DECLARATIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI REALIZATE ÎN ULTIMII 3 ANI

Formular 5

Operator Economic

.....................................................

(denumirea)

DECLARATIE

PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI REALIZATE ÎN ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant imputernicit al ..........................................................................................................

(denumirea/ numele si sediul/ adresa candidatului/ ofertantului), declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicabile faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul de mai jos/ anexat sunt reale.

Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai (denumirea si adresa autoritatii contractante)

cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra.

Informatiile furnizate cu privire la identitatea clientilor/ beneficiarilor si valorile contractelor, sunt strict confidentiale, ele fiind destinate exclusiv evaluarii de catre autoritatea contractanta a experientei similare a operatorului economic, in raport cu principalele prestări realizate in ultimii 3 ani. Autoritatea contractanta nu este indreptatita sa le divulge catre nicio persoana, indiferent de scop si nici nu poate folosi aceste informatii in alte scopuri, sub sancţiunea prevăzută de legislaţia în vigoare.

Nr. crt.	Obiect contract	Codul CPV	Denumirea/nume beneficiar /client Adresa	Calitatea prestatorului*)	Pretul contractului sau acordului-cadru (fara TVA)	Procent indeplinit de prestator (%)	Perioada derulare contract/ acord-cadru **)
1
2
3
4
5

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................................................

Numele şi prenumele semnatarului .....................................................

Capacitate de semnătura .....................................................

Detalii despre ofertant

Numele ofertantului .....................................................

Ţara de reşedinţă .....................................................

Adresa .....................................................

Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) .....................................................

Telefon / Fax .....................................................

Data .....................................................

Totodată, declar ca am luat la cunoştinţa de prevederile art 292 « Falsul în Declaraţii » din Codul Penal referitor la « Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcuta unui organ sau instituţii de stat ori unei alte unităţi în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcuta serveşte pentru producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda »

*) Se precizeaza calitatea in care a participat la indeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conducator (lider de asociatie); contractant asociat; subcontractant.

**) Se va preciza data de incepere si de finalizare a prestarii.