ADVOKATANSVARSFORSIKRING
ADVOKATANSVARSFORSIKRING
Renewal form for Lawyer’s Professional Liability Insurance
(310)
FORNYELSESBEGÆRING FOR
(All questions on this proposal form MUST be answered so that the risk can be assessed by the insurers. The completion and signature of this proposal does not oblige the proposer or dahlberg assurance agency a/s to take out an insurance.)
1. GENERELT
(General info)
Virksomhedens navn:
(The company’s name)
Virksomhedens CVR-nr.:
(Company registration number)
Policenummer:
(Certificate number.)
Telefonnr.: E-mailadresse:
(Phone number) (Email address)
Betjener – forsikringsmægler, agent eller assurandør:
(Servicing – insurance broker, agent, or insurer)
Betjeners e-mailadresse:
(Servicing email address)
Væsentlige ændringer i virksomhedsstruktur?
(Significant changes in company structure?)
Hvis ja, angiv venligst hvilke: (If yes, please specify which)
Ja Nej
(Yes) (No)
2. OMSÆTNING (Turnover)
Angiv venligst virksomhedens samlede omsætning:
(Please state the total turnover of the company)
I sidste regnskabsår: kr.
(Previous financial year)
I indeværende regnskabsår (forventet): kr.
(In the current financial year (expected))
Ved udsving på mere end 10% angiv venligst årsagen:
(In case of fluctuations exceeding 10%, please indicate the reason)
3. FORDELING AF OMSÆTNING
(Split of turnover)
Uændret fra sidste år? (Hvis ja, skal nedenstående IKKE udfyldes) | Ja | Nej |
(Unchanged from last year? (If yes, the following should NOT be filled out) | (Yes) | (No) |
Angiv venligst virksomhedens omsætning fordelt på aktiviteter i % af totalomsætningen: (Please state the company's turnover by activity as % of total turnover) |
1. Civilretlige sager, straffesager, ægteskabssager, dødsboer, inkasso %
(Civil cases, criminal cases, matrimonial cases, death estates, debt collection)
2. Skattesager og skatterådgivning %
(Tax cases and tax consulting)
3. Konkurs, betalingsstandsning og rekonstruktion %
(Bankruptcy, suspension of payments and reconstruction)
4. Selskabsretlige sager – herunder virksomhedsoverdragelse og fusioner %
(Company law cases – including business transfers and mergers)
5. Ejendomsformidling, administration af fast ejendom o.lign. %
(Real estate broker, administration of real estate, etc.)
6. Berigtigelse af ejendomshandler %
(Rectification of real estate transactions)
7. Generel rådgivning til erhvervsvirksomheder %
(General advice to companies/businesses)
8. Andre sager, angiv venligst hvilken type: %
Angiv årligt honorar, som den største klient betaler: kr.
(State annual fees paid by the largest client)
Omtrentlig fordeling af klienter opdelt efter årligt honorar:
(Approximate split of clients divided by annual fee)
(Other cases, please state which type)
4. KLIENTFORDELING (Client information) | ||
Uændret fra sidste år? (Hvis ja, skal nedenstående IKKE udfyldes) | Ja | Nej |
(Unchanged from last year? (If yes, the following should NOT be filled out) | (Yes) | (No) |
Angiv omtrentlige totale antal klienter: stk. (Specify approximate total number of clients) | ||
50.000 - 100.000 kr. 250.000 - 500.000 kr. | % % | 100.000 - 250.000 kr. % 500.000 - 1.000.000 kr. % |
Mere end 1.000.000 kr. (More than 1,000,000 DKK) | % |
5. KLIENTPORTEFØLJE (Client portfolio) | ||
Uændret fra sidste år? (Hvis ja, skal nedenstående IKKE udfyldes) | Ja | Nej |
(Unchanged from last year? (If yes, the following should NOT be filled out) | (Yes) | (No) |
Anslået fordeling af klientporteføljen, opdelt efter honorar: (Estimated split of the client portfolio, broken down by fee) | ||
Uændret fra sidste år? (Hvis ja, skal nedenstående IKKE udfyldes) | Ja | Nej |
(Unchanged from last year? (If yes, the following should NOT be filled out) | (Yes) | (No) |
Rådgives der i udenlandsk ret? | Ja | Nej |
(Advice in foreign law?) | (Yes) | (No) |
Hvis ja, venligst specificer nedenfor: (If yes, please specify below) |
1. Banker og andre finansielle institutioner bortset fra realkreditinstitutter %
(Banks and other financial institutions other than mortgage credit institutions)
2.
Realkreditinstitutter
(Mortgage Institutions)
%
3.
Børsnoterede selskaber
(Listed companies)
%
4.
Andre selskaber
(Other companies)
%
5. Enkeltmandsselskab, interessentskaber, kommanditselskaber og fonde %
(Sole proprietorships, partnerships, limited partnerships and foundations)
6. Foreninger, privatpersoner %
(Associations, private individuals)
7. Andre %
(Others)
6. AKTIVITETER I UDLANDET (Activities outside Denmark)
1. Hvilket fagområde rådgives der i?
(What subject area is advised in?)
2. Særlig teoretisk uddannelse inden for fagområdet
(Special theoretical training in the subject area)
3. Hvor stor en andel af den samlede omsætning stammer herfra? %
(What proportion of the total turnover originates from here?)
7. FORSIKRINGSDÆKNING (Sum insured and deductible)
Uændret fra sidste år? (Hvis ja, skal nedenstående IKKE udfyldes)
Unchanged from last year? (If yes, the following should NOT be filled out)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvilken forsikringssum ønskes på Lovpligtig Advokatansvarsforsikring? (NB: Alle summer er inkl. erhvervsansvarsdækning på sum 10.000.000 kr.) Garantiforsikring på sum 5.000.000 kr.
(What insurance sum is desired on Statutory Lawyer Liability Insurance? (NB: All sums include professional liability coverage of a sum of DKK 10,000,000.) Guarantee insurance of a sum of DKK 5,000,000.)
Sum pr. advokat: (Sum per solicitor)
Selvrisiko: (Deductible)
2.500.000 kr.
10.000.000 kr.
5.000.000 kr.
Højere sum, hvilken?:
(Higher sum, which one?)
7.500.000 kr.
kr.
25.000 kr.
100.000 kr.
50.000 kr.
Anden (Other)
kr.
7.1 TILLÆGSDÆKNING: BESTYRELSESPOSTER
(Supplementary Coverage: Director's and Officer's Liability Insurance)
Ønskes der en tillægsdækning på bestyrelsesposter?
(Propose for a Director's and Officer's Liability Insurance?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Antal bestyrelsesposter
i virksomheder: stk.
(Number of board positions in organisations)
Antal bestyrelsesposter i
non-profit foretagender: stk.
(Number of board positions in non-profit organisations)
NB: De enkelte bestyrelsesposter skal deklareres på næste side med navn og CVR-nr. på de pågældende virksomheder, organisationer og lign.
Det er advokatens ansvar, at de angivne poster ikke er undtaget i medfør af negativlisten.
(NB: Each individual board position must be declared on the next page, including the names and VAT registration numbers of the respective companies, organizations, and similar entities.
It is the responsibility of the solicitor to ensure that the mentioned positions are not exempted according to the negative list)
DAHLBERG SOLICITOR’S RISK INSURANCE
Deklaration af bestyrelsesposter
Bestyrelsesansvarsdækning kan ikke tegnes for poster i følgende virksomheder:
• Finansielle virksomheder og institutioner, herunder men ikke udelukkende investeringsforeninger, pensionsforeninger og ejendomsudviklingsvirksomheder.
• Tobaksvirksomhed
• Lægemiddel
• Flyselskaber
• Bio-tech
• Online-gaming
• Et hvert firma der besidder ADR (American Depository Receipts)
• Virksomheder dannet med henblik på særligt projekt eller arrangement.
• Sportsklubber og -foreninger
• Virksomheder, der i de sidste to regnskabsår har haft negativ egenkapital
• Virksomheder, hvis egenkapital efter advokatens bedste skøn er negativ eller har udsigt til at blive.
• Virksomheder med domicil udenfor Skandinavien
• Virksomheder har haft krav rejst mod sig inden for de sidste 5 år.
• Virksomheder med en årlig omsætning på mere end EUR 10 M
Det indskærpes, at det er forsikringstagers ansvar, at de deklarerede poster ikke er undtaget i medfør af ovenstående negativliste.
Advokatens navn:
Virksomhedens navn:
Virksomhedens CVR-nr.:
Advokatens navn:
Virksomhedens navn:
Virksomhedens CVR-nr.:
Advokatens navn:
Virksomhedens navn:
Virksomhedens CVR-nr.:
Advokatens navn:
Virksomhedens navn:
Virksomhedens CVR-nr.:
Advokatens navn:
Virksomhedens navn:
Virksomhedens CVR-nr.:
Jeg/vi ønsker hermed at tegne bestyrelsesansvarsdækning for ovenstående bestyrelsesposter. Jeg/vi er indforståede med, at jeg/vi bærer ansvaret for, at ovenstående bestyrelsesposter ikke er omfattet af ovenstående negativliste.
Jeg/vi erklærer på tro og love, at ingen af ovenstående virksomheder har haft negativ egenkapital i de sidste to regnskabsår, samt at ingen af ovenstående virksomheder for øjeblikket har negativ egenkapital eller har udsigt til at få negativ egenkapital.
Endelig erklærer jeg/vi at være enige i, at denne deklaration indgår i forsikringsaftalen mellem virksomheden og dahlberg assurance brokers som en del af forsikringsvilkårene.
Dato Underskrift
7.2 TILLÆGSDÆKNING: ”TING I VARETÆGT”
(Supplementary Coverage: “Things in custody”)
Ønskes der en ”Ting i varetægt” dækning? (sum 300.000 kr.)
(Propose for a “Things in custody” coverage?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
7.3 TILLÆGSDÆKNING: PARTNERHÆFTELSE
(Supplementary Coverage: Partnership Liability)
Dækker kun partner i selskabet til samme sum som der dækkes ved Advokatansvarsforsikringen
(Covers only partners in the company for the same sum as is covered by the Legal Liability Insurance)
Ønskes der en Partnerhæftelsesdækning?
(Propose for a Partner Liability coverage?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Angiv partner navn(e): (State the name(s) of the partners)
Angiv ønsket forsikringssum: kr.
(State the desired sum insured:)
8. HISTORIK
(History)
1. Har virksomheden inden for de sidste 3 år modtaget disciplinærklager bortset fra salærklager, med det resultat, at klagerne helt eller delvist har fået medhold?
(Has the company received disciplinary complaints other than fee complaints within the last 3 years, with the result that the complaints have been upheld in whole or in part?)
Hvis ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til denne begæring
(If yes, please describe each case in an appendix to this proposal form)
Ja Nej
(Yes) (No)
2. Har advokaten inden for de seneste 5 år anmeldt erstatningskrav, eller har advokaten kendskab til erstatningskrav eller forhold, der kan føre til, at erstatningskrav kan rejses på den tegnede police?
(Has the lawyer filed a claim for damages within the last 5 years, or is the lawyer aware of claims or circumstances that may lead to claims for damages being made on the signed policy?)
Hvis ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til denne begæring
(If yes, please describe each case in an appendix to this proposal form)
Ja Nej
(Yes) (No)
3. Har virksomheden kendskab til nogle omstændigheder, som kunne resultere i, at et erstatningskrav ville blive rejst mod virksomheden, nuværende eller tidligere indehavere/direktører/advokater eller andre ansatte?
(Is the company aware of any circumstances that could result in a claim for damages being brought against the company, current or former holders/directors/solicitors or other employees?)
Hvis ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til denne begæring
(If yes, please describe each case in an appendix to this proposal form)
Ja Nej
(Yes) (No)
Ja | Nej | |
(Workers Compensation Insurance) | (Yes) | (No) |
b. BESTYRELSESANSVARSFORSIKRING | Ja | Nej |
(D&O Insurance) | (Yes) | (No) |
c. CYBERFORSIKRING | Ja | Nej |
(Cyber Insurance) | (Yes) | (No) |
d. KOLLEKTIV ULYKKESFORSIKRING | Ja | Nej |
(Group Accidental Insurance) | (Yes) | (No) |
e. KONTOR- OG LØSØREFORSIKRING | Ja | Nej |
(Property Insurance) | (Yes) | (No) |
f. NETBANKSFORSIKRING | Ja | Nej |
(Online Banking Insurance) | (Yes) | (No) |
g. NØGLEPERSONSFORSIKRING | Ja | Nej |
(Key Person Insurance) | (Yes) | (No) |
h. SUNDHEDSFORSIKRING | Ja | Nej |
(Health Insurance) | (Yes) | (No) |
i. TERRORFORSIKRING | Ja | Nej |
(Terror Insurance) | (Yes) | (No) |
10. NYHEDSBREV (Newsletter)
Ønsker du at tilmelde dig dahlbergs nyhedsbrev, der udsendes en gang i kvartalet?
(Do you wish to subscribe to ▇▇▇▇▇▇▇▇'▇ newsletter, which is sent out once per quarter?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, angiv venligst e-mailadresse:
(If yes, please provide your email address)
9. TILVALGSFORSIKRINGER (Optional insurance coverages)
Jeg ønsker at modtage en begæring på følgende forsikringer (sæt x):
(I would like to receive a proposal form for the following insurances (mark with x))
11. SAMTYKKE
(Consent)
Opmærksomheden henledes på at:
• Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af firmaets indehavere eller repræsentant herfor.
• Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring vedrørende de ovenfor opgivne oplysninger omgående meddeles dahlberg assurance agentur a/s.
Jeg/vi erklærer på tro og love, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/vi ikke har tilbageholdt eller forvansket nogle forhold. Jeg/vi erklærer endvidere, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder, som måtte lade formode, at noget erstatningskrav refererende til uagtsomme handlinger og/eller undladelser, som nogen af de i virksomheden beskæftigede, herunder indehaverne, har begået. Endelig erklærer jeg/vi at være enige i, at denne erklæring indgår i forsikringsaftalen mellem virksomheden og dahlberg assurance agentur a/s som en del af forsikringsvilkårene.
Please note that:
• This proposal, when duly completed along with additional information, should be signed by the proprietors of the firm or their representative.
• If insurance is established on the basis of the above information, any change regarding the information provided above must be notified immediately to dahlberg assurance agentur a/s.
I/we declare on my honour that the above answers and supplementary information are truthful and that I/we have not withheld or misrepresented any facts. I/we further declare that there are no circumstances at this stage which would suggest that any claim for damages refers to negligent acts and/or omissions committed by any of the employees of the company, including the proprietors. Finally, I/we agree that this statement is included in the insurance contract between the company and dahlberg assurance agentur a/s as part of the insurance terms.
Dato Underskrift
(Date) (Signature)