HARGA BORANG : RM 5.00
JABATAN PELESENAN DAN PENJAJA MAJLIS PERBANDARAN KAJANG
Tel : ▇▇-▇▇▇▇ ▇▇▇▇ samb. 2003 / 2509 / 2501
HARGA BORANG : RM 5.00
MPKj/LESEN/PSMT
Cop Terima
No. Rujukan : MPKJ/JPL/PSMT/....................................
Tarikh Pendaftaran : ........................................................
BORANG PERMOHONAN PERMIT PERNIAGAAN SEMENTARA KARNIVAL / EKSPO/ PROGRAM |
(Undang-undang Kecil Penjaja MPKj 2007) |
ARAHAN
A. Sila isikan borang permohonan dengan lengkap, terang dan jelas.
B. Permohonan hanyalah untuk warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun ke atas.
C. Tandakan ( √ ) dalam kotak berkenaan
( ) KARNIVAL ( ) EKSPO ( ) PROGRAM ( ) LAIN-LAIN : ..........................................
BIL | BUTIRAN DOKUMEN | SEMAKAN PEMOHON | SEMAKAN PEJABAT |
1. | 1 Keping gambar pemohon berukuran Passport (Berwarna). | ||
2. | 1 Salinan Kad Pengenalan yang dipalang. | ||
3. | 4 Keping gambar lokasi perniagaan terkini (Cetakan berwarna). | ||
4. | 4 Salinan pelan lokasi perniagaan (Google Maps). | ||
5. | 4 Salinan surat permohonan rasmi. | ||
6. | 4 Salinan kertas kerja. (Sila rujuk format di lampiran).(Cetakan berwarna). | ||
7. | 4 Salinan pendaftaran syarikat daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) atau Jabatan Pendaftaran Pertubuhan Malaysia (ROS). | ||
8. | 4 Salinan perjanjian penyewaan yang telah dimatikan setem. – Tanah Persendirian | ||
9. | 4 Salinan surat tawaran (permohonan di dalam kawasan kompleks membeli-belah) | ||
10. | 4 Salinan geran tanah (yang lengkap). – Tanah Persendirian | ||
11. | Pelan susun atur kedudukan pemasangan khemah dan lain-lain. | ||
12. | 4 Salinan surat sokongan/ pengesahan dari Pesuruhjaya Sukan (bagi aktiviti sukan berskala besar) | ||
13. | 4 Salinan Insuran Tanggungan Awam “Public Liability Insurance”. | ||
14. | Bayaran Proses RM 5.00 | ||
15. | Lain-lain dokumen tambahan : |
…….…………………………… Tandatangan Dan Cop Penerima
▇▇▇▇▇▇ : …………………………
Lampiran
FORMAT KERTAS KERJA PENGANJURAN AKTIVITI PERMIT PERNIAGAAN SEMENTARA DI KAWASAN PENTADBIRAN MAJLIS PERBANDARAN KAJANG
1. MUKA HADAPAN
- Nyatakan dengan jelas tajuk program / majlis yang ingin dilaksanakan.
- Paparkan logo dan nama syarikat / organisasi / persatuan yang menganjurkan acara.
2. TUJUAN
- Nyatakan tujuan kertas kerja dihasilkan.
- Kewajaran melaksanakan program / acara tersebut.
3. LATAR BELAKANG
- Nyatakan pengenalan, hubung kait dan kepentingan program yang dicadangkan untuk dilaksanakan oleh pihak penganjur.
- Profil syarikat / organisasi / persatuan beserta senarai jawatankuasa yang terlibat.
4. OBJEKTIF
- Jelaskan objektif-objektif penganjuran.
5. KOMPONEN PROGRAM
- Cadangan tarikh.
- Cadangan tempat.
- Kumpulan sasar.
- Bilangan peniaga terlibat.
- Jenis-jenis acara yang berlangsung.
- Tentatif / aturcara program.
6. KESIMPULAN
- Nyatakan faedah program.
- Harapan kepada pihak MPKj untuk mempertimbangkan kelulusan.
Sila lekatkan gambar pemohon di sini.
1. BUTIR-BUTIR PEMOHON
Nama Syarikat (jika berkenaan) | : | .............................................................................................................. |
Nama Pemohon | : | .............................................................................................................. |
No. ▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ / Passport | : | .............................................................................................................. |
Warganegara | : | .............................................................................................................. |
Alamat Kediaman | : | .............................................................................................................. .............................................................................................................. |
Alamat surat-menyurat | : | .............................................................................................................. .............................................................................................................. |
No.Telefon | : | .............................................................................................................. |
E-mel | : | .............................................................................................................. |
Jawatan dalam syarikat/ organisasi | : | .............................................................................................................. |
2. MAKLUMAT AKTIVITI PERNIAGAAN
Lokasi /Tempat Penganjuran | : | ......................................................................................................... ........................................................................................................ |
Nama Karnival/ Ekspo/ Program | : | ......................................................................................................... ......................................................................................................... |
Status Lokasi (tandakan √ ) | : | ( ) Hakmilik Sendiri |
: | ( ) Sewa Tanah Persendirian | |
: | ( ) Milik MPKj | |
: | ( ) Sewa Tanah Agensi Kerajaan Lain |
▇▇▇▇▇▇ / Hari | : | .................................................... / .................................................... | |
Masa | : | Mula : .................................... Akhir : ............................................. | |
Saiz & Bil. Khemah | : | 10’ x 10’ unit | 20’ x 20’ unit |
Jumlah Peniaga | : | ............................................. | |
Unit Petak Kereta (Jika berkaitan) | : | .............................................. | No. Petak : .................................. |
3 . PERAKUAN PEMOHON
Saya ...................................................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan ............................................................ mengaku bahawa segala keterangan dan maklumat yang diberikan adalah benar. Saya berjanji akan mematuhi segala syarat-syarat permit berniaga sementara sekiranya permohonan saya diluluskan. Pihak Majlis berhak membatalkan permit dan tindakan undang-undang boleh diambil ke atas saya sekiranya saya didapati melanggar syarat yang ditetapkan. Pemohon tidak akan membuat sebarang tuntuan / pampasan / ganti rugi daripada pihak Majlis sekiranya berlaku kemalangan/ kecederaan / kehilangan / kecurian sebelum, semasa dan selepas menjalankan perniagaan. Bersama ini dikemukakan permohonan dan lampiran dokumen untuk pertimbangan pihak tuan.
................................................................. .........................................
Tandatangan Pemohon & Cop Tarikh
PERINGATAN
PERMOHONAN TUAN/ PUAN TIDAK AKAN DITERIMA SEKIRANYA DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN TIDAK LENGKAP ATAU TIDAK MEMENUHI KEPERLUAN DI ATAS.
PERAKUAN PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010 (AKTA 709)
PENGISYTIHARAN PELANGGAN/ CUSTOMER DECLARATION |
Dengan menandatangani borang/dokumen ini, saya/kami dengan ini secara nyata bersetuju dan memberi kebenaran kepada Majlis Perbandaran Kajang (MPKj) untuk mengumpul, menyimpan, menggunakan, mendedahkan dan memproses maklumat peribadi saya/kami yang dinyatakan di dalam borang/dokuman dan/atau selainnya diberikan oleh saya/kami atau yang dimiliki oleh pihak MPKj (“Data Peribadi”) untuk satu atau lebih tujuan-tujuan yang dibenarkan (“Tujuan-Tujuan”) sebagaimana dinyatakan di dalam kenyataan Notis Privasi MPKj yang boleh dilayari di ▇▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇▇.▇▇/▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇. Terma Data Peribadi adalah termasuk data peribadi sensitif seperti yang ditakrifkan di dalam Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 (Akta 709). Saya/Kami selanjutnya bersetuju bahawa Data Peribadi saya/kami mungkin dikongsikan oleh pihak MPKj kepada pihak ketiga yang berkaitan untuk Tujuan-Tujuan tersebut. By signing this form/ document, I/we hereby expressly agree and give consent to Kajang Municipal Council (MPKj) to collect, keep, use, disclose and process my/our personal information stated in the form/document and/or otherwise provided by me/us or owned by MPKj (“Personal Data”) for one or more permitted purposes (“Purposes”) as stated in MPKj’s Privacy Notice statement which can be accessed at ▇▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇▇.▇▇/▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇. The term Personal Data includes sensitive personal data as defined in the Personal Data Protection Act 2010 (Act 709). I/We further agree that my/our Personal Data may be shared by MPKj to related third parties for the Purposes. |
TANDATANGAN PEMOHON DAN PENANDATANGAN SAH/ SIGNATURE OF THE APPLICANT AND AUTHORISED SIGNATORIES |
Pemohon Penandatangan Sah 1 Penandatangan Sah 2 Applicant Authorised Signatory 1 Authorised Signatory 2 Nama: …………………………. Nama: …………………………. Nama: …………………………. Name Name Name NRIC: ………………………….. NRIC: ………………………….. NRIC: ………………………….. NRIC NRIC NRIC Tarikh: ………………………… ▇▇▇▇▇▇: ………………………… ▇▇▇▇▇▇: ………………………… Date Date Date |
CAP RASMI SYARIKAT/ OFFICIAL COMPANY STAMP |
UNTUK KEGUNAAN JABATAN PELESENAN DAN PENJAJA SAHAJA
Permohonan permit berniaga sementara telah disemak dan mematuhi / tidak mematuhi* syarat-syarat yang telah ditetapkan dan saya dengan ini menyokong / tidak menyokong* permohonan ini untuk tindakan selanjutnya.
ULASAN PPKP / PPT / PPT (K)
……………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………....................................…...
………………………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………………………...
▇▇▇▇▇▇ : …………………………… ……………………………..
( Tandatangan / Cop )
KELULUSAN PPT / PPT (K) / PEN. PENGARAH (K) / PENGARAH LULUS
LULUS BERSYARAT TOLAK
ULASAN : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
▇▇▇▇▇▇ : …………………………….. …………………………….
( Tandatangan / Cop )
