FORNYELSESBEGÆRING FOR
FORNYELSESBEGÆRING FOR
PROFESSIONEL ANSVARSFORSIKRING
FOR FORSIKRINGSAGENTURER, FORSIKRINGSFORMIDLERE SAMT FORSIKRINGSMÆGLERE
Renewal form for Professional Liability Insurance
(300)
(All questions on this proposal form MUST be answered so that the risk can be assessed by the insurers. The completion and
signature of this proposal does not oblige the proposer or dahlberg assurance agency a/s to take out an insurance.)
1. GENERELT
(General info)
Virksomhedens navn:
(The company’s name)
CVR-nr.:
(Company registration number)
Virksomhedens adresse:
(The company’s address)
Telefonnr.: E-mailadresse:
(Phone number) (Email address)
Betjener – forsikringsmægler, agent eller assurandør:
(Servicing – insurance broker, agent, or insurer)
Betjeners e-mailadresse:
(Servicing email address)
Væsentlige ændringer i virksomheden?
(Significant changes in the company?)
2. VIRKSOMHEDSOPLYSNINGER
(Company Information)
Anfør venligst selskabets bruttoindtægt/honorarindtægt
(Please state the company's gross income/fee revenue)
I sidste regnskabsår: kr.
(Previo us financial year)
I indeværende regnskabsår (forventet): kr.
(In the current financial year (expected))
Er den procentvise fordeling uændret fra sidste år?
Hvis ja, angiv venligst Procentvis fordeling:
(I f yes, please specify percentage split)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, angiv venligst hvilke: (I f yes, please specify which)
Ja Nej
(Yes) (No)
Procentvis fordeling | Skadesforsikringer: | Livsforsikringer: |
Sidste år | % | % |
Dette år | % | % |
Forlanger virksomheden at underleverandør tegner en professionel ansvarsforsikring? | Ja | Nej |
(Does the company require the subcontractor to take out professional liability insurance?) | (Yes) | (No) |
Hvis ja, angiv forsikringssum: kr. (I f yes, please state proposed sum) |
3. FORSIKRINGSDÆKNING (Sum insured and deductible)
Forsikringssummen er som standard de lovpligtige minimumssummer, EUR 1.564.610 pr. skadestilfælde og
EUR 2.315.610 i alt for alle skadestilfælde pr. forsikringsår.
(The sum is, as standard, the legally required minimum sums: EUR 1,564,610 per claim and EUR 2,3 15,610 in total for all claims per insurance year.)
Hvilken forsikringssum ønskes tegnet?
(Proposed sum insured?)
I henhold til loven, BEK nr. 1016 af 30/08/2024
(In accordance with the law, Executive Order no. 101 6 of 30 /08/2024 )
Anden forsikringssum, hvilken?: kr.
(Different sum, please state)
Hvilken selvrisiko ønskes tegnet? (minimum 25.000 kr.)
(Proposed deductible? (minimum DKK 25 ,000))
Selvrisiko uændret
Anden selvrisiko, hvilken?: kr.
(Different deductible, please state)
4. AKTIVITETSBESKRIVELSE
(Activity description)
Er der ændringer i virksomhedens aktiviteter siden sidst indsendte begæring/fornyelsesbegæring
(Herunder tegnings og/eller skades bemyndigelser, Aktiviteter i udlandet m.v.)
(Ha ve there been any changes in the company's activities since the last submitted application/renewal application?
(Including underwriting and/or claims authority, activities abroad, etc.))
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, oplys venligst hvilke: (I f so, please specify)
Afgives der arbejde til underleverandør?
(Do you subcontract work to subcontractors?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, oplys venligst til hvem: (I f so, please state to whom)
Hvilken procentdel af virksomhedens indtægt betales til underleverandører? %
(What percentage of the company's revenue is paid to subcontractors?)
5. KUNDEFORDELING (Customer information)
Angiv omtrentlige totale antal kunder: stk.
(NB: Hvis accessorisk forsikringsformidler – angiv da kun antal kunder relateret til forsikringsformidling)
(State approximate total number of customers. NB: I f ancillary insurance intermediary – only state the number of customers
related to insurance intermediation.)
Angiv årligt honorar, som den største kunde betaler: kr.
(State annual fees paid by the largest customer)
Omtrentlig fordeling af kunder opdelt efter årlig præmievolume:
(Approximate split of customers divided by annual premium volume)
0 – 100.000 kr. %
200.000 – 300.000 kr. %
100.000 – 200.000 kr. %
Mere end 300.000 kr. %
(More than 300,000 DKK)
Opkræver forsikringssøgende præmier m.v. på vegne af forsikringsgivere?
(Does the insurance applicant collect premiums, etc., on behalf of the insurers?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, oplys venligst for hvilke forsikringsselskaber, samt hvilke forsikringstyper.
(If yes, please pro vide the names of the insurance companies and the types of insurance)
Hvis ja, har forsikringsgiver udstedt en Frigørelsesattest?
(If yes, has the insurer issued a Release Certificate?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
(NB: Only fill out this field if the business type is an ancillary insurance intermediary – Otherwise, proceed to field 7: History) | ||
Er der ændringer i det accessoriske arbejde i forbindelse med forsikringsformidlingen? | Ja | Nej |
Are there any changes in the ancillary work related to insurance distribution? | (Yes) | (No) |
Hvis ja, besvar venligst følgende spørgsmål: (I f yes, please specify) |
6. ACCESSORISKE FORSIKRINGSFORMIDLER
(Ancillary Insurance Intermediary)
NB: Udfyld kun dette felt hvis virksomhedstypen er accessorisk forsikringsformidler –
Ellers gå til felt 7. HISTORIK
Angiv venligst virksomhedens hovedaktivitet:
(Please specify the company's main activity)
Angiv venligst antal medarbejdere der udfører accessorisk forsikringsformidling: stk.
(Please specify the number of employees performing ancillary insurance distribution)
Er der indgået, eller påtænkes der at indgå, aftale(r) med underagent(er)? | Ja | Nej |
(Hvis ja, vedhæft venligst dokumentation for respektive aftaler) | (Yes) | (No) |
Has an agreement been made, or is an agreement planned, with sub-agents? (If yes, please attach documentation for the respective agreements) | ||
Selskabets årlige Præmie omsætning ved formidling af forsikringer |
6. ACCESSORISKE FORSIKRINGSFORMIDLER – FORTSAT
Formidles der forsikringsprodukter?
(Are insurance products being offered?)
(Ancillary Insurance Intermediary - continued)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, oplys venligst, hvilke forsikringsselskaber der er indgået samarbejde med:
(:If yes, please specify which insurance companies have been partnered with)
Hvis ja, oplys venligt hvilke forsikringsprodukter formidles der, fordelt på respektive forsikringsselskaber
(If yes, please specify which insurance products are distributed, categorized by the respective insurance companies)
fordelt pr. CVR nummer:
(The company's annual premium revenue from insurance intermediation, broken down by CVR number)
7. HISTORIK
(History)
1. Har der været rejst erstatningskrav mod virksomheden eller overfor nogle af de nuværende eller tidligere indehavere/direktører/rådgivere eller andre ansatte som følge af mangelfuld eller påstået mangelfuld rådgivning?
(Have there been any claims for damages brought against the company or any of the current or former owners/directors/advisors or other employees due to deficient or alleged deficient advice?)
Hvis ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til denne begæring
(I f yes, please describe each case in an appendix to this proposal form)
Ja Nej
(Yes) (No)
2. Har virksomheden kendskab til nogle omstændigheder, som kunne resultere i, at et erstatningskrav ville blive rejst mod virksomheden, nuværende eller tidligere indehavere/direktører/rådgivere eller andre ansatte?
(I s the company aware of any circumstances that could result in a claim for damages being brought against
the company, current or former owners/directors/advisors, or other employees?)
Hvis ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til denne begæring
(I f yes, please describe each case in an appendix to this proposal form)
Ja Nej
(Yes) (No)
3. Er begæring om professionel ansvarsforsikring fremsat af firmaets nuværende eller tidligere indehavere blevet afslået, tegnet med forhøjet præmie, tegnet med særlige begrænsninger eller bragt til ophør af forsikringsselskabet?
(Has any request for professional liability insurance from the company's current or former owners been denied, issued with an increased premium, subject to specific limitations, or terminated by the insurance company?)
Hvis ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til denne begæring
(I f yes, please describe each case in an appendix to this proposal form)
Ja Nej
(Yes) (No)
4/6
dahlberg assurance agentur a/ s
▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇, ▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ - CVR-nr. ▇▇▇▇ ▇▇ ▇▇
Tlf. (▇▇▇) ▇▇▇ ▇ ▇ ▇▇▇ - ▇▇▇▇▇▇▇@▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇
8. TILVALGSFORSIKRINGER (Optional insurance coverages)
JJeegg øønnsskkeerr aatt mmooddttaaggee eenn bbeeggæærriinngg ppåå fføøllggeennddee ffoorrssiikkrriinnggeerr ((ssæætt xx))::
(I would like to receive a proposal form for the following insurances (mark with x))
a. ARBEJDSSKADEFORSIKRING | Ja | Nej |
(Workers Compensation Insurance) | (Yes) | (No) |
b. BESTYRELSESANSVARSFORSIKRING | Ja | Nej |
(D&O Insurance) | (Yes) | (No) |
c. CYBERFORSIKRING | Ja | Nej |
(Cyber Insurance) | (Yes) | (No) |
d. ENKELTSTÅENDE RETSHJÆLP | Ja | Nej |
(Individual legal aid) | (Yes) | (No) |
e. ERHVERVS- OG PRODUKTANSVARSFORSIKRING | Ja | Nej |
(General and Product Liability Insurance) | (Yes) | (No) |
f. KOLLEKTIV ULYKKESFORSIKRING | Ja | Nej |
(Group Accidental Insurance) | (Yes) | (No) |
g. KONTOR- OG LØSØREFORSIKRING | Ja | Nej |
(Property Insurance) | (Yes) | (No) |
h. NETBANKSFORSIKRING | Ja | Nej |
(Online Banking Insurance) | (Yes) | (No) |
i. NØGLEPERSONSFORSIKRING | Ja | Nej |
(Key Person Insurance) | (Yes) | (No) |
j. SUNDHEDSFORSIKRING | Ja | Nej |
(Health Insurance) | (Yes) | (No) |
k. TERRORFORSIKRING | Ja | Nej |
(Terror Insurance) | (Yes) | (No) |
9. NYHEDSBREV (Newsletter)
Ønsker du at tilmelde dig dahlbergs nyhedsbrev, der udsendes en gang i kvartalet?
(Do you wish to subscribe to ▇▇▇▇▇▇▇▇'▇ newsletter, which is sent out once per quarter?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, angiv venligst e-mailadresse:
(I f yes, please provide your email address)
10. SAMTYKKE
(Consent)
Opmærksomheden henledes på at:
• Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af
firmaets indehavere eller repræsentant herfor.
• Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring
vedrørende de ovenfor opgivne oplysninger omgående meddeles dahlberg assurance agentur a/s.
Jeg/vi erklærer på tro og love, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/vi ikke har tilbageholdt eller forvansket nogle forhold. Jeg/vi erklærer endvidere, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder, som måtte lade formode, at noget erstatningskrav refererende til uagtsomme handlinger og/eller undladelser, som nogen af de i virksomheden beskæftigede, herunder indehaverne, har begået. Endelig erklærer jeg/vi at være enige i, at denne erklæring indgår i forsikringsaftalen mellem virksomheden og dahlberg assurance agentur a/s som en del af forsikringsvilkårene.
Please note that:
• This proposal, when duly completed along with additional information, should be signed by the proprietors of the firm or their representative.
• If insurance is established on the basis of the above information, any change regarding the information provided above must be notified immediately to dahlberg assurance agentur a/s.
I/we declare on my honour that the above answers and supplementary information are truthful and that I/we have not withheld or misrepresented any facts. I/we further declare that there are no circumstances at this stage which would suggest that any claim for damages refers to negligent acts and/or omissions committed by any of the employees of the company, including the proprietors. Finally, I/we agree that this statement is included in the insurance contract between the company and dahlberg assurance agentur a/s as part of the insurance terms.
Dato Underskrift
(Date) (Signature)