Common use of TABLA DE BENEFICIOS Clause in Contracts

TABLA DE BENEFICIOS. BENEFICIOS Cobertura (por Asegurado) Beneficio máximo En la Red de Proveedores Preferidos Fuera de la Red de Proveedores Preferidos Habitación estándar de hospital privada o semi-privada y alimentación Sin límite $800 por día Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite $2,000 por día Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Cuidados de maternidad (excepto los planes C Plus, D y E) (no se aplican deducible ni coaseguro) $4,000 Cobertura del recién nacido (no se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Condiciones congénitas y hereditarias: Manifestadas antes de la edad de 18 años (por Asegurado, de por vida) Manifestados a la xxxx xx 00 xxxx x xxxxxxx (xxx Asegurado, de por vida) $250,000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por Asegurado, de por vida) $500,000 Transporte por ambulancia aérea (por Asegurado, de por vida) $100,000 Transporte por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Acompañante de menor hospitalizado (por hospitalización) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 DEDUCIBLE Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año póliza, según el plan seleccionado por el Asegurado Titular. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por Asegurado, por año póliza antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reem- bolsados al Asegurado Titular. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individuales. Todos los asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar las cantidades máximas de los deducibles dentro y fuera del país de residencia. Una vez que las cantidades máximas correspondientes al dedu- cible por póliza han sido alcanzadas, el Asegurador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de dedu- cible. Los gastos elegibles incurridos por el Asegurado durante los últimos tres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para satisfacer el deducible correspon- diente para ese año, serán aplicados al deducible del Asegurado para el siguiente año póliza. COASEGURO El Asegurado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible esta- blecido (excepto los planes C Plus, D y E). Un (1) coaseguro por Asegurado, por año póliza. En el caso de un accidente que involucre a múltiples miembros de una familia asegu- rada bajo la misma póliza, se aplicará un máximo de dos (2) coaseguros para este incidente. Otros coaseguros para enfer- medades o lesiones no relacionadas con el accidente pueden ser aplicados a los miembros de la familia a quienes no se les aplicó un coaseguro. Si se notifica a USA Medical Services como es requerido en la póliza, el coaseguro no será aplicado a los servicios médicos recibidos en el país de residencia (excepto México).

TABLA DE BENEFICIOS. BENEFICIOS Cobertura Gastos Cubiertos (por AseguradoAfiliado, por Año Contrato) Beneficio máximo Enfermedades neurológicas, incluyendo accidentes cerebro-vasculares $150,000 Cirugía cardiaca y angioplastía $150,000 Tratamiento de cáncer, incluyendo quimioterapia, radioterapia, y la cirugía reconstructiva $200,000 Trauma grave (Politraumatismo), incluyendo rehabilitación $150,000 Insuficiencia renal crónica (diálisis) $100,000 Quemaduras xxxxxx incluyendo la cirugía reconstructiva $300,000 Desorden infeccioso grave (Septicemia) $150,000 Gastos Cubiertos (por Afiliado, por Año Contrato) Beneficio máximo Trasplantes de órganos: (por Afiliado, de por vida) • Corazón • Corazón / Pulmón • Pulmón • Páncreas • Páncreas / Riñón • Riñón • Hígado • Médula ósea $300,000 $300,000 $250,000 $250,000 $300,000 $200,000 $200,000 $250,000 Servicio de ambulancia aérea (por Afiliado, de por vida) $25,000 En la Red de Proveedores Preferidos Fuera de la Red de Proveedores Preferidos Habitación estándar de Cuarto regular del hospital privada o semi-privada y alimentación Sin límite $800 500 por día Unidad Cuarto de cuidados intensivos y alimentación Sin límite $2,000 1,000 por día Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Cuidados de maternidad (excepto los planes C Plus, D y E) (no se aplican deducible ni coaseguro) $4,000 Cobertura del recién nacido (no se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Condiciones congénitas y hereditarias: Manifestadas antes de la edad de 18 años (por Asegurado, de por vida) Manifestados a la xxxx xx 00 xxxx x xxxxxxx (xxx Asegurado, de por vida) $250,000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por Asegurado, de por vida) $500,000 Transporte por ambulancia aérea (por Asegurado, de por vida) $100,000 Transporte por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Acompañante de menor hospitalizado (por hospitalización) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 DEDUCIBLE • Todos los asegurados Afiliados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año pólizacontrato, según el plan seleccionado por el Asegurado TitularTitular del Contrato. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por AseguradoAfiliado, por año póliza contrato antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reem- bolsados reembolsados al Asegurado Titularafiliado. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individualesindi- viduales. Todos los asegurados afiliados bajo la póliza contribuyen para alcanzar las cantidades máximas de los deducibles dentro y fuera la cantidad máxima del país de residenciadeducible. Una vez que las cantidades máximas correspondientes la cantidad máxima correspondiente al dedu- cible deducible por póliza han ha sido alcanzadasalcanzada, el Asegurador la Compañía considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado Afiliado por concepto de dedu- ciblededucible. • Los gastos elegibles incurridos por el Asegurado asegurado durante los últimos tres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para satisfacer el acumular al deducible correspon- diente corres- pondiente para ese año, serán aplicados al deducible del Asegurado asegurado para el siguiente año póliza, siempre que no existan gastos elegibles incurridos dentro de los primeros nueve (9) meses del año póliza. En caso de que el beneficio sea otorgado para aplicar el deducible del asegurado para el siguiente año póliza, y posteriormente el asegurado presente reclamaciones o solicitudes de reembolso por gastos elegibles durante los primeros nueve (9) meses del año póliza, el beneficio otorgado será revertido, y el asegurado será responsable del pago del deducible del siguiente año póliza. BENEFICIOS COASEGURO • El Asegurado Afiliado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible esta- blecido establecido (excepto los planes C Plusxxxxxx XX0, D y EXX0, XX0, XX0). • Un (1) coaseguro copago por AseguradoAfiliado, por año pólizacontrato. En el caso de un accidente que involucre a múltiples miembros de una familia asegu- rada bajo la misma póliza, se aplicará un máximo de dos (2) coaseguros para este incidente. Otros coaseguros para enfer- medades o lesiones no relacionadas con el accidente pueden ser aplicados a los miembros de la familia a quienes no se les aplicó un coaseguro. Si se notifica a USA Medical Services como es requerido en la póliza, el coaseguro no será aplicado a los servicios médicos recibidos en el país de residencia (excepto México).PROVISIONES DE LA PÓLIZA

TABLA DE BENEFICIOS. BENEFICIOS Cobertura Gastos cubiertos (por Asegurado, por Año Póliza) Beneficio máximo En la Red de Proveedores Preferidos Fuera de la Red de Proveedores Preferidos Habitación estándar Cuarto de hospital privada privado o semi-privada privado y alimentación Sin límite $800 por día Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite $2,000 Beneficios por día Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Cuidados de maternidad (excepto los planes C PlusIV, D V y EVI) (no No se aplican deducible ni coaseguro) $4,000 2,500 Cobertura del recién nacido (no No se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Condiciones congénitas Desórdenes congénitos y hereditarias: Manifestadas hereditarios • Manifestados antes de la edad de los 18 años de edad (por AseguradoXxxxxxxxx, de por vida) Manifestados a la xxxx xx 00 xxxx x xxxxxxx • 18 años de edad (xxx Aseguradopor Xxxxxxxxx, de por vida) 100000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por asegurado, de por vida) $250,000 $5,000,000 Trasplante de órganos Transportación por ambulancia aérea (por AseguradoXxxxxxxxx, de por vida) $500,000 Transporte por ambulancia aérea (por Asegurado, de por vida) $100,000 Transporte 25,000 Transportación por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Acompañante de menor hospitalizado (por hospitalización) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 Tratamiento de emergencia fuera de la Red de Proveedores Preferidos (por incidente) $25,000 Condiciones preexistentes declaradas (cobertura máxima por Asegurado de por vida después de 24 meses de cobertura continua) $25,000 DEDUCIBLE • Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año póliza, según el plan seleccionado por el Asegurado TitularTitular del Certificado. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por Asegurado, por año póliza antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reem- bolsados reembolsados al Asegurado TitularAsegurado. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individuales. Todos los asegurados Asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar las cantidades máximas de los deducibles dentro y fuera la cantidad máxima del país de residenciadeducible. Una vez que las cantidades máximas correspondientes la cantidad máxima correspondiente al dedu- cible deducible por póliza han ha sido alcanzadasalcanzada, el Asegurador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de dedu- ciblededucible. • Los gastos elegibles incurridos por el Asegurado asegurado durante los últimos tres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para satisfacer el deducible correspon- diente para ese año, serán aplicados al deducible del Asegurado para el siguiente año póliza. COASEGURO El Asegurado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible esta- blecido (excepto los planes C Plus, D y E). Un (1) coaseguro por Asegurado, por año póliza. En el caso de un accidente que involucre a múltiples miembros de una familia asegu- rada bajo la misma póliza, se aplicará un máximo de dos (2) coaseguros para este incidente. Otros coaseguros para enfer- medades o lesiones no relacionadas con el accidente pueden ser aplicados a los miembros de la familia a quienes no se les aplicó un coaseguro. Si se notifica a USA Medical Services como es requerido en la póliza, el coaseguro no será aplicado a los servicios médicos recibidos en el país de residencia (excepto México).tres

TABLA DE BENEFICIOS. BENEFICIOS Cobertura (por Asegurado) Beneficio máximo En la Red de Proveedores Preferidos Fuera de la Red de Proveedores Preferidos Habitación estándar de hospital privada o semi-privada y alimentación Sin límite $800 por día Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite $2,000 por día Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Cuidados de maternidad (excepto los planes C Plus, D y E) (no se aplican deducible ni coaseguro) $4,000 Cobertura del recién nacido (no se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Condiciones congénitas y hereditarias: • Manifestadas antes de la edad de 18 años (por AseguradoXxxxxxxxx, de por vida) • Manifestados a la xxxx xx 00 xxxx x xxxxxxx edad de 18 años o después (xxx Aseguradopor Asegu- rado, de por vida) $250,000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por Asegurado, de por vida) $500,000 Transporte por ambulancia aérea (por Asegurado, de por vida) $100,000 Transporte por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Acompañante de menor hospitalizado (por hospitalización) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 Reconocimiento médico de rutina del adulto (por asegurado, por año, no aplica deducible) $500 Reconocimiento médico de xxxxxx xxxxxxxxxx (por asegurado, por año, no aplica deducible) $500 Cuidados de custodia por diagnóstico de Alzheimer $5,000 de por vida DEDUCIBLE • Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año póliza, según el plan seleccionado por el Asegurado Titular. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por Asegurado, por año póliza antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reem- bolsados reembolsados al Asegurado Titular. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individuales. Todos los asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar las cantidades máximas de los deducibles dentro y fuera del país de residencia. Una vez que las cantidades máximas correspondientes al dedu- cible por póliza han sido alcanzadas, el Asegurador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de dedu- cible. Los gastos elegibles incurridos por el Asegurado durante los últimos tres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para satisfacer el deducible correspon- diente para ese año, serán aplicados al deducible del Asegurado para el siguiente año póliza. COASEGURO El Asegurado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible esta- blecido (excepto los planes C Plus, D y E). Un (1) coaseguro por Asegurado, por año póliza. En el caso de un accidente que involucre a múltiples miembros de una familia asegu- rada bajo la misma póliza, se aplicará un máximo de dos (2) coaseguros para este incidente. Otros coaseguros para enfer- medades o lesiones no relacionadas con el accidente pueden ser aplicados a los miembros de la familia a quienes no se les aplicó un coaseguro. Si se notifica a USA Medical Services como es requerido en la póliza, el coaseguro no será aplicado a los servicios médicos recibidos en el país de residencia (excepto México).Todos

TABLA DE BENEFICIOS. BENEFICIOS Cobertura (por Asegurado) Beneficio máximo En la Red de Proveedores Preferidos Fuera de la Red de Proveedores Preferidos Habitación estándar de hospital privada o semi-privada y alimentación Sin límite $800 por día Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite $2,000 por día Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Cuidados de maternidad (excepto los planes C Plus, D y E) (no se aplican deducible ni coaseguro) $4,000 Cobertura del recién nacido (no se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Condiciones congénitas y hereditarias: • Manifestadas antes de la edad de 18 años (por Asegurado, de por vida) • Manifestados a la xxxx xx 00 xxxx x xxxxxxx (xxx Asegurado, de por vida) $250,000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por Asegurado, de por vida) $500,000 Transporte por ambulancia aérea (por Asegurado, de por vida) $100,000 Transporte por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Acompañante de menor hospitalizado (por hospitalización) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 BUPA WORLDWIDE DEDUCIBLE • Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año póliza, según el plan seleccionado por el Asegurado Titular. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por Asegurado, por año póliza antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reem- bolsados reembolsados al Asegurado Titular. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individuales. Todos los asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar las cantidades máximas de los deducibles dentro y fuera del país de residencia. Una vez que las cantidades máximas correspondientes al dedu- cible deducible por póliza han sido alcanzadas, el Asegurador Asegu- rador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de dedu- ciblededucible. • Los gastos elegibles incurridos por el Asegurado asegurado durante los últimos tres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para satisfacer el acumular al deducible correspon- diente correspondiente para ese año, serán aplicados al deducible del Asegurado asegurado para el siguiente año póliza, siempre que no existan gastos elegibles incurridos dentro de los primeros nueve (9)meses del año póliza. En caso de que el beneficio sea otorgado para aplicar el deducible del asegurado para el siguiente año póliza, y posteriormente el asegurado presente reclamaciones o solicitudes de reembolso por gastos elegibles durante los primeros nueve (9) meses del año póliza, el beneficio otorgado será revertido, y el asegurado será responsable del pago del deducible del siguiente año póliza. COASEGURO • El Asegurado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible esta- blecido establecido (excepto los planes C Plus, D y E). • Un (1) coaseguro por Asegurado, por año póliza. • En el caso de un accidente que involucre a múltiples miembros de una familia asegu- rada asegurada bajo la misma póliza, se aplicará un máximo de dos (2) coaseguros para este incidente. Otros coaseguros para enfer- medades enfermedades o lesiones no relacionadas con el accidente pueden ser aplicados a los miembros de la familia a quienes no se les aplicó un coaseguro. • Si se notifica a USA Medical Services como es requerido en la póliza, el coaseguro coase- guro no será aplicado a los servicios médicos recibidos en el país de residencia (excepto México).

TABLA DE BENEFICIOS. BENEFICIOS Cobertura Gastos cubiertos (por Asegurado, por Año Póliza) Beneficio máximo En la Red de Proveedores Preferidos Fuera de la Red de Proveedores Preferidos Habitación estándar Cuarto de hospital privada privado o semi-privada privado y alimentación Sin límite $800 por día Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite $2,000 Beneficios por día Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Cuidados de maternidad (excepto los planes C PlusIV, D V y EVI) (no No se aplican deducible ni coaseguro) $4,000 2,500 Cobertura del recién nacido (no No se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Condiciones congénitas Desórdenes congénitos y hereditarias: Manifestadas hereditarios • Manifestados antes de la edad de los 18 años de edad (por Asegurado, de por vida) Manifestados a la xxxx xx 00 xxxx x xxxxxxx (xxx Asegurado, • 18 años de por vida) $250,000 $5,000,000 Trasplante de órganos edad (por Asegurado, de por vida) 100000 $500,000 Transporte 5,000,000 Trasplante de órganos (por asegurado, de por vida) $250,000 Transportación por ambulancia aérea (por Asegurado, de por vida) $100,000 Transporte 25,000 Transportación por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Acompañante de menor hospitalizado (por hospitalización) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 Tratamiento de emergencia fuera de la Red de Proveedores Preferidos (por incidente) $25,000 Condiciones preexistentes declaradas (cobertura máxima por Asegurado de por vida después de 24 meses de cobertura continua) $25,000 DEDUCIBLE • Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año póliza, según el plan seleccionado por el Asegurado TitularTitular del Certificado. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por Asegurado, por año póliza antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reem- bolsados reembolsados al Asegurado TitularAsegurado. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individuales. Todos los asegurados Asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar las cantidades máximas de los deducibles dentro y fuera la cantidad máxima del país de residenciadeducible. Una vez que las cantidades máximas correspondientes la cantidad máxima correspondiente al dedu- cible deducible por póliza han ha sido alcanzadasalcanzada, el Asegurador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de dedu- ciblededucible. • Los gastos elegibles incurridos por el Asegurado asegurado durante los últimos tres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para satisfacer el deducible correspon- diente para ese año, serán aplicados al deducible del Asegurado para el siguiente año póliza. COASEGURO El Asegurado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible esta- blecido (excepto los planes C Plus, D y E). Un (1) coaseguro por Asegurado, por año póliza. En el caso de un accidente que involucre a múltiples miembros de una familia asegu- rada bajo la misma póliza, se aplicará un máximo de dos (2) coaseguros para este incidente. Otros coaseguros para enfer- medades o lesiones no relacionadas con el accidente pueden ser aplicados a los miembros de la familia a quienes no se les aplicó un coaseguro. Si se notifica a USA Medical Services como es requerido en la póliza, el coaseguro no será aplicado a los servicios médicos recibidos en el país de residencia (excepto México).tres

TABLA DE BENEFICIOS. BENEFICIOS Cobertura Gastos cubiertos (por Asegurado) Beneficio máximo En la Red de Proveedores Preferidos Fuera de la Red de Proveedores Preferidos Habitación estándar de hospital privada o semi-privada semiprivada y alimentación Sin límite $800 por día Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite $2,000 Beneficios por día Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Cuidados de maternidad (excepto los planes C Plus, D Select 5 y ESelect 7) (no se aplican deducible ni coaseguro) $4,000 2,000 Cobertura del recién nacido (no se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 10,000 Condiciones congénitas y hereditarias: Manifestadas antes de la edad de 18 años (por Asegurado, de por vida) Manifestados Manifestadas a la xxxx xx 00 xxxx x xxxxxxx (xxx Asegurado, de por vida) $250,000 100,000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por Asegurado, de por vida) $500,000 Transporte 2,000,000 Transportación por ambulancia aérea (por Asegurado, de por vida) $100,000 Transporte 50,000 Transportación por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Acompañante de menor hospitalizado (por hospitalización) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 Tratamiento de emergencia fuera de la Red de Proveedores Preferidos (por incidente) $25,000 DEDUCIBLE Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dedu- cible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año póliza, según el plan seleccionado por el Asegurado Titular. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por Asegurado, por año póliza antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reem- bolsados reembolsados al Asegurado Titular. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma equi- xxxxxxx x xx xxxx de dos deducibles individuales. Todos los asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar las cantidades máximas de los deducibles dentro y fuera del país de residencia. Una vez que las cantidades máximas correspondientes al dedu- cible por póliza han sido alcanzadas, el Asegurador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de dedu- ciblededucible. Los gastos elegibles incurridos por el Asegurado durante los últimos tres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para satisfacer el deducible correspon- diente para ese año, serán aplicados al deducible del Asegurado para el siguiente año póliza. COASEGURO El Asegurado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible esta- blecido (excepto los planes C Plus, D y E). Un (1) coaseguro por Asegurado, por año póliza. En el caso de un accidente que involucre a múltiples miembros de una familia asegu- rada bajo la misma póliza, se aplicará un máximo de dos (2) coaseguros para este incidente. Otros coaseguros para enfer- medades o lesiones no relacionadas con el accidente pueden ser aplicados a los miembros de la familia a quienes no se les aplicó un coaseguro. Si se notifica a USA Medical Services como es requerido en la póliza, el coaseguro no será aplicado a los servicios médicos recibidos en el país de residencia (excepto México).tres

TABLA DE BENEFICIOS. BENEFICIOS Cobertura Xxxxxx Xxxxxxxxx (por AseguradoAfiliado, por Año Contrato) Beneficio máximo Enfermedades neurológicas, incluyendo accidentes cerebro-vasculares $150,000 Cirugía cardiaca y angioplastía $150,000 Tratamiento de cáncer, incluyendo quimioterapia, radioterapia, y la cirugía reconstructiva $200,000 Trauma grave (Politraumatismo), incluyendo rehabilitación $150,000 Insuficiencia renal crónica (diálisis) $100,000 Quemaduras xxxxxx incluyendo la cirugía reconstructiva $300,000 Desorden infeccioso grave (Septicemia) $150,000 Xxxxxx Xxxxxxxxx (por Afiliado, por Año Contrato) Beneficio máximo Trasplantes de órganos: (por Afiliado, de por vida) • Corazón • Corazón / Pulmón • Pulmón • Páncreas • Páncreas / Riñón • Riñón • Hígado • Médula ósea $300,000 $300,000 $250,000 $250,000 $300,000 $200,000 $200,000 $250,000 Servicio de ambulancia aérea (por Afiliado, de por vida) $25,000 En la Red de Proveedores Preferidos Fuera de la Red de Proveedores Preferidos Habitación estándar de Cuarto regular del hospital privada o semi-privada y alimentación Sin límite $800 500 por día Unidad Cuarto de cuidados intensivos y alimentación Sin límite $2,000 1,000 por día Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Cuidados de maternidad (excepto los planes C Plus, D y E) (no se aplican deducible ni coaseguro) $4,000 Cobertura del recién nacido (no se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Condiciones congénitas y hereditarias: Manifestadas antes de la edad de 18 años (por Asegurado, de por vida) Manifestados a la xxxx xx 00 xxxx x xxxxxxx (xxx Asegurado, de por vida) $250,000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por Asegurado, de por vida) $500,000 Transporte por ambulancia aérea (por Asegurado, de por vida) $100,000 Transporte por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Acompañante de menor hospitalizado (por hospitalización) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 DEDUCIBLE • Todos los asegurados Afiliados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año pólizacontrato, según el plan seleccionado por el Asegurado TitularTitular del Contrato. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por AseguradoAfiliado, por año póliza contrato antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reem- bolsados reembolsados al Asegurado Titularafiliado. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individualesindi- viduales. Todos los asegurados afiliados bajo la póliza contribuyen para alcanzar las cantidades máximas de los deducibles dentro y fuera la cantidad máxima del país de residenciadeducible. Una vez que las cantidades máximas correspondientes la cantidad máxima correspondiente al dedu- cible deducible por póliza han ha sido alcanzadasalcanzada, el Asegurador la Compañía considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado Afiliado por concepto de dedu- ciblededucible. • Los gastos elegibles incurridos por el Asegurado asegurado durante los últimos tres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para satisfacer el acumular al deducible correspon- diente corres- pondiente para ese año, serán aplicados al deducible del Asegurado asegurado para el siguiente año póliza, siempre que no existan gastos elegibles incurridos dentro de los primeros nueve (9) meses del año póliza. En caso de que el beneficio sea otorgado para aplicar el deducible del asegurado para el siguiente año póliza, y posteriormente el asegurado presente reclamaciones o solicitudes de reembolso por gastos elegibles durante los primeros nueve (9) meses del año póliza, el beneficio otorgado será revertido, y el asegurado será responsable del pago del deducible del siguiente año póliza. BENEFICIOS COASEGURO • El Asegurado Afiliado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible esta- blecido establecido (excepto los planes C Plusxxxxxx XX0, D y EXX0, XX0, XX0). • Un (1) coaseguro copago por AseguradoAfiliado, por año pólizacontrato. En el caso de un accidente que involucre a múltiples miembros de una familia asegu- rada bajo la misma póliza, se aplicará un máximo de dos (2) coaseguros para este incidente. Otros coaseguros para enfer- medades o lesiones no relacionadas con el accidente pueden ser aplicados a los miembros de la familia a quienes no se les aplicó un coaseguro. Si se notifica a USA Medical Services como es requerido en la póliza, el coaseguro no será aplicado a los servicios médicos recibidos en el país de residencia (excepto México).PROVISIONES DE LA PÓLIZA

TABLA DE BENEFICIOS. BENEFICIOS Cobertura Gastos cubiertos (por Asegurado, por Año Póliza) Beneficio máximo En la Red de Proveedores Preferidos Fuera de la Red de Proveedores Preferidos Habitación estándar de hospital privada o semi-privada semiprivada y alimentación aliment- ación Sin límite $800 por día Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite $2,000 Transportación por día Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Cuidados de maternidad (excepto los planes C Plus, D y E) (no se aplican deducible ni coaseguro) $4,000 Cobertura del recién nacido (no se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Condiciones congénitas y hereditarias: Manifestadas antes de la edad de 18 años ambulancia aérea (por Asegurado, de por vida) Manifestados a la xxxx xx 00 xxxx x xxxxxxx (xxx AseguradoXxxxxxxxx, de por vida) $250,000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por Asegurado, de por vida) $500,000 Transporte por ambulancia aérea (por Asegurado, de por vida) $100,000 Transporte 25,000 Transportación por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Acompañante de menor hospitalizado (por hospitalización) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 Tratamiento de emergencia fuera de la Red de Proveedores Choice (por incidente) $10,000 Reconocimiento médico de rutina del adulto (por asegu- rado, por año, no aplica deducible) $200 Reconocimiento médico de xxxxxx xxxxxxxxxx (por asegu- rado, por año, no aplica deducible) $200 BUPA CHOICE DEDUCIBLE • Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año póliza, según el plan seleccionado por el Asegurado Titular. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por Asegurado, por año póliza antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reem- bolsados reembolsados al Asegurado Titular. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individuales. Todos los asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar las cantidades máximas de los deducibles dentro y fuera del país de residencia. Una vez que las cantidades máximas correspondientes al dedu- cible deducible por póliza han sido alcanzadas, el Asegurador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de dedu- ciblededucible. • Los gastos elegibles incurridos por el Asegurado asegurado durante los últimos tres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para satisfacer el acumular al deducible correspon- diente corres- pondiente para ese año, serán aplicados al deducible del Asegurado asegurado para el siguiente añopóliza, siempre que no existan gastos elegibles incurridos dentro de los primeros nueve (9) meses del año póliza. En caso de que el beneficio sea otorgado para aplicar el deducible del asegurado para el siguiente año póliza, y posteriormente el asegurado presente reclamaciones o solicitudes de reembolso por gastos elegibles durante los primeros nueve (9) meses del año póliza, el beneficio otorgado será revertido, y el asegurado será responsable del pago del deducible del siguiente año póliza. COASEGURO • El Asegurado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible esta- blecido (excepto los planes C Plus, D y E)establecido. • Un (1) coaseguro por Asegurado, por año póliza. • En el caso de un accidente que involucre a múltiples miembros de una familia asegu- rada asegurada bajo la misma póliza, se aplicará un máximo de dos (2) coaseguros para este incidente. Otros coaseguros para enfer- medades enfermedades o lesiones no relacionadas rela- cionadas con el accidente pueden ser aplicados a los miembros de la familia a quienes no se les aplicó un coaseguro. • Si se notifica a USA Medical Services como es requerido en la póliza, el coaseguro coase- guro no será aplicado a los servicios médicos recibidos en el país de residencia (excepto México).

TABLA DE BENEFICIOS. BENEFICIOS Cobertura (por Asegurado) Beneficio máximo En la Red de Proveedores Preferidos Fuera de la Red de Proveedores Preferidos Habitación estándar de hospital privada o semi-privada y alimentación Sin límite $800 por día Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite $2,000 por día Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Cuidados de maternidad (excepto los planes C Plus, D y E) (no se aplican deducible ni coaseguro) $4,000 Cobertura del recién nacido (no se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 BENEFICIOS Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Condiciones congénitas y hereditarias: • Manifestadas antes de la edad de 18 años (por AseguradoXxxxxxxxx, de por vida) • Manifestados a la xxxx xx 00 xxxx x xxxxxxx (xxx AseguradoXxxxxxxxx, de por vida) $250,000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por Asegurado, de por vida) $500,000 Transporte por ambulancia aérea (por Asegurado, de por vida) $100,000 Transporte por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Acompañante de menor hospitalizado (por hospitalización) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 DEDUCIBLE • Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año póliza, según el plan seleccionado seleccio- nado por el Asegurado Titular. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por AseguradoXxxxxxxxx, por año póliza antes de que los beneficios benefi- cios xxxx pagaderos o reem- bolsados reembolsados al Asegurado Titular. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individuales. Todos los asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar las cantidades máximas de los deducibles dentro y fuera del país de residencia. Una vez que las cantidades canti- dades máximas correspondientes al dedu- cible deducible por póliza han sido alcanzadasalcan- zadas, el Asegurador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de dedu- ciblededucible. • Los gastos elegibles incurridos por el Asegurado asegurado durante los últimos tres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para satisfacer el deducible correspon- diente para ese año, serán aplicados al deducible del Asegurado para el siguiente año póliza. COASEGURO El Asegurado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible esta- blecido (excepto los planes C Plus, D y E). Un (1) coaseguro por Asegurado, por año póliza. En el caso de un accidente que involucre a múltiples miembros de una familia asegu- rada bajo la misma póliza, se aplicará un máximo de dos (2) coaseguros para este incidente. Otros coaseguros para enfer- medades o lesiones no relacionadas con el accidente pueden ser aplicados a los miembros de la familia a quienes no se les aplicó un coaseguro. Si se notifica a USA Medical Services como es requerido en la póliza, el coaseguro no será aplicado a los servicios médicos recibidos en el país de residencia (excepto México).tres

TABLA DE BENEFICIOS. BENEFICIOS Cobertura Gastos cubiertos (por Asegurado, por Año Póliza) Beneficio máximo En la Red de Proveedores Preferidos Fuera de la Red de Proveedores Preferidos Habitación estándar de hospital privada o semi-privada semiprivada y alimentación Sin límite $800 por día Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite $2,000 por día Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Cuidados de maternidad (excepto los planes C Plus, D y E) (no se aplican deducible ni coaseguro) $4,000 Cobertura del recién nacido (no se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Condiciones congénitas y hereditarias: Manifestadas antes de la edad de 18 años (por Asegurado, de por vida) Manifestados a la xxxx xx 00 xxxx x xxxxxxx (xxx Asegurado, de por vida) $250,000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por Asegurado, de por vida) $500,000 Transporte Transportación por ambulancia aérea (por Asegurado, de por vida) $100,000 Transporte 25,000 Transportación por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Acompañante de menor hospitalizado (por hospitalizacióninci- dente) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 Tratamiento de emergencia fuera de la Red de Proveedores Choice (por incidente) $10,000 DEDUCIBLE • Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año póliza, según el plan seleccionado por el Asegurado Titular. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por Asegurado, por año póliza antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reem- bolsados reembolsados al Asegurado Titular. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individuales. Todos los asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar las cantidades máximas de los deducibles dentro y fuera del país de residencia. Una vez que las cantidades máximas correspondientes al dedu- cible deducible por póliza han sido alcanzadas, el Asegurador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de dedu- ciblededucible. • Los gastos elegibles incurridos por el Asegurado asegurado durante los últimos tres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para satisfacer el acumular al deducible correspon- diente corres- pondiente para ese año, serán aplicados al deducible del Asegurado asegurado para el siguiente añopóliza, siempre que no existan gastos elegibles incurridos dentro de los primeros nueve (9) meses del año póliza. En caso de que el beneficio sea otorgado para aplicar el deducible del asegurado para el siguiente año póliza, y posteriormente el asegurado presente reclamaciones o solicitudes de reembolso por gastos elegibles durante los primeros nueve (9) meses del año póliza, el beneficio otorgado será revertido, y el asegurado será responsable del pago del deducible del siguiente año póliza. COASEGURO • El Asegurado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible esta- blecido (excepto los planes C Plus, D y E)establecido. • Un (1) coaseguro por Asegurado, por año póliza. • En el caso de un accidente que involucre a múltiples miembros de una familia asegu- rada asegurada bajo la misma póliza, se aplicará un máximo de dos (2) coaseguros para este incidente. Otros coaseguros para enfer- medades enfermedades o lesiones no relacionadas con el accidente pueden ser aplicados a los miembros de la familia a quienes no se les aplicó un coaseguro. • Si se notifica a USA Medical Services como es requerido en la póliza, el coaseguro coase- guro no será aplicado a los servicios médicos recibidos en el país de residencia (excepto México).

TABLA DE BENEFICIOS. BENEFICIOS Cobertura Gastos cubiertos (por Asegurado) Beneficio máximo En la Red de Proveedores Preferidos Fuera de la Red de Proveedores Preferidos Habitación estándar de hospital privada o semi-privada semiprivada y alimentación Sin límite $800 por día Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite $2,000 Beneficios por día Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Cuidados de maternidad (excepto los planes C Plus, D Select 5 y ESelect 7) (no se aplican deducible ni coaseguro) $4,000 2,000 Cobertura del recién nacido (no se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 10,000 Condiciones congénitas y hereditarias: Manifestadas antes de la edad de 18 años (por Asegurado, de por vida) Manifestados $100,000 Manifestadas a la xxxx xx 00 xxxx x xxxxxxx (xxx Asegurado, de por vida) $250,000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por Asegurado, de por vida) $500,000 Transporte 2,000,000 Transportación por ambulancia aérea (por Asegurado, de por vida) $100,000 Transporte 50,000 Transportación por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Acompañante de menor hospitalizado (por hospitalización) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 Tratamiento de emergencia fuera de la Red de Proveedores Preferidos (por incidente) $25,000 DEDUCIBLE Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dedu- cible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año póliza, según el plan seleccionado por el Asegurado Titular. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por Asegurado, por año póliza antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reem- bolsados reembolsados al Asegurado Titular. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma equi- xxxxxxx x xx xxxx de dos deducibles individuales. Todos los asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar las cantidades máximas de los deducibles dentro y fuera del país de residencia. Una vez que las cantidades máximas correspondientes al dedu- cible por póliza han sido alcanzadas, el Asegurador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de dedu- ciblededucible. Los gastos elegibles incurridos por el Asegurado durante los últimos tres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para satisfacer el deducible correspon- diente para ese año, serán aplicados al deducible del Asegurado para el siguiente año póliza. COASEGURO El Asegurado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible esta- blecido (excepto los planes C Plus, D y E). Un (1) coaseguro por Asegurado, por año póliza. En el caso de un accidente que involucre a múltiples miembros de una familia asegu- rada bajo la misma póliza, se aplicará un máximo de dos (2) coaseguros para este incidente. Otros coaseguros para enfer- medades o lesiones no relacionadas con el accidente pueden ser aplicados a los miembros de la familia a quienes no se les aplicó un coaseguro. Si se notifica a USA Medical Services como es requerido en la póliza, el coaseguro no será aplicado a los servicios médicos recibidos en el país de residencia (excepto México).tres