IN CALITATE DE TITULAR/ NUME

S.C. BANCA TRANSILVANIA S.A.

Sucursala

Nr. /

CERERE DE DESCHIDERE CONT DE CARD/EMITERE CARD CREDIT MASTERCARD FORTE DIVIZIA PENTRU MEDICI

PRENUME

AL DOILEA PRENUME

CNP/NIF ID CLIENT ,

VA ROG SA APROBATI EMITEREA CARDULUI MASTERCARD FORTE DIVIZIA PENTRU MEDICI

1. INFORMATII PERSONALE PRIVIND SOLICITANTUL

NUMELE ANTERIOR CASATORIEI:

SEXUL: F M

STAREA CIVILA: casatorit(a) necasatorit(a) divortat(a) vaduv(a)

NUMAR PERSOANE IN INTRETINERE:

NUMELE MAMEI INAINTE DE CASATORIE:

TITULATURA DVS, ASA CUM VA APAREA PE CARD: DR CONF DR PROF DR MD PHD

2. PERSOANA DE CONTACT, IN AFARA SOTULUI SI A SOTIEI, CARE POATE FI CONTACTATA IN SITUATII EXCEPTIONALE

PRENUME:	NUME DE FAMILIE:
RELATIA:	LOCUL DE MUNCA:
TELEFONUL DE ACASA:	TELEFONUL DE LA SERVICIU:	MOBIL:

3. INFORMATII CU PRIVIRE LA SOT/SOTIE

PRENUME:	NUME:
DATA NASTERII(zz/ll/aaaa): \|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|	CNP/NIF:

4. INFORMATII PRIVIND DOMICILIUL ACTUAL (IMOBILUL IN CARE LOCUITI LA DATA COMPLETARII CERERII)

XXXX:	JUDET:		LOC. DE REZIDENTA:
ADRESA:			NR.:
COD POSTAL:			E-MAIL:
TEL. FIX DE ACASA (inclusiv prefix):		FAX:	MOBIL:

STATUTUL IMOBILULUI IN CARE LOCUITI ACUM: proprietate chirie proprietatea parintilor ipoteca

NUMARUL DE ANI DE CAND LOCUITI LA ACEASTA ADRESA:

CHIRIA LUNARA: RON/EUR/USD

5. DATE DESPRE LOCUL DE MUNCA/ INFORMATII PRIVIND PROFESIA

PROFESIA:

SPECIALIZAREA:

FUNCTIA:

DACA SUNTETI SALARIAT/LIBER PROFESIONIST/ PATRON VA RUGAM SA MENTIONATI NUMELE COMPANIEI:

INFORMATII PRIVIND LOCUL DE MUNCA: patron liber profesionist angajat pensionar inactiv altele fermier

TIPUL ANAGAJATORULUI CURENT: institutie financiara corporatie multinationala guvern/sector public companie privata romana companie de stat regie autonoma politie/armata altele

ACTIVITATEA PRINCIPALA A COMPANIEI: ADRESA LOCULUI DE MUNCA:

ORAS:

JUDET:

CODUL POSTAL:

E-MAIL:

TELEFON LA LOCUL DE MUNCA:

INTERIOR:

FAX:

VECHIME TOTALA IN MUNCA IN NUMAR DE ANI: NUMAR DE ANI LA LOCUL DE MUNCA CURENT:

*DACA VECHIMEA LA LOCUL DE MUNCA CURENT ESTE SUB UN AN, VA RUGAM SPECIFICATI: NUMELE ANGAJATORULUI ANTERIOR:

FUNCTIA DETINUTA DE DVS. LA ANGAJATORUL ANTERIOR: XXXX XXX ATI LUCRAT LA ANGAJATORUL ANTERIOR:

DACA SUNTETI PENSIONAR, VA RUGAM SPECIFICATI COMPANIA DE LA CARE V-ATI PENSIONAT:

6. INFORMATII PRIVIND VENITUL SI ACTIVELE

MEDIA LUNARA A VENITURILOR DIN ANUL ANTERIOR CF FISEI FISCALE(Total venituri) : XXX
MEDIA VENITURILOR DIN ULTIMELE 3 LUNI CF DOCUMENTELOR JUSTIFICATIVE(Total venituri): XXX
ANGAJAMENTE LUNARE DIN CONTRACTE DE CREDIT: XXX
CHELTUIELI DE SUBZISTENTA SI ANGAJAMENTE DE PLATA DE ALTA NATURA DECAT CELE DECURGAND DIN CONTRACTELE DE CREDIT: RON (CAR, pensii alimentare, alte popriri, intretinere, chirii, utilitati, leasing operational, datorii catre terti, debite catre organele, institutiile de stat, asigurari – altele decat cele care fac obiectul includerii in angajamentele totale lunare de plata)
DETINETI UN AUTOTURISM?: DA NU	DACA DA: Model:	Anul:
DETINETI ORICE ALTE PROPRIETATI?: DA NU Casa Apartament Teren Casa de vacanta Ambarcatiune Altele
Semnatura Banca Transilvania SA		Semnatura client

7. INFORMATII PRIVIND CARDUL DE CREDIT

SOLICIT REMITEREA EXTRASULUI DE CONT DE CARD: prin posta, acasa prin posta, la locul de munca prin E-mail la adresa mentionata in

prezenta cerere la Cap. 4 Internet Banking - BT24

SUNTETI DE ACORD SA VA DEBITAM IN MOD AUTOMAT CONTUL CURENT PENTRU SUMA EXISTENTA PE EXTRASUL DE CONT LA SCADENTA?: DA NU

DACA ACCEPTATI, VA RUGAM SPECIFICATI FELUL PLATII: suma minima suma maxima

LIMITA DE CREDITARE SOLICITATA: XXX

8. INFORMATII DESPRE AL DOILEA CARD (SUPLIMENTAR, DACA DORITI)

PRENUME:

AL DOILEA PRENUME:

NUMELE DE FAMILIE:

DATA NASTERII: |_|_|_|_|_|_|_|_|

LOCUL NASTERII:

SEXUL: F M

CNP/NIF:	NUMELE MAMEI INAINTE DE CASATORIE:
RELATIA CU TITULARUL CARDULUI:

9. ALTE INFORMATII

Va rugam sa marcati tipul de asigurare detinut: De viata De sanatate Casco Pentru casa Pensie

10. DECLARATII

Subsemnatul, va rog sa aprobati emiterea unui credit card pe numele meu si al posesorului desemnat (dupa caz). Declar pe propria raspundere ca datele din cerere sunt reale si complete si ca sunt de acord ca banca sa efectueze orice verificare pe care o considera necesara privind datele din aceasta cerere. Declar pe propria raspundere ca valoarea angajamentelor de plata personale cat si ale familiei mele sunt cele inscrise in prezenta cerere. Angajamentele exigibile si neonorate la scadenta sunt in valoare de lei.

Am luat la cunostinta ca prezenta cerere face parte integranta din contractul de credit card ce va fi semnat dupa aprobarea creditului.

SUNT DE ACORD CU FOLOSIREA DATELOR MELE PERSONALE PENTRU A PRIMI INFORMATII DESPRE PRODUSE SI ACTIVITATI ALE BANCII SI ALE PARTENERILOR SAI:

DA NU

In cazul in care se dovedeste falsul in declaratiile de mai sus sau se constata ca am incalcat regulile de uzanta bancara in ce priveste operatiunile in cont, atunci banca este indreptatita sa procedeze la incheierea relatiei de afaceri.

Mentionez ca toate informatiile prezentate in articolul 4 din cererea de deschidere de cont curent sunt valabile si pentru Cererea deschidere cont de card/emitere card credit.

Sunt de acord si consimt prin semnarea prezentei cereri ca aceasta, impreuna cu Conditiile generale de afaceri si Conditiile de utilizare ale cardului sa reprezinte contractul incheiat intre mine in calitate de titular de cont de card /posesor card si Banca Transilvania.

Prezenta cerere impreuna cu Contractul de credit Mastercard Forte Divizia pentru Medici si Anexa de taxe si comisioane, mi-au fost puse la dispozitie de

catre banca (inclusiv pe pagina web a acesteia), cu 15 (cincisprezece) zile inainte de a beneficia de cardul solicitat, le-am consultat si ma declar intru totul de acord cu prevederile acestora, fapt pe care il confirm prin semnarea cererii de emitere card. Declar de asemenea ca prin semnarea Contractului de credit card Mastercard Forte Divizia pentru Medici, in mai putin de 15 (cincisprezece) zile de la data informarii, sunt de acord cu intrarea in valabilitate a contractului la data predarii/ inmanarii de catre reprezentantii bancii a cardului solicitat si a codului PIN aferent, confirmate prin semnatura mea de primire pe prezenta cerere.

Doresc DA NU sa beneficiez de asigurare de Malpraxis oferita de Societatea de Asigurare Reasigurare Astra S.A.

Limita raspunderii va fi:

Pe perioada asigurata Pe eveniment. Va rugam precizati numarul de evenimente:

11. DECLARATII PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

Subsemnatul (a) , declar pe propria raspundere ca sunt/nu sunt ruda si /sau afin pana la gradul II inclusiv, cu nici un salariat al BT / altei entitati membra a grupului BT S.A. sau cu alta persoana aflata in relatie speciala cu banca si am calitatea de :

a) salariat al BT S.A. Sucursala , Agentia , Directia

b) membru al familiei (soti,rude si/sau afini pana la gradul II inclusiv) al salariatului BT S.A.

angajat la avand CNP/NIF

c) persoana aflata in relatie speciala cu banca conform normei BNR NR 12/2003 privind supravegherea solvabilitatii si expunerilor mari ale institutiilor de credit, cu modificarile ulterioare. Declar ca am luat la cunostinta despre drepturile si obligatiile ce-mi revin conform prevederilor legii 289/2004 privind regimul juridic al contractelor de credit pentru consum destinate consumatorilor persoane fizice.

Apartenenta la grup „Un singur debitor” Nu Da din urmatorul grup (care are angajamente la BT):

Nr.crt

Denumirea Soc.Comerciale sau

nume/prenume pers.fizica

Cod Fiscal/CNP

Modul de apartenenta la grup

Angajamente fata de BT (valoare/termen final)

Observatii

12. ACORD DE CONSULTARE A BAZEI DE DATE A CENTRALEI RISCURILOR BANCARE nr din data de

Deasemenea, prin prezenta autorizez banca sã solicite si sã primeascã de la Centrala Riscurilor Bancare urmãtoarele informatii de risc bancar înregistrate pe numele meu:

a) | x | Situatia riscului global

b) | x | Situatia creditelor restante

Acordul de consultare a bazei de date a Centralei Riscurilor Bancare este valabil in perioada

Semnatura Banca Transilvania SA

Semnatura client

13.ACORD DE TRANSMITERE, PRELUCRARE SI CONSULTARE A INFORMATIILOR LA SC BIROUL DE CREDIT SA

Îmi exprim în mod expres consimtamântul ca ”Banca Transilvania S.A.” sa prelucreze informatiile indicate la punctul 2 de mai jos înregistrate pe numele meu în evidentele proprii si sa transmita catre S.C. Biroul de Credit S.A., persoana juridica româna cu sediul în Bucuresti, Str. Sfanta Vineri nr. 29, etaj 4, sector 3, cod postal 030203, în vederea prelucrarii acestor informatii de catre Biroul de Credit si consultarii informatiilor înregistrate pe numele meu în baza

de date a Biroului de Credit de catre oricare Participant la Sistemul Biroului de Credit (institutiile de credit, institutii financiare nebancare si de asigurari) in

scopul initierii sau derularii unei relatii de creditare si de asigurare a produselor de tip credit cu Participantul.

2. Datele cu caracter personal prelucrate sunt:

a) date de identificare a persoanei fizice*

b) date si informatii legate de produse de tip credit, similar sau de asigurari**

c) date referitoare la fraudulenti ***

d) date referitoare la inadvertente constatate in documentele/declaratiile prezentate catre ”Banca Transilvania S.A” ****

* cuprinde informatii legate de: numele, prenumele, initiala tatalui/mamei, adresa de domiciliu/resedinta, numarul de telefon fix/mobil, codul numeric personal, cod tara si serie/numar pasaport in cazul persoanelor nerezidente;

** cuprinde date negative (tipul de produs, termenul de acordare, data acordarii, data scadentei, creditele acordate, sumele datorate, sumele restante, numarul de rate restante, data scadenta a restantei, numarul de zile de întârziere în rambursarea creditului, starea contului), date pozitive (tipul de produs, termenul de acordare, data acordarii, data scadentei, sumele acordate, sumele datorate, starea contului, data închiderii contului, valuta creditului, frecventa platilor, suma platita, rata lunara, denumirea si adresa angajatorulu) si informatii legate de calitatea de girant, codebitor sau beneficiar de polita de asigurare a persoanei fizice in legatura cu produsul acordat;

*** cuprinde informatii legate de: savarsirea de infractiuni sau contraventii în domeniul financiar-bancar, in relatia directa cu “BANCA TRANSILVANIA SA”, constatate prin hotarari judecatoresti definitive sau irevocabile, dupa caz, ori prin acte administrative necontestate;

**** cuprinde informatii legate de: date si informatii neconcordante rezultate din documentele prezentate la data solicitarii creditului, din culpa solicitantului;

Am luat la cunostinta faptul ca datele cu caracter personal sunt stocate in baza de date a SC Biroul de Credit SA timp de 4 ani de la data ultimei actualizari.“

In cazul aprobarii prezentei cereri de credit, sunt de acord ca dupa data incheierii contractului de credit cu Banca Transilvania S.A., aceasta din urma sa transmita datele pozitive: tipul de produs, termenul de acordare, data acordarii, data scadentei, sumele acordate, sumele datorate, starea contului, data

inchiderii contului, valuta creditului, frecventa platilor, suma platita, rata lunara, denumirea si adresa angajatorului catre S.C. Biroul de Credit S.A. Am luat la cunostinta faptul ca îmi pot exercita toate drepturile prevazute de Legea nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, publicata în Monitorul Oficial nr. 790/12.12.2001, astfel:

(i) Dreptul la informare: dreptul de a fi informat cu privire la identitatea operatorului, scopul in care se face prelucrarea datelor, destinatarii sau categoriile de destinatari ai datelor, existenta drepturilor prevazute de Legea nr. 677/2001 pentru persoana vizata si conditiile in care pot fi exercitate;

(ii) Dreptul de acces la date: dreptul de a obtine de la Biroul de Credit la cerere si in mod gratuit, pentru o solicitare pe an, confirmarea faptului ca datele în legatura cu mine sunt sau nu prelucrate de catre acesta. Acest drept poate fi exercitat în urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere, intocmita in forma scrisa, datata si semnata catre S.C. Biroul de Credit S.A., la adresa: "Biroul de Credit SA", Bucuresti, Str Sfanta Vineri nr. 29, etaj 4, sector 3, cod postal 030203, sau prin e-mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx, in care sa se comunice datele personale ale persoanei vizate (inclusiv un numar de telefon) si sa se ataseaze o copie lizibila dupa buletinul sau cartea de identitate.;

(iii) Dreptul de interventie: dreptul de a obtine, la cerere si în mod gratuit, rectificarea, actualizarea, blocarea, stergerea sau transformarea in date anonime a datelor a caror prelucrare nu este conforma legii, în special a datelor incomplete sau inexacte. Acest drept poate fi exercitat in urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere catre institutia care a inscris datele la Biroul de Credit, intocmita in forma scrisa, datata si semnata, in care se vor mentiona datele asupra carora se solicita interventia, motivul justificat si modul de interventie. Cererii i se va atasa o copie lizibila dupa actul de identitate al solicitantului;

(iv) Dreptul de opozitie: dreptul de a se opune în orice moment, din motive intemeiate si legitime legate de situatia sa particulara, ca datele care o vizeaza sa faca obiectul unei prelucrari, cu exceptia cazurilor in care exista dispozitii legale contrare. Acest drept poate fi exercitat în urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere catre ”Banca Transilvania S.A.”, intocmita in forma scrisa, datata si semnata, in care se vor mentiona datele asupra carora se solicita opozitia si motivul intemeiat si legitim legat de situatia particulara a persoanei. Cererii i se va atasa o copie lizibila dupa actul de identitate al solicitantului.”

(v) Dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale: dreptul de a cere si de a obtine retragerea, anularea sau reevaluarea oricarei decizii care produce efecte juridice in privinta persoanei vizate, adoptata exclusiv pe baza unei prelucrari de date cu caracter personal, efectuata prin mijloace automate, destinata sa evalueze unele aspecte ale personalitatii sale, precum competenta profesionala, credibilitatea, comportamentul ori alte asemenea aspecte;

(vi) Dreptul de a se adresa Autoritatii Nationale de Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal sau justitiei, pentru apararea oricaror drepturi

garantate de Legea nr. 677/2001, care le-au fost incalcate.

DATE PRIVIND ACORDUL DE TRANSMITERE, PRELUC

Semnatura emitentului

Semnatura autorizata si stampila institutiei

RARE SI CONSULTARE A INFORMATIILOR LA BIROUL DE CREDIT Nr. din data

SEMNATURA SOLICITANT

SEMNATURA CELUI DE-AL DOILEA POSESOR DE CARD

14. DATE COMPLETATE DE SUCURSALA

Clientul are depozite la termen: Peste 3 luni Sub 3 luni Nu are

Card/Cont curent cu tranzactii in ultimele 3 luni (altceva decat depuneri in conturile de depozit): DA NU


De-a lungul timpului clientul: a inreg. credite restante la BT a avut credite si si-a achitat obligatiile de plata fara probleme
Am verificat indeplinirea conditiilor pentru	deschiderea contului si propun aprobarea cererii.
Cont curent	Data \|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
Clientul	se incadreaza in categoria de si prezinta urmatoarele tipuri de risc risc

nu a avut credite

Clientul se incadreaza in categoria de performa	nta financiara: A B
Nume/Prenume	Functia Se

mnatura

Semnatura Banca Transilvania SA Semnatura client

Banca Transilvania SA este înregistrată la Registrul de evidenta a prelucrarii de date cu caracter personal sub nr.8728

Date completate la inmanarea cardului:

Am primit un exemplar din contract, card-ul si pin-ul aferent. Semnatura client Data ∟∟∟∟∟∟∟∟

Document Metadata

Table of Contents

IN CALITATE DE TITULAR/ NUME

Document Metadata