Contract
M
F
Indirizzo e-mail
Indirizzo di fornitura (in caso di più indirizzi serviti occorre compilare l’apposito modulo)
Fax
Cellulare
Numero di Telefono
Partita IVA
Codice Fiscale
Sesso
prov. Data di nascita
Cognome e Nome o Ragione Sociale
Comune di Nascita
Intestatario del contratto
A CURA DEL RICHIEDENTE
Indirizzo (Via, piazza…)
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| Numero/i civico/i Interno
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Comune Amministrativo
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| CAP
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Comune catastale (se differente da quello amministrativo)
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| CAP
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codice comune catastale sez. urbana* foglio | particella | subalterno* *note: se presenti | ||||||||
Altro avente titolo (specificare)
Legale Rappresentante
Titolare
Incaricato (vedi delega allegata)
Amministratore (pro tempore avente titolo)
Inquilino
Proprietario
Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) in qualità di:
Solo fognatura e depurazione
Diverso
Totale unità: Totale mc richiesti:
note: sono ammessi solo incrementi di 90mc/anno per unità uso domestico ( max 360mc/anno per unità)
1da compilare solo nel caso in cui chi occupa l’appartamento abbia la residenza presso lo stesso
e che l’uso prevalente è:
Domestico Commerciale Industriale Artigianale Non potabile
60mc/anno per unità
60mc/anno per unità
60mc/anno per unità Altro 60mc/anno per unità
180mc/anno per unità
180mc/anno per unità
Modulo richiesto*
Modulo base
N.
Tipologia Appartamenti residenti1 Appartamenti non residenti Uffici
Negozi / attività commerciali Box
la composizione delle unità immobiliari per le quali è richiesta la fornitura è la seguente:
dichiara che
Dichiara di essere a conoscenza che, come previsto dall’art. 76 del DPR n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia.
Data Firma leggibile del richiedente
SEGUE
dichiara* inoltre, ai sensi dell’art. 45 della legge n. 47 del 28 febbraio 1985, che:
*(da compilare solo in caso di variazione degli indirizzi serviti e/o delle unità immobiliari)
❑ La costruzione del suddetto immobile è iniziata dopo il 30/01/1977 e quindi (barrare una delle tre):
❑ Gli estremi della concessione edilizia sono: ❑ gli estremi della concessione in sanatoria sono: Richiedente:
Data provvedimento: Numero provvedimento:
❑ il suddetto immobile già usufruisce di un servizio pubblico e allega copia della fattura della società
per il servizio
❑ la costruzione del suddetto immobile è iniziata prima del 30/01/1977 e che la richiesta di un nuovo allacciamento è dovuto a (barrare una casella):
❑ trasformazione fornitura da bocca tassata ❑ distacco da utenza esistente
❑ altra fornitura (sorgente privata, altro acquedotto) ❑ trasformazione a contatore condominiale
con rinuncia forniture singole
❑ altro
e richiede che le bollette vengano inviate
Intestazione e indirizzo di recapito bollette
Cognome e Nome o Ragione Sociale Indirizzo di recapito (Via, piazza…)
Comune
prov. N°. civico
Scala
Data Firma leggibile del richiedente
Inoltrare il modulo allegando copia del documento d’identità all’indirizzo: ▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇@▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇ .