx.xxx

Reclami: Fax + 00 00 0000000 – E-mail: xxxxxxx.xxxxxxx@xx-xxxxxxxxxx.xxx

Ruolo svolto dal medesimo nell’ambito della forma di collaborazione (“Lettera di Libera Collaborazione”): Proponente

b) Collaborazioni: L’attività di distribuzione è svolta in collaborazione con il seguenti intermediari sezione A (Agenti) ai sensi di quanto stabilito dall’art. 22, comma art. 10 del Decreto Legge n. 179 del 18.10.2012 convertito nella Legge n. 221 del 17.12.2012.

(ai sensi dell’articolo 118 del Codice, con autorizzazione all’incasso dei premi ma senza effetto liberatorio nei confronti del Contraente e conseguentemente non impegnando la Compagnia di Assicurazioni delegataria, le eventuali Compagnie coassicuratrici, a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. La decorrenza del contratto è subordinata alla attuazione degli accordi esistenti con le Agenzie)

X.x.xx. Insurance S.r.l. - Sezione RUI “A” – numero sezione RUI A000071231dal 12/02/2007 Agente: Xxxxxxx Xxxx - Sezione RUI “A” – numero sezione RUI A000329781dal 22/01/2010 Xxxxx Xxxxxxx, 00/x – 00000 Xxx Xxxxxxxxxx (XX) – P.I. 00000000000

Telefono: x00 0000 000000 – E-mail: x xxx@xxxxxxxxxxxx.xx

Reclami: E-mail: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx

ALLIANZ S.p.a.: xxxxxxx@xxxxxxx.xx - xxxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxxxx

U.C.A. Assicurazioni S.p.a.: xxxxxxx@xxxxxx.xxx - xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx - xxxxx://xxx.xxxxxx.xxx/00/xxxxxxx

ITALIANA Assicurazioni: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx - xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxx

Ruolo svolto dal medesimo nell’ambito della forma di collaborazione (“Accordo di Collaborazione Paritetica”): Proponente / Emittente

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Xxxxxx Xxxxx - Sezione RUI “A” – numero sezione RUI A000003435 dal 17/03/2008

Xxx Xxxxxxx, 00 – 00000 Xxxxx Xxxxx xx Xxxx (XX) – P.I. 03762130270 – CF. CHLLVI62M04E098S

Sezione RUI “A” – numero sezione RUI A000003435 Telefono: x00 000 0000000 – E-mail: xxxxxxx@xxxxx.xxx Reclami: E-mail: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx

UNIPOL Assicurazioni S.p.a.: xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx-xxxxxxx/xxxxxxx

TUA Assicurazioni S.p.a.: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx - xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxx-xxxx-xxx/xxxxxxxxx-xx-xxxxxxx

GROUPAMA Assicurazioni S.p.a.: xxxxxxx@xxxxxxxx.xx - xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxx/xxxxxxx/

Ruolo svolto dal medesimo nell’ambito della forma di collaborazione (“Accordo di Collaborazione Paritetica”): Proponente / Emittente

Xxxxx Assicurazioni S.a.s. - Sezione RUI “A” – numero sezione RUI A000185411dal 11/05/2007

Agente: Xxxxx Xxxxxx - Sezione RUI “A” – numero sezione RUI A000116949 dal 22/04/2007 Xxx Xxxxxxx, 0 – 30037 Scorze’ (VE) – P.I. 00000000000

Telefono: x00 000 000000 – E-mail: xxxxxx@xxxxxxxxx.xx

Reclami: E-mail: xxxxxx@xxxxxxxxx.xx – x xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx

Soc. CATTOLICA di Assicurazione: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx - xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx-xxxxxxx

Ruolo svolto dal medesimo nell’ambito della forma di collaborazione (“Scrittura Privata”):

Proponente

@ssicura 1954 S.r.l. - Sezione RUI “A” – numero sezione RUI A000060704 dal 17/12/2019 Agente: Xxxxx Xxxxxxxxxx - Sezione RUI “A” – numero sezione RUI A00069513 dal 26/02/2007 Xxx Xxxxxxx Xxxxx, 00/0 – 00000 Xxxxxx(XX) – P.I. 00000000000

Telefono: x00 000 000000 – E-mail: xxxxxxx.xxxxxx@xxxxxxxxxx.xx Reclami: E-mail: xxxxxxx.xxxxxx@xxxxxxxxxx.xx / xxxxxxx.xxxxxx@xxxxxxxxx.xx ITAS Mutua: xxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx - xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx-xxxxxxx

Ruolo svolto dal medesimo nell’ambito della forma di collaborazione (“Accordo di Libera Collaborazione”): Proponente

Xxxxx Xxxxx e Xxxxx Xxxxxx S.n.c. - Sezione RUI “A” – numero sezione RUI A000619646 dal 25/01/2019

Agente: Xxxxx Xxxxx - Sezione RUI “A” – numero sezione RUI A000001954 dal 01/02/2007 Agente: Xxxxx Xxxxxx - Sezione RUI “A” – numero sezione RUI A000620002 dal 30/01/2019 Xxxxx Xxxxxx x Xxxxxxx, 00 – 00000 Xxxxxx(XX) – P.I. 04515420273

Sezione RUI “A” – numero sezione RUI A000619646

Telefono: x00 000 0000000 – E-mail: xxxxxx.000@xxxxxxx.xxxxxxxxxx.xx Reclami: E-mail: xxxxxx.000@xxxxxxx.xxxxxxxxxx.xx / xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx REALE Mutua – xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx - xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx

Ruolo svolto dal medesimo nell’ambito della forma di collaborazione (“Accordo di Libera Collaborazione”): Proponente

a) Collaborazioni: L’attività di distribuzione è svolta in collaborazione con il seguenti intermediari sezione B (Broker) ai sensi di quanto stabilito dall’art. 22, comma art. 10 del Decreto Legge n. 179 del 18.10.2012 convertito nella Legge n. 221 del 17.12.2012.

Wide Group S.p.a. - Sezione RUI “B” – numero sezione RUI B000548946 dal 11/05/2016 Responsabile dell’attività di distribuzione: Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx - Sezione RUI “B” – numero sezione RUI B000161522 dal 30/11/2009

Xxx Xxxxxxxxx, 00 – 00000 Xxxxxxx(XX) – P.I. 00000000000

Telefono: x00 00 00000000 – E-mail: x xxx@xxxxxxxxx.xx

Reclami: E-mail: xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx / xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxx x

DUAL Italia S.p.a. (Arch Insurance (EU) DAC: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx – xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx – xxxxx://xxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxx

Lloyd’s Insurance Company S.A.: xxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx – xxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxx.xxx

- xxxxx://xxx.xxxxxx.xxx/xxxxxxxxx-xxx-xxxxxxxx/xxxxxx-xxx-xxxxxx-xxxxxxxxxxxx/xxxxxxx-xx

AmTrust (UA): xxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx - xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxx.xxxx

AIG Europ S.A.: xxxxxxxx.xxxxxxx@xxx.xxx - xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx

Ruolo svolto dal medesimo nell’ambito della forma di collaborazione (“Lettera di Libera Collaborazione”): Proponente

Veneto Broker S.r.l. - Sezione RUI “B” – numero sezione RUI B000584723 dal 19/10/2017 Responsabile dell’attività di distribuzione: Xxxxxxx Xxxxxxxx - Sezione RUI “B” – numero sezione RUI B000100061 dal 10/10/2017

Sede Legale: Xxx Xxxxxxxxxx, 00/x – 00000 Xxxxxxxxxx(XX) – P.I. 04448030272 Sede Secondaria: Xxx Xxxxx Xxxxxxxx, 0/0x – 00000 Xxxxxxx (XX)

Telefono: x00 000 0000000 – E-mail: x xxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx

Reclami: E-mail: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx

GROUPAMA Assicurazioni S.p.a.: xxxxxxx@xxxxxxxx.xx - xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxx/xxxxxxx/

ALLIANZ S.p.a.: xxxxxxx@xxxxxxx.xx - xxxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxxxx

Ruolo svolto dal medesimo nell’ambito della forma di collaborazione (“Lettera di Libera Collaborazione”): Proponente / Emittente

Assurance Brokers Srl

Reclami: E-mail: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx-xxx-xxxxxxx/00-xxxxxxxx-xxx-xxxxxxx0

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SEZIONE II

Informazioni sull’attività di distribuzione e consulenza

L’intermediario informa:

□ Se ha fornito una consulenza ai sensi dell’articolo 119-ter, comma 3, del Codice delle Assicurazioni Private, ovvero una raccomandazione personalizzata

In tal caso indicare:

- le attività prestate nell’ambito della consulenza, le caratteristiche e il contenuto delle prestazioni rese;

- se ha fornito una consulenza fondata su un’analisi imparziale e personale ai sensi dell’articolo 119-ter, comma 4, del Codice delle Assicurazioni Private in quanto fondata sull’analisi di un numero sufficiente di prodotti assicurativi disponibili sul mercato che gli consenta di formula una raccomandazione personalizzata secondo criteri professionali in merito al prodotto adeguato a soddisfare le esigenze del cliente.

□ Se ha fornito una consulenza obbligatoria e gratuita ai sensi dell’art. 121- septies del Codice.

□ se ha fornito consulenza su base indipendente.

□ se ha fornito al contraente una valutazione periodica dell'adeguatezza dei prodotti di investimento assicurativi consigliati al contraente medesimo.

□ Se ha distribuito in modo esclusivo i prodotti d’investimento assicurativi di una o più imprese di assicurazione.

□ Se ha distribuito prodotti d’investimento assicurativi in assenza di obblighi contrattuali che gli impongano di offrire esclusivamente i prodotti d’investimento assicurativi di una o più imprese di assicurazione.

□ che ha dato ogni altra informazione utile a garantire il rispetto delle regole di trasparenza previste dall’articolo 119-bis, comma 7, del Codice.

□ che ha illustrato in forma chiara e comprensibile le informazioni oggettive sul prodotto, le caratteristiche, la durata, i costi e i limiti della copertura ed ogni altro elemento utile a consentire al contraente di prendere una decisione informata.

□ che ha fornito le indicazioni sulle strategie di investimento proposte, inclusi opportuni orientamenti e avvertenze sui rischi associati ai prodotti d’investimento assicurativi proposti o a determinate strategie di investimento proposte.

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SEZIONE III

Informazioni relative alle remunerazioni

L’intermediario assicurativo indica:

La natura del compenso □ onorario corrisposto direttamente dal cliente

□ commissione inclusa nel premio assicurativo

□ benefici economici di qualsiasi tipo offerti o ricevuti in virtù dell’intermediazione effettuata

□ altro tipo di compenso

□ combinazione delle diverse tipologie di compensi di cui sopra

□ L’importo del compenso corrisposto dal cliente e/o degli incentivi percepiti da un qualsiasi soggetto diverso dal contraente e da una persona che agisce per suo conto o, se non è possibile, il metodo per calcolarli.

□ L’importo percepito per la valutazione periodica dell’adeguatezza.

□ Gli importi relativi a costi e oneri (secondo quanto previsto dalle disposizioni dell’Unione

Europea direttamente applicabili nonché dall’articolo 121-sexies del Codice e dalle disposizioni regolamentari di attuazione).

L’intermediario assicurativo informa:

a) che i premi pagati dal Contraente all’intermediario e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle Imprese, se regolati per il tramite dell’Intermediario costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell’intermediario stesso.

b) che le modalità di pagamento dei premi ammesse sono le seguenti:

1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;

2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche nella forma on line, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;

c) che:(come da SEZIONE I - Informazioni sul modello di distribuzione), in base alle attività di distribuzione:

□ non è autorizzato all’incasso ai sensi dell’accordo sottoscritto o ratificato dall’impresa e che il pagamento dei premi effettuato all’intermediario o a un suo collaboratore non ha effetto liberatorio ai sensi dell’art. 118 del Codice delle Assicurazioni Private

□ è autorizzato all’incasso ai sensi dell’accordo sottoscritto, ratificato/non ratificato dall’impresa e che il pagamento dei premi effettuato all’intermediario o ad un suo collaboratore ha/non ha effetto liberatorio ai sensi dell’art. 118 del Codice delle Assicurazioni Private.

SEZIONE IV

Informazioni sul pagamento dei premi

Il Contraente dichiara di aver ricevuto la presente informativa Precontrattuale

Data / / Timbro / Firma

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