For specific government functions. In certain situations, we may disclose Protected Health Information of veterans. We may disclose your Protected Health Information for national security activities required by law. Aviso sobre las prácticas de privacidad Agosto 2024 Este aviso describe como la Información de Salud Protegida sobre usted puede ser utilizada y divulgada y la manera en la que usted puede adquirir acceso a esta información. Por favor revise este aviso cuidadosamente. Este aviso es provisto por parte de Tempus Unlimited, Inc., aquí nombrado como la Agencia. Se nos requiere por ▇▇▇ ▇▇▇▇▇ este aviso a usted y mantener la privacidad y la seguridad de su información médica protegida. Debemos cumplir con este Aviso, pero nos reservamos el derecho de cambiar las prácticas de privacidad descritas en él. Se puede obtener una versión actualizada de este Aviso en la página de web de la agencia, ▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇, y estará publicado en nuestras oficinas. También puede solicitar una copia actualizada enviando una solicitud por escrito al Departamento de Cumplimiento de la Agencia, ▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇, ▇▇▇▇▇▇▇▇▇, ▇▇ ▇▇▇▇▇. Entendemos que la información médica sobre usted y sobre su salud es personal y confidencial y estamos comprometidos a proteger la confidencialidad de su información de salud protegida. Hemos creado un registro sobre el cuidado y los servicios que usted recibe a través de la agencia. Necesitamos este registro para poder proveer servicios y para poder cumplir con ciertos requisitos legales. Este Aviso le informará sobre las formas en que podemos utilizar y divulgar su información. También le describimos sus derechos y ciertas obligaciones que tenemos para utilizar y divulgar su información médica protegida. Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, usted puede someter una ▇▇▇▇▇ a nosotros o al Secretario de la Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos en la página de web ▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇.▇▇▇/. Para someter una queja ante nosotros, puede enviar una carta a la agencia describiendo la violación al Departamento de Cumplimiento ▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇, ▇▇▇▇▇▇▇▇▇, ▇▇ ▇▇▇▇▇. También puede someter una ▇▇▇▇▇ a través de correo electrónico dirigido a ▇▇▇▇▇▇▇▇▇@▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇.. No habrá represalias por someter una ▇▇▇▇▇. QUIENES SEGUIRÁN ESTE AVISO: Este aviso describe las prácticas de la agencia, los profesionales de la salud, los empleados, los voluntarios y otras personas que trabajan en cualquiera de los programas de Tempus Unlimited, Inc. en los que usted posiblemente participe. Usted tiene los siguientes derechos en relación a su información de salud protegida y puede: ● Obtener una copia impresa actualizada de este Aviso. ● Inspeccionar u obtener una copia de los documentos creados por la agencia. Su solicitud para obtener una copia de estos documentos tiene que ser sometida por escrito o en un formato que nos permita verificar al solicitante como el consumidor o guardián u otra persona designada. ● Solicitar que modifiquemos su información médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés) si usted cree que la información está incompleta o incorrecta. ● Obtener un registro de ciertas divulgaciones de información médica protegida. ● Obtendremos su permiso por escrito para que los usos y divulgaciones de su información de salud protegida se le envíe a través de medios alternativos o en localizaciones alternativas. ● Obtendremos su permiso por escrito para que los usos y divulgaciones de su información de salud protegida que no sea cubierta por el aviso o permitido a través de ▇▇ ▇▇▇. Usted puede cancelar este permiso excepto en la medida en que el uso o la divulgación ya haya ocurrido. Este pedido para ser cancelado tiene que ser sometido por escrito o en un formato que nos permita verificar al solicitante como el consumidor o guardián u otra persona designada. Se nos requiere por ley mantener la privacidad y la seguridad de su información médica protegida y cumplir con los términos de este aviso. Le dejaremos saber prontamente si ocurre algún incidente que pueda ▇▇▇▇▇ comprometido la privacidad o seguridad de su información. Debemos de seguir los deberes y prácticas de privacidad que se describen en este aviso y darle una copia a usted. No usaremos ni compartiremos su información de otra manera que no sea la descrita aquí a menos que usted nos diga que podemos. Si nos dice que podemos, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Le solicitaremos que envíe esa solicitud por escrito. Ofreceremos una adaptación para documentar su solicitud si es necesario. Utilizaremos su información médica protegida para brindar servicios. ● Salud pública: Podemos compartir su información médica protegida con agencias de salud pública que están encargadas de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades y que sea requerido por ▇▇ ▇▇▇. ● Enfermedad contagiosa: Podemos divulgar su información médica protegida a alguna persona que pueda ▇▇▇▇▇ estado expuesta a alguna enfermedad contagiosa o que pueda estar en riesgo de contraer o propagar la enfermedad o condición, como alguna enfermedad que requiera aislamiento, si así lo autoriza ▇▇ ▇▇▇. ● Ejecución de ▇▇ ▇▇▇: Debemos divulgar su información médica protegida para fines de la ejecución de ▇▇ ▇▇▇, ▇▇▇▇▇ sea requerido por ▇▇ ▇▇▇ (e.g. una orden judicial, citación, solicitud de proposición u otro proceso legal) ● Según lo exija ▇▇ ▇▇▇: ▇▇▇▇▇▇▇ divulgar su información médica protegida cuando así lo exija ▇▇ ▇▇▇ federal, estatal o local. ● Supervisión de la salud: ▇▇▇▇▇▇▇ divulgar su información de salud protegida a una agencia de supervisión de la salud para las actividades autorizadas por ▇▇ ▇▇▇, tales como investigaciones e inspecciones. Las agencias de supervisión son aquellas que supervisan el sistema de salud, los programas de beneficios del gobierno como Medicaid, y otros programas regulatorios gubernamentales. ● Abuso o negligencia: Debemos divulgar su información médica protegida a las autoridades gubernamentales que están autorizadas por ▇▇ ▇▇▇ para recibir informes sobre sospechas de abuso o de negligencia. ● Procedimientos legales: Podemos divulgar su información médica protegida en durante el curso de cualquier procedimiento judicial o administrativo o en respuesta a una orden judicial, citación, solicitud de proposición u otro proceso legal. ● Requerimiento de usos y divulgaciones: ▇▇▇▇▇▇▇ hacer divulgaciones cuando así lo requiera el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con las Regulaciones de Privacidad de HIPAA. ● Para evitar ▇▇▇▇▇: Podemos utilizar y divulgar información sobre usted cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a su salud o seguridad o la salud o seguridad del público o de otra persona. ● Para funciones gubernamentales específicas: Podemos divulgar información médica protegida de veteranos en ciertas situaciones. Podemos divulgar su información médica protegida para actividades de seguridad nacional requeridas por ▇▇ ▇▇▇. This Change Form is submitted to change information for (check one): Consumer/Participant PCA/Worker Surrogate Consumer/Participant # Consumer/Participant Name Type of Change (Required) Change Requested By (Required) Consumer/Participant Address Consumer/Participant PCA/Worker Address Surrogate Last 4 Digits of SSN PCA/Worker Name Surrogate Address PCA/Worker PCM/CM If you have terminated a PCA/Worker, you must complete a PCA/Worker Employment Termination Form. You can obtain this form from our website ▇▇▇▇▇://▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇/ or by contacting us @ ▇-▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇▇. A Consumer Relations Specialist will be happy to assist. First Name Initial Last Name Address City State ZIP Code Phone Number Cell Phone Number - - - - Email Address Name (Print) Signature (only the signature of the requestor is required) Date FI Paid Time Off Timesheets Payment Schedule New Hire Paperwork (NHP) Form W4 E-Timesheet Application Direct Deposit Application Debit Card Application Change Forms Other: • Check who the change form is being submitted for (Consumer/Participant, PCA/Worker or Surrogate) • Enter Consumer/Participant # and Participant/ Consumer Name • Enter Last 4 of SSN and PCA/Worker Name (if applicable) • Check Type of Change and Change Requested By • Enter information to be updated o Address o City, State and Zip Code o Phone Number o Cell Number o Email Address o Appropriate Individual should Print Name, Sign and Date the form • Only the signature of the requestor is required • Only the Consumer/Participant/Surrogate or PCM Staff can update Consumer Information • Only the Surrogate can update Surrogate Information • Only the PCA/Worker can update PCA Information • Check the forms you would like to be mailed to you (you can check more than one box).
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Sources: Employment Package Agreement
For specific government functions. In certain situations, we may disclose Protected Health Information of veterans. We may disclose your Protected Health Information for national security activities required by law. Aviso sobre las prácticas de privacidad Agosto 2024 Este aviso describe como la Información de Salud Protegida sobre usted puede ser utilizada y divulgada y la manera en la que usted puede adquirir acceso a esta información. Por favor revise este aviso cuidadosamente. Este aviso es provisto por parte de Tempus Unlimited, Inc., aquí nombrado como la Agencia. Se nos requiere por ▇▇▇ ▇▇▇▇▇ este aviso a usted y mantener la privacidad y la seguridad de su información médica protegida. Debemos cumplir con este Aviso, pero nos reservamos el derecho de cambiar las prácticas de privacidad descritas en él. Se puede obtener una versión actualizada de este Aviso en la página de web de la agencia, ▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇, y estará publicado en nuestras oficinas. También puede solicitar una copia actualizada enviando una solicitud por escrito al Departamento de Cumplimiento de la Agencia, ▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇, ▇▇▇▇▇▇▇▇▇, ▇▇ ▇▇▇▇▇. Entendemos que la información médica sobre usted y sobre su salud es personal y confidencial y estamos comprometidos a proteger la confidencialidad de su información de salud protegida. Hemos creado un registro sobre el cuidado y los servicios que usted recibe a través de la agencia. Necesitamos este registro para poder proveer servicios y para poder cumplir con ciertos requisitos legales. Este Aviso le informará sobre las formas en que podemos utilizar y divulgar su información. También le describimos sus derechos y ciertas obligaciones que tenemos para utilizar y divulgar su información médica protegida. Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, usted puede someter una ▇▇▇▇▇ a nosotros o al Secretario de la Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos en la página de web ▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇.▇▇▇/. Para someter una queja ante nosotros, puede enviar una carta a la agencia describiendo la violación al Departamento de Cumplimiento ▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇, ▇▇▇▇▇▇▇▇▇, ▇▇ ▇▇▇▇▇. También puede someter una ▇▇▇▇▇ a través de correo electrónico dirigido a ▇▇▇▇▇▇▇▇▇@▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇.. No habrá represalias por someter una ▇▇▇▇▇. QUIENES SEGUIRÁN ESTE AVISO: Este aviso describe las prácticas de la agencia, los profesionales de la salud, los empleados, los voluntarios y otras personas que trabajan en cualquiera de los programas de Tempus Unlimited, Inc. en los que usted posiblemente participe. Usted tiene los siguientes derechos en relación a su información de salud protegida y puede: ● Obtener una copia impresa actualizada de este Aviso. ● Inspeccionar u obtener una copia de los documentos creados por la agencia. Su solicitud para obtener una copia de estos documentos tiene que ser sometida por escrito o en un formato que nos permita verificar al solicitante como el consumidor o guardián u otra persona designada. ● Solicitar que modifiquemos su información médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés) si usted cree que la información está incompleta o incorrecta. ● Obtener un registro de ciertas divulgaciones de información médica protegida. ● Obtendremos su permiso por escrito para que los usos y divulgaciones de su información de salud protegida se le envíe a través de medios alternativos o en localizaciones alternativas. ● Obtendremos su permiso por escrito para que los usos y divulgaciones de su información de salud protegida que no sea cubierta por el aviso o permitido a través de ▇▇ ▇▇▇. Usted puede cancelar este permiso excepto en la medida en que el uso o la divulgación ya haya ocurrido. Este pedido para ser cancelado tiene que ser sometido por escrito o en un formato que nos permita verificar al solicitante como el consumidor o guardián u otra persona designada. Se nos requiere por ley mantener la privacidad y la seguridad de su información médica protegida y cumplir con los términos de este aviso. Le dejaremos saber prontamente si ocurre algún incidente que pueda ▇▇▇▇▇ comprometido la privacidad o seguridad de su información. Debemos de seguir los deberes y prácticas de privacidad que se describen en este aviso y darle una copia a usted. No usaremos ni compartiremos su información de otra manera que no sea la descrita aquí a menos que usted nos diga que podemos. Si nos dice que podemos, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Le solicitaremos que envíe esa solicitud por escrito. Ofreceremos una adaptación para documentar su solicitud si es necesario. Utilizaremos su información médica protegida para brindar servicios. ● Salud pública: Podemos compartir su información médica protegida con agencias de salud pública que están encargadas de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades y que sea requerido por ▇▇ ▇▇▇. ● Enfermedad contagiosa: Podemos divulgar su información médica protegida a alguna persona que pueda ▇▇▇▇▇ estado expuesta a alguna enfermedad contagiosa o que pueda estar en riesgo de contraer o propagar la enfermedad o condición, como alguna enfermedad que requiera aislamiento, si así lo autoriza ▇▇ ▇▇▇. ● Ejecución de ▇▇ ▇▇▇: Debemos divulgar su información médica protegida para fines de la ejecución de ▇▇ ▇▇▇, ▇▇▇▇▇ sea requerido por ▇▇ ▇▇▇ (e.g. una orden judicial, citación, solicitud de proposición u otro proceso legal) ● Según lo exija ▇▇ ▇▇▇: ▇▇▇▇▇▇▇ divulgar su información médica protegida cuando así lo exija ▇▇ ▇▇▇ federal, estatal o local. ● Supervisión de la salud: ▇▇▇▇▇▇▇ divulgar su información de salud protegida a una agencia de supervisión de la salud para las actividades autorizadas por ▇▇ ▇▇▇, tales como investigaciones e inspecciones. Las agencias de supervisión son aquellas que supervisan el sistema de salud, los programas de beneficios del gobierno como Medicaid, y otros programas regulatorios gubernamentales. ● Abuso o negligencia: Debemos divulgar su información médica protegida a las autoridades gubernamentales que están autorizadas por ▇▇ ▇▇▇ para recibir informes sobre sospechas de abuso o de negligencia. ● Procedimientos legales: Podemos divulgar su información médica protegida en durante el curso de cualquier procedimiento judicial o administrativo o en respuesta a una orden judicial, citación, solicitud de proposición u otro proceso legal. ● Requerimiento de usos y divulgaciones: ▇▇▇▇▇▇▇ hacer divulgaciones cuando así lo requiera el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con las Regulaciones de Privacidad de HIPAA. ● Para evitar ▇▇▇▇▇: Podemos utilizar y divulgar información sobre usted cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a su salud o seguridad o la salud o seguridad del público o de otra persona. ● Para funciones gubernamentales específicas: Podemos divulgar información médica protegida de veteranos en ciertas situaciones. Podemos divulgar su información médica protegida para actividades de seguridad nacional requeridas por ▇▇ ▇▇▇. This Change Form is submitted to change information for (check one): Consumer/Participant PCA/Worker Surrogate Consumer/Participant # Consumer/Participant Name Type of Change (Required) Change Requested By (Required) Consumer/Participant Address Consumer/Participant PCA/Worker Address Surrogate Last 4 Digits of SSN PCA/Worker Name Surrogate Address PCA/Worker PCM/CM If you have terminated a PCA/Worker, you must complete a PCA/Worker Employment Termination Form. You can obtain this form from our website ▇▇▇▇▇://▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇/ or by contacting us @ ▇-▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇▇. A Consumer Relations Specialist will be happy to assist. First Name Initial Last Name Address City State ZIP Code Phone Number Cell Phone Number - - - - Email Address Name (Print) Signature (only the signature of the requestor is required) Date FI Paid Time Off Timesheets Payment Schedule New Hire Paperwork (NHP) Form W4 E-Timesheet Application Direct Deposit Application Debit Card Application Change Forms Other: • Check who the change form is being submitted for (Consumer/Participant, PCA/Worker or Surrogate) • Enter Consumer/Participant # and Participant/ Consumer Name • Enter Last 4 of SSN and PCA/Worker Name (if applicable) • Check Type of Change and Change Requested By • Enter information to be updated o Address o City, State and Zip Code o Phone Number o Cell Number o Email Address o Appropriate Individual should Print Name, Sign and Date the form • Only the signature of the requestor is required • Only the Consumer/Participant/Surrogate or PCM Staff can update Consumer Information • Only the Surrogate can update Surrogate Information • Only the PCA/Worker can update PCA Information • Check the forms you would like to be mailed to you (you can check more than one box). Consumer Number: Consumer Name: PCA/Worker Name: PCA/Worker Phone #: Bank Name: Account Type: Savings Checking Bank Routing #: (9 digits) Name on Bank Account: (PER MASSHEALTH – Direct Deposit Accounts must be in the name of the employee only, the account cannot be a joint account shared by the PCA/Worker and the Consumer or the Surrogate). Bank Name: Account Type: Savings Checking Bank Routing #: (9 digits) I hereby authorize Tempus Unlimited, Inc. (hereinafter "Company'') to deposit any amounts owed to me by initiating credit entries to my account at the financial institution (hereinafter "Bank") indicated on this form. Further, I authorize the Bank to accept and to credit any credit entries indicated by the Company to my account. In the event that the Company deposits funds erroneously into my account, I authorize the Company to debit my account for an amount not to exceed the original amount of the erroneous credit. This authorization is to remain in full force and effect until the Company and the Bank have received written notice from me of its termination in such time and in such manner as to afford the Company and the Bank reasonable opportunity to act on it. PCA/Worker Signature: Date: ▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇, ▇▇▇▇▇▇▇▇▇, ▇▇ ▇▇▇▇▇ ▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇ Toll-Free Phone #: ▇-▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇▇ Toll-Free Fax #: ▇-▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇▇
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