Umowa usługi - wzór

Nr ref 35/2019

Umowa usługi - wzór

zawarta w Katowicach dnia r. pomiędzy:

Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Katowicach im. Sierżanta Xxxxxxxxx Xxxxxx z siedzibą w Katowicach, xx. Xxxxxxxxxxx 00 zarejestrowanym w Sądzie Rejonowym Katowice- Wschód w Katowicach, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, numer KRS 0000011889, NIP: 000-00-00-000, REGON: 271241038

reprezentowanym przez:

Dyrektor - dr n. xxx. Xxxxx Xxxxxx

zwanym w dalszej części umowy „Zamawiającym”

a

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

reprezentowanym przez:

……………………………………………….

zwaną w dalszej części umowy „Wykonawcą” dalej zwani także „Stronami”

Umowa zostaje zawarta na podstawie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego numer: 35/2019 w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych z późniejszymi zmianami.

§ 1

Przedmiot umowy

1. Przedmiotem niniejszej umowy jest usługa w zakresie odbioru wraz z załadunkiem, transportu i unieszkodliwiania odpadów medycznych niebezpiecznych i innych niż niebezpieczne w ilościach i asortymencie oraz cenach szczegółowo określonych w ofercie złożonej przez Wykonawcę.

2. Zakres rzeczowy przedmiotu umowy określa SIWZ oraz oferta Wykonawcy, z której formularz ofertowy stanowi integralną część niniejszej umowy - załącznik nr 1.

3. Na mocy niniejszej umowy Zamawiający zleca Wykonawcy wykonanie obowiązków związanych z gospodarowaniem odpadami medycznymi stosownie do przepisów ustawy z dnia

14 grudnia 2012 r. o odpadach, a Wykonawca zobowiązuje się do wykonywania tych obowiązków, zgodnie z założeniami określonymi przywoływaną ustawą oraz innymi aktami prawnymi regulującymi sposób postępowania z odpadami medycznymi.

4. Wykonawca oświadcza, iż posiada wszelkie niezbędne do wykonania zamówienia koncesje, zezwolenia i uprawnienia przewidziane przepisami prawnymi.

5. Szczegółowy zakres wykonania przedmiotu umowy oraz wykaz oświadczeń, posiadanych niezbędnych decyzji i pozwoleń uprawniających Wykonawcę do wykonania niniejszej umowy, które Wykonawca jest zobowiązany złożyć wraz z ofertą, określają:

a) Specyfikacja istotnych warunków zamówienia,

b) Oferta – stanowiąca integralną część niniejszej umowy.

§ 2

Wartość umowy

Wartość niniejszej umowy wynosi łącznie:

wartość netto ………….....…............. słownie zł )

podatek VAT ……….................…….. słownie zł)

wartość brutto ………….....…............słownie zł)

§ 3

Termin realizacji umowy

Niniejsza umowa zostaje zawarta na okres 12 miesięcy, od dnia ………...….. do dnia .......................

§ 4

Warunki płatności

1. Za realizację przedmiotu zamówienia Zamawiający zobowiązuje się zapłacić Wykonawcy wynagrodzenie zgodne z załącznikiem nr 1 do niniejszej umowy, który stanowi podstawę do rozliczeń finansowych między stronami.

Część …..

Kod odpadu 18 01 02* - ………… zł/kg netto, ……….. zł podatku VAT, zł/kg brutto

Kod odpadu 18 01 03* - ……...… zł/kg netto, ……...... zł podatku VAT, zł/kg brutto

Kod odpadu 18 01 04 -.………… zł/kg netto, …….… zł podatku VAT, zł/kg brutto

Kod odpadu 18 01 06* - ………… zł/kg netto, ……….. zł podatku VAT, zł/kg brutto

Kod odpadu 18 01 09 - ………… zł/kg netto, ……….. zł podatku VAT, zł/kg brutto

2. Ceny określone w ust. 1 niniejszego paragrafu, zawierają wszelkie koszty Wykonawcy związane z realizacją przedmiotu umowy.

3. Ilości odpadów objętych przedmiotem umowy wyszczególnionych w załączniku nr 1 do niniejszej umowy stanowią wielkość orientacyjną. Zamawiający zastrzega sobie przekazanie mniejszej ilości odpadów danego rodzaju, niż ilości przewidziane w załączniku nr 1 do niniejszej umowy.

4. Wykonawcy nie przysługuje wobec Zamawiającego roszczenie odszkodowawcze z tytułu zgłoszenia mniejszej ilości odpadów do odbioru, niż ilość określona w załączniku nr 1 do niniejszej umowy.

5. Opłata za usługi objęte niniejszą umową zostanie wyliczona na podstawie ilości faktycznie odebranych odpadów, stwierdzonej na podstawie Kart Przekazania Odpadów. Rozliczenie prowadzone będzie w cyklach miesięcznych tj. na podstawie zbiorczej miesięcznej faktury wystawianej w ostatnim dniu każdego miesiąca.

6. Wartość końcowa umowy nie może przekroczyć kwoty określonej w § 2 niniejszej umowy.

7. Wynagrodzenie wykonawcy ma ryczałtowy charakter stawki wobec czego Wykonawca zobowiązuje się do nie dokonywania podwyżek cen przez cały okres obowiązywania umowy z zastrzeżeniem postanowień zawartych w treści § 8 poniżej.

8. Zapłata należności za wykonanie usługi nastąpi na podstawie faktury VAT, co miesiąc przelewem na konto bankowe Wykonawcy w terminie …………… dni od dnia doręczenia przez Wykonawcę Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury VAT. Podstawą do wystawienia faktury za odbiór odpadów są:

a) Karty przekazania odpadów, wystawiane każdorazowo przez Zamawiającego w dniu odbioru odpadów potwierdzone przez każdą ze stron, zgodnie z Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 12 grudnia 2014 r. w sprawie wzorów dokumentów stosowanych na potrzeby ewidencji odpadów

b) „Harmonogram odbioru odpadów” – załącznik nr 2 do niniejszej umowy, potwierdzony przez każdą ze stron przy każdorazowym odbiorze odpadów.

9. Opóźnienie ze strony Zamawiającego zapłaty należności za zrealizowane przez Wykonawcę usługi nie upoważnia Wykonawcy do wstrzymania realizowania kolejnych usług.

10. Za datę zapłaty przyjmuje się datę obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego.

§ 5

Obowiązki Wykonawcy

1. Wykonawca oświadcza, iż dysponuje zapleczem organizacyjno-technicznym niezbędnym do odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów określonych w §4 ust. 1 niniejszej umowy.

2. Wykonawca oświadcza, że spełnia wszelkie wymagane przepisami prawa warunki, umożliwiające mu wykonanie niniejszej umowy, w tym odnoszące się do odbioru, transportu i utylizacji odpadów medycznych Zamawiającego oraz uzyskał wymagane decyzje właściwego organu uprawniające do wykonania usług objętych niniejszą umowa. W szczególności :

a) Ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach,

b) Ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – prawo ochrony środowiska,

c) Ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych,

d) Rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 12 grudnia 2014 r. w sprawie wzorów dokumentów stosowanych na potrzeby ewidencji odpadów,

e) Umowy europejskiej dotyczącej międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych ADR

f) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 października 2016 r. w sprawie wymagań i sposobów unieszkodliwiania odpadów medycznych i weterynaryjnych,

oraz innych aktów prawnych regulujących działalność związaną z przedmiotem umowy.

3. W okresie obowiązywania umowy odbiór odpadów odbywać się będzie 3 razy w tygodniu w godzinach od 7.30 do 14.00 z magazynu odpadów medycznych (ul. Xxxxxxxxxxx),

4. W sytuacjach wyjątkowych (np. jednostkowe sytuacje zagrożenia, epidemia) Wykonawca zobowiązany jest do odebrania odpadów (w ciągu 24 godzin przed żądanym terminem realizacji usługi) po uprzednim telefonicznym zgłoszeniu odbioru ze strony Zamawiającego na numer faksu ………….. bądź email …………………

5. W przypadku kiedy dzień odbioru odpadów wypada w dzień wolny od pracy, Wykonawca zobowiązany odebrać odpady w kolejnym roboczym dniu.

6. W przypadku, gdy liczba dni wolnych (następujących bezpośrednio po sobie) wynosi więcej niż

2 - usługa będzie realizowana także w wybrane dni wolne i/lub świąteczne – w celu zapewnienia właściwego funkcjonowania Szpitala. W takiej sytuacji Xxxxxxxxxxx informuje Wykonawcę o konieczności realizacji usługi – z zachowaniem co najmniej 2 – dniowego wyprzedzenia.

7. W przypadku konieczności zwiększenia częstotliwości realizacji usługi (która jest uzasadniona potrzebami Zamawiającego), Wykonawca zobowiąże się do realizacji usługi z częstotliwością większą niż wskazana w ust. 3 niniejszego paragrafu. Czas wykonania tej usługi nie może przekroczyć 24 godzin od momentu przekazania zgłoszenia przez Zamawiającego.

8. Strony upoważniają do współpracy w zakresie realizacji umowy następujące osoby:

a) Zamawiający:

• Imię / Nazwisko: ……….....………, Tel. ………..…….……, e-mail ...………..………

b) Wykonawca:

• Imię / Nazwisko: ……….....………, Tel. ………..…….……, e-mail ...………..………

Zmiana osoby wskazanej w niniejszym ustępie nie wymaga aneksu do umowy i staje się dokonana z chwilą doręczenia Wykonawcy informacji o zmianie w jakiejkolwiek formie.

9. Ponadto Wykonawca jest zobowiązany do:

a) podstawienia czystych (umytych, zdezynfekowanych i sprawnych technicznie) kontenerów jezdnych – na odpady medyczne oznakowanych zgodnie z obowiązującymi przepisami z

zamykaną uchylną pokrywą. Nie dopuszcza się mycia kontenerów na terenie szpitala. Szpital nie zapewnia pomieszczenia i środków do mycia i dezynfekcji kontenerów. Ilości i wymiary kontenerów będą ustalane z Wykonawcą na etapie realizacji umowy na świadczenie usługi odbioru, transportu i utylizacji odpadów medycznych (w zależności od rodzaju posiadanych przez Wykonawcę kontenerów, uwzględniając również parametry- wielkość magazynu odpadów medycznych),

b) odbierania pełnych kontenerów wraz z zgromadzonymi odpadami do miejsca utylizacji i pozostawienie czystych kontenerów u Zamawiającego,

c) wymiany kontenerów wg następującego harmonogramu: w trakcie odbioru odpadów oraz w wyjątkowych sytuacjach po uprzednim zgłoszeniu odbioru przez Zamawiającego.

d) załadunku odpadów przez pracowników Wykonawcy w obecności upoważnionego pracownika Zamawiającego.

e) posiadania (przez cały okres realizacji umowy), aktualnej decyzji / zezwolenia właściwego terytorialnie organu na prowadzenie działalności w zakresie transportu i unieszkodliwiania odpadów medycznych o kodach objętych przedmiotem zamówienia dla instalacji mających wolne moce przerobowe,

f) posiadania (przez cały okres realizacji umowy), aktualnej decyzji / zezwolenia właściwego terytorialnie organu na użytkowanie (eksploatację) zakładu termicznego unieszkodliwiania odpadów z zakresu przedmiotu zamówienia,

g) posiadania ważnej polisy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej na kwotę nie niższą niż 100.000,00 zł

h) w przypadku wszelkich istotnych zmianach w zakresie posiadanych przez Wykonawcę zezwoleń/ licencji/ decyzji, Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie poinformować o tym fakcie Zamawiającego oraz przedłożyć Zamawiającemu nowe zezwolenia, pod rygorem odstąpienia od umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy.

i) zapewnienia odbioru odpadów wyspecjalizowanym środkiem transportu zgodnie z przepisami obowiązującymi w zakresie transportu odpadów objętych przedmiotem zamówienia, niepowodującego zagrożeń oraz uciążliwości dla środowiska, spełniającego wymogi Ustawy z dnia 19 sierpnia 2011r. o przewozie towarów niebezpiecznych.

j) zapewnienia stanu technicznego i wyposażenia pojazdu – gwarantującego bezpieczny transport odpadów,

k) prowadzenia transportu w taki sposób, aby transportowane odpady nie przemieszczały się w środku pojazdu. Odpady muszą być tak zabezpieczone aby uniemożliwić ich rozprzestrzenianie poza środki transportu, w tym w szczególności wysypywanie, pylenie i wyciek oraz w sposób ograniczający do minimum uciążliwość zapachową,

l) stosowania w zakresie transportu odpadów medycznych do odpowiednich wymagań ADR.

m) przeszkolenia kierowców z zakresu ADR uprawniającego do przewozu materiałów niebezpiecznych.

n) zapewnienia odbioru odpadów, ich transportu i załadunku przez osoby wyposażone w odzież roboczą oraz środki ochrony osobistej zgodnie z obowiązującymi przepisami BHP.

o) pozostawienia uporządkowanego miejsca po odbiorze odpadów,

p) właściwego wyposażenia pojazdu służącego do transportu odpadów oraz prawidłowego (zgodnie z obowiązującymi aktami prawnymi) oznakowania pojazdu,

q) zapewnienia unieszkodliwiania odpadów poprzez spalanie w spalarni odpadów medycznych z zachowaniem warunków bliskości zgodnie z art. 95 ust. 2 i art.20 ust. 3—6 I Ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.

10. Waga odpadów dostarczona na czas trwania umowy przez Wykonawcę winna posiadać

legalizacje przez cały okres trwania umowy. Waga odpadów będzie ustalana w siedzibie Zamawiającego i potwierdzana każdorazowo przy odbiorze odpadów przez Strony. Potwierdzenie wagi odpadów następować będzie za pomocą:

a) Kart przekazania odpadów,

b) Harmonogramu odbioru odpadów – załącznik nr 2 do niniejszej umowy.

11. Po dokonaniu załadunku odpadów oraz potwierdzeniu wagi odpadów Wykonawca zobowiązany jest wypełnić i podpisać „dokument przewozowy” (podlegający przepisom ADR), podpisany również ze strony Zamawiającego.

12. Wykonawca zobowiązuje się do comiesięcznego potwierdzania unieszkodliwiania odpadów odebranych od Zamawiającego przez termiczne przekształcanie, wydając stosowny dokument potwierdzający unieszkodliwienie. Dokument musi zostać dostarczony nie później niż po upływie 14 dni od końca miesiąca kalendarzowego, którego przedmiotowy dokument dotyczy.

13. Za wszelkie szkody (szczególnie podczas załadunku odpadów) powstałe wskutek realizacji umowy odpowiada Wykonawca.

14. Z chwilą odebrania odpadów medycznych od Zamawiającego, Wykonawca staje się w pełni odpowiedzialny za ich transport i zagospodarowanie, zgodnie z ich przeznaczeniem i klasyfikacją oraz ponosi ryzyko przypadkowej ich utraty lub zniszczenia.

15. Wykonawca zobowiązuje się pokryć ewentualne koszty i kary finansowe, którymi obciążony zostanie Zamawiający w skutek niewykonania, bądź nienależytego wykonania usługi odbioru, transportu i utylizacji odpadów medycznych przez Wykonawcę.

16. Podmioty występujące wspólnie ponoszą solidarną odpowiedzialność za niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązań.

§ 6

Obowiązki Zamawiającego

1. Zamawiający na własny koszt zaopatrzy się w worki oraz pojemniki jednorazowe służące do zbierania odpadów medycznych.

2. Zamawiający zobowiązany jest do:

• umożliwienia Wykonawcy odbioru odpadów,

• nadzoru nad wykonanymi pracami,

• potwierdzenia wykonanej usługi

• gromadzenie odpadów wyłącznie w pojemnikach dostarczanych przez Wykonawcę, stanowiących jego własność, a przekazanych Zamawiającemu w użytkowanie na czas trwania umowy.

• przechowywanie pojemników na odpady w miejscu umożliwiającym łatwy dojazd.

• przygotowania i opisania odpadów zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 5 października 2017 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi

§ 7

Rozwiązanie umowy oraz kary umowne

1. Umowa niniejsza ulega rozwiązaniu z upływem terminu określonego w § 3 niniejszej umowy lub w przypadku, gdy łączna wartość brutto umowy określona w § 2 niniejszej umowy zostanie wyczerpana, w zależności od tego, który z tych przypadków nastąpi wcześniej.

2. W przypadku, o którym mowa w § 5 ust. 9 lit. h) lub w razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w

terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W takim wypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonania dotychczasowej części umowy.

3. W razie niewykonania lub nienależytego wykonania umowy Wykonawca zobowiązuje się zapłacić Zamawiającemu kary umowne:

a) w wysokości 500 zł za każdy dzień opóźnienia, w razie niezrealizowania usługi w terminach określonych w § 5 niniejszej umowy,

b) w wysokości 10% wartości brutto niniejszej umowy, za odstąpienie od umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy,

c) w wysokości 300 zł , każdorazowo w przypadku:

• pozostawienia nieuporządkowanego magazynu odpadów po ich odbiorze,

• przysłania środka transportu bez wagi,

• braku zapewnienia odbioru odpadów wyspecjalizowanym środkiem transportu zgodnie z przepisami obowiązującymi w zakresie transportu odpadów objętych przedmiotem zamówienia, niepowodującego zagrożeń oraz uciążliwości dla środowiska, spełniającego wymogi Ustawy z dnia 19 sierpnia 2011r. o przewozie towarów niebezpiecznych.

4. Po terminie 14 dni trwania opóźnienia, o którym mowa w § 7 ust. 3 lit. a powyżej, Zamawiający może rozwiązać umowę w trybie natychmiastowym, bez prawa do żądania odszkodowania przez Wykonawcę.

5. Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania przenoszącego wysokość zastrzeżonych kar umownych.

6. Zapłata kary umownej, o której mowa w ust. 3 lit. a lub c powyżej nie zwalnia Wykonawcy z obowiązku realizacji przedmiotu umowy.

7. Jeżeli Wykonawca opóźnia się z rozpoczęciem lub zakończeniem realizacji umowy tak dalece, że nie jest prawdopodobne, żeby zdołał ją ukończyć w czasie umówionym, bądź jest już opóźniony względem umówionego terminu, Zamawiający może bez uprzedniego wezwania, mając na uwadze cel umowy, powierzyć wykonanie usługi podmiotom trzecim na koszt i ryzyko Wykonawcy (wykonanie zastępcze).

§ 8

1. Z uwagi na objęcie Zamawiającego dyscypliną finansów publicznych, strony uzgadniają, że w przypadku opóźnienia w zapłacie należnego Wykonawcy wynagrodzenia, Zamawiający zapłaci Wykonawcy odsetki ustawowe za opóźnienie wyłącznie na podstawie noty odsetkowej doręczonej Zamawiającemu.

2. Cenami obowiązującymi są ceny brutto, które nie mogą ulec zmianie, za wyjątkiem sytuacji wejścia w życie zmian powszechnie obowiązujących w Rzeczypospolitej Polskiej przepisów o podatku VAT w trakcie obowiązywania umowy, jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez Wykonawcę. W takim przypadku obowiązująca pozostaje cena netto powiększona o podatek VAT w wysokości obowiązującej w dniu wystawienia faktury VAT.

3. Wykonawca w razie zajścia okoliczności, o której mowa w ust. 2 jest zobowiązany do przedłożenia Zamawiającemu pisemnej informacji w zakresie uzasadniającym zmiany cen.

§ 9

1. Wykonawca gwarantuje, że jakiekolwiek prawa Wykonawcy związane bezpośrednio lub

pośrednio z Umową, a w tym wierzytelności Wykonawcy z tytułu wykonania Umowy i związane z nimi należności uboczne (m. in. odsetki), nie zostaną przeniesione na rzecz osób trzecich bez poprzedzającej to przeniesienie zgody Zamawiającego wyrażonej w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Wykonawca gwarantuje, iż nie dokona jakiejkolwiek czynności prawnej lub też faktycznej, której bezpośrednim lub pośrednim skutkiem będzie zmiana wierzyciela z osoby Wykonawcy na inny podmiot. Niniejsze ograniczenie obejmuje w szczególności przelew, subrogację ustawową oraz umowną, zastaw, hipotekę oraz przekaz.

2. Wykonawca przyjmuje do wiadomości i zobowiązuje się, iż zapłata za świadczenia wykonane zgodnie z Umową nastąpi tylko i wyłącznie przez Zamawiającego bezpośrednio na rzecz Wykonawcy, w drodze przelewu na rachunek Wykonawcy. Umorzenie długu Zamawiającego do Wykonawcy poprzez uregulowanie w jakiejkolwiek formie na rzecz innych podmiotów niż bezpośrednio na rzecz Wykonawcy, może nastąpić wyłącznie za poprzedzającą to uregulowanie zgodą Zamawiającego wyrażoną w formie pisemnej pod rygorem nieważności.

3. W razie naruszenia obowiązków opisanych wyżej w ustępie 1 lub 2, Wykonawca zobowiązany będzie do zapłaty na rzecz Zamawiającego kary umownej w wysokości 2 % wartości zamówienia brutto wskazanego w §2 ust. 1 niniejszej umowy za każdy przypadek naruszenia wyżej wskazanych obowiązków, co nie narusza prawa Zamawiającego do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość zastrzeżonej kary umownej.

§ 10

Postanowienia końcowe

1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej w postaci aneksu podpisanego przez obie strony pod rygorem nieważności.

2. Zamawiający przewiduje dokonanie zmian umowy w toku jej realizacji w przypadku zaistnienia okoliczności, o których mowa w art. 144 ustawy z dnia 24 stycznia 2004r. – Prawo zamówień publicznych (w tym zmian w zakresie częstotliwości i/lub godzin odbioru odpadów wskazanych

§ 5 ust. 3 niniejszej umowy).

3. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają właściwe przepisy prawa, a w szczególności ustawy Prawo Zamówień Publicznych i Kodeksu cywilnego.

4. Spory powstałe na tle realizacji niniejszej umowy będą rozstrzygane polubownie w drodze negocjacji, w razie braku porozumienia Stron sądem właściwym do ich rozstrzygnięcia będzie Sąd Rejonowy Katowice – Wschód w Katowicach.

5. Postępowanie sądowe będzie miało zastosowanie po wyczerpaniu możliwości wyjaśnienia spraw drogą wzajemnego porozumienia.

6. Wszystkie załączniki wskazane w treści niniejszej umowy a także SIWZ stanowią jej integralne części.

7. Niniejszą umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

Załączniki:

Załącznik nr 1 – formularz ofertowy

Załącznik nr 2 – harmonogram odbioru odpadów

ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA

…………………………. ……………………………

Data, pieczątka, podpis Data, pieczątka, podpis

Załącznik nr 2 - do Umowy

Harmonogram odbioru odpadów za miesiąc …………. - roku.

	Ilości przekazywanych odpadów / w Mg / opisanych kodami					Podpis przekazującego /osoba upoważniona przez	Podpis odbierającego /osoba upoważniona przez
Data	18 01 03*	18 01 06*	18 01 02*	18 01 08*	18 01 09
						Zamawiającego/	Wykonawcę/