GRUPPFÖRSÄKRING A:2 2023

GRUPPFÖRSÄKRING A:2

2023

FÖRSÄKRINGSVILLKOR

GÄLLER FRÅN 1 JANUARI 2023

FÖRSÄKRINGENS SYFTE

Bliwas gruppförsäkring A:2 innehåller flera olika försäkringar, som ger den försäkrade ett ekonomiskt skydd vid sjukdom, olycksfall eller dödsfall. Samtliga försäkringar inom gruppförsäkring A:2 är rena riskförsäkringar, som saknar värde om de upphör innan ett försäkringsfall har inträffat. En enskild person kan omfattas av gruppförsäk- ring i Bliwa om ett gruppavtal om att denne ska ha rätt till sådan försäkring har träffats mellan Bliwa och en grupp som denne tillhör exempelvis som anställd eller medlem i en organisation.

FÖRSÄKRINGSGIVARE

Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt, organisationsnummer 502006-6329, (nedan kallat Bliwa) är försäkringsgivare för försäkringarna. Bliwa är ett ömsesidigt försäkringsbolag, vilket innebär att bolaget ägs av försäkringstagarna. Det innebär i sin tur att försäkringstagarna har rätt till återbäring av det överskott som eventuellt uppstår i Bliwas verk- samhet, se punkt 1.18. Bliwas försäkringsverksamhet står under tillsyn av Finansinspektionen med postadress Xxx 0000, 000 00 Xxxxxxxxx. Besöksadress: Xxxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxxx. E-postadress: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx.xx. Telefonnummer 00-000 000 00. Webbadress: xxx.xx.xx. Bliwas marknadsföring står under tillsyn av Konsument- verket med postadress Box 48, 651 02 Karlstad. Besöksadress: Tage Xxxxxxxxxxxxx 0X. E-postadress: konsu- xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx. Telefonnummer 0771–42 33 00. Webbadress: xxx.xx.xx.

Information om Bliwas ekonomiska ställning kan erhållas genom Bliwas senast fastställda årsredovisning. Årsre- dovisningen finns tillgänglig på Bliwas hemsida xxx.xxxxx.xx och kan också beställas efter annan kontakt med Bliwa. Bliwas kontaktuppgifter finns längst bak i dessa villkor.

Bliwa tillhandahåller försäkringsvillkor och all annan information på svenska. Tvist med anledning av dessa villkor eller av försäkringen i övrigt ska ske i Sverige med tillämpning av svensk lag.

OM DE VILLKOR MED MERA SOM REGLERAR FÖRSÄKRINGEN

Dessa försäkringsvillkor gäller från och med den 1 januari 2023. Det innebär att villkoren gäller för försäkringar som tecknas eller förnyas från den 1 januari 2023 eller senare. Villkoren gäller även för försäkringsfall som inträf- far från den 1 januari 2023 eller senare. Försäkringen regleras dessutom av det gruppavtal som har tecknats för varje grupp, och det försäkringsbesked som utfärdas för försäkringen. Vidare gäller försäkringsrörelselagen (2010:2043), försäkringsavtalslagen (2005:104) och svensk lag i övrigt. En bestämmelse som avtalas särskilt i ett gruppavtal gäller framför dessa villkor.

SKATTEREGLER

Försäkringarna är kapitalförsäkringar enligt inkomstskattelagen (1999:1229). Att försäkringarna är kapitalförsäk- ringar i skattehänseende innebär bland annat att ersättningen från försäkringarna är skattefri.

ÅNGERRÄTT

Om försäkringstagaren är en konsument har han eller hon rätt att frånträda försäkringsavtalet (ångerrätt) inom 30 dagar från den dag då han eller hon fick försäkringshandlingarna och information om att försäkringsavtalet börjat gälla. Om försäkringstagaren vill utnyttja sin ångerrätt ska han eller hon meddela detta till Bliwa. En försäkringsta- gare har också rätt att när som helst avstå eller säga upp försäkringen, se punkt 1.9. Försäkringstagaren är alltid skyldig att betala premie för den tid försäkringen har gällt.

Innehåll

Definitioner 6

1. Gemensamma bestämmelser 7

1.1 Om gruppavtalet och frivillig och obligatorisk försäkring 7

1.2 Försäkringsvillkoret och det enskilda försäkringsavtalet 7

1.3 Försäkringens giltighetstid 7

1.4 Vem som kan ansöka om gruppförsäkring 7

1.5 När försäkringen träder i kraft 8

1.6 Hälsokrav 8

1.7 Premie 9

1.8 Premiebefrielse 9

1.9 När försäkringen slutar gälla 10

1.10 Efterskydd 10

1.11 Fortsättningsförsäkring 11

1.12 Seniorförsäkring 11

1.13 Åtgärder för utbetalning 11

1.14 Tidpunkt för utbetalning 12

1.15 Ränta på sent utbetald ersättning 12

1.16 Preskription 12

1.17 Förfogande över försäkringarna 12

1.18 Regler för fördelning av överskott respektive förlusttäckning 12

1.19 Ändring av försäkringsvillkoren 12

1.20 Representationssystem 12

2. Livförsäkring - dödsfallskapital 13

2.1 Optionsrätt livförsäkring 13

2.2 Värdesäkring av premiebefriad livförsäkring 13

2.3 Förmånstagarförordnande för grupplivförsäkring 13

2.4 Livförsäkring – dödsfallskapital barn 13

3. Sjukkapital (tidigare förtidskapital) 14

3.1 Övergångsregel för sjukkapitalet 14

4. Sjukförsäkring 14

4.1 Bedömning av arbetsförmåga 15

4.2 När sjukförsäkringen slutar gälla 15

4.3 Månatlig ersättning från sjukförsäkringen 15

4.4 Diagnoskapital 16

5. Diagnosförsäkring 18

5.1 Viktiga begränsningar i ersättningens omfattning 18

5.2 Ersättning 19

5.3 Ersättningens storlek 19

5.4 Diagnoser och händelser som ger rätt till ersättning 19

6. Olycksfallsförsäkring 20

6.1 Giltighet 20

6.2 Definition av olycksfallsbegreppet 20

6.3 Försäkringsersättningens omfattning 21

6.4 Ersättning för kostnader 21

6.5 Ersättning för sveda och värk 24

6.6 Ersättning för ärr och andra utseendemässiga skadeföljder 24

6.7 Ersättning för lyte och annat stadigvarande men 25

6.8 Ersättning vid invaliditet 25

6.9 Vänteersättning 26

6.10 Ersättning vid dödsfall 27

7. Sjuk- och olycksfallsförsäkring – heltid 27

7.1 Giltighet 27

7.2 Definition av sjukdomsbegreppet 27

7.3 Begränsningar vad gäller sjukdomar med mera 27

7.4 Klausuler 27

7.5 Definition av olycksfallsbegreppet 27

7.6 Försäkringens omfattning 28

7.7 Viktiga begräsningar i ersättningens omfattning 28

7.8 Ersättning för kostnader vid olycksfall 29

7.9 Inkomstbortfall 31

7.10 Ersättning för sveda och värk 31

7.11 Ersättning för ärr och andra utseendemässiga skadeföljder 31

7.12 Ersättning vid invaliditet 32

7.13 Utbetalning av invaliditetsersättning 33

7.14 Möjlighet till omprövning av ersättningen om invaliditeten ökar 34

7.15 Ersättning vid dödsfall 34

8. Barn- och gravidförsäkring 34

8.1 Definition av olycksfallsbegreppet 34

8.2 Definition av sjukdomsbegreppet 35

8.3 Gravidförsäkringen 35

8.4 Ersättning för kostnader 36

8.5 Barnförsäkring bas, premium och premium extra 38

8.6 Gemensamma bestämmelser 39

8.7 Hälsokrav 39

8.8 Försäkringens omfattning 39

8.9 Viktiga begränsningar i ersättningens omfattning 40

8.10 Ersättning för kostnader 40

8.11 Ersättning vid dödsfall 48

9. Begränsningar i Bliwas ansvar 48

9.1 Upplysningsplikt 48

9.2 Följden av oriktiga uppgifter 48

9.3 Försäkringarnas giltighet vid utlandsvistelse 49

9.4 Försäkringarnas giltighet vid krigstillstånd och politiska oroligheter 49

9.5 Skador orsakade av atomkärnreaktion samt biologiska kemiska och nukleära substanser 50

9.6 Försäkringens giltighet vid brottslig handling, påverkan av alkohol med mera 50

9.7 Force majeure 50

9.8 Juridiskt ombud 51

9.9 Gemensamt skadeanmälningsregister 51

10. Behandling av personuppgifter 51

11. Om Bliwas försäkringsdistribution 51

12. Om vi inte är överens 51

Definitioner

ANSÖKNINGSHANDLINGAR

Med ansökningshandlingar menas i dessa försäk- ringsvillkor både själva ansökningshandlingen och dess bilagor i form av hälsodeklaration och grupp- försäkringsplan.

ARBETSOFÖRMÅGA

Med arbetsoförmåga menas i dessa försäkringsvill- kor, och om inte annat anges i gruppavtalet, att en person på grund av sjukdom eller olycksfallsskada har förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt med minst en fjärdedel och till följd av det beviljats sjukpenning eller annan ersättning till följd av ar- betsoförmåga, på grund av sjukdom eller olycks- fallsskada, från Försäkringskassan.

ERSÄTTNINGSTID

Den längsta tid som det enligt gruppavtalet kan utgå ersättning till den försäkrade.

FULLT ARBETSFÖR

För att anses som fullt arbetsför ska personen ifråga kunna fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränk- ningar. Den som till någon del är sjukskriven, har beviljats sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller liknande er- sättning eller minst halv arbetsskadelivränta är inte fullt arbetsför.

En person som har vilande aktivitetsersättning, vi- lande sjukersättning eller vilande, minst halv, ar- betsskadelivränta anses inte vara fullt arbetsför un- der den tid som ersättningen eller arbetsskadeliv- räntan är vilande.

FÖRMÅNSTAGARE

Den som genom ett förmånstagarförordnande i dessa försäkringsvillkor eller genom ett särskilt för- månstagarförordnande har rätt att få ersättning från en försäkring vid den försäkrades dödsfall.

FÖRSÄKRAD

Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäl- ler. När det gäller rätten att göra förmånstagarför- ordnande, förhållandet till borgenärer och rätten till försäkringsersättning i övrigt anses dock varje för- säkrad som försäkringstagare, om försäkringen gäl- ler på den försäkrades liv eller hälsa till förmån för den försäkrade själv eller dennes rättsinnehavare.

FÖRSÄKRINGSBESKED

När en försäkring har meddelats, utfärdas ett försäk- ringsbesked med upplysningar om de väsentliga rät- tigheter och skyldigheter som följer av försäkringen samt viktiga begränsningar av försäkringsskyddet. Försäkringsbesked utfärdas också när försäkringen

har ändrats eller förnyats, om förändringen är vä- sentlig eller om de nya försäkringsvillkoren innebär en begränsning av försäkringsskyddet.

FÖRSÄKRINGSFALL

Den händelse som enligt försäkringsvillkoren för re- spektive försäkring kan medföra rätt till försäkrings- ersättning. I anslutning till att respektive försäkring beskrivs närmare nedan anges vid vilken tidpunkt försäkringsfall anses ha inträffat.

FÖRSÄKRINGSTAGARE

Försäkringstagare är den som har ingått försäk- ringsavtal med Bliwa.

FÖRSÄKRINGSTID

Den tid som den försäkrade omfattas av försäk- ringen.

GRUPPAVTAL

Det avtal som ingås mellan Bliwa och en gruppföre- trädare och som bland annat anger vilka som är för- säkringsberättigade, vilka försäkringar som ingår i avtalet, vad som krävs för att omfattas av eller teckna respektive försäkring, vad försäkringarna kostar och hur premien ska betalas. Att ett gällande gruppavtal har ingåtts och fortsatt gäller är en förut- sättning för att en enskild försäkring ska kunna med- delas och gälla.

GRUPPFÖRETRÄDARE

Den fysiska eller juridiska person som företräder den försäkringsberättigade gruppen gentemot Bliwa.

GRUPPMEDLEM

Den som tillhör den grupp som anges i gruppavtalet, och som därmed är berättigad att ansöka om, eller i förekommande fall omfattas av, försäkring.

KARENSTID

Gäller för sjukförsäkring och är den tid en sjukperiod ska pågå innan den försäkrade kan ha rätt till ersätt- ning.

KLAUSUL

En särskild undantagsbestämmelse för en viss sjuk- dom eller ett visst symtom som Bliwa kan ha med- delat ska gälla för en viss försäkrad eller en viss för- säkring. Klausulen meddelas i så fall i ett särskilt brev till den försäkrade. Brevet utgör därmed en del av den försäkrades försäkringsbesked.

MAKE/MAKA

Med make/maka avses i dessa försäkringsvillkor även registrerad partner.

MEDFÖRSÄKRAD

Försäkrad gruppmedlems make/maka eller sambo, som i denna egenskap är försäkrad.

PRISBASBELOPP

Det prisbasbelopp som fastställs varje år enligt 2 kap 7 § socialförsäkringsbalken (2010:110).

SJUKPERIOD

Gäller för sjukförsäkring och är den tid då den för- säkrade är arbetsoförmögen på grund av sjukdom eller olycksfall.

ÄKTENSKAP

Med äktenskap avses i dessa försäkringsvillkor även registrerat partnerskap.

1. Gemensamma bestämmelser ‌

1.1 OM GRUPPAVTALET OCH FRIVILLIG OCH OBLIGATORISK FÖRSÄKRING ‌

GRUPPAVTALET

Enligt försäkringsavtalslagen är ett giltigt gruppavtal en förutsättning för ett enskilt avtal om gruppförsäk- ring. Gruppavtalet ingås mellan Bliwa och en grupp- företrädare. I gruppavtalet bestäms om försäkringen är obligatorisk eller frivillig samt försäkringens om- fattning i övrigt. Där regleras också vilka som tillhör den försäkringsberättigade gruppen, när försäkring- arna tidigast kan börja gälla, hur försäkringen ska administreras, gruppavtalets giltighetstid, uppsäg- ningsrätt med mera. Om gruppavtalet gäller obliga- torisk försäkring anges även premien för denna i gruppavtalet. Gruppavtalet kan sägas upp av grupp- företrädaren eller av Bliwa. Om gruppavtalet sägs upp innebär det att samtliga försäkringar som med- delats på grundval av gruppavtalet upphör att gälla, med undantag för försäkringar som blivit premiebe- friade innan uppsägningen, se punkt 1.8.

FRIVILLIG GRUPPFÖRSÄKRING

Om försäkringen är frivillig har de som omfattas av gruppavtalet rätt att själva avgöra om de vill ha för- säkringsskyddet eller inte. Försäkringsavtalet ingås då mellan gruppmedlemmen, som försäkringsta- gare, och Bliwa. Detta sker genom att gruppmed- lemmen ansöker om och beviljas försäkring eller, om så kallad reservationsanslutning gäller enligt gruppavtalet, genom att gruppmedlemmen inte ak- tivt avstår från försäkringsskyddet inom en viss tid.

OBLIGATORISK GRUPPFÖRSÄKRING

Om gruppförsäkringen är obligatorisk omfattas de försäkringsberättigade som anges i gruppavtalet automatiskt av försäkring i Bliwa. Försäkringsavtalet ingås mellan gruppföreträdaren, som är försäkrings- tagare, och Bliwa. När det gäller rätten till försäk- ringsersättning, förhållandet till borgenärer samt rät- ten att förfoga över försäkringen, till exempel genom att göra förmånstagarförordnande, anses dock varje försäkrad som försäkringstagare.

1.2 FÖRSÄKRINGSVILLKORET OCH DET EN- SKILDA FÖRSÄKRINGSAVTALET ‌

Om inte annat framgår av gruppavtalet gäller dessa försäkringsvillkor för varje enskild gruppförsäkring som ingås på grundval av ett gruppavtal i Bliwa.

Eventuella avvikelser från försäkringsvillkoren avta- las i gruppavtalet och gäller då framför dessa villkor. Om avvikelse gjorts i gruppavtalet framgår detta av Bliwas ansökningshandlingar, förköpsinformation el- ler utfärdat försäkringsbesked. För varje enskild gruppförsäkring gäller de i förekommande fall till- lämpliga ansökningshandlingar och intyg om hälsa, Bliwas förköpsinformation samt utfärdat försäkrings- besked.

1.3 FÖRSÄKRINGENS GILTIGHETSTID ‌

Om inte annat anges i gruppavtalet gäller försäk- ringen för högst 1 år i taget. Vid nyteckning löper den första försäkringstiden till årets slut, det vill säga till och med den 31 december det år försäkringen tecknades. Försäkringstiden löper därefter med 1 år i taget, från den 1 januari till den 31 december varje år. Om varken försäkringen eller gruppavtalet sägs upp vid försäkringstidens slut förnyas försäkringen årsvis. Bliwa har då rätt att ändra försäkringsvillko- ren, se punkt 1.19. Försäkringen förnyas som längst till och med den dag då den försäkrade uppnår slut- åldern i försäkringen. Slutåldern framgår av ansök- ningshandlingarna eller förköpsinformationen och av utfärdat försäkringsbesked.

1.4 VEM SOM KAN ANSÖKA OM GRUPPFÖRSÄKRING ‌

I gruppavtalet bestäms vilka som är gruppmedlem- mar och som därmed kan ansöka om eller omfattas av försäkringarna. När det gäller obligatorisk försäk- ring omfattas gruppmedlemmarna automatiskt av försäkringen; någon ansökan krävs inte. När det gäller frivillig försäkring anges i Bliwas ansöknings- handlingar vilka som har rätt att ansöka om försäk- ringen, och i Bliwas förköpsinformation vilka som ansluts till försäkringen genom så kallad reservat- ionsanslutning. Ofta är alla tillsvidareanställda hos den arbetsgivare, respektive alla medlemmar i den organisation eller förening, som tecknat gruppavta- let gruppmedlemmar. Av ansökningshandlingarna för gruppen framgår vem som har rätt att ansöka om försäkring, vilka försäkringar som kan sökas och i vilka fall en försäkrad gruppmedlem kan medför- säkra sin make/maka eller sambo samt försäkra sina och sin makes/makas eller sambos barn. Vid reservationsanslutning får gruppmedlemmen sär- skild information, bland annat om möjligheten att av- böja försäkringen. Om Bliwa ställer hälsokrav för att försäkringen ska kunna beviljas framgår även detta av ansökningshandlingarna.

En förutsättning för att kunna anslutas till frivillig gruppförsäkring är att försäkringstagaren och den försäkrade är stadigvarande bosatta i Sverige.

1.5 NÄR FÖRSÄKRINGEN TRÄDER I KRAFT ‌

FRIVILLIG GRUPPFÖRSÄKRING

Mot ansökan

En frivillig gruppförsäkring kan tidigast träda i kraft den dag som anges i gruppavtalet. Vid ansökan via fysisk blankett träder försäkringen i kraft den dag Bliwa har tagit emot ansökan. Vid annan typ av an- sökan, som exempelvis på Internet, träder försäk- ringen i kraft dagen efter den dag då Bliwa har tagit emot ansökan. Försäkringen träder i kraft under för- utsättning att försäkringen kan beviljas enligt be- stämmelser i dessa försäkringsvillkor och Bliwas hälsokrav, se punkt 1.6.

Bliwas hälsokrav framgår av ansökningshandling- arna. För utökning av försäkringsskyddet gäller samma bestämmelser.

Ska försäkringen helt eller delvis återförsäkras, trä- der försäkringen inte i kraft förrän återförsäkringen har beviljats om så har avtalats i gruppavtalet.

Reservationsanslutning

Om det har avtalats i gruppavtalet kan anslutning till försäkringen ske genom så kallad reservationsan- slutning. Vid reservationsanslutning träder försäk- ringen i kraft när tiden för avböjande (reservationsti- den) gått ut. Under reservationstiden omfattas den försäkrade av ett, på förhand i gruppavtalet avtalat, försäkringsskydd. Under reservationstiden kan den försäkrade ansöka om komplettering av försäkrings- skyddet såväl för egen del, som för medförsäkrad och barn, om detta är möjligt enligt gruppavtalet.

Bliwa kan komma att ställa hälsokrav för en sådan komplettering, något som i så fall framgår av ansök- ningshandlingarna. Den som omfattas av reservat- ionsanslutning får särskild information om detta vid tidpunkten för anslutning.

Premiefritt förskydd

I vissa avtal finns rätt till ett premiefritt så kallat för- skydd. Det innebär att varje gruppmedlem, under en period som bestäms i gruppavtalet, mot ansökan el- ler reservationsanslutning, har rätt att omfattas av ett visst försäkringsskydd utan att behöva betala premie. Vilket försäkringsskydd förskyddet ger fram- går av ansökningshandlingarna eller av Bliwas för- köpsinformation. Under tiden med det premiefria för- skyddet kan gruppmedlemmen även ansöka om komplettering av försäkringsskyddet såväl för egen del, som för medförsäkrad och barn. Bliwa kan komma att ställa hälsokrav för en sådan komplett- ering, något som i så fall framgår av ansöknings- handlingarna. Även kompletterande försäkrings- skydd är premiefritt under den tid förskyddet gäller.

OBLIGATORISK GRUPPFÖRSÄKRING

En obligatorisk gruppförsäkring träder i kraft den dag som anges i gruppavtalet och gäller för dem som är gruppmedlemmar vid denna tidpunkt. För den som senare blir gruppmedlem träder försäk- ringen i kraft dagen efter inträdet i gruppen, om inte annat anges i gruppavtalet.

1.6 HÄLSOKRAV ‌

1.6.1 FRIVILLIG FÖRSÄKRING

För att en gruppmedlem eller en medförsäkrad ska kunna omfattas av en frivillig gruppförsäkring krävs normalt att denne är fullt arbetsför vid den tidpunkt då försäkringen träder i kraft. För vissa försäkringar gäller ett högre krav på hälsa. Det innebär att den försäkringsberättigade ska svara på Bliwas frågor om hälsa och att Bliwa efter riskbedömning beviljar eller avslår ansökan om försäkring. I sjuk- och olycksfallsförsäkringen kan så kallade klausuler i vissa fall komma att tillämpas om försäkringen an- nars inte skulle kunna beviljas. Hälsokraven kan va- riera mellan olika gruppavtal och framgår av Bliwas ansökningshandlingar.

Även för höjning av försäkringsbelopp och annan ut- ökning av försäkringsskyddet ställs oftast hälsokrav. Hälsokraven kan variera mellan olika gruppavtal och framgår av Bliwas ansökningshandlingar för höjning och utökning.

Bliwa har rätt att begära in den information och de handlingar som krävs för att kunna bedöma grupp- medlemmens rätt till försäkring, utökning av försäk- ring eller höjning av försäkringsbelopp. En sådan handling utgörs ofta av fullmakt som ger Bliwa rätt att begära in information från utomstående part, ex- empelvis från sjukvården. Om Bliwa inte får in be- gärda handlingar kan försäkringen eller utök- ningen/höjningen inte beviljas.

Den som inte är fullt arbetsför och på grund av detta nekas en höjning av sitt försäkringsbelopp eller an- nan utökning eller förbättring av försäkringsskyddet, kan beviljas begärd höjning, utökning eller förbätt- ring när denne åter är fullt arbetsför och intygar detta samt uppfyller eventuella övriga krav på hälsa.

OBLIGATORISK FÖRSÄKRING

I obligatorisk försäkring omfattas gruppmedlem- marna av försäkringen utan hälsokrav. De ansluts automatiskt till försäkringen, direkt på grundval av gruppavtalet. För att gruppmedlemmen ska vara be- rättigad till försäkringsersättning vid ett försäkrings- fall kan det dock i vissa avtal ställas krav på grupp- medlemmens hälsa vid anslutningen till försäk- ringen. Detta framgår i så fall av Bliwas förköpsin- formation och av utfärdat försäkringsbesked.

1.7 PREMIE ‌

Priset för försäkringarna, premien, beräknas och fastställs av Bliwa för ett år i taget. Premiens storlek kan bland annat bero på åldersfördelningen bland de försäkrade och skadeutvecklingen inom gruppen. Premien för frivillig försäkring framgår av ansök- ningshandlingarna. Premien för obligatorisk försäk- ring anges i eller i anslutning till gruppavtalet.

1.7.1 PREMIEBETALNING

Premien för försäkringarna ska normalt betalas av den som är försäkringstagare. Detta innebär att gruppmedlemmen är betalningsansvarig för en frivil- lig försäkring. Gruppföreträdaren kan ha tagit på sig ansvar att förmedla premien till Bliwa. Gruppmed- lemmen betalar i så fall normalt premien via löneav- drag eller tillsammans med en medlemsavgift till gruppföreträdaren. Om gruppföreträdaren inte för- medlar premien ska gruppmedlemmen betala pre- mien via autogiro eller inbetalningskort. I vissa grup- pavtal tar gruppföreträdaren på sig betalningsansvar för premien. Vad som gäller för respektive grupp framgår alltid av gruppavtalet och av Bliwas ansök- ningshandlingar.

För obligatorisk försäkring är gruppföreträdaren all- tid betalningsansvarig för premien.

1.7.2 UPPSÄGNING PÅ GRUND AV OBETALD PREMIE

Den första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag Bliwa, eller den Bliwa anlitat för detta, av- sände krav om premiebetalning. Premien för en se- nare premieperiod ska betalas senast på periodens första dag. Detsamma gäller den första premien för en försäkring som har förnyats enligt punkt 1.3. Om premien avser en längre period än 1 månad ska premien betalas senast 1 månad från den dag Bliwa, eller den Bliwa anlitat för detta, avsände krav om premiebetalning. Om premien inte betalas i rätt tid och om dröjsmålet inte är ringa, har Bliwa rätt att säga upp försäkringen eller begränsa sitt ansvar en- ligt vad som sägs i dessa villkor.

Uppsägningen får verkan 14 dagar efter att den skickats från Bliwa, om inte premien betalas inom denna frist.

Om premien för en frivillig gruppförsäkring inte har kunnat betalas inom fjortondagarsfristen, därför att gruppmedlemmen blivit svårt sjuk, berövats friheten, inte fått ut pension eller lön från sin huvudsakliga anställning eller därför att något liknande oväntat hinder inträffat, får uppsägningen verkan 1 vecka ef- ter att hindret har fallit bort, dock senast 3 månader efter att fjortondagarsfristen löpt ut.

Om ett dröjsmål med premie för en frivillig gruppför- säkring beror på försummelse av någon som enligt gruppavtalet förmedlar premien, får uppsägningen

verkan för gruppmedlemmen och eventuell medför- säkrad först 1 vecka efter att gruppmedlemmen fått kännedom om dröjsmålet.

Vid obligatorisk försäkring har varje försäkrad rätt till fortsättningsförsäkring, se nedan punkt 1.11, om Xxxxxx ansvar upphör på grund av att försäkringsta- garen inte betalat premien. Detsamma gäller en medförsäkrad vid frivillig gruppförsäkring.

1.7.3 ÅTERUPPLIVNING AV FÖRSÄKRING

Om en uppsägning har skett och fått verkan i enlig- het med punkt 1.7.2, och om dröjsmålet med pre- miebetalningen inte avser den första premien för försäkringen, återupplivas en frivillig gruppförsäkring om det utestående premiebeloppet betalas inom 3 månader från det att uppsägningen fick verkan.

Detta gäller under förutsättning att gällande grupp- avtal fortfarande är i kraft. Vid återupplivning börjar försäkringen åter gälla från och med dagen efter den då premien betalas. Återupplivning kan inte ske endast för medförsäkrad.

Ovanstående gäller även för obligatorisk försäkring, som dock endast kan återupplivas för hela gruppen.

Bliwa ansvarar inte för skadefall som inträffat eller har sin grund i händelse som inträffat under den tid- försäkringen inte har gällt.

1.7.4 ÅTERBETALNING AV PREMIE

Om premie har betalats in för tid efter att försäk- ringstiden i en försäkring löpt ut betalar Bliwa till- baka den felaktigt inbetalda premien, dock högst premie för de senaste 12 månaderna. Tiden räknas från den dag Bliwa tog emot begäran om återbetal- ning av premier. Om premie felaktigt har betalats in av misstag, till exempel för medförsäkrad trots att gruppmedlemmen och den medförsäkrade inte längre är äkta makar eller sambor, gäller motsva- rande rätt till återbetalning av premier, nämligen att högst 12 månaders premie betalas tillbaka.

Premie betalas bara tillbaka om det sammanlagda beloppet överstiger 0,3 procent av det prisbas- belopp som gäller vid tidpunkten för återbetalning.

1.8 PREMIEBEFRIELSE ‌

I gruppavtalet och i ansökningshandlingarna fram- går om premiebefrielse ingår eller inte. Om premie- befrielse ingår gäller följande, om inget annat avta- lats i gruppavtalet:

Premiebefrielse för gruppmedlemmen

• Gruppmedlem som har beviljats utbetalning av sjukkapital från Bliwa, till följd av beviljad sjuker- sättning från Försäkringskassan, har rätt till pre- miebefrielse för all försäkring denne tecknat eller omfattas av enligt dessa villkor. Rätten till premie- befrielse gäller från samma tidpunkt som grupp- medlemmen får rätt till sjukkapital. Gruppmedlem

som har beviljats sjukkapital på grund av långva- rig sjukskrivning och beviljad sjukpenning från Försäkringskassan, har inte rätt till premiebefri- else enligt dessa villkor.

• Gruppmedlem som på grund av sjukdom eller olycksfallsskada uppbär hel sjukersättning eller som utan avbrott har uppburit hel aktivitetsersätt- ning under 36 månader, har rätt till premiebefri- else för all försäkring denne tecknat eller omfattas av i Bliwa till följd av ett och samma gruppavtal. Försäkringen blir premiebefriad från den tidpunkt då sjukersättningen beviljats. Gruppmedlem som har fått aktivitetsersättning utan avbrott i 36 måna- der får rätt till premiebefrielse från och med måna- den efter att han eller hon har fått aktivitetsersätt- ning i 36 månader.

• Premiebefrielsen gäller så länge den försäkrade är arbetsoförmögen. Försäkrad som åter blir fullt arbetsför ska meddela Bliwa detta omgående. Premiebefrielsen gäller längst till och med den månad då den försäkrade fyller 65 år.

• Premiebefriad barnförsäkring gäller dock inte längre än till och med den månad då barnet fyller 25 år.

Premiebefrielse för medförsäkrad

Medförsäkrad som har beviljats utbetalning av sjuk- kapital från Bliwa, till följd av beviljad sjukersättning från Försäkringskassan, har rätt till premiebefrielse för sin gruppförsäkring i Bliwa så länge han eller hon är arbetsoförmögen. Premiebefrielsen gäller längst till och med den månad då den medförsäk- rade fyller 65 år. Medförsäkrad som har beviljats sjukkapital på grund av långvarig sjukskrivning och beviljad sjukpenning från Försäkringskassan, har inte rätt till premiebefrielse enligt dessa villkor.

Försäkringsskydd under tid då premiebefrielsen gäller

• Om ett försäkringsfall inträffar medan den försäk- rade har rätt till premiebefrielse, betalas ersättning ut enligt de försäkringsvillkor och efter de försäk- ringsbelopp som gällde månaden innan den för- säkrade fick rätt till premiebefrielse. Livförsäk- ringsbeloppet värdesäkras dock enligt bestäm- melserna i punkt 2.1.

• Om försäkringsvillkoren innebär att försäkringsbe- loppet ska reduceras på grund av den försäkra- des ålder, fastställs försäkringsersättningen med hänsyn till den försäkrades ålder då försäkrings- fallet inträffade.

• Försäkringsskyddet kan inte utökas under tiden då den försäkrade gruppmedlemmen har rätt till premiebefrielse. Barn eller medförsäkrad kan inte anslutas eller utöka försäkringsskyddet under tid då den försäkrade gruppmedlemmen har rätt till

premiebefrielse. Medförsäkrad kan inte utöka sitt försäkringsskydd under tid då han eller hon har rätt till premiebefrielse.

Om premiebefrielse ingår i avtalet anses försäk- ringsfallet ha inträffat vid den tidpunkt då ovanstå- ende villkor för premiebefrielse för den försäkrade gruppmedlemmen respektive medförsäkrad är upp- fyllda.

1.9 NÄR FÖRSÄKRINGEN SLUTAR GÄLLA Försäkringen gäller längst till och med den månad då den försäkrade uppnår slutåldern i försäkringen.‌

Försäkringens slutålder framgår av Bliwas ansök-

ningshandlingar och försäkringsbesked. Försäk- ringen kan sluta gälla dessförinnan, om gruppavtalet upphör på grund av uppsägning av Bliwa eller av gruppföreträdaren. Om Bliwa säger upp gruppavta- let kan försäkringen tidigast sluta gälla vid utgången av innevarande kalenderår. Om gruppföreträdaren säger upp gruppavtalet kan försäkringen tidigast sluta gälla 1 månad efter att uppsägningen kom fram till Bliwa. Försäkringen slutar också gälla om den sägs upp av försäkringstagaren eller av den för- säkrade eller av Bliwa på grund av obetald premie eller oriktiga uppgifter. Försäkringen slutar även gälla då den försäkrade inte längre tillhör den grupp som enligt gruppavtalet har rätt att omfattas av för- säkringen.

Medförsäkrads försäkring slutar dessutom gälla när gruppmedlemmens försäkring slutar gälla, om äkt- enskapet eller samboförhållandet med gruppmed- lemmen upphör eller då medförsäkrad uppnår den slutålder som gäller för försäkringen.

Barnförsäkringen slutar gälla vid utgången av den månad då barnet fyller 25 år och när gruppmedlem- mens försäkring slutar att gälla till följd av att han el- ler hon inte längre är gruppmedlem.

Försäkringen kan inte förlängas genom att premie betalas för tid efter det att försäkringen har slutat gälla på någon av ovanstående grunder.

Den som omfattas av obligatorisk försäkring kan när som helst avstå från försäkringen genom anmälan till Bliwa eller gruppföreträdaren.

1.10 EFTERSKYDD ‌

Om en försäkrad har omfattats av respektive försäk- ring i Bliwa under minst 6 månader och försäkringen slutar gälla på grund av att den försäkrade inte längre tillhör gruppen, har han eller hon rätt till ett förlängt försäkringsskydd, så kallat efterskydd, i 3 månader. Även medförsäkrad har rätt till efterskydd på samma villkor om äktenskapet eller samboförhål- landet med gruppmedlemmen upphör eller om gruppmedlemmen avlider.

Den försäkrade har dock inte rätt till efterskydd om gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp eller om han eller hon själv har valt att säga upp försäkringen men är kvar i gruppen. Den försäkrade har inte hel- ler rätt till efterskydd om han eller hon på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få försäkringsskydd av samma slag som tidigare.

Efterskyddet innebär att försäkringsfall som inträffar under efterskyddstiden och innan den försäkrade uppnår slutåldern i försäkringen regleras enligt de försäkringsvillkor (för livförsäkring, sjukförsäkring, olycksfalls-, sjuk- och olycksfallsförsäkring respek- tive barnförsäkring) och med de försäkringsbelopp som gällde närmast före efterskyddstiden.

Om den som omfattas av försäkring under efter- skyddstiden uppnår, eller redan innan dess har upp- nått, slutåldern i försäkringen, begränsas efterskyd- det enligt följande:

• Dödsfallskapitalet uppgår till maximalt det belopp som gäller för livförsäkringen i Bliwas seniorför- säkring.

• Efterskyddet för olycksfallsförsäkringen och sjuk- och olycksfallsförsäkringen begränsas till den om- fattning som gäller för olycksfall i Bliwas seniorför- säkring.

• Efterskyddet för sjukkapitalet upphör.

• Efterskyddet för diagnosförsäkringen upphör.

• Efterskyddet för sjukförsäkringen upphör.

• Efterskyddet för barnförsäkringen upphör.

1.11 FORTSÄTTNINGSFÖRSÄKRING ‌

Om gruppavtalet upphör på grund av gruppföreträ- darens eller Bliwas uppsägning, har varje försäkrad rätt att utan hälsoprövning få ett likvärdigt skydd ge- nom Bliwas fortsättningsförsäkring. I vissa gruppav- tal har även en försäkrad gruppmedlem som lämnar gruppen av annan orsak än att denne har uppnått försäkringens slutålder rätt till fortsättningsförsäk- ring. Bliwa informerar om rätten till fortsättningsför- säkring i anslutning till att gruppavtalet har sagts upp. Ansökan om fortsättningsförsäkring ska göras inom 3 månader från det att försäkringen upphörde.

Medförsäkrad har rätt att teckna fortsättningsförsäk- ring om gruppmedlemmen avlider eller om äkten- skapet eller samboförhållandet med gruppmedlem- men upphör. Rätt till fortsättningsförsäkring gäller också för medförsäkrad om Bliwa vid frivillig försäk- ring har sagt upp försäkringsavtalet med anledning av gruppmedlemmens dröjsmål med premiebetal- ningen. Medförsäkrad har också rätt att teckna fort- sättningsförsäkring om gruppmedlemmens försäk- ring upphör att gälla på grund av att denne

uppnått slutåldern i försäkringen. Detta gäller dock under förutsättning att medförsäkrad själv inte har

uppnått slutåldern. Vid obligatorisk försäkring har varje försäkrad rätt till fortsättningsförsäkring om Xxxxxx ansvar upphör på grund av att försäkringsta- garen inte betalat premien. Den som varit försäkrad i respektive försäkring i kortare tid än 6 månader, el- ler som har valt att säga upp försäkringen men är kvar i gruppen har inte rätt till fortsättningsförsäk- ring. Det har inte heller den som på annat sätt har fått, eller uppenbarligen kan få, försäkringsskydd av samma slag som tidigare. Den som har uppnått för- säkringens slutålder kan inte teckna fortsättningsför- säkring.

Fortsättningsförsäkringen har andra försäkringsvill- kor, försäkringsbelopp och premier än gruppförsäk- ringen.

1.12 SENIORFÖRSÄKRING ‌

En försäkrad som har omfattats av liv- eller olycks- fallsförsäkring i minst 6 månader, och som har upp- nått försäkringens slutålder, har rätt att utan hälso- prövning få teckna ett liknande försäkringsskydd ge- nom Bliwas seniorförsäkring.

Ansökan om seniorförsäkring ska vara Bliwa till- handa senast inom 3 månader från utträdet ur grup- pavtalet det vill säga under efterskyddstiden, se punkt 1.10. Seniorförsäkringen har andra försäk- ringsvillkor, försäkringsbelopp och premier än gruppförsäkringen.

1.13 ÅTGÄRDER FÖR UTBETALNING ‌

Anmälan av försäkringsfall och begäran om utbetal- ning av ersättning ska ske snarast. Anmälan görs på Bliwas hemsida eller på blankett som tillhanda- hålls av Bliwa.

De handlingar och övriga upplysningar som Bliwa anser behövs för att bedöma den försäkrades rätt till försäkringsersättning ska lämnas till Bliwa. Bliwa er- sätter inte kostnader för detta. Om det krävs för att Bliwa ska kunna bedöma rätten till försäkringsersätt- ning, och om Bliwa begär det, ska den försäkrade lämna fullmakt så att Bliwa kan hämta in upplys- ningar från försäkringstagaren, den försäkrade, ar- betsgivaren eller annan gruppföreträdare, läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning. Om den försäk- rade inte lämnar en sådan fullmakt kan Bliwa neka rätten till försäkringsersättning. Hur Bliwa behandlar inhämtade upplysningar beskrivs under punkt 10.

Vid sjukdom eller olycksfall, ska den försäkrade snarast uppsöka sjukvård och följa vårdgivarens, Försäkringskassans och Bliwas anvisningar. Om Bliwa begär det ska den försäkrade, på Bliwas be- kostnad, låta sig undersökas av en läkare som Bliwa anlitat.

Om den försäkrade inte medverkar på det sätt som beskrivs ovan, kan den ersättning som annars skulle ha betalats ut komma att reduceras efter vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna.

1.14 TIDPUNKT FÖR UTBETALNING ‌

När Bliwa har konstaterat att det föreligger ett för- säkringsfall och den som begär ersättning lagt fram eller bidragit till utredningen på det sätt som skäli- gen kan begäras för att Bliwa ska kunna fastställa sin betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras regleras försäkringsfallet skyndsamt genom att Bliwa betalar ut ersättning.

1.15 RÄNTA PÅ SENT UTBETALD ERSÄTTNING ‌

Bliwa betalar ränta enligt 6 § räntelagen (1975:635) på försäkringsbelopp som inte betalats ut i rätt tid enligt dessa försäkringsvillkor. Rätten till ränta gäller om dröjsmålet med utbetalning varat längre än 30 dagar. Bliwa ansvarar inte för andra förluster som kan uppstå om utredningen av försäkringsfallet eller utbetalningen av försäkringsersättningen fördröjs.

Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på force majeure-liknande händelse, se punkt 9.7.

Oavsett om utbetalningen fördröjts eller inte kan Bliwa betala ränta på dödsfalls- eller sjukkapital som har förfallit till betalning men som kvarstår i Bliwas förvaltning. Rätten till ränta gäller då från och med 1 månad från det att försäkringsbeloppet skulle beta- lats ut. Den räntefot som då tillämpas är referens- räntan minskad med 2 procentenheter och i före- kommande fall minskad med den avkastningsskatt som Bliwa ska betala på det förräntade beloppet.

Räntan räknas av från dröjsmålsräntan. Om det sammanlagda räntebeloppet för försäkringsbelopp som hänför sig till samma försäkringsfall, understi- ger 0,5 procent av prisbasbeloppet för det år försäk- ringsbeloppet betalas ut, betalas ingen ränta.

1.16 PRESKRIPTION ‌

Den som vill ha försäkringsersättning eller annat för- säkringsskydd måste väcka talan mot Bliwa inom 10 år från tidpunkten när det förhållande som enligt för- säkringsavtalet berättigar till sådant skydd inträdde.

Om den som vill ha försäkringsskydd har framställt anspråket till Bliwa inom den tid som anges i första stycket, är fristen att väcka talan alltid minst 6 må- nader från det att Bliwa har meddelat sitt slutliga ställningstagande till anspråket.

Om talan inte väcks enligt denna punkt, går rätten till försäkringsskydd förlorad.

1.17 FÖRFOGANDE ÖVER FÖRSÄKRINGARNA Den försäkrade får inte överlåta eller pantsätta för- säkringarna. Ett förfogande i strid med denna be-‌

stämmelse är utan verkan.

1.18 REGLER FÖR FÖRDELNING AV ÖVER- SKOTT RESPEKTIVE FÖRLUSTTÄCKNING ‌

Om det uppstår överskott i Bliwas försäkringsverk- samhet ska årsvinsten avsättas till en så kallad kon- solideringsfond, se punkt 1.18.1. Allt överskott måste dock inte avsättas till konsolidering utan kan fördelas ut på försäkringstagarna genom återbäring, i första hand i form av framtida premiesänkningar. Om ett underskott skulle uppstå i verksamheten kan uttag ur Bliwas konsolideringsfond ske för att täcka förlusten.

Beslut om uttag ur konsolideringsfonden för förlust- täckning, eller för återbäring av överskott, fattas av Bliwas bolagsstämma i enlighet med Xxxxxx bolags- ordning samt Xxxxxx vid var tid gällande försäkrings- tekniska riktlinjer och försäkringstekniskt beräk- ningsunderlag. Såväl Bliwas bolagsordning som de försäkringstekniska riktlinjerna och beräkningsun- derlaget kan komma att ändras i framtiden när det gäller rätten till överskott.

1.18.1 HUR KONSOLIDERINGSFONDEN KAN ANVÄNDAS

Enligt Xxxxxx bolagsordning kan bolagets konsolide- ringsfond användas för förlusttäckning, för tilldelning av återbäring till försäkringstagarna eller för att lämna gåvor till allmännytta eller därmed jämförliga ändamål. Bolagsordningen kan komma att ändras i framtiden när det gäller hur konsolideringsfonden kan användas.

1.19 ÄNDRING AV FÖRSÄKRINGSVILLKOREN Bliwa har rätt att ändra dessa försäkringsvillkor un- der löpande försäkringstid om ändringen behövs på‌

grund av försäkringens art eller av någon annan

särskild omständighet, som ändrad lag, lagtillämp- ning eller myndighets föreskrift. En ändring som kan komma att behöva göras på grund av försäkringens art kan till exempel bero på en ändring i ett kollektiv- avtal som ligger till grund för försäkringen. En änd- ring som beror på ändrad lag, lagtillämpning eller myndighets föreskrift, samt bagatellartade änd- ringar, kan börja gälla omedelbart. Andra ändringar börjar gälla 1 månad efter att Bliwa meddelat änd- ringen. Bliwa har också rätt att tillämpa nya försäk- ringsvillkor i samband med att försäkringen förnyas.

1.20 REPRESENTATIONSSYSTEM ‌

Bliwa Livförsäkring är ett ömsesidigt försäkringsbo- lag. Det innebär att bolaget ägs av sina försäkrings- tagare och att det normalt är försäkringstagarna som beslutar om bolagets angelägenheter. Bliwa har ett representationssystem som innebär att be- slutanderätten utövas av särskilt utsedda fullmäkti- geledamöter på Bliwas bolagsstämma. Enligt Xxxxxx bolagsordning utses hälften av fullmäktigeledamö- terna genom direktval av försäkringstagarna i Bliwa samt av ett fåtal namngivna organisationer, som har

rätt att utse varsin fullmäktigeledamot. Den andra hälften av fullmäktigeledamöterna utses av de kun- der i Bliwa som erlagt högst premie under närmast föregående räkenskapsår.

Mer information om representationssystemet, val till fullmäktige och bolagsstämma finns på xxxxx.xx.

2. Livförsäkring - dödsfallskapital ‌

Försäkringen innebär att ett belopp betalas ut till den försäkrades förmånstagare om den försäkrade avlider under försäkringstiden. I försäkringen ingår alltid en försäkring vid barns dödsfall, se punkt 2.3.

Försäkringens exakta omfattning framgår av respek- tive gruppavtal samt av Bliwas ansökningshand- lingar och av det försäkringsbesked som utfärdas.

Tidpunkt för försäkringsfall är den tidpunkt då den försäkrade har avlidit.

Dödsfallskapitalet betalas ut om den försäkrade avli- der under försäkringstiden. Försäkringsbeloppet be- stäms i gruppavtalet och framgår av ansöknings- handlingar och utfärdat försäkringsbesked. Normalt gäller att försäkringsbeloppet minskas i takt med den försäkrades ålder. Detta gäller dock inte om den försäkrade har arvsberättigat barn som är yngre än 20 år vid tidpunkten för dödsfallet. Information om när och hur mycket försäkringsbeloppet minskas finns i ansökningshandlingarna och i utfärdat försäk- ringsbesked.

2.1 OPTIONSRÄTT LIVFÖRSÄKRING ‌

I gruppavtalet avtalas om optionsrätt ska ingå. Ingår optionsrätt framgår det av ansökningshandlingarna. För optionsrätten gäller följande, om inget annat av- talats i gruppavtalet:

Optionsrätt i livförsäkringen innebär att försäkrings- tagaren vid särskild familjehändelse och en (1) gång per år, mot intygande om full arbetsförhet, har rätt att höja försäkringsbeloppet med en (1) nivå. Enligt vissa gruppavtal gäller ett maxbelopp för optionsrät- ten som i förekommande fall framgår av den sär- skilda ansökningshandlingen. Möjligheten att ut- nyttja optionsrätten gäller 1 år från det att den sär- skilda familjehändelsen inträffade och innan den för- säkrade fyller 60 år.

De särskilda familjehändelserna som ger rätt att ut- nyttja optionsrätten är om den försäkrade inleder samboförhållande, ingår äktenskap, får arvsberätti- gat barn eller tar emot barn med avsikt att adoptera barnet. För att utnyttja optionsrätten krävs dessutom att minst 12 månader har passerat sedan denna rätt senast utnyttjades. Det är försäkringstagaren (gruppmedlemmen) som ansöker om höjning av för- säkringsbeloppet.

2.2 VÄRDESÄKRING AV PREMIEBEFRIAD LIVFÖRSÄKRING ‌

Under tid då rätt till premiebefrielse finns, anpassas livförsäkringsbeloppet årligen i förhållande till för- ändringar i prisbasbeloppet enligt socialförsäkrings- balken. Sänkningar av prisbasbeloppet beaktas fullt ut. Höjningar av livförsäkringsbeloppet sker dock högst med 10 procent för ett enskilt år. Värdesäk- ringen upphör när den försäkrade fyller 65 år.

2.3 FÖRMÅNSTAGARFÖRORDNANDE FÖR GRUPPLIVFÖRSÄKRING ‌

Förmånstagare till dödsfallskapitalet är, om inte an- nat skriftligt förordnande har anmälts till Bliwa:

• i första hand den försäkrades make/maka eller sambo

• i andra hand den försäkrades samtliga arvsberät- tigade barn

• i tredje hand den försäkrades arvingar.

Förmånstagare kan helt eller delvis avstå från sin rätt. Då blir den eller de som enligt förmånstagarför- ordnandet står närmast i tur förmånstagare istället. Avstående ska göras innan förmånstagaren kan an- ses ha tillträtt sitt förvärv och innan bouppteckning lämnas in till Skatteverket.

Förordnande till förmån för make/maka upphör att gälla när ansökan om äktenskapsskillnad kommit in till domstol, om det inte av omständigheterna fram- går att den försäkrade varit av annan mening.

Vid förordnande till arvingar fördelas försäkringsbe- loppet enligt regler i ärvdabalken.

Den försäkrade kan dock genom ett egenhändigt undertecknat skriftligt meddelande (särskilt för- månstagarförordnande) anmäla ett annat för- månstagarförordnande till Bliwa. Den försäkrade väljer fritt vem som ska vara förmånstagare i ett så- dant förordnande. Blankett för särskilt förmånstagar- förordnande kan skrivas ut från Bliwas webbplats xxxxx.xx eller beställas av Bliwa.

Förmånstagarförordnandet kan inte ändras genom ett testamente.

Saknas förmånstagare sker ingen utbetalning från försäkringen.

2.4 LIVFÖRSÄKRING – DÖDSFALLSKAPITAL BARN ‌

Försäkringen livförsäkring – dödsfallskapital barn in- går som en del av livförsäkring - dödsfallskapital, om inte annat har avtalats i gruppavtalet och fram- går av försäkringsbeskedet och i förekommande fall ansökningshandlingarna. Arvsberättigade barn till den som är försäkrad i livförsäkring – dödsfallskap- ital är försäkrade i livförsäkring – dödsfallskapital

barn. Dödfött barn som har avlidit efter utgången av den 22:a havandeskapsveckan jämställs med arvs- berättigat barn.

Försäkringen innebär att om ett försäkrat barn under 20 år avlider under försäkringstiden betalas försäk- ringsbeloppet ut till barnets dödsbo.

Ersättning betalas endast ut en gång per barn och avtal. Försäkringsbeloppet är 1 prisbasbelopp.

Försäkringen gäller längst till och med den månad då barnet fyller 20 år (försäkringens slutålder). Om livförsäkringen slutar gälla dessförinnan, slutar också barnets försäkring att gälla.

3. Sjukkapital (tidigare förtids- kapital)‌

Sjukkapital betalas ut som ett engångsbelopp om den försäkrade under försäkringstiden drabbas av arbetsoförmåga till följd av sjukdom eller olycksfall och beviljas sjukersättning, eller liknande ersättning för varaktigt nedsatt arbetsförmåga till följd av sjuk- dom eller olycksfall, till minst 25 procent av Försäk- ringskassan, alternativt, under försäkringstiden, har haft en nedsatt arbetsförmåga under en samman- hängande period om 3 år eller totalt 3 år under en 5- årsperiod. Vid nedsatt arbetsförmåga i 3 år krävs även att Försäkringskassan har beviljat den försäk- rade sjukpenning, eller liknande ersättning för ned- satt arbetsförmåga till följd av sjukdom eller olycks- fall, till minst 25 procent. Vid ersättning till följd av beviljad sjukpenning från Försäkringskassan base- ras sjukkapitalet på den lägsta graden av sjukpen- ning som förelegat under 11 av de senaste 12 må- naderna innan rätten till ersättning uppstod.

För rätt till sjukkapital krävs dessutom att den för- säkrade har varit fullt arbetsför de 3 senaste måna- derna innan försäkringen började gälla eller att den försäkrade senare under försäkringstiden har varit fullt arbetsför minst 3 månader i följd.

Försäkringsbeloppet bestäms i gruppavtalet och framgår av ansökningshandlingarna och av utfärdat försäkringsbesked. Försäkringsbeloppet minskas i takt med den försäkrades ålder. Reduktionen (minskningen) av försäkringsbeloppet bestäms i gruppavtalet och framgår även det av ansöknings- handlingarna och av utfärdat försäkringsbesked.

Ersättning utbetalas motsvarande 25, 50, 75 eller

100 procents arbetsoförmåga. Vid 100 procents arbetsoförmåga baseras ersättningen på hela för- säkringsbeloppet. Vid 50 procents arbetsoförmåga på hälften av försäkringsbeloppet och så vidare. Ersättningens storlek beräknas i procent av den för- säkrades försäkringsbelopp som gällde månaden innan rätten till sjukkapital inträtt med hänsyn tagen till graden av arbetsoförmåga samt den försäkrades ålder.

Försäkrad som tidigare har fått rätt till helt sjukkapi- tal (eller tidigare förtidskapital) från Bliwa vid något tidigare tillfälle kan inte på nytt få utbetalning av sjukkapital enligt samma gruppavtal eller i fortsätt- ningsförsäkring till följd av detta gruppavtal.

Försäkrad som tidigare har fått partiellt sjukkapital

/förtidskapital kan få ytterligare sjukkapital, om han eller hon senare under försäkringstiden blir arbetso- förmögen i högre omfattning och om Försäkrings- kassan därför beslutar att bevilja den försäkrade en högre grad av sjukersättning eller sjukpenning. För ersättning som baseras på högre grad av sjukpen- ning, krävs att den försäkrade under en samman- hängande period om 11 av de senaste 12 måna- derna, innan rätten till ytterligare ersättning uppstod, har haft den högre graden av arbetsoförmåga och beviljats motsvarande grad av sjukpenning från Försäkringskassan.

Storleken på detta ytterligare sjukkapital beräknas i procent av det försäkringsbelopp för ett (1) helt sjuk- kapital som gäller för den försäkrade när rätten till den nya utbetalningen inträder. Vid utbetalning av ett utökat sjukkapital tar Bliwa hänsyn till tidigare ut- betalt sjukkapital och förtidskapital. Totalt kan högst ett (1) helt sjukkapital/förtidskapital betalas ut.

Tidpunkt för försäkringsfall är den tidpunkt då den försäkrade har rätt till utbetalning av sjukkapital.

Utbetalning av sjukkapital sker efter begäran av den försäkrade.

Försäkringens slutålder bestäms i gruppavtalet och framgår av ansökningshandlingarna och försäk- ringsbeskedet.

3.1 ÖVERGÅNGSREGEL FÖR SJUKKAPI- TALET ‌

Från och med den 1 januari 2015 gäller nya regler för sjukkapitalet.

För att uppfylla kraven för rätt till sjukkapital kan tid av arbetsoförmåga för vilken Försäkringskassan har beviljat sjukpenning tillgodoräknas tidigast från och med den 1 januari 2015. Tid av arbetsoförmåga för vilken sjukpenning har beviljats före den 1 januari 2015 kan därmed inte tillgodoräknas i de samman- hängande 3 åren eller totalt 3 åren under en

5-årsperiod.

4. Sjukförsäkring ‌

Sjukförsäkringen kan endast tecknas av gruppmed- lem om inte annat har avtalats i gruppavtalet och framgår av ansökningshandlingarna.

Sjukförsäkringen kan ge den försäkrade rätt till må- natlig ersättning om försäkringsfallet inträffar under försäkringstiden. Enligt vissa gruppavtal ingår även

diagnoskapital i sjukförsäkringen. Detta framgår i fö- rekommande fall av ansökningshandlingarna och försäkringsbeskedet. Utbetalning från sjukförsäk- ringen sker efter begäran av den försäkrade. För att den månatliga ersättningen ska betalas ut från sjuk- försäkringen, ska den försäkrade ha drabbats av in- komstförlust. Denna inkomstförlust ska ha sin grund i arbetsoförmåga som beror på sjukdom eller olycksfall som har inträffat under tid då försäkringen var gällande (försäkringstiden).

Den månatliga ersättningen betalas ut till den för- säkrade vid långvarig arbetsoförmåga som han eller hon drabbats av till följd av sjukdom eller olycksfall. Rätten till ersättning förutsätter bland annat att För- säkringskassan har beviljat den försäkrade sjukpen- ning, sjukersättning eller aktivitetsersättning. För- säkringen gäller med de försäkringsbelopp, ersätt- ningstider samt karenstider som avtalats i gruppav- talet och som framgår av ansökningshandlingarna och av utfärdat försäkringsbesked.

Diagnoskapital betalas ut som ett engångsbelopp till den försäkrade om denne får någon av de diagno- ser som anges under punkt 4.4.4.

Den månatliga ersättningen från sjukförsäkringen ska kompensera den inkomstförlust den försäkrade gör till följd av arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfall. Ett engångsbelopp kan även utbeta- las om den försäkrade drabbas av vissa diagnoser. Det är den försäkrade själv som ska ansöka om er- sättning från försäkringen. Det innebär att om den försäkrade har avlidit, kan inte de efterlevande an- söka om ersättning från sjukförsäkringen.

4.1 BEDÖMNING AV ARBETSFÖRMÅGA Xxxxxx beslut om att bevilja månatlig ersättning en- ligt dessa försäkringsvillkor, grundas i första hand‌

på Försäkringskassans beslut om den försäkrades

arbetsoförmåga. Om särskilda skäl föreligger kan dock Bliwa välja att göra en egen bedömning av den försäkrades arbetsoförmåga och därmed fatta ett annat beslut än Försäkringskassan. I ett sådant fall baseras ersättningen på den arbetsoförmåga som Bliwa bedömt att den försäkrade har drabbats av.

Vid sjukdom eller olycksfall, ska den försäkrade snarast uppsöka sjukvård och följa vårdgivarens, Försäkringskassans samt Bliwas anvisningar. Om Bliwa begär det ska den försäkrade, på Bliwas be- kostnad, låta sig undersökas av en av Bliwa anlitad läkare.

Om den försäkrade inte medverkar på ovanstående sätt, kan den ersättning som annars skulle ha beta- lats ut komma att sättas ned efter vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna.

4.2 NÄR SJUKFÖRSÄKRINGEN SLUTAR GÄLLA ‌

Försäkringens slutålder har avtalats i gruppavtalet och framgår av ansökningshandlingarna och av ut- färdat försäkringsbesked.

4.3 MÅNATLIG ERSÄTTNING FRÅN SJUKFÖRSÄKRINGEN ‌

För att ha rätt till månatlig ersättning från sjukförsäk- ringen måste den försäkrade till följd av sjukdom el- ler olycksfall ha drabbats av arbetsoförmåga till minst 25 procent under försäkringstiden. Därutöver krävs att Försäkringskassan har beviljat den försäk- rade sjukpenning (eller motsvarande ersättning) till följd av sjukdomen eller olycksfallet.

Försäkringsfall anses ha inträffat vid tidpunkten för sjukperiodens början.

4.3.1 ERSÄTTNINGENS STORLEK

Ersättning från sjukförsäkringen betalas ut med ett månatligt belopp vars storlek beror på den försäkra- des grad av arbetsoförmåga och tecknat försäk- ringsbelopp. Vilket belopp den försäkrade har rätt att få vid hel (100 procents) arbetsoförmåga framgår av utfärdat försäkringsbesked.

Om den försäkrades arbetsoförmåga ökar efter att försäkringen har upphört att gälla och den ökade ar- betsoförmågan inte har direkt medicinskt samband med tidigare sjukdom eller olycksfall, ger den ökade graden av arbetsoförmåga inte rätt till ersättning från denna försäkring. Rätt till ersättning föreligger inte heller efter den avtalade ersättningstiden eller efter uppnådd slutålder.

Oavsett vilken grad av arbetsoförmåga den försäk- rade har, räknas en hel dag av från ersättningspe- rioden för varje dag den försäkrade är berättigad till, och får, ersättning från försäkringen. Vid beräkning av ersättning motsvarar en månad alltid 30 dagar. Ersättning betalas ut månadsvis i efterskott.

4.3.2 KARENSTID

Den månatliga ersättningen från Bliwas sjukförsäk- ring betalas ut efter att karenstiden löpt ut. Karensti- dens längd är avtalad i gruppavtalet och framgår av ansökningshandlingarna och av utfärdat försäk- ringsbesked.

4.3.3 KARENSFÖRKORTNING

Om den försäkrade har haft en sjukperiod och inom 12 månader åter blir arbetsoförmögen till minst en fjärdedel, förkortas karenstiden för den nya sjuk- perioden med så många dagar som motsvarar de av den försäkrades eventuella sjukperioder som överstiger 15 dagar och som helt eller delvis ligger inom de senaste 12 månaderna. En förutsättning för detta är dock att den nya sjukperioden varar minst 15 dagar och inträffar under försäkringstiden.

Den försäkrade kan endast tillgodoräkna sig tid för karensförkortning för sjukperioder som har uppkom- mit medan den försäkrade omfattats av denna för- säkring i Bliwa och som inte har ersatts enligt kollek- tivavtal eller annan motsvarande försäkring.

4.3.4 ERSÄTTNINGSTID

Ersättning betalas ut så länge sjukperioden varar, dock längst under den tid som avtalats i gruppavta- let (ersättningstiden). Om den försäkrade uppnår försäkringens slutålder innan ersättning har utbeta- lats för hela ersättningstiden upphör utbetalningen och försäkringen vid den tidpunkt slutåldern uppnås. Ersättningstidens längd framgår av försäkringsbe- skedet. Om den försäkrade blir arbetsför efter kor- tare tid än den längsta möjliga ersättningstiden, kan resterande ersättningsdagar utnyttjas vid en senare sjukperiod som inträffar inom 12 månader. Detta gäller under förutsättning att den försäkrade fortfa- rande omfattas av försäkringen.

Om ersättning har utbetalats för hela ersättningsti- den och den försäkrade därefter är fullt arbetsför i mer än 12 månader har den försäkrade rätt till ytter- ligare ersättning från försäkringen vid ny sjukperiod, om den försäkrade fortfarande omfattas av försäk- ringen.

En eventuell ny sjukperiod är då att betrakta som ett nytt försäkringsfall. Detta innebär bland annat att ny karenstid gäller före ersättning kan börja betalas ut.

4.3.5 BEGRÄNSNING I ERSÄTTNINGSTIDEN

Om den försäkrade under de senaste 2 åren innan sjukförsäkringen började gälla har varit arbetsoför- mögen mer än 30 dagar i följd och, sedan försäk- ringen trädde i kraft och innan den gällt i 2 år, på nytt blir arbetsoförmögen på grund av samma sjuk- dom eller olycksfall begränsas ersättningstiden. Den försäkrade kan som längst få ersättning samma an- tal dagar som han eller hon har varit frisk mellan de två sjukperioderna. Om det finns flera tidigare peri- oder som gör begränsningen aktuell, räknas tiden från den sista sjukperiodens sista sjukdag.

Denna begränsning i ersättningstiden gäller även om arbetsoförmågan endast delvis beror på den tidi- gare sjukdomen eller olycksfallet.

4.3.6 ÖVERFÖRSÄKRING

Bliwa betalar aldrig ut ersättning till följd av arbetso- förmåga med ett belopp som innebär att den försäk- rade totalt sett erhåller ett belopp som överstiger hans eller hennes faktiska lön efter skatt. Om den försäkrade redan får annan försäkringsersättning till följd av arbetsoförmåga med en ersättningsnivå som överstiger nämnda nivå, betalas ingen ersätt- ning ut från Bliwa. Den försäkrade är skyldig att i samband med skadeanmälan/begäran om utbetal- ning upplysa Bliwa om andra försäkringsersätt- ningar erhålls. Om Bliwa inte betalar ut ersättning till

följd av denna bestämmelse betalar Bliwa tillbaka redan inbetald premie, för upp till 12 månader till- baka i tiden, till den försäkrade.

4.3.7 INDEXERING AV MÅNATLIG ERSÄTTNING FRÅN SJUKFÖRSÄKRINGEN

I gruppavtalet avtalas om indexering ingår eller inte. Det framgår också av utfärdat försäkringsbesked.

Indexering innebär att ersättningen från sjukförsäk- ringen anpassas till förändringar i prisbasbeloppet enligt socialförsäkringsbalken. Indexering av den månatliga ersättningen från sjukförsäkringen sker den 1 januari varje år genom anpassning av ersätt- ningsbeloppet till den procentuella förändringen i prisbasbeloppet sedan ersättningsbeloppet senast fastställdes. Sänkningar av prisbasbeloppet beaktas fullt ut medan höjningar beaktas med högst 10 pro- cent för ett enskilt år. Indexering sker varje år så länge som utbetalning från sjukförsäkringen pågår. Indexeringen upphör när den försäkrade fyller 65 år.

4.3.8 OPTIONSRÄTT SJUKFÖRSÄKRING

I gruppavtalet avtalas om optionsrätt ska ingå. Ingår optionsrätt framgår det av ansökningshandlingarna. För optionsrätten gäller följande, om inget annat av- talats i gruppavtalet:

Optionsrätt i sjukförsäkringen innebär att försäk- ringstagaren vid den försäkrades löneförhöjning och en (1) gång per år har rätt att höja försäkringsbelop- pet med en (1) nivå mot intygande om full arbetsför- het.

Optionsrätten gäller om ansökan om höjning kom- mer in till Bliwa inom 3 månader från den senaste av följande två tidpunkter:

a) den försäkrade fick kännedom om inkomstföränd- ringen,

b) den nya inkomsten började gälla.

För att utnyttja optionsrätten krävs dessutom att minst 12 månader har passerat sedan denna rätt senast utnyttjades. Det är försäkringstagaren (gruppmedlemmen) som ansöker om höjning av för- säkringsbeloppet.

4.4 DIAGNOSKAPITAL ‌

Diagnoskapital kan ingå som en del i Bliwas sjukför- säkring. Detta avtalas i förekommande fall i grupp- avtalet och framgår av ansökningshandlingarna och försäkringsbeskedet. Diagnoskapitalet betalas ut som ett engångsbelopp om den försäkrade under försäkringstiden diagnostiseras med någon av de di- agnoser, eller drabbas av någon av de händelser som framgår av punkt 4.4.4.

4.4.1 VIKTIGA BEGRÄNSNINGAR I ERSÄTNINGENS OMFATTNING

Om den försäkrade före försäkringen trädde ikraft redan fått någon av de ersättningsbara diagnoserna är han eller hon inte berättigad till ersättning från försäkringen vid insjuknande i samma diagnos (till exempel bröstcancer C50) under försäkringstiden. Detsamma gäller följdsjukdomar, spridning av en sjukdom (tex metastasering), komplikationer efter sjukdom eller operation och andra följder av av en diagnos som den försäkrade diagnostiserats med före försäkringen trädde ikraft.

Ovanstående gäller även för diagnos som Bliwa er- satt den försäkrade för under försäkringstid hos Bliwa.

Om den försäkrade vid tidpunkten för tecknandet av försäkringen är under utredning för en viss diagnos, är han eller hon inte berättigad till ersättning för en sådan diagnos även om den fastställs efter försäk- ringen har trätt ikraft.

Om den försäkrade avlider inom 7 dagar från det att diagnosen fastställts utbetalas inte något diagnos- kapital.

Ersättning lämnas endast för 1 diagnos av samma slag. Om den försäkrade redan fått ersättning för en diagnos är det inte möjligt att få ersättning för ny di- agnos under samma punkt. Vid cancer kan dock er- sättning lämnas för annan typ av primär cancer som inte har samband med tidigare cancerdiagnos. Er- sättning kan lämnas för högst 3 olika diagnoser un- der den tid försäkringen gäller. Se vidare under re- spektive diagnos/händelse för specifika begräns- ningar. Ersättning utbetalas antingen enligt punkt 13 eller 14, det vill säga inte enligt båda dessa punkter avseende upphörande av njurfunktion eller trans- plantation av njure.

Tidpunkten för försäkringsfall är detsamma som den tidpunkt då diagnosen fastställdes eller

operationen utfördes. Ersättning lämnas endast för de diagnoser som anges under punkt 4.4.4

4.4.2 ERSÄTTNING

Rätten till ersättning från försäkringen inträder tidig- ast 7 dagar efter att:

• diagnosen fastställdes (punkterna 1-9 och 14-19 i 4.4.4)

• operationen utfördes (punkterna 10-13 i 4.4.4).

Rätt till ersättning kräver att diagnosen fastställts el- ler bekräftats av läkare i Sverige respektive att oper- ationen utförts av läkare i Sverige.

4.4.3 ERSÄTTNINGENS STORLEK

Diagnoskapitalet betalas ut som ett engångsbelopp. Diagnoskapitalets storlek bestäms i gruppavtalet.

Det framgår även av ansökningshandlingarna och av senast utfärdat försäkringsbesked.

4.4.4 DIAGNOSER OCH HÄNDELSER SOM GER RÄTT TILL ERSÄTTNING

1. Cancer

En malign (elakartad) tumör karaktäriserad som okontrollerad celltillväxt samt infiltration av omkring- liggande vävnad. Även leukemi omfattas. Även hudcancer som klassats som malignt melanom om- fattas. För att få rätt till ersättning krävs att den för- säkrade är registrerad i det svenska cancerregistret.

Följande tillstånd omfattas inte av försäkringen:

• förstadium till cancer (icke invasiv cancer in situ)

• all annan hudcancer än den som anges ovan

• sekundära tumörer (metastaser). Ersättning kan i vissa fall lämnas för metastaser i de fall primärtu- mören inte kunnat lokaliseras.

2. Akut hjärtinfarkt

Det krävs att ett elektrokardiogram (EKG) och/eller förhöjda hjärtmarkörer som laboratorieprover har vi- sat tydliga förändringar av pågående eller nyligen genomgången hjärtinfarkt. Rätt till ersättning kräver också att den försäkrade har varit inlagd på sjukhus i sluten vård.

3. Stroke

Cerebrovasculär (blodpropp eller blödning) incident. Benämningen cerebrovasculär incident omfattar tromboser, embolier och blodkärlsbristningar i hjär- nan. Undantag från rätt till ersättning gäller för Transienta Ischemiska Attacker (TIA) och Reversi- bel Ischemisk Neurologisk Deficit (RIND).

4. Motorneuronsyndrom

Progredierande förlamning som följd av sjukdom i motoriska neuron – exempelvis amyotrofisk late- ralskleros (ALS). Rätt till ersättning kräver att dia- gnos har fastställts av läkare.

5. Multipel skleros (MS)

Diagnos fastställd av läkare efter mer än en episod av neurologisk påverkan som uppvisat väldefinierad neurologisk sjukdom som bekräftats genom veder- tagna undersökningsmetoder vid tidpunkten för för- säkringsfallet ger rätt till ersättning.

6. Parkinsons sjukdom

Diagnosen ska vara fastställd enligt vid var tid gäl- lande diagnostiska kriterier. För rätt till ersättning krävs att det finns en permanent påverkan av den motoriska funktionen, som är typisk för Parkinsons sjukdom.

7. Neuroborrelios

Neuroborrelios till följd av fästingbett. Diagnosen ska vara ställd efter att borreliaspecifika antikroppar

i ryggmärgsvätska eller i blodet har påvisats. För att få rätt till ersättning krävs också att den försäkrade har varit inlagd på sjukhus i sluten vård.

8. Bakteriell hjärnhinneinflammation (meningit)

För att få rätt till ersättning krävs att diagnosen har ställts genom påvisande av bakterier i den försäkra- des blod eller spinalvätska. Spinalvätskan ska inne- hålla tydliga tecken på inflammatorisk reaktion. För att få rätt till ersättning krävs också att den försäk- rade har varit inlagd på sjukhus i sluten vård.

9. Fästingburen hjärnhinneinflammation (TBE) För att få rätt till ersättning krävs att diagnosen har fastställts efter att TBE-specifika antikroppar påvi- sats i den försäkrades ryggmärgsvätska eller blod. För att få rätt till ersättning krävs också att den för- säkrade har varit inlagd på sjukhus i sluten vård.

10. Operation av hjärtats kranskärl

Genomgången kranskärlsoperation, där den försäk- rades blodcirkulation under operationen upprätthölls med hjälp av hjärt- och lungmaskin. Rätt till ersätt- ning kräver att minst ett av hjärtats kranskärl, på grund av förträngning eller obstruktion, ska bytas mot en ny artär eller ven för hjärtmuskelns blodför- sörjning (by-pass grafting). Ingen annan metod ger rätt till ersättning.

11. Operation av förträngning eller aneurysm i aorta Kirurgiskt ersättande av aorta eller ett segment av aorta.

12. Operation av hjärtklaff

Operation av en eller flera hjärtklaffar genom öppen hjärtkirurgi.

13. Organtransplantation

Mottagen transplantation av hjärta, lever, lungor, bukspottkörtel, njure eller benmärg. Organdonatorn omfattas inte av försäkringen. Autolog benmärgs- transplantation ger inte rätt till ersättning. Ersättning för transplantation av njure utbetalas inte om den försäkrade fått ersättning enligt punkt 14 för samma försäkringsfall.

14. Upphörande av njurfunktion

Upphörande av båda njurarnas funktion. Insättande av peritoneal- eller hemodialys eller njurtransplan- tation är medicinskt nödvändig. Den dag sådan dia- lys inleds motsvarar tidpunkten för fastställd dia- gnos. Ersättning utbetalas inte om den försäkrade har fått ersättning för njurtransplantation enligt punkt 13 för samma försäkringsfall.

15. Dövhet

För att få rätt till ersättning krävs att den försäkrade har drabbats av en bestående dubbelsidig hörsel- nedsättning som lett till total hörselförlust.

16. Blindhet

För att få rätt till ersättning krävs att den försäkrade har drabbats av en fullständig och bestående förlust av sin syn på båda ögonen.

17. Förlust av arm eller ben

För att få rätt till ersättning krävs förlust av arm ovanför handled eller ben ovanför fotled.

18. Förlorad talförmåga

För att få rätt till ersättning krävs att den försäkrade har drabbats av total och bestående förlust av talför- mågan till följd av en fysisk skada på stämbanden.

19. Förlamning

För att få rätt till ersättning krävs att den försäkrade har drabbats av fullständig och bestående förlam- ning av en eller båda armarna eller ett eller båda benen.

5. Diagnosförsäkring ‌

Ersättning från Bliwas diagnosförsäkring betalas ut som ett engångsbelopp om den försäkrade under försäkringstiden diagnostiseras med någon av de di- agnoser, eller drabbas av någon av de händelser som framgår av punkt 5.4. Det är den försäkrade själv som ska ansöka om ersättning från försäk- ringen. Det innebär att om den försäkrade har avli- dit, kan inte de efterlevande ansöka om ersättning från diagnosförsäkringen.

5.1 VIKTIGA BEGRÄNSNINGAR I ERSÄTTNINGENS OMFATTNING ‌

Om den försäkrade före försäkringen trädde ikraft redan fått någon av de ersättningsbara diagnoserna är han eller hon inte berättigad till ersättning från försäkringen vid insjuknande i samma diagnos (till exempel bröstcancer C50) under försäkringstiden. Detsamma gäller följdsjukdomar, spridning av en sjukdom (tex metastasering), komplikationer efter sjukdom eller operation och andra följder av en dia- gnos som den försäkrade diagnostiserats med före försäkringen trädde ikraft.

Ovanstående gäller även för diagnos som Bliwa er- satt den försäkrade för under försäkringstid hos Bliwa.

Om den försäkrade avlider inom 7 dagar från det att diagnosen fastställts utbetalas inte någon ersätt- ning.

Tidpunkten för försäkringsfall är detsamma som den tidpunkt då diagnosen fastställdes eller operat- ionen utfördes.

Ersättning lämnas endast för de diagnoser som anges under punkt 5.4.

5.2 ERSÄTTNING ‌

Rätten till ersättning från försäkringen inträder tidigast 7 dagar efter att:

• diagnosen fastställdes (punkterna 1-9 och 14-19 i 5.4)

• operationen utfördes (punkterna 10-13 i 5.4). Rätt till ersättning kräver att diagnosen fastställts el-

ler bekräftats av läkare i Sverige respektive att oper- ationen utförts av läkare i Sverige.

5.3 ERSÄTTNINGENS STORLEK Ersättningen från försäkringen betalas ut som ett engångsbelopp. Ersättningens storlek bestäms i‌

gruppavtalet. Det framgår även av ansökningshand-

lingarna och av senast utfärdat försäkringsbesked.

5.4 DIAGNOSER OCH HÄNDELSER SOM GER RÄTT TILL ERSÄTTNING ‌

1. Cancer

Följande tillstånd omfattas inte av försäkringen:

• förstadium till cancer (icke invasiv cancer in situ)

• all annan hudcancer än den som anges ovan

• sekundära tumörer (metastaser). Ersättning kan i vissa fall lämnas för metastaser i de fall primärtu- mören inte kunnat lokaliseras.

2. Akut hjärtinfarkt

3. Stroke

4. Motorneuronsyndrom

Progredierande förlamning som följd av sjukdom i motoriska neuron – exempelvis amyotrofisk late- ralskleros (ALS). Rätt till ersättning kräver att dia- gnos har fastställts av läkare.

5. Multipel skleros (MS)

6. Parkinsons sjukdom

7. Neuroborrelios

Neuroborrelios till följd av fästingbett. Diagnosen ska vara ställd efter att borreliaspecifika antikroppar i ryggmärgsvätska eller i blodet har påvisats. För att få rätt till ersättning krävs också att den försäkrade har varit inlagd på sjukhus i sluten vård.

8. Bakteriell hjärnhinneinflammation (meningit)

10. Operation av hjärtats kranskärl

Genomgången kranskärlsoperation, där den försäk- rades blodcirkulation under operationen upprätthölls

med hjälp av hjärt- och lungmaskin. Rätt till ersätt- ning kräver att minst ett av hjärtats kranskärl, på grund av förträngning eller obstruktion, ska bytas mot en ny artär eller ven för hjärtmuskelns blodför- sörjning (by-pass grafting). Ingen annan metod ger rätt till ersättning.

11. Operation av förträngning eller aneurysm i aorta Kirurgiskt ersättande av aorta eller ett segment av aorta.

12. Operation av hjärtklaff

Operation av en eller flera hjärtklaffar genom öppen hjärtkirurgi.

13. Organtransplantation

14. Upphörande av njurfunktion

Upphörande av båda njurarnas funktion. Insät- tande av peritoneal- eller hemodialys eller njurtrans- plantation är medicinskt nödvändig. Den dag sådan dialys inleds motsvarar tidpunkten för fastställd dia- gnos. Ersättning utbetalas inte om den försäkrade har fått ersättning för njurtransplantation enligt punkt 13 för samma försäkringsfall.

15. Dövhet

För att få rätt till ersättning krävs att den försäkrade har drabbats av en bestående dubbelsidig hörsel- nedsättning som lett till total hörselförlust.

16. Blindhet

För att få rätt till ersättning krävs att den försäkrade har drabbats av en fullständig och bestående förlust av sin syn på båda ögonen.

17. Förlust av arm eller ben

För att få rätt till ersättning krävs förlust av arm ovanför handled eller ben ovanför fotled.

18. Förlorad talförmåga

För att få rätt till ersättning krävs att den försäkrade har drabbats av total och bestående förlust av talför- mågan till följd av en fysisk skada på stämbanden.

19. Förlamning

För att få rätt till ersättning krävs att den försäkrade har drabbats av fullständig och bestående förlam- ning av en eller båda armarna eller ett eller båda benen.

6. Olycksfallsförsäkring ‌

Olycksfallsförsäkringen kan ge den försäkrade eko- nomisk ersättning vid olycksfall som medfört kostna- der eller som lett till invaliditet. Försäkringen täcker exempelvis läkekostnader, resekostnader, rehabili- terings- och hjälpmedelskostnader och kostnader för kristerapi. För vissa skador/kostnader gäller ett maximalt ersättningsbelopp.

Försäkringsfall anses ha inträffat vid tidpunkten för olycksfallet.

6.1 GILTIGHET ‌

Försäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträf- far under försäkringstiden. Försäkringen kan teck- nas på heltid eller fritid. Vilken omfattning som gäller framgår av ansökningshandlingar och försäkrings- besked. Har skadan inträffat på arbetet eller på väg till eller från arbetet ska anmälan göras till Försäk- ringskassan. Om den försäkrade omfattas av Trygg- hetsförsäkring vid arbetsskada (till exempel TFA, TFA-KL eller PSA) bör skadan även anmälas till AFA Försäkring, se även 6.3.1.

6.2 DEFINITION AV OLYCKSFALLSBEGREPPET ‌

Ett olycksfall som medför rätt till ersättning enligt denna försäkring måste ha utgjorts av en yttre hän- delse. Olycksfallet måste också ha orsakats av en plötslig och oförutsedd händelse som medfört att den försäkrade ofrivilligt drabbats av en kropps- skada. Det är den som gör anspråk på ersättning som ska styrka att en olycksfallsskada har inträffat.

En förutsättning för rätt till ersättning vid olycksfalls- skada är att skadan är så allvarlig att behandling inom sjukvården krävts.

6.2.1 SKADOR SOM JÄMSTÄLLS MED OLYCKS- FALLSSKADA

Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som har uppkommit genom förfrysning, värmeslag, sol- sting, borreliainfektion och TBE på grund av fästing- bett. Den dag sådan skada visade sig, anses vara tidpunkten för olycksfallsskadan. Med olycksfalls- skada jämställs även hälseneruptur eller vridvåld mot knä utan krav på yttre händelse.

6.2.2 SKADOR SOM ALDRIG ANSES SOM OLYCKSFALLSSKADA

Endast skador som uppfyller förutsättningarna i punkterna 6.2 och 6.2.1 är olycksfallsskador. Som olycksfallsskada räknas därför till exempel inte kroppsskada som uppkommit genom att den försäk- rade avsiktligt skadat sig själv eller visat uppenbar likgiltighet inför risken att bli skadad. Inte heller räk- nas skador som uppkommit genom till exempel:

• överansträngning eller ensidiga rörelse (förslit- ningsskada), sträckning, vridning eller sjukliga för- ändringar

• smitta genom bakterier, virus, eller annat smittämne, smitta eller förgiftning genom inta- gande av mat eller dryck eller överkänslighetsre- aktion

• användning av medicinska preparat, ingrepp, be- handling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäk- ring

• kärnexplosion eller radioaktiv strålning (atomkärn- reaktion).

6.3 FÖRSÄKRINGSERSÄTTNINGENS OMFATTNING ‌

Om inte annat avtalats i gruppavtalet eller framgår av försäkringsbeskedet kan ersättning lämnas för följande poster:

• läkekostnader – se punkterna 6.3.1 och 6.4.1

• tandskadekostnader – se punkterna 6.3.1 och 6.4.2

• resekostnader – se punkterna 6.3.1 och 6.4.3

• merkostnader – se punkterna 6.3.1 och 6.4.4

• rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader – se punkterna 6.3.1 och 6.4.5

• kostnader för kristerapi/psykologtjänster – se punkterna 6.3.1 och 6.4.6

• ersättning för sveda och värk – se punkt 6.5

• ersättning för ärr och andra utseendemässiga skadeföljder – se punkt 6.6

• ersättning för lyte och men – se punkt 6.7

• invaliditet – medicinsk eller ekonomisk invaliditet – se punkt 6.8 med underrubriker

• vänteersättning – se punkt 6.9

• ersättning vid dödsfall – se punkt 6.10.

Nedan anges beloppsbegränsningar och andra be- gränsningar för ersättningsbeloppens storlek.

6.3.1 VIKTIGA BEGRÄNSNINGAR I ERSÄTTNING- ENS OMFATTNING

Försäkringen lämnar endast ersättning för adekvata följder av olycksfallsskada som krävt behandling inom sjukvården. Om den försäkrades hälsotillstånd har försämrats efter olycksfallet beroende på ett kroppsfel som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som har tillstött senare och som inte har sam- band med olycksfallsskadan, lämnas ingen ersätt- ning för de kostnader, den sveda och värk och/eller den invaliditet som en sådan försämring i hälsotill-

ståndet har medfört. Inte heller lämnas dödsfallser- sättning i ett sådant fall. Med kroppsfel avses sjuk- dom, sjuklig förändring samt lyte och men.

När det gäller ersättning för kostnader ersätter för- säkringen endast nödvändiga och skäliga kostnader som den försäkrade fått till följd av olycksfallet.

Bliwa ersätter inte kostnader som ska ersättas av annan part enligt lag, författning, konvention eller kollektivavtal. Kostnader som har ersatts av annan försäkring ersätts inte från denna försäkring. Detta gäller oavsett om sådan ersättning lämnats enligt schablonmodell eller mot originalkvitto. Bliwa ersät- ter inte heller kostnader som ska ersättas enligt sär- skilt tecknad patient- eller sjukvårdsförsäkring. Om ett olycksfall inträffat utanför den försäkrades hem- ort eller utomlands ersätter försäkringen inte kostna- der som ersätts av separat reseförsäkring eller rese- moment i hemförsäkring. Detta förhållande och andra viktiga begränsningar som gäller i rätten till ersättning vid olycksfall som inträffat utomlands framgår av punkt 9.3.

Bliwa ersätter endast kostnader som kan styrkas med originalkvitto. Om den försäkrade inte omfattas av socialförsäkringen och inte är inskriven hos För- säkringskassan, ersätts endast de kostnader som skulle ha ersatts om han eller hon varit inskriven och till fullo använt sig av de förmåner som social- försäkringen ger.

Förlorad arbetsinkomst ersätts inte.

Om skadan har anmälts som arbetsskada ska den försäkrade snarast meddela detta till Bliwa. Vad som är arbete samt tid för resa till eller från arbetet bestäms enligt de definitioner som Försäkringskas- san och AFA Försäkring tillämpar. Om skadan har klassats som en arbetsskada av Försäkringskassan eller AFA Försäkring betalar inte Bliwa ut ersättning för de kostnader med mera till följd av arbetsskadan som ersätts av Försäkringskassan eller AFA För- säkring.

Ersättning lämnas inte för både medicinsk och ekonomisk invaliditet. Vid utbetalning av ekonomisk invaliditetsersättning reduceras beloppet motsva- rande storleken på tidigare utbetald medicinsk inva- liditetsersättning i samma skadeärende.

Invaliditet som fanns innan försäkringen trädde i kraft berättigar aldrig till ersättning.

6.4 ERSÄTTNING FÖR KOSTNADER ‌

6.4.1 LÄKEKOSTNADER

Kostnader för nödvändig läkarvård, sjukhusvård, be- handling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans behandling ersätts. För vård eller behand- ling ersätts kostnader upp till nivån för det svenska högkostnadsskyddet.

Kostnader för vård eller behandling utomlands ersätts endast om olycksfallet inträffat utomlands, se punkt 9.3 för när ersättning lämnas för olycksfall utomlands.

Läkekostnader ersätts om de har uppstått inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet. Om olycksfallsska- dan medfört medicinsk invaliditet men slutreglering inte har kunnat ske av Bliwa inom 5 år, ersätts läke- kostnader till dess Bliwa meddelat att slutreglering har skett. Kostnader som uppstått efter det att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen har fastställts ersätts aldrig.

6.4.2 TANDSKADEKOSTNADER

Försäkringen ersätter inte kostnader för tandskada som uppstått till följd av tuggning eller bitning.

Kostnader för nödvändig behandling av tandskada till följd av olycksfall ersätts. Med tandskada menas även skada på tandprotes som var på plats i mun- nen när den skadades. Behandling av och kostna- der för tandskada ska godkännas i förväg av Bliwa. Skälig kostnad för akut behandling ersätts dock även om godkännande inte hunnit inhämtas inför behandlingen.

Om det redan vid skadetillfället fanns behov av be- handling av de i olycksfallet skadade tänderna, har Bliwa rätt att i skälig omfattning sätta ned ersättning- ens storlek.

Kostnader för tandbehandling i Sverige ersätts end- ast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäk- ringen enligt socialförsäkringsbalken. Kostnader för implantatbehandling som inte omfattas av tand- vårdsförsäkringen ersätts inte. Kostnader för be- handling av skador på implantat ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen.

Kostnader för behandling ersätts inom 5 år från tid- punkten för olycksfallet.

För den som, på grund av sin ålder, har rätt till fri tandvård, ersätts endast eventuella kostnader för akut behandling.

Behöver behandling skjutas upp till senare tidpunkt på grund av den försäkrades ålder, därför att den försäkrades samtliga tänder inte är färdigutveck- lade, ersätts kostnader för den uppskjutna behand- lingen om den genomförs före den försäkrade har fyllt 25 år. För en uppskjuten behandling som görs senare, men före den försäkrade har fyllt 30 år, er- sätts kostnaderna för den uppskjutna behandlingen endast under förutsättning att Bliwa har godkänt den uppskjutna behandlingen innan den försäkrade fyllt 25 år.

Om Bliwa har ersatt kostnader för en slutbehandling av tandskadan, lämnas ingen ytterligare ersättning.

Kostnader för behandling utomlands ersätts endast om olycksfallet har inträffat utomlands, se punkt 9.3 för när ersättning lämnas för olycksfall utomlands.

6.4.3 RESEKOSTNADER

Resekostnader i samband med vård och behandling som läkare har föreskrivit för skadans läkning ersätts.

Om den försäkrade måste anlita särskilt transport- medel för att kunna utföra sitt ordinarie yrkesarbete eller sin skolutbildning/ arbetsmarknadsutbildning, ersätts skäliga merkostnader för resor mellan den fasta bostaden och arbetsplatsen eller skolan. Mer- kostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie arbetsplats ska dock i första hand ersättas av ar- betsgivare eller Försäkringskassan.

Kostnader för det billigaste färdsätt som den försäk- rades hälsotillstånd medger ersätts. Behovet måste styrkas av läkare. Resa med privatbil, tjänstebil, för- månsbil och liknande där någon extra kostnad inte har uppkommit ersätts inte.

Kostnader för resa med egen bil till och från vård och behandling ersätts enligt Xxxxxx vid var tid gäl- lande schablonmodell för detta.

Kostnader för resa som har gjorts inom 5 år från tid- punkten för olycksfallet ersätts. Om olycksfallsska- dan medfört medicinsk invaliditet men slutreglering inte har kunnat ske av Bliwa inom 5 år, ersätts dock resekostnader till dess Bliwa meddelat att slutregle- ring har skett. Kostnader som uppstått efter det att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen har fastställts ersätts aldrig.

6.4.4 MERKOSTNADER

Om den försäkrade till följd av olycksfall drabbas av en kroppsskada som krävt behandling inom sjukvår- den ersätts, enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler, följande poster:

• Normalt burna kläder och andra normalt burna personliga tillhörigheter som skadats vid olycksfal- let: glasögon/slipade glas, armbandsur, slät vig- selring, handväska och hjälm. Om det skadade fö- remålet går att reparera ersätts endast reparat- ionskostnaden. Om inget annat framgår av grupp- avtal eller försäkringsbesked ersätts kostnader upp till sammanlagt högst 0,6 prisbasbelopp.

• Andra oundvikliga och skäliga merkostnader som till följd av olycksfallsskadan har uppstått under skadans akuta behandlings- och läkningstid. Om inget annat framgår av gruppavtal eller försäk- ringsbesked ersätts kostnader upp till sammanlagt högst 3 prisbasbelopp.

Förstörda kläder ersätts med utgångspunkt i vad likvärdiga kläder kostar att köpa vid skadetillfället. Om kläderna var äldre än 1 år görs avdrag för ålder

från återanskaffningspriset. Förstörda kläder ersätts enligt följande tabell. Med kläder avses i detta sam- manhang även armbandsur och handväska. Tabel- len visar ersättning i procent av återanskaffningspri- set.

Ålder	0-1 år	1-2 år	2-3 år	3-4 år	4 år och äldre
Procent	100	80	60	40	20

Om den försäkrade använde glasögon som förstör- des vid skadetillfället ersätts kostnaden för ett par likvärdiga glasögon. För att få ersättning måste den försäkrade skicka in kvitto för inköp av nya glasö- gon. Vidare ska den försäkrade skicka med ett intyg från optiker som visar att de nyinköpta glasögonen var likvärdiga med de förstörda glasögonen eller skicka in kvitto på de förstörda glasögonen.

Endast merkostnader som den försäkrade drabbas av i egenskap av privatperson kan ersättas. Mer- kostnader i näringsverksamhet ersätts aldrig.

Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då olycksfallet inträffade.

6.4.5 REHABILITERINGS- OCH HJÄLPMEDELS- KOSTNADER

Om en olycksfallsskada medför behov av rehabilite- ring eller särskilda hjälpmedel, ersätts skäliga kost- nader för detta. Kostnaderna ska ha uppkommit ef- ter den akuta behandlingstiden och ska godkännas i förväg av Bliwa.

Med rehabilitering menas vård, behandling, träning och omskolning som behövs för att den försäkrade ska återfå bästa möjliga funktionsförmåga och kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Behand- ling som syftar till att upprätthålla funktionsförmåga som förvärvats efter olycksfallet (underhållsbehand- ling) är inte rehabilitering. Rehabilitering ska vara tidsbegränsad. Kostnader för följande rehabilite- ringsåtgärder ersätts:

• Vård och behandling högst 10 gånger, som be- handlande läkare har remitterat den försäkrade till. För att bevilja ersättning krävs att Bliwa får ta del av remissen och godkänna vården/behand- lingen innan den påbörjas.

• Arbetsprövning, arbetsträning och omskolning. Bliwa ersätter dock inte kostnader för kompetens- höjande utbildning.

• Hjälpmedel som är avsett att öka den försäkrades rörelseförmåga och minska risken för en eventuell framtida invaliditet.

Om inget annat framgår av gruppavtal eller försäk- ringsbesked ersätts kostnader upp till sammanlagt högst 2 prisbasbelopp för varje försäkringsfall. Med

prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då re- habiliteringen påbörjades.

Kostnader för rehabilitering ersätts inte om behovet har uppstått genom olycksfall i arbetet eller skadlig inverkan på grund av arbetet. Bliwa ersätter inte kostnader för standardhöjning av hjälpmedel.

Kostnader som uppstått efter det att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen har fastställts er- sätts aldrig.

Kostnader för rehabilitering utomlands ersätts end- ast i det fall svensk sjukvårdshuvudman godkänt och till huvudsaklig del finansierar behandlingen.

6.4.6 KOSTNADER FÖR KRISTERAPI/PSYKOLOG- TJÄNSTER

Kostnader för behandling av psykolog samt rese- kostnader i samband med sådan behandling, er- sätts för försäkrad som drabbats av ett traumatiskt tillstånd till följd av:

• en olycksfallsskada som berättigar till ersättning enligt dessa försäkringsvillkor

• en nära anhörigs död (med nära anhörig avses i dessa försäkringsvillkor make/maka, sambo, barn och barnbarn) även missfall.

• rån, hot eller överfall mot den försäkrade själv, och som polisanmälts.

• våldtäkt eller andra sexualbrott

• våld i familjen

• ofrivillig arbetslöshet i minst 6 månader.

Bliwa beviljar endast ersättning under förutsättning att händelsen inträffat under försäkringstid och att behandlingsbehovet uppstått inom 5 år från det att händelsen inträffade. Bliwa ska kontaktas för att lämna godkännande till behandlingen innan den på- börjas. Bliwa godkänner endast behandling i Sve- rige. Försäkringen bekostar högst 10 behandlings- tillfällen hos legitimerad psykolog per försäkrad och skada.

Kostnader för terapi och psykologtjänster ersätts i första hand endast för behandling inom den offent- liga vården. Om särskilda skäl föreligger beviljar dock Bliwa kostnader för terapi och psykologtjänster även inom den privata vården.

Försäkringen gäller endast för terapi och psykolog- tjänster till följd av trauma som drabbat den försäk- rade som privatperson under försäkringstiden. Kost- nader för behandling hos psykolog till följd av ett traumatiskt tillstånd som den försäkrade drabbas av i tjänsten ersätts inte.

Den försäkrade kan ha rätt till ersättning av rese- kostnader i samband med behandling, se punkt 6.4.3.

För utlandsstationerad personal som omfattas av försäkringen ersätter Bliwa kostnader för högst 10 behandlingstillfällen i vistelselandet. Ersättning läm- nas mot originalkvitto. Resekostnader i samband med behandling utanför Sverige ersätts inte.

6.5 ERSÄTTNING FÖR SVEDA OCH VÄRK Bliwa lämnar ersättning för sveda och värk om den försäkrade drabbats av olycksfallsskada som har‌

medfört sjukskrivning till minst 25 procent i 30 dagar

eller mer under skadans normala akuta behand- lings- och läkningstid. För rätt till ersättning krävs att skadans akuta behandlings- och läkningstid är minst 30 dagar. Om Bliwa bedömer att skadan har varit svår kan ersättning lämnas även för kortare sjuk- skrivningstid än 30 dagar.

Ersättningens storlek bestäms och beräknas i enlig- het med Trafikskadenämndens hjälptabell för beräk- ning av ersättning för sveda och värk som gäller vid utbetalningstillfället.

Om ersättning för sveda och värk till följd av olycks- fallsskadan ska ersättas av annan part till följd av lag, författning, konvention eller kollektivavtal lämnar inte även Bliwa ersättning för sveda och värk. Det- samma gäller om den försäkrade redan fått ersätt- ning för sveda och värk eller motsvarande ersätt- ning från annan försäkring.

Om ersättningen för sveda och värk från annan för- säkring har jämkats på grund av den försäkrades vårdslöshet lämnar Bliwa ingen ersättning för att kompensera mellanskillnaden.

6.6 ERSÄTTNING FÖR ÄRR OCH ANDRA UTSEENDEMÄSSIGA SKADEFÖLJDER ‌

Försäkringen ersätter ärr och andra utseendemäss- iga skadeföljder till följd av olycksfallsskada som in- träffat under försäkringstiden. Ersättningen lämnas först efter avslutad behandling och sedan ärret eller den utseendemässiga skadeföljden bedömts vara bestående för framtiden, dock tidigast 1 år efter att olycksfallet inträffade. Med ärr menas en skada på huden till följd av ett olycksfall. Övriga skadeföljder, som till exempel snedställning eller annan föränd- ring på kroppen där huden inte skadats, bedöms som utseendemässig skadeföljd.

Försäkringsbeloppet för ärr och andra utseende- mässiga skadeföljder motsvarar försäkringsbeloppet som är valt för medicinsk invaliditet. Försäkringsbe- loppet minskas med 1 procentenhet för varje år den försäkrades ålder överstiger 25 år. För ett och samma försäkringsfall med flera ärr lämnas ersätt- ning med högst 25 procent av försäkringsbeloppet.

En förutsättning för rätt till ersättning är att skadan varit så allvarlig att den krävt behandling inom sjuk- vården.

6.7 ERSÄTTNING FÖR LYTE OCH ANNAT STADIGVARANDE MEN

En olycksfallsskada som har medfört invaliditet ger ersättning för lyte och men. Ersättningens storlek beräknas efter den medicinska invaliditetsgraden och med ledning av det branschgemensamma ta- bellverk som gäller vid varje utbetalningstillfälle.

Ersättning betalas ut när den medicinska invalidi- tetsgraden är definitivt fastställd.

6.8 ERSÄTTNING VID INVALIDITET ‌

Den försäkrade har rätt till ersättning vid invaliditet om olycksfallsskadan har medfört en av läkare kon- staterad bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion eller en minskning av den försäkra- des framtida arbetsförmåga med minst 50 procent.

Ersättning betalas ut när invaliditetsgraden har fast- ställts definitivt av Bliwa.

Vid bedömning av invaliditet görs skillnad mellan medicinsk och ekonomisk invaliditet. Ersättning läm- nas aldrig för både medicinsk och ekonomisk invali- ditet. Vid utbetalning av ekonomisk invaliditetser- sättning reduceras beloppet med det belopp som ti- digare betalats ut i samma skadeärende för medi- cinsk invaliditet.

Medicinsk invaliditet är en fysisk eller psykisk funkt- ionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke, arbetsförhållanden eller fritidsin- tressen. Som medicinsk invaliditet räknas även för- lust av inre organ och förlust av sinnesfunktion.

Funktionsnedsättningen ska kunna fastställas objek- tivt, se vidare nedan.

Ekonomisk invaliditet är en bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga till följd av olycksfallsskadan. Arbetsförmågan anses vara be- stående nedsatt när samtliga möjligheter till yrkesin- riktad rehabilitering är uttömda och Försäkringskas- san har beviljat sjukersättning med minst 50 procent enligt socialförsäkringsbalken, se vidare nedan.

6.8.1 ERSÄTTNING VID MEDICINSK INVALIDITET Bliwa lämnar ersättning för medicinsk invaliditet om den försäkrade drabbats av en olycksfallsskada som har medfört bestående nedsättning av en kroppsfunktion och om tillståndet är stationärt men inte livshotande.

För att den försäkrade ska ha rätt till ersättning krävs att olycksfallsskadan har medfört en mätbar invaliditet inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Den medicinska invaliditeten kan normalt inte fast- ställas definitivt förrän det gått 1 år från dagen för olycksfallet. En slutlig bedömning av rätten till ersättning ska göras först när invaliditetsgraden är definitivt fastställd, vilket kan skjutas upp så länge

det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabili- tering.

Om olycksfallsskadan har medfört att den försäk- rade fått skador på flera kroppsdelar, så att den to- tala invaliditetsgraden överstiger 100 procent, beta- lar Bliwa ändå alltid högst ut försäkringsbeloppet för 100 procents invaliditet. Kan en förlorad kroppsdel ersättas av protes, bestäms invaliditetsgraden med beaktande av protesen och dess betydelse för den försäkrades kroppsfunktion.

Invaliditetsgraden bestäms med ledning av det branschgemensamma tabellverk som gäller vid ut- betalningstillfället.

6.8.2 ERSÄTTNING VID EKONOMISK INVALIDITET Bliwa lämnar ersättning för ekonomisk invaliditet om den försäkrade drabbats av en olycksfallsskada som har medfört bestående nedsättning av hans el- ler hennes arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga (100 procent) och om tillståndet är stationärt. För att Bliwa ska lämna ersättning krävs också att Försäkringskassan har beviljat sjuk- ersättning med minst 50 procent till följd av olycks- fallsskadan.

För att den försäkrade ska ha rätt till ersättning krävs att olycksfallsskadan har medfört en mätbar förlust av arbetsförmågan inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet. Vidare krävs att olycksfallsskadan har medfört medicinsk invaliditet innan den ekono- miska invaliditeten har inträtt och att så har skett inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Ersättning kan aldrig lämnas för både medicinsk och ekono- misk invaliditet.

Den försäkrades invaliditetsgrad bestäms utifrån den förlust av arbetsförmågan som olycksfallsska- dan har medfört. Det är endast olycksfallets del i ar- betsoförmågan som ska bedömas och försäkringen ersätter endast denna del.

Om den försäkrade har drabbats av flera skador som omfattas av försäkringen och skadorna har in- träffat vid olika tillfällen, måste en av dessa skador ensam medföra bestående nedsättning av den för- säkrades arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga för att den försäkrade ska ha rätt till ersättning.

ersättning enligt dessa försäkringsvillkor. Om sär- skilda skäl föreligger kan dock Bliwa välja att göra en egen bedömning av den försäkrades arbetsoför- måga och därmed fatta ett annat beslut än Försäk- ringskassan.

Om den försäkrade vid skadetillfället redan hade rätt till sjukersättning, aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt socialförsäkringsbal- ken, på grund av bestående arbetsoförmåga, kan den ekonomiska invaliditetsersättningen från Bliwa högst motsvara förlusten av den resterande arbets- förmågan. Det innebär att en försäkrad som vid tid- punkten för olycksfallet redan hade rätt till hel sjuk- ersättning, hel aktivitetsersättning eller annan mot- svarande ersättning enligt socialförsäkringsbalken inte får någon ersättning för ekonomisk invaliditet.

En försäkrad som, till följd av ett olycksfall under för- säkringstiden, drabbas av bestående arbetsoför- måga efter att han eller hon har fyllt 60 år får ersätt- ning för ekonomisk invaliditet från Bliwa bara om den medicinska invaliditetsgraden till följd av olycks- fallsskadan, är minst 50 procent. Detsamma gäller om den försäkrade före 60 års ålder varit bestående arbetsoförmögen till viss del och efter fyllda 60 år, till följd av olycksfall under försäkringstiden, drabbas av hel bestående arbetsoförmåga.

6.8.3 INVALIDITETSERSÄTTNINGENS STORLEK

I frivillig gruppförsäkring anges försäkringsbeloppets storlek i ansökan om försäkring. I obligatorisk grupp- försäkring anges försäkringsbeloppet i gruppavtalet. Försäkringsbeloppets storlek anges även i det för- säkringsbesked som utfärdas när försäkringen teck- nats samt därefter om försäkringsvillkoren ändras i någon väsentlig del, till exempel genom att försäk- ringsskyddet begränsas.

6.8.4 BEGRÄNSNING I FÖRSÄKRINGSBELOPPETS STORLEK – REDUKTION

Om den försäkrade vid skadetillfället har fyllt 46 år minskas försäkringsbeloppet vid medicinsk invalidi- tet med 2,5 procentenheter och vid ekonomisk inva- liditet med 5 procentenheter för varje år den försäk- rades ålder överstiger 45 år. Detta gäller om inget annat framgår av försäkringsbeskedet.

Ersättning betalas ut med så stor del av försäkrings- beloppet som motsvarar invaliditetsgraden.

Vid olycksfallsskada som medfört ekonomisk invali- ditet beräknas ersättningen efter den försäkrades medicinska invaliditetsgrad, om det leder till ett högre belopp. Ersättning lämnas aldrig för både me- dicinsk och ekonomisk invaliditet.

6.8.5 UTBETALNING AV INVALIDITETSERSÄTTNING Försäkringsbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gäller det år då Bliwa betalar ut ersättningen.

Skadan slutregleras först när den medicinska eller, i förekommande fall, den ekonomiska invaliditeten är definitivt fastställd av Bliwa. Dessförinnan kan dock förskott på invaliditetsersättning betalas ut. Förskot- tet motsvarar den lägsta förväntade invaliditetsgra- den. Förskottet, uttryckt i kronor, räknas därefter av från den ersättning som betalas ut när invaliditets- graden är definitivt fastställd.

Om den försäkrade avlider innan Bliwa har slutre- glerat skadan, och om invaliditeten var fastställd av Bliwa dessförinnan, betalas ett belopp ut som mots- varar den försäkrades medicinska invaliditet. Utbe- talning sker till den försäkrades dödsbo.

6.8.6 MÖJLIGHET TILL OMPRÖVNING AV ERSÄTT- NINGEN OM INVALIDITETEN ÖKAR

Den försäkrade har rätt att, efter skriftlig begäran hos Bliwa, få en omprövning av sin invaliditetsgrad om:

• olycksfallsskadan har medfört att den försäkrades kroppsfunktioner har försämrats väsentligt efter det att Bliwa har slutreglerat skadan, eller

• den försäkrade har förlorat ytterligare arbetsför- måga efter det att Bliwa har slutreglerat skadan.

Bliwa gör en omprövning av invaliditetsgraden om den försäkrade begär det skriftligt och lämnar upp- gifter om de omständigheter som enligt ovan kan medföra rätt till omprövning. För att en ny bedöm- ning av invaliditetsgraden ska göras kräver Bliwa att de omständigheter som stödjer en sådan ny bedöm- ning kan fastställas objektivt. Bliwa avgör vilka un- derlag som krävs för en sådan objektiv bedömning. Den försäkrade måste själv förse Bliwa med de un- derlag Bliwa begär. Kostnaden för eventuellt nytt in- validitetsintyg ska bekostas av den försäkrade.

Bliwa ersätter dock sådana nya invaliditetsintyg i ef- terhand, om en försämring av den försäkrades kroppsfunktioner faktiskt objektivt påvisats och en ny invaliditetsgrad fastställts. Omprövning kan aldrig ske när det gått mer än 10 år från tidpunkten för olycksfallet, se ovan under punkt 1.16.

6.9 VÄNTEERSÄTTNING ‌

När ersättning för medicinsk invaliditet, lyte och an- nat stadigvarande men eller ersättning för ärr och andra utseendemässiga skadeföljder fastställts, lämnas vänteersättning motsvarande 2,5 procent per år av utbetald ersättning. Ersättning lämnas för tiden från det att invaliditetstillstånd inträtt/lyte och annat stadigvarande men/ärr eller andra utseende- mässiga skadeföljder uppkommit dock tidigast från och med 2 år efter det skadan inträffade fram till den dag då utbetalning sker.

Rätt till ersättning gäller inte om dröjsmålet beror på att den försäkrade varit sen med ansökan eller

andra handlingar som krävs för att Bliwa ska kunna bedöma rätten till ersättning.

6.10 ERSÄTTNING VID DÖDSFALL ‌

Om den försäkrade avlider till följd av olycksfalls- skada inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet, betalas 1 prisbasbelopp ut till den försäkrades förmånstagare.

Med prisbasbelopp avses det prisbasbelopp som gäller vid tidpunkten för dödsfallet.

Blankett för särskilt förmånstagarförordnande kan skrivas ut från xxx.xxxxx.xx eller beställas från Bliwa.

Ett förmånstagarförordnande kan inte ändras ge- nom testamente.

7. Sjuk- och olycksfallsförsäkring – heltid ‌

Sjuk- och olycksfallsförsäkringen kan ge den försäk- rade ekonomisk ersättning om han eller hon får en bestående kroppsskada, oavsett om skadan har uppkommit genom olycksfall eller sjukdom.

Försäkringen är en traditionell olycksfallsförsäkring, med tillägg för att försäkringen även ger rätt till ersättning för sjukdomar som leder till invaliditet.

Försäkringsfallet anses ha inträffat då olycksfallet inträffade respektive sjukdomen visade symtom.

7.1 GILTIGHET ‌

Försäkringen gäller vid sjukdom eller olycksfalls- skada som inträffar under försäkringstiden och gäl- ler på heltid, det vill säga både på arbetstid och fri- tid. Har skadan inträffat på arbetet eller på väg till el- ler från arbetet ska anmälan göras till Försäkrings- kassan. Om den försäkrade omfattas av Trygghets- försäkring vid arbetsskada (till exempel TFA, TFA- KL eller PSA) bör skadan även anmälas till AFA Försäkring, se punkt 7.7.

7.2 DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPPET Med sjukdom menas i dessa villkor en avvikelse från normalt hälsotillstånd som kräver sjukvård och‌

som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt

definitionen av olycksfallsskada nedan.

Xxxxxxx anses ha inträffat då den försäkrades fy- siska eller psykiska funktionsförmåga påvisbart för- sämrats på grund av sjukdomen.

Med sjukdom avses aldrig en frivilligt orsakad kroppsskada.

7.3 BEGRÄNSNINGAR VAD GÄLLER SJUKDOMAR MED MERA ‌

Försäkringen gäller inte för sjukdom, kroppsfel eller psykisk sjukdom och inte heller för följder av sådana tillstånd, om symtomen visat sig innan försäkringen börjat gälla. Detta gäller även om diagnos kan fast- ställas först efter att försäkringen börjat gälla.

7.4 KLAUSULER ‌

Om Bliwa får information om din hälsa som innebär att det finns så pass hög risk för framtida ohälsa att Bliwa bedömer att försäkringen annars inte skulle kunna beviljas, kan försäkringen i vissa fall beviljas mot klausul. Att försäkringen beviljas mot klausul innebär att den gäller med undantag för följder som har sin grund i den skada, symptom eller sjukdom som har undantagits. Klausulen meddelas i så fall i ett särskilt brev som utgör en del av ditt försäkrings- besked.

7.5 DEFINITION AV OLYCKSFALLSBEGREPPET ‌

En förutsättning för rätt till ersättning vid olycksfalls- skada är att skadan är så allvarlig att behandling inom sjukvården krävts.

7.5.1 SKADOR SOM JÄMSTÄLLS MED OLYCKS- FALLSSKADA

Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som har uppkommit genom förfrysning, värmeslag, sol- sting, borreliainfektion och TBE på grund av fästing- bett. Den dag sådan skada visade sig, anses vara tidpunkten för olycksfallsskadan. Med olycksfalls- skada jämställs även hälseneruptur och vridvåld mot knä utan krav på yttre händelse.

Som olycksfallsskada räknas i denna försäkring även följande plötsliga händelser om dessa uppstår vid en identifierbar tidpunkt och plats, utan krav på yttre händelse.

Hjärtinfarkt

För att händelsen ska betraktas som olycksfalls- skada krävs att den försäkrade inte tidigare har dia- gnostiserats för någon av följande sjukdomar eller symtom: högt blodtryck, höga blodfetter, hjärt- eller kärlsjukdom eller diabetes mellitus (sockersjuka).

Stroke – Hjärnblödning eller blodpropp i hjärnan För att händelsen ska betraktas som olycksfalls- skada krävs att den försäkrade inte tidigare har dia- gnostiserats för någon av följande sjukdomar eller symtom: högt blodtryck, höga blodfetter, koagulat- ionsrubbning, hjärt- eller kärlsjukdom eller diabetes mellitus (sockersjuka).

Blödning i hjärnhinnan – Subarachnoidalblödning Blodpropp i lungan – Lungemboli

För att händelsen ska betraktas som olycksfalls- skada krävs att den försäkrade inte tidigare har diagnostiserats för någon av följande sjukdomar eller symtom: koagulationsrubbning eller djup ventrombos.

Bristning i stora kroppspulsådern – Bristning av

aortaanerysm

Plötslig, oförklarlig dövhet – ”Sudden deafness” Plötslig näthinneavlossning

För att händelsen ska betraktas som olycksfalls- skada krävs att den försäkrade inte tidigare har dia- gnostiserats för någon av följande sjukdomar eller symtom: ögonsjukdom, synnedsättning med 8 diop- trier eller mer.

7.5.2 SKADOR SOM ALDRIG ANSES SOM OLYCKSFALLSSKADA

Endast skador som uppfyller förutsättningarna i punkterna 7.5 och 7.5.1 är olycksfallsskador. Som olycksfallsskada räknas därför till exempel inte kroppsskada som uppkommit genom att den försäk- rade avsiktligt skadat sig själv eller visat uppenbar likgiltighet inför risken att bli skadad. Inte heller räk- nas skador som uppkommit genom till exempel:

• överansträngning eller ensidiga rörelse (förslit- ningsskada), sträckning, vridning eller sjukliga förändringar

• smitta genom bakterier, virus, eller annat smittämne, smitta eller förgiftning genom intagande av mat eller dryck eller överkänslighets- reaktion

• användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna för- säkring

• kärnexplosion eller radioaktiv strålning (atomkärn- reaktion).

7.6 FÖRSÄKRINGENS OMFATTNING ‌

Vid sjukdom

• Medicinsk invaliditet - se punkt 7.12.1

• Ärr och andra utseendemässiga skadeföljder – se punkt 7.11

Försäkringen lämnar ersättning endast för medi- cinsk invaliditet till följd av sjukdomen.

Vid olycksfallsskada Kostnader med mera

• Läkekostnader - se punkterna 7.7 och 7.8.1

• Tandskadekostnader - se punkterna 7.7 och 7.8.2

• Resekostnader - se punkterna 7.7 och 7.8.3

• Merkostnader - se punkterna 7.7 och 7.8.4

• Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader - se punkterna 7.7 och 7.8.5

• Kostnader för kristerapi/psykologtjänster - se punkterna 7.7 och 7.8.6

• Inkomstbortfall - se punkt 7.9

• Sveda och värk – se punkt 7.10

Invaliditet

• Ärr och andra utseendemässiga skadeföljder – se punkt 7.11

• Medicinsk invaliditet - se punkt 7.12.1

• Ekonomisk invaliditet - se punkt 7.12.2

Dödsfall genom olycksfall

• Ersättning vid dödsfall - se punkt 7.15

Nedan anges beloppsbegränsningar och andra be- gränsningar för ersättningsbeloppens storlek.

7.7 VIKTIGA BEGRÄSNINGAR I ERSÄTTNINGENS OMFATTNING ‌

Försäkringen lämnar endast ersättning för adekvata följder av ett olycksfall eller en sjukdom som krävt behandling inom sjukvården. Kostnader ersätts end- ast till följd av olycksfall. Om den försäkrades hälso- tillstånd har försämrats efter olycksfallet beroende på ett kroppsfel som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som har tillstött senare och som inte har samband med olycksfallsskadan, lämnas ingen ersättning för de kostnader eller den invaliditet som en sådan försämring i hälsotillståndet har med- fört. Inte heller lämnas dödsfallsersättning i ett så- dant fall. Med kroppsfel menas sjukdom, sjuklig för- ändring, lyte och men.

När det gäller ersättning för kostnader ersätter för- säkringen endast nödvändiga och skäliga kostnader som den försäkrade fått till följd av olycksfallet.

Bliwa ersätter inte kostnader som ska ersättas av annan part till följd av lag, författning, konvention el- ler kollektivavtal. Kostnader som har ersatts av an- nan försäkring ersätts inte från denna försäkring.

Detta gäller oavsett om sådan ersättning lämnats enligt schablonmodell eller mot originalkvitto. Bliwa ersätter inte heller kostnader som ska ersättas enligt särskilt tecknad patient- eller sjukvårdsförsäkring.

Om ett olycksfall inträffat utanför den försäkrades hemort eller utomlands ersätter försäkringen inte kostnader som ersätts av separat reseförsäkring el- ler resemoment i hemförsäkring, se punkt 9.3.

Ersättning för lyte och men ingår inte i sjuk- och olycksfallsförsäkringen.

Om skadan har anmälts som arbetsskada ska den försäkrade snarast meddela detta till Bliwa. Vad som är arbete samt tid för resa till eller från arbetet bestäms av de definitioner som Försäkringskassan och AFA Försäkring tillämpar. Om skadan har klas- sats som en arbetsskada av Försäkringskassan eller AFA Försäkring betalar inte Bliwa ut ersättning för de kostnader med mera till följd av arbetsskadan som ersätts av Försäkringskassan eller AFA För- säkring.

Invaliditet som fanns innan försäkringen trädde i kraft berättigar aldrig till ersättning.

7.8 ERSÄTTNING FÖR KOSTNADER VID OLYCKSFALL ‌

7.8.1 LÄKEKOSTNADER

Kostnader för nödvändig läkarvård, sjukhusvård, behandling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans behandling ersätts. För vård eller behand- ling ersätts kostnader upp till nivån för det svenska högkostnadsskyddet.

Kostnader för vård eller behandling utomlands er- sätts endast om olycksfallet inträffat utomlands, se punkt 9.3 för när ersättning lämnas för olycksfall ut- omlands.

7.8.2 TANDSKADEKOSTNADER

Försäkringen ersätter inte kostnader för tandskada som uppstått till följd av tuggning eller bitning.

Kostnader för nödvändig behandling av tandskada till följd av olycksfall ersätts. Med tandskada menas även skada på tandprotes som var på plats i mun-

nen när den skadades. Behandling av och kostna- der för tandskada ska godkännas i förväg av Bliwa. Skälig kostnad för akut behandling ersätts dock även om godkännande inte hunnit inhämtas inför behandlingen.

Om det redan vid skadetillfället fanns behov av be- handling av de i olycksfallet skadade tänderna, har Bliwa rätt att i skälig omfattning sätta ned ersättning- ens storlek.

Kostnader för behandling ersätts inom 5 år från tid- punkten för olycksfallet.

För den som, på grund av sin ålder, har rätt till fri tandvård, ersätts endast eventuella kostnader för akut behandling.

Om Bliwa har ersatt kostnader för en slutbehandling av tandskadan, lämnas ingen ytterligare ersättning.

Kostnader för behandling utomlands ersätts endast om olycksfallet har inträffat utomlands, se punkt 9.3 för när ersättning lämnas för olycksfall utomlands.

7.8.3 RESEKOSTNADER

Resekostnader i samband med vård och behandling som läkare har föreskrivit för skadans läkning ersätts.

Merkostnader för resor mellan fast bostad och ordi- narie arbetsplats ska dock i första hand ersättas av arbetsgivare eller Försäkringskassan.

Kostnader för det billigaste färdsätt som den försäk- rades hälsotillstånd medger ersätts. Behovet måste

styrkas av läkare. Resa med privatbil, tjänstebil, för- månsbil och liknande där någon extra kostnad inte har uppkommit ersätts inte.

Kostnader för resa med egen bil till och från vård och behandling ersätts enligt Xxxxxx vid var tid gäl- lande schablonmodell för detta.

7.8.4 MERKOSTNADER

Om den försäkrade till följd av olycksfall drabbas av en kroppsskada som krävt behandling inom sjukvår- den ersätts, enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler, följande poster:

Förstörda kläder ersätts med utgångspunkt i vad likvärdiga kläder kostar att köpa vid skadetillfället. Om kläderna var äldre än ett år görs avdrag för ålder från återanskaffningspriset. Förstörda kläder ersätts enligt följande tabell. Med kläder avses i detta sammanhang även armbandsur och hand- väska. Tabellen visar ersättning i procent av återan- skaffningspriset.

Ålder	0-1 år	1-2 år	2-3 år	3-4 år	4 år och äldre
Procent	100	80	60	40	20

Om den försäkrade använde glasögon som förstör- des vid skadetillfället ersätts kostnaden för ett par likvärdiga glasögon. För att erhålla ersättning måste den försäkrade skicka in kvitto för inköp av nya glas- ögon. Vidare ska den försäkrade skicka med ett in- tyg från optiker som visar att de nyinköpta glasögo- nen var likvärdiga med de förstörda glasögonen el- ler skicka in kvitto på de förstörda glasögonen.

Endast merkostnader som den försäkrade drabbas av i egenskap av privatperson ersätts. Merkostna- der i näringsverksamhet ersätts aldrig.

Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då olycksfallet inträffade.

7.8.5 REHABILITERINGS- OCH HJÄLPMEDELS- KOSTNADER

• Arbetsprövning, arbetsträning och omskolning. Bliwa ersätter dock inte kostnader för kompetens- höjande utbildning.

• Hjälpmedel som är avsett att öka den försäkrades rörelseförmåga och minska risken för en eventuell framtida invaliditet.

Om inget annat framgår av gruppavtal eller försäk- ringsbesked ersätts kostnader upp till sammanlagt högst 2 prisbasbelopp för varje försäkringsfall. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då re- habiliteringen påbörjades.

Kostnader som uppstått efter det att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen har fastställts er- sätts aldrig.

Kostnader för rehabilitering utomlands ersätts end- ast i det fall svensk sjukvårdshuvudman godkänt och till huvudsaklig del finansierar behandlingen.

7.8.6 KOSTNADER FÖR KRISTERAPI/PSYKOLOG- TJÄNSTER

Kostnader för behandling av psykolog samt rese- kostnader i samband med sådan behandling, er- sätts för försäkrad som drabbats av ett traumatiskt tillstånd till följd av:

• en olycksfallsskada som berättigar till ersättning enligt dessa försäkringsvillkor

• en nära anhörigs död (med nära anhörig avses i dessa försäkringsvillkor make/maka, sambo, barn och barnbarn) även missfall.

• rån, hot eller överfall mot den försäkrade själv, och som polisanmälts.

• våldtäkt eller andra sexualbrott

• våld i familjen

• ofrivillig arbetslöshet i minst 6 månader.

Försäkringen gäller endast för terapi och psykolog- tjänster som den försäkrade har behov av till följd av trauma som drabbat den försäkrade som privatper- son. Kostnader för behandling hos psykolog till följd av ett traumatiskt tillstånd som den försäkrade drab- bats av i tjänsten ersätts inte.

Den försäkrade kan ha rätt till ersättning av rese- kostnader i samband med behandling, se punkt 7.8.3.

7.9 INKOMSTBORTFALL ‌

Vid olycksfallsskada ersätts förlorad arbetsinkomst på grund av arbetsoförmåga upp till 100 procent på årslönedelar upp till 10 prisbasbelopp. Om den för- säkrade fått eller får ersättning till följd av arbetso- förmåga från annan försäkring eller på annat sätt, dras sådan ersättning av från den ersättning Bliwa lämnar. Ersättning lämnas från dag 29 till dag 90,

dock längst så länge den försäkrades arbetsoför- mågan pågår. Förlorad arbetsinkomst till följd av sjukdom ersätts inte.

7.10 ERSÄTTNING FÖR SVEDA OCH VÄRK Bliwa lämnar ersättning för sveda och värk om den försäkrade drabbats av olycksfallsskada som har‌

medfört sjukskrivning till minst 25 procent i 30 dagar

Ersättningens storlek bestäms och beräknas i enlig- het med Trafikskadenämndens hjälptabell för beräk- ning av ersättning för sveda och värk som gäller vid utbetalningstillfället.

Om ersättningen för sveda och värk från annan för- säkring har jämkats på grund av den försäkrades vårdslöshet lämnar Bliwa ingen ersättning för att kompensera mellanskillnaden.

7.11 ERSÄTTNING FÖR ÄRR OCH ANDRA UT- SEENDEMÄSSIGA SKADEFÖLJDER ‌

Försäkringen ersätter ärr och andra utseendemäss- iga skadeföljder till följd av olycksfallsskada eller sjukdom som inträffat under försäkringstiden. Ersätt- ningen lämnas först efter avslutad behandling och sedan ärret eller den utseendemässiga skadeföljden bedömts vara bestående för framtiden, dock tidigast 1 år efter att olycksfallet eller sjukdomen inträffade.

Med ärr menas en skada på huden till följd av ett olycksfall eller sjukdom. Övriga skadeföljder, som till exempel snedställning eller annan förändring på kroppen där huden inte skadats, bedöms som utse- endemässig skadeföljd.

En förutsättning för rätt till ersättning är att skadan varit så allvarlig att den krävt behandling inom sjuk- vården.

7.12 ERSÄTTNING VID INVALIDITET

Den försäkrade har rätt till ersättning vid invaliditet föreligger om olycksfallsskadan eller sjukdomen har medfört en av läkare konstaterad bestående ned- sättning av den försäkrades kroppsfunktion eller att olycksfallsskadan har medfört en minskning av den försäkrades framtida arbetsförmåga med minst 50 procent.

Ersättning betalas ut när invaliditetsgraden har fast- ställts definitivt av Bliwa.

Funktionsnedsättningen ska kunna fastställas objek- tivt, se vidare nedan.

Ekonomisk invaliditet är en bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga till följd av olycksfallsskadan. Arbetsförmågan anses vara bestående nedsatt när samtliga möjligheter till yr- kesinriktad rehabilitering är uttömda och Försäk- ringskassan har beviljat sjukersättning med minst 50 procent enligt socialförsäkringsbalken. Se vidare ne- dan.

En förutsättning för rätt till ersättning är att skadan varit så allvarlig att behandling inom sjukvården krävts.

7.12.1 ERSÄTTNING VID MEDICINSK INVALIDITET Bliwa lämnar ersättning för medicinsk invaliditet om den försäkrade drabbats av en olycksfallsskada el- ler sjukdom som har medfört bestående nedsättning av en kroppsfunktion och om tillståndet är stationärt men inte livshotande.

För att den försäkrade ska ha rätt till ersättning krävs att olycksfallsskadan eller sjukdomen har medfört en mätbar invaliditet inom 3 år från tidpunk- ten för olycksfallet eller från det att sjukdomen anses ha inträffat. Den medicinska invaliditeten kan normalt inte fastställas definitivt förrän det gått 1 år från dagen för olycksfallet. En slutlig bedömning av rätten till ersättning ska göras först när invaliditets- graden är definitivt fastställd, vilket kan skjutas upp så länge det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabilitering.

Om olycksfallsskadan eller sjukdomen har medfört att den försäkrade fått skador på flera kroppsdelar, så att den totala invaliditetsgraden överstiger 100 procent, betalar Bliwa ändå alltid högst ut försäk- ringsbeloppet för 100 procents invaliditet. Kan en förlorad kroppsdel ersättas av protes, bestäms inva- liditetsgraden med beaktande av protesen och dess betydelse för den försäkrades kroppsfunktion.

Invaliditetsgraden bestäms med ledning av det branschgemensamma tabellverk som gäller vid utbetalningstillfället.

7.12.2 ERSÄTTNING VID EKONOMISK INVALIDITET (ENBART VID OLYCKSFALLSSKADA)

Bliwa lämnar ersättning för ekonomisk invaliditet om den försäkrade drabbats av en olycksfallsskada som har medfört bestående nedsättning av hans eller hennes arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga (100 procent) och om tillstån- det är stationärt. För att Bliwa ska lämna ersättning krävs också att Försäkringskassan har beviljat sjuk- ersättning med minst 50 procent till följd av olycks- fallsskadan.

Beloppet som betalas ut i invaliditetsersättning är en lika stor del av försäkringsbeloppet som graden av den sjukersättning som Försäkringskassan har be- viljat. Vid halv sjukersättning lämnas ersättning med 50 procent av försäkringsbeloppet. Vid tre fjärdedels sjukersättning lämnas ersättning med 75 procent av försäkringsbeloppet och vid hel sjukersättning läm- nas 100 procent av försäkringsbeloppet. I första hand ligger Försäkringskassans beslut om den för- säkrades arbetsoförmåga till grund för Bliwas beslut om ersättning enligt dessa försäkringsvillkor. Om särskilda skäl föreligger kan dock Bliwa välja att göra en egen bedömning av den försäkrades ar- betsoförmåga och därmed fatta ett annat beslut än Försäkringskassan.

ersättning, hel aktivitetsersättning eller annan mot- svarande ersättning enligt socialförsäkringsbalken inte får någon ersättning för ekonomisk invaliditet.

En försäkrad som, till följd av ett olycksfall under för- säkringstiden, drabbas av bestående arbetsoför- måga efter att han eller hon har fyllt 60 år får ersätt- ning för ekonomisk invaliditet från Bliwa bara om den medicinska invaliditetsgraden, till följd av olycksfallsskadan, är minst 50 procent. Detsamma gäller om den försäkrade före 60 års ålder varit be- stående arbetsoförmögen till viss del och efter fyllda 60 år, till följd av ett olycksfall under försäkringsti- den, drabbas av hel bestående arbetsoförmåga.

7.12.3 INVALIDITETSERSÄTTNINGENS STORLEK

I frivillig gruppförsäkring anges försäkringsbeloppets storlek i ansökan om försäkring. I obligatorisk grupp- försäkring anges försäkringsbeloppet i gruppavtalet. Försäkringsbeloppets storlek anges även i det för- säkringsbesked som utfärdas när försäkringen teck- nas samt därefter om försäkringsvillkoren ändras i någon väsentlig del, till exempel genom att försäk- ringsskyddet begränsas.

7.12.4 BEGRÄNSNING I FÖRSÄKRINGSBELOPPETS STORLEK – REDUKTION

Ersättning betalas ut med så stor del av försäkrings- beloppet som motsvarar invaliditetsgraden. Vid olycksfallsskada som medfört ekonomisk invaliditet betalas ersättning ut beräknad efter den medicinska invaliditetsgraden, om det leder till ett högre belopp. Ersättning lämnas aldrig för både medicinsk och ekonomisk invaliditet.

7.13 UTBETALNING AV INVALIDITETSERSÄTTNING ‌

Försäkringsbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gäller det år då Bliwa betalar ut ersättningen.

Skadan slutregleras först när den medicinska eller, i förekommande fall, den ekonomiska invaliditeten är definitivt fastställd. Dessförinnan kan dock förskott på invaliditetsersättning betalas ut. Förskottet mots- varar den lägsta förväntade invaliditetsgraden. För- skottet, uttryckt i kronor, räknas därefter av från den ersättning som betalas ut när invaliditetsgraden är definitivt fastställd.

7.14 MÖJLIGHET TILL OMPRÖVNING AV ERSÄTTNINGEN OM INVALIDITETEN ÖKAR ‌

Den försäkrade har rätt att, efter skriftlig begäran hos Bliwa, få en omprövning av sin invaliditetsgrad om:

• skadan har medfört att den försäkrades kropps- funktioner har försämrats väsentligt efter det att Bliwa har slutreglerat skadan, eller

• den försäkrade har förlorat ytterligare arbetsför- måga efter det att Bliwa har slutreglerat skadan.

7.15 ERSÄTTNING VID DÖDSFALL ‌

Om den försäkrade avlider till följd av olycksfalls- skada inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet, be- talas 1 prisbasbelopp ut till den försäkrades för- månstagare.

Med prisbasbelopp avses det prisbasbelopp som gäller vid tidpunkten för dödsfallet.

Blankett för särskilt förmånstagarförordnande kan skrivas ut från xxx.xxxxx.xx eller beställas från Bliwa.

Ett förmånstagarförordnande kan inte ändras ge- nom testamente.

8. Barn- och gravidförsäkring ‌

Gravidförsäkring samt sjuk- och olycksfallsförsäk- ring för barn och ungdom.

GEMENSAMMA BESTÄMMELSER

Försäkringen gäller med så kallad enbarnspremie, det vill säga man betalar en premie per försäkrat barn. En ny försäkring ska tecknas vid ny graviditet även om gruppmedlem redan har ett barn försäkrat i en barnförsäkring i Bliwa.

Barnförsäkringen kan tecknas i 3 olika omfattningar; BAS, PREMIUM OCH PREMIUM EXTRA. Vilken

omfattning som är möjlig att teckna för respektive grupp har avtalats i gruppavtalet och framgår av an- sökningshandlingarna. Skillnaden mellan de olika omfattningarna framgår nedan under punkt 8.6.1 Försäkringen kan endast tecknas av en gruppmed- lem. Oavsett vilken omfattning som tecknas för barnförsäkringen, gäller gravidförsäkringen med den omfattning som beskrivs nedan under punkt 8.3 un- der förutsättning att försäkringen tecknas innan gra- viditetsvecka 36.

Barnförsäkringen kan ge ekonomisk ersättning vid försäkrat barns olycksfall eller sjukdom, som inträf- fat respektive visat sig under försäkringstiden, om sådan händelse medfört kostnader, lett till invaliditet eller fastställande av vissa diagnoser. Försäkringen består av två delar - en gravidförsäkring och en barnförsäkring (sjuk- och olycksfallsförsäkring för barn och ungdom). Försäkringen täcker exempelvis resekostnader, vårdkostnader och kostnader för kristerapi. För vissa skador och kostnader gäller ett maximalt ersättningsbelopp eller en självrisk.

Gravidförsäkringen gäller längst till den dag då barnet uppnått 6 månaders ålder. Barnförsäkringen träder i kraft då barnet har fötts och gäller längst till och med utgången av den månad då den försäk- rade fyller 25 eller till utgången av månaden då gruppmedlemmen uppnår gruppförsäkringens slutålder.

Under den tid då gravidförsäkring och barnförsäk- ring gäller parallellt, lämnas ersättning antingen från gravidförsäkringen eller från barnförsäkringen.

Ersättning kan aldrig utbetalas från båda försäkring- arna för samma skada.

Tidpunkt för försäkringsfall är den tidpunkten när sjukdomen visat sig respektive tidpunkten för olycksfallet, beroende på typ av skada.

8.1 DEFINITION AV OLYCKSFALLSBEGREPPET ‌

En förutsättning för rätt till ersättning vid olycksfalls- skada är att skadan är så allvarlig att behandling inom sjukvården krävts.

8.1.1 SKADOR SOM JÄMSTÄLLS MED OLYCKSFALLSSKADA

8.1.2 SKADOR SOM ALDRIG ANSES SOM OLYCKSFALLSSKADA

Endast skador som uppfyller förutsättningarna i punkt 8.1 och 8.1.1 är olycksfallsskador. Som olycksfallsskada räknas därför till exempel inte kroppsskada som uppkommit genom att den försäk- rade avsiktligt skadat sig själv eller visat uppenbar likgiltighet inför risken att bli skadad. Inte heller räk- nas skador som uppkommit genom till exempel:

• överansträngning eller ensidiga rörelse (förslit- ningsskada), sträckning, vridning eller sjukliga för- ändringar

• smitta genom bakterier, virus, eller annat smittämne, smitta eller förgiftning genom inta- gande av mat eller dryck eller överkänslighetsre- aktion

• användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna för- säkring

• kärnexplosion eller radioaktiv strålning (atomkärn- reaktion).

Om den försäkrade begår självmord räknas dock detta som en olycksfallsskada enligt denna försäk- ring.

8.2 DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPPET Med sjukdom menas i dessa villkor en avvikelse från normalt hälsotillstånd som kräver sjukvård och‌

som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt

ovan. Sjxxxxx xnses ha inträffat då den försäkra- des fysiska eller psykiska funktionsförmåga påvis- bart försämrats på grund av sjukdomen. Med sjuk- dom avses inte frivilligt orsakad kroppsskada.

8.3 GRAVIDFÖRSÄKRINGEN ‌

8.3.1 GILTIGHET

Gravidförsäkring kan endast tecknas av en grupp- medlem som är försäkringstagare. För att gravidför- säkringen ska gälla måste försäkringen tecknas innan graviditetsvecka 36. Gravidförsäkringen kan tidigast börja gälla från och med graviditetsvecka 10

för mamman, pappan samt det ofödda barnets sys- kon och tidigast från och med vecka 23 för det/de ofödda barnet/barnen.

Om gravidförsäkringen tecknats efter graviditets- vecka 23 gäller försäkringen med en karenstid om 14 dagar. Det innebär att Bliwa inte utbetalar ersätt- ning från gravidförsäkringen för försäkringsfall som inträffar inom 14 dagar från den dag som försäk- ringen tecknades.

Under gravidförsäkringens försäkringstid betalar gruppmedlemmen premie för en (1) barnförsäkring oavsett antal väntade barn. När barnet/barnen har fötts ska gruppmedlemmen inom 6 månader in- komma med barnets/barnens personnummer. För- säkringen börjar då gälla med en premie för varje försäkrat barn.

8.3.2 FÖRSÄKRADE

Gravidförsäkringen gäller för mamman, hennes väntade barn (oavsett antal barn) och barnets pappa eller mammans make/maka eller sambo. Dessa är försäkrade i gravidförsäkringen. Krisför- säkringsmomentet gäller för hela familjen.

8.3.3 FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR RÄTT TILL ERSÄTTNING

För att rätt till ersättning ska föreligga ska olycksfal- let eller sjukdomen ha inträffat eller visat sig under försäkringstiden. För gravidförsäkringen är försäk- ringstiden från det att försäkringen tecknades, dock tidigast från och med vecka 23 för det ofödda barnet (se vidare under punkt 8.3.1). Försäkringstiden upp- hör senast den dag när barnet uppnår 6 månaders ålder.

8.3.4 FÖRSÄKRINGENS OMFATTNING

Om inte annat avtalats i gruppavtalet eller framgår av försäkringsbeskedet ersätts följande från gravid- försäkringen om den tecknats före graviditetsvecka 36:

• Läkekostnader för barnet – se punkt 8.4.1

• Resekostnader för barnet – se punkt 8.4.2

• Kostnader för kristerapi/psykologtjänster – se punkt 8.4.3

• Sjukhusvistelse för mamman och barnet – se punkt 8.4.4

• Vårdkostnadsersättning – se punkt 8.4.5

• Diagnosersättning – se punkt 8.4.6

• Medicinsk invaliditet vid olycksfall för barnet – se punkt 8.4.7

• Ersättning vid dödsfall – se punkt 8.4.8

8.4 ERSÄTTNING FÖR KOSTNADER ‌

8.4.1 LÄKEKOSTNADER FÖR BARNET

Kostnader för vård eller behandling utomlands er- sätts endast om olycksfallet eller sjukdomen inträffat utomlands, se punkt 9.3 för när ersättning lämnas för olycksfall utomlands.

Läkekostnader ersätts om de har uppstått inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet eller tidpunkten då sjukdomen visade sig.

Vid ersättning för läkekostnader och resekostnader vid en och samma sjukdom avräknas självrisk mot- svarande 3 procent av prisbasbeloppet.

8.4.2 RESEKOSTNADER FÖR BARNET Resekostnader, till följd av sjukdom eller olycksfall, ersätts i samband med vård och behandling som lä- kare har föreskrivit för skadans läkning.

Kostnader ersätts för det billigaste färdsättet som den försäkrades hälsotillstånd medger. Behovet måste styrkas av läkare. Resa med privatbil, tjänste- bil, förmånsbil och liknande där någon extra kostnad inte har uppkommit ersätts inte. Kostnader för resa med egen bil till och från vård och behandling er- sätts enligt Blxxxx xid var tid gällande schablonmo- dell för detta.

Kostnader ersätts för resa som har gjorts inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet eller från tidpunkten då sjukdomen visade sig.

Vid ersättning för läkekostnader och resekostnader vid en och samma sjukdom avräknas en självrisk motsvarande 3 procent av prisbasbeloppet.

8.4.3 KOSTNADER FÖR KRISTERAPI/PSYKOLOG- TJÄNSTER

Kostnader för behandling av psykolog samt rese- kostnader i samband med sådan behandling, er- sätts om den försäkrade (barnets syskon, mamman och/eller pappan) har drabbats av psykisk ohälsa till följd av att:

• det väntade barnet avlider under försäkringstiden

• mamman, pappan eller partnern avlider under för- säkringstiden

• barnet är handikappat

• mamman får förlossningspsykos.

För att bevilja ersättning krävs att händelsen inträf- fat under försäkringstid och att behandlingsbehovet uppstått inom 5 år från det att händelsen inträffade.

Bliwa ska kontaktas för att lämna godkännande till behandlingen innan den påbörjas. Bliwa godkänner endast behandling som sker i Sverige. Försäkringen ersätter skäliga kostnader för högst 10 behandlings- tillfällen hos legitimerad psykolog per försäkrad och skada.

Den försäkrade kan ha rätt till ersättning av rese- kostnader i samband med behandling, se under punkt 8.4.2.

8.4.4 SJUKHUSVISTELSE FÖR MAMMA OCH BARN Om en olycksfallsskada eller sjukdom medför att barnet och/eller mamman blir inskriven vid sjukhus för behandling i sluten vård i sammanlagt minst 3 dagar i följd, lämnas 300 kronor i ersättning för varje dag av sjukhusvistelsen. I sjukhusvistelsen inräknas in- och utskrivningsdagar och permissionsdagar.

Försäkringen kan också lämna ersättning för vård på neonatalavdelning på grund av för tidig födsel. För att ersättning ska kunna utbetalas för sådan vård ska graviditeten, före ansökan om försäkring och före graviditetsvecka 23, ha varit normal. Mam- man får inte heller, före ansökan om försäkring och före graviditetsvecka 23, ha kontrollerats eller be- handlats för diabetes, hjärt-/njursjukdom eller högt blodtryck.

För att mamman ska ha rätt till ersättning för sjuk- husvistelse ska sjukdomen eller olycksfallsskadan ha samband med förlossning eller graviditet.

Ersättning lämnas för sammanlagt högst 365 dagar för barnet och mamman dock längst till dess att bar- net fyllt 1 år.

Ersättning lämnas inte för behandling i öppen vård.

8.4.5 VÅRDKOSTNADSERSÄTTNING Vårdkostnadsersättning kan betalas ut med högst 1 prisbasbelopp per år. Rätt till vårdkostnadsersätt- ning inträder från och med den första dagen då mamman eller annan vårdnadshavare beviljats om- vårdnadsbidrag till minst 25 procent alternativt minst en åttondels tillfällig föräldrapenning vid vård av all- varligt sjukt barn från Försäkringskassan för barnet som är försäkrat i gravidförsäkringen. Barnets sjuk- dom som ger rätt till omvårdnadsbidrag eller tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn ska ha visat sig under försäkringstiden och innan barnet är 6 månader. Rätten till vårdkostnadsersättning kvarstår så länge ovanstående ersättning betalas ut från Försäkringskassan, men maximalt i 1 år från

omvårdnadsbidragets alternativt den tillfälliga föräld- rapenningens första dag för en och samma skada. Om det försäkrade barnet avlider upphör rätten till vårdkostnadsersättning vid utgången av den kalen- dermånad då dödsfallet inträffade.

SÄRSKILT OM ERSÄTTNING NÄR OMVÅRD- NADSBIDRAG BEVILJATS

Vårdkostnadsersättning betalas ut månadsvis i ef- terskott med en tolftedel av årsbeloppet så snart rätt till omvårdnadsbidrag från Försäkringskassan före- ligger och ansökan om ersättning kommit in till Bliwa.

Vårdkostnadsersättning betalas till den försäkrades vårdnadshavare som har beviljats omvårdnadsbi- drag från Försäkringskassan.

Om maximalt omvårdnadsbidrag betalas ut från För- säkringskassan är ersättningen från Bliwas barnför- säkring 1 prisbasbelopp per år. Om ett reducerat omvårdnadsbidrag betalas ut från Försäkringskas- san minskas vårdkostnadsersättningen från Bliwas barnförsäkring i motsvarande grad. Omvårdnadsbi- dragets storlek kan vara 25, 50, 75 eller 100 pro- cent. Delas omvårdnadsbidraget av flera barn ska det skadade/sjuka barnets del av omvårdnadsbidra- get vara minst 25 procent för att Bliwa ska betala ut vårdkostnadsersättning.

Ersättning lämnas inte för merkostnadsersättning.

SÄRSKILT OM ERSÄTTNING NÄR TILLFÄLLIG FÖRÄLDRAPENNING VID ALLVARLIGT SJUKT BARN BEVILJATS

En förutsättning för rätt till ersättning är att Försäk- ringskassan har beviljat tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn i minst 14 dagar. Försäk- ringsbeloppet är 1 prisbasbelopp. Ersättning utbeta- las månadsvis i efterskott med 1/365 del av försäk- ringsbeloppet för varje dag då den tillfälliga föräldra- penningen vid vård av allvarligt sjukt barn uppbärs, oavsett om båda vårdnadshavarna har beviljats till- fällig föräldrapenning för vård av allvarligt sjukt barn. 1/365 del utbetalas om hel föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn beviljats. Om endast tre fjär- dedels, halv, en fjärdedels eller en åttondels föräld- rapenning beviljats utbetalas ersättning med mot- svarande del.

Vårdkostnadsersättning från gravidförsäkringen kan aldrig utbetalas för samma period som vårdkost- nadsersättning från barnförsäkringen.

8.4.6 DIAGNOSERSÄTTNING FÖR BARNET Diagnosersättning betalas ut som ett engångsbe- lopp om det försäkrade barnet under försäkringsti- den, och före barnet uppnått en ålder av 6 månader, diagnostiseras med någon av de diagnoser som framgår nedan. Rätten till ersättning från försäk- ringen inträder tidigast 7 dagar efter att diagnosen

fastställdes. Om den försäkrade avlider inom 7 da- gar från det att diagnosen fastställts utbetalas inte någon diagnosersättning.

För att rätt till ersättning ska föreligga krävs att dia- gnosen fastställts eller bekräftats av läkare i Sve- rige.

Tidpunkten för försäkringsfall är detsamma som den tidpunkt då diagnosen fastställdes.

ERSÄTTNINGENS STORLEK

Diagnosersättning betalas ut som ett engångsbe- lopp. Diagnosersättningens storlek är beroende av vilken omfattning av barnförsäkring som tecknats. Har Bas tecknats är försäkringsbeloppet 1 prisbas- belopp, Premium 2 prisbasbelopp och Premium Ex- tra 3 prisbasbelopp. Detta gäller om inte annat avta- lats i gruppavtalet och framgår av ansökningshand- lingarna och försäkringsbeskedet.

Ersättning lämnas endast för 1 av de nedanstående diagnoserna som fastställs under den försäkrades 6 första levnadsmånader:

Downs Syndrom (ICD Q90)

Utvecklingsstörning som beror på kromosomavvi- kelse.

Medfödd hydrocefalus, vattenskalle (ICD Q03) Medfödd vattenskalle hos nyfödd som orsakas av en störning i likvorcirkulationen.

Spina bifida, ryggmärgsbråck (ICD Q05)

En missbildning i ryggraden där kotbågarna bak inte har vuxit samman. En förutsättning för ersättning är ryggmärgsbråck som buktar ut ur spaltöppningen i skallen eller ryggraden.

Medfödda missbildningar av hjärtats kamrar, förbindelser och skiljeväggar (ICD Q20-21)

Medfödda missbildningar av hjärtats klaffar

(ICD Q23)

Medfödda missbildningar av de stora artärerna

(ICD Q25)

Reduktionsmissbildningar av övre och undre ex- tremiteter (ICD Q71-72)

Blindhet och gravt nedsatt syn (ICD H54)

Psykisk utvecklingsstörning (ICD F72-73)

En förutsättning för ersättning är en svår eller grav medfödd utvecklingsstörning. Diagnosen ska ställas av specialistläkare i barnneurologi.

Cerebral pares, CP (ICD G80)

Skadan ska vara medfödd eller ha uppkommit till följd av syrebrist i samband med förlossningen.

Cancer (ICD C00-97)

Följande tillstånd omfattas inte av försäkringsskyd- det: 1) förstadium till cancer (icke invasiv cancer in situ) dock gäller diagnosförsäkringen för cancer in situ i bröst. 2) all hudcancer om den inte klassifice- rats som malignt (elakartad) melanom.

Blödarsjuka (ICD D66-67)

De angivna ICD-koderna hänför sig till ICD-10 Klas- sifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (KSH97).

ICD-10 ska tillämpas även om klassifikationen eller diagnoskoderna ändras eller nya tillkommer. Klassi- fikationen finns på Socialstyrelsens hemsida (xxx.xxx.xx).

8.4.7 MEDICINSK INVALIDITET VID OLYCKSFALL FÖR BARNET

Medicinsk invaliditet är en fysisk eller psykisk funkt- ionsnedsättning. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ och förlust av sinnesfunkt- ion till följd av olycksfall.

Ersättning för medicinsk invaliditet lämnas om det försäkrade barnet drabbats av en olycksfallsskada som har medfört bestående nedsättning av en kroppsfunktion och om tillståndet är stationärt men inte livshotande.

För att den försäkrade ska ha rätt till ersättning krävs att olycksfallsskadan har inträffat under försäkringstiden och före barnet uppnått en ålder av 6 månader. Olycksfallsskadan ska ha medfört en mätbar invaliditet inom 3 år från försäkringsfallet.

Den medicinska invaliditeten kan normalt inte fast- ställas definitivt förrän det gått 1 år från dagen för olycksfallet. En slutlig bedömning av rätten till ersättning ska göras först när invaliditetsgraden är definitivt fastställd, vilket kan skjutas upp så länge det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabili- tering.

Om olycksfallsskadan har medfört att den försäk- rade fått skador på flera kroppsdelar, så att den totala invaliditetsgraden överstiger 100 procent, betalar Bliwa ändå alltid högst ut det försäkringsbe- lopp som gäller för 100 procents invaliditet. Om en förlorad kroppsdel kan ersättas av protes, bestäms invaliditetsgraden med beaktande av protesen och dess betydelse för den försäkrades kroppsfunktion.

Funktionsnedsättningen ska kunna fastställas objek- tivt. Invaliditetsgraden bestäms med ledning av det branschgemensamma tabellverk som gäller vid utbetalningstillfället.

8.4.8 ERSÄTTNING VID DÖDSFALL

Om det försäkrade barnet avlider under försäkrings- tiden, från och med graviditetsvecka 23 och före 6

månaders ålder, kan ersättning lämnas från gravid- försäkringen med 1 prisbasbelopp.

Om en vårdnadshavare avlider under försäkringsti- den och före barnet fyllt 6 månader lämnas ersätt- ning med 10 prisbasbelopp.

Utbetalningen sker till den avlidnes dödsbo eller till gruppmedlemmen om dödsfallet avser dödfött barn.

8.5 BARNFÖRSÄKRING BAS, PREMIUM OCH PREMIUM EXTRA ‌

Barnförsäkringen kan endast tecknas av en grupp- medlem som är försäkringstagare. Försäkringen gäller för det barn som försäkringen tecknats för och gruppmedlemmen betalar en premie för varje barn som han eller hon har tecknat försäkring för (så kal- lad enbarnspremie). Försäkringen gäller på heltid, det vill säga dygnet runt.

Om barnförsäkringen tecknats under graviditeten träder barnförsäkringen ikraft när barnet är fött. Senast inom 6 månader från barnets födelse ska gruppmedlemmen inkomma med personnummer på det/de barn som ska omfattas av barnförsäkringen.

För barn som inte har omfattats av gravidförsäk- ringen kan barnförsäkring tecknas för barn som inte har fyllt 25 år.

Försäkringen gäller längst till och med den månad då det försäkrade barnet fyller 25 år eller till ut- gången av månaden då gruppmedlemmen uppnår försäkringens slutålder.

De barn som kan försäkras är gruppmedlemmens och gruppmedlemmens makes/makas eller sambos samtliga arvsberättigade barn. Även hos gruppmed- lemmen familjehemsplacerade barn kan försäkras i barnförsäkringen. Gruppmedlemmen är försäkrings- tagare och det barn som försäkringen tecknats för är försäkrat, under förutsättning att de uppfyller öv- riga krav enligt detta villkor.

OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING

Barn som en gruppmedlem avser att adoptera, och som inte är bosatt i Sverige, kan försäkras så snart det kommit till Sverige, förutsatt att medgivande en- ligt 6 kap. 12 § socialtjänstlagen (2001:453) förelig- ger. Kommer adoptionen inte till stånd, upphör för- säkringen när barnet lämnar Sverige eller senast 1 år efter den tidpunkt då barnet kom till Sverige.

SJUKFÖRSÄKRING

För barn som fötts utanför Norden gäller inte sjuk- försäkringen förrän barnet har varit bosatt i Sverige minst 1 år och har genomgått adoptivbarnsunder- sökning eller motsvarande undersökning med därpå följande besök hos barnavårdscentral eller barnlä- kare.

8.6 GEMENSAMMA BESTÄMMELSER ‌

8.6.1 SJUKDOM SOM HELT ELLER DELVIS UNDANTAS FRÅN ERSÄTTNING

BARNFÖRSÄKRING BAS

Försäkringen gäller inte för följande sjukdom, psy- kisk utvecklingsstörning eller funktionsnedsättning – och inte heller för följder av sådana tillstånd oavsett när symtom visat sig eller diagnos kunnat faststäl- las:

• ICD F00-F99 (till exempel ADHD, autism, förse- nad utveckling, depression, fobier, ätstörningar mm).

BARNFÖRSÄKRING PREMIUM

Försäkringen gäller begränsat för följande sjukdom, psykisk utvecklingsstörning eller funktionsnedsätt- ning – och för följder av sådana tillstånd:

• ICD F00-F99 (till exempel ADHD, autism, förse- nad utveckling, depression, fobier, ätstörningar mm).

Begränsningen innebär att ersättning för medicinsk och ekonomisk invaliditet beräknas utifrån ett belopp som motsvarar 10 procent av försäkringsbe- loppet.

BARNFÖRSÄKRING PREMIUM EXTRA

Försäkringen gäller utan undantag eller begräns- ningar för de diagnoser som beskrivs ovan under barnförsäkring BAS och PREMIUM.

8.6.1.1 Gemensamma begränsningar

Sjukdom, funktionshinder eller kroppsfel som visat sig innan försäkringen trätt i kraft

Försäkringen gäller inte för sjukdom, funktionshin- der eller kroppsfel – och inte heller för följder av så- dana tillstånd – om symtomen visat sig innan för- säkringen trätt i kraft. Detta gäller även om diagnos kan fastställas först efter det att försäkringen har trätt i kraft. Invaliditet som förelåg när försäkringen trädde i kraft berättigar aldrig till ersättning.

Följder av sjukdom, både direkta och indirekta, er- sätts endast om grundsjukdomen debuterade under tid då sjukdomen berättigar till ersättning enligt denna försäkring.

8.6.1.2 Begränsning i barnförsäkringen de första 6 levnadsmånaderna

Om barnet drabbas av sjukdom gäller att barnet ska ha uppnått 6 månaders ålder innan sjukdomen visat sig för första gången för att ersättning ska kunna ut- betalas från följande moment från barnförsäkringen:

• Vårdkostnadsersättning

• Medicinsk invaliditet

• Ekonomisk invaliditet.

För att ersättning från momentet sjukhusvistelse samt vård i hemmet ska kunna utbetalas, krävs att behovet av sjukhusvård ska ha uppstått för första gången efter det att barnet uppnått 6 månaders ålder. Denna begränsning gällande sjukhusvård gäller inte om barnet tidigare omfattats av gravidför- säkringen.

8.7 HÄLSOKRAV ‌

Bliwa kan komma att ställa krav på hälsa hos den som ska försäkras. Det innebär att försäkringstaga- ren och/eller den försäkrade ska svara på Bliwas frågor om hälsa samt att Bliwa efter riskbedömning beviljar eller avslår ansökan om försäkring.

Även för höjning av försäkringsbelopp och annan ut- ökning av försäkringsskyddet kan hälsokrav ställas. Hälsokraven kan variera mellan olika gruppavtal och framgår av Bliwas ansökningshandlingar.

8.8 FÖRSÄKRINGENS OMFATTNING Försäkringen kan tecknas i 3 olika omfattningar, BAS, PREMIUM och PREMIUM EXTRA. Skillnaden‌

mellan de olika omfattningarna framgår ovan av

punkt 8.6.1.

Om inte annat avtalats i gruppavtalet och framgår av ansökningshandlingarna och försäkringsbeske- det ersätts följande:

Vid olycksfallsskada

• Läkekostnader – se punkterna 8.9 och 8.10.1

• Tandskadekostnader – se punkterna 8.9 och 8.10.2

• Resekostnader – se punkterna 8.9 och 8.10.3

• Merkostnader – se punkterna 8.9 och 8.10.4

• Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader – se punkterna 8.9 och 8.10.5

• Vårdkostnadsersättning – se punkterna 8.9 och 8.10.6

• Kostnader för kristerapi/psykologtjänster - se punkterna 8.9 och 8.10.7

• Ersättning vid sjukhusvård – se punkterna 8.9 och 8.10.8

• Ersättning vid vård i hemmet – se punkterna 8.9 och 8.10.9

• Diagnosersättning – se punkterna 8.9 och 8.10.10

• Ersättning för ärr och andra utseendemässiga skadeföljder – se punkterna 8.9 och 8.10.11

• Invaliditet – medicinsk och/eller ekonomisk invali- ditet – se punkterna 8.9 och 8.10.12 med underru- briker

• Ersättning vid dödsfall - se punkterna 8.9 och 8.11.

Vid sjukskada

• Läkekostnader – se punkterna 8.9 och 8.10.1

• Resekostnader – se punkterna 8.9 och 8.10.3

• Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader – se punkterna 8.9 och 8.10.5

• Vårdkostnadsersättning – se punkterna 8.9 och 8.10.6

• Kostnader för kristerapi/psykologtjänster - se punkterna 8.9 och 8.10.7

• Ersättning vid sjukhusvård – se punkterna 8.9 och 8.10.8

• Ersättning vid vård i hemmet – se punkterna 8.9 och 8.10.9

• Diagnosersättning – se punkterna 8.9 och 8.10.10

• Ersättning för ärr och andra utseendemässiga skadeföljder – se punkterna 8.9 och 8.10.11

• Invaliditet – medicinsk eller ekonomisk invaliditet

– se punkterna 8.9 och 8.10.12 med underrubriker

• Ersättning vid dödsfall - se punkterna 8.9 och 8.11

Nedan anges särskilt vilka beloppsbegränsningar och andra begränsningar som gäller för ersättning- ens storlek.

8.9 VIKTIGA BEGRÄNSNINGAR I ERSÄTT- NINGENS OMFATTNING ‌

Beroende på vilken omfattning av barnförsäkring som har tecknats så är vissa sjukdomar undantagna eller begränsade enligt vad som framgår av punkt 8.6.1.

Försäkringen lämnar endast ersättning för adekvata följder av ett olycksfall eller en sjukdom som krävt behandling inom sjukvården och som inträffat under försäkringstiden.

Om den försäkrades hälsotillstånd har försämrats beroende på ett kroppsfel som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som tillstött senare, och inte har samband med olycksfallsskadan, lämnas ingen er- sättning för de kostnader och/eller den invaliditet som försämringen medfört. Med kroppsfel avses sjukdom, sjuklig förändring, lyte och men.

Vid sjukdom gäller att ersättning endast kan utbeta- las från försäkringen om sjukdomen visat sig för första gången under försäkringstid i Bliwa. Det gäller såväl grundsjukdom som eventuella följdsjukdomar, direkta och indirekta. Sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett och samma sjukdomsfall.

När det gäller ersättning för kostnader ersätter för- säkringen endast nödvändiga och skäliga kostnader

till följd av olycksfallet eller sjukdomen. Bliwa ersät- ter inte kostnader som ska ersättas av annan part enligt lag, författning, konvention eller kollektivavtal. Kostnader som har ersatts av annan försäkring er- sätts inte från denna försäkring. Detta gäller oavsett om sådan ersättning lämnats enligt schablonmodell eller mot originalkvitto. Bliwa ersätter inte heller kostnader som ska ersättas enligt särskilt tecknad patient- eller sjukvårdsförsäkring. Om ett olycksfall eller en sjukdom har inträffat utanför den försäkra- des hemort eller utomlands ersätter försäkringen inte kostnader som ersätts av separat reseförsäk- ring eller resemoment i hemförsäkring. Detta förhål- lande och andra viktiga begränsningar som gäller i rätten till ersättning vid olycksfall eller sjukdom som inträffat utomlands framgår av punkt 9.3.

Bliwa ersätter endast kostnader som kan styrkas med originalkvitto. Om den försäkrade inte omfattas av socialförsäkringen och inte är inskriven hos Försäkringskassan, ersätts endast de kostnader som skulle ha ersatts om han eller hon varit inskri- ven och till fullo använt sig av de förmåner som socialförsäkringen ger.

Förlorad arbetsinkomst ersätts inte. Tandvårdskost- nader och merkostnader till följd av sjukdom ersätts inte.

Har skadan inträffat i arbetet eller på väg till eller från arbetet ska anmälan alltid göras till Försäk- ringskassan. Om den försäkrade omfattas av Trygg- hetsförsäkring vid arbetsskada (till exempel TFA, TFA-KL eller PSA) bör skadan även anmälas till AFA Försäkring.

8.10 ERSÄTTNING FÖR KOSTNADER ‌

8.10.1 LÄKEKOSTNADER

Kostnader för vård eller behandling utomlands er- sätts endast om olycksfallet eller sjukdomen inträffat utomlands, se punkt 9.3 för när ersättning lämnas för olycksfall utomlands.

Läkekostnader ersätts om de har uppstått inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet eller från tidpunkten då sjukdomen visade sig.

Om skadan medfört medicinsk invaliditet men slut- reglering inte har kunnat ske av Bliwa inom 5 år från tidpunkten då sjukdomen visade sig eller från tid- punkten för olycksfallet, ersätts läkekostnader till dess Bliwa meddelat att slutreglering har skett. Er- sättning lämnas aldrig för kostnader som uppstått efter det att den definitiva medicinska invaliditetser- sättningen har fastställts.

Vid ersättning för läkekostnader och resekostnader vid en och samma sjukdom avräknas en självrisk motsvarande 3 procent av prisbasbeloppet.

8.10.2 TANDSKADEKOSTNADER TILL FÖLJD AV OLYCKSFALL

Försäkringen ersätter inte kostnader för tandskada som uppstått till följd av tuggning eller bitning.

Om det redan vid skadetillfället fanns behov av be- handling av de i olycksfallet skadade tänderna, har Bliwa rätt att i skälig omfattning sätta ned ersättning- ens storlek.

Kostnader för tandbehandling i Sverige ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsför- säkringen enligt socialförsäkringsbalken. Kostnader för implantatbehandling som inte omfattas av tand- vårdsförsäkringen ersätts inte. Kostnader för behandling av skador på implantat ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäk- ringen.

Kostnader ersätts för behandling som genomgåtts inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet.

För den som, på grund av sin ålder, har rätt till fri tandvård, ersätts endast eventuella kostnader för akut behandling.

Behöver behandling skjutas upp till senare tidpunkt på grund av den försäkrades ålder, därför att den försäkrades samtliga tänder inte är färdigutveck- lade, ersätts kostnaden för den uppskjutna behand- lingen om den genomförs före den försäkrade har fyllt 25 år. För en uppskjuten behandling som görs senare, men före den försäkrade har fyllt 30 år, er- sätts kostnaderna för den uppskjutna behandlingen endast under förutsättning att Bliwa har godkänt den

uppskjutna behandlingen innan den försäkrade fyllt 25 år.

Om Bliwa har ersatt kostnader för en slutbehandling av tandskadan, lämnas ingen ytterligare ersättning.

Kostnader för behandling utomlands ersätts endast om olycksfallet har inträffat utomlands, se punkt 9.3 för när ersättning lämnas för olycksfall utomlands.

Kostnader till följd av sjukdom ersätts inte.

8.10.3 RESEKOSTNADER

Resekostnader, till följd av sjukdom eller olycksfall, ersätts i samband med vård och behandling som lä- kare har föreskrivit för skadans läkning.

Merkostnader för resor mellan fast bostad och ordi- narie arbetsplats ska dock i första hand ersättas av arbetsgivare eller Försäkringskassan. För barn i grundskolan gäller i första hand kommunens ansvar att ombesörja transport mellan den fasta bostaden och skolan.

Kostnader ersätts för det billigaste färdsätt som den försäkrades hälsotillstånd medger. Behovet måste styrkas av läkare. Resa med privatbil, tjänstebil, för- månsbil och liknande där någon extra kostnad inte har uppkommit ersätts inte. Kostnader för resa med egen bil till och från vård och behandling ersätts en- ligt Xxxxxx vid var tid gällande schablonmodell för detta.

Kostnader ersätts för resa som har gjorts inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet eller från tidpunkten då sjukdomen visade sig. Om skadan medfört medi- cinsk invaliditet men slutreglering inte har kunnat ske av Bliwa inom 5 år från tidpunkten då sjukdo- men visade sig eller tidpunkten för olycksfallet, er- sätts resekostnader till dess Bliwa meddelat att slut- reglering har skett Kostnader som uppstått efter det att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen har fastställts ersätts aldrig.

Vid ersättning för läkekostnader och resekostnader vid en och samma sjukdom utgår självrisk motsva- rande 3 procent av prisbasbeloppet.

8.10.4 MERKOSTNADER TILL FÖLJD AV OLYCKSFALL

Om den försäkrade till följd av olycksfall drabbas av en kroppsskada som krävt behandling inom sjukvår- den ersätts, enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler, följande poster:

• Normalt burna kläder och andra normalt burna personliga tillhörigheter som skadats vid olycksfal- let: glasögon/slipade glas, armbandsur, slät vig- selring, handväska och hjälm. Om det skadade fö- remålet går att reparera ersätts endast reparat- ionskostnaden. Om inget annat har avtalats i gruppavtalet och framgår av ansökningshand- lingar och försäkringsbesked ersätts kostnader upp till sammanlagt högst 0,6 prisbasbelopp.

Förstörda kläder ersätts med utgångspunkt från vad likvärdiga kläder kostar att köpa vid skadetillfället. Om kläderna var äldre än ett år görs avdrag för ålder från återanskaffningspriset. Förstörda kläder ersätts enligt följande tabell. Med kläder avses i detta sammanhang även armbandsur och hand- väska. Tabellen visar ersättning i procent av återan- skaffningspriset.

Ålder	0-1 år	1-2 år	2-3 år	3-4 år	4 år och äldre
Procent	100	80	60	40	20

Om den försäkrade använde glasögon som förstör- des vid skadetillfället ersätts kostnaden för ett par likvärdiga glasögon. För att få ersättning måste den försäkrade skicka in kvitto för inköp av nya glasö- gon. Vidare ska den försäkrade skicka med ett intyg från optiker som visar att de nyinköpta glasögonen var likvärdiga med de förstörda glasögonen alterna- tivt kvitto på de förstörda glasögonen.

Endast merkostnader som den försäkrade drabbas av i egenskap av privatperson kan ersättas. Mer- kostnader i näringsverksamhet ersätts aldrig. Förlo- rad arbetsinkomst eller andra ekonomiska förluster ersätts inte.

Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då olycksfallet inträffade.

Sjukdom ger inte rätt till ersättning för merkostnader enligt denna punkt.

8.10.5 REHABILITERINGS- OCH HJÄLPMEDELSKOSTNADER

Om ett olycksfall eller en sjukdom som inträffar un- der försäkringstiden medför behov av rehabilitering eller särskilda hjälpmedel, ersätts skäliga kostnader för detta. Kostnaderna ska ha uppkommit efter den akuta behandlingstiden och ska godkännas i förväg av Bliwa.

Behandling som syftar till att upprätthålla funktions- förmåga som förvärvats efter olycksfallet eller sjuk- domen (underhållsbehandling) är inte rehabilitering.

Rehabiliteringen ska vara tidsbegränsad. Kostna- der för följande rehabiliteringsåtgärder ersätts:

• Arbetsprövning, arbetsträning och omskolning. Bliwa ersätter dock inte kostnader för kompetens- höjande utbildning.

• Hjälpmedel som är avsett att öka den försäkrades rörelseförmåga och minska risken för en eventuell framtida invaliditet.

För varje försäkringsfall ersätts kostnader upp till sammanlagt 3 prisbasbelopp. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då rehabiliteringen på- börjades.

Kostnader för rehabilitering ersätts inte om behovet av rehabilitering har uppstått genom olycksfall i ar- betet eller skadlig inverkan på grund av arbetet.

Bliwa ersätter inte kostnader för att genomföra stan- dardhöjning.

Ersättning lämnas aldrig för kostnader som uppstått efter det att den definitiva medicinska invaliditetser- sättningen har fastställts. Kostnader för rehabilite- ring utomlands ersätts endast i det fall svensk sjuk- vårdshuvudman godkänt och till huvudsaklig del fi- nansierar behandlingen.

8.10.6 VÅRDKOSTNADSERSÄTTNING

Rätt till vårdkostnadsersättning inträder från och med den första dagen då vårdnadshavaren av För- säkringskassan har beviljats minst en fjärdedels om- vårdnadsbidrag alternativt minst en åttondels tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn, för den som är försäkrad i Bliwas barnförsäkring. Rät- ten till vårdkostnadsersättning kvarstår så länge ovanstående ersättning betalas ut från Försäkrings- kassan, dock maximalt i 6 år från omvårdnadsbidra- gets alternativt den tillfälliga föräldrapenningens första dag för en och samma skada.

För rätt till ersättning ska försäkringsfall ha inträffat under försäkringstiden och efter det att det försäk- rade barnet har uppnått 6 månaders ålder. Se vi- dare punkt 8.6.1.2.

Vårdkostnadsersättning till följd av beviljat omvård- nadsbidrag från Försäkringskassan lämnas längst till och med juni månad det år som barnet fyller 19 år. Vårdkostnadsersättning till följd av tillfällig föräld- rapenning vid vård av allvarligt sjukt barn från För- säkringskassan lämnas längst till utgången av den månad som barnet fyller 18 år. Även om beslut om omvårdnadsbidrag eller tillfällig föräldrapenning av- ser flera försäkrade i samma familj kan den totala vårdkostnadsersättningen aldrig överstiga maxbe- loppet. Det innebär att vårdkostnadsersättning från Bliwas barnförsäkring inte i något fall kan överstiga det försäkringsbelopp som framgår av ansöknings- handlingarna och försäkringsbeskedet.

Om omvårdnadsbidraget eller den tillfälliga föräldra- penningen vid vård av allvarligt sjukt barn endast beror på den sjukdom/skada som enligt dessa för- säkringsvillkor berättigar till ersättning, lämnas er- sättning i förhållande till omvårdnadsbidragets eller den tillfälliga föräldrapenningens storlek enligt ne- dan.

Om omvårdnadsbidraget eller den tillfälliga föräldra- penningen vid vård av allvarligt sjukt barn även av- ser sjukdom/skada som inte är ger rätt till ersättning enligt försäkringsvillkoren, beräknas ersättningen ef- ter den nivå som skulle ha beviljats om beslutet endast avsett den ersättningsbara skadan. Den er- sättningsbara skadans del av omvårdnadsbidraget eller den tillfälliga föräldrapenningen vid allvarligt sjukt barn måste uppgå till minst en fjärdedel alter- nativt en åttondel för att ersättning ska kunna läm- nas.

Vårdkostnadsersättning från barnförsäkringen kan aldrig utbetalas för samma period som vårdkost- nadsersättning från gravidförsäkringen.

Ersättning utbetalas i första hand till den vårdnads- havare som Försäkringskassan utbetalar omvård- nadsbidrag alternativt tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn till.

SÄRSKILT OM ERSÄTTNING NÄR OMVÅRD- NADSBIDRAG BEVILJATS

Vårdkostnadsersättning betalas till den försäkrades vårdnadshavare som har beviljats omvårdnadsbi- drag från Försäkringskassan.

barnförsäkring i motsvarande grad. Omvårdnadsbi- dragets storlek kan vara 25, 50, 75 eller 100 pro- cent. Delas omvårdnadsbidraget av flera barn ska det skadade/sjuka barnets del av omvårdnadsbidra- get vara minst 25 procent för att Bliwa ska betala ut vårdkostnadsersättning.

Ersättning lämnas inte för merkostnadsersättning.

Ersättning utbetalas som längst till och med juni må- nad det år som barnet fyller 19 år.

Om den försäkrade avlider upphör rätten till vård- kostnadsersättning vid utgången av den kalender- månad då dödsfallet inträffade.

SÄRSKILT OM ERSÄTTNING NÄR TILLFÄLLIG FÖRÄLDRAPENNING VID ALLVARLIGT SJUKT BARN BEVILJATS

En förutsättning för rätt till ersättning är att Försäk- ringskassan har beviljat tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn i minst 14 dagar. Om hel föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn be- viljats av Försäkringskassan är ersättningen från Bliwas barnförsäkring 1 prisbasbelopp per år. Er- sättning utbetalas månadsvis i efterskott med 1/365 del av försäkringsbeloppet för varje dag då den till- fälliga föräldrapenningen vid vård av allvarligt sjukt barn uppbärs, oavsett om båda vårdnadshavarna har beviljats tillfällig föräldrapenning för vård av all- varligt sjukt barn. 1/365 del utbetalas om hel föräld- rapenning vid vård av allvarligt sjukt barn beviljats. Om endast tre fjärdedels, halv, en fjärdedels eller en åttondels föräldrapenning beviljats utbetalas ersätt- ning med motsvarande del. Ersättning utbetalas som längst till utgången av den månad då barnet fyller 18 år. Om den försäkrade avlider upphör rät- ten till ersättning från och med dagen efter den då dödsfallet inträffat.

8.10.7 KOSTNADER FÖR KRISTERAPI/PSYKOLOG- TJÄNSTER

Kostnader för behandling av psykolog samt rese- kostnader i samband med sådan behandling, er- sätts om den försäkrade har drabbats av ett trauma- tiskt tillstånd till följd av:

• en olycksfallsskada eller sjukdom som berättigar till ersättning enligt dessa försäkringsvillkor

• nära anhörigs (förälder, syskon, mor-/farförälder, make, sambo, den försäkrades barn) död, även missfall

• rån, hot eller överfall mot den försäkrade själv, och som polisanmälts

• våldtäkt eller andra sexualbrott

• våld i familjen

• myndigs ofrivilliga arbetslöshet som varat minst 6 månader.

För att bevilja ersättning krävs att händelsen inträf- fat under försäkringstid och att behandlingsbehovet uppstått inom 5 år från det att händelsen inträffade. Bliwa ska kontaktas för att lämna godkännande till behandlingen innan den påbörjas. Bliwa godkänner endast behandling som sker i Sverige. Försäkringen bekostar högst 10 behandlingstillfällen hos legitime- rad psykolog per försäkrad och skada.

Försäkringen gäller endast för terapi och psykolog- tjänster som den försäkrade har behov av till följd av trauman som drabbat den försäkrade som privatper- son. Om den försäkrade drabbas av ett traumatiskt tillstånd i tjänsten ersätts inte kostnader för behand- ling hos psykolog till följd av denna händelse.

Den försäkrade kan ha rätt till ersättning av rese- kostnader i samband med behandling, se under punkt 8.10.3.

8.10.8 ERSÄTTNING VID SJUKHUSVÅRD

Om en olycksfallsskada eller sjukdom medför att det försäkrade barnet blir inskrivet vid sjukhus för be- handling i sluten vård i sammanlagt minst 3 dygn i följd, lämnas ersättning för varje dag av sjukhusvis- telsen. I sjukhusvistelsen inräknas in- och utskriv- ningsdagar och permissionsdagar.

Ersättning lämnas för högst 365 dagar från första dagen då den försäkrade vistades på sjukhus. Er- sättning lämnas med 300 kronor per dag.

Vid sjukdom gäller att behovet av sjukvård första gången ska ha uppkommit efter det att barnet upp- nått 6 månaders ålder. Detta gäller inte om barnet har omfattats av gravidförsäkringen.

Ersättning lämnas ej för behandling i öppen vård.

8.10.9 VÅRD I HEMMET

Om ett försäkrat barn som är yngre än 16 år vårdas i hemmet direkt efter ersättningsbar sjukhusvård, och ersättning från momentet Xxxxxxxxxxx har utbe- talats, utbetalas en ersättning per dag i längst 30 vårddagar i hemmet för varje enskild sjukdom eller olycksfallsskada. Ersättning lämnas med 300 kronor per dag. En förutsättning är att behovet av vård i hemmet är medicinskt motiverat och kan styrkas med läkarintyg och att vårdbehovet kvarstår minst 14 dagar räknat från första sjukhusvårdsdagen. Lä- karintyget ska också ange hur länge vården krävs.

Om minst halvt omvårdnadsbidrag har beviljats från Försäkringskassan för samma sjukdom, lämnas ingen ersättning från momentet Vård i hemmet.

Försäkringen lämnar ersättning sammanlagt för momenten Xxxxxxxxxxx och Vård i hemmet för högst 365 dagar för varje enskild sjukdom eller olycksfallsskada.

8.10.10 DIAGNOSERSÄTTNING

Diagnosersättning betalas ut som ett engångsbe- lopp om det försäkrade barnet under försäkringsti- den diagnostiseras med någon av de diagnoser el- ler drabbas av någon av de händelser som framgår nedan. Rätten till ersättning från försäkringen inträ- der tidigast 7 dagar efter att diagnosen fastställdes eller händelsen inträffade. Om den försäkrade avli- der inom 7 dagar från det att diagnosen fastställdes eller händelsen inträffade, utbetalas inte någon dia- gnosersättning.

För att rätt till ersättning ska föreligga krävs att dia- gnosen fastställts eller bekräftats av läkare i Sve- rige.

Tidpunkten för försäkringsfall är detsamma som den tidpunkt då diagnosen fastställdes, operationen utfördes eller Bliwa bedömde att kvarstående men förelåg.

Om den försäkrade diagnostiseras med flera dia- gnoser vid samma tillfälle lämnas ersättning endast för en av de i villkoren angivna diagnoserna. När rätt till försäkringsersättning inträtt, krävs därefter en sammanhängande period av 90 dagar för att kvalifi- cera sig till ytterligare ersättning från försäkringen.

Ersättning från försäkringen kan utbetalas vid maxi- malt 3 tillfällen och endast för olika diagnoser.

Om den försäkrade före försäkringen trädde ikraft redan fått någon av de ersättningsbara diagnoserna

, är han eller hon inte berättigad till ersättning från försäkringen vid insjuknande i samma diagnos (till exempel bröstcancer C50) under försäkringstiden.

ERSÄTTNINGENS STORLEK

Ersättningen betalas ut som ett engångsbelopp. Diagnosersättningens storlek är beroende av vilken omfattning av barnförsäkring som tecknats. Har Bas tecknats är försäkringsbeloppet 1 prisbasbelopp, Premium 2 prisbasbelopp och Premium Extra 3 pris- basbelopp. Detta gäller om inte annat avtalats i gruppavtalet och framgår av ansökningshandling- arna och försäkringsbeskedet.

DIAGNOSER OCH HÄNDELSER SOM GER RÄTT TILL ERSÄTTNING

1. Cancer

Följande tillstånd omfattas inte av försäkringen:

• förstadium till cancer (icke invasiv cancer in situ)

• all annan hudcancer än den som anges ovan

• sekundära tumörer (metastaser). Ersättning kan i vissa fall lämnas för metastaser i de fall primärtu- mören inte kunnat lokaliseras.

2. Kvarstående men av hjärnhinneinflammation (meningit)

För att få rätt till ersättning krävs påverkan på hjär- nan, hjärnhinnor eller nerver orsakat av bakterier, vi- rus eller andra mikroorganismer. Diagnosen ska vara fastställd genom fynd av mikroorganismer i blod eller spinalvätska. För att kvarstående men ska anses föreligga ska menet kvarstå i minst 6 måna- der från tidpunkten för fastställandet av diagnosen. Vidare krävs att barnet har vårdats på sjukhus för besvären.

3. Fästingburen hjärnhinneinflammation (TBE)

För att få rätt till ersättning krävs att diagnosen har fastställts efter att TBE-specifika antikroppar påvi- sats i den försäkrades ryggmärgsvätska eller blod. För att få rätt till ersättning krävs också att den för- säkrade har varit inlagd på sjukhus i sluten vård.

4. Neuroborrelios

5. Upphörande av njurfunktion

6. Organtransplantation

försäkrade fått ersättning enligt punkt 5 för samma försäkringsfall.

7. Dövhet

För att få rätt till ersättning krävs att den försäkrade har drabbats av en bestående dubbelsidig hörsel- nedsättning som lett till total hörselförlust.

8. Blindhet

För att få rätt till ersättning krävs att den försäkrade har drabbats av en fullständig och bestående förlust av sin syn på båda ögonen.

9. Förlust av arm eller ben

För att få rätt till ersättning krävs förlust av arm ovanför handled eller ben ovanför fotled.

10. Förlorad talförmåga

För att få rätt till ersättning krävs att den försäkrade har drabbats av total och bestående förlust av talför- mågan till följd av en fysisk skada på stämbanden.

11. Förlamning

För att få rätt till ersättning krävs att den försäkrade har drabbats av fullständig och bestående förlam- ning av en eller båda armarna eller ett eller båda benen.

12. Stroke

13. Multipel skleros (MS)

8.10.11 ERSÄTTNING VID ÄRR OCH ANDRA UTSE- ENDEMÄSSIGA SKADEFÖLJDER

Försäkringen ersätter ärr och andra utseendemäss- iga skadeföljder till följd av olycksfalls- eller sjuk- skada som inträffat under försäkringstiden. Föränd- ringen ska ha inträffat efter det att barnet har fötts och när barnförsäkringen är i kraft. Ersättningen lämnas först efter avslutad behandling och sedan ärret eller den utseendemässiga skadeföljden be- dömts vara bestående för framtiden, dock tidigast 1 år efter att olycksfallet eller sjukdomen inträffade. Med ärr menas en skada på huden till följd av ett olycksfall eller en sjukdom. Övriga skadeföljder, som till exempel snedställning eller annan föränd- ring på kroppen där huden inte skadats, bedöms som utseendemässig skadeföljd.

Försäkringsbeloppet för ärr och andra utseende- mässiga skadeföljder motsvarar försäkringsbeloppet som är valt för medicinsk invaliditet. För ett och samma försäkringsfall med flera ärr lämnas ersätt- ning med högst 25 procent av försäkringsbeloppet.

En förutsättning för rätt till ersättning är att skadan varit så allvarlig att behandling inom sjukvården krävts.

8.10.12 ERSÄTTNING VID INVALIDITET

Rätt till ersättning vid invaliditet föreligger om olycksfallsskadan eller sjukdomen har medfört, en av läkare konstaterad, bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion, medicinsk invalidi- tet, eller en minskning av den försäkrades aktuella och/eller framtida arbetsförmåga med minst 50 pro- cent, ekonomisk invaliditet, till följd av olycksfalls- skadan eller sjukdomen. Ersättning betalas ut när invaliditetsgraden har fastställts definitivt.

För att få rätt till ersättning vid invaliditet till följd av sjukdom gäller följande begränsningar; sjukdom eller påvisat symtom på sjukdom ska första gången ha visat sig under försäkringstiden och efter det att det försäkrade barnet har uppnått 6 månaders ålder. Se vidare punkt 8.6.1.2.

Medicinsk invaliditet är en fysisk eller psykisk funkt- ionsnedsättning till följd av olycksfallsskadan eller sjukdomen som fastställs oberoende av den försäk- rades yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ och förlust av sinnesfunktion. Funktions- nedsättningen ska kunna fastställas objektivt, se vidare nedan.

Ekonomisk invaliditet är en nedsättning av den för- säkrades framtida arbetsförmåga till följd av olycks- fallsskadan eller sjukdomen. För att Bliwa ska

lämna ersättning krävs att Försäkringskassan, till följd av olycksfallsskadan eller sjukdomen, har bevil- jat aktivitetsersättning eller sjukersättning med minst 50 procent under minst 5 år och/eller omvårdnadsbi- drag för den försäkrade till minst 75 procent från och med 10 års ålder i minst 5 år. För rätt till ersättning för ekonomisk invaliditet krävs att olycksfallsskadan eller sjukdomen har medfört bestående medicinsk invaliditet.

8.10.12.1 Ersättning vid medicinsk invaliditet Invaliditetsersättning för medicinsk invaliditet läm- nas om den försäkrade drabbats av en olycksfalls- skada eller sjukdom som har medfört bestående nedsättning av en kroppsfunktion och om tillståndet är stationärt men inte livshotande.

För att den försäkrade ska ha rätt till ersättning krävs att sjukdomen eller olycksfallsskadan har in- träffat under försäkringstiden samt att den har med- fört en mätbar invaliditet inom 3 år från försäkrings- fallet. Den medicinska invaliditeten kan normalt inte fastställas definitivt förrän det gått 1 år från dagen för olycksfallet eller från den dag sjukdomen blivit aktuell. En slutlig bedömning av rätten till ersättning ska göras först när invaliditetsgraden är definitivt fastställd, vilket kan skjutas upp så länge det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabilitering.

Om olycksfallsskadan eller sjukdomen har medfört att den försäkrade fått skador på flera kroppsdelar, så att den totala invaliditetsgraden överstiger 100 procent, betalar Bliwa ändå alltid högst ut det för- säkringsbelopp som gäller för 100 procents invalidi- tet. Om en förlorad kroppsdel kan ersättas av protes, bestäms invaliditetsgraden med beaktande av protesen och dess betydelse för den försäkrades kroppsfunktion.

Invaliditetsgraden bestäms med ledning av det branschgemensamma tabellverk som gäller vid utbetalningstillfället.

8.10.12.2 Ersättning vid ekonomisk invaliditet

Bliwa lämnar ersättning för ekonomisk invaliditet om den försäkrade drabbats av en olycksfallsskada el- ler sjukdom som har medfört eller som kan förvän- tas medföra en nedsättning av den försäkrades ar- betsförmåga med minst 50 procent av full arbetsför- måga (100 procent).

För att Bliwa ska lämna ersättning krävs att Försäk- ringskassan, till följd av olycksfallsskadan eller sjuk- domen, har beviljat aktivitetsersättning eller sjuker- sättning med minst 50 procent under minst 5 år och/eller omvårdnadsbidrag för den försäkrade till minst 75 procent från och med 10 års ålder i minst 5 år. Ovanstående villkor ska vara uppfyllda före ut- gången av det år den försäkrade fyller 30 år.

Perioder av minst 75 procents omvårdnadsbidrag och/eller 50 procents aktivitetsersättning/sjukersätt- ning kan läggas samman till en femårsperiod. Er- sättning kan utbetalas tidigast när den försäkrade fyllt 15 år. Femårsperioden anses påbörjad när För- säkringskassan beviljat minst 75 procent omvård- nadsbidrag för den försäkrade från och med 10 års ålder eller den försäkrade beviljats minst 50 pro- cents aktivitetsersättning för första gången.

För att den försäkrade ska ha rätt till ersättning krävs att olycksfallsskadan eller sjukdomen har medfört bestående medicinsk invaliditet innan den ekonomiska invaliditeten har inträtt.

Den försäkrades invaliditetsgrad bestäms utifrån storleken på aktivitetsersättningen/sjukersättningen eller omvårdnadsbidraget som den ersättningsberät- tigade olycksfallsskadan eller sjukdomen har med- fört. Det är endast olycksfallets eller sjukdomens del av aktivitetsersättningen/sjukersättningen/omvård- nadsbidraget som ska bedömas och försäkringen ersätter endast denna del.

75 procent av full arbetsförmåga för att den försäk- rade ska ha rätt till ersättning.

Beloppet som betalas ut i invaliditetsersättning är en lika stor del av försäkringsbeloppet som graden av den aktivitetsersättning/sjukersättning som Försäk- ringskassan har beviljat. Vid halv aktivitetsersätt- ning/sjukersättning lämnas ersättning med 50 pro- cent av försäkringsbeloppet, vid tre fjärdedels aktivi- tetsersättning/sjukersättning med 75 procent av för- säkringsbeloppet och vid hel aktivitetsersättning/sju- kersättning med 100 procent av försäkringsbelop- pet. Om särskilda skäl föreligger kan Bliwas bedöm- ning av arbetsoförmågan till följd av olycksfallsska- dan eller sjukdomen vara en annan än den som fastställts av Försäkringskassan.

Om den försäkrade vid skadetillfället redan hade rätt till aktivitetsersättning/sjukersättning eller annan motsvarande ersättning enligt socialförsäkringsbal- ken, på grund av bestående arbetsoförmåga, kan den ekonomiska invaliditetsersättningen från Bliwa högst motsvara förlusten av den resterande arbets- förmågan. Det innebär att en försäkrad som vid tid- punkten för olycksfallet redan hade rätt till hel aktivi- tetsersättning/sjukersättning eller annan motsva- rande ersättning enligt socialförsäkringsbalken inte får någon ersättning för ekonomisk invaliditet.

8.10.12.3 Ytterligare ersättning

Om den försäkrade, till följd av en olycksfallsskada eller sjukdom som omfattas av försäkringen och där ekonomisk invaliditetsersättning tidigare utbetalats, får höjd nivå på omvårdnadsbidraget eller aktivitets- ersättningen/sjukersättningen under en samman- hängande tid av minst två år kan ytterligare ersätt- ning för ekonomisk invaliditet utbetalas.

Vid ytterligare utbetalning av ekonomisk invaliditet avräknas den procentuella graden av invaliditet som tidigare utbetalats.

Har 100 procent ekonomisk invaliditet utbetalats kan ingen ytterligare ersättning för ekonomisk invaliditet utbetalas från försäkringen. Utbetalning görs om för- utsättningarna för ersättning är uppfyllda senast in- nan utgången av det år den försäkrade fyller 30 år.

8.10.12.4 Utbetalning av invaliditetsersättning Försäkringsbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gäller det år då Bliwa betalar ut ersättningen. Försäkringsbeloppets storlek framgår av försäk- ringsbeskedet.

från den ersättning som betalas ut när invaliditets- graden är definitivt fastställd.

Om den försäkrade avlider innan Bliwa har slutre- glerat skadan, och om den medicinska invaliditeten var fastställd av Bliwa dessförinnan, betalas ett be- lopp ut som motsvarar den försäkrades medicinska invaliditet. Utbetalning sker till den försäkrades dödsbo.

8.10.12.5 Möjlighet till omprövning av ersättningen om invaliditeten ökar

Den försäkrade har rätt att, efter skriftlig begäran hos Bliwa, få en omprövning av sin invaliditetsgrad om:

• skadan eller sjukdomen har medfört att den för- säkrades kroppsfunktioner har försämrats väsent- ligt efter det att Bliwa har slutreglerat skadan

• den försäkrade har förlorat ytterligare arbetsför- måga alternativt fått höjd nivå på omvårdnadsbi- draget eller aktivitetsersättningen/sjukersättningen efter det att Bliwa har slutreglerat skadan.

8.11 ERSÄTTNING VID DÖDSFALL ‌

På grund av olycksfall

Om den försäkrade avlider till följd av en olycksfalls- skada inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet betalas 1 prisbasbelopp ut till den försäkrades dödsbo.

Om den försäkrade begår självmord räknas detta som en olycksfallsskada enligt denna försäkring.

På grund av sjukdom

Om den försäkrade avlider till följd av sjukdom, som debuterat under försäkringstiden, betalas 1 prisbas- belopp ut till den försäkrades dödsbo.

Ersättning kan inte utbetalas både från gravidförsäk- ringen och barnförsäkringen för samma försäkrings- fall.

Förmånstagare är, om inte annat förordnande skrift- ligt anmälts till Bliwa, i första hand den försäkrades dödsbo. Den försäkrade kan dock, genom ett under- tecknat skriftligt meddelande (särskilt förmånstagar- förordnande) till Bliwa anmäla ett annat förmånsta- garförordnande. I barnförsäkring gäller att den för- säkrade kan göra ett eget förmånstagarförordnande om han eller hon har fyllt 18 år. Den försäkrade väl- jer fritt vem som ska vara förmånstagare i ett sådant förordnande. Blankett för särskilt förmånstagarför- ordnande kan skrivas ut från xxx.xxxxx.xx eller be- ställas från Bliwa.

Ett förmånstagarförordnande kan inte ändras ge- nom testamente.

9. Begränsningar i Bliwas ansvar ‌

9.1 UPPLYSNINGSPLIKT ‌

Försäkringstagaren och den försäkrade är skyldiga att på Blxxxx xegäran lämna de upplysningar som kan ha betydelse för frågan om försäkring ska med- delas, ändras eller handläggas i övrigt. Försäkrings- tagaren och den försäkrade ska lämna riktiga och fullständiga svar på Bliwas frågor. Om den försäk- rade varit anmäld arbetsoförmögen till Bliwa och därefter återgår i arbete ska detta omgående meddelas till Bliwa. Den försäkrade är också skyldig att omgående meddela Bliwa om han eller hon får ersättning från Försäkringskassan och om denna ersättning ändras eller upphör. Den försäkrade ska också lämna uppgifter till Bliwa om andra förhållan- den som kan påverka rätten till ersättning från försäkringarna.

Bliwa kan komma att kräva och har rätt till återbetal- ning för försäkringsersättning som betalats ut felaktigt till följd av felaktiga upplysningar. Har för- säkringstagaren, den försäkrade eller någon med hans/hennes vetskap lämnat oriktiga eller ofullstän- diga uppgifter som har betydelse för bedömningen av den försäkrades rätt till ersättning från försäkringen, kan det medföra att försäkringsavtalet är ogiltigt eller att ersättningsbeloppen minskas i enlighet med försäkringsavtalslagens bestämmel- ser.

9.2 FÖLJDEN AV ORIKTIGA UPPGIFTER ‌

Om försäkringstagaren vid fullgörande av sin upp- lysningsplikt enligt punkt 9.1, har förfarit svikligt eller i strid mot tro och heder kan försäkringsavtalet vara ogiltigt och Bliwa fritt från ansvar för försäkringsfall som inträffar därefter. Bliwa får i ett sådant fall be- hålla inbetald premie för förfluten tid.

Om försäkringstagaren eller den försäkrade uppsåt- ligen eller av oaktsamhet som inte är ringa, lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter som varit av be- tydelse för Bliwas riskbedömning, kan Blxxxx xnsvar begränsas till det ansvar som gällt om riktiga och fullständiga uppgifter hade lämnats. Detta kan inne- bära att Bliwa är fritt från ansvar för ett inträffat för- säkringsfall.

Om Bliwa får kännedom om att upplysningsplikten åsidosatts på det sätt som anges ovan får Bliwa säga upp eller ändra försäkringen. Uppsägningen görs skriftligt och med 3 månaders uppsägningstid. Om Bliwa skulle ha meddelat försäkring på andra villkor med kännedom om de rätta uppgifterna, har försäkringstagaren rätt till fortsatt försäkring med det försäkringsbelopp som motsvarar den premie och de villkor i övrigt som avtalats. Försäkringstagaren ska i så fall begära fortsatt försäkring innan uppsäg- ningstiden går ut.

9.3 FÖRSÄKRINGARNAS GILTIGHET VID UTLANDSVISTELSE ‌

VISTELSE UTOMLANDS SOM INTE BERÖRS AV BEGRÄNSNINGAR VID KRIGSTILLSTÅND ELLER POLITISKA OROLIGHETER

Försäkringarna (Sjukkapital, sjukförsäkring, dia- gnosförsäkring, olycksfallsförsäkring, sjuk- och olycksfallsförsäkring, barnförsäkring och premiebe- frielse) gäller även för arbetsoförmåga, sjukdom och olycksfall som den försäkrade drabbas av vid vis- telse utomlands, om vistelsen inte varar längre än 1 år. Försäkringarna gäller även vid vistelser utom- lands under längre tid än 1 år, men då begränsat till vistelser inom Norden. Dessutom gäller försäkring- arna vid vistelser längre tid än 1 år även utanför Norden, men då endast om vistelsen beror på att den försäkrade eller den försäkrades make/maka el- ler sambo är:

• i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt fö- retag eller svensk ideell förening,

• i tjänst hos ett utländskt företag som är moder-, dotter- eller systerbolag till ett svenskt företag el- ler

• i tjänst hos en sammanslutning av stater där Sve- rige är medlem.

Om den försäkrade vistas utomlands till följd av ut- landstjänst gäller försäkringen även för medförsäk- rad make/maka eller sambo samt barn till den för- säkrade eller dennes make/maka eller sambo om dessa är medförsäkrade.

Livförsäkring – dödsfallskapital och Livförsäkring – dödsfallskapital barn gäller även om den försäkrade avlider utomlands, oavsett hur länge utlandsvistel- sen varat.

Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhus- vård, affärer, semester eller liknande.

Kostnader för olycksfall, eller sjukdom i barnförsäk- ringen, som ersätts av separat reseförsäkring, rese- moment i hemförsäkringen eller från annan försäk- ring, ersätts inte dessutom av Bliwa. Ersättning för kostnader till följd av ett olycksfall, eller sjukdom i barnförsäkringen, som inträffat utomlands regleras som om olycksfallet eller sjukdomen hade inträffat i Sverige. Det innebär till exempel att ersättning end- ast lämnas för sjukvård och läkemedel upp till nivån för det svenska högkostnadsskyddet. Kostnader er- sätts endast för vård och behandling inom den of- fentliga vården. Försäkringen ersätter inte kostnader till följd av hemtransport av den försäkrade. Inte hel- ler ersätts behandlingskostnader för tandskador el- ler andra läkekostnader, om kostnaderna har upp- stått i utlandet efter den dag eller den tidpunkt då hemresa ursprungligt varit planerad.

Vid vistelse utomlands ersätts alltid bara de kostna- der som uppstått inom vistelsens första år. Kostna- der som uppstått under en utlandsvistelse som varat längre tid än 1 år ersätts aldrig. Detta gäller oavsett vistelseland och oavsett orsaken till utlandsvistel- sen.

9.4 FÖRSÄKRINGARNAS GILTIGHET VID KRIGSTILLSTÅND OCH POLITISKA OROLIGHETER ‌

VID KRIGSTILLSTÅND I SVERIGE

Med krigstillstånd i Sverige menas krig eller förhål- lande för vilket särskild lagstiftning gäller (Lag (1999:890) om försäkringsverksamhet under krig el- ler krigsfara m.m.).

Livförsäkringens dödsfallskapital

Särskild lagstiftning gäller i fråga om Bliwas ansvar och rätt att ta ut krigspremie.

Sjukkapital och sjukförsäkring

Försäkringarna gäller inte för försäkringsfall som drabbar den försäkrade medan krigstillstånd råder i Sverige om arbetsoförmågan kan anses bero på krigstillståndet. Samma regel gäller om den försäk- rade drabbas av arbetsoförmåga inom 1 år efter att krigstillståndet upphörde.

Diagnosförsäkring, olycksfallsförsäkring, sjuk och olycksfallsförsäkring samt barnförsäkring Försäkringarna gäller inte för olycksfall eller sjuk- dom som inträffar medan krigstillstånd råder i Sve- rige och som kan anses bero på krigstillståndet.

Försäkringarna gäller dock för invaliditet och döds- fall som inträffar till följd av en krigshandling under tid då det råder krigsförhållanden i Sverige.

VID DELTAGANDE I FRÄMMANDE KRIG ELLER I POLITISKA OROLIGHETER UTANFÖR SVERIGE

Livförsäkring dödsfallskapital, sjukkapital och sjukförsäkring

Försäkringarna gäller inte för dödsfall eller arbetso- förmåga som inträffar då den försäkrade deltar i ett krig eller i politiska oroligheter utanför Sverige.

Försäkringen gäller inte heller för dödsfall eller arbetsoförmåga som inträffar inom 1 år efter sådant deltagande och som kan anses bero på kriget eller oroligheterna.

Diagnosförsäkring, olycksfallsförsäkring, sjuk och olycksfallsförsäkring samt barnförsäkring Försäkringarna gäller inte för sjukdom eller olycks- fall som inträffar då den försäkrade deltar i krig (vil- ket inte sammanhänger med krigstillstånd i Sverige) eller i politiska oroligheter utanför Sverige. Delta- gande i militär fredsbevarande verksamhet i FN:s regi eller enligt beslut av OSSE (Organisationen för säkerhet och samarbete i Europa) räknas inte som deltagande i krig eller politiska oroligheter. I stället gäller vad som sägs om vistelse utanför Sverige vid krig eller krigsliknande politiska oroligheter (se ne- dan).

VID VISTELSE UTANFÖR SVERIGE VID KRIG ELLER KRIGSLIKNANDE POLITISKA OROLIGHETER

Livförsäkring dödsfallskapital, sjukkapital, sjukför säkring, diagnosförsäkring, olycksfallsförsäkring, sjuk och olycksfallsförsäkring samt barnförsäkring. Om den försäkrade vistas utanför Sverige i område där krig eller krigsliknande politiska oroligheter råder

– men utan att själv delta, gäller följande: Om för- säkringen tecknades i samband med utresan till, el- ler under vistelsen i, området och kriget eller orolig- heterna redan då pågick eller uppenbar krigsfara fö- relåg, gäller försäkringen inte för dödsfall, arbetso- förmåga, sjukdom eller olycksfall som inträffar under vistelsen i området. Försäkringen gäller inte heller för försäkringsfall som inträffar inom 1 år efter vistel- sens slut och som kan anses bero på kriget eller oroligheterna.

9.5 SKADOR ORSAKADE AV ATOMKÄRNRE- AKTION SAMT BIOLOGISKA KEMISKA OCH NUKLEÄRA SUBSTANSER ‌

Försäkringarna gäller inte för försäkringsfall vars uppkomst eller omfattning har direkt eller indirekt samband med atomkärnreaktion.

Försäkringarna gäller inte heller för försäkringsfall som uppkommit genom spridande av biologiska, ke- miska eller nukleära substanser i samband med ter- rorhandling. Med terrorhandling avses en skade-

bringande handling som är straffbelagd där den be- gås eller där försäkringsfallet inträffar och som fram- står att vara utförd i syfte att:

• allvarligt skrämma befolkningen

• otillbörligt tvinga offentliga organ eller internation- ell organisation att genomföra eller avstå från att genomföra en viss åtgärd

• allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläg- gande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internation- ell organisation.

9.6 FÖRSÄKRINGENS GILTIGHET VID BROTTSLIG HANDLING, PÅVERKAN AV ALKOHOL MED MERA ‌

DIAGNOSFÖRSÄKRING, OLYCKSFALLSFÖR- SÄKRING, SJUK- OCH OLYCKSFALLSFÖRSÄK- RING SAMT BARNFÖRSÄKRING

Vid olycksfallsskada kan ersättningen komma att reduceras eller helt utebli om:

• den försäkrade genom grov vårdslöshet har fram- kallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder eller annars måste antas ha handlat eller låtit bli att handla trots att han eller hon visste att detta innebar en betydande risk för att skadan skulle inträffa

• den försäkrade har utfört eller medverkat till en brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse

• den försäkrade var påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska prepa- rat eller till följd av att han eller hon använde läke- medel på felaktigt sätt.

För att dessa begränsningar ska gälla krävs att den händelse som förorsakat skadan var en direkt följd, eller kan anses ha haft samband med, något av ovanstående. Dessa begränsningar gäller inte om den försäkrade var under 18 år eller var allvarligt psykiskt störd vid skadetillfället.

9.7 FORCE MAJEURE ‌

Bliwa är inte ansvarigt för förlust som kan uppstå om handläggningen av ansökan om försäkring, utredning av försäkringsfall, utbetalning eller lik- nande förpliktelse för Bliwa, fördröjs på grund av en händelse som ligger utanför Bliwas kontroll. Bliwa ska även ha vidtagit de åtgärder som skäligen kan begäras av Bliwa för att begränsa följderna av en sådan händelse. Exempel på händelser som kan medföra ansvarsfrihet enligt ovan är krig, krigslik- nande förhållanden eller politiska oroligheter, natur- katastrof, inskränkningar i den allmänna sam- färdseln eller energiförsörjningen, riksdagsbeslut, av myndighet vidtagen eller underlåten åtgärd, konflikt

på arbetsmarknaden, blockad, brand, översväm- ning, sjukdom eller olyckshändelse av större omfatt- ning eller omfattande förlust eller förstörelse av egendom.

Förbehållet om konflikt på arbetsmarknaden och blockad gäller även om Bliwa självt är föremål för el- ler självt vidtar sådan åtgärd.

9.8 JURIDISKT OMBUD ‌

Kostnad för att anlita juridiskt ombud ersätts inte av gruppförsäkring i Bliwa.

9.9 GEMENSAMT ‌

SKADEANMÄLNINGSREGISTER

Bliwa har rätt att i ett för försäkringsbranschen ge- mensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skadeuppgifter i anledning av denna för- säkring. GSR AB är personuppgiftsansvarig för be- handling av personuppgifter i GSR-registret.

10. Behandling av personuppgifter ‌

Bliwa värnar om din personliga integritet. All be- handling av personuppgifter sker utifrån gällande lagstiftning, branschgemensamma rekommendat- ioner och Blxxxx xnterna regler.

På xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx kan du läsa mer om hur Bliwa behandlar dina personuppgifter. Där kan du även läsa om vilka rättigheter du har gente- mot oss. Om du hellre vill ha informationen hemskickad till dig ber vi dig kontakta Bliwa.

11. Om Bliwas försäkringsdistri- bution ‌

Bliwas försäkringar kan distribueras av Bliwa eller en annan distributör som Bliwa anlitat för att sköta distributionen. Den som distribuerar försäkringen ska lämna information om distributionen till kunden. Nedanstående information gäller därför i de fall Bliwa är distributör av försäkring.

Namn på anställd som deltagit i distributionen Distribution av försäkring till fysiska personer sker normalt digitalt eller via blankett, det vill säga utan direkt biträde av en anställd. Distribution av försäk- ring till juridiska personer kan ske digitalt, via blan- kett eller genom kontakt med en anställd på Bliwa. Namnet på en sådan anställd framgår i förekom- mande fall av försäkringsavtalet eller meddelas se- parat i samband med avtalets ingående.

Rådgivning

Bliwa tillhandahåller inte rådgivning till enskilda indi- vider avseende försäkring.

Information om ersättning

Ersättning utgår inte till Bliwas anställda till följd av distribution av enskilda försäkringsavtal.

12. Om vi inte är överens ‌

BLIWA OMPRÖVAR

Om du är missnöjd med Blxxxx xeslut ska du i första hand ta kontakt med Bliwa för omprövning av ärendet. Ett klagomål eller en begäran om ompröv- ning måste framställas till Bliwa inom 6 månader från Bliwas slutliga besked i ärendet. Om nya om- ständigheter inträffat omprövar dock Bliwa ett ärende även efter att denna frist löpt ut. Omprövning sker enligt Blxxxx xid var tid gällande riktlinjer för klagomålshantering. I första hand vill vi att du kon- taktar den som har handlagt ditt ärende för en om- prövning. Om du därefter fortfarande inte är nöjd med handläggarens beslut kan du kontakta den som är klagomålsansvarig på Bliwa. Om du är inte är nöjd med Bliwas distribution kan du också kon- takta klagomålsansvarig eller någon annan instans för tvistlösning enligt nedan.

För kostnadsfri omprövning hos Bliwas klagomåls- ansvarig skriv till; Bliwa, Klagomålsansvarig, Box 13076, 103 02 Stockholm eller skicka e-post till: kla- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xx.

KONSUMENTERNAS FÖRSÄKRINGSBYRÅ

Allmänna upplysningar och vägledning i försäkrings- frågor kan lämnas av Konsumenternas försäkrings- byrå. Adress: Konsumenternas försäkringsbyrå,

Box 24215, 104 51 Stockholm.

Telefonnummer: 0000-00 00 00.

KOMMUNAL KONSUMENTVÄGLEDARE

Konsumentvägledaren i kommunen hjälper konsu- menter med allmänna råd och upplysningar.

PERSONFÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Personförsäkringsnämnden prövar endast ärenden som innehåller försäkringsmedicinska frågor och där nämnden därför behöver stöd av rådgivande läkare. Ärenden i personförsäkringsnämnden kan därför normalt sett endast avse Bliwas sjuk-, olycksfalls- eller livförsäkringar.

Adress: Personförsäkringsnämnden, Box 24067, 104 50 Stockholm. Telefonnummer: 00-000 000 00.

ALLMÄNNA REKLAMATIONSNÄMNDEN (ARN)

ARN är en statlig myndighet som kostnadsfritt prö- var tvister mellan privatpersoner och näringsidkare. Nämnden tillämpar värdegränser som kan innebära att tvister som rör låga värden inte prövas. Nämn- den gör inte heller några medicinska bedömningar. Adress: Allmänna reklamationsnämnden, Box 170, 000 00 Xxxxxxxxx. Telefonnummer: 00-000 000 00.

DOMSTOLSPRÖVNING

En tvist kan också prövas av allmän domstol. Första instans är tingsrätt.

Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt Box 13076

103 02 Stockholm xxxx@xxxxx.xx, xxxxx.xx

Document Metadata

Table of Contents

GRUPPFÖRSÄKRING A:2 2023

Document Metadata