ACORD DE ASOCIERE în vederea participării la procedura de atribuire a contractului de achiziţie publică
FORMULAR 1
în vederea participării la procedura de atribuire a contractului de achiziţie publică
Prezentul acord de asociere are ca temei legal art. 53 din Legea nr.98/2016.
1. Părţile acordului :
_______________________, reprezentată prin................................, în calitate de..............
(denumire operator economic, sediu, telefon)
şi
________________________ reprezentată prin..............................., în calitate de..............
(denumire operator economic, sediu, telefon)
2. Obiectul acordului:
2.1 Asociaţii au convenit să desfăşoare în comun următoarele activităţi:
a) participarea la procedura de achiziţie publică organizată de ................................... ................................(denumire autoritate contractantă) pentru atribuirea contractului /acordului cadru ...........................................................(obiectul contractului/acordului-cadru)
b) derularea în comun a contractului de achiziţie publică în cazul desemnării ofertei comune ca fiind câştigătoare.
2.2 Alte activitaţi ce se vor realiza în comun:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
… ___________________________________
2.3 Contribuţia financiară/tehnică/profesională a fiecarei părţi la îndeplinirea contractului de achiziţie publică este:
1._______ % S.C. ___________________________
2._______ % S.C. ___________________________
2.4 Repartizarea beneficiilor sau pierderilor rezultate din activităţile comune desfăşurate de asociaţi se va efectua proporţional cu cota de participare a fiecărui asociat, respectiv:
1._______ % S.C. ___________________________
2._______ % S.C. ___________________________
3. Obligatiile asocierii
3.1 Asociaţii îşi asumă răspunderea colectivă şi solidară pentru îndeplinirea contractului.
3.2 Liderul asociaţiei este împuternicit să se oblige şi să primească instrucţiuni în numele tuturor asociaţilor şi este răspunzător în nume propriu şi în numele Asocierii pentru îndeplinirea contractului. 3.3 Toţi asociaţii din Asociere sunt obligaţi să rămână în Asociere pe întreaga durată a procedurii si a contractului.
4. Durata asocierii
4.1 Durata asocierii constituite în baza prezentului acord este egală cu perioada derulării procedurii de atribuire şi se prelungeşte corespunzător cu perioada de îndeplinire a contractului ( în cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a procedurii de achiziţie).
5. Condiţiile de administrare şi conducere a asociaţiei:
5.1 Se împuterniceşte SC..............................., având calitatea de lider al asociaţiei pentru întocmirea ofertei comune, semnarea şi depunerea acesteia în numele şi pentru asocierea constituită prin prezentul acord.
5.2 Se împuterniceşte SC..............................., având calitatea de lider al asociaţiei pentru semnarea contractului de achiziţie publică în numele şi pentru asocierea constituită prin prezentul acord, în cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a procedurii de achiziţie).
6. Încetarea acordului de asociere
6.1 Asocierea îşi încetează activitatea ca urmare a următoarelor cauze:
expirarea duratei pentru care s-a încheiat acordul;
neîndeplinirea sau îndeplinirea necorespunzătoare a activităţilor prevăzute la art. 2 din acord;
alte cauze prevăzute de lege.
7. Comunicări
7.1 Orice comunicare între părţi este valabil îndeplinită dacă se va face în scris şi va fi transmisă la adresa/adresele ......................................................., prevăzute la art..........
7.2 De comun acord, asociaţii pot stabili şi alte modalităţi de comunicare.
8 Litigii
8.1 Litigiile intervenite între părţi se vor soluţiona pe cale amiabilă, iar în caz de nerezolvare vor fi soluţionate de către instanţa de judecată competentă.
9. Alte clauze:____________________________________________
Prezentul acord a fost încheiat într-un număr de.....exemplare, câte unul pentru fiecare parte, astăzi............................(data semnării lui)
Liderul asociatiei:
______________________
(denumire autoritate contractanta)
ASOCIAT 1,
___________________
ASOCIAT 2,
___________________
Notă!: Prezentul acord de asociere constituie un model orientativ şi se va completa în funcţie de cerinţele specifice ale obiectului contractului/contractelor.
FORMULAR 2
Operator economic
................................
DECLARATIE
privind neincadrarea in situatiile prevazute la art. 164, 165 si 167
din Legea nr. 98/2016 privind achizitiile publice
Subsemnatul, __________________________________________, reprezentant împuternicit al _________________________________ (denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţiile prevazute la art. 164, 165 si 167 din Legea nr. 98/2016 privind achizitiile publice, respectiv:
(1) nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru comiterea uneia dintre următoarele infracţiuni, conform prevederilor art. 164 din Legea nr. 98/2016 privind achizitiile publice:
constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a respectivului stat;
infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289-294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracţiuni asimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10-13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a respectivului stat;
infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 18^1-18^5 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a respectivului stat;
acte de terorism, prevăzute de art. 32-35 şi art. 37-38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a respectivului stat;
spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanţarea terorismului, prevăzută de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a respectivului stat;
traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209-217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a respectivului stat;
fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din 27 noiembrie 1995.
(2) mi-am indeplinit obligaţiile privind plata impozitelor, taxelor sau a contribuţiilor la bugetul general consolidat, în conformitate cu legea din Romania sau cu legea statului în care operatorul economic este înfiinţat, conform prevederilor art. 165 din Legea nr. 98/2016 privind achizitiile publice;
(3) nu ma aflu in niciuna dintre următoarele situaţii, conform prevederilor art. 167 din Legea nr. 98/ 2016 privind achizitiile publice, respectiv:
a) am respectat obligaţiile stabilite potrivit art. 51 din Legea nr. 98/2016 privind achizitiile publice;
b) nu ma aflu in procedura insolvenţei sau în lichidare, în supraveghere judiciară sau în încetarea activităţii;
c) nu am comis o abatere profesională gravă care îmi pune în discuţie integritatea; prin abatere profesională gravă se înţelege orice abatere comisă de operatorul economic care afectează reputaţia profesională a acestuia, cum ar fi încălcări ale regulilor de concurenţă de tip cartel care vizează trucarea licitaţiilor sau încălcări ale drepturilor de proprietate intelectuală, săvârşită cu intenţie sau din culpă gravă;
d) nu am încheiat cu alţi operatori economici acorduri care vizează denaturarea concurenţei în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;
e) nu ma aflu într-o situaţie de conflict de interese în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;
f) nu am participat la pregătirea procedurii de atribuire, fapt care ar fi condus la o distorsionare a concurenţei;
g) mi-am indeplinit obligaţiile principale în cadrul contractelor de achiziţii publice si de concesiune încheiate anterior, fara suportarea de sanctiuni precum încetarea anticipată a contractului, plata de daune-interese sau alte sancţiuni comparabile;
h) conţinutul informaţiilor si documentele justificative transmise la solicitarea autorităţii contractante în scopul verificării absenţei motivelor de excludere sau al îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie sunt complete si conforme cu realitatea;
i) nu am încercat să influenţeze în mod nelegal procesul decizional al autorităţii contractante, să obţin informaţii confidenţiale care mi-ar putea conferi avantaje nejustificate în cadrul procedurii de atribuire, nu am furnizat din neglijenţă informaţii eronate care pot avea o influenţă semnificativă asupra deciziilor autorităţii contractante privind excluderea din procedura de atribuire a respectivului operator economic, selectarea acestuia sau atribuirea contractului de achiziţie publică/acordului-cadru către respectivul operator economic.
De asemenea, declar că la prezenta procedură nu depun două sau mai multe oferte individuale şi/sau comune si nu depun ofertă individuală/comună, fiind nominalizat ca subcontractant în cadrul unei alte oferte, sub sancţiunea excluderii prevazuta de art. 167 din Legea nr. 98/2016 privind achiziţiile publice, coroborat cu art. 47 din H.G. nr. 395/2016 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor referitoare la atribuirea contractului de achiziţie publică/acordului-cadru din Legea nr. 98/2016 privind achiziţiile publice
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg ca autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Înţeleg ca în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de _________________________ .
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Data completării ......................
Operator economic,
_________________
(semnatura autorizată)
FORMULAR 3
DECLARAŢIE
PRIVIND CONFLICTUL DE INTERESE PENTRU
OFERTANTI INDIVIDUALI/CANDIDATI/OFERTANŢI ASOCIAŢI/
SUBCONTRACTANŢI/TERTI SUSTINATORI
CONFORM ART. 59 SI ART. 60 DIN
LEGEA NR. 98/2016 PRIVIND ACHIZITIILE PUBLICE
Subsemnatul, …..........................................................................., reprezentant împuternicit al ….................................................................................................. (denumirea / numele şi sediul /adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedura şi sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţiile prevăzute la art. 59 si 60 din Legea nr. 98/2016 privind achizitiile publice, respectiv:
- nu am drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare şi/sau nu am acţionari ori asociaţi semnificativi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante, conform Anexei; prin acţionar sau asociat semnificativ se înţelege persoana care exercită drepturi aferente unor acţiuni care, cumulate, reprezintă cel puţin 10% din capitalul social sau îi conferă deţinătorului cel puţin 10% din totalul drepturilor de vot în adunarea generală;
- nu am nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante, conform Anexei.
Subsemnatul declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg ca autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Data completării ….......... Operator economic,
….............................
(semnătura autorizată)
Anexa:
Persoanele cu functie de decizie in cadrul autoritatii contractante:
XXXXXXXX
XXXX – Primar al Municipiului Gherla ;
XXXX IULIA – Viceprimar al Municipiului Gherla ;
XXXXXX XXXXXX XXXX XXXXXX –Administrator Public al Municipiului Gherla;
XXXXXX XXXXXXX – Consilier al Primarului Municipiului Gherla;
XXXX XXXXXX – Director Casa de cultura Gherla;
XXXXXX XXXXXXX-consilier superior DUAT
XXXXX XXXXXX –arhitect sef DUAT
XXXXXXXX XXXX?IU –Sef BICVI
XXXXX XXXXX –Secretar UAT Gherla
XXXXX XXXXX- consilier superior Directia Urbansim
XXXXXXX XXXXXX –consilier superior Directia Urbanism
XXX XXXXXX –consilier superior Directia Urbansim
XXXXXXX XXXXXX –consilier superior Serviciu Financiar Contabil
XXX XXXXXXX-XXXXXX –consilier superior XXXXXX
XXXXX XXXXXXXX- consilier superior Serviciul Financiar Contabil
XXXXXXXX XXXXXXX –consilier superior Serviciul Financiar Contabil
XXXXXX XXXXXXX -?ef Serviciu Financiar Contabil
XXXXX XXXXXX-XXXXX –consilier juridic
XXXXXXXXX XXXX -consilier debutant
- Consilieri locali:
XXXXXXXX XXXX-XXXX
XXXXXXX XXXXXX XXXXXX
XXXXXXX XXXXXX-XXXXXXX
XXXXXX XXXXX
XXXXX XXXXXX
XXXXXXX XXXXXXX
XXXXXXX XXXXXX-XXXxx
XXXXXXXX XXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXX-XXXX
XXXX XXXX
XXXXXXX IULIA-XXXXXXX
XXXXX XXXXX
XXXXXXX XXXXXX-XXXXXX
XXXXX MARIUS-XXXXXX
XXXXX XXXXX
XXXXXX XXXXXXXX-XXXXXX
XXXX XXXXXX-XXXXX
FORMULAR 4
CERTIFICAT
de participare la procedura cu ofertã independentã
I.
Subsemnatul/Subsemnaţii, .........................,
reprezentant/reprezentanţi legali al/ai .........................,
întreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziţie
publicã organizatã de ............................, în calitate de
autoritate contractantã, cu nr. ..................... din data de
........................, certific/certificãm prin prezenta cã
informaţiile conţinute sunt adevãrate şi complete din toate
punctele de vedere.
II. Certific/Certificãm prin prezenta, în numele ................................., urmãtoarele:
1. am citit şi am înţeles conţinutul prezentului certificat;
2. consimt/consimţim descalificarea noastrã de la procedura de achiziţie publicã în condiţiile în care cele declarate se dovedesc a fi neadevãrate şi/sau incomplete în orice privinţã;
3. fiecare semnãturã prezentã pe acest document reprezintã persoana desemnatã sã înainteze oferta de participare, inclusiv în privinţa termenilor conţinuţi de ofertã;
4. în sensul prezentului certificat, prin concurent se înţelege oricare persoanã fizicã sau juridicã, alta decât ofertantul în numele cãruia formulãm prezentul certificat, care oferteazã în cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publicã sau ar putea oferta, întrunind condiţiile de participare;
5. oferta prezentatã a fost conceputã şi formulatã în mod independent faţã de oricare concurent, fãrã a exista consultãri, comunicãri, înţelegeri sau aranjamente cu aceştia;
6. oferta prezentatã nu conţine elemente care derivã din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte preţurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedurã sau intenţia de a include în respectiva ofertã elemente care, prin natura lor, nu au legãturã cu obiectul respectivei proceduri;
7. oferta prezentatã nu conţine elemente care derivã din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte calitatea, cantitatea, specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;
8. detaliile prezentate în ofertã nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent înainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunţatã de contractor.
III. Sub rezerva sancţiunilor prevãzute de legislaţia în vigoare, declar/declarãm cã cele consemnate în prezentul certificat sunt adevãrate şi întrutotul conforme cu realitatea.
Ofertant,
Data
.....................
Reprezentant/Reprezentanţi
legali
(semnãturi)
..............................................................
FORMULAR 5
Operator economic
________________
(denumirea/numele)
FIŞĂ DE INFORMATII GENERALE
Denumirea /numele:
Codul fiscal:
Adresa sediului central:
Telefon: _____________, fax: __________________, e_mail: ____________________
Certificatul de înmatriculare /înregistrare
_________________________________________________________________________
(numarul, data si locul de inmatriculare/inregistrare)
Obiectul de activitate, pe domenii:
_________________________________________________________________________
(in conformitate cu prevederile din statutul propriu)
Birourile filialelor/sucursalelor locale, daca este cazul:
_________________________________________________________________________
(adrese complete, telefon/fax, certificate de inmatriculare/inregistrare)
Principala piaţa a afacerilor:
Cont _________________________________ deschis la Trezoreria _______________
Obs: Pentru echivalenta se va avea in vedere cursul mediu anual leu/valuta comunicat de BNR pentru ultimii 3 ani.
Operator economic
________________
FORMULAR 6
..................................
OPERATOR ECONOMIC
Denumire
LISTA CU PERSONALUL ANGAJAT DE OFERTANT/
DE CARE OFERTANTUL POATE DISPUNE IN DERULAREA CONTRACTULUI
Servicii pentru evenimentul „Zilele Municipiului Gherla”, in perioada 04-11 iunie 2017
Subsemnatul ________________________, reprezentant legal al .................................... (denumire operator economic) declar pe propria răspundere că pentru achizitia de servicii ” _______________________________________________________” voi folosi următorul personal:
Nr. crt. |
Specialitate |
Numele şi prenumele |
Angajat Permanent temporar |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
1.
2.
….
|
________________
________________ |
|
|
|
Data completării: Operator economic,
………… ……………………….
(semnătura autorizată )
OPERATOR ECONOMIC
FORMULAR 7
......................…………………..
DECLARAŢIE
privind respectarea obligaţiilor relevante din domeniile mediului si protectiei mediului, social şi al relaţiilor de muncă, rezultate din reglementarile specifice la nivel national
Subsemnatul ……………………………………….. (nume şi prenume în clar a persoanei autorizate), reprezentant al ……………………….. (denumirea ofertantului) declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice cã vom respecta si implementa prestarea serviciilor cuprinse în ofertã conform reglementarilor stabilite prin legislaţia adoptată la nivelul Uniunii Europene, legislaţia naţională, prin acorduri colective sau prin tratatele, convenţiile şi acordurile internaţionale în domeniul social si al relatiilor de munca, precum si al al mediului si protectiei mediului.
De asemenea, declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru îndeplinirea acestor obligaţii.
Data :[ZZ.LL.AAAA]
(numele şi prenume)____________________, (semnătura şi ştampila), în calitate de __________________, legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele ____________________________________.
(denumire/nume operator economic)
Formular de ofertă – servicii FORMULAR 8
..............................................
(denumirea/numele ofertant)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către ....................................................................................................
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
1. Examinând documentaţia postata pe site-ul xxx.xxxxxx.xx ………………………………., subsemnaţii ……………………….., reprezentanţi ai ofertantului ............................................... (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus mentionată, să prestăm Servicii pentru evenimentul „Zilele Municipiului Gherla”, in perioada 04-11 iunie 2017, (denumirea serviciului) pentru suma de .................................. (suma în litere şi în cifre, precum şi moneda ofertei) platibilă după recepţia serviciilor, la care se adaugă TVA în valoare de .............................................. (suma în litere şi în cifre, precum şi moneda ofertei)
2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să prestăm serviciile din anexă, în graficul de timp solicitat de autoritatea contractantă. (se va indica anexa la formular)
3. Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de ………..zile (durata în litere şi cifre)
respectiv până la data de ....................... (ziua/luna/anul) şi ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Am înţeles şi consimţim că, în cazul în care oferta noastră este stabilită ca fiind câştigătoare, să constituim garanţia de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire.
5. Precizăm că: (se bifează opţiunea corespunzătoare)
|_| depunem ofertă alternativă, ale carei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar „alternativă”/”altă ofertă”.
|_| nu depunem ofertă alternativă.
6. Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică aceasta ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este acceptată ca fiind câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.
7. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice ofertă primită.
Data _____/_____/_____
...............................................................................,
(nume, prenume şi semnătură),
L.S.
în calitate de ............................................ legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele ....................................... (denumirea/numele operatorului economic)
ANEXĂ LA FORMULARUL DE OFERTĂ SERVICII FORMULARUL 9
..........................................................
(denumirea/numele ofertant)
CENTRALIZATOR DE PREŢURI
pentru servicii
Anexă la ofertă
Nr. crt |
Activitatea
|
UM |
Cantitatea |
Preţul Unitar (lei fără TVA) |
Preţul Tota (lei fără TVA)l |
Taxa pe valoarea adăugată |
|||
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 (3x4) |
6 |
|||
1 |
|
|
|
|
|
|
|||
2 |
|
|
|
|
|
|
|||
.... |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
TOTAL |
|
|
|
|
|
|||
-
TOTAL Lei:
........ % asociaţi lei:
........ % subcontractanţi lei:
.............................................
(semnătura autorizată)
L.S.
Model scrisoare de înaintare Formularul 10
OPERATORUL ECONOMIC ___________________ (denumire / sediu ) |
Înregistrat la sediul autorităţii contractante nr._________data___________ora_____ |
SCRISOARE DE ÎNAINTARE
Către ________________________________
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Ca urmare a Anuntului de chemare operatori economici la ofertare, postat pe site-ul Municipiului Gherla - xxx.xxxxxx.xx - din data de ______________, privind achizitia directa organizata pentru incheierea contractului de Servicii pentru evenimentul „Zilele Municipiului Gherla”, in perioada 04-11 2017,
noi ________________________________________ (denumirea/numele operatorului economic) vă transmitem alăturat următoarele:
1. Pachetul/plicul sigilat şi marcat în mod vizibil, conţinând, în original şi într-un număr de ________ copii:
a) oferta;
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi va satisface cerinţele.
Data completării ___________ Cu stimă,
Operator economic,
................................... (semnătura autorizată)