telefon: 472 775 577, 472 775 615, fax: 472 776 089
telefon: 000 000 000, 000 000 000, fax: 000 000 000
ID DS f4cgyiu
DIČ: CZ44555326
IČ:44555326
V Klidu 3133/12, 400 11 Ústí nad Labem
příspěvková organizace
Domov pro seniory Severní Terasa
Smlouva o poskytování sociální služby
Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i
Pan/paní:
Narozen/a :
Bydliště:
zastoupený/á/:
a) paní/panem:
bytem:
na základě rozhodnutí …………soudu v ……………. ze dne ………….č.j. …………….
b) paní/panem zástupcem Magistrátu města Ústí nad Labem, neboť není schopen/a
sám/sama jednat a nemá zákonného zástupce
v textu této smlouvy dále jen „osoba“
a
Domov pro seniory Severní Terasa, p. o.
se sídlem: V Klidu 3133/12, Ústí nad Labem, PSČ 400 11 IČO: 44555326
zastoupený: Ing. Xxxxxx Xxxxxxxxx - ředitelem
v textu této smlouvy dále jen „poskytovatel“
v souladu se zákonem č.108/2006 Sb. v platném znění, o sociálních službách, tuto
smlouvu o poskytování sociální služby v domově pro seniory
(v textu této smlouvy dále jen „smlouva“).
Článek I.
Předmět smlouvy
1. Předmětem smlouvy je poskytování pobytové sociální služby „domov se zvláštním režimem“ v souladu s § 50 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách v platném znění, v Domově pro seniory Severní Terasa, p.o., V Klidu 3133, PSČ 400 11, Ústí nad Labem (v textu této smlouvy dále jen „domov“).
2. Poskytovatel se zavazuje osobě poskytovat bezúplatně základní sociální poradenství.
3. Poskytovatel se zavazuje za úhradu poskytovat osobě:
a) ubytování
b) stravování
c) úkony péče
4. Osoba si může za úhradu u poskytovatele objednat poskytování dalších činností jako fakultativní činnosti.
5. Výše úhrad za činnosti uvedené v odst. 3. a 4. tohoto článku je stanovena v platném Ceníku poskytovaných služeb (dále jen „ceník“), který vydává poskytovatel. Poskytovatel se zavazuje předat osobě 1 výtisk platného ceníku při podpisu této smlouvy a následně vždy min. 10 dní před platností změny ceníku.
6. Služby sjednané v této smlouvě se poskytují podle své povahy v obvyklých časech, 24 hodin denně, každý den včetně víkendů a svátků po dobu účinnosti této smlouvy.
Článek II.
Základní sociální poradenství
1. Poskytovatel je povinen poskytovat osobě základní sociální poradenství v rozsahu stanoveném v § 3 vyhlášky 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách v platném znění. Zaměstnanci poskytovatele, kteří jsou oprávněni poskytovat základní sociální poradenství, jsou vyjmenováni ve vnitřních pravidlech poskytovatele.
Článek III. Ubytování
1. Osobě se poskytuje ubytování ve dvoulůžkovém pokoji.
2. Osobě je k osobnímu užívání po dobu účinnosti této smlouvy zapůjčeno vybavení pokoje.
3. K pokoji náleží balkon a sociální zařízení s bezbariérovým WC a umyvadlem. Ostatní vybavení je do pokoje doplňováno dle individuálních potřeb jednotlivých osob.
4. Po dohodě s poskytovatelem si může osoba pokoj vybavit také vlastním nábytkem a doplňky.
5. Mimo vybavení pokoje a prostory uvedené v odstavci 3 tohoto článku je osoba oprávněna užívat způsobem obvyklým další společná zařízení domova:
a) chodby
b) jídelny
c) koupelny
d) bufet
e) kavárnu
f) kinosál
g) výtah
h) schodiště
i) meditační místnost
j) okolní prostranství domova (zahradu, dvůr apod.), vč. staveb a zařízení na něm umístěných
k) dílny pro volnočasové aktivity
l) společná sociální zařízení
m) knihovnu
n) tělocvičnu
o) prostory vodoléčby s infrakabinou pouze v doprovodu zaměstnanců poskytovatele
6. Ubytování zahrnuje také topení, teplou a studenou vodu, odběr elektrického proudu, úklid, praní a drobné opravy ložního a osobního prádla a ošacení a žehlení prádla. Za drobné opravy se nepovažují úpravy a přešívání prádla a ošacení.
7. Poskytovatel je povinen udržovat prostory domova a zařízení předané osobě k užívání ve stavu způsobilém pro řádné ubytování a užívání.
8. Osoba je povinna užívat prostory a zařízení vyhrazené jí k ubytování a k užívání řádně; v prostorách domova nesmí osoba bez souhlasu poskytovatele provádět žádné změny.
9. V případě zaviněné škody způsobené osobou na majetku poskytovatele, má poskytovatel právo požadovat po osobě úhradu vzniklé škody a osoba se zavazuje tuto škodu v plné výši uhradit.
10. Způsob a výše úhrady za ubytování jsou uvedeny v čl. VII. této smlouvy.
11. Poskytovatel si vyhrazuje právo v odůvodněných případech a po předchozím projednání s osobou přestěhovat osobu na jiný pokoj v rámci domova.
12. Xxxxx má právo požádat o přemístění na jiný pokoj, o přemístění rozhoduje poskytovatel dle svých provozních možností. Na přestěhování nemá osoba právní nárok.
Článek IV.
Stravování
1. Poskytovatel se zavazuje zajistit osobě stravování v rozsahu 3 hlavních jídel denně způsobem stanoveném vnitřními pravidly poskytovatele.
2. Stravování probíhá na základě předem zveřejněného jídelního lístku, na místech a v časech stanovených ve vnitřních pravidlech poskytovatele.
3. V případě potřeby poskytovatel zajistí osobě stravování podle jejího individuálního dietního režimu. Seznam diet, které je poskytovatel schopen zajistit, je uveden ve vnitřních pravidlech poskytovatele.
4. Způsob a výše úhrady za stravování jsou uvedeny v čl. VII. této smlouvy.
Článek V.
Úkony péče
1. Poskytovatel se zavazuje a je povinen, poskytovat osobě, která je příjemcem příspěvku na péči, jako úkony péče tyto základní činnosti:
a) poskytnutí ubytování;
b) poskytnutí stravy;
c) pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu;
d) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu:
e) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím:
f) sociálně terapeutické činnosti:
g) aktivizační činnosti:
h) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí.
2. Rozsah jednotlivých činností poskytovaných osobě dle předchozího odstavce vychází z individuálních potřeb osoby a je stanoven v individuálním plánu péče, který je sestavován a aktualizován dle vnitřních pravidel poskytovatele.
3. Poskytovatel poskytuje osobě sociální služby v souladu s osobními cíli, které s osobou projednává klíčový zaměstnanec dle vnitřních pravidel poskytovatele.
4. Způsob a výše úhrady za úkony péče jsou uvedeny v čl. VII. této smlouvy.
5. V případě, že osoba není příjemcem příspěvku na péči, má o něj požádáno a její stav vyžaduje poskytnutí některé z činností uvedených v odst. 1 tohoto článku, se poskytovatel zavazuje, že tuto činnost osobě bude poskytovat do doby vyřízení příspěvku na péči jako péči dle odst. 1 tohoto článku. Xxxxx se zavazuje, že po obdržení příspěvku na péči uhradí poskytovateli zpětně za tuto péči částku dle čl. VII. odst. 2 této smlouvy.
6. V případě, že osoba není příjemcem příspěvku na péči a ani o něj nemá požádáno a bude potřebovat služby péče uvedené v odst. 1 tohoto článku, může si je u poskytovatele objednat jako fakultativní činnosti a bude je hradit za úhradu dle platného ceníku. Obdobně se postupuje i v případě podle odst. 4 tohoto článku, pokud příspěvek na péči nebude osobě přiznán.
Článek VI.
Fakultativní činnosti
1) Osoba si může u poskytovatele objednat fakultativní činnosti nad rámec základních činností uvedených v čl. II, III, IV a V této smlouvy. Výčet poskytovatelem poskytovaných fakultativních činností a jejich ceny jsou uvedeny v platném ceníku.
2) V případě objednání některé z fakultativních činností se poskytovatel zavazuje tuto činnost osobě poskytnout a osoba se zavazuje za ni zaplatit úhradu ve výši a v termínu stanoveném v ceníku, který je platný ke dni poskytnutí fakultativní činnosti.
3) Způsob a výše úhrady za fakultativní činnosti jsou uvedeny v čl. VII. této smlouvy.
Článek VII.
Výše úhrady a způsob jejího placení
1) Xxxxx se zavazuje a je povinna zaplatit poskytovateli úhradu za ubytování a stravování ve výši stanovené v platném ceníku.
2) Osoba se zavazuje a je povinna, na základě § 73 odstavec 4, písmeno a) zákona č. 108/2006 Sb., v platném znění, zaplatit poskytovateli měsíčně úhradu za úkony péče ve výši přiznaného příspěvku na péči. Úhrada za poskytnutou péči náleží poskytovateli i v případě, kdy příspěvek byl přiznán zpětně, a to od data uzavření této smlouvy do data vyplacení příspěvku na péči osobě nebo době od data přiznání příspěvku na péči osobě do data jeho vyplacení osobě, podle toho, která z těchto dob je kratší.
3) Osoba, které by po zaplacení úhrady dle odst. 1 tohoto článku nezůstalo alespoň 15 % jejich příjmů, je povinna na základě § 73 odst. 5) zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách v platném znění, doložit poskytovateli výši svého příjmu ve smyslu § 7 zákona č. 110/2006 Sb., o životním a existenčním minimu. Výši příjmu je osoba povinna doložit při nástupu do domova a dále při každé změně příjmu. Oznámení o změně ve výši příjmu musí poskytovatel obdržet nejpozději poslední pracovní den kalendářního měsíce, v němž změna příjmu nastala. Nepředloží-li osoba poskytovateli doklad o výši svého příjmu, je povinna zaplatit úhradu dle odst. 1 tohoto článku v plné výši.
4) Doloží-li osoba, že jí po zaplacení úhrady dle odst. 1 tohoto článku nezůstane alespoň 15 % jejich příjmů, poskytovatel je povinen zálohu na úhrady a vyúčtované úhrady úměrně snížit tak, aby osobě tato částka zůstala. Poskytovatel je povinen v takovém případě předat osobě písemně výpočet snížené úhrady.
5) Úhrada za ubytování a stravování se platí zálohově a je splatná do 15. kalendářního dne měsíce, za který náleží některým z uvedených způsobů:
a) převodem na účet poskytovatele vedený u Komerční banky, a.s., č.ú. 3783550247/0100,
variabilní symbol = rodné číslo osoby;
b) v hotovosti v pokladně poskytovatele;
c) poštovní poukázkou na adresu poskytovatele, ve zprávě pro příjemce se uvede rodné číslo
osoby.
6) V případě udělení souhlasu osoby se zasíláním důchodu hromadným seznamem na účet poskytovatele, osoba výslovně souhlasí s tím, že poskytovatel je oprávněn z jejího důchodu odečíst ve svůj prospěch zálohu na úhradu dle odst. 1 tohoto článku. Poskytovatel se zavazuje zůstatek důchodu po odečtení zálohy dle předchozí věty 15-tý kalendářní den v měsíci (připadne-li tento den na sobotu nebo neděli, pak nejpozději nejbližší následující pracovní den) vyplatit osobě v hotovosti.
7) Pokud by v některém kalendářním měsíci osoba neměla žádný příjem, úhradu za ubytování a stravování podle odst. 1 tohoto článku za tento kalendářní měsíc neplatí; pokud by se jednalo o pozdní výplatu příjmu, je osoba povinna úhradu dle odst. 1 zaplatit do 5 pracovních dní po obdržení tohoto opožděného příjmu.
8) Vyúčtování veškerých záloh zaplacených osobou poskytovateli bude provedeno nejpozději 10. kalendářní den následujícího měsíce. Poskytovatel je povinen kdykoliv v pracovní době sociálních pracovnic předložit osobě na její žádost vyúčtování úhrady.
9) Osobě, která má řádně ohlášenou nepřítomnost v domově, je poskytovatel povinen vyúčtování předložit nejpozději do 10. kalendářního dne v kalendářním měsíci, který následuje po kalendářním
měsíci, v němž měla osoba řádně ohlášenou nepřítomnost. Poskytovatel je povinen ve stejném termínu osobě vyplatit takto vzniklý přeplatek.
10) V případě, že se osoba v době předávání vyúčtování a přeplatků nenachází v domově z důvodu vícedenního pobytu mimo domov, předá jí poskytovatel vyúčtování a přeplatek kdykoliv v pracovní době sociálních pracovnic na její žádost, pokud se před odjezdem z domova osoba s poskytovatelem nedohodla písemně jinak.
11) Úhrada za ubytování se nesnižuje v žádném případě.
12) Úhrada za stravu se při řádně ohlášené nepřítomnosti osoby v domově snižuje o stravovací jednotku dle platného ceníku za každý den řádně ohlášené nepřítomnosti mimo první a poslední den pobytu osoby mimo domov.
13) Pokud osoba vzhledem ke svému nižšímu příjmu neplatí plnou výši úhrady za ubytování a stravu, náhrada za neodebranou stravu se sníží o nedoplatek na těchto úhradách.
14) Xxxxx bere na vědomí a souhlasí s tím, že pokud podle vnitřních pravidel poskytovatele řádně neohlásila svou nepřítomnost v domově, nemá nárok na vrácení úhrady za stravu dle odstavce 11 tohoto článku.
15) Úhrada za péči (příspěvek na péči) se osobě snižuje za každý den řádně ohlášené nepřítomnosti osoby v domově o 50 % poměrné výše příspěvku na péči na den mimo první a poslední den pobytu osoby mimo domov. Při pobytu ve zdravotnickém zařízení se osobě úhrada za péči nesnižuje.
16) Za řádně ohlášenou nepřítomnost osoby v domově se pro účely vyúčtování vratky za pobyt mimo domov považuje oznámení nepřítomnosti osoby na domově nejpozději 2 pracovní dny před dnem nepřítomnosti a to některému ze zaměstnanců poskytovatele na sesterně nejpozději do 8.00 hod. a následné skutečné opuštění domova osobou v takto nahlášené době. Náhlá hospitalizace osoby ve zdravotnickém zařízení se považuje za předem řádně ohlášenou nepřítomnost osoby v domově.
17) Zamlčela-li osoba skutečnou výši svého příjmu při jeho doložení podle odst. 3 tohoto článku, je povinna doplatit úhradu do částky stanovené podle skutečné výše jejího příjmu, a to zpětně za celou dobu, kdy byla úhrada počítána z nižšího příjmu, zaplatit poskytovateli smluvní pokutu ve výši 2 000,- Kč a příp. úhradu skutečných nákladů za vymáhání pohledávky.
18) Klient se zavazuje zaplatit poměrnou část příspěvku na péči (dle počtu dnů v měsíci) při nástupu do zařízení v průběhu kalendářního měsíce.
19) Příspěvek na péči za měsíc, ve kterém došlo k úmrtí klienta, náleží v plné výši domovu.
20) Smluvní strany se dohodly a výslovně sjednávají, že příspěvek na péči podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění, bude zasílán na účet poskytovatele, vedený u Komerční banky, a.s., č.ú. 3783550247/0100.
21) V případě, že je ustanoven zvláštní příjemce příspěvku na péči, zavazuje se osoba zajistit zaplacení příspěvku na péči na účet poskytovatele, vedený u Komerční banky, a.s., č.ú. 3783550247/0100 (variabilní symbol = rodné číslo osoby), případně v pokladně poskytovatele.
22) Zálohy uvedené v tomto článku se platí ve výši předpokládané úhrady bez vratek.
Článek VIII.
Ujednání o dodržování pravidel stanovených poskytovatelem pro poskytování sociálních služeb
1) Osoba prohlašuje, že byla seznámena s vnitřními pravidly poskytovatele vyjmenovanými v příloze č. 1
této smlouvy a že jim plně porozuměla. Osoba se zavazuje a je povinna tato pravidla dodržovat.
2) Vnitřní pravidla uvedená v příloze č. 1 této smlouvy jsou trvale k dispozici v aktuálním znění:
✓ u výboru klientů
✓ u sociálních pracovnic
✓ v terapeutických dílnách
✓ v sesternách
✓ v recepci
✓ na internetových stránkách poskytovatele na adrese xxx.xxxx.xx
3) Xxxxx se zavazuje, že v případě, kdy poskytovatel změní vnitřní pravidla vyjmenovaná v příloze č. 1 této smlouvy, případně vydá vnitřní pravidla nová, seznámit se s novými vnitřními pravidly a dodržovat i takto změněná nebo nově vydaná vnitřní pravidla.
4) Poskytovatel je povinen oznámit osobě změnu, zrušení či nové vydání vnitřních pravidel nejméně 10 dnů přede dnem účinnosti těchto změn.
Článek IX.
Výpovědní důvody a výpovědní lhůty
1) Xxxxx může smlouvu vypovědět bez udání důvodů. Výpovědní lhůta pro výpověď osobou činí 1 měsíc a počíná běžet prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, v němž byla tato výpověď poskytovateli doručena.
2) Poskytovatel může smlouvu vypovědět pouze z těchto důvodů:
a) jestliže osoba zvlášť hrubě porušuje své povinnosti vyplývající z této smlouvy. Za zvlášť hrubé porušení této smlouvy se považuje zejména:
1. zamlčení výše příjmu nebo jeho změn, pokud výše příjmu osoby je rozhodná pro stanovení úhrady za ubytování a stravování.
2. nezaplacení úhrady, je-li osoba v prodlení delším než 15 dní.
b) v případě opakovaného hrubého porušování vnitřních předpisů poskytovatele osobou za podmínky předchozího písemného upozornění na porušování pravidel vč. uvedení následků dalšího takového porušení (výpověď); opakovaným porušením vnitřních pravidel poskytovatele se rozumí, pokud byla osoba na porušení vnitřních pravidel minimálně 3 krát písemně upozorněna v průběhu třech měsíců předcházejících tomuto porušení vč. výstrahy před možností ukončení smluvního vztahu výpovědí ze strany poskytovatele
c) pokud došlo ke změně situace osoby, zejména zdravotního stavu a poskytovatel není schopen poskytovat sociální a ošetřovatelské služby, které v důsledku této změny osoba potřebuje a požaduje
d) v případě, že osoba odvolá souhlas se zpracováním osobních údajů
3) Výpovědní lhůta pro výpověď danou poskytovatelem z důvodů uvedených v odst. 2 bod a), bod b) a bod d) tohoto článku činí 1 měsíc a počíná běžet prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, v němž byla tato výpověď osobě doručena.
4) Výpovědní lhůta pro výpověď danou poskytovatelem z důvodů uvedených v odst. 2 bod c) činí 14 dní po zajištění osobní situaci nebo zdravotnímu stavu odpovídající jiné sociální službě a počíná běžet následujícím dnem po doručení souhlasu k přijetí osoby k jinému poskytovateli sociálních služeb.
5) Poskytovatel je povinen osobě ke dni ukončení této smlouvy předložit závěrečné vyúčtování. Případné nedoplatky je osoba povinna uhradit nejpozději do 15 dnů ode dne, kdy jí bylo vyúčtování předloženo. Ve stejném termínu je poskytovatel povinen osobě vrátit případný přeplatek. V případě ukončení této smlouvy z důvodu úmrtí osoby, poskytovatel uloží přeplatek do doby vyřízení dědického řízení na depozitní účet. Příslušenství z takto uložené částky náleží poskytovateli.
Článek X.
Doba platnosti smlouvy
1) Smlouva nabývá platnosti a účinnosti okamžikem jejího podpisu oběma smluvními stranami.
2) Doba platnosti a účinnosti smlouvy je sjednána od okamžiku jejího podpisu oběma smluvními stranami na dobu neurčitou.
3) Platnost této smlouvy končí:
a) posledním dnem výpovědní lhůty,
b) dnem úmrtí osoby,
c) dnem ukončení činnosti poskytovatele,
d) dnem zrušení registrace poskytovatele k poskytování sociálních služeb
e) dnem, ke kterému osoba uzavřela jinou smlouvu o poskytování pobytových sociálních služeb
4) Osoba nemůže práva z této smlouvy postoupit na jiného.
Článek XI.
Ochrana osobních údajů
1) Osoba souhlasí, aby poskytovatel zpracovával její data obsažená v žádosti o přijetí pro účely spojené
s poskytováním služeb dle této smlouvy.
2) Xxxxx souhlasí s tím, aby poskytovatel zpracovával její osobní a citlivé údaje v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Jedná se zejména o údaje vztahující se k individuálnímu plánování služby, zajištění zdravotní a ošetřovatelské péče a sociální dokumentace osoby, v rozsahu nezbytně nutném pro zajištění poskytované služby dle této smlouvy, a to:
a) jméno, příjmení,
b) datum narození, rodné číslo,
c) bydliště,
d) rodinní příslušníci, příbuzní,
e) informace o zdravotním stavu,
f) informace o zájmech a koníčcích,
g) informace důležité pro jednání s institucemi,
h) informace o přiznání důchodu, příspěvku na péči,
i) další informace potřebné k zajištění bezpečné, odborné a kvalitní sociální služby.
3) Poskytovatel bude osobní a citlivé údaje osoby zpracovávat a uchovávat po dobu pobytu osoby v domově. Poskytovatel je povinen osobní a citlivé údaje osoby, jakmile pominou důvody k jejich evidenci a archivaci, zničit způsobem, který vylučuje jejich zneužití.
4) Osoba má právo na poskytnutí informací shromážděných:
a) V ošetřovatelské dokumentaci vedené o její osobě nebo v jiných zápisech vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu, pořízení výpisů, opisů nebo kopií dokumentů; v přítomnosti zdravotnického zaměstnance může nahlížet do své zdravotnické a ošetřovatelské dokumentace,
b) v sociální dokumentaci a v dokumentaci individuálního plánování vedené o její osobě, pořízení výpisů, opisů nebo kopií dokumentů; v přítomnosti sociální pracovnice nebo svého klíčového pracovníka může nahlížet do své sociální dokumentace a dokumentace individuálního plánování.
Pořizování výpisů, opisů nebo kopií z dokumentace osoby na žádost osoby je fakultativní činnost a
osoba se zavazuje za ni zaplatit úhradu dle platného ceníku.
Článek XII.
Závěrečná ustanovení
1) Smlouva je vyhotovena ve dvou stejnopisech s splatností originálu. Každá smluvní strana obdrží jeden
stejnopis.
2) Smlouva může být měněna nebo zrušena pouze písemně a to očíslovanými dodatky chronologicky řazenými, odsouhlasenými oběma smluvními stranami.
3) Obě smluvní strany prohlašují, že smlouva vyjadřuje jejich pravou a svobodnou vůli a že smlouvu neuzavřely v tísni za nápadně nevýhodných podmínek.
4) Smluvní strany prohlašují, že si smlouvu přečetly, jejímu obsahu rozumí a s jejím obsahem úplně a bezvýhradně souhlasí, což stvrzují svými vlastnoručními podpisy.
V Ústí nad Labem dne: 05.10.2016 V Ústí nad Labem dne: 05.10.2016
Xxx. Xxxx Xxxxxxxx
………………………………..…………… …………………..……..……………………….. podpis osoby razítko a podpis poskytovatele
Příloha č. 1: Soupis vnitřních pravidel poskytovatele, se kterými byla osoba seznámena
telefon: 000 000 000, 000 000 000, fax: 000 000 000
ID DS f4cgyiu
DIČ: CZ44555326
IČ:44555326
V Klidu 3133/12, 400 11 Ústí nad Labem
příspěvková organizace
Domov pro seniory Severní Terasa
Příloha č. 1 Smlouvy o poskytování sociální služby
Pan/paní:
Narozen/a :
Bydliště:
zastoupený/á/:
a) paní/panem:
bytem:
na základě rozhodnutí …………soudu v ……………. ze dne ………….č.j. …………….
b) paní/panem zástupcem Magistrátu města Ústí nad Labem, neboť není schopen/a
sám/sama jednat a nemá zákonného zástupce
v textu této přílohy dále je „osoba“
prohlašuje, že byla seznámena s níže uvedenými vnitřními pravidly poskytovatele a že jim plně porozuměla.
Soupis vnitřních pravidel poskytovatele, se kterými byla osoba seznámena:
- Domácí řád
- Ceník poskytovaných služeb
- Informační letáček o stížnostech
- Informační letáček o právech klientů
V Ústí nad Labem dne: 05.10.2016 V Ústí nad Labem dne: 05.10.2016
Xxx. Xxxx Xxxxxxxx
………………………………..…………… ……………..…………………………………….. podpis osoby razítko a podpis poskytovatele
V ………………..………… dne ……………….. ………………………………..……………
podpis případného svědka seznámení