SECTIUNEA MODEL FORMULARE
SECTIUNEA
MODEL FORMULARE
Capitolul conţine formularele destinate, pe de o parte, să faciliteze elaborarea şi prezentarea ofertei şi a documentelor care o însoţesc şi, pe de altă parte, să permită comisiei de evaluare examinarea şi evaluarea rapidă şi corectă a tuturor ofertelor depuse.
Fiecare ofertant care participă, în mod individual sau in asociere, la procedura pentru atribuirea contractului are obligaţia de a prezenta formularele prevăzute în cadrul acestei secţiuni, completate în mod corespunzător şi semnate de persoanele autorizate.
2021
OPIS
FORMULARE
Formular 1 |
Împuternicire |
||
Formular 2 |
Model de instrument de garantare |
|
|
Formular 3 |
Informaţii despre asociere |
|
|
Formular 4 |
ACORD DE ASOCIERE în vederea participării la procedura de atribuire a acordului cadru de achiziţie publică |
|
|
Formular 5 |
ANGAJAMENT privind sustinerea tehnica si profesionala a ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici |
|
|
Formular 6 |
ANGAJAMENT privind sustinerea financiara a ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici |
|
|
Formular 7 |
DECLARAŢIE privind experienţă similara |
|
|
Formular 8 |
Model ACORD DE SUBCONTRACTARE |
|
|
Formular 9 |
DECLARAŢIE privind neincadrarea in art. 164 din Legea 98/2016 |
|
|
Formular 10 |
DECLARAŢIE privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 165 şi art. 167 din Legea nr. 98 /2016 |
|
|
Formular 11 |
DECLARATIE privind neîncadrarea în prevederile art. 60 din Legea nr. 98 / 2016 privind achiziţiile publice |
|
|
Formular 12 |
DECLARATIE PRIVIND CONFORMITATEA PROPUNERII TEHNICE CU SPECIFICAŢIILE CAIETULUI DE SARCINI |
|
|
Formular 13
Formular14 Formular 14A Formular 15 Formular 16
Formular 17
Formular 18 Formular 19
|
DECLARATIE privind respectarea reglementarilor din domeniul social si al relatiilor de munca, mediului si protectiei mediului FORMULAR DE OFERTA CENTRALIZATOR PRETURI GRAFIC DE PRESTARE DECLARAŢIE privind personalul tehnic de specialitate implicat în derularea contractului /acordului cadru+Anexa LISTA privind personalul propus pentru îndeplinirea contractului/acordului cadru DECLARAŢIE privind partea/ părțile din PROPUNEREA TEHNICĂ și FINANCIARĂ care au caracter Confidențial PROPUNERE TEHNICA SCRISOARE DE GARANŢIE BANCARĂ DE BUNĂ EXECUŢIE
|
|
Formular nr. 1
Operator economic
...............................
(denumirea/numele)
Împuternicire
Subscrisa …………………………………………………………………. (nume/denumire), cu sediul în ……………………………..(adresa operatorului economic), înmatriculata la Registrul Comerţului sub nr.…, CIF ………, atribut fiscal …….....,reprezentată prin………………………, în calitate de ………………………………., împuternicim prin prezenta pe Dl/Dna………………….……, domiciliat în ……………………………………………, identificat cu B.I./C.I. seria ……, nr. ………, CNP …………………………., eliberat de ……............................., la data de …………, având funcţia de ………………………………………………, să ne reprezinte la procedura de atribuire ….........................(se va completa cu denumirea obiectivului), organizată de.............................în scopul atribuirii contractului.
În îndeplinirea mandatului său, împuternicitul va avea următoarele drepturi şi obligaţii:
1. Să semneze toate actele şi documentele care emană de la subscrisa în legătură cu participarea la prezenta procedură;
2. Să participe în numele subscrisei la procedură şi să semneze toate documentele rezultate pe parcursul şi/sau în urma desfăşurării procedurii.
3. Să răspundă solicitărilor de clarificare formulate de către comisia de evaluare în timpul desfăşurării procedurii.
4. Să depună în numele subscrisei contestaţiile cu privire la procedură.
Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele şi faptele ce decurg din participarea la procedură.
Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii şi sunt de acord cu orice decizie a Autorităţii Contractante referitoare la excluderea din procedura pentru atribuirea contractelor de achiziţie publica.
Denumirea mandantului
S.C. ………………………………
reprezentată legal prin _____________________(Nume, prenume, funcţie)
(Specimenul de semnătura al persoanei împuternicite) (Semnătura autorizată şi stampila)
.............................................. ........................................ Notă: Împuternicirea va fi însoţita de o copie după actul de identitate al persoanei împuternicite (buletin de identitate, carte de identitate, paşaport).
Formular nr. 2
______________________
(denumire emitent garanție)
MODEL DE INSTRUMENT DE GARANTARE
pentru participare cu ofertă la procedura de atribuire a contractului de prestari servicii
“……………………………………….”
Către ___________________________________________
(denumirea autorității contractante și adresa completă)
Având în vedere procedura ________________________ pentru atribuirea contractului/acordului cadru ___________________________ (denumirea contractului), noi ___________________ (denumirea emitentului), având sediul înregistrat la _____________ (adresa emitentului), ne obligăm față de ____________ (denumirea autorității contractante): .......................................................
Sa onorăm necondiționat orice solicitare de plată din partea autorității contractante, în limita a 1% din valoarea maxima estimată a contractului subsecvent, adică pentru: ……………. lei (in cifre si litere) - la prima sa cerere scrisă și fără ca aceasta să aibă obligația de a-și motiva cererea respectivă, în situația în care autoritatea contractantă declară că suma ceruta de ea si datorata ei este cauzată de culpa ofertantului, fiind incidente una sau mai multe dintre situațiile de la literele a) – c) de mai jos (cazul garanției care se execută necondiționat conform art.36 alin. (4) din H.G. nr 395/2016);
ofertantul _____________________ (denumirea/numele), și-a retras oferta în perioada de valabilitate a acesteia;
oferta sa fiind stabilită câştigătoare, nu constituie garanţia de bună execuţie;
oferta sa fiind stabilită caștigătoare, ofertantul ___________________ (denumirea/numele) a refuzat să semneze contractul de achizitie publica în perioada de valabilitate a ofertei;
Prezenta garanție este valabilă până la data de ______________.
În cazul în care părțile sunt de acord să prelungească perioada de valabilitate a garanției sau să modifice unele elemente ale ofertei care au efecte asupra prezentului angajament, se va obține acordul nostru prealabil, în caz contrar prezenta scrisoare de garanție își pierde valabilitatea.
Legea aplicabilă prezentei garanţii de participare este legea română.
Competente să soluţioneze orice dispută izvorâtă în legătură cu prezenta garanţie de participare sunt instanțele judecătoreşti din România.
Data completării ............................
Parafată de Banca/Societate de Asigurări __________ în ziua _______ luna _______ anul __________
(semnătura şi ștampila organismului care eliberează această garanţie de participare)
Operator economic Formular nr.3
Către _________________________________________
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Procedura de atribuire____________________
Nr.invitaţie / anunţ de participare________________
Data limită pentru depunerea ofertei______/______/20_ _
Subsemnatul(a)..............................................................................................(nume/prenume) ........................................................ (date de identificare), reprezentant împuternicit al ............................................................................................................................................................. (denumirea / numele ofertantului)
în calitate de ofertant la achizitia pentru atribuirea contractului de achiziţie publică declar pe proprie răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că informaţiile de mai jos sunt reale.
1 Denumirea liderului .....................................................................,
|
2 Agenţie/filială/sucursală a liderului în ţara Autorităţii Contractante, dacă este cazul Adresa sediului........................................................................... .................................................................................................. Telefon ..............................Fax..............................E-mail.............
|
3 Denumirea, adresa şi datele de contact (telefon, fax, e-mail) ale membrilor din asociere a) .............................................................................................. b) .............................................................................................. c) .............................................................................................. Etc. .............................................................................................. |
Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................................................
(Numele şi prenumele semnatarului)
Calitatatea detinuta
Formular nr. 4
în vederea participării la achizitia pentru atribuirea contractului de prestari servicii
“…………………………………”
Prezentul acord de asociere are ca temei legal art. 53 din Legea nr. 98/2016.
Părţile acordului :
_______________________, reprezentată prin................................, în calitate de..............
(denumire operator economic, sediu, telefon)
şi
________________________ reprezentată prin..............................., în calitate de..............
(denumire operator economic, sediu, telefon)
2. Obiectul acordului:
2.1 Asociaţii au convenit să desfăşoare în comun următoarele activităţi:
a) participarea la procedura de achiziţie publică organizată de ........................... ( denumire autoritate contractanta) pentru atribuirea contractului de servicii de “……………………….”(denumire procedura/lot)
b) derularea în comun a contractului de achiziţie publică în cazul desemnării ofertei comune ca fiind câştigătoare.
2.2 Alte activitaţi ce se vor realiza în comun:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
2.3 Contribuţia financiară/tehnică/profesională a fiecarei părţi la îndeplinirea contractului de achiziţie publică este:
1._______ % S.C. ___________________________
2._______ % S.C. ___________________________
2.4 Repartizarea beneficiilor sau pierderilor rezultate din activităţile comune desfăşurate de asociaţi se va efectua proporţional cu cota de participare a fiecărui asociat, respectiv:
1._______ % S.C. ___________________________
2._______ % S.C. ___________________________
3. Durata asocierii
3.1 Durata asocierii constituite în baza prezentului acord este egală cu perioada derulării procedurii de atribuire şi se prelungeşte corespunzător cu perioada de îndeplinire a contractului (în cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a procedurii de achiziţie).
4. Condiţiile de administrare şi conducere a asociaţiei:
4.1 Se împuterniceşte SC..............................., având calitatea de lider al asociaţiei pentru întocmirea ofertei comune, semnarea şi depunerea acesteia în numele şi pentru asocierea constituită prin prezentul acord.
4.2 Se împuterniceşte SC..............................., având calitatea de lider al asociaţiei pentru semnarea contractului de achiziţie publică în numele şi pentru asocierea constituită prin prezentul acord, în cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a procedurii de achiziţie).
5. Încetarea acordului de asociere
5.1 Asocierea îşi încetează activitatea ca urmare a următoarelor cauze:
expirarea duratei pentru care s-a încheiat acordul;
6. Comunicări
6.1 Orice comunicare între părţi este valabil îndeplinită dacă se va face în scris şi va fi transmisă la adresa/adresele ......................................................., prevăzute la art..........
6.2 De comun acord, asociaţii pot stabili şi alte modalităţi de comunicare.
7 Litigii
7.1 Litigiile intervenite între părţi se vor soluţiona pe cale amiabilă, iar în caz de nerezolvare vor fi soluţionate de către instanţa de judecată competentă.
8. Alte clauze:____________________________________________
Prezentul acord a fost încheiat într-un număr de.......exemplare, câte unul pentru fiecare parte, astăzi............................(data semnării lui)
Liderul asociatiei:
______________________
(denumire autoritate contractanta)
ASOCIAT 1, ASOCIAT 2,
___________________ ___________________
Notă!: Prezentul acord de asociere constituie un model orientativ şi se va completa în funcţie de cerinţele specifice ale obiectului contractului/contractelor/acordurilor cadru.
Formular nr. 5
ANGAJAMENT
privind sustinerea tehnica si profesionala
a ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici
Catre,
................................(denumirea autoritatii contractante)
Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului de prestari servicii ........................ (se va preciza denumirea procedurii si a lotului ofertat), avand ca obiect “………………” , noi .......................................... (denumirea tertului tehnic si profesional), avand sediul inregistrat la ......................................... (adresa tertului tehnic si profesional), ne obligam, in mod ferm, neconditionat si irevocabil, sa punem la dispozitia ................................. (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) toate resursele tehnice si/sau profesionale necesare pentru indeplinirea integrata si la termen a tuturor obligatiilor asumate de acesta/acestia conform ofertei prezentate si contractului de achizitie publica ce urmeaza a fi incheiat intre ofertant si autoritatea contractanta.
Acordarea sustinerii tehnice si profesionale nu implica alte costuri pentru achizitor, cu exxeptia celor care au fost incluse in propunerea financiara.
In acest sens, ne obligam in mod ferm, neconditionat si irevocabil, sa punem la dispozitia ......................... (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) resursele tehnice si/sau profesionale de ............................................................. necesara pentru indeplinirea integrala, reglementara si la termen a contractului de achizitie publica.
Noi, ................................... (denumirea tertului tehnic si profesional), declaram ca intelegem sa raspundem, in mod neconditionat, fata de autoritatea contractanta pentru neexecutarea oricarei obligatii asumate de ........................................ (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici), in baza contractului de achizitie publica, si pentru care .............................................. (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) a primit sustinerea tehnica si profesionala conform prezentului angajament, renuntand in acest sens, definitiv si irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discutiune.
Noi, ............................................ (denumirea tertului tehnic si profesional), declaram ca intelegem sa renuntam definitiv si irevocabil la dreptul de a invoca orice exceptie de neexecutare, atat fata de autoritatea contractanta, cat si fata de ........................ (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici), care ar putea conduce la neexecutarea, partiala sau totala, sau la executarea cu intarziere sau in mod necorespunzator a obligatiilor asumate de noi prin prezentul angajament.
Noi, ............................................ (denumirea tertului tehnic si profesional), declaram ca intelegem sa raspundem pentru prejudiciile cauzate autoritatii contractante ca urmare a nerespectarii obligatiilor prevazute in angajament.
Prezezntul reprezinta angajamentul nostru ferm incheiat in conformitate cu prevederile art. 182, alin. (3) din Legea nr. 98/2016, care da dreptul autoritatii contractante de a solicita, in mod legitim, indeplinirea de catre noi a anumitor obligatii care decurg din sustinerea tehnica si profesionala acordata ......................................... (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici).
Data completarii, Tert sustinator,
........................... (nume, xxxxxxx, functie, semnatura autorizata)
Tert sustinator tehnic si profesional Formular nr. 6
_______________________
(denumirea/sediu)
ANGAJAMENT
Privind sustinerea financiara
a ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici
Catre,
....................................... (Denumirea autoritatii contractante)
Cu privire la atribuirea contractului de prestari xxxxxxxx, avand ca obiect “………………………” noi .......................................... (denumirea tertului financiar), avand sediul inregistrat la ......................................... (adresa tertului financiar), ne obligam, in mod ferm, neconditionat si irevocabil, sa punem la dispozitia ................................. (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) toate resursele financiare necesare pentru indeplinirea integrata si la termen a tuturor obligatiilor asumate de acesta/acestia conform ofertei prezentate si contractului de achizitie publica ce urmeaza a fi incheiat intre ofertant si autoritatea contractanta.
Acordarea sustinerii financiare nu implica alte costuri pentru achizitor, cu exceptia celor care au fost incluse in propunerea financiara.
In acest sens, ne obligam in mod ferm, neconditionat si irevocabil, sa punem la dispozitia ......................... (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) suma de ............................................................. (valoarea totala/partiala din propunerea financiara), necesara pentru indeplinirea integrala, reglementara si la termen a contractului de achizitie publica.
Noi, ..................... (denumirea tertului sustinator financiar), delcaram ca intelegem sa raspundem fata de autoritatea contractanta pentru neexecutarea oricarei obligatii asumate de ....................... (denumirea ofertant/grupul de operatori economici), in baza contracatului de achizitie publica si pentru care .............. (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) a primit sustinerea financiara conform prezentului angajament, renuntand in acest sens, definitiv si irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discutiune.
Tert sustinator tehnic si profesional
…………………………..
(Semnatura autorizata)
Formular nr. 7
DECLARAŢIE
privind experienţă similara
Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ........................................................... (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ................................................................. (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.
Nr. crt.
|
Nr. si obiec-tul contrac-tului |
Codul CPV |
Denumirea/nume beneficiar /client Adresa |
Calitatea prestatorului*) |
Preţ total contract |
Procent îndeplinit de prestator (%) |
Perioadă derulare contract **) |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
Data completării …..................(ziua, xxxx anul)
Terţ susţinător,
………………. (semnătură autorizată)
*)Se precizează calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conducător (lider de asociaţie); contractant asociat; subcontractant.
**) Se va preciza data de începere şi de finalizare a prestării.
Prezenta declaraţie este anexă la „Angajamentul ferm” privind susţinerea noastră tehnică şi profesională oferită ...................................................................................................(denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici).
Formular nr. 8
ACORD DE SUBCONTRACTARE
nr.………./…………
Art.1 Părţile acordului :
_______________________, reprezentată prin................................, în calitate de contractor
(denumire operator economic, sediu, telefon)
şi
________________________ reprezentată prin..............................., în calitate de subcontractant
(denumire operator economic, sediu, telefon)
Art. 2. Obiectul acordului:
Părțile au convenit ca în cazul desemnării ofertei ca fiind câştigătoare la procedura de achiziţie publică organizată de _______________________________________________să desfăşoare următoarele activitaţi ce se vor subcontracta______________________________________________________________.
Art.3. Valoarea estimată a serviciilor care se vor presta de subcontractantul _____________________ este de___________ lei, reprezentand _____% din valoarea totală a serviciilor ofertate.
Art.4. Durata de execuţie a ___________________________ (lucrărilor) este de ________ luni. Art. 5. Alte dispoziţii:
Încetarea acordului de subcontractare
Acordul îşi încetează activitatea ca urmare a următoarelor cauze:
a) expirarea duratei pentru care s-a încheiat acordul;
b) alte cauze prevăzute de lege.
Art. 6. Comunicări
Orice comunicare între părţi este valabil îndeplinită dacă se va face în scris şi va fi transmisă la adresa/adresele ......................................................., prevăzute la art.1
Art.7. Subcontractantul se angajează faţă de contractant cu aceleaşi obligaţii şi responsabilităţi pe care contractantul le are faţă de investitor conform contractului_______________________________(denumire contract)
Art.9. Neînţelegerile dintre părţi se vor rezolva pe cale amiabilă. Dacă acest lucru nu este posibil, litigiile se vor soluţiona pe cale legală.
Prezentul acord s-a încheiat în două exemplare, câte un exemplar pentru fiecare parte.
____________________ _________________________
(contractant) (subcontractant)
Note:
Prezentul acord constituie un model orientativ şi se va completa în funcţie de cerinţele specifice ale obiectului contractului/contractelor.
În cazul în care oferta va fi declarată câștigătoare, se va încheia un contract de subcontractare în aceleaşi condiţii în care contractorul a semnat contractul cu autoritatea contractantă.
Este interzisă subcontractarea totală a contractu
Formular nr.9
OPERATOR ECONOMIC
……………………….......
(denumirea/numele)
DECLARAŢIE
privind neincadrarea in art. 164 din Legea 98/2016
Subsemnatul, .............. reprezentant împuternicit al ......................... (denumirea operatorului economic) în calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/terţ susţinător al candidatului/ofertantului, declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedura de achiziţie publică şi sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţia prevăzută la art. 164 din Legea 98/2016, respectiv nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru comiterea uneia dintre următoarele infracţiuni:
a) constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
b) infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289-294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracţiuni asimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10-13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
c) infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 181 -185 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
d) acte de terorism, prevăzute de art. 32-35 şi art. 37-38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
e) spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanţarea terorismului, prevăzută de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
f) traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209-217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
g) fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din 27 noiembrie 1995.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg ca autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Înţeleg ca în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Data completării
Operator economic,
................................. (semnătură autorizată)
Nota: se solicita atat ofertantului asociat, subcontractantului cat si tertului sustinator
Formular nr.10
OPERATOR ECONOMIC
.........................................
(denumirea/numele)
DECLARAŢIE*
privind
neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 165 şi art. 167 din
Legea nr. 98 /2016
1.Subsemnatul(a) .....................................................(Nume/prenume), reprezentant al .............................. (denumirea, numele operatorului economic), în calitate de ofertant/candidat/concurent la achizitia directa de ................................. (se menţionează procedura) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică având ca obiect ....................................................(denumirea p lucrării şi codul CPV ..............................),la data de ............................(zi/lună/an), organizată de ............................................... (denumirea autorităţii contractante), declar pe propria răspundere cănu mi-am încălcat obligațiile privind plata impozitelor,taxelor sau a contribuțiilor la bugetul general consolidat.
2. Subsemnatul(a) ..................................................... (Nume/prenume), reprezentant al ............................. (denumirea, numele operatorului economic)) declar, de asemenea, pe propria răspundere că
a) nu am încălcat obligațiile stabilite potrivit art. 51 (aferente reglementărilor obligatorii în domeniile mediului, social și al relațiilor de muncă, stabilite prin legislația adoptată la nivelul Uniunii Europene, legislația națională, prin acorduri colective sau prin tratatele, convențiile și acordurile internaționale în aceste domenii);
b) nu mă aflu în procedura insolvenței sau în lichidare, în supraveghere judiciară sau în încetarea
c) nu am comis o abatere activității;profesională gravă care să pună în discuție integritatea societăţii pe care o reprezint, în sensul prevăzut la alin. (3) şi (4) ale art. 167;
d) nu am încheiat cu alți operatori economici acorduri care vizează denaturarea concurenței în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;
e) nu mă aflu într-o situație de conflict de interese în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;
f) participarea anterioară a societăţii pe care o reprezint la pregătirea procedurii de atribuire nu a condus la o distorsionare a concurenței;;
g) nu mi-am încălcat, în mod grav sau repetat, obligațiile principale ce-mi reveneau în cadrul unui contract de achiziții publice / al unui contract de achiziții sectoriale sau al unui contract de concesiune încheiate anterior, iar eventualele încălcări ale obligaţiilor mele nu au dus la încetarea anticipată a respectivului contract, plata de daune-interese sau alte sancțiuni comparabile;
h) am prezentat, în forma corectă şi completă, informaţiile solicitate de autoritatea contractantă, în scopul verificării absenței motivelor de excludere sau al îndeplinirii criteriilor de calificare și selecție şi sunt în măsură să prezint documente justificative, în acest sens, dacă vor fi solicitate;
i) nu am încercat să influențez, în mod nelegal, procesul decizional al autorității contractante, să obțin informații confidențiale care mi-ar putea conferi avantaje nejustificate în cadrul procedurii de atribuire şi nici nu am furnizat, din neglijență, informații eronate care pot avea o influență semnificativă asupra deciziilor autorității contractante privind excluderea societăţii pe care o reprezint din procedura de atribuire, selectarea societăţii pe care o reprezint sau atribuirea contractului de achiziție publică / acordului-cadru către societatea pe care o reprezint.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Înţeleg că, în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea, sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Data completarii
……………………
Operator economic,
...............................
(semnătură autorizată si stampilă)
Formular nr. 11
OPERATOR ECONOMIC
……………………….......
(denumirea/numele)
Declaratie
privind evitarea conflictului de interese (art. 59 si 60 din Legea nr. 98/2016 privind achizitiile publice)
1. Subsemnatul/a……………………, în calitate de …………………….(ofertant/candidat/ofertant asociat/subcontractant), la…………………………, în temeiul art. 59 din Legea nr. 98/2016 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, declar pe proprie răspundere, sub sancţiunea falsului în declaraţii, următoarele:
a) eu sau unul dintre terţii susţinători ori subcontractanţi propuşi nu deţin părţi sociale, părţi de interes, acţiuni din capitalul subscris, ori a persoanelor care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare al autoritatii contractante;
b) eu sau unul dintre terţii susţinători ori subcontractanţi propuşi nu este este soţ/soţie, rudă sau afin, până la gradul al doilea inclusiv, cu persoane care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare al autoritatii contractante;
c) eu sau unul dintre terţii susţinători ori subcontractanţi propuşi nu avem, direct ori indirect, un interes personal, financiar, economic sau de altă natură, ori ne aflăm într-o altă situaţie de natură să afecteze independenţa şi imparţialitatea autoritatii contractante pe parcursul procesului de evaluare;
d) eu sau unul dintre terţii susţinători ori subcontractanţi propuşi nu avem drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organul de conducere sau de supervizare şi/sau nu avem acţionari ori asociaţi semnificativi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autoritatii contractante;
e) eu sau unul dintre terţii susţinători ori subcontractanţi propuşi nu am nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autoritatii contractante, dupa cum urmeaza:
Manager: Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx
Director Medical: Xx. Xxxxxx Xxxx - Xxx
Director Xxxxxxxxx: As. .Xxxxxxxxx Xxxx
Director Financiar-Contabil: Ec. Xxxxx Xxxxxx
Serv. Achizitii publice, contractare, aprovizionare : Xxxxxx Xxxxxx
2. Subsemnatul/a………………………….…. declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări în prezenta declaraţie la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziţie publică sau, în cazul în care vom fi desemnaţi câştigători, pe parcursul derulării contractului de achiziţie publică.
3. De asemenea, declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare.
4. Subsemnatul/a autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai autoritatii contractante cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.
Data completării
…………………………
Operator economic,
...............................
(semnătură autorizată
si stampilă)
Formular nr. 12
OPERATOR ECONOMIC
……………………….......
(denumirea/numele)
DECLARATIE PRIVIND CONFORMITATEA PROPUNERII TEHNICE CU SPECIFICAŢIILE CAIETULUI DE SARCINI
Subsemnatul……………………..(numele şi prenumele in clar ale persoanei autorizate)................,reprezentant împuternicit al...................(denumirea/numele ofertantului)..................., declar ca propunerea tehnica ofertata, respecta integral cerinţele din Caietul de Sarcini.
Data completării
.................................
Operator economic,
.....................................................
(semnătură autorizată şi stampila)
Formular nr. 13
OPERATOR ECONOMIC
……………………….......
(denumirea/numele)
DECLARATIE
privind respectarea reglementarilor din domeniul social si al relatiilor de munca,
mediului si protectiei mediului
Subsemnatul, .............. reprezentant imputernicit al ......................... (denumirea operatorului economic) in calitate de candidat/ ofertant/ ofertant asociat /tert sustinator ( al candidatului/ ofertantului) /subcontractant, declar pe propria raspundere, sub sanctiunea excluderii din procedura de achizitie publica si sub sanctiunile aplicabile faptei de fals in acte publice ca voi respecta pe parcursul executarii contractului de achizitie publica toate obligaíile ce ne revin în domeniile mediului, social şi al relaţiilor de muncă, stabilite prin legislaţia adoptată la nivelul Uniunii Europene, legislaţia naţională, prin acorduri colective sau prin tratatele, convenţiile şi acordurile internaţionale în aceste domenii.
Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art.326 « Falsul in declaratii » din Codul Penal referitor la declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art.175, in vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cand, potrivit legii ori imprejurarilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda ».
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de _________________________(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Data completării
.......................…
Operator economic,
……………………….
(semnătură autorizată )
OFERTANTUL Formular nr.14
__________________
(denumirea/numele)
FORMULAR DE OFERTA
Catre ....................................................................................................
(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)
Domnilor,
1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului
_________________________________________________, ne oferim ca, in conformitate
(denumirea/numele ofertantului)
cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa prestam ___________________________________pentru suma de/la un tarif/la un tarif mediu de
(denumirea serviciului)
(se elimina optiunile neaplicabile) _______________________________________lei, reprezentand
(suma in litere si in cifre)
________________ euro, la care se adauga taxa pe valoarea adaugata in valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei.
(suma in litere si in cifre)
2. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa prestam serviciile in graficul de timp anexat.
3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de __________
___________________zile, respectiv pana la data de ___________________________, si
(durata in litere si cifre) (ziua/luna/anul)
ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Pana la incheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta, impreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi.
5. Alaturi de oferta de baza:
_ |_| depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr-un formular de oferta separat, marcat in mod clar "alternativa";
_ |_| nu depunem oferta alternativa.
(se bifeaza optiunea corespunzatoare)
6. Am inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita ca fiind castigatoare, sa constituim garantia de buna executie in conformitate cu prevederile din documentatia de atribuire.
7. Intelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti primi.
Data _____/_____/_____
_____________, in calitate de _____________________, legal autorizat sa semnez
(semnatura)
oferta pentru si in numele ____________________________________.
(denumirea/numele ofertantului)
Formular nr.14A
OPERATOR ECONOMIC
……………………….......
(denumirea/numele)
CENTRALIZATOR PRETURI
Nr.crt |
Denumire serviciu |
UM |
Pret unitar |
Valoare fara TVA |
Valoare inclusiv TVA |
1 |
|
|
|
|
|
……. |
|
|
|
|
|
Subsemnatul ……………………………… în calitate de ………………………………………………, autorizat să semnez oferta pentru şi în numele …………………………………………………… (denumire ofertant).
Operator economic,
.................................
(semnătură autorizată)
OFERTANTUL, Formular nr.15
____________________
(denumirea/numele)
GRAFIC DE PRESTARE
____________________________________________________________________________________
Nr. Denumirea Cantitatea Data de livrare a documentatiei/
Perioada de zile calendaristice
Crt. serviciului (U.M.) necesara fiecarei prestari a serviciului
____________________________________________________________________________________
1.
____________________________________________________________________________________
2.
____________________________________________________________________________________
....
____________________________________________________________________________________
Ofertant,
________________
(semnatura autorizata)
OFERTANTUL, Formularul nr.16
...............................
(denumirea /numele)
DECLARAŢIE
privind personalul tehnic de specialitate
implicat în derularea contractului /acordului cadru
Subsemnatul.................................., reprezentant împuternicit al ................................. (denumirea/numele şi sediul/adresa ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita in scopul verificarii si conformarii declaratiilor orice documente doveditoare de care dispun.
Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii .
Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art. 326 “falsul in declaratii” din Noul Cod penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unei persoane dintre cele prevazute in art. 175 sau unei unitati in care aceasta isi desfasoara activitatea in vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cand potrivit legii, ori imprejurator, declaratia facuta serveste la producerea acelei consecinte, se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni sau 2 ani sau cu amenda”.
Data completării
Ofertant,
(numele reprezentantului legal, în clar)
(semnătură autorizată)
Anexă Nr.1 la formularul nr.16
LISTA
privind personalul propus pentru îndeplinirea contractului/acordului cadru
Subsemnatul................................, reprezentant împuternicit al ...............................................(denumirea/numele şi sediul/adresa ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr. crt. |
Numele şi prenumele persoanelor propuse |
Pregatirea profesionala |
Responsabilitati (descriere sumara a activitatilor desfasurate in cadrul contractului) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii .
Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art. 326 “falsul in declaratii” din Noul Cod penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unei persoane dintre cele prevazute in art. 175 sau unei unitati in care aceasta isi desfasoara activitatea in vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cand potrivit legii, ori imprejurator, declaratia facuta serveste la producerea acelei consecinte, se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni sau 2 ani sau cu amenda”.
Data completării
Ofertant,
(numele reprezentantului legal, în clar)
(semnătură autorizată)
Formular nr. 17
OFERTANT
________________
DECLARAŢIE
privind partea/ părțile din PROPUNEREA TEHNICĂ și FINANCIARĂ care au caracter Confidențial
pentru achiziția de produse …………………………:
Subsemnatul(a) (nume/ prenume), domiciliat(a) in …………………………………………… (adresa de domiciliu), în calitate de reprezentant legal al operatorului economic ……………………………… (denumire), avand calitatea de ofertant unic/ ofertant asociat, precizez ca urmatoarele părți/informații din propunerea tehnică și din propunerea financiară:
a. __________________________________
b. __________________________________
au caracter confidențial, pentru a nu prejudicia interesele noastre legitime în ceea ce priveşte secretul comercial şi dreptul de proprietate intelectuală, având în vedere:
1. obligațiile Autorității contractante prevazute in cadrul art. 57 alin (1) din Legea 98/2016 „Fără a aduce atingere celorlalte prevederi ale prezentei legi sau dispoziţiilor legale privind liberul acces la informaţiile de interes public ori ale altor acte normative care reglementează activitatea autorităţii contractante, autoritatea contractantă are obligaţia de a nu dezvălui informaţiile din propunerea tehnică, elementele din propunerea financiară şi/sau fundamentări/justificări de preţ/cost transmise de operatorii economici indicate şi dovedite de aceştia ca fiind confidenţiale întrucât sunt: date cu caracter personal, secrete tehnice sau comerciale sau sunt protejate de un drept de proprietate intelectuală. Caracterul confidenţial se aplică doar asupra datelor/informaţiilor indicate şi dovedite ca fiind date cu caracter personal, secrete tehnice sau comerciale sau sunt protejate de un drept de proprietate intelectuală.”
2. Art. 123, alin (1) din HG 395/2016 „Ofertantul elaborează oferta în conformitate cu prevederile documentației de atribuire și indică, motivat, în cuprinsul acesteia care informații din propunerea tehnică și/sau din propunerea financiară sunt confidențiale, clasificate sau sunt protejate de un drept de proprietate intelectuală, în baza legislației aplicabile.”
3. Art. 217, alin (5) din Legea 98/2016 "Accesul persoanelor la dosarul achiziţiei publice potrivit alin. (4) se realizează cu respectarea termenelor şi procedurilor prevăzute de reglementările legale privind liberul acces la informaţiile de interes public şi nu poate fi restricţionat decât în măsura în care aceste informaţii din cadrul propunerilor tehnice, propunerilor financiare şi/sau fundamentările/justificările de preţ/cost au fost declarate şi probate conform art. 57 alin. (4) ca fiind confidenţiale, potrivit legii."
4. Art. 217, alin (6) din Legea 98/2016 "Prin excepţie de la prevederile alin. (5), după comunicarea rezultatului procedurii de atribuire, autoritatea contractantă este obligată să permită, la cerere, într-un termen care nu poate depăşi o zi lucrătoare de la data primirii cererii, accesul neîngrădit al oricărui ofertant/candidat la raportul procedurii de atribuire şi la informaţiile care nu fac parte din propunerile tehnice, propunerile financiare şi/sau fundamentările/justificările de preţ/cost. Autoritatea contractantă este obligată să permită, la cerere, într-un termen care nu poate depăşi o zi lucrătoare de la data primirii cererii, accesul neîngrădit al oricărui ofertant/candidat şi la informaţiile din cadrul propunerilor tehnice şi/sau la fundamentările/justificările de preţ/cost care nu au fost declarate şi probate de către ofertanţi ca fiind confidenţiale."
5. Art. 19, alin (1) din Legea 101/2016 " La cerere, părţile cauzei au acces la documentele dosarului constituit la Consiliu, în aceleaşi condiţii în care se realizează accesul la dosarele constituite la instanţele de judecată potrivit prevederilor Legii nr. 134/2010, republicată, cu modificările ulterioare, cu excepţia documentelor pe care operatorii economici le declară şi probează ca fiind confidenţiale, întrucât cuprind, fără a se limita la acestea, secrete tehnice şi/sau comerciale, stabilite conform legii, iar dezvăluirea acestora ar prejudicia interesele legitime ale operatorilor economici, în special în ceea ce priveşte secretul comercial şi proprietatea intelectuală."
6. Art. 19, alin (3) din Legea 101/2016 "În sensul alin. (1), documentele sunt marcate sau indicate de către ofertanți, în mod explicit si vizibil, ca fiind confidențiale. Consultarea documentelor confidențiale din oferte este permisă numai cu acordul scris al respectivilor ofertanți."
De asemenea, în virtutea art. 123, alin (1) din HG 395/2016, precizăm ca motivele pentru care partile/ informatiile mai sus mentionate din propunerea tehnică și din propunerea financiară sunt confidențiale sunt următoarele:
______________________________________________________________________
Data completării …..................(ziua, luna anul).
Operator economic,
.................................
(semnătură autorizată)
NOTĂ:
Daca se va prezenta aceasta declarație se vor depune documente justificative în acest sens, conform prevederilor art. 57 alin. (4) din Legea 98/2016 cu modificările și completările ulterioare: ”Operatorii economici indică şi dovedesc în cuprinsul ofertei care informaţii din propunerea tehnică, elemente din propunerea financiară şi/sau fundamentări/justificări de preţ/cost sunt confidenţiale întrucât sunt: date cu caracter personal, secrete tehnice sau comerciale sau sunt protejate de un drept de proprietate intelectuală. Informaţiile indicate de operatorii economici din propunerea tehnică, elemente din propunerea financiară şi/sau fundamentări/justificări de preţ/cost ca fiind confidenţiale trebuie să fie însoţite de dovada care le conferă caracterul de confidenţialitate, dovadă ce devine anexă la ofertă, în caz contrar nefiind aplicabile prevederile alin. (1)”
Formular nr. 18
OPERATOR ECONOMIC
……………………….......
(denumirea/numele)
PROPUNERE TEHNICA
privind achizitia de ………………… …….
Nr.crt |
Cerința minimă din caietul de sarcini |
Informații prezentate în propunerea tehnică pentru demonstrarea îndeplinirii cerinței minime/specificația tehnică a produsului care demonstrează îndeplinirea cerinței |
Observatii |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Data completării …..................(ziua, luna anul).
Operator economic,
.................................
(semnătură autorizată)
Ofertele tehnice sau orice alte documente ale componentei tehnice din documentațiile de participare se vor întocmi și vor avea un conținut explicit, clar și punctual cu privire la parametrii tehnici și calitativi solicitați prin
Atenţie!
Propunerea tehnică si documentele insotitoare pot fi prezentate şi în limba engleză, insotite in mod obligatoriu de traduceri autorizate în limba română.
Orice denumire sau marcă specificată în caietul de sarcini este însoțită de sintagma „sau echivalent”
Banca Formular nr.19
……...................
(denumirea)
SCRISOARE DE GARANŢIE BANCARĂ DE BUNĂ EXECUŢIE
Cu privire la contractul de achiziţie publică de “……………………….”, încheiat între .............................., în calitate de contractant, şi Institutul de Pneumoftiziologie Xxxxxx Xxxxx, în calitate de achizitor, ne obligăm prin prezenta :
Sa onorăm necondiționat orice solicitare de plată din partea autorității contractante, în limita a 5% din valoarea contractului de furnizare, adică suma de ___________ lei (în litere și în cifre) la prima sa cerere scrisă și fără ca aceasta să aibă obligația de a-și motiva cererea respectivă, în situația în care autoritatea contractantă declară că suma ceruta de ea si datorata ei este cauzată de culpa ofertantului, prin neindeplinirea obligatiilor ce revin contractantului astfel cum sunt acestea prevăzute în contractul de achiziţie publică mai sus menţionat (cazul garanției care se execută necondiționat conform H.G. nr. 395/2016);
Prezenta garanţie este valabilă până la data de ................................
În cazul în care părţile contractante sunt de acord să prelungească perioada de valabilitate a garanţiei sau să modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului băncii, se va obţine acordul nostru prealabil; în caz contrar, prezenta scrisoare de garanţie îşi pierde valabilitatea.
Parafată de Banca .............................. în ziua ......luna ..... anul ............
(semnătura autorizată)
Institutul de Pneumoftiziologie „Xxxxxx Xxxxx”
Șoseaua Viilor nr. 90, sector 5, București, cod 050159
Telefon 000 000 00 00 Fax 000 000 00 00
Email: xxxxxxxxxxx@xxxxxx-xxxxx.xx
xxx.xxxxxx-xxxxx.xx