HARGA BORANG : RM 5.00

JABATAN PELESENAN DAN PENJAJA MAJLIS PERBANDARAN KAJANG

Tel : ▇▇-▇▇▇▇ ▇▇▇▇ samb. 2003 / 2509 / 2501

HARGA BORANG : RM 5.00

MPKj/LESEN/PSMT

Cop Terima

No. Rujukan : MPKJ/JPL/PSMT/....................................

Tarikh Pendaftaran : ........................................................

BORANG PERMOHONAN PERMIT PERNIAGAAN SEMENTARA KARNIVAL / EKSPO/ PROGRAM

(Undang-undang Kecil Penjaja MPKj 2007)

ARAHAN

A. Sila isikan borang permohonan dengan lengkap, terang dan jelas.

B. Permohonan hanyalah untuk warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun ke atas.

C. Tandakan ( √ ) dalam kotak berkenaan

( ) KARNIVAL ( ) EKSPO ( ) PROGRAM ( ) LAIN-LAIN : ..........................................

BIL	BUTIRAN DOKUMEN	SEMAKAN PEMOHON	SEMAKAN PEJABAT
1.	1 Keping gambar pemohon berukuran Passport (Berwarna).
2.	1 Salinan Kad Pengenalan yang dipalang.
3.	4 Keping gambar lokasi perniagaan terkini (Cetakan berwarna).
4.	4 Salinan pelan lokasi perniagaan (Google Maps).
5.	4 Salinan surat permohonan rasmi.
6.	4 Salinan kertas kerja. (Sila rujuk format di lampiran).(Cetakan berwarna).
7.	4 Salinan pendaftaran syarikat daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) atau Jabatan Pendaftaran Pertubuhan Malaysia (ROS).
8.	4 Salinan perjanjian penyewaan yang telah dimatikan setem. – Tanah Persendirian
9.	4 Salinan surat tawaran (permohonan di dalam kawasan kompleks membeli-belah)
10.	4 Salinan geran tanah (yang lengkap). – Tanah Persendirian
11.	Pelan susun atur kedudukan pemasangan khemah dan lain-lain.
12.	4 Salinan surat sokongan/ pengesahan dari Pesuruhjaya Sukan (bagi aktiviti sukan berskala besar)
13.	4 Salinan Insuran Tanggungan Awam “Public Liability Insurance”.
14.	Bayaran Proses RM 5.00
15.	Lain-lain dokumen tambahan :

…….…………………………… Tandatangan Dan Cop Penerima

▇▇▇▇▇▇ : …………………………

Lampiran

FORMAT KERTAS KERJA PENGANJURAN AKTIVITI PERMIT PERNIAGAAN SEMENTARA DI KAWASAN PENTADBIRAN MAJLIS PERBANDARAN KAJANG

1. MUKA HADAPAN

- Nyatakan dengan jelas tajuk program / majlis yang ingin dilaksanakan.

- Paparkan logo dan nama syarikat / organisasi / persatuan yang menganjurkan acara.

2. TUJUAN

- Nyatakan tujuan kertas kerja dihasilkan.

- Kewajaran melaksanakan program / acara tersebut.

3. LATAR BELAKANG

- Nyatakan pengenalan, hubung kait dan kepentingan program yang dicadangkan untuk dilaksanakan oleh pihak penganjur.

- Profil syarikat / organisasi / persatuan beserta senarai jawatankuasa yang terlibat.

4. OBJEKTIF

- Jelaskan objektif-objektif penganjuran.

5. KOMPONEN PROGRAM

- Cadangan tarikh.

- Cadangan tempat.

- Kumpulan sasar.

- Bilangan peniaga terlibat.

- Jenis-jenis acara yang berlangsung.

- Tentatif / aturcara program.

6. KESIMPULAN

- Nyatakan faedah program.

- Harapan kepada pihak MPKj untuk mempertimbangkan kelulusan.

Sila lekatkan gambar pemohon di sini.

1. BUTIR-BUTIR PEMOHON

Nama Syarikat (jika berkenaan)	:	..............................................................................................................
Nama Pemohon	:	..............................................................................................................
No. ▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ / Passport	:	..............................................................................................................
Warganegara	:	..............................................................................................................
Alamat Kediaman	:	.............................................................................................................. ..............................................................................................................
Alamat surat-menyurat	:	.............................................................................................................. ..............................................................................................................
No.Telefon	:	..............................................................................................................
E-mel	:	..............................................................................................................
Jawatan dalam syarikat/ organisasi	:	..............................................................................................................

2. MAKLUMAT AKTIVITI PERNIAGAAN

Lokasi /Tempat Penganjuran	:	......................................................................................................... ........................................................................................................
Nama Karnival/ Ekspo/ Program	:	......................................................................................................... .........................................................................................................
Status Lokasi (tandakan √ )	:	( ) Hakmilik Sendiri
	:	( ) Sewa Tanah Persendirian
	:	( ) Milik MPKj
	:	( ) Sewa Tanah Agensi Kerajaan Lain

▇▇▇▇▇▇ / Hari	:	.................................................... / ....................................................
Masa	:	Mula : .................................... Akhir : .............................................
Saiz & Bil. Khemah	:	10’ x 10’ unit	20’ x 20’ unit
Jumlah Peniaga	:	.............................................
Unit Petak Kereta (Jika berkaitan)	:	..............................................	No. Petak : ..................................

3 . PERAKUAN PEMOHON

Saya ...................................................................................................................................................................

No. Kad Pengenalan ............................................................ mengaku bahawa segala keterangan dan maklumat yang diberikan adalah benar. Saya berjanji akan mematuhi segala syarat-syarat permit berniaga sementara sekiranya permohonan saya diluluskan. Pihak Majlis berhak membatalkan permit dan tindakan undang-undang boleh diambil ke atas saya sekiranya saya didapati melanggar syarat yang ditetapkan. Pemohon tidak akan membuat sebarang tuntuan / pampasan / ganti rugi daripada pihak Majlis sekiranya berlaku kemalangan/ kecederaan / kehilangan / kecurian sebelum, semasa dan selepas menjalankan perniagaan. Bersama ini dikemukakan permohonan dan lampiran dokumen untuk pertimbangan pihak tuan.

................................................................. .........................................

Tandatangan Pemohon & Cop Tarikh

PERINGATAN

PERMOHONAN TUAN/ PUAN TIDAK AKAN DITERIMA SEKIRANYA DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN TIDAK LENGKAP ATAU TIDAK MEMENUHI KEPERLUAN DI ATAS.

PERAKUAN PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010 (AKTA 709)

PENGISYTIHARAN PELANGGAN/ CUSTOMER DECLARATION

Dengan menandatangani borang/dokumen ini, saya/kami dengan ini secara nyata bersetuju dan memberi kebenaran kepada Majlis Perbandaran Kajang (MPKj) untuk mengumpul, menyimpan, menggunakan, mendedahkan dan memproses maklumat peribadi saya/kami yang dinyatakan di dalam borang/dokuman dan/atau selainnya diberikan oleh saya/kami atau yang dimiliki oleh pihak MPKj (“Data Peribadi”) untuk satu atau lebih tujuan-tujuan yang dibenarkan (“Tujuan-Tujuan”) sebagaimana dinyatakan di dalam kenyataan Notis Privasi MPKj yang boleh dilayari di ▇▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇▇.▇▇/▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇. Terma Data Peribadi adalah termasuk data peribadi sensitif seperti yang ditakrifkan di dalam Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 (Akta 709). Saya/Kami selanjutnya bersetuju bahawa Data Peribadi saya/kami mungkin dikongsikan oleh pihak MPKj kepada pihak ketiga yang berkaitan untuk Tujuan-Tujuan tersebut.

By signing this form/ document, I/we hereby expressly agree and give consent to Kajang Municipal Council (MPKj) to collect, keep, use, disclose and process my/our personal information stated in the form/document and/or otherwise provided by me/us or owned by MPKj (“Personal Data”) for one or more permitted purposes (“Purposes”) as stated in MPKj’s Privacy Notice statement which can be accessed at ▇▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇▇.▇▇/▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇. The term Personal Data includes sensitive personal data as defined in the Personal Data Protection Act 2010 (Act 709). I/We further agree that my/our Personal Data may be shared by MPKj to related third parties for the Purposes.

TANDATANGAN PEMOHON DAN PENANDATANGAN SAH/ SIGNATURE OF THE APPLICANT AND AUTHORISED SIGNATORIES

Pemohon Penandatangan Sah 1 Penandatangan Sah 2

Applicant Authorised Signatory 1 Authorised Signatory 2

Nama: …………………………. Nama: …………………………. Nama: ………………………….

Name Name Name

NRIC: ………………………….. NRIC: ………………………….. NRIC: …………………………..

NRIC NRIC NRIC

Tarikh: ………………………… ▇▇▇▇▇▇: ………………………… ▇▇▇▇▇▇: …………………………

Date Date Date

CAP RASMI SYARIKAT/ OFFICIAL COMPANY STAMP

UNTUK KEGUNAAN JABATAN PELESENAN DAN PENJAJA SAHAJA

Permohonan permit berniaga sementara telah disemak dan mematuhi / tidak mematuhi* syarat-syarat yang telah ditetapkan dan saya dengan ini menyokong / tidak menyokong* permohonan ini untuk tindakan selanjutnya.

ULASAN PPKP / PPT / PPT (K)

……………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………....................................…...

………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………...

▇▇▇▇▇▇ : …………………………… ……………………………..

( Tandatangan / Cop )

KELULUSAN PPT / PPT (K) / PEN. PENGARAH (K) / PENGARAH LULUS

LULUS BERSYARAT TOLAK

ULASAN : ……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

▇▇▇▇▇▇ : …………………………….. …………………………….

( Tandatangan / Cop )