Issued on. (dd/mm/yy)…….. Expiring on….....(dd/mm/yy)……..Issued by…..... (Province/Country)….... Address No. ………………...………………………………………………………… Alley (Soi) ..........................................................
Issued on. (date) .. . . . (month) . . . . . . .(year) Issuing authority: . . . . . . . . . .
Issued on at ........... Hộ khẩu thường trú: …….....................…………………………….....………................
Issued on. Tài khoản giao dịch chứng khoán: số....................................................................mở tại .....................
Issued on at [if the Buyer is an organization] Đại diện bởi Ông/Bà [nếu Bên mua là tổ chức]: Chức vụ:........................
Issued on. (dd/mm/yyyy) at……………………. Nationality :............................................... Address :............................................... Is the author concurrently the owner of the work(s) ................................... .........................
Issued on at ........ Theo giấy ủy quyền (văn bản ủy quyền) số [*], ngày [*]; (nếu có) Pursuant to the authorization letter No. , dated (if any) Điện thoại : [*] Fax : [*]
Issued on. ❏ Identity Card n. .....................................................................
Issued on. ❏ Passport n............................................................................
