PÓLIZA DE HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA FAMILIAR O COLECTIVA ÉLITE CONDICIONES GENERALES
Seguros
Condiciones Generales
Póliza de Hospitalización y Cirugía Familiar
o Colectiva Élite
01/01/2017-1404-P35-P2090/2017
PÓLIZA DE HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA FAMILIAR O COLECTIVA ÉLITE CONDICIONES GENERALES
CLÁUSULA PRIMERA: EL CONTRATO
QUE EN ADELANTE SE DENOMINARÁ AXA COLPATRIA, EXPIDE LA PRESENTE PÓLIZA CON BASE EN LAS DECLARACIONES CONTENIDAS EN LA SOLICITUD SUSCRITA POR EL TOMADOR Y EN LAS DECLARACIONES INDIVIDUALES DE LOS ASEGURADOS O DE SUS REPRESENTANTES LEGALES, LOS CUALES HACEN PARTE DE ESTE CONTRATO PARA TODOS SUS EFECTOS.
CLÁUSULA SEGUNDA: AMPARO
AXA COLPATRIA BAJO ESTE AMPARO CUBRE LOS GASTOS EN QUE HAYA INCURRIDO EL ASEGURADO EN EL TERRITORIO COLOMBIANO, COMO CONSECUENCIA DE GASTOSCAUSADOS POR CONCEPTO DE HOSPITALIZACIONES O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS DEBIDAMENTE PROGRAMADAS POR AFECCIÓN DIAGNOSTICADA DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, O POR ATENCIÓN DE LESIÓN ACCIDENTAL SUFRIDA DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA; O POR LA PRÁCTICA DE CIERTOS Y DETERMINADOS EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOS MÉDICOS NO HOSPITALARIOS INDICADOS DE MANERA TAXATIVA EN ESTA PÓLIZA; BIEN SEA QUE SE UTILICE LA RED DE INSTITUCIONES CON CONVENIO CON AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A.; O POR REEMBOLSO SI SE TRATA DE MÉDICOS E INSTITUCIONES SIN CONVENIO, CASO EN EL CUAL EL VALOR MÁXIMO A REEMBOLSAR EN NINGÚN MOMENTO SERÁ SUPERIOR AL VALOR DE LA TARIFA ACORDADO POR AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A. CON LA RED DE INSTITUCIONES HOSPITALARIAS O MÉDICAS Y MÉDICOS CON CONVENIO. TODO DE CONFORMIDAD CON LAS DEFINICIONES XXX XXXXXX PACTADAS EN LA CLÁUSULA CUARTA, DEFINICIÓN DE AMPAROS Y BENEFICIOS BÁSICOS.
PARÁGRAFO
COPAGO: CADA VEZ QUE UN ASEGURADO REQUIERA DE UN TRATAMIENTO O SERVICIO AMPARADO POR LA PÓLIZA, DISTINTO DE LA HOSPITALIZACIÓN PROGRAMADA, EL ASEGURADO DEBERÁ SOPORTAR UNA CUOTA DEL GASTO O COPAGO ESTIPULADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O SUS ANEXOS, PARA LO CUAL DEBERÁ ABONAR AL PROFESIONAL O A LA ENTIDAD A LA QUE ACUDA, EL VALOR DEL COPAGO.
EN CASO QUE LA ATENCIÓN MÉDICA O SERVICIO SE PRESTE POR FUERA DE LA RED AUTORIZADA POR AXA COLPATRIA, EL VALOR DEL COPAGO SERÁ DESCONTADO, COMO UN DEDUCIBLE, DEL VALOR A REEMBOLSAR.
CLÁUSULA TERCERA: EXCLUSIONES
1. EXCLUSIONES GENERALES APLICABLES A TODAS LAS COBERTURAS. AXA COLPATRIA NO ASUME OBLIGACIÓN ALGUNA CUANDO LOS GASTOS SEAN CONSECUENCIA DIRECTA O INDIRECTA DE LOS SIGUIENTES HECHOS,
O CUANDO OCURRA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS:
A. ENFERMEDADES O LESIONES CUYAS CAUSAS, SIGNOS, SÍNTOMAS O DIAGNÓSTICO SE HAYAN PRESENTADO CON FECHA ANTERIOR A LA INICIACIÓN DEL SEGURO DE CADA PERSONA, O QUE SE PUEDA DEMOSTRAR SOBRE BASES CIENTÍFICAS SÓLIDAS, EXISTÍAN A LA FECHA DE VIGENCIA DEL CONTRATO. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS U HOSPITALARIOS PRACTICADOS DURANTE EL PERÍODO DE CARENCIA. COMPLICACIONES DE UN EVENTO NO AMPARADO POR LA PÓLIZA.
B. SEPTOPLASTIA, EN TODOS LOS CASOS, A MENOS QUE SEA CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE OCURRIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, Y SIEMPRE Y CUANDO HAYA UN CERTIFICADO MÉDICO Y UN REPORTE RADIOLÓGICO DEL DÍA DEL ACCIDENTE.
C. TRASTORNOS MENTALES O NERVIOSOS, EXCEPTO LO ESTIPULADO EN LA CLÁUSULA CUARTA, LITERAL H “BENEFICIOS ESPECIALES”.
D. ADICCIÓN A LAS DROGAS, LESIONES DERIVADAS DE LA INGESTIÓN DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS, SUSTANCIAS ENERVANTES, ESTIMULANTES O DEPRESORAS DEL SISTEMA NERVIOSO, O ALCOHOLISMO, SUS TRATAMIENTOS Y CONSECUENCIAS. SERVICIOS O TRATAMIENTOS EN INSTITUCIONES DE LARGO PLAZO E INSTITUCIONES DE REHABILITACIÓN, SANATORIOS O CLÍNICAS DE REPOSO. LESIONES CAUSADAS INTENCIONALMENTE POR EL MISMO ASEGURADO. INTENTO DE SUICIDIO.
E. CONSULTAS MÉDICAS NO RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO AMPARADO; EXÁMENES DE LABORATORIO, EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO SIMPLE O ESPECIALIZADO, Y URGENCIAS DIFERENTES DE LAS URGENCIAS POR ACCIDENTE, SALVO PACTO EN CONTRARIO. GASTOS POR CAMA DE ACOMPAÑANTE; EXAMEN PET CT SCAN.
F. SIDA: COMPLICACIONES Y EFECTOS COLATERALES, EXCEPTO LO ESTIPULADO EN LA CLÁUSULA CUARTA, LITERAL H “BENEFICIOS ESPECIALES”.
G. EL SUMINISTRO DE APARATOS O EQUIPOS ORTOPÉDICOS, AUDÍFONOS, XXXXXX XX XXXXXX, EQUIPOS PARA TERAPIA FÍSICA OCUPACIONAL, MULETAS, MEDIAS ANTIEMBOLICAS, PAÑALES, LECHE MATERNIZADA, FAJAS Y CABESTRILLOS, SALVO QUE ESTOS ELEMENTOS SEAN MÉDICAMENTE REQUERIDOS Y AXA COLPATRIA LOS HAYA AUTORIZADO PREVIAMENTE, DE ACUERDO CON LA CLÁUSULA CUARTA, LITERAL H “BENEFICIOS ESPECIALES”.
H. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO DE DEFECTOS DE REFRACCIÓN VISUAL: ESTRABISMO, MIOPÍA, PRESBICIA. SUMINISTRO XX XXXXXX DE CONTACTO Y ANTEOJOS, EXCEPTO LO ESTIPULADO EN LA CLÁUSULA CUARTA, LITERAL H “BENEFICIOS ESPECIALES”.
I. HOSPITALIZACIONES O EXÁMENES MÉDICOS GENERALES AMBULATORIOS PARA LA VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD, O CHEQUEOS MÉDICOS Y EJECUTIVOS DE RUTINA. ATENCIÓN DE TRASTORNOS DE LA MEMORIA Y TRASTORNOS DE APRENDIZAJE, DISLEXIA, TRASTORNOS DE LA CONDUCTA, ALTERACIONES HORMONALES CON REPERCUSIONES EN EL CRECIMIENTO Y EN EL DESARROLLO.
J. LESIONES SUFRIDAS POR CAUSA O CON OCASIÓN XX XXXXXX CIVIL O INTERNACIONAL, MOTINES, HUELGAS, ACCIONES DE MOVIMIENTOS SUBVERSIVOS, O EN GENERAL CONMOCIONES POPULARES DE CUALQUIER ÍNDOLE, O SUFRIDOS POR EL ASEGURADO DURANTE EL TIEMPO QUE ESTÉ PRESTANDO EL SERVICIO MILITAR DE CUALQUIER CLASE.
K. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ESTADO DE MUERTE CEREBRAL, AUNQUE ESE ESTADO HAYA SIDO PROVOCADO POR UNA AFECCIÓN O LESIÓN, CUYO TRATAMIENTO HUBIESE ESTADO AMPARADO.
L. LAS ENFERMEDADES Y LESIONES INMEDIATAS O TARDÍAS SUFRIDAS COMO CONSECUENCIA DE ERUPCIONES VOLCÁNICAS, MOVIMIENTOS TELÚRICOS, INUNDACIONES O CUALQUIER OTRO HECHO DE LA NATURALEZA. LESIONES O ENFERMEDADES INMEDIATAS O TARDÍAS, CAUSADAS POR EXPOSICIÓN O REACCIONES NUCLEARES, EXPERIMENTOS ATÓMICOS Y TERAPIAS XX XXXXX X, RADIOTERAPIAS, RADIO O ISOTOPOS, EXCEPTUANDO CUANDO SE DERIVEN DE TRATAMIENTOS O TERAPIAS APLICADAS BAJO EL AMPARO DE ESTA PÓLIZA.
M.SUMINISTRO DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS, APARATOS DE PRÓTESIS O DE EQUIPOS ORTOPÉDICOS, SALVO LO ESTIPULADO EN LA CLÁUSULA CUARTA LITERAL “H” “BENEFICIOS ESPECIALES”.
N. EXÁMENES, CIRUGÍA, EXTRACCIONES, OBTURACIONES Y EN GENERAL EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES O LESIONES DE ORIGEN DENTAL, LOS TRATAMIENTOS DE ANOMALÍAS DENTOFACIALES, CIRUGÍAS QUE COMPROMETAN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR, O EL TRATAMIENTO DE LESIONES O FRACTURAS DENTALES; SALVO LO ESTIPULADO EN EL LITERAL “H”, ORDINAL 10, DE LA CLÁUSULA CUARTA, DENOMINADO “XXXXXXXXXXX XX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX”, XX XXXX CASO SE EXCLUYEN LOS APARATOS DE PRÓTESIS Y SU IMPLANTACIÓN.
O. CIRUGÍA ESTÉTICA PARA FINES DE EMBELLECIMIENTO, MAMOPLASTIA REDUCTORA O DE AUMENTO, CIRUGÍA PLÁSTICA PARA CONDICIONES PREEXISTENTES A LA FECHA DE INGRESO A LA PÓLIZA, ENFERMEDADES, MALFORMACIONES O ANOMALÍAS DE ORIGEN CONGÉNITO, SALVO LO ESTIPULADO EN EL LITERAL “H”, ORDINAL 7, DE LA CLÁUSULA CUARTA.
P. ENFERMEDADES CONTAGIOSAS DE CARÁCTER EPIDÉMICO.
Q. ESTUDIOS O TRATAMIENTOS POR FERTILIDAD O INFERTILIDAD, LIGADURAS DE TROMPAS, VASECTOMÍA, INSERCIÓN O RETIRO DE DISPOSITIVOS, FECUNDACIÓN IN-VITRO, PRUEBAS GENÉTICAS Y TRATAMIENTOS ORIENTADOS AL FETO, ABORTO PROVOCADO, SUS SECUELAS Y COMPLICACIONES, INSEMINACIÓN ARTIFICIAL, TRATAMIENTO DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL, CAMBIOS DE SEXO.
R. LESIONES OCASIONADAS EN LA PRÁCTICA HABITUAL U OCASIONAL DE VUELO EN COMETA, PARACAIDISMO, XXXXX DE TOROS, O CUANDO SE PARTICIPE COMO CONDUCTOR, COPILOTO O PASAJERO EN CARRERAS O
COMPETENCIAS, UTILIZANDO VEHÍCULOS TERRESTRES, ACUÁTICOS O AÉREOS, O DURANTE ENTRENAMIENTOS PARA ESTAS COMPETENCIAS, ENTRENAMIENTOS X XXXXXXXX UTILIZANDO ANIMALES. Y EN GENERAL LESIONES SUFRIDAS DURANTE LA PRÁCTICA DE DEPORTES EXTREMOS Y DE ALTO RIESGO TALES COMO MONTAÑISMO, PARACAIDISMO, MOTOCROSS, PARAPENTE, AUTOMOVILISMO, AVIACIÓN, ALAS DELTA, RAFTING, LADERISMO, MOTOCICLISMO, BOXEO.
S. LESIONES SUFRIDAS CUANDO SE ESTÁ ACTUANDO COMO MIEMBRO DE LA TRIPULACIÓN XX XXXXX ACUÁTICAS O AÉREAS.
T. LESIONES OCASIONADAS CUANDO EL ASEGURADO PARTICIPE EN DUELOS, XXXXX, PELEAS, TUMULTOS O EN LA COMISIÓN DE UN DELITO.
U. ACCIDENTES DE TRABAJO O ENFERMEDADES PROFESIONALES, O LESIONES POR ACCIDENTE DE TRÁNSITO.
V. TRATAMIENTO EFECTUADO POR MIEMBROS DE LA FAMILIA O POR NO PROFESIONALES MÉDICOS, TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES. CUALQUIERA DE LOS BENEFICIOS O SERVICIOS A QUE SE REFIERE ESTA PÓLIZA SIN PREVIA PRESCRIPCIÓN MÉDICA.
W. TRATAMIENTOS PARA OBESIDAD, INCLUYENDO LAS DIFERENTES TÉCNICAS DE CIRUGÍA BARIÁTRICA, TANTO AMBULATORIOS COMO HOSPITALARIOS. TRATAMIENTOS DE ADELGAZAMIENTO, DIETAS, DESÓRDENES ALIMENTICIOS COMO ANOREXIA Y BULIMIA, REJUVENECIMIENTO, COSMETOLOGÍA, CÁMARA HIPERBÁRICA Y TRATAMIENTOS REALIZADOS CON TOXINA BOTULÍNICA, ESCLEROTERAPIA, ACNÉ, ALOPECIA, CELULOTERAPIA, HIDROTERAPIA.
X. POLISOMNOGRAMAS Y TRATAMIENTOS DEL SUEÑO. EXÁMENES Y TRATAMIENTOS PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO, RONQUIDO, UVULOPLASTIA.
Y. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS EN TRATAMIENTO AMBULATORIO, LAS URGENCIAS POR ENFERMEDAD SALVO QUE SE TENGA CONTRATADO EL AMPARO OPCIONAL DE URGENCIAS POR ENFERMEDAD, MEDIOS DE CONTRASTE, ALIMENTACIÓN PARENTERAL.
Z. COSTO DEL ÓRGANO EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS, Y GASTOS DE TRASPLANTE CUANDO SE ES DONANTE.
2. EXCLUSIONES ESPECÍFICAS APLICABLES A LA ASISTENCIA MÉDICA POR VIAJE AL EXTERIOR.
A. ENFERMEDADES CRÓNICAS O PREEXISTENTES PADECIDAS CON ANTERIORIDAD AL INICIO DEL VIAJE, CONOCIDAS O NO POR EL BENEFICIARIO, ASÍ COMO SUS AGUDIZACIONES Y CONSECUENCIAS (INCLUSO CUANDO LAS MISMAS APAREZCAN DURANTE EL VIAJE).
B. ENFERMEDADES, LESIONES, AFECCIONES O COMPLICACIONES RESULTANTES DE TRATAMIENTOS EFECTUADOS POR PERSONAS, ENTIDADES MÉDICAS O PROFESIONALES NO AUTORIZADOS POR AXA COLPATRIA CONFORME AL PROCEDIMIENTO ESTIPULADO EN EL LITERAL “H”, ORDINAL 14, DE LA CLÁUSULA CUARTA, DENOMINADO “ASISTENCIA MÉDICA POR VIAJE AL EXTERIOR”.
C. TRATAMIENTOS HOMEOPÁTICOS, ACUPUNTURA, QUINESIOTERAPIA, CURAS TERMALES, PODOLOGÍA, O TRATAMIENTO DE MEDICINA ALTERNATIVA.
D. AFECCIONES, ENFERMEDADES O LESIONES DERIVADAS DIRECTA O INDIRECTAMENTE DE ACTUACIONES DELICTIVAS O CONTRAVENCIONALES DEL BENEFICIARIO.
E. AFECCIONES O LESIONES CAUSADAS POR LA EXPOSICIÓN AL SOL.
F. TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES O ESTADOS PATOLÓGICOS PRODUCIDOS POR INGESTIÓN O ADMINISTRACIÓN INTENCIONAL DE TÓXICOS (DROGAS), NARCÓTICOS, O POR LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS SIN ORDEN MÉDICA.
G. GASTOS INCURRIDOS EN CUALQUIER TIPO DE PRÓTESIS, INCLUÍDAS LAS DENTALES, LENTES, AUDÍFONOS, ANTEOJOS, ENTRE OTROS.
H. EVENTOS OCURRIDOS COMO CONSECUENCIA DE ENTRENAMIENTO, PRÁCTICA O PARTICIPACIÓN ACTIVA EN COMPETENCIAS DEPORTIVAS (PROFESIONALES O AMATEURS). ADEMÁS QUEDAN EXPRESAMENTE EXCLUIDAS LAS OCURRENCIAS CONSECUENTES A LA PRÁCTICA DE DEPORTES PELIGROSOS, INCLUYENDO PERO NO LIMITADAS A: MOTOCICLISMO, AUTOMOVILISMO, BOXEO, POLO, SKI ACUÁTICO, BUCEO, ALADELTISMO, VUELO EN CUALQUIER APARATO O NAVE QUE NO SEA DE LÍNEA COMERCIAL, PARACAIDISMO, BUNGEE JUMPING, ALPINISMO, SKI U OTROS DEPORTES.
I. EL DIAGNÓSTICO, CONTROL, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO DE EMBARAZOS; LOS PARTOS; LOS ABORTOS Y SUS CONSECUENCIAS, A MENOS QUE SEAN PRODUCTO DE UN ACCIDENTE.
J. TODO TIPO DE ENFERMEDAD MENTAL.
K. AFECCIONES, ENFERMEDADES O LESIONES DERIVADAS DE LA INGESTIÓN DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS O DE CONSUMO DE DROGAS DE CUALQUIER TIPO.
L. CONTROLES DE TENSIÓN. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SUS CONSECUENCIAS.
M. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA, SIDA O VIH EN TODAS SUS FORMAS, SECUELAS Y CONSECUENCIAS. ENFERMEDADES VENÉREAS, Y/O EN GENERAL TODO TIPO DE PRESTACIÓN, EXAMEN Y/O TRATAMIENTO QUE NO HAYA RECIBIDO LA AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA CENTRAL DE ASISTENCIA.
N. EVENTOSCOMOCONSECUENCIADEDESENCADENAMIENTO DE FUERZAS NATURALES, RADIACIÓN NUCLEAR Y RADIACTIVIDAD, ASÍ COMO CUALQUIER OTRO FENÓMENO CON CARÁCTER EXTRAORDINARIO O EVENTO QUE DEBIDO A SUS PROPORCIONES O GRAVEDAD, SEA CONSIDERADOS COMO DESASTRE NACIONAL O CATÁSTROFE.
O. EL SUICIDIO, INTENTO DE SUICIDIO O LAS LESIONES INFRINGIDAS A SÍ MISMO POR PARTE DEL BENEFICIARIO, ESTANDO O NO EN SANO JUICIO Y/O POR SU FAMILIA, ASÍ COMO CUALQUIER ACTO E INCLUSO ACCIDENTE DONDE SE PONGA DE MANIFIESTO LA IRRESPONSABILIDAD O IMPRUDENCIA POR PARTE DEL USUARIO.
P. EVENTOS CONSECUENTES DE ACTOS XX XXXXXX, TERRORISMO U OTRA ALTERACIÓN GRAVE DEL ORDEN PÚBLICO.
X. XXXXXXX XXXXXXXXXXXX DE HABER ESTADO CAMINANDO EN MALAS CONDICIONES (PROBLEMAS DE ZAPATOS, FUERTE CALOR EXTERIOR, DESHIDRATACIÓN, ETC.), INCLUYENDO Y SIN LIMITARSE A: XXXXXXX XX XXXXXXX, DOLORES DE PIERNAS, DOLORES DE PIES, PIERNAS O PIES HINCHADOS.
R. EL CÁNCER Y TODOS SUS TRATAMIENTOS.
S. LESIONES DEL CONDUCTOR O PASAJERO POR EL USO DE CUALQUIER TIPO DE VEHÍCULOS INCLUIDOS MOTOCICLETAS Y VELOMOTORES, CUANDO EL CONDUCTOR CAREZCA DE LICENCIA DE CONDUCIR, O NO SE CUMPLAN LOS REGLAMENTOS DE SEGURIDAD,
TALES COMO UTILIZACIÓN XX XXXXX, CINTURÓN DE SEGURIDAD, MANTENIMIENTO DE CONDICIONES TÉCNICAS DE SEGURIDAD, NO TENER SEGUROS DEL VEHÍCULO VIGENTES, ENTRE OTROS.
T. LESIONES POR PARTICIPAR EN APUESTAS O PELEAS.
3. EXCLUSIONES ESPECÍFICAS APLICABLES A LA COBERTURA DE URGENCIAS ODONTOLÓGICAS.
NO SE CUBREN LOS GASTOS INCURRIDOS Y LOS SERVICIOS ORIGINADOS DIRECTA NI INDIRECTAMENTE, COMO CONSECUENCIA DE EVENTOS QUE NO SE AJUSTEN A LA DEFINICIÓN DE EMERGENCIA ODONTOLÓGICA INDICADA EN LA CLÁUSULA CUARTA LITERAL H, NUMERAL 10, ENTRE LOS CUALES, A TÍTULO ENUNCIATIVO, SE ENCUENTRAN LOS SIGUIENTES:
A. TRATAMIENTOS Y/O CONTROLES PARA LAS ESPECIALIDADES SIGUIENTES: CIRUGÍA, RADIOLOGÍA, PROSTODONCIA, PERIODONCIA, ORTOPEDIA FUNCIONAL DE LOS MAXILARES, ORTODONCIA, ENDODONCIA, ODONTOPEDIATRÍA Y CUALQUIER OTRA NO CONTEMPLADA ESPECÍFICAMENTE EN LA CLÁUSULA CUARTA LITERAL H, NUMERAL 10.
B. ANESTESIA GENERAL O SEDACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS; SÓLO SE CUBRE LA ANESTESIA LOCAL, SIEMPRE Y CUANDO SEA UN TRATAMIENTO AMPARADO DE ACUERDO A LA CLÁUSULA CUARTA LITERAL H, NUMERAL 10.
C. DEFECTOS CONGÉNITOS.
D. ENFERMEDADES Y TRATAMIENTOS DE DISTONÍAS MAXILOFACIALES.
E. RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA.
4. EXCLUSIONES ESPECÍFICAS APLICABLES A LA COBERTURA DE ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA Y TRASLADO ASISTIDO.
A. PRESTACIÓN DE SERVICIOS FUERA DE LOS LÍMITES GEOGRÁFICOS ESTABLECIDOS EN LA PÓLIZA.
B. ATENCIÓN O TRASLADO POR CASOS DIFERENTES DE UNA EMERGENCIA MÉDICA TAL COMO SE DEFINE EN ESTA PÓLIZA.
C. AXA COLPATRIA ASUMIRÁ EL TRASLADO DEL USUARIO DEL CENTRO HOSPITALARIO HASTA EL LUGAR DE SU DOMICILIO.
CLÁUSULA CUARTA: DEFINICIÓN DE AMPAROS Y BENEFICIOS BÁSICOS
AXA COLPATRIA INDEMNIZARÁ, POR CADA EVENTO AMPARADO LOS GASTOS POR LOS BENEFICIOS QUE A CONTINUACIÓN SE DESCRIBEN, EN QUE HAYA INCURRIDO EL ASEGURADO COMO CONSECUENCIA DE HOSPITALIZACIÓN PROGRAMADA, INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PROGRAMADA, O COMO CONSECUENCIA DE UNA URGENCIA DERIVADA EXCLUSIVAMENTE DE UN ACCIDENTE, SIEMPRE Y CUANDO NO CONCURRA UNA CAUSAL DE EXCLUSIÓN Y NO SE ENCUENTRE DENTRO DEL PERÍODO DE CARENCIA.
BENEFICIOS DE SERVICIOS HOSPITALARIOS:
AXA COLPATRIA ASUMIRÁ LOS GASTOS POR CONCEPTO XX XXXX DE CIRUGÍA, INSTRUMENTADOR O AYUDANTE
DE CIRUGÍA, OXÍGENO, EXÁMENES DE LABORATORIO, RADIOGRAFÍAS, EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO, MEDICINAS, TRANSFUSIONES Y DEMÁS SERVICIOS NECESARIOS PARA LA RECUPERACIÓN DEL PACIENTE OCASIONADOS DURANTE UNA HOSPITALIZACIÓN.
PARÁGRAFO
SE INCLUYEN CONSULTAS MÉDICAS, BIEN SEA PRE O POSTHOSPITALARIAS HASTA UN MÁXIMO DE TRES (3) POR HOSPITALIZACIÓN. CUANDO LAS CONSULTAS SE HAGAN A PROFESIONALES DE TERAPIA, NUTRICIÓN, PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA, ÉSTAS SÓLO SE CUBREN CUANDO SE UTILICE LA RED ADSCRITA DE AXA COLPATRIA.
A. BENEFICIOS POR HABITACIÓN Y ALIMENTACIÓN
AXA COLPATRIA INDEMNIZARÁ LOS GASTOS OCASIONADOS DURANTE UNA HOSPITALIZACIÓN POR HABITACIÓN HOSPITALARIA (SIN LÍMITE DE DÍAS), ALIMENTACIÓN (INCLUYENDO DIETAS ESPECIALES) Y SERVICIO GENERAL DE ENFERMERÍA.
B. BENEFICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS
SI DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN, COMO CONSECUENCIA DE SU ESTADO DE SALUD, EL ASEGURADO REQUIERE EL USO DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, AXA COLPATRIA ASUMIRÁ EL GASTO CORRESPONDIENTE SIN LÍMITE DE DÍAS.
C. BENEFICIO DE CIRUGÍA AMBULATORIA Y PEQUEÑA CIRUGÍA.
AXA COLPATRIA CUBRIRÁ EL VALOR DE LOS GASTOS EN QUE INCURRA EL ASEGURADO COMO CONSECUENCIA DE UNA PEQUEÑA CIRUGÍA QUE NO EXIJA HOSPITALIZACIÓN, O POR CONCEPTO DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS AMBULATORIOS. DICHO VALOR COMPRENDE LOS GASTOS POR HONORARIOS MÉDICOS, MEDICINAS, EXÁMENES DE LABORATORIO Y DEMÁS SERVICIOS PARAMÉDICOS NECESARIOS DURANTE LA CIRUGÍA.
D. BENEFICIOS POR HONORARIOS MÉDICOS
AXA COLPATRIA ASUMIRÁ LOS GASTOS POR CONCEPTO DE HONORARIOS MÉDICOS, QUIRÚRGICOS, DE ANESTESIA, COBRADOS POR EL CIRUJANO, EL AYUDANTE DE CIRUGÍA, EL ANESTESIÓLOGO Y LOS HONORARIOS PROFESIONALES GENERADOS POR UN TRATAMIENTO MÉDICO HOSPITALARIO.
E. BENEFICIO DE MATERNIDAD.
AXA COLPATRIA INDEMNIZARÁ BAJO ESTE BENEFICIO, LOS GASTOS EN QUE INCURRA LA ASEGURADA ÚNICA Y EXCLUSIVAMENTE POR CONCEPTO DE CESÁREA, EMBARAZO ECTÓPICO, PARTO NORMAL, PARTO PREMATURO, ABORTO ESPONTÁNEO NO PROVOCADO Y COMPLICACIONES DEL EMBARAZO DURANTE EL TIEMPO QUE PERMANEZCA HOSPITALIZADA LA BENEFICIARIA. CUANDO SE TRATE DE LA ÚNICA ASEGURADA BAJO EL AMPARO INDIVIDUAL OTORGADO POR LA PÓLIZA, EL BENEFICIO SÓLO SERÁ EXIGIBLE SI EL EMBARAZO SE INICIA UNA VEZ TRANSCURRIDOS 12 MESES CONTADOS DESDE LA FECHA DE INGRESO A LA PÓLIZA. CUANDO SE TRATE DE UNA ASEGURADA QUE HAGA PARTE
DE UN GRUPO ASEGURABLE, BIEN SEA COMO ASEGURADA PRINCIPAL O COMO BENEFICIARIA, EL BENEFICIO DE MATERNIDAD SERÁ EXIGIBLE CUANDO EL EMBARAZO HAYA INICIADO TREINTA (30) DÍAS DESPUÉS DEL INGRESO DE LA ASEGURADA A LA PÓLIZA. EN LOS CONTRATOS QUE SE INICIEN CON UN SOLO USUARIO Y ÉSTE SEA MUJER, EL INGRESO POSTERIOR DE OTRO USUARIO AL CONTRATO NO MODIFICA EL PERÍODO DE CARENCIA ESTIPULADO PARA LA COBERTURA DE MATERNIDAD.
ESTE BENEFICIO CUBRE:
1. HONORARIOS MÉDICOS DE SEIS (6) CONSULTAS EXTERNAS PRENATALES Y REALIZACIÓN DE TRES (3) ECOGRAFÍAS SIMPLES DURANTE EL EMBARAZO.
2. AMPARO NEONATAL GRATUITO DENTRO DE LOS SESENTA
(60) DÍAS SIGUIENTES AL NACIMIENTO OCURRIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, CON COBERTURA DE ENFERMEDADES, ANOMALÍAS O MALFORMACIONES CONGÉNITAS, HASTA MÁXIMO 100 S.M.M.L.V.
F. BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
AXA COLPATRIA CUBRIRÁ LOS GASTOS BAJO ESTE BENEFICIO CUANDO SE DERIVE DE UNA HOSPITALIZACIÓN AMPARADA, Y CUANDO A CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE ÉSTA SEA NECESARIA Y SE EXTIENDE A CUBRIR SERVICIO DE ENFERMERA, VISITAS MÉDICAS DE MÉDICO GENERAL, OXIGENOTERAPIA, TERAPIAS FÍSICAS Y RESPIRATORIAS.
G. BENEFICIO DE GASTOS NO HOSPITALARIOS
AXA COLPATRIA INDEMNIZARÁ AL ASEGURADO BAJO ESTE BENEFICIO LOS GASTOS PRE Y POSTHOSPITALARIOS QUE SE RELACIONEN CON UN TRATAMIENTO HOSPITALARIO AMPARADO, ASÍ:
1. LOS GASTOS PRE Y POST HOSPITALARIOS ORDENADOS POR PRESCRIPCIÓN MÉDICA Y CAUSADOS DURANTE LOS TREINTA (30) DÍAS ANTERIORES O POSTERIORES A LA FECHA DE UNA HOSPITALIZACIÓN, EXCLUSIVAMENTE RELACIONADOS CON EL VALOR DE LOS EXÁMENES DE LABORATORIO SIMPLE Y DE RADIOLOGÍA SIMPLE, Y LOS EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO HASTA DOS (2) S.M.L.M.V.
2. LOS GASTOS POST - HOSPITALARIOS ORDENADOS POR PRESCRIPCIÓN MÉDICA Y CAUSADOS DURANTE LOS TREINTA (30) DÍAS SIGUIENTES A LA FECHA DE SALIDA DE LA RESPECTIVA HOSPITALIZACIÓN, EXCLUSIVAMENTE POR MEDICAMENTOS GENÉRICOS RELACIONADOS CON LA AFECCIÓN QUE CAUSÓ LA HOSPITALIZACIÓN; ESTE AMPARO NO SE EXTIENDE A LOS MEDICAMENTOS AMBULATORIOS DE LA MATERNIDAD.
3. LOS GASTOS POR TERAPIAS O FISIOTERAPIAS ORDENADAS POR EL MÉDICO TRATANTE DESPUÉS DE UN TRATAMIENTO O INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA U HOSPITALARIA AMPARADA POR LA PÓLIZA, SIN EXCEDER DE QUINCE (15) SESIONES DURANTE UN PERÍODO DE NOVENTA (90) DÍAS CONTINUOS CONTADOS DESDE LA FECHA DE SALIDA DEL HOSPITAL. ESTE BENEFICIO SÓLO SE RECONOCERÁ CUANDO SE UTILICE LA RED DE SERVICIOS AUTORIZADA POR AXA COLPATRIA.
H. BENEFICIOS ESPECIALES
PARA LOS SIGUIENTES CASOS SE TENDRÁN LOS BENEFICIOS ESPECIALES QUE A CONTINUACIÓN SE DESCRIBEN:
1. CÁNCER
SIEMPRE Y CUANDO EL CÁNCER SE HAYA DIAGNOSTICADO CON POSTERIORIDAD A LOS 30 DÍAS DE HABER INGRESADO A LA PÓLIZA. EL ASEGURADO ÚNICAMENTE A PARTIR DEL DÍA 1 DEL MES 13 DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA EN EL CONTRATO DE LA COMPAÑÍA, TENDRÁ DERECHO A LA PRESTACIÓN DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS: HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO; TERAPIAS ESPECÍFICAS PARA TRATAMIENTO COMO QUIMIOTERAPIA HOSPITALARIA, TRATAMIENTOS HORMONALES, HOSPITALARIOS, RADIOTERAPIA, BRAQUITERAPIA.
2. TRASPLANTES
SIEMPRE Y CUANDO LA AFECCIÓN QUE HIZO NECESARIO EL TRASPLANTE SE HAYA DIAGNOSTICADO CON POSTERIO- RIDAD A LOS 30 DÍAS DE HABER INGRESADO A LA PÓLIZA. EL ASEGURADO UNICAMENTE A PARTIR DEL DÍA 1 DEL MES 13 DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA EN EL CONTRATO DE SEGURO, TENDRÁ DERECHO A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS HOSPITALARIOS NECESARIOS PARA TODOS LOS TRASPLANTES QUE SE REALIZAN EN EL TERRITORIO COLOMBIANO. ESTA COBERTURA NO SE EXTIENDE AL TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRES. SE RECONOCEN LOS GASTOS HOSPITALARIOS DEL DONANTE HASTA 60 S.M.M.L.V. ESTE SERVICIO SE CUBRE POR UNA SOLA VEZ Y PARA CADA ASEGURADO.
3. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
SIEMPRE Y CUANDO LA AFECCIÓN QUE CAUSÓ LA INSUFICIENCIA RENAL SE HAYA DIAGNOSTICADO CON POSTERIORIDAD A LOS 30 DÍAS DE HABER INGRESADO A LA PÓLIZA. EL ASEGURADO ÚNICAMENTE A PARTIR DEL DÍA 1 DEL MES 13 DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA EN EL CONTRATO DE SEGURO, TENDRÁ DERECHO A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS HOSPITALARIOS Y AMBULATORIOS NECESARIOS PARA LA ATENCIÓN DE TODAS LAS DIÁLISIS QUE SE REALIZAN EN EL TERRITORIO COLOMBIANO.
4. VIH/SIDA
SIEMPRE Y CUANDO EL VIH/SIDA SE HAYA DIAGNOSTICADO CON POSTERIORIDAD A LOS 30 DÍAS DE HABER INGRESADO A LA PÓLIZA. EL ASEGURADO ÚNICAMENTE A PARTIR DEL DÍA 1 DEL MES 25 DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA EN EL CONTRATO DE SEGURO, TENDRÁ DERECHO A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS HOSPITALARIOS Y AMBULATORIOS NECESARIOS PARA LA ATENCIÓN DE TRATAMIENTO PARA EL SIDA Y SUS COMPLICACIONES; CON VALOR ASEGURADO DE GASTOS HASTA POR 15 S.M.L.M.V. POR VIGENCIA ANUAL DEL CONTRATO, Y SIN EXCEDER DE UN MÁXIMO DE 105 SMLMV CAUSADOS DURANTE TODA LA PERMANENCIA DEL ASEGURADO EN LA PÓLIZA.
5. PRÓTESIS
AXA COLPATRIA INDEMNIZARÁ EL COSTO DE PRÓTESIS, EXCEPTUANDO LOS DE TIPO DENTAL, HASTA 20 S.M.L.M.V.
POR VIGENCIA ANUAL, SIEMPRE Y CUANDO LA PRÓTESIS FUERE PRESCRITA COMO PARTE INTEGRAL DEL TRATAMIENTO HOSPITALARIO O QUIRÚRGICO AMPARADO POR LA PÓLIZA.
6. APARATOS ORTOPÉDICOS
AXA COLPATRIA INDEMNIZARÁ EL COSTO DE APARATOS ORTOPÉDICOS, HASTA 2 S.M.L.M.V. POR EVENTO, SIEMPRE Y CUANDO LOS APARATOS FUEREN PRESCRITOS COMO PARTE INTEGRAL DEL TRATAMIENTO HOSPITALARIO O QUIRÚRGICO AMPARADO POR LA PÓLIZA.
7. ENFERMEDADES CONGÉNITAS
COBERTURA DE HASTA 100 SMLMV COMO VALOR ASEGURADO MÁXIMO Y ÚNICO DURANTE TODA LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, SIEMPRE Y CUANDO NO SE TRATE DE UNA ENFERMEDAD CONOCIDA O DIAGNOSTICADA ANTES DE INICIAR LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA.
8. HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA
COBERTURA POR CRISIS AGUDA DE AFECCIÓN NERVIOSA O MENTAL DIAGNOSTICADA DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, MÁXIMO HASTA 50 DÍAS POR VIGENCIA ANUAL, ESTOS GASTOS ESTÁN CUBIERTOS ÚNICAMENTE CUANDO SE PRESTEN EN LA RED AUTORIZADA POR AXA COLPATRIA Y NO INCLUYEN GASTOS PRE Y POST HOSPITALARIOS.
9. DEFECTOS DE REFRACCIÓN VISUAL
AXA COLPATRIA CUBRIRÁ EL 50% DEL COSTO DE GASTOS HOSPITALARIOS Y MÉDICOS POR CORRECCIÓN DE DEFECTOS DE REFRACCIÓN VISUAL EN AMBOS OJOS, POR UNA SOLA VEZ DURANTE SU PERMANENCIA EN EL CONTRATO. EL ASEGURADO TENDRÁ DERECHO A PARTIR DEL DÍA 1 DEL MES 61 DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA EN EL CONTRATO DE SEGURO. SI EL ASEGURADO NACIÓ DENTRO DE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, AXA COLPATRIA CUBRIRÁ EL 100% DE LOS GASTOS. ESTA COBERTURA ÚNICAMENTE ESTÁ AMPARADA CUANDO EL SERVICIO SE PRESTE POR LA RED MÉDICA HOSPITALARIA AUTORIZADA POR AXA COLPATRIA.
10. TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS ODONTOLÓGICAS
SE AMPARAN LOS GASTOS INCURRIDOS POR EL ASEGURADO A CONSECUENCIA DE UNA EMERGENCIA ODONTOLÓGICA, ENTENDIÉNDOSECOMOTALCUALQUIERADELOSSIGUIENTES TRATAMIENTOS O ATENCIONES ODONTOLÓGICAS, SIEMPRE QUE SE ADECÚEN A LA DEFINICIÓN DE EMERGENCIA ODONTOLÓGICA: ELIMINACIÓN DE CARIES, RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO E INDIRECTO, OBTURACIÓN PROVISIONAL, OBTURACIÓN CON AMALGAMAS EN POSTERIORES, RESINA FOTOCURADA EN ANTERIORES O VIDRIO IONOMÉRICO DE ACUERDO AL CASO, ENDODONCIAS MONORADICULARES Y MULTIRADICULARES, EXODONCIAS NO QUIRÚRGICAS Y CURETAJES RADICULARES, CEMENTADO PROVISIONAL O DEFINITIVO DE PRÓTESIS FUAS, REPARACIÓN DE LA PRÓTESIS REMOVIBLE (ÚNICAMENTE SUSTITUCIÓN DE DIENTES), CURETAJE POST EXODONCIA Y CONTROL DE HEMORRAGIAS Y SUTURAS EN LABIOS, PALADAR, ENCÍAS Y LENGUA; RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES Y/O CORONALES.
EMERGENCIA ODONTOLÓGICA. SE CONSIDERA EMERGENCIA ODONTOLÓGICA CUALQUIER OCASIÓN INESPERADA O REPENTINA QUE AMERITE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA PALIATIVA URGENTE O APREMIANTE Y QUE ORIGINE PROCEDIMIENTOS O SERVICIOS AMPARADOS POR ESTA COBERTURA Y QUE SEAN INDICADOS PARA TRATAR EL DOLOR ORIGINADO POR LAS SIGUIENTES CAUSAS: INFECCIONES, ABSCESOS, CARIES, PULPITIS, INFLAMACIÓN O HEMORRAGIA. CUANDO LA EMERGENCIA SEA PRODUCTO DE UN TRAUMATISMO O ACCIDENTE, SE TENDRÁ COMO FINALIDAD SOLUCIONAR LA SITUACIÓN DE EMERGENCIA CON LOS TRATAMIENTOS ANTES DESCRITOS, SIN EXTENDERSE A CUBRIR LOS TRATAMIENTOS POSTERIORES REQUERIDOS A CAUSA DEL ACCIDENTE O TRAUMATISMO.
11. GASTOS POR MANTENIMIENTO DE LA CONTINUIDAD EN LA PÓLIZA
AXA COLPATRIA EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO PRINCIPAL, EXONERA AL GRUPO ASEGURADO DEL PAGO DE LA PRIMA PENDIENTE DE LA PRESENTE PÓLIZA POR EL TIEMPO QUE HAGA FALTA PARA CUMPLIR EL PERÍODO DE LA ANUALIDAD CONTADA DESDE LA FECHA DE LA EXPEDICIÓN DEL SEGURO INDIVIDUAL OTORGADO AL ASEGURADO PRINCIPAL.
12. AUXILIO EXEQUIAL
EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO PRINCIPAL O ALGUNO DE LOS ASEGURADOS BENEFICIARIOS OCURRIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, AXA COLPATRIA PAGARÁ LA SUMA ASEGURADA PACTADA EN LA PÓLIZA, O EN LOS CERTIFICADOS INDIVIDUALES EXPEDIDOS CON FUNDAMENTO EN ELLA, 50% AL CÓNYUGE O A FALTA DE ÉSTE LO PAGARÁ AL COMPAÑERO(A) PERMANENTE, Y EL RESTANTE 50% A LOS HEREDEROS DEL ASEGURADO.
PARÁGRAFO
SI LA CAUSA DEL FALLECIMIENTO ES ACCIDENTAL LA COBERTURA DE ESTE SEGURO TENDRÁ OPERANCIA A PARTIR DE LAS CERO HORAS DEL DÍA SIGUIENTE DE INICIO DE LA VIGENCIA DEL SEGURO. EN CASO DE ENFERMEDAD, LA COBERTURA TENDRÁ OPERANCIA A PARTIR DEL DÍA TREINTA (30) CONTADO DESDE EL INICIO DE LA VIGENCIA XXX XXXXXX INDIVIDUAL.
13. SERVICIO DE ASISTENCIA MÉDICA TELEFÓNICA
AXA COLPATRIA OFRECE SERVICIO DE ASISTENCIA MÉDICA TELEFÓNICA A TRAVÉS DE LA LÍNEA GRATUITA EN LA QUE PUEDE ACCEDER A CONSULTA MÉDICA TELEFÓNICA, ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA Y ENVÍO DE AMBULANCIA URBANA, DE SER NECESARIO TRANSPORTE EN AMBULANCIA TERRESTRE (PERÍMETRO URBANO).
14. ASISTENCIA MÉDICA EN EL EXTERIOR
AXA COLPATRIA OFRECE ASISTENCIA MÉDICA POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD, INCLUYENDO:
A. CONSULTAS MÉDICAS:
SE PRESTARÁN EN CASO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD AGUDA E IMPREVISTA CON MÉDICOS DE LA RED AUTORIZADA EN EL EXTERIOR.
B. ATENCIÓN POR ESPECIALISTAS:
CUANDO SEA INDICADA POR EL EQUIPO MÉDICO DE LA RED AUTORIZADA DEL ÁREA DONDE SE ENCUENTRE EL ASEGURADO.
C. EXÁMENES MÉDICOS COMPLEMENTARIOS:
CUANDO XXXX INDICADOS POR EL EQUIPO MÉDICO DE LA RED AUTORIZADA POR AXA COLPATRIA.
D. HOSPITALIZACIONES:
DE ACUERDO CON LA NATURALEZA DE LA LESIÓN O ENFERMEDAD, Y SIEMPRE QUE EL DEPARTAMENTO MÉDICO DE LA CENTRAL DEL OPERADOR ASÍ LO PRESCRIBA, SE PROCEDERÁ A LA INTERNACIÓN DEL ASEGURADO EN EL CENTRO DE SALUD O ENTIDAD HOSPITALARIA MÁS PRÓXIMO AL LUGAR DONDE ÉSTE SE ENCUENTRE.
E. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
CUANDO SEAN AUTORIZADAS POR EL DEPARTAMENTO MÉDICO DEL OPERADOR O RED AUTORIZADA; Y EN LOS CASOS DE EMERGENCIA QUE REQUIERAN EN FORMA INMEDIATA ESTE TRATAMIENTO, Y QUE NO PUEDAN SER DIFERIDAS HASTA EL RETORNO DEL PASAJERO A SU PAÍS DE ORIGEN.
PARÁGRAFO
LÍMITE DE VALOR ASEGURADO Y DEDUCIBLE: LOS GASTOS POR ASISTENCIA MÉDICA NO EXCEDERÁN EN NINGÚN CASO DEL VALOR MÁXIMO PACTADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O SUS ANEXOS; NI LOS DÍAS DE ASISTENCIA PACTADOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, Y TENDRÁN UN DEDUCIBLE MÍNIMO PACTADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O SUS ANEXOS, QUE SIEMPRE QUEDARÁ POR CUENTA DEL ASEGURADO.
15. APOYO PSICOLÓGICO EN CASO DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD GRAVE
AXA COLPATRIA ASUME LOS GASTOS DE HASTA OCHO (8) SESIONES DE TERAPIA PSICOLÓGICA RECIBIDAS DENTRO DE UN PERÍODO MÁXIMO DE UN (1) MES, A CUALQUIERA DE LOS ASEGURADOS DE LA PÓLIZA EN CASO DE FALLECIMIENTO DE UN FAMILIAR ASEGURADO EN LA PÓLIZA, O POR DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD GRAVE DE CUALQUIERA DE LOS ASEGURADOS, O POR DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CONGÉNITA O GENÉTICA QUE AFECTE ALGÚN MENOR QUE HAGA PARTE DEL GRUPO ASEGURADO AMPARADO POR LA PÓLIZA.
CLÁUSULA QUINTA: AMPAROS OPCIONALES
SUJETO A LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, Y SIEMPRE QUE SE PACTE EXPRESAMENTE EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O SUS
ANEXOS, PREVIO EL PAGO DE LA PRIMA CORRESPONDIENTE, AXA COLPATRIA SE EXTIENDE A CUBRIR BAJO ESTE SEGURO LOS GASTOS DEFINIDOS EN LOS SIGUIENTES AMPAROS OPCIONALES:
1. URGENCIAS POR CAUSA DIFERENTE A UN ACCIDENTE
BAJO ESTE AMPARO SE CUBRIRÁN LOS SERVICIOS QUE SE DERIVEN DE UNA URGENCIA DIFERENTE A LA URGENCIA POR ACCIDENTE, APLICANDO EL COPAGO PACTADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O SUS ANEXOS.
2. CONSULTA MÉDICA AMBULATORIA
CONSULTASMÉDICASENELCONSULTORIOQUEELASEGURADO REQUIERA. SI UTILIZA LA RED MEDICA DE AXA COLPATRIA, DEBERÁ PAGAR UN COPAGO, SI UTILIZA UN PROFESIONAL POR FUERA DE LA RED, EL VALOR LE SERÁ REEMBOLSADO A LAS TARIFAS QUE AXA COLPATRIA HA PACTADO CON SU RED, PREVIO EL DESCUENTO DE UN DEDUCIBLE IGUAL AL VALOR DEL COPAGO PACTADO EN LA PÓLIZA.
PARÁGRAFO
LAS CONSULTAS QUE SE HAGAN A PROFESIONALES DE TERAPIA, NUTRICIÓN, PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA, SÓLO SE CUBREN CUANDO SE UTILICE LA RED ADSCRITA DE AXA COLPATRIA.
3. EXÁMENES DE LABORATORIO Y DE RADIOLOGÍA SIMPLE
BAJO ESTE AMPARO SE CUBRIRÁN LOS EXÁMENES DE LABORATORIO Y DE RADIOLOGÍA SIMPLE (RADIOGRAFÍAS SIMPLES, ECOGRAFÍAS) ELECTROCARDIOGRAMAS, ELECTROENCEFALOGRAMAS QUE EL ASEGURADO REQUIERA. SI UTILIZA LA RED MÉDICA AUTORIZADA POR AXA COLPATRIA DEBERÁ PAGAR UN COPAGO POR CADA 4 EXÁMENES DE LABORATORIO Y UN COPAGO POR CADA EXAMEN DE RADIOLOGÍA, SI UTILIZA UN PROFESIONAL POR FUERA DE LA RED, EL VALOR LE SERÁ REEMBOLSADO A LAS TARIFAS QUE AXA COLPATRIA HA PACTADO CON SU RED, PREVIO EL DESCUENTO DE UN DEDUCIBLE IGUAL AL VALOR DEL COPAGO PACTADO EN LA PÓLIZA.
4. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO
BAJO ESTE AMPARO SE CUBRIRÁN LOS EXÁMENES ESPECIALIZADOS (TODOS LOS DISTINTOS DE LOS INCLUIDOS EN EL AMPARO DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y DE RADIOLOGÍA SIMPLE) QUE EL ASEGURADO REQUIERA. SI UTILIZA LA RED MÉDICA DE AXA COLPATRIA DEBERÁ PAGAR UN COPAGO POR CADA EXAMEN, SI UTILIZA UN PROFESIONAL POR FUERA DE LA RED, EL VALOR LE SERÁ REEMBOLSADO A LAS TARIFAS QUE AXA COLPATRIA HA PACTADO CON SU RED, PREVIO EL DESCUENTO DE UN DEDUCIBLE IGUAL AL VALOR DEL COPAGO PACTADO EN LA PÓLIZA.
5. ANEXO XX XXXXX DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN
AXA COLPATRIA EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN AMPARADA QUE AFECTE AL ASEGURADO PAGARÁ LA RENTA DIARIA PACTADA EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O SUS ANEXOS, A PARTIR DEL PRIMER DÍA DE LA HOSPITALIZACIÓN Y HASTA EL LÍMITE MÁXIMO DE DÍAS PACTADOS EN LA CARÁTULA
DE LA PÓLIZA O SUS ANEXOS, MIENTRAS PERMANEZCA HOSPITALIZADO POR UNA MISMA AFECCIÓN O TRATAMIENTO.
PARÁGRAFO
ESTA COBERTURA ES ACUMULATIVA CUANDO OCURRAN VARIAS HOSPITALIZACIONES DURANTE LA VIGENCIA ANUAL INDIVIDUAL, CAUSADAS POR UNA MISMA AFECCIÓN O TRATAMIENTO. EN ESE CASO HABRÁ LUGAR A PERÍODO DE ACUMULACIÓN Y SE ENTIENDE COMO UN SOLO SINIESTRO, CUANDO DENTRO DE LOS 90 DÍAS SIGUIENTES, CONTADOS DESDE LA FECHA DE SALIDA DEL HOSPITAL, SE HICIEREN NECESARIAS UNA O MÁS HOSPITALIZACIONES SUBSIGUIENTES A LA PRIMERA HOSPITALIZACIÓN, ORIGINADAS EN UNA MISMA CAUSA O EN CAUSAS RELACIONADAS ENTRE SÍ. EN CASO DE PERÍODO DE ACUMULACIÓN LOS DÍAS SUMADOS XX XXXXX POR INCAPACIDAD NO EXCEDERÁN DEL LÍMITE MÁXIMO PACTADO.
6. ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA Y TRASLADO ASISTIDO
SUJETO A LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, Y SIEMPRE QUE SE PACTE EXPRESAMENTE EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O SUS ANEXOS, PREVIO EL PAGO DE LA PRIMA CORRESPONDIENTE, AXA COLPATRIA OTORGARÁ EL AMPARO DE ORIENTACIÓN MÉDICA, MÉDICO DOMICILIARIO, ATENCIÓN DE EMERGENCIAS MÉDICAS Y TRASLADO ASISTIDO A TRAVÉS DE EMERMÉDICA S.A. DE ACUERDO CON LAS SIGUIENTES CONDICIONES:
A. DEFINICIONES
PARA EFECTOS DE ESTE AMPARO LOS VOCABLOS SIGUIENTES TENDRÁN ESTE SIGNIFICADO:
1. MÉDICO:
TODA PERSONA NATURAL QUE DE ACUERDO CON LA LEGISLACIÓN COLOMBIANA HAYA OBTENIDO EL TÍTULO UNIVERSITARIO PARA EL EJERCICIO DE LA MEDICINA, Y TENGA VIGENTE LA AUTORIZACIÓN OFICIAL PARA DICHO EJERCICIO PROFESIONAL.
2. EMERGENCIA MÉDICA:
TODO TIPO DE AFECCIÓN QUE PONGA EN PELIGRO INMINENTE LA VIDA O A LA INTEGRIDAD FÍSICA DE UNA PERSONA Y QUE A JUICIO DE UN MÉDICO DE EMERMÉDICA REQUIERA DE ATENCIÓN INMEDIATA.
3. FUERZA MAYOR O CASO FORTUITO:
AQUELLAS CIRCUNSTANCIAS AJENAS A LA VOLUNTAD DE EMERMÉDICA A LAS QUE NO LES ES POSIBLE RESISTIR Y QUE, NO HABIENDO SIDO PREVISTAS POR LAS PARTES, IMPIDAN LA EJECUCIÓN DE LAS OBLIGACIONES ESTIPULADAS EN EL PRESENTE CLAUSULADO, EXONERÁNDOLA EN CONSECUENCIA DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD.
B. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO
1. LUGAR DEL SERVICIO:
2. PROHIBICIÓN:
POR TRATARSE DE UN SERVICIO CUYO OBJETIVO PRINCIPAL ES LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS MÉDICAS, DONDE LA VIDA DE UN DETERMINADO PACIENTE PUEDE ESTAR EN INMINENTE PELIGRO, EL USUARIO TIENE LA EXPRESA PROHIBICIÓN DE UTILIZAR INDEBIDA Y/O INNECESARIAMENTE LOS SERVICIOS DE EMERMÉDICA.
C. CARACTERÍSTICAS DEL TRASLADO
1. TRASLADO AL CENTRO HOSPITALARIO.
EL AFILIADO LIBREMENTE INDICARÁ EL CENTRO HOSPITALARIO AL CUAL DESEA SER TRASLADADO, SIEMPRE QUE SE TRATE DE UN CENTRO HOSPITALARIO ADSCRITO A LA PÓLIZA, SALVO QUE A CRITERIO DEL MÉDICO DE EMERMÉDICA, Y EN BENEFICIO ÚNICAMENTE DE SALUD O VIDA DEL PACIENTE, RESULTE NECESARIO LLEVAR AL PACIENTE A OTRA INSTITUCIÓN ADSCRITA DIFERENTE.
2. TRASLADO DE PACIENTES:
EL TRASLADO DE LOS USUARIOS LO EFECTUARÁ EMERMÉDICA EN UNA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO MÓVIL, O DE MEDIANA COMPLEJIDAD O BAJA COMPLEJIDAD SEGÚN EL CASO, CON PERSONAL ESPECIALIZADO CUANTAS VECES COMO EL USUARIO LO REQUIERA POR SU ESTADO DE SALUD, SEGÚN JUICIO DEL MÉDICO DE EMERMÉDICA.
EN NINGÚN CASO EMERMÉDICA ESTARÁ OBLIGADO A EFECTUAR EL TRASLADO DEL USUARIO DEL CENTRO HOSPITALARIO HASTA EL LUGAR DE SU DOMICILIO.
D. OBLIGACIONES Y RESPONSABILIDADES
LAS PARTES TENDRÁN EN CUENTA LAS SIGUIENTES CONSIDERACIONES:
1. QUE LA OBLIGACIÓN DE EMERMÉDICA CONSISTE EN PRESTAR AL USUARIO SERVICIOS DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS MÉDICAS POR CONSULTA DOMICILIARIA Y TRASLADO DE URGENCIA Y EMERGENCIA, OBLIGACIÓN QUE ES DE MEDIO Y NO DE RESULTADO.
2. LA OBLIGACIÓN DE EMERMÉDICA SE LIMITA A PONER TODOS LOS MEDIOS Y RECURSOS BÁSICOS QUE ESTÉN A SU ALCANCE, PARA CONTROLAR LOS SIGNOS VITALES DEL USUARIO MIENTRAS SE ESTABLECE CONTACTO CON EL CENTRO HOSPITALARIO DEL CASO.
3. LOS CENTROS HOSPITALARIOS DESARROLLAN SU ACTIVIDAD Y PRESTAN SUS SERVICIOS CON PLENA AUTONOMÍA CIENTÍFICA, TÉCNICA Y ADMINISTRATIVA CON SUS PROPIOS RECURSOS HUMANOS, TÉCNICOS, CIENTÍFICOS Y ADMINISTRATIVOS, Y CON TOTAL INDEPENDENCIA DE EMERMÉDICA, QUE NO PRESTA SERVICIOS HOSPITALARIOS.
CLÁUSULA SEXTA: AUMENTOS DE VALORES
LOS VALORES ASEGURADOS ESTIPULADOS COMO LÍMITES MÁXIMOS DE VALOR ASEGURADO, EL VALOR DE LA PRIMA, LOS DEDUCIBLES Y COPAGOS Y LOS DEMÁS TÉRMINOS ECONÓMICOS DEL SEGURO, SE AJUSTARÁN CONFORME AL ACUERDO DE LAS PARTES, EN CADA ANIVERSARIO CONTADO DESDE LA FECHA DE INICIO DE LA PÓLIZA.
CLÁUSULA SÉPTIMA: VIGENCIA
LA PRESENTE PÓLIZA TIENE UNA VIGENCIA DE ACUERDO CON EL MODO DE PAGO PACTADO (MENSUAL, TRIMESTRAL, SEMESTRAL O ANUAL) CON RENOVACIÓN AUTOMÁTICA POR PERÍODOS IGUALES, PREVIO EL PAGO DE LA PRIMA PACTADA.
CLÁUSULA OCTAVA: DEFINICIONES
PARA LOS EFECTOS DEL PRESENTE CONTRATO, LAS SIGUIENTES DENOMINACIONES TENDRÁN EL SIGNIFICADO QUE AQUÍ SE LES ASIGNA:
A. ASEGURADOS
1. ASEGURADO PRINCIPAL ES AQUELLA PERSONA NATURAL QUE TENGA MENOS DE SESENTA (60) AÑOS DE EDAD AL MOMENTO DE INGRESAR A LA PÓLIZA, Y QUE SE ASEGURE SOLO O CON UN GRUPO ASEGURADO VINCULADO A ÉL.
2. ASEGURADO BENEFICIARIO: SON LAS PERSONAS CON O SIN VÍNCULO FAMILIAR CON EL ASEGURADO PRINCIPAL, QUE TENGAN MENOS DE SESENTA (60) AÑOS DE EDAD AL MOMENTO DE INGRESAR A LA PÓLIZA, Y QUE SEAN INCLUIDOS EN LA PÓLIZA POR EL ASEGURADO PRINCIPAL COMO PARTE DEL GRUPO ASEGURADO A ÉL VINCULADO.
B. ENFERMEDAD O AFECCIÓN
PARA EFECTOS DE ESTE CONTRATO SE ENTENDERÁ POR ENFERMEDAD O AFECCIÓN TODA ALTERACIÓN DE LA SALUD, DE ORIGEN PATÓGENO INTERNO O EXTERNO, Y QUE CONLLEVE A UN TRATAMIENTO MÉDICO HOSPITALARIO O QUIRÚRGICO.
C. LESIÓN ACCIDENTAL
SE ENTIENDE POR LESIÓN ACCIDENTAL LA SECUELA O DAÑO CORPORAL QUE SE COMPRUEBE MÉDICAMENTE Y QUE SEA CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE, ENTENDIÉNDOSE COMO TAL LA OCURRENCIA DE UN HECHO OCASIONAL, VIOLENTO, SÚBITO, EXTERNO Y VISIBLE.
D. MÉDICO
CUALQUIER PROFESIONAL LEGALMENTE AUTORIZADO PARA PRESTAR LOS SERVICIOS MÉDICOS Y/0 QUIRÚRGICOS PREVISTOS EN ESTA PÓLIZA.
E. CLÍNICA U HOSPITAL
SE REFIERE ESTE TÉRMINO AL ESTABLECIMIENTO, REGISTRADO Y AUTORIZADO DE ACUERDO CON LA LEY, PARA ATENDER ENFERMOS. LA PALABRA CLÍNICA U HOSPITAL, PARA EFECTOS DE ESTE CONTRATO, NO INCLUYE SANATORIO O CASA DE REPOSO O DE CONVALECENCIA O INSTITUCIÓN DEDICADA AL CUIDADO DE LOS ANCIANOS, O AL TRATAMIENTO CRÓNICO DE ENFERMEDADES MENTALES, ADICCIÓN A LAS DROGAS O SUSTANCIAS ENERVANTES O ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO O ALCOHOLISMO, O ESTABLECIMIENTO DEDICADO A PROCEDIMIENTOS PARA FORMULAR DIAGNÓSTICOS.
F. HOSPITALIZACIÓN
SE CONSIDERA HOSPITALIZACIÓN EL PERIODO DE PERMANENCIA SUPERIOR DE VEINTICUATRO (24) HORAS EN CLÍNICA U HOSPITAL.
G. CIRUGÍA AMBULATORIA
SE ENTIENDE POR CIRUGÍA AMBULATORIA AQUELLOS PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA QUE REQUIEREN USO DE QUIRÓFANO, SIN HOSPITALIZACIÓN, DEBIDAMENTE PROGRAMADOS DURANTE LA VIGENCIA DEL SEGURO.
H. LÍMITE MÁXIMO DE VALOR ASEGURADO
ES EL VALOR MÁXIMO DE RESPONSABILIDAD ECONÓMICA A CARGO DE LA ASEGURADORA, PACTADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O SUS ANEXOS, SIN PERJUICIO DE LOS COPAGOS O DEDUCIBLES PACTADOS EN LA CARÁTULA O SUS ANEXOS. EL LÍMITE DE VALOR ASEGURADO PARA REEMBOLSO SERÁ IGUAL AL VALOR QUE TENGA DICHA ATENCIÓN MÉDICA EN EL CONVENIO DE RED AUTORIZADO POR AXA COLPATRIA CON LAS DIFERENTES ENTIDADES Y MÉDICOS CON CONVENIO, SIN PERJUICIO DE LOS COPAGOS O DEDUCIBLES PACTADOS EN LA CARÁTULA O SUS ANEXOS.
CLÁUSULA NOVENA: PERÍODO DE CARENCIA
SE ENTIENDE POR PERÍODO DE CARENCIA EL TIEMPO DE VIGENCIA DURANTE EL CUAL EL ASEGURADO NO TENDRÁ DERECHO A LOS AMPAROS Y BENEFICIOS DE LA PÓLIZA, EN LOS SIGUIENTES CASOS:
1. DENTRO DE LOS PRIMEROS DOCE (12) MESES CONTADOS DESDE LA FECHA DE INICIACIÓN DE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, O DESDE EL INGRESO DE UN ASEGURADO CUANDO ÉSTE SEA POSTERIOR A AQUÉLLA, NO SE ASUMIRÁN LOS COSTOS ASOCIADOS A: AMIGDALECTOMÍA, ADENOIDECTOMÍA, FIMOSIS, MIOMAS, QUISTES OVÁRICOS, HIPERTROFIA PROSTÁTICA, CÁLCULOS RENALES, PROLAPSOS UTERINOS, TRASPLANTES, CÁNCER E INSUFICIENCIA RENAL, TUMORES BENIGNOS.
2. DENTRO DE LOS PRIMEROS VEINTICUATRO (24) MESES CONTADOS DESDE LA FECHA DE INICIACIÓN DE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, O DESDE EL INGRESO DE UN ASEGURADO CUANDO ÉSTE SEA POSTERIOR A AQUÉLLA, NO SE ASUMIRÁN LOS COSTOS ASOCIADOS A: CATARATAS, CÁLCULOS DE VESÍCULA Y VÍAS BILIARES,
HERNIA DISCAL, HERNIA INGUINAL, HERNIA UMBILICAL Y EPIGÁSTRICA, INFECCIÓN POR VIH O SIDA, PTERIGIOS, ÚLCERA GÁSTRICA, O DUODENAL, HALLUX VALGUS, VÁRICES.
3. LOS SERVICIOS ORIGINADOS EN LA ATENCIÓN DE LA MATERNIDAD SE RECONOCERÁN SIEMPRE Y CUANDO EL EMBARAZO INICIE DESPUÉS DEL DÍA 30 DE LA AFILIACIÓN DE LA USUARIA, SI EL CONTRATO TIENE COMO MÍNIMO DOS ASEGURADOS. EN CASO DE UNA ÚNICA ASEGURADA EN LA PÓLIZA SIN GRUPO DE ASEGURADOS BENEFICIARIOS, LA ASEGURADA TENDRÁ DERECHO A LOS BENEFICIOS DE MATERNIDAD, CUANDO EL EMBARAZO INICIE CON POSTERIORIDAD AL MES DOCE XXX XXXXXX.
CLÁUSULA DÉCIMA: EDADES
LA EDAD MÍNIMA PARA INGRESAR O PARA BENEFICIARSE DE LA COBERTURA ES DESDE EL NACIMIENTO, Y LA EDAD MÁXIMA DE INGRESO ES DE CINCUENTA Y NUEVE (59) AÑOS. LA EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA ES INDEFINIDA.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA: PAGO DE PRIMA
ES OBLIGACIÓN DEL TOMADOR O ASEGURADO DE LA PÓLIZA Y DEBERÁ EFECTUARSE EN LA FECHA DE VENCIMIENTO PACTADA.
PARÁGRAFO PRIMERO
EL PAGO O PAGOS QUE EVENTUALMENTE SE VERIFIQUEN CON ANTERIORIDAD A LA EXPEDICIÓN DE ESTA PÓLIZA, CONSTITUYEN SIMPLES DEPÓSITOS A LA ORDEN DEL CONSIGNANTE, Y NO IMPLICAN EL OTORGAMIENTO XX XXXXXX ALGUNO POR PARTE DE AXA COLPATRIA, NI EL COMPROMISO DE OTORGARLO.
PARÁGRAFO SEGUNDO
EL PAGO DE LA PRIMA COMPLETA O FRACCIONADA SE ACREDITARÁ MEDIANTE RECIBO OFICIAL IMPRESO Y FIRMADO POR UN FUNCIONARIO DE AXA COLPATRIA DEBIDAMENTE AUTORIZADO, POR EL CAJERO DE LA ENTIDAD AUTORIZADA POR AXA COLPATRIA PARA SU RECAUDO.
PARÁGRAFO TERCERO
LA PRIMA NO DEVENGADA, EN CASO DE RETIRO DE ASEGURADOS, SE LIQUIDARÁ A PRORRATA, LIQUIDADO CONFORME A LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 1070 DEL CÓDIGO DE COMERCIO.
PARÁGRAFO CUARTO
EL NO PAGO DE LA PRIMA DENTRO DEL PLAZO ESTIPULADO EN ESTA PÓLIZA O EN LOS CERTIFICADOS O ANEXOS EXPEDIDOS CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL SEGURO.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA: RENOVACIÓN
LA PÓLIZA SERÁ RENOVADA AUTOMÁTICAMENTE, SALVO QUE EL TOMADOR MANIFIESTE POR ESCRITO SU DESEO DE NO RENOVAR.
AXA COLPATRIA ENVIARÁ AL TOMADOR LAS NUEVAS CONDICIONES DE LA PRIMA QUE REGIRÁN PARA LA
SIGUIENTE ANUALIDAD, CON UNA ANTELACIÓN NO INFERIOR A TREINTA (30) DÍAS A LA FECHA DE VENCIMIENTO DE DICHA ANUALIDAD. SE ENTIENDE QUE EL TOMADOR Y SUS ASEGURADOS BENEFICIARIOS ACEPTAN LAS NUEVAS CONDICIONES AL EFECTUAR EL PAGO.
AXA COLPATRIA GARANTIZA EL DERECHO A LA RENOVACIÓN DEL CONTRATO, SALVO QUE MEDIE INCUMPLIMIENTO DEL CONTRATO.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA: RESTABLECIMIENTO DE AMPAROS CON NUEVO CONTRATO
EN CASO DE NO HABER EFECTUADO EL PAGO DE LA PRIMA EN LA OPORTUNIDAD SEÑALADA EN LA CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA, AXA COLPATRIA CONCEDE AL TOMADOR LA OPCIÓN DE RESTABLECER LOS AMPAROS A TRAVÉS DE UN NUEVO CONTRATO MEDIANTE SOLICITUD ESCRITA ACOMPAÑADA DE PRUEBAS DE ASEGURABILIDAD, PREVIO PAGO DE LA PRIMA, EN ESTE CASO AXA COLPATRIA SE RESERVA LA FACULTAD DE RECHAZAR LA SOLICITUD, O DE ACEPTARLA EN CONDICIONES DISTINTAS A LAS ORIGINALMENTE ESTIPULADAS.
CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA: MOVIMIENTO DE ASEGURADOS
LOS NUEVOS ASEGURADOS BENEFICIARIOS, QUE POR NACIMIENTO O CUALQUIER OTRA CIRCUNSTANCIA ENTREN A FORMAR PARTE DEL GRUPO ASEGURADO, PODRÁN INGRESAR AL SEGURO MEDIANTE SOLICITUD INDIVIDUAL, SIEMPRE QUE LLENEN LOS REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD EXIGIDOS POR AXA COLPATRIA; EN CASO DE NEONATO LA SOLICITUD DE INGRESO DEBERÁ SER PRESENTADA DENTRO DE LOS TREINTA (30) DÍAS SIGUIENTES A LA FECHA DEL NACIMIENTO, TRANSCURRIDO ESTE TÉRMINO PARA INGRESAR AL SEGURO, SE DEBERÁN PRESENTAR PRUEBAS DE ASEGURABILIDAD A SATISFACCIÓN DE AXA COLPATRIA. EN CUALQUIER CASO, AXA COLPATRIA SE RESERVA EL DERECHO DE LIMITAR, EXTRAPRIMAR O RECHAZAR A LOS SOLICITANTES.
EL TOMADOR O ASEGURADO PRINCIPAL PODRÁ SOLICITAR EL RETIRO DE CUALQUIER ASEGURADO EN CUALQUIER TIEMPO, MEDIANTE SOLICITUD ESCRITA, LA PRIMA POR INGRESO O EGRESOS SE LIQUIDARÁ DE ACUERDO CON LO DISPUESTO EN EL PARÁGRAFO TERCERO DE LA CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA SOBRE PAGO XX XXXXXX.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA: PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO
A. DENTRO DE LOS TRES (3) DÍAS SIGUIENTES A LA FECHA EN QUE SE HAYA CONOCIDO O DEBIDO CONOCER LA OCURRENCIA DEL SINIESTRO, O DE CUALQUIER HECHO QUE PUEDA DAR LUGAR A RECLAMACIÓN BAJO LA PRESENTE PÓLIZA, DEBERÁ DARSE AVISO A AXA COLPATRIA.
B. PARA LA UTILIZACIÓN DE LA RED AUTORIZADA POR AXA COLPATRIA, EL ASEGURADO PODRÁ UTILIZAR EL
DIRECTORIO MÉDICO Y HOSPITALARIO QUE LE SERÁ ENTREGADO CON LA PÓLIZA.
C. EN CASO QUE NO SE UTILICE LA RED AUTORIZADA, DEBERÁ PRESENTAR LA RECLAMACIÓN DE REEMBOLSO ACOMPAÑANDO LOS CERTIFICADOS MÉDICOS, FACTURAS ORIGINALES, EXÁMENES, DIAGNÓSTICOS, HISTORIAS CLÍNICAS, SIN PERJUICIO DE CUALQUIER OTRO MEDIO O PRUEBA LEGAL QUE ACREDITE LA OCURRENCIA Y CUANTÍA DEL SINIESTRO INDICANDO LAS CAUSAS QUE LO DETERMINARON. AXA COLPATRIA SE RESERVA EL DERECHO DE COMPROBAR POR CONDUCTO DEL DEPARTAMENTO MÉDICO, EL USO QUE EL ASEGURADO ESTÉ HACIENDO DE LOS BENEFICIOS QUE OTORGA ESTA PÓLIZA. EN CONSECUENCIA EL ASEGURADO CONTRAE LA OBLIGACIÓN DE SUMINISTRAR TODOS LOS INFORMES QUE AXA COLPATRIA REQUIERA SOBRE LESIONES O ENFERMEDADES Y EVOLUCIÓN DE LAS MISMAS. EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO PRINCIPAL DEBERÁ PRESENTARSE EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA: PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN
LA FORMA DE PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN SERÁ DIRECTAMENTE AL PROVEEDOR DE LA RED CUANDO ÉSTA SEA UTILIZADA; O EN SU DEFECTO, MEDIANTE EL MECANISMO DE REEMBOLSO, A TARIFAS DE LA RED DE AXA COLPATRIA, CON APLICACIÓN DE LOS COPAGOS O DEDUCIBLES CORRESPONDIENTES.
AXA COLPATRIA PAGARÁ AL ASEGURADO PRINCIPAL POR REEMBOLSO LOS GASTOS AMPARADOS EN LA PÓLIZA, DENTRO DE LOS 30 DÍAS SIGUIENTES A LA FORMALIZACIÓN DEL RECLAMO MEDIANTE PRESENTACIÓN DE ESCRITO ACOMPAÑADO DE LA DOCUMENTACIÓN QUE ACREDITE LA OCURRENCIA DEL SINIESTRO.
A FALTA DEL ASEGURADO PRINCIPAL, AXA COLPATRIA HARÁ EL PAGO AL FAMILIAR ASEGURADO QUE TENGA LA CALIDAD DE CÓNYUGE O COMPAÑERA (0) PERMANENTE, O AL FAMILIAR ASEGURADO DE MAYOR EDAD QUE ACREDITE HABER HECHO EL PAGO. SI EL ASEGURADO MUERE O SE INCAPACITA Y NO HUBIERE FAMILIARES ASEGURADOS CON DERECHO AL PAGO, EL REEMBOLSO SE HARÁ A QUIEN ACREDITE HABER SUFRAGADO LOS GASTOS.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA: PÉRDIDA DEL DERECHO A LA PRESTACIÓN
DEL SERVICIO Y A LA INDEMNIZACIÓN POR REEMBOLSOS
EN CASO DE COMPROBARSE FRAUDE O ENGAÑO EN LA SOLICITUD DE SERVICIOS AMPARADOS O EN EL RECLAMO DE REEMBOLSO, MEDIANTE LA PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS ADULTERADOS O FRAUDULENTOS, O CUALQUIER OTRA MANIOBRA TENDIENTE A INDUCIR A ERROR A LA ASEGURADORA, HABRÁ LUGAR A LA PÉRDIDA DEL DERECHO A LA INDEMNIZACIÓN Y A LA CANCELACIÓN DEL SEGURO POR PARTE DE AXA COLPATRIA.
CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA: DECLARACIÓN INEXACTA O RETICENTE
EL TOMADOR Y LOS ASEGURADOS ESTÁN OBLIGADOS A DECLARAR SINCERAMENTE LOS HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE DETERMINAN EL ESTADO DEL RIESGO, SEGÚN EL CUESTIONARIO QUE LES SEA PROPUESTO POR EL ASEGURADOR. LA RETICENCIA O LA INEXACTITUD SOBRE HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE, CONOCIDOS POR EL ASEGURADOR, LO HUBIEREN RETRAÍDO DE CELEBRAR EL CONTRATO, O CONDUCIDO A ESTIPULAR CONDICIONES MÁS ONEROSAS, PRODUCEN LA NULIDAD RELATIVA DEL SEGURO.
SI LA DECLARACIÓN NO SE HACE CON SUJECIÓN A CUESTIONARIO DETERMINADO, LA RETICENCIA O LA INEXACTITUD PRODUCEN IGUAL EFECTO SI EL TOMADOR O ASEGURADO HAN ENCUBIERTO, POR CULPA, HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE IMPLIQUEN AGRAVACIÓN OBJETIVA DEL ESTADO DEL RIESGO.
SI LA INEXACTITUD O LA RETICENCIA PROVIENEN DE ERROR INCULPABLE DEL TOMADOR O ASEGURADO, EL CONTRATO NO SERÁ NULO PERO EL ASEGURADOR SÓLO ESTARÁ OBLIGADO, EN CASO DE SINIESTRO, A PAGAR UN PORCENTAJE DE LA PRESTACIÓN ASEGURADA,EQUIVALENTE AL QUE LA TARIFA O LA PRIMA ESTIPULADA EN EL CONTRATO REPRESENTE, RESPECTO DE LA TARIFA O LA PRIMA ADECUADA AL VERDADERO ESTADO DEL RIESGO, EXCEPTO LO PREVISTO EN EL ARTÍCULO 1160 DEL CÓDIGO DE COMERCIO.
LAS SANCIONES CONSAGRADAS EN ESTA CLÁUSULA NO SE APLICAN SI EL ASEGURADOR, ANTES DE CELEBRAR EL CONTRATO, HA CONOCIDO O DEBIDO CONOCER LOS HECHOS O CIRCUNSTANCIAS SOBRE QUE VERSAN LOS VICIOS DE LA DECLARACIÓN, O SI YA CELEBRADO EL CONTRATO, SE XXXXXX A SUBSANARLOS O LOS ACEPTA EXPRESA O TÁCITAMENTE.
CLÁUSULA DÉCIMA NOVENA: COEXISTENCIA DE SEGUROS
EL ASEGURADO ESTÁ OBLIGADO A DECLARAR LA COEXISTENCIA DE SEGUROS AL MOMENTO DE TOMAR LA PÓLIZA Y AL MOMENTO DE UN EVENTUAL RECLAMO O AFECTACIÓN DEL SEGURO.
EN EL CASO DE PLURALIDAD O DE COEXISTENCIA DE SEGUROS, LOS ASEGURADORES DEBERÁN SOPORTAR LA INDEMNIZACIÓN DEBIDA AL ASEGURADO EN PROPORCIÓN A LA CUANTÍA DE SUS RESPECTIVOS CONTRATOS, SIEMPRE QUE EL ASEGURADO HAYA ACTUADO DE BUENA FE. LA MALA FE EN LA CONTRATACIÓN DE ÉSTOS GENERA NULIDAD EN LOS CONTRATOS DE SEGUROS.
CLÁUSULA VIGÉSIMA: DEDUCIBLE
SE ENTIENDE POR DEDUCIBLE EL MONTO QUE INVARIABLEMENTE SE REDUCE DE CADA INDEMNIZACIÓN, Y POR LO TANTO SIEMPRE QUEDA A CARGO DEL TOMADOR O ASEGURADO PRINCIPAL. ESTE DEDUCIBLE SIEMPRE SE APLICARÁ POR CADA RECLAMACIÓN Y/0 EVENTO DURANTE EL AÑO DE VIGENCIA DE LA PÓLIZA, Y SU VALOR DEBE QUEDAR
CONSAGRADO EXPRESAMENTE EN LA PÓLIZA, COMO UN COPAGO O UN VALOR A DEDUCIR DE LA INDEMNIZACIÓN POR REEMBOLSO O PRESTACIÓN DEL SERVICIO.
CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERA: TERMINACIÓN
LA PÓLIZA TERMINARÁ POR LAS SIGUIENTES CAUSAS:
I. POR REVOCACIÓN UNILATERAL DEL TOMADOR O ASEGURADO, A PARTIR DE LA FECHA DE RECIBO DEL AVISO ENVIADO POR EL TOMADOR O ASEGURADO A AXA COLPATRIA, CASO EN EL CUAL SE CALCULARÁ LA PRIMA NO DEVENGADA, TENIENDO EN CUENTA LA TARIFA DE SEGURO A CORTO PLAZO.
2. EN CASO DE NO PAGO EN LA FECHA PACTADA DE LA PRIMA ACORDADA EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O SUS ANEXOS.
3. EN CASO DE QUE NO SEA RENOVADA LA PÓLIZA POR PARTE DEL TOMADOR O ASEGURADO, A LA FECHA DE TERMINACIÓN DEL CONTRATO.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA: NOTIFICACIONES
SERÁ PRUEBA SUFICIENTE DE CUALQUIER DECLARACIÓN QUE HAGAN LAS PARTES, LA CONSTANCIA DE ENVÍO DEL AVISO ESCRITO POR CORREO CERTIFICADO O RECOMENDADO A LA ÚLTIMA DIRECCIÓN REGISTRADA EN LA PÓLIZA.
CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCERA: DOMICILIO
PARA EFECTOS DE ESTA PÓLIZA, SIN PERJUICIO DE LAS DISPOSICIONES LEGALES, SE TENDRÁ COMO DOMICILIO DE AXA COLPATRIA LA CIUDAD DE BOGOTÁ.
P2090/MARZO 2017
Para mayor información comuníquese con su asesor de Seguros o a nuestra Línea Integral de Atención al Cliente: 01 8000 51 2620, en Bogotá al 423 5757.