Definice TBSDR
TBSDR. = trombocyty z buffy-coatu směsné deleukotizované resuspendované; TAD = trombocyty z aferézy deleukotizované Datum: Jméno objednávací osoby Kontaktní telefonní číslo Podpis objednávající osoby Razítko oddělení F_L29_Objednávka transfuzních přípravků_v3, 8.10.2023, interní dokument PRAHA 1 NEMOCNICE NA FRANTIŠKU Na ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇/▇, ▇▇▇ ▇▇ ▇▇▇▇▇ 1, IČO: 00879444 Příloha č. 4 Nemocnice Na Františku Oddělení klinické biochemie a hematologie Na Františku 847/8 110 00 Praha 1 Zdravotnické zařízení: Nemocnice Na Františku HLÁŠENI POTRANSFUZNI REAKCE Jméno a příjmení: Číslo pojištěnce: Oddělení: Pojišťovna: Indikace k transfuzi: Diagnóza: Předchozí transfuze Potransfuzní reakce (jaká): Porody, aborty Antierytrocytární protilátky (jaké): Předtransfuzní anamnéza: Antileukocytové protilátky IgA deficit Alergie Neznámá Aplikované transfuzní přípravky (uveďte všechny bezprostředně po sobě podané přípravky, které předcházely reakci) Typ přípravku Číslo přípravku skupina Množství Datum a čas Odesíláme vak se □ ano □ ne □ano □ne □ano □ne □ano □ne Subjektivní příznaky Objektivné příznaky bolesti □ angioedém □ kašel □ břicha □ na hrudi □ arytmie □ tachykardie □ kolaps □ šok □ hlavy □ v místě vpichu □ bezvědomí □ kopřivka, vyrážka □ zad □ bronchospasmus □ tachypnoe □ otoky dolních končetin □ cyanóza □ plicní edém □ dušnost □ ortopnoe □ DIC □ průjem □ neuzea, zvracení □ zrudnití, erytém □ purpura, krvácení po transfuzi □ nevolnost □ hemoglobinurie □ oligurie □ renální selhání □ pocení □ horečka (zvýšení teploty > 1°C) □ zástava srdce □ svědění kůže □ hypotenze (sníženi TK > 30 mmHg) □ zvýšená náplň krčních žil □ úzkost □ hypertenze □ jiný □ pocit závratě □ hypoxemie □ zimnice, třesavka □ chraptění, sípání, stridor □ jiné □ ikterus Klinická pracovní diagnóza - reakce □ alergická □ anafylaktická □ febrilní □ hemolytická □ plicní □septická □ jiná □ Úmrtí Příčina smrti: Pitva □ ano □ ne F_L27_Hlášení potransfuzní reakce_v2, 22.2.2023, vysoce důvěrný dokument Příloha č. 5 Jméno a příjmení pacienta: Rodné číslo: Pojišťovna Diagnóza Jmenovka, podpis, IČZ lékaře Odbornost