SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: V ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ VYSOKÉ MÝTO č. ……………

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: V ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ VYSOKÉ MÝTO č. ……………

podle § 91 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (dále jen „smlouva“)

uzavřená níže uvedeného dne, měsíce a roku mezi těmito smluvními stranami

Ledax Vysoké Mýto o.p.s.

IČ: 281 17 557

se sídlem Žižkova 913, Vysoké Mýto, PSČ 566 01

zastoupená ředitelkou Odlehčovací služby Vysoké Mýto Xxxxxxx Xxxxxxxx

(dále jen „Poskytovatel“)

a

Pan/paní "[Doplnit jméno a příjmení]" narozen/a [Doplnit]

trvale bytem [Doplnit]

(dále jen „Uživatel“)

zastoupený/zastoupená opatrovníkem panem/paní "[Doplnit jméno a příjmení]" ustaveným rozhodnutím "[Doplnit soud]" č.j. [Doplnit] ze dne [Doplnit] .

nebo

zastoupený/zastoupená paní/panem "[Doplnit jméno a příjmení]" na základě plné moci

nebo

zastoupený/zastoupená obecním úřadem obce "[Doplnit název obce]" , jejímž jménem jedná "[Doplnit jméno a příjmení + pozici]" podle § 91 odst. 6 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, neboť Uživatel není podle lékařského posudku ošetřujícího lékaře schopen sám jednat a nemá zákonného zástupce.

ve znění, jak dále následuje:

Čl. I

Úvodní ustanovení

1.1 Poskytovatel je oprávněn k poskytování sociálních služeb podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách v platném znění (dále jen „zákon o sociálních službách“).

1.2 Tato smlouva se uzavírá v souladu s kritérii, stanovenými Poskytovatelem, která jsou k dispozici v tištěné podobě k nahlédnutí u pověřeného pracovníka Poskytovatele.

Čl. II

Druh a rozsah poskytovaných služeb

2.1 Poskytovatel se zavazuje na základě této smlouvy poskytovat Uživateli pobytovou sociální službu „Odlehčovací služba“ podle § 44 zákona o sociálních službách. V rámci této sociální služby bude Uživateli poskytnuto:

a) ubytování,

b) stravování,

c) Základní činnosti Odlehčovací služby blíže specifikované v Příloze č. 1, která je nedílnou součástí této smlouvy.

2.2 Poskytovatel se v případě potřeby zavazuje zajistit Uživateli ošetřovatelskou a rehabilitační péči, prostřednictvím svých zaměstnanců.

2.3 Uživateli mohou být poskytovány i fakultativní (nenárokové) činnosti, a to za úhradu dle aktuálního Ceníku Poskytovatele, který je jako Příloha č. 2, nedílnou součástí této smlouvy.

Čl. III

Ubytování

3.1 Uživatel a Poskytovatel se dohodli po osobní prohlídce Uživatele na poskytnutí ubytování ve dvoulůžkovém pokoji č. …… se spolubydlícím.

3.2 Součástí pokoje je koupelna s umyvadlem, s bezbariérovým sprchovým koutem a WC.

3.3 Pokoj je vybaven následujícím zařízením: lůžko, noční stolek, stůl, židle, stropní světlo, lampička.

3.4 Uživatel je oprávněn vybavit si pokoj vlastními obrazy nebo poličkami jen s předchozím souhlasem spolubydlícího a výslovným písemným souhlasem Poskytovatele.

3.5 Uživatel může obvyklým způsobem užívat společně s ostatními uživateli také:

a) jídelnu,

b) kapli,

c) klubovnu,

d) chodby, výtahy a schodiště,

e) terasu.

3.6 Ubytování zahrnuje:

a) úklid pokoje, úklid společných prostor,

b) praní a žehlení osobního a ložního prádla včetně drobné opravy poškozeného prádla,

c) praní a pověšení záclon, mytí oken 2x kalendářní rok.

d) režijní náklady (elektrickou energii, vodné a stočné, topení).

3.7 Uživatel je oprávněn používat na svém pokoji vlastní elektrospotřebiče (televize, rádio, rychlovarná konvice apod.) jen s platným dokladem o jejich revizi. Poskytovatel se zavazuje na žádost Uživatele poskytnout součinnost při vyřizování revize, náklady na revizi vlastních elektrospotřebičů si hradí Uživatel z vlastních zdrojů.

3.8 Poskytovatel je povinen udržovat prostory k ubytování a k užívání ve stavu způsobilém pro řádné ubytování a užívání a zajistit nerušený výkon práv uživatelů spojených s užíváním těchto prostor.

3.9 Uživatel je povinen užívat prostory vyhrazené mu k ubytování a užívání řádně a v souladu s Domácím řádem. V prostorách nesmí Uživatel bez souhlasu Poskytovatele provádět žádné změny. Tento zákaz se vztahuje i na přemisťování nábytku či jakékoliv úpravy nábytku. V případě nedodržení tohoto zákazu je Uživatel povinen uvést prostory resp. nábytek do původního stavu a uhradit Poskytovateli způsobenou škodu.

3.10 Poskytovatel je oprávněn přestěhovat Uživatele na jiný pokoj z provozních důvodů.

3.11 Uživatel podpisem této smlouvy stvrzuje, že k dnešnímu dni převzal:

3 ks klíčů, tj.: 1 klíč od vchodu do pokoje uvedeného v bodu 3.1 této smlouvy, 1 ks klíč od skříně v pokoji, 1 ks klíč od trezoru (ve skříni) v pokoji.

3.12 Uživatel podpisem této smlouvy stvrzuje, že: má zájem

nemá zájem

o zapůjčení signalizačního zařízení pro přivolání personálu. Signalizační zařízení ve tvaru hodinek s funkcí signalizace odchodu z Domova se zapůjčuje zdarma v celkové ceně 6. 274,- Kč. V případě zapůjčení signalizace se uživatel zavazuje, že v případě odstěhování se z Domova signalizaci vrátí. V případě ztráty nebo záměrného mechanického poničení uhradí uživatel poskytovateli cenu této signalizace v plné výši.

Čl. IV

Stravování

4.1 Poskytovatel se zavazuje poskytovat Uživateli celodenní stravu v rozsahu 3 hlavních jídel (snídaně, oběd, večeře) a 2 svačin, a to vždy v souladu se zdravotním stavem Uživatele, zásadami racionální výživy a případnou potřebou dietního stravování.

4.2 Potřebu dietního stravování podle individuálního dietního režimu musí Uživatel doložit písemným doporučením lékaře nebo nutričního terapeuta. Poskytovatel se v těchto odůvodněných případech zavazuje zajistit požadovaný způsob stravování a doporučenou konzistenci stravy (kašovitá, mletá apod.).

Čl. V

Místo a čas poskytování sociální služby

5.1 Sociální služba bude poskytována v Domově pro seniory Vysoké Mýto provozovaném na adrese Xxxxxxx 000, Vysoké Mýto PSČ 566 01 (dále též jen „Služba“).

5.2 Po dobu platnosti této smlouvy se Poskytovatel zavazuje zajišťovat Službu nepřetržitě a celoročně.

5.3 Smlouva se uzavírá na dobu určitou. Smlouvu je možno uzavřít maximálně na 3 měsíce. Poskytovatel a Uživatel sjednávají, že sociální služba bude poskytována od "[Doplnit datum]" do "[Doplnit datum]" .

Čl. VI

Cíle poskytování sociální služby

6.1 Poskytovatel bude na základě této smlouvy poskytovat Uživateli takovou míru podpory a péči, kterou potřebuje, maximálně však v rozsahu stanoveném zvláštním právním předpisem (§ 10 vyhlášky č. 505/2006 Sb.).

6.2 Konkrétní rozsah poskytovaných základních činností uživateli jsou dále specifikovány přílohou č. 1, která je součástí této smlouvy. Základní činnosti, které jsou uživateli poskytovány ode dne platnosti této smlouvy, jsou v příloze č. 1 náležitě označeny.

6.3 Písemná konkretizace základních činností, které byly touto smlouvou sjednány, budou dále rozpracovány v Individuálním plánu uživatele v podobě cílů spolupráce. V případě, že v kterémkoliv okamžiku smluvního vztahu nastanou změny v rozsahu základních činností nebo v osobních cílech uživatele, budou tyto základní činnosti a osobní cíle dále zaznamenány v Individuálním plánu uživatele a nebudou řešeny dodatkem k této smlouvě.

6.4 Individuální plán Uživatele zpracuje Poskytovatel písemně a po dobu trvání této smlouvy ho bude průběžně vyhodnocovat, aktualizovat a ve spolupráci s Uživatelem naplňovat.

6.5 Uživatel má právo vznášet připomínky, nápady, postřehy a stížnosti týkající se jak služby, tak i činnosti celé organizace.

6.6 Klíčovým pracovníkem Uživatele je "[Doplnit jméno a příjmení]"

6.7 Ke změně klíčového pracovníka i cíle spolupráce může dojít kdykoli na základě:

a) požadavku Uživatele uplatněného u sociálního pracovníka, klíčového pracovníka, zdravotní sestry, ředitele Služby.

b) Návrhu Poskytovatele zejména v souvislosti s vyhodnocováním Individuálního plánu Uživatele, změnou zdravotního stavu nebo jinou závažnost změnou vyžadující změnu klíčového pracovníka nebo osobního cíle.

VII.

Pravidla pro poskytování služeb

7.1 Uživatel uděluje Poskytovateli souhlas se zpracováním a uchováním osobních a osobních citlivých údajů (diagnóza, údaje o zdravotním stavu a průběhu zdravotní péče apod.). Poskytovatel se zavazuje nakládat se všemi údaji Uživatele v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.

7.2 Uživatel:

souhlasí nesouhlasí

s pořizováním audiovizuálních záznamů (fotografie, video). Poskytovatel je oprávněn

používat tyto záznamy po neomezenou dobu za účelem své propagace, tj. zejména používat je do tištěných propagačních materiálů (letáky, brožury, bulletiny), vyvěšovat je na svých internetových stránkách a na nástěnkách v zařízení.

7.3 Uživatel je oprávněn nahlížet do dokumentace, která je o něm vedena a uložena u zdravotních sester a u sociálního pracovníka Služby. Toto právo může být omezeno jen za podmínek stanovených obecně závaznými právními předpisy. Dokumentace je zabezpečena proti přístupu nepovolaných osob.

7.4 Uživatel dává tímto souhlas s podáváním informací o jeho zdravotním stavu, pobytu v nemocnici či jiných obtížích těmto osobám: [Doplnit] .

7.5 Uživatel: souhlasí

nesouhlasí

se zveřejněním svého jména na tabuli v denní místnosti Služby.

7.6 Uživatel:

souhlasí nesouhlasí

s umístěním jmenovky u pokoje, který obývá.

7.7 Souhlasy či nesouhlasy vyjádřené v předchozích odstavcích tohoto článku je Uživatel oprávněn kdykoliv odvolat formou písemného oznámení doručeného řediteli Služby. Změny požadované v písemném oznámení nabydou účinnosti v den následující po dni doručení.

7.8 V rámci zabezpečení své ochrany Uživatel:

má zájem o používání postranic u lůžka.

má zájem o používání postranic u svého lůžka. Uživatel potřebuje pomoc personálu Služby při manipulaci s postranicí.

nemá zájem o používání postranic u lůžka.

7.9 Uživatel je povinen si sám hradit koncesionářský poplatek za jim používané televizní a rozhlasové přijímače.

7.10 Poskytovatel informoval Uživatele o možnosti uložení cenných věcí, jako jsou finanční hotovost, vkladní knížky, šperky apod. na depozitní účet Služby nebo do trezoru Služby.

7.11 Uživatel prohlašuje, že vzal upozornění v bodu 7.11 na vědomí a v souvislosti s ním sděluje, že.

nemá zájem o úschovu cenností u Poskytovatele.

má zájem o úschovu cenností a ukládá na základě předávacího protokolu cennosti do úschovy k Poskytovateli. Poskytovatel se tímto zavazuje zajistit průkaznou evidenci, do které má Uživatel právo nahlížet. Uživatel má právo kdykoli požádat o výdej uschovaných cenností.

Čl. VIII

Ujednání o dodržování vnitřních pravidel stanovených Poskytovatelem pro poskytování sociální služby

8.1 Uživatel podpisem této smlouvy stvrzuje, že byl seznámen s vnitřními pravidly, které stanovil poskytovatel, které jsou uvedené v Příloze č. 3, této smlouvy.

8.2 Poskytovatel se zavazuje bez zbytečných odkladů, nejpozději do pěti dnů po přijetí nových vnitřních pravidel, které se dotýkají Uživatele služby, seznámit vhodným způsobem s jejich zněním Uživatele, popř. i jeho zákonného zástupce.

Čl. IX

Výše úhrady a způsob jejího placení

9.1 Výše úhrady za bydlení a stravu je daná Přílohou č. 4 k této smlouvě a výše úhrady za poskytnuté základní činnosti jsou dané Přílohou č. 2 k této smlouvě.

9.2 Uživatel se zavazuje platit úhradu za ubytování, stravu a poskytnuté základní činnosti následovně (nehodící se škrtne):

a) převodem z účtu na účet poskytovatele, číslo účtu 235096078/0300, pod variabilním symbolem//rodné číslo Uživatele nebo

b) v hotovosti do pokladny poskytovatele v úředních dnech sociálního pracovníka.

9.3 Uživatel se zavazuje provádět úhrady za ubytování a stravování ve stanovené výši do posledního (pracovního) dne v měsíci, za který má být úhrada zaplacena.

Úhradu za poskytnuté základní činnosti a úhradu za odebrané fakultativní činnosti se Uživatel zavazuje uhradit do posledního dne měsíce následujícího po měsíci, za který se platí. Uživatel obdrží ke všem platbám účetní doklad a písemné vyúčtování. Při pobytu kratším než 1 kalendářní měsíc bude uživateli vystaveno vyúčtování za bydlení, stravu a poskytnuté základní činnosti na konci pobytu ve formě konečného vyúčtování.

9.4 V případě, že na základě ujednání v této Smlouvě zahájí Poskytovatel poskytování sjednané sociální služby v průběhu kalendářního měsíce (tzn. ne od prvního dne v měsíci), stanoví se úhrada za ubytování a stravu jako poměrná část z celkové úhrady stanovená podle počtu dnů, po které byla sociální služba Uživateli poskytována.

9.5 Přeplatky úhrad za stravu, které vzniknou Uživateli při pobytu mimo Službu, Poskytovatel vrací Uživateli ve výši nákladů za nespotřebované potraviny. Úhrada za ubytování se při pobytu Uživatele mimo Službu nevrací.

9.6 Uživatel bez přiznaného příspěvku na péči se zavazuje, že pokud mu bude zpětně přiznán příspěvek na péči, podle § 73 ods. 4 písm. a) zákona č. 108/2006 Sb., zákon o sociálních službách, uhradí úhradu za poskytnuté základní činnosti poskytovateli za období, kdy mu byla péče poskytována.

9.7 V případě nezaplacení úhrad v termínech uvedených v bodě 9.4 bude dlužná částka vymáhána soudně.

9.8 V případě že se Uživatel a Poskytovatel v průběhu trvání této smlouvy dohodnou, že Poskytovatel bude pro Uživatele provádět činnosti spojené se správou jeho finančních prostředků na depozitním účtu Poskytovatele, Uživatel

souhlasí nesouhlasí

aby výnosové úroky z těchto prostředků byly darem na sociální službu Odlehčovací

služba.

9.9 Poskytovatel je povinen v okamžiku zániku této smlouvy provést konečné vyúčtování pobytu, stravy, poskytnutých základních činností, depozitního účtu a předložit ho Uživateli, popř. pozůstalým rodinným příslušníkům v případě úmrtí Uživatele.

Čl. X

Ukončení smlouvy

10.1 Uživatel je oprávněn smlouvu vypovědět bez udání důvodů. Výpovědní lhůta u výpovědi doručené Poskytovateli činí 10 kalendářních dní. Poskytování sociální služby končí dnem uplynutí výpovědní lhůty.

10.2 Poskytovatel je oprávněn smlouvu vypovědět z těchto důvodů:

a) Jestliže Uživatel hrubě porušuje své povinnosti vyplývající z této smlouvy nebo vnitřních předpisů Poskytovatele. Za hrubé porušení se považuje zejména:

i. Nezaplacení úhrady za poskytnutí sociální služby.

ii. Fyzické napadení jiného uživatele služby, pracovníka Služby, krádež, vyhrožování a jiné závažné chování Uživatele, které narušuje kolektivní soužití (např. alkoholismus).

iii. Jestliže Uživatel i po opakovaném, písemném napomenutí hrubě porušuje Domácí řád.

b) Jestliže Uživatel přestane z důvodu změny zdravotního stavu splňovat cílovou skupinu Služby a bude svým jednáním ohrožovat své zdraví nebo zdraví ostatních uživatelů.

c) Jestliže Uživatel nevyužívá Službu, tj. jeho pobyt mimo Odlehčovací službu překračuje v úhrnu 30 dní po sobě jdoucích.

10.3 Výpovědní lhůta Poskytovatele činí 5 kalendářních dnů a počíná běžet prvním dnem následujícího po dnu, v němž byla písemná výpověď doručena Uživateli.

10.4 Uživatel je povinen vyklidit obývaný pokoj a předat ho zpět Poskytovateli nejpozději v den, kterým končí poskytování sociální služby, a to ve stavu, v jakém jej převzal s přihlédnutím k obvyklému opotřebení.

10.5 V případě, že se po ukončení poskytování sociální služby ocitne Uživatel bez další pomoci a podpory a v situaci ohrožující jeho život a zdraví, informuje o tomto Poskytovatel neprodleně se souhlasem Uživatele místně příslušný obecní úřad obce s rozšířenou působností.

10.6 Kromě výpovědi může být smlouva ukončena písemnou dohodou smluvních stran.

10.7 Smlouva zaniká též smrtí Uživatele. Práva z této smlouvy nejsou předmětem dědictví.

10.8 Uživatel nemůže práva z této Smlouvy postoupit na jinou osobu.

Čl. XI

Závěrečná ustanovení

11.1 Smlouva je vyhotovena ve dvou exemplářích s platností originálu. Každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení.

11.2 Smlouva nabývá platnosti dnem jejího podpisu oběma smluvními stranami.

11.3 Obsah smlouvy může být měněn pouze písemně, číslovanými dodatky. Přílohy č. 2 a č. 4 ke smlouvě mohou být ze strany Poskytovatele jednostranně měněny, vždy s účinností od kalendářního měsíce následujícího po měsíci, ve kterém byl Uživatel se změnami seznámen.

11.4 V otázkách, které tato smlouva výslovně neupravuje, se práva a povinnosti smluvních stran z této smlouvy vyplývající řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku, zákona o sociálních službách a dalšími obecně závaznými předpisy České republiky.

11.5 Smluvní strany prohlašují, že Xxxxxxx vyjadřuje jejich pravou a svobodnou vůli a že Smlouvu neuzavřely v tísni ani za nápadně nevýhodných podmínek.

11.6 Smluvní strany prohlašují, že si smlouvu přečetly, jejímu obsahu rozumí a s jejím obsahem úplně a bezvýhradně souhlasí, což stvrzují svými podpisy.

11.7 Nedílnou součástí smlouvy jsou přílohy:

Příloha č. 1: Základní činnosti sociální služby Odlehčovací služba Vysoké Mýto Příloha č. 2: Ceník Odlehčovací služby Vysoké Mýto

Příloha č. 3: Prohlášení Uživatele o seznámení se s vnitřními předpisy Odlehčovací služby Vysoké Mýto

Příloha č. 4: Podklad pro výpočet úhrady v pobytové službě Odlehčovací služba Vysoké Mýto

Ve Vysokém Mýtě dne: Ve Vysokém Mýtě dne:

……………………………………. ….……………………………… Uživatel Ledax Vysoké Mýto o.p.s.

Příloha č. 1

Základní činnosti sociální služby

Odlehčovací služba Vysoké Mýto

1. Ubytování (ubytování, úklid, praní a drobné opravy ložního prádla a osobního prádla a ošacení, žehlení)

2. Stravování (Poskytnutí stravy – zajištění celodenní stravy odpovídající věku, zásadám racionální výživy a potřebám dietního stravování, min. v rozsahu 3 hlavních jídel)

3. Činnosti hrazené z příspěvku na péči podle zákona o sociálních službách:

3.1 Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu:

▪ pomoc či podpora při podávání jídla a pití,

▪ pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek,

▪ pomoc při přesunu na vozík nebo lůžko,

▪ pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh,

▪ pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním a vnějším prostoru.

3.2 Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu:

▪ pomoc při úkonech osobní hygieny,

▪ pomoc při základní péči o vlasy a nehty,

▪ pomoc při použití WC.

3.3 Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím:

▪ doprovázení do školy, školského zařízení, k lékaři, do zaměstnání, na zájmové a volnočasové aktivity, na orgány veřejné moci, instituce poskytující veřejné služby a jiné navazující sociální služby a doprovázení zpět,

▪ pomoc při obnovení, upevnění kontaktů s rodinou, pomoc a podpora při dalších aktivitách, které podporují sociální začlenění Uživatele.

3.4 Sociální terapeutické činnosti:

▪ socioterapeutické činnosti, jejíchž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících sociální začleňování osob,

3.5. Výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti:

▪ nácvik a upevňování motorických, psychických a sociálních schopností a dovedností,

▪ podpora při zajištění chodu domácnosti.

3.6. Pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí (pomoc při komunikaci, která vede k uplatňování práv a oprávněných zájmů).

▪ pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a oprávněných zájmů,

▪ pomoc při vyřizování běžných záležitostí.

Příloha č. 2

Ceník Odlehčovací služby Vysoké Mýto

platný od 1. 1. 2017 (vychází z vyhl. č. 505/2006 Sb. v platném znění), xxx.xxxxxxxxxxxx.xx

Úhrada za ubytování (Poskytovatel měsíčně započítává Uživateli 30,42 denní úhradu).

Úhrada za ubytování	Úhrada v Kč/den	Úhrada v Kč/měsíc	Popis
Úhrada za lůžko (dvojlůžkový pokoj) - samostatné sociální zařízení, bezbariérové WC, balkon nebo terasa.	210,-	6. 388,-	Do platby za bydlení je zahrnuto - úklid, praní, drobné opravy ložního a osobního prádla a ošacení, žehlení, spotřeba vody, tepla a el. energie.

Úhrada za stravování (Poskytovatel měsíčně započítává Uživateli 30,42 denní úhradu).

Stravovací jednotka (platná i pro dietu)	Cena celkem (Kč/den)	Cena celkem (Kč/měsíc)	Popis
Snídaně	33,-	1. 004,-	Úhrada za stravování zahrnuje zajištění stravy odpovídající věku, zásadám racionální výživy a potřebám dietního stravování v rozsahu pěti jídel denně.
Svačina	13,-	395,-
Oběd	68,-	2. 069,-
Svačina	10,-	304,-
Večeře	46,-	1. 399,-
Celkem	170,-	5.171,-

Ceník základních činností Odlehčovací služby dle vyhl. 505/2006 Sb. (Poskytovatel započítává měrnou časovou jednotku 15 minut, tolerance jednoho úkonu v jedné časové jednotce 15 + 5 minut).

Úhrada za poskytnuté činnosti (stanovené vyhláškou č. 505/2006 Sb., činnosti uvedené v odstavci 1 písm. a), b) a c) bodě 2, písm. e) až h; Pokud poskytování těchto úkonů, včetně času nezbytného k jejich zajištění, netrvá celou hodinu, výše úhrady se poměrně krátí).
§ 10 odstavec 1 písm. a) Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu:	Cena za úkon/hodina	Měrná časová jednotka
1. pomoc a podpora při podávání jídla a pití 2. pomoc při oblékání 3. pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík 4. pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostředí	120 Kč/hod.	15 minut
§ 10 odstavec 1 písm. b) Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu:
1. pomoc při úkonech osobní hygieny 2. pomoc při základní péči o vlasy a nehty 3. pomoc při použití WC	120 Kč/hod.	15 minut

§ 10 odstavec 1 písm. c) Poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy
1. zajištění stravy přiměřené době poskytování služby a odpovídající věku, zásadám racionální výživy a potřebám dietního stravování 2. pomoc při přípravě stravy přiměřené době poskytování služby	170 Kč denně za celodenní stravu v rozsahu min. 3 hlavních jídel.	1 den
§ 10 odstavec 1 písm. e) Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím:
1. doprovázení do školy, školského zařízení, k lékaři, do zaměstnání, na zájmové a volnočasové aktivity, na orgány veřejné moci, instituce poskytující veřejné služby a jiné navazující sociální služby a doprovázení zpět, 2. pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob.	120 Kč/hod.	15 minut
§ 10 odstavec 1 písm. f) Sociálně terapeutické činnosti:
Socioterapeutické činnosti, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících sociální začleňování osob.	120 Kč/hod.	15 minut
§ 10 odstavec 1 písm. g) Pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí:
1. pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a oprávněných zájmů 2. pomoc při vyřizování běžných záležitostí	120 Kč/hod.	15 minut
§ 10 odstavec 1 písm. h) Výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti:
1. nácvik a upevňování motorických, psychických a sociálních schopností a dovedností 2. podpora při zajištění chodu domácnosti	120 Kč/hod.	15 minut

Ostatní fakultativní činnosti – (hradí každý, kdo tuto službu využije bez ohledu na to, zda pobírá či nepobírá příspěvek na péči).

Fakultativní činnosti	Měrná jednotka	Úhrada uživatele (Kč)	Popis
Kopírování písemnost Černobílý tisk Barevný tisk	1 strana 1 strana 1 strana	2,- 2,- 13,-	Kopírování, černobílý a barevný tisk.
Zapůjčení zdravotnické pomůcky poskytovatele uživateli	1 den	Chodítko 4,- Invalidní vozík 10,- Antidekubitní matrace 15,- Toaletní křeslo 4,-	Zapůjčení pomůcky uživateli, aktuální přehled pomůcek k dispozici u vrchní sestry.
Používání telefonní linky Domova	1 minuta	3,-	Používání telefonní linky (pevné linky) Domova uživatelem.
Opravy nad rámec běžné údržby	1 hodina	130,-	Montáž a zavěšení poliček, obrazů, stěhování nábytku, drobné opravy a úpravy vlastních kompenzačních pomůcek.

Doprava uživatele nebo jeho věcí služebním vozidlem poskytovatele
1 km
10,- Doprava uživatele k lékaři ve Vysokém Mýtě, Ústí nad Orlicí, Pardubice nebo v obcích patřících do správního obvodu obce s rozšířenou působností Vysoké Mýto, pouze tehdy, pokud uživatel nemá nárok na využití sanitního vozu, úhrada cest mimo Vysoké Mýto se rozpočítává podle počtu přepravovaných uživatelů. Doprava věcí uživatele je poskytována v pracovních dnech.

V případě, že se uživatel na základě vlastní žádosti stěhuje z jedné obytné jednotky do druhé, tak hradí 300,- zařízení za úklid.

Koncesionářský poplatek za televizní signál + signál UPC. Každý uživatel si hradí sám. Schválila Xxx. Xxxxx Xxxxxxx, ředitelka společnosti Ledax Vysoké Mýto o.p.s.

Příloha č. 3

Prohlášení Uživatele o seznámení se s vnitřními předpisy Odlehčovací služby Vysoké Mýto

Já, níže podepsaný/á, datem narození [Doplnit] , trvale bytem [Doplnit] , tímto čestně prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a s těmito vnitřními předpisy Odlehčovací služby Vysoké Mýto:

- Domácí řád

- Směrnice pro nouzové a havarijní situace

- Směrnice práce se stížnostmi na kvalitu

- Směrnice ochrany práv uživatelů

- Pravidla a návod používání nouzové signalizace

Dále prohlašuji, že jsem se s obsahem výše uvedených dokumentů seznámil/a, plně jim porozuměl/a a tímto se zavazuji je dodržovat.

Ve Vysokém Mýtě dne:

"[Doplnit jméno a příjmení Uživatele]"

Příloha č. 4

PODKLAD PRO VÝPOČET ÚHRADY

v pobytové službě Odlehčovací služba Vysoké Mýto

Evidenční číslo: ………………………

Xxxxx a příjmení: …………………………………………………………

(dále jen „Uživatel“).

Uživatel je povinen zaplatit:

a) za ubytování částku 210,- Kč /den

b) za stravu částku 170,- Kč / den.

Celková výše úhrady za ubytování a stravování stanovená na jeden kalendářní měsíc činí 11.559,- Kč. Přičemž za kalendářní měsíc se považuje pro účely stanovení úhrady doba 30,42 dnů.

Úhrada za ubytování a stravování je v souladu s odst. § 10 odst. 2 vyhlášky č. 505/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění stanovena ve výši: 11.559,- Kč/měsíčně.

Úhrada za měsíc: ……………………….: počet dní: ……… Úhrada od měsíce: ……………………

Úhrada za ubytování a stravování je posílána:

• na účet Poskytovatele č. 235096078/0300

• Variabilní symbol: Datum splatnosti:

Dohoda o spoluúčasti:

• Spoluúčast byla dohodnuta s rodinným příslušníkem Uživatele ve výši ,- Kč