Common use of PRODOTTO Clause in Contracts

PRODOTTO. Questo è il numero attribuito alla presente proposta, cui entrambe le parti faranno riferimento - qualora non sia di seguito indicato il numero di polizza definitivo – fino a comunicazione da parte della Società della numerazione definitiva della polizza. DISTRIBUTORE CODICE CODICE FILIALE E PRODUTTORE CONTRAENTE RILASCIATO DA (ente e luogo) DATA RILASCIO ESTREMI DOCUMENTO STATO C.A.P., LOCALITA’ E PROVINCIA RESIDENZA (via e numero civico) STATO PROVINCIA LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA SESSO CODICE FISCALE COGNOME E NOME (del Contraente o del legale rappresentante) TIPO STATO C.A.P., LOCALITA’ E PROVINCIA RESIDENZA (via e numero civico) STATO PROVINCIA LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA STATO C.A.P., LOCALITA’ E PROVINCIA RESIDENZA (via e numero civico) PARTITA IVA RAGIONE SOCIALE PT = Patente AA = Altri documenti TP = Tessera postale PS = Passaporto CI = Carta di identità PA = Porto d’armi CODIFICA TIPO DOCUMENTO DI IDENTITA’: CI PT PS TP PA AA ASSICURATO COGNOME E NOME CODICE FISCALE SESSO PROFESSIONE ETA’ BENEFICIARI IN CASO DI VITA IN CASO DI MORTE CARATTERISTICHE DEL CONTRATTO SPESE DI EMISSIONE TRATTENUTE IN CASO DI RECESSO: 50,00 EURO PERCENTUALI DI DESTINAZIONE: FONDO INTERNO TORRE – COMPARTO PONDERATO: % FONDO INTERNO TORRE – COMPARTO DINAMICO: % GESTIONE SEPARATA ALFIERE : % NOTE E CONDIZIONI PARTICOLARI – Spazio riservato per eventuali indicazioni o richieste del Contraente (appendici, vincoli,caricamenti, carenza, ecc) TOTALE IMPOSTE DIRITTI NETTO PREMIO DA CORRISPONDERE PREMIO UNICO O RATA DI PERFEZIONAMENTO PREMIO AGGIUNTIVO RATE SUCCESSIVE DA PREMIO TOTALE PREMIO GARANZIE COMPLEMENTARI PREMIO GARANZIA BASE PRESTAZIONE INIZIALE ASSICURATA DATA SCADENZA ULTIMO PREMIO frequenza Durata (anni) PAGAMENTO PREMI DATA SCADENZA mesi anni DURATA DATA DECORRENZA (se diverso dal contraente) Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle Imprese n. 1.00106 e capogruppo del Gruppo assicurativo “Gruppo CBA” iscritto all’Albo dei Gruppi Assicurativi al nr. 32. Capitale FIRMA DEL CONTRAENTE Sociale Euro 38.537.146,00 i.v. - Sede e Direzione: 00000 Xxxxxx - Via Xxxxxx Xxxxxx n. 13 - Tel.: 02/676120 - Fax: 02/000000000 - xxx.xxxxxxx.xxx - C.F./P. IVA n. Modulo di proposta- Pag. 1 di 2 10288130155 - Reg. Imprese di Milano n. 315047 - R.E.A. n. 1363580 – Autorizzata con D.M. n. 19336 del 22.5.1992 (G.U. 127 del 1.6.1992) e con Provvedimento ISVAP n. 633 del 28.7.1997 (G.U.181 del 5.8.1997) per Infortuni e malattie. Soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Banca Sella Holding S.p.A.. Data ultimo aggiornamento: 10/08/2012

PRODOTTO. Questo è il numero attribuito alla presente proposta, cui entrambe le parti faranno riferimento - qualora non sia di seguito indicato il numero di polizza definitivo – fino a comunicazione da parte della Società della numerazione definitiva della polizza. DISTRIBUTORE CODICE CODICE FILIALE E PRODUTTORE CONTRAENTE RILASCIATO DA (ente e luogo) DATA RILASCIO ESTREMI DOCUMENTO STATO C.A.P., LOCALITA’ E PROVINCIA RESIDENZA (via e numero civico) STATO PROVINCIA LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA SESSO CODICE FISCALE COGNOME E NOME (del Contraente o del legale rappresentante) TIPO STATO C.A.P., LOCALITA’ E PROVINCIA RESIDENZA (via e numero civico) STATO PROVINCIA LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA STATO C.A.P., LOCALITA’ E PROVINCIA RESIDENZA (via e numero civico) PARTITA IVA RAGIONE SOCIALE PT = Patente AA = Altri documenti TP = Tessera postale PS = Passaporto CI = Carta di identità PA = Porto d’armi CODIFICA TIPO DOCUMENTO DI IDENTITA’: CI PT PS TP PA AA ASSICURATO COGNOME E NOME CODICE FISCALE SESSO PROFESSIONE ETA’ BENEFICIARI IN CASO DI VITA IN CASO DI MORTE CARATTERISTICHE DEL CONTRATTO SPESE DI EMISSIONE TRATTENUTE IN CASO DI RECESSO: 50,00 EURO PERCENTUALI DI DESTINAZIONE: FONDO INTERNO TORRE – COMPARTO PONDERATO: % FONDO INTERNO TORRE – COMPARTO DINAMICO: % GESTIONE SEPARATA ALFIERE : % NOTE E CONDIZIONI PARTICOLARI – Spazio riservato per eventuali indicazioni o richieste del Contraente (appendici, vincoli,caricamenti, carenza, ecc) TOTALE IMPOSTE DIRITTI NETTO PREMIO DA CORRISPONDERE PREMIO UNICO O RATA DI PERFEZIONAMENTO PREMIO AGGIUNTIVO RATE SUCCESSIVE SUCCESIVE DA PREMIO TOTALE PREMIO GARANZIE COMPLEMENTARI PREMIO GARANZIA BASE PRESTAZIONE INIZIALE ASSICURATA DATA SCADENZA ULTIMO PREMIO frequenza Durata (anni) PAGAMENTO PREMI DATA SCADENZA mesi anni DURATA DATA DECORRENZA (se diverso dal contraente) Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle Imprese n. 1.00106 e capogruppo del Gruppo assicurativo “Gruppo CBA” iscritto all’Albo dei Gruppi Assicurativi al nr. 32. Capitale FIRMA DEL COLLOCATORE FIRMA DELL’ASSICURATO FIRMA DEL CONTRAENTE Capitale Sociale Euro 38.537.146,00 39.000.000 i.v. - Sede e Direzione: 00000 Xxxxxx - Via Xxx Xxxxxx Xxxxxx n. 13 - Tel.. 02/676120 FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DEL CONTRAENTE • dichiara di aver ricevuto il progetto esemplificativo personalizzato relativo al prodotto (solo per forme rivalutabili) • dichiara di aver ricevuto e preso visione del FASCICOLO INFORMATIVO relativo al prodotto (modello ) DICHIARAZIONE DEL CONTRAENTE Fax 02/676120598- Internet: 02/676120 - Fax: 02/000000000 - xxx.xxxxxxx.xxx - C.F./P. IVA n. Modulo di proposta- Pag. 1 di 2 10288130155 - Reg. Imprese di Milano n. 315047 - R.E.A. n. 1363580 – - Autorizzata con D.M. n. 19336 del 19336del 22.5.1992 (G.U. 127 del 1.6.1992dell’1.6.1992) e con Provvedimento ISVAP n. 633 del 28.7.1997 (G.U.181 G.U. 181 del 5.8.1997) per Infortuni e malattieMalattie. Soggetta all’attività all'attività di direzione e coordinamento di Banca Sella Holding Banca S.p.A.. Data ultimo aggiornamento: 10/08/2012A.

PRODOTTO. Questo è il numero attribuito alla presente proposta, cui entrambe le parti faranno riferimento - qualora non sia di seguito indicato il numero di polizza definitivo – fino a comunicazione da parte della Società della numerazione definitiva della polizza. DISTRIBUTORE CODICE CODICE FILIALE E PRODUTTORE CONTRAENTE RILASCIATO DA (ente e luogo) DATA RILASCIO ESTREMI DOCUMENTO STATO C.A.P., LOCALITA’ E PROVINCIA RESIDENZA (via e numero civico) STATO PROVINCIA LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA SESSO CODICE FISCALE COGNOME E NOME (del Contraente o del legale rappresentante) TIPO STATO C.A.P., LOCALITA’ E PROVINCIA RESIDENZA (via e numero civico) STATO PROVINCIA LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA STATO C.A.P., LOCALITA’ E PROVINCIA RESIDENZA (via e numero civico) PARTITA IVA RAGIONE SOCIALE PT = Patente AA = Altri documenti TP = Tessera postale PS = Passaporto CI = Carta di identità PA = Porto d’armi CODIFICA TIPO DOCUMENTO DI IDENTITA’: CI PT PS TP PA AA ASSICURATO COGNOME E NOME CODICE FISCALE SESSO PROFESSIONE ETA’ BENEFICIARI IN CASO DI VITA IN CASO DI MORTE CARATTERISTICHE DEL CONTRATTO SPESE DI EMISSIONE TRATTENUTE IN CASO DI RECESSO: 50,00 EURO PERCENTUALI DI DESTINAZIONE: FONDO INTERNO TORRE – COMPARTO PONDERATO: % FONDO INTERNO TORRE – COMPARTO DINAMICO: % GESTIONE SEPARATA ALFIERE : % NOTE E CONDIZIONI PARTICOLARI – Spazio riservato per eventuali indicazioni o richieste del Contraente (appendici, vincoli,caricamenti, carenza, ecc) TOTALE IMPOSTE DIRITTI NETTO PREMIO DA CORRISPONDERE PREMIO UNICO O RATA DI PERFEZIONAMENTO PREMIO AGGIUNTIVO RATE SUCCESSIVE DA PREMIO TOTALE PREMIO GARANZIE COMPLEMENTARI PREMIO GARANZIA BASE PRESTAZIONE INIZIALE ASSICURATA DATA SCADENZA ULTIMO PREMIO frequenza Durata (anni) PAGAMENTO PREMI DATA SCADENZA mesi anni DURATA DATA DECORRENZA (se diverso dal contraente) Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle Imprese n. 1.00106 e capogruppo del Gruppo assicurativo “Gruppo CBA” iscritto all’Albo dei Gruppi Assicurativi al nr. 32. Capitale FIRMA DEL COLLOCATORE FIRMA DELL’ASSICURATO FIRMA DEL CONTRAENTE Capitale Sociale Euro 38.537.146,00 39.000.000 i.v. - Sede e Direzione: 00000 Xxxxxx 20124 Milano - Via Xxxxxx Xxxxxx n. Vittor Pisani 13 - Tel.. 02/676120 Fax 02/676120598- Internet: 02/676120 - Fax: 02/000000000 - xxx.xxxxxxx.xxx www.cbavita.com - C.F./P. IVA n. Modulo di proposta- Pag. 1 di 2 10288130155 - Reg. Imprese di Milano n. 315047 - R.E.A. n. 1363580 – - Autorizzata con D.M. n. 19336 del 19336del 22.5.1992 (G.U. 127 del 1.6.1992dell’1.6.1992) e con Provvedimento ISVAP n. 633 del 28.7.1997 (G.U.181 G.U. 181 del 5.8.1997) per Infortuni e malattieMalattie. Soggetta all’attività all'attività di direzione e coordinamento di Banca Sella Holding S.p.A.. Data ultimo aggiornamento: 10/08/2012A.

PRODOTTO. Questo è il numero attribuito alla presente proposta, cui entrambe le parti faranno riferimento - qualora non sia di seguito indicato il numero di polizza definitivo – fino a comunicazione da parte della Società della numerazione definitiva della polizza. DISTRIBUTORE CODICE CODICE FILIALE E PRODUTTORE CONTRAENTE RILASCIATO DA (ente e luogo) DATA RILASCIO ESTREMI DOCUMENTO STATO C.A.P., LOCALITA’ E PROVINCIA RESIDENZA (via e numero civico) STATO PROVINCIA LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA SESSO CODICE FISCALE COGNOME E NOME (del Contraente o del legale rappresentante) TIPO STATO C.A.P., LOCALITA’ E PROVINCIA RESIDENZA (via e numero civico) STATO PROVINCIA LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA STATO C.A.P., LOCALITA’ E PROVINCIA RESIDENZA (via e numero civico) PARTITA IVA RAGIONE SOCIALE PT = Patente AA = Altri documenti TP = Tessera postale PS = Passaporto CI = Carta di identità PA = Porto d’armi CODIFICA TIPO DOCUMENTO DI IDENTITA’: CI PT PS TP PA AA ASSICURATO COGNOME E NOME CODICE FISCALE SESSO PROFESSIONE ETA’ BENEFICIARI IN CASO DI VITA IN CASO DI MORTE CARATTERISTICHE DEL CONTRATTO SPESE DI EMISSIONE TRATTENUTE IN CASO DI RECESSO: 50,00 EURO PERCENTUALI DI DESTINAZIONE: FONDO •FONDO INTERNO TORRE – COMPARTO PONDERATO: % FONDO •FONDO INTERNO TORRE – COMPARTO DINAMICO: % GESTIONE •GESTIONE SEPARATA ALFIERE : % NOTE E CONDIZIONI PARTICOLARI – Spazio riservato per eventuali indicazioni o richieste del Contraente (appendici, vincoli,caricamenti, carenza, ecc) TOTALE IMPOSTE DIRITTI NETTO PREMIO DA CORRISPONDERE PREMIO UNICO O RATA DI PERFEZIONAMENTO PREMIO AGGIUNTIVO RATE SUCCESSIVE SUCCESIVE DA PREMIO TOTALE PREMIO GARANZIE COMPLEMENTARI PREMIO GARANZIA BASE PRESTAZIONE INIZIALE ASSICURATA DATA SCADENZA ULTIMO PREMIO frequenza Durata (anni) PAGAMENTO PREMI DATA SCADENZA mesi anni DURATA DATA DECORRENZA (se diverso dal contraente) Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle Imprese n. 1.00106 e capogruppo del Gruppo assicurativo “Gruppo CBA” iscritto all’Albo dei Gruppi Assicurativi al nr. 32. Capitale FIRMA DEL COLLOCATORE FIRMA DELL’ASSICURATO FIRMA DEL CONTRAENTE Capitale Sociale Euro 38.537.146,00 39.000.000 i.v. - Sede e Direzione: 00000 Xxxxxx - Via Xxx Xxxxxx Xxxxxx n. 13 - Tel.. 02/676120 Fax 02/676120598- Internet: 02/676120 - Fax: 02/000000000 - xxx.xxxxxxx.xxx - C.F./P. IVA n. Modulo di proposta- Pag. 1 di 2 10288130155 - Reg. Imprese di Milano n. 315047 - R.E.A. n. 1363580 – - Autorizzata con D.M. n. 19336 del 19336del 22.5.1992 (G.U. 127 del 1.6.1992dell’1.6.1992) e con Provvedimento ISVAP n. 633 del 28.7.1997 (G.U.181 G.U. 181 del 5.8.1997) per Infortuni e malattieMalattie. Soggetta all’attività all'attività di direzione e coordinamento di Banca Sella Holding S.p.A.. Data ultimo aggiornamento: 10/08/2012A.