SPIS TREŚCI:ROZDZIAŁ I ROZDZIAŁ IV Zasady i definicje str 1 Przepisy dotyczące okresu obowiązywania umowy str 2 ROZDZIAŁ IIPrzepisy Ogólne str 2 ROZDZIAŁ VRozwiązanie umowy str 5 ROZDZIAŁ IIIPrzepisy przed zawarciem umowy str 2 ROZDZIAŁ VIInne...

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA

SPIS TREŚCI: ROZDZIAŁ I			ROZDZIAŁ IV
Zasady i definicje	str	1	Przepisy dotyczące okresu obowiązywania umowy	str	2
ROZDZIAŁ II Przepisy Ogólne	str	2	ROZDZIAŁ V Rozwiązanie umowy	str	5
ROZDZIAŁ III Przepisy przed zawarciem umowy	str	2	ROZDZIAŁ VI Inne przepisy	str	6

Rozdział I.

Zasady i definicje

1. Call Center: Usługa telefoniczna Ubezpieczyciela. Poprzez Call Center Ubezpieczony i Ubezpieczający mogą otrzymywać informacje odnośnie Umowy Ubezpieczenia i listy Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA. Zabiegi udzielane przez Dostawcę Usług Medycznych mogą

być zatwierdzane i przydzielane wyłącznie poprzez Call Center, chyba że inaczej ustalono w Pakiecie Ubezpieczenia.

2. Choroba: Nieprawidłowy stan struktury lub funkcji w organizmie Ubezpieczonego, zdiagnozowany przez odpowiednio upoważnionego lekarza.

3. Diagnostyka/ Konsultacja: Procedura podejmowana przez Dostawcę Usług Medycznych, wykorzystywana w celu badań diagnostycznych.

4. Dostawca Usług Medycznych: Każdy lekarz lub placówka medyczna, upoważnieni przez właściwe organy i posiadający odpowiednie zezwolenia do świadczenia zabiegów zgodnie z powszechną, obowiązującą wiedzą medyczną oraz działający w ramach tego pozwolenia. Dotyczy to również pielęgniarek i innego personelu medycznego z wiedzą odpowiednią do świadczenia zabiegów.

5. Dostawca Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA: Dostawca Usług Medycznych, który zawarł będącą w mocy umowę współpracy z Ubezpie- czycielem. Ubezpieczyciel ma prawo do zmiany listy Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA i taka zmiana nie stanowi zmiany Umowy Ubezpieczenia.

6. Dzień Zawarcia Umowy: Dzień, w którym Ubezpieczyciel i Ubezpieczający zawierają Umowę Ubezpieczenia w rozumieniu przepisów kodeksu cywilnego.

7. Karta Ubezpieczonego: Dokument wydany przez Ubezpieczyciela, który będzie wykorzystywany wyłącznie przez Ubezpieczonego i który będzie każdorazowo okazywany Dostawcy Usług Medycznych przed otrzymaniem jakiegokolwiek zabiegu. Karta Ubezpieczonego zawiera informacje na temat Ubezpieczonego i Umowy Ubezpieczenia.

8. Katalog Świadczeń Gwarantowanych: Wykaz świadczeń medycznych, które mogą być uzyskane w ramach Umowy Ubezpieczenia.

9. Koniec Ubezpieczenia: Termin, z którym kończy się Ochrona Ubezpieczeniowa.

10. Medycyna Eksperymentalna: Wszystkie procedury medyczne, która nie zawierają się w ogólnie przyjętej praktyce medycznej lub która nie jest nauczana w uznanych, państwowych uczelniach medycznych lub podobnych instytucjach edukacyjnych lub oczekujące na oficjalne uznanie przez odpowiednie władze państwowe lub będące w fazie badań.

11. Ocena Ryzyka: Procedura, w trakcie której Ubezpieczyciel, w razie potrzeby, sprawdza czy lub na jakich warunkach ubezpieczy przyszłego Ubezpieczonego. Wśród wielu czynników, pod uwagę będzie brany wiek, zawód i stan zdrowia Ubezpieczonego. Jako uzupełnienie informacji dostarczonych przez Ubezpieczającego i Ubezpieczonego we Wniosku

o Objęcie Ubezpieczeniem, Ubezpieczyciel może zażądać dodatkowych informacji lub dokumentów, które należy dostarczyć od lekarzy przyszłego Ubezpieczonego lub odpowiednich placówek medycznych.

12. Ochrona Ubezpieczeniowa: Ochrona przyznawana przez Ubezpieczyciela na podstawie Umowy Ubezpieczenia.

13. Początek Ubezpieczenia: Termin, określony w Polisie Ubezpieczeniowej, od którego rozpoczyna się Ochrona Ubezpieczeniowa świadczona przez Ubezpieczyciela.

SIR 0084/??.12

14. Pośrednik: Osoba fizyczna lub prawna, właściwie upoważniona przez Ubezpieczyciela, który pośredniczy w zawarciu Umowy Ubezpieczenia między Ubezpieczającym a Ubezpieczycielem.

15. Plan Ubezpieczenia: Produkt Ubezpieczyciela, który zawiera pewne dokładnie określone świadczenia (patrz: Katalog Świadczeń Gwarantowanych).

16. Pakiet Ubezpieczenia: Dodatkowa, pisemna część Umowy Ubezpieczenia, która uzupełnienia, przekwalifikuje lub zmienia Ogólne Warunki Ubezpieczenia.

17. Polisa Ubezpieczeniowa: Pisemny dokument wystawiony przez Ubezpieczyciela, który potwierdza zawarcie Umowy Ubezpieczenia przez Ubezpieczającego i Ubezpieczyciela oraz który zawiera pewne informacje o Umowie Ubezpieczenia.

18. Rozpoczęcie Zabiegów: Moment w czasie, gdy Xxxxxx jest dokonywany po raz pierwszy na rzecz Ubezpieczonego z powodu Choroby, Zaburzenia lub Uszkodzenia Ciała.

19. Świadczenie Medyczne: Wszystkie procedury medyczne stosowane

w bezpośrednim związku z Chorobą, Zaburzeniem lub Uszkodzeniem Ciała, które zostały prowadzone przez Dostawcę Usług Medycznych.

20. Składka Ubezpieczeniowa: Kwota, którą Ubezpieczający zobowiązuje się przekazywać Ubezpieczycielowi na określonych zasadach w zamian

za Ochronę Ubezpieczeniową, zgodnie z Umową Ubezpieczenia.

21. Ubezpieczający: Osoba fizyczna lub prawna, która zawiera Umowę Ubezpieczenia z Ubezpieczycielem i która zobowiązuje się do płacenia Składek Ubezpieczeniowych. Jeśli Ubezpieczający jest osobą fizyczną, to może on być równocześnie Ubezpieczonym z Umowy Ubezpieczenia.

22. Ubezpieczone Zdarzenie: Świadczenia Medyczne, objęte Zakresem Ubezpieczenia, niezbędne z medycznego punktu widzenia w wyniku Choroby,

Zaburzenia, Uszkodzenia Ciała lub skutków Wypadku, a także Konsultacje i Zabiegi Medycznie Niezbędne ze względu na ciążę lub poród, lecz tylko do takiego zakresu, w jakim Plan Ubezpieczenia przewiduje określone Świadczenia Medyczne

23. Ubezpieczone Zdarzenie w Toku: Ubezpieczone Zdarzenie, którego początek jest już ustalony albo które już się rozpoczęło ale które jeszcze się nie zakończyło.

24. Ubezpieczony: Osoba fizyczna, która ma miejsce zamieszkania

na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej i na rzecz której zawierana jest Umowa Ubezpieczenia.

25. Ubezpieczyciel: SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., osoba prawna, utworzona zgodnie z prawem polskim, uprawniona do wykonywania czynności ubezpieczeniowych związanych z oferowaniem

i udzielaniem ochrony na wypadek wystąpienia skutków Ubezpieczonego Zdarzenia.

26. Umowa Ubezpieczenia: Umowa zawarta pomiędzy Ubezpieczycielem

i Ubezpieczającym zgodnie z niniejszymi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, Pakietem Ubezpieczenia i innymi dokumentami prawnych przedstawionymi lub przygotowanymi w trakcie zawierania umowy.

27. Uszkodzenie Ciała: Każda zmiana morfologiczna w tkankach, organach, systemach lub w całym ciele Ubezpieczonego.

28. Wniosek o Objęcie Ubezpieczeniem: Oświadczenie osoby ubiegającej się o zawarcie Umowy Ubezpieczenia, zawierające informacje istotne

dla wykonania Umowy Ubezpieczenia.

29. Wypadek: Nieplanowane i nieoczekiwane zewnętrzne zdarzenie losowe, które objawia się nagle i ma bezpośredni skutek w postaci uszkodzenia zdrowia Ubezpieczonego.

30. Zabieg: Wszystkie procedury medyczne, zarówno diagnostyczne jak i bezpośrednio zmierzające do leczenia, dokonywane w celu oceny,

diagnozowania lub leczenia Choroby, Zaburzenia lub Uszkodzenia Ciała przez Dostawcę Usług Medycznych.

31. Zabieg Ambulatoryjny: Zabieg Medycznie Niezbędny, świadczony przez Dostawcę Usług Medycznych, który nie wymaga całonocnej hospitalizacji Ubezpieczonego.

32. Zabieg Medycznie Niezbędny: Zabieg, niezbędny z medycznego punktu widzenia jeśli, zgodnie z obiektywnymi wynikami badań medycznych, ogólną wiedzą naukową i zgodnie z czasem prowadzonego zabiegu,

którego realizacja jest uzasadniona. Ubezpieczyciel ma prawo do sprawdzenia i ustalenia (według powszechnej wiedzy medycznej), czy zabieg taki jest rzeczywiście niezbędny z medycznego punktu widzenia.

33. Zabieg Szpitalny: Zabieg Medycznie Niezbędny, świadczony przez Dostawcę Usług Medycznych, który wymaga hospitalizacji Ubezpieczonego przez

co najmniej jedną noc (rozszerzenie Ochrony Ubezpieczeniowej).

34. Zaburzenie: Każdy znak wskazujący negatywną zmianę stanu zdrowia Ubezpieczonego.

Rozdział II

Przepisy Ogólne

§ 1.

Cel Umowy Ubezpieczenia

W ramach Umowy Ubezpieczenia, Ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie swojej działalności gospodarczej, spełnić określone zobowiązanie, jakim jest zwolnienie Ubezpieczonego od określonych kosztów Zabiegów, jeśli dojdzie do Ubezpieczonego Zdarzenia w czasie trwania Ochrony Ubezpieczeniowej,

a Ubezpieczający zobowiązuje się do zapłaty Składki Ubezpieczeniowej na rzecz Ubezpieczyciela.

§ 2.

Cel i zakres ochrony w ramach Ubezpieczenia

Ubezpieczyciel zapewnia Ochronę Ubezpieczeniową tylko i wyłącznie za koszty Zabiegów Medycznie Niezbędnych, w zakresie określonym w Umowie Ubezpieczeniowej.

§ 3. Terytorialność

Ochrona Ubezpieczeniowa jest ograniczona do Zabiegów Medycznie Niezbędnych świadczonych na terytorium Polski, chyba że inaczej postanowiono w Pakiecie Ubezpieczenia.

§ 4.

Maksymalny wiek

Maksymalny dopuszczalny wiek dla przyszłego Ubezpieczonego wynosi 60 lat, chyba że inaczej ustalono w Pakiecie Ubezpieczenia. Wiek określa się jako wiek Ubezpieczonego ustalony na dzień Początku Ubezpieczenia.

§ 5.

Ochrona Ubezpieczeniowa nieletnich

1. Osoby fizyczne (dzieci biologiczne lub adoptowane) w wieku do 18 lat mogą zostać ubezpieczone wtedy i tylko wtedy, gdy co najmniej jeden rodzic jest ubezpieczony i ustanowiony Ubezpieczającym, chyba że inaczej ustalono

w Pakiecie Ubezpieczenia. W takim przypadku Ochrona Ubezpieczeniowa zostanie odpowiednio rozszerzona i ta sama Umowa Ubezpieczenia obejmie rodzica (rodziców) i ich dziecko.

2. Ochrona Ubezpieczeniowa małoletniego nie może być zawarta na Plan Ubezpieczenia szerszy niż Plan Ubezpieczenia ubezpieczonego rodzica (rodziców), chyba że inaczej postanowiono w Pakiecie Ubezpieczenia.

3. Jeżeli ubezpieczony rodzic (rodzice) małoletniego Ubezpieczonego utraci Ochronę Ubezpieczeniową, to Ochrona Ubezpieczeniowa małoletniego Ubezpieczonego ulega wstrzymaniu w tym samym momencie.

4. Ochrona Ubezpieczeniowa nowonarodzonego dziecka rozpoczyna się

z momentem narodzin zgodnie z Pakietem Ubezpieczenia pod warunkiem, że co najmniej jeden rodzic jest ubezpieczony przez Ubezpieczyciela

przez co najmniej sześć miesięcy, licząc od daty urodzenia noworodka, i że Ubezpieczający właściwie wnioskował o Ochronę Ubezpieczeniową dla noworodka.

5. Ochrona Ubezpieczeniowa noworodka nie może być zawarta na Plan Ubezpieczenia szerszy od Planu Ubezpieczenia ubezpieczonego rodzica (rodziców), chyba że inaczej postanowiono w Pakiecie Ubezpieczenia.

6. Jeżeli Ubezpieczający zwraca się do Ubezpieczyciela pisemnie, w ciągu jednego miesiąca po narodzinach, o objęcie noworodka Ochroną Ubezpieczeniową, to zobowiązania wynikające z § 6 pkt. (1) i (2) nie mają

zastosowania. Po upływie tego okresu, ubezpieczenia jest możliwe tylko pod warunkiem, że Wniosek o Objęcie Ubezpieczeniem zostanie wypełniony zgodnie z § 6, pkt. (1) i (2).

Rozdział III

Przepisy przed zawarciem umowy

§ 6.

Obowiązki Ubezpieczającego

1. Przed wyrażeniem zgody na zawarcie Umowy Ubezpieczenia, Ubezpieczyciel ocenia ryzyko związane z Umową Ubezpieczenia. W tym celu Ubezpieczający wypełnia Wniosek o Objęcie Ubezpieczeniem. Ubezpieczający musi podać we Wniosku o Objęcie Ubezpieczeniem wszystkie okoliczności, które są mu znane i które są lub mogą być niezbędne w celu zawarcia umowy. Przede wszystkim musi on, zgodnie z prawdą, w zupełności, nie pomijając lub wstrzymując jakichkolwiek informacji, odpowiedzieć na wszelkie pytania dotyczące stanu zdrowia przyszłego Ubezpieczonego. W przypadku, gdy Ubezpieczający będzie miał wątpliwości co do jakichkolwiek informacji lub okoliczności,

to każdorazowo poinformuje on Ubezpieczyciela o tym fakcie, a każda taka informacja zostanie oceniona przez Ubezpieczyciela.

2. Zobowiązania zawarte w pkt. (1) są również ważne dla okresu czasu pomiędzy zakończeniem wypełniania Wniosku o Objęcie Ubezpieczeniem a zawarciem Umowy Ubezpieczenia.

3. Jeżeli Ubezpieczający nie spełni któregokolwiek z zobowiązań wynikających z pkt. (1) lub (2), to Ubezpieczyciel uzyskuje prawo do zaproponowania Ubezpieczającemu, w terminie jednego miesiąca od dnia potwierdzenia naruszenia, nie później jednak niż w 3 lata po zawarciu Umowy Ubezpie- czenia, pisemnej oferty zawarcia Umowy Ubezpieczenia na nowych warunkach, odzwierciedlających wszelkie faktycznego zagrożenia.

Nowa oferta zwarcia Umowy Ubezpieczenia jest ważna przez 14 dni

od doręczenia. W przypadku nieprzyjęcia opisanej oferty, Umowa Ubezpie- czenia zostanie natychmiastowo wypowiedziana. W przypadku przyjęcia opisanej nowej oferty, Umowy Ubezpieczenia będzie działać zgodnie

z nowymi, określonymi warunkami. O fakcie tym Ubezpieczyciel poinformuje Ubezpieczającego.

4. Jeśli Ubezpieczający nie przyjmie oferty z pkt. (3), to Umowa Ubezpieczenia zostanie uznana za zakończoną z końcem ważności tej oferty. Ubezpieczający zobowiązany jest do opłacania Składek Ubezpieczeniowych do tego czasu.

5. W przypadku naruszenia przez Ubezpieczającego zobowiązań z pkt. (1) lub (2), Ubezpieczyciel ma prawo wstrzymać Ochronę Ubezpieczeniową i równocześnie przestaje on być zobowiązanym do pokrycia szkód, jeżeli okoliczności, które nie zostały przez Ubezpieczającego wskazane lub zostały wskazane nieprawidłowo, niecałkowicie lub niezgodnie z pkt.

(1) lub (2), a które wpływają na wystąpienie Ubezpieczonego Zdarzenia lub ochrony z Umowy Ubezpieczenia. W przypadku, gdy Ubezpieczyciel dokonał już płatności na pokrycia kosztów takiej szkody, Ubezpieczający

jest zobowiązany do zwrotu tych kwot na rzecz Ubezpieczyciela, w terminie 14 dni od otrzymania od Ubezpieczyciela wezwania do zapłaty. Wezwania do zapłaty będzie zawierać wielkość kwoty, termin płatności, oświadczenie Ubezpieczyciela o wielkości kwot poniesionych na pokrycie takich szkód. Ubezpieczyciel może zrzec się tych roszczeń, jeżeli Ubezpieczający przyjmie ofertę z pkt. (3).

6. Ubezpieczający jest odpowiedzialny za jakiekolwiek uchybienia Ubezpie- czonego (Ubezpieczonych) do zgodnego z prawdą, pełnego, bez pomijania lub wstrzymania jakichkolwiek informacji, odpowiedzenia na wszystkie pytania we Wniosku o Objęcie Ubezpieczeniem odnośnie Ubezpieczonego (Ubezpieczonych) zobowiązań wynikających z pkt. (1) i (2).

Rozdział IV

Przepisy dotyczące okresu obowiązywania umowy

§ 7.

Zawarcie Umowy Ubezpieczenia

1. Umowa Ubezpieczenia zostaje zawarta w Dzień Zawarcia Umowy.

2. Jeżeli dane zawarte w Polisie Ubezpieczeniowej nie pokrywają się z danymi z Wniosku o Objęcie Ubezpieczeniem lub Umową Ubezpieczenia,

to Ubezpieczyciel jest zobowiązany poinformować Ubezpieczającego o takich różnicach.

§ 8.

Początek Ochrony Ubezpieczeniowej i Ubezpieczonego Zdarzenia

1. Ochrona Ubezpieczeniowa rozpoczyna się z terminem określonym w Umowie Ubezpieczeniowej, ale nie przed Dniem Zawarcia Umowy i, w określonych przypadkach, może zostać rozszerzona na podstawie postanowień

Umowy Ubezpieczenia. W przypadku zmian w trakcie rejestracji Umowy Ubezpieczenia, ochrona uzupełniająca będzie stosowana od daty przyjętej zgodnie z załącznikami do Umowy Ubezpieczenia.

2. Dopóki Ubezpieczający nie zapłaci rocznej lub pierwszej wstępnej Składki Ubezpieczeniowej, to nie ma on prawa składania żadnych roszczeń dotyczących Świadczeń Medycznych.

3. Ubezpieczone Zdarzenie rozpoczyna się z początkiem Zabiegu Medycznie Niezbędnego. W stosunku do Ubezpieczonych Zdarzeń, mających miejsce przed rozpoczęciem Ochrony Ubezpieczeniowej, Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności odnośnie pokrycia związanych i wynikających z nich Świadczeń Medycznych.

§ 9.

Rozszerzenie Ochrony Ubezpieczeniowej

1. Po upływie czterech miesięcy trwania podstawowej Ochrony Ubezpiecze- niowej, Ochrona Ubezpieczeniowa zostanie rozszerzona o Zabiegi Szpitalne, wynikające z każdego Ubezpieczonego Zdarzenia, poza ciążą lub porodem.

2. Po upływie dziesięciu miesięcy trwania podstawowej Ochrony Ubezpieczeniowej, Ochrona Ubezpieczeniowa zostaje rozszerzona o Zabiegi Szpitalne związane z ciążą lub porodem.

3. W przypadku przedłużenia Umowy Ubezpieczenia, obowiązywać będzie ostatnio obowiązujący zakres Ochrony Ubezpieczeniowej.

4. Każdy Zabieg Szpitalny, świadczony jako efekt Wypadku, zawiera się w podstawowej Ochronie Ubezpieczeniowej.

§ 10.

Czas trwania Umowy Ubezpieczenia

Czas trwania Umowy Ubezpieczenia jest określony w Umowie Ubezpieczeniowej i potwierdzony w Polisie Ubezpieczeniowej.

§ 11.

Kalkulacja Składki Ubezpieczeniowej

1. Składka Ubezpieczeniowa ustalana jest po przeprowadzeniu Oceny Ryzyka i zależy, między innymi, od następujących czynników, chyba że inaczej ustalono w Pakiecie Ubezpieczenia:

• wybranego Planu Ubezpieczenia;

• wieku Ubezpieczonego;

• ustalonej częstotliwości opłacania przez Ubezpieczającego Składek Ubezpieczeniowych;

• stanu zdrowia Ubezpieczonego w chwili zawarcia umowy.

2. Łączna kwota świadczeń wypłaconych przez Ubezpieczyciela może różnić się od szacowanych świadczeń, np. z powodu rosnących kosztów Zabiegów lub częstszego niż zakładane korzystania z usług medycznych. W związku z tym, Ubezpieczyciel co roku dokonuje porównania Świadczeń Medycznych szacowanych z faktycznymi. Jeśli faktyczne łączne roczne koszta Ubezpieczy- ciela wynikające ze wszystkich Umów Ubezpieczenia będą odbiegać

o więcej niż 3% niż szacowane koszty z tych umów z poprzedniego roku, to Ubezpieczyciel może dostosować kwoty Składek Ubezpieczeniowych

o ten współczynnik odchylenia. Na tych samych warunkach, kwota wykupu ubezpieczenia, jeżeli jest przewidywana, może zostać zmieniona. Zasada ta obowiązuje w przypadku Umów Ubezpieczenia zawartych na okres dłuższy niż jeden rok.

3. Ubezpieczyciel poinformuje Ubezpieczającego o dostosowaniu kwoty Składek Ubezpieczeniowych zgodnie z pkt. 2 co najmniej cztery tygodnie wcześniej podając mu ich nową wysokość. O ile Ubezpieczający nie zgadza się na dostosowanie kwoty Składek Ubezpieczeniowych, może on w ciągu tygodnia od otrzymania takiej informacji, wypowiedzieć Umowę Ubezpieczenia ze skutkiem na dzień, w którym przestają obowiązywać dotychczasowe Składki Ubezpieczeniowe.

4. O ile Ubezpieczający nie wypowie Umowy Ubezpieczenia stosownie do pkt. 3, przyjmuje się, iż Ubezpieczający prawidłowo zapoznał się z dostosowaniem kwoty Składek Ubezpieczeniowych i je zaakceptował wraz ze stosowną zmianą Umowy Ubezpieczeniowej/Polisy Ubezpieczeniowej.

§ 12.

Płatność Składek Ubezpieczeniowych

1. Składkę Ubezpieczeniową oblicza się w skali roku i ustala się ją licząc

od Dnia Zawarcia Umowy. Składka Ubezpieczeniowa jest płatna do końca trwania Umowy Ubezpieczenia (to samo dotyczy sytuacji, w której tylko części Umowy Ubezpieczenia kończy się z jakiegokolwiek powodu w okresie obowiązywania tej umowy).

2. Częstotliwość płatności Składek Ubezpieczeniowych za 12 miesięcy Ochrony Ubezpieczeniowej może być roczna, półroczna, kwartalna lub miesięczna, w zależności od opcji wybranej przez Ubezpieczającego, chyba że ustalono inaczej w Pakiecie Ubezpieczenia. W przypadku rocznych, półrocznych

i kwartalnych płatności, rabat w wysokości odpowiednio 4%, 2% i 1% może być przyznany wyłączną, uznaniową decyzją Ubezpieczyciela.

3. Zapłatę Składek Ubezpieczeniowych dokonuje się przelewem na rachunek bankowy Ubezpieczyciela, zgodnie z Umową Ubezpieczenia.

4. Składka Ubezpieczeniowa (lub opłata początkowa w przypadku Składek Ubezpieczeniowych płatnych w okresach rzadszych niż roczne) jest należna po otrzymaniu Polisy Ubezpieczeniowej i musi zostać uiszczona w ciągu siedmiu dni.

5. Jeżeli Składka Ubezpieczeniowa jest wypłacana w okresach mniejszych niż roczne, to kolejne płatności składki, następujące po składce pierwszej są należne zgodnie z Polisą Ubezpieczeniową.

6. Obowiązek zapłaty Składki Ubezpieczeniowej należy wyłącznie do Ubezpieczającego.

7. Jeżeli Ubezpieczający nie zapłaci odpowiednio rocznej lub pierwszej Składki Ubezpieczeniowej, to Ubezpieczony nie może wnosić do Ubezpieczyciela żadnych roszczeń związanych z Ochroną Ubezpieczeniową.

8. Umowę Ubezpieczenia uważa się za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego, jeżeli Składka Ubezpieczeniowa nie została zapłacona w terminie określonym w Umowie Ubezpieczenia, pomimo xxxxxxxxxxx xxxxxxxx do zapłaty

w dodatkowym siedmiodniowym terminie od otrzymania wezwania. W tym wezwaniu podane będą do wiadomości Ubezpieczającego przynajmniej skutki niezapłacenia Składki Ubezpieczeniowej. Wypowiedzenie Umowy Ubezpieczenia przez Ubezpieczającego nie zwalnia go od obowiązku zapłaty Składki Ubezpieczeniowej za okres, w którym Ubezpieczyciel udzielał Ochrony Ubezpieczeniowej.

9. Jeżeli Ubezpieczający nie zapłaci kolejnej Składki Ubezpieczeniowej, to Umowa Ubezpieczeniowa ulegnie rozwiązaniu 8 (ósmego) dnia po wezwaniu opisanym w pkt. 8 i z tym samym dniem wygaśnie Ochrona Ubezpieczeniowa.

10. Jeżeli Ubezpieczone Zdarzenie zostało wyłączone z Ochrony Ubezpieczeniowej ale Ubezpieczyciel wypłacił Świadczenia Medyczne na konsekwencje tego Ubezpieczonego Zdarzenia, to Ubezpieczający zobowiązany jest do zwrotu

na rzecz Ubezpieczyciela równowartości tych świadczeń. Ubezpieczający zobowiązany jest do zapłaty powyższej kwoty w terminie 14 dni od daty otrzymania przez niego wezwania do zapłaty.

§ 13.

Odpowiedzialność Ubezpieczyciela z Umowy Ubezpieczenia

1. Ochrona Ubezpieczeniowa, w zakresie kosztów zabiegów medycznych, przyznawana jest za Zabiegi Medycznie Niezbędne. Ochrona Ubezpieczeniowa jest dostępna także dla Zabiegów wynikających z ciąży lub porodu, w zakresie ustalonym zgodnie z wybranym Planem Ubezpieczenia.

2. Ciężar dowodu medycznej konieczności Zabiegu ponosi Ubezpieczający.

§ 14.

Ograniczenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela

/ Wyjątki od odpowiedzialności

Odpowiedzialność Ubezpieczyciela za Zabiegi w następstwie wystąpienia Ubezpieczonego Zdarzenia jest ograniczona. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za świadczenia medyczne wynikające z:

1. Wydarzeń takich jak konflikty zbrojne i wojny, odbywania służby wojskowej, w tym wojskowych misji pokojowych poza Polską;

2. Skutków ataków terrorystycznych, niepokojów społecznych, powstań, zamieszek lub stanów wyjątkowych;

3. Skutków promieniowania jądrowego, fuzji, rozszczepienia lub przyspieszania cząsteczek;

4. Skutków trzęsienia ziemi, powodzi i innych klęsk żywiołowych;

5. Umyślnego, celowego działania Ubezpieczonego;

6. Uzyskania świadczeń medycznych za pomocą czynów zakazanych lub celowe wprowadzenie Ubezpieczyciela w błąd;

7. Popełnienia, współsprawstwa lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego czynu zabronionego, podlegającego karze z mocy prawa;

8. Spożycia alkoholu, narkotyków, innych toksycznych substancji lub metod leczenia odwykowego, w tym skutki powyższych;

9. Korzystania z metod Medycyny Eksperymentalnej, w tym jej skutków;

10. Uczestnictwa w medycznych, chemicznych, naukowych lub podobnych badaniach związanych ze zdrowiem, nawet jeśli ten związek nie został wprost zgłoszony, w tym skutki tego uczestnictwa;

11. Samodzielnego diagnozowania lub leczenia, w tym ich konsekwencje;

12. Środków, które nie są niezbędne z medycznego punktu widzenia;

13. Świadczeń medycznych, jako konsekwencji zaleconych zabiegów, które to zabiegi nie zostały prawidłowo przeprowadzone w odpowiednim zakresie przez Ubezpieczonego;

14. Badań lub zabiegów wykonywanych na Ubezpieczonym przez jego partnerów, rodziców lub dzieci;

15. Badań lub zabiegów wykonywanych na Ubezpieczonym przez osoby nieposiadające stosownych uprawnień;

16. Skutków prób samobójczych;

17. Samobójstwa, jeśli wystąpiło w ciągu pierwszych dwóch lat od Daty Zawarcia Umowy;

18. Protez używanych przez Ubezpieczonego w Dniu Zawarcia Umowy, w tym ich konsekwencje, a także koszty wymiany lub naprawy tych protez;

19. Zabiegów chirurgii estetycznej lub zabiegów świadczonych ze względów estetycznych, w tym ich konsekwencje;

20. Pragnienia posiadania dzieci z uwagi na zaburzenia płodności lub bezpłodność, antykoncepcję lub dobrowolną aborcję, w tym ich konsekwencje;

21. Zmiany płci, w tym możliwych konsekwencji takiej zmiany;

22. Gruźlicy, HIV, AIDS, w tym bezpośrednie lub pośrednie wynikające z tego konsekwencje;

23. Psychicznych lub psychiatrycznych chorób lub zaburzeń, zaburzeń zachowania, zabiegów psychologicznych, w tym ich konsekwencje, chyba że inaczej przyjęto w Pakiecie Ubezpieczenia;

24. Leczenia stomatologicznego, w tym jego konsekwencje, chyba że inaczej przyjęto w Pakiecie Ubezpieczenia;

25. Wydawania jakiegokolwiek rodzaju dokumentów medycznych, które nie są przeznaczone do diagnostyki lub leczenia Choroby, Zaburzenia

lub Uszkodzenia Ciała;

26. Epidemii lub pandemii uznanej przez właściwe organy.

§ 15.

Karta Ubezpieczonego

1. Dla Ubezpieczonego, Ubezpieczyciel wyda Kartę Ubezpieczonego, która zostanie wysłana do Ubezpieczającego.

2. Karta Ubezpieczonego może zawierać imię Ubezpieczonego, jego nazwisko lub numer PESEL, datę wygaśnięcia Umowy Ubezpieczenia, Plan Ubezpieczenia i numer telefonu Call Center.

3. Ubezpieczony jest zobowiązany do okazywania swojej Karty Ubezpieczonego Dostawcy Usług Medycznych każdorazowo przed otrzymaniem Zabiegu.

4. Jeżeli Ubezpieczony utracił swoją Kartę Ubezpieczonego, wtedy Ubezpie- czający lub Ubezpieczony niezwłocznie powiadomi o tym fakcie Ubezpieczyciela, który wyda Ubezpieczonemu nową Kartę Ubezpieczonego.

5. W przypadku wypowiedzenia Umowy Ubezpieczenia (lub jej części), Ubezpieczony ma zaprzestać używania swojej Karty Ubezpieczonego, ponieważ od tego momentu korzystanie z niej jest zabronione.

6. Korzystanie z Karty Ubezpieczonego po zakończeniu Umowy Ubezpieczenia uprawnia Ubezpieczyciela do dochodzenia odszkodowania od Ubezpieczającego za jakiekolwiek negatywne skutki jakie nadużycie będzie miało dla Ubezpieczyciela.

§ 16.

Call Center

1. Call Center ustala harmonogramy Zabiegów dla Ubezpieczonych, chyba że ustalono inaczej w Pakiecie Ubezpieczenia.

2. Każdy Zabieg będzie umawiany tylko przez Call Center, chyba że ustalono inaczej w Pakiecie Ubezpieczenia.

3. Umówienie Zabiegu w Call Center nigdy nie stanowi kwalifikacji Zabiegu jako Zabiegu Medycznie Niezbędnego. Ubezpieczyciel ma prawo sprawdzić,

czy wnioskowany Zabieg stanowi Zabieg Medycznie Niezbędny.

4. Call Center nie udziela żadnych porad o charakterze medycznym lub niezwiązanym z działalnością Call Center. Ubezpieczyciel nie ponosi

odpowiedzialności za jakiekolwiek oświadczenia z Call Center, które mogą być uznane za porady.

5. Ubezpieczony może uzyskać dokładne informacje z Call Center o najbardziej aktualnej liście Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA.

§ 17.

Wystąpienie Ubezpieczonego Zdarzenia oraz wypłata Świadczeń Medycznych

1. Ochrona Ubezpieczeniowa jest ważna tylko w odniesieniu do Zabiegu Medycznie Niezbędnego, który jest świadczony przez Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA, chyba że ustalono inaczej w Pakiecie Ubezpieczenia.

2. Lista Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA może się zmienić

w każdej chwili niezależnie od ważności Umowy Ubezpieczenia. Ubezpieczony może uzyskać informacje na temat najbardziej aktualnej listy Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA poprzez Call Center. Lista Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA, publikowana na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxx.xx, może w każdej chwili ulec zmianie.

3. Ubezpieczony może otrzymać Zabieg Medycznie Niezbędny od Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA niezależnie od miejsca zamieszkania Ubezpieczonego w Polsce, chyba że przyjęto inaczej w Pakiecie Ubezpieczenia.

4. Ubezpieczający otrzymuje, wraz z Polisą Ubezpieczeniową, Katalog Świadczeń Gwarantowanych, które mogą być świadczone przez Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA. Najbardziej dokładny i aktualny Katalog Świadczeń Gwarantowanych można znaleźć na xxx.xxxxxxxxx.xx.

5. Wszelkie płatności za Zabieg Medycznie Niezbędny są dokonywane wyłącznie i bezpośrednio pomiędzy właściwym Dostawcą Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA a Ubezpieczycielem, chyba że ustalono inaczej w Pakiecie Ubezpieczenia.

6. W przypadku Zabiegu nieobjętego Umową Ubezpieczenia, właściwy Dostawca Usług Medycznych dokona wszelkich z tym Zabiegiem związanych płatności wyłącznie i bezpośrednio z Ubezpieczonego, jako płatności należnych za Zabieg spoza Ochrony Ubezpieczenia.

7. Jeżeli Ubezpieczyciel zapłacił Dostawcy Usług Medycznych za Zabieg nieobjęty Umową Ubezpieczenia, to Ubezpieczający zobowiązany jest do zwrotu odpowiednich kwot jak również za jakiekolwiek szkody lub straty poniesione przez Ubezpieczyciela w wyniku tego Zabiegu na rzecz Ubezpieczyciela,

w terminie 14 dni od daty otrzymania odpowiedniego powiadomienia.

8. Otrzymanie Świadczenia Medycznego przez Ubezpieczonego wymaga uprzedniej zgody Ubezpieczyciela, chyba że inaczej ustalono w Pakiecie Ubezpieczenia. Jeżeli Ubezpieczony zdecyduje się otrzymać zabieg przed zatwierdzeniem go przez Ubezpieczyciela, to Ubezpieczony ponosi odpowiedzialność za ryzyko, że Ubezpieczyciel może nie uznać zabiegu jako Zabiegu Medycznie Niezbędnego i który w efekcie będzie wyłączony z Ochrony Ubezpieczeniowej. Akceptacja lub odmowa Ubezpieczyciela zostaną przekazane Ubezpieczającemu lub Ubezpieczonemu za pośrednictwem Call Center.

9. Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony nie spełni obowiązku z pkt (8)

a dokonany zabieg nie zostanie uznany za Zabieg Medycznie Niezbędny, to Ubezpieczyciel zostaje zwolniony z odpowiedzialności za taki zabieg, jego konsekwencje i świadczenia medyczne z nimi związane.

10. Wydanie zgody Ubezpieczyciela, w rozumieniu pkt. (8), nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zwrotu na rzecz Ubezpieczyciela za Zabieg nieobjęty Umową Ubezpieczenia, ani nie pozbawia Ubezpieczyciela prawa, aby udowodnić brak konieczności kwestionowanego Zabiegu.

11. Ubezpieczający jest zobowiązany do przekazania, na wniosek Ubezpie- czyciela, wszelkich informacji, oświadczeń i dokumentów niezbędnych Ubezpieczycielowi do oceny Ubezpieczonego Zdarzenia i jego konsekwencji dla Ubezpieczonego, przeprowadzonego Zabiegu, wartości lub kwoty, którą Ubezpieczyciel ma zapłacić za zabieg lub jego zobowiązania do

tej zapłaty. Ubezpieczyciel może zażądać przeprowadzenia specjalnych konsultacji lub badań przez lekarza wyznaczonego przez Ubezpieczyciela i na koszt Ubezpieczyciela. Jeśli żądanie Ubezpieczyciela nie zostanie spełnione, to Ubezpieczyciel jest wolny od swoich zobowiązań w ramach Umowy Ubezpieczenia wobec Ubezpieczającego i Ubezpieczonego.

12. Ubezpieczyciel ma prawo zwrócić się do lekarzy i placówek medycznych o wydanie dokumentów dotyczących stanu zdrowia Ubezpieczonego lub do oceny jego zobowiązania do zapłaty.

13. Ubezpieczający jest odpowiedzialny za jakąkolwiek szkodę wynikającą z zawinionego przez niego nieuzyskania informacji i dokumentów

z pkt. (11) i (12) przez Ubezpieczyciela.

14. W trakcie procesu weryfikacji Zabiegu, Ochrona Ubezpieczeniowa jest zawieszona w stosunku do wszystkich świadczeń medycznych, które mogą odnosić się do weryfikowanego Zabiegu.

15. Ubezpieczający lub Ubezpieczony otrzyma odpowiedź Ubezpieczyciela w sprawie wniosku o zaplanowanie Zabiegu Medycznie Niezbędnego

z reguły w ciągu dwóch dni roboczych od daty telefonicznego właściwego złożenia i przyjęcia wniosku poprzez Call Center.

16. Jeśli jakiekolwiek dodatkowe informacje lub dokumenty są wymagane przez Ubezpieczyciela do wydania decyzji z pkt (15), wtedy Ubezpieczający obowiązany jest podać wszelkie z wymaganych informacji lub dokumentów. W tym przypadku okres z pkt (15) zostanie przedłużony

z reguły o dwa dodatkowe dni od daty otrzymania przez Ubezpieczyciela prawidłowych i kompletnych wymaganych dokumentów. Jeśli Ubezpieczający nie spełni tego obowiązku, to stanowi to bardzo poważną przesłankę wydania odmownej decyzji z pkt (15). Ubezpieczyciel przekazuje decyzję Ubezpieczającemu lub Ubezpieczonemu za pośrednictwem Call Center.

17. Zabieg Medycznie Niezbędny będzie wykonany Ubezpieczonemu

w najwcześniejszym możliwym terminie, po wydaniu pozytywnej decyzji z pkt (15), z zastrzeżeniem Pakietu Ubezpieczenia, ograniczeniami

w harmonogramie i dostępnością Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA.

18. Zabieg jest dostępny tylko po okazaniu Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA ważnej Karty Ubezpieczonego wraz z ważnym dokumentem tożsamości.

19. Każdorazowa niemożliwość stawienia się na już zaplanowany Zabieg Me- dycznie Niezbędny musi być zgłoszone do Call Center bez zbędnej zwłoki i przed umówioną datą. W przeciwnym wypadku Ubezpieczający poniesie

uzasadnione koszty właściwego Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA, chyba że niemożność została spowodowana przez przyczynę poza jego kontrolą (siła wyższa), która to okoliczność musi zostać udowodniona przez Ubezpieczającego.

20. Ubezpieczający lub Ubezpieczony może uzyskać na wniosek dostęp do dokumentacji zabiegu któremu został poddany, o ile i w zakresie w jakim taka dokumentacja znajduje się w posiadaniu Ubezpieczyciela. Ponadto,

po złożeniu wniosku o sporządzenie kopii tych dokumentów, mogą być one wydane wtedy i tylko wtedy, gdy nie narusza to praw osób trzecich.

21. Ochrona Ubezpieczeniowa zostanie wstrzymana - również w stosunku do bieżących Zabiegów - z momentem rozwiązania, wypowiedzenia lub wygaśnięcia Umowy Ubezpieczenia (lub z odpowiednio odnośnie części Umowy Ubezpieczenia).

22. Ubezpieczający musi podejmować wszelkie możliwe działania, aby zmniejszyć wielkość roszczeń i ograniczyć podejmowanie przez Ubezpieczonego działań, które mogą być uznane za przeszkodę w procesie powrotu do zdrowia.

23. Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony nie zgadza się z decyzją Ubezpieczyciela o odmowie opłacenia żądanego świadczenia medycznego, to musi on o tym fakcie powiadomić Ubezpieczyciela na piśmie w terminie jednego miesiąca od otrzymania odmownej decyzji Ubezpieczyciela.

24. Roszczenia związane z wypłatą świadczeń medycznych nie mogą być przekazane na rzecz osoby trzeciej.

25. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w przypadku błędnej decyzji z pkt (15) jest ograniczona do kosztów świadczeń medycznych, które były przedmiotem tej decyzji.

§ 18.

Roszczenia wobec osób trzecich

1. Wszelkie roszczenia, w wysokości zapłaty dokonanej w ramach Umowy Ubezpieczenia, za szkody wobec osób trzecich, które miały częściowe lub decydujące znaczenie dla zaistnienia Ubezpieczonego Zdarzenia zostają każdorazowo niezwłocznie przekazane na rzecz Ubezpieczyciela.

2. Ubezpieczający ponosi wyłączną odpowiedzialność, jeśli roszczenia z pkt (1) nie są przekazane na rzecz Ubezpieczającego w odpowiednim terminie.

W takim przypadku Ubezpieczyciel jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania od Ubezpieczającego.

Rozdział V

Rozwiązanie umowy

§ 19.

Rozwiązanie Umowy Ubezpieczenia

1. Jeśli Ubezpieczający lub Ubezpieczony uzyskał ochronę z ubezpieczenia

za pomocą oszustwa lub innego czynu, który narusza zasady dobrej wiary, zasady współżycia społecznego lub obowiązujące przepisy prawne, to Ubezpieczyciel może wypowiedzieć Umowę Ubezpieczenia w całości w trybie

natychmiastowym. W tym przypadku Ubezpieczający i Ubezpieczony zostają pozbawieni praw do jakichkolwiek roszczeń z tytułu Umowy Ubezpieczenia. Jeśli Ubezpieczyciel poniósł już wydatki z tytułu takiej Umowy Ubezpieczenia, to Ubezpieczający zobowiązany jest zwrócić Ubezpieczycielowi wszelkie takie wydatki.

2. Rozwiązania umowy na podstawie Umowy Ubezpieczenia dokonuje się poprzez wysłanie pisemne powiadomienia pod rygorem nieważności,

bez żadnych uprzednich lub dodatkowych formalności i wyroku sądowego.

3. W przypadku rozwiązania przez Ubezpieczyciela Umowy Ubezpieczenia z mocą wsteczną, Ubezpieczycielowi muszą zostać zwrócone koszty poniesione przez niego na świadczenia medyczne od chwili faktycznego rozwiązania umowy ubezpieczenia.

§ 20.

Odstąpienie od Umowy Ubezpieczenia przez Ubezpieczającego

1. Ubezpieczający może wypowiedzieć lub odstąpić od Umowy Ubezpieczenia zgodnie z przepisami Kodeksu Cywilnego.

2. Jeżeli Ubezpieczający skorzysta ze swojego prawa z pkt (1), to pozostaje on zobowiązany do zapłaty Składki Ubezpieczeniowej za okres Ochrony Ubezpieczeniowej udzielonej przez Ubezpieczyciela, chyba że inne przepisy lub ustawy stanowią inaczej.

3. Wypowiedzenie Umowy Ubezpieczenia może odnosić się do całej Umowy Ubezpieczenia lub - po uprzednim uzyskaniu pisemnej zgody Ubezpieczyciela

- do określonego Ubezpieczonego.

4. Jeżeli część Umowy Ubezpieczenia została rozwiązana z inicjatywy Ubezpie- czyciela, to Ubezpieczający może wypowiedzieć w tym samym czasie pozostałą część Ubezpieczenia Umowy.

§ 21.

Inne podstawy do rozwiązania Umowy Ubezpieczenia

1. W przypadku śmierci, likwidacji lub ogłoszenia upadłości Ubezpieczającego, Umowa Ubezpieczeniowa przestaje obowiązywać natychmiast z chwilą, gdy odpowiednie wyżej wymienione wydarzenie zdarzyło się lub zostało ostatecznie uznane za dokonane przez odpowiednie władze państwowe.

2. Niezależnie od postanowień pkt (1), jeżeli Ubezpieczający nie żyje, uległ likwidacji, upadłości lub przeniósł swoje miejsce zamieszkania lub siedzibę poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, to Ubezpieczony jest uprawniony do żądania na piśmie, w terminie miesiąca od daty zaistnienia odpowiedniego z powyższych zdarzeń, do kontynuacji swej strony Umowy Ubezpieczenia

na tych samych warunkach, poprzez wejście Ubezpieczonego lub innej, wskazanej osoby trzeciej w miejsce poprzedniego Ubezpieczającego.

3. W przypadku zaistnienia sytuacji opisanej w pkt (2), kontynuowana Umowa Ubezpieczenia może być zmieniona za zgodą obu stron w formie pisemnej pod rygorem nieważności.

4. Po śmierci Ubezpieczonego, odpowiadająca mu część Umowy Ubezpieczenia zostanie zakończona w chwili jego śmierci, w momencie potwierdzonym przez odpowiednie organy państwa. Ewentualna nadmierna Składka Ubezpieczeniowa, zapłacona przez Ubezpieczającego, zostanie mu zwrócona przez Ubezpieczyciela.

5. Ubezpieczyciel nie zawrze ani nie odnowi Umowy Ubezpieczenia z osobą fizyczną lub prawną, której odpowiednio miejsce zamieszkania lub siedziba znajduje się poza Rzeczpospolitą Polską.

6. W przypadku wypowiedzenia Umowy Ubezpieczenia, jako całości, wszyscy Ubezpieczeni z Umowy Ubezpieczenia tracą swoje prawa na podstawie Umowy Ubezpieczenia, chyba że strony postanowią inaczej.

§ 22.

Data wygaśnięcia Ubezpieczenia

Umowa Ubezpieczeniowa wygasa po upływie jednego roku od Dnia Zawarcia Umowy, chyba że ustalono inaczej w Pakiecie Ubezpieczenia.

§ 23.

Skutki rozwiązania Umowy Ubezpieczenia.

Ochrona Ubezpieczeniowa ustaje natychmiast z momentem rozwiązania Umowy Ubezpieczenia, chyba że ustalono inaczej.

Rozdział VI

Inne przepisy

§ 24.

Powiadomienia, komunikacji, spraw sądowych

1. Każdy dokument odnoszący się do Umowy Ubezpieczenia jest ważny wtedy i tylko wtedy, gdy został on złożony w języku polskim, w formie pisemnej, właściwie podpisany przez stronę go wydającą i wysłany drugiej stronie

na adres podany przez tę stronę w Umowie Ubezpieczenia. Komunikacja werbalna nie będzie brana pod uwagę przez żadną ze stron.

2. Wszelkie oświadczenia lub dokumenty wystawiane przez Ubezpieczyciela są ważne jedynie wtedy, gdy zostały one wydane przez prawnie upoważnionych przedstawicieli Ubezpieczyciela, wraz z odpowiednimi znakami i podpisami osób upoważnionych przez Ubezpieczyciela.

3. Dane kontaktowe Ubezpieczającego i Ubezpieczonego do odbioru korespondencji muszą zostać podane we Wniosku o Objęcie Ubezpieczeniem. Wszelkie zmiany tych danych muszą zostać niezwłocznie monitowane drugiej stronie na piśmie w ciągu 7 dni od dnia wystąpienia tych zmian.

4. Niespełnienie obowiązku z pkt. (3) powoduje, że wszystkie dokumenty będą przesyłane na ostatni znany adres z fikcją doręczenia (domniemanie doręczenia). Takie dokumenty będą uznawane za prawidłowo doręczone.

5. Ubezpieczający i Ubezpieczyciel zobowiązują się dążyć do polubownego rozwiązywania wszelkich sporów powstałych w odniesieniu do zawarcia, realizacji i interpretacji Umowy Ubezpieczenia. Jeśli takie polubowne rozwiązanie nie będzie możliwe w rozsądnym terminie, to decyzja należy do sądu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub siedzibę pozwanego lub, w przypadku, gdy Ubezpieczający jest osobą prawną,

to do sądu właściwego ze względu na siedzibę Ubezpieczyciela.

§ 27.

Odstępstwa od Ogólnych Warunków Ubezpieczenia

1. Strony mogą zgodzić się na odstępstwa od Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. Takie odstępstwa wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. Takie odstępstwa będą miały pierwszeństwo przed Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA.

2. Odstępstwa wymienione w pkt. (1) nie mogą naruszać obowiązującego prawa.

§ 28.

Elementy techniczne

1. Ubezpieczenie na podstawie Umowy Ubezpieczenia nie daje możliwości wykupu, dlatego wykup nie jest dozwolony.

2. Waluta Umowy Ubezpieczenia jest określona w Polisie Ubezpieczeniowej.

§ 29.

Wejście w życie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia

Niniejsze Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA zostały zatwierdzone uchwałą Nr 9/Z/2012 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. z dnia 20.02.2012 r. i mają zastosowanie do Umów Ubezpieczenia obowiązujących od 01.04.2012 r.

§ 25.

Statut Pośrednika

1. Pośrednik nie jest uprawniony do wydawania oświadczeń w imieniu Ubezpieczyciela.

2. Pośrednik nie jest uprawniony do zawierania umów słownych z Ubezpie- czającym, przyszłym Ubezpieczającym, Ubezpieczonym ani przyszłym Ubezpieczonym.

3. Pośrednik nie ma prawa zawierać żadnych porozumień ani umów, w tym w formie werbalnej, dotyczących włączenia określonych świadczeń medycznych do Ochrony Ubezpieczeniowej.

4. Pośrednik nie jest uprawniony do przyjmowania Składek Ubezpieczeniowych na poczet Umowy Ubezpieczenia.

§ 26.

Zmiany do Umowy Ubezpieczenia

1. Umowa Ubezpieczenia może zostać zmieniona przez Ubezpieczyciela, nawet w trakcie roku ubezpieczeniowego, w następujących sytuacjach:

a) w przypadku znaczącej zmiany polskiego systemu opieki zdrowotnej;

b) jeżeli Ogólne Warunki Ubezpieczenia lub jego część nie może być stosowana lub jeśli stanowią one istotne pogorszenie sytuacji prawnej Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego;

c) w przypadku przyjęcia lub zmiany przepisów w polskim systemie prawnym, które wymagają zmian w Umowie Ubezpieczeniowej;

d) w przypadku zmian Składki Ubezpieczeniowej lub zmian kwoty wykupu ubezpieczenia.

2. Nowe przepisy Umowy Ubezpieczenia będą odpowiadać, pod względem prawnym i gospodarczym, zmienianym przepisom i nie będą krzywdzące wobec Ubezpieczającego ani Ubezpieczonego bardziej niż jest to konieczne.

3. Nowe przepisy Umowie Ubezpieczenia wchodzą w życie w pierwszym miesiącu następującym po miesiącu, w którym Ubezpieczyciel poinformował Ubezpieczającego o zmianach.

Prezes Zarządu

Xxx Xxxxxxxxxx

Wiceprezes Zarządu

Xxxxxx Xxxxxxx

Pakiet Ubezpieczenia Zdrowotnego - Ochrona Szpitalna

Niniejszy Pakiet Ubezpieczenia oparty jest na Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia zatwierdzonych przez Zarząd SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. uchwałą nr 9/Z/2012 z dnia 20 lutego 2012 r. ( dalej: Ogólne Warunki Ubezpieczenia).

Zapisy Ogólnych Warunków Ubezpieczenia mają zastosowanie, jeżeli niniejszy Pakiet Ubezpieczenia nie stanowi inaczej.

Postanowienia Pakietu Ubezpieczenia mają pierwszeństwo przed Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia.

Produkt ten oferowany jest w trzech wariantach, w zależności od poziomu Ochrony Ubezpieczeniowej.

Niniejszy Pakiet Ubezpieczenia ma zastosowanie dla:

• Pakietu Basic

• Pakietu Classic

• Pakietu Premium

Rozdział I. Zasady i definicje

Sieć Szpitali SIGNAL IDUNA: Szpitale oraz placówki medyczne posiadające wymagane zezwolenia właściwych organów, uprawnione do świadczenia zabiegów zgodnie z powszechną, obowiązującą wiedzą medyczną oraz działające w ramach tego pozwolenia, które posiadają umowę o współpracy z SIGNAL IDUNA.

Rok Ubezpieczeniowy: Roczny okres, który rozpoczyna się w dniu określonym w Polisie Ubezpieczeniowej (Początek Ubezpieczenia), a kończy się po upływie 12 kolejnych miesięcy. Kolejne lata ubezpieczeniowe liczone są analogicznie.

Rozdział II.

Ogólne zasady

§ 1.

Wiek wejścia do Ubezpieczenia

1. Minimalny wiek wejścia do ubezpieczenia osoby ubezpieczonej wynosi 1 rok.

2. Maksymalny dopuszczalny wiek dla przyszłego Ubezpieczonego wynosi 65 lat. Wiek określa się jako wiek Ubezpieczonego ustalony na dzień Początku Ubezpieczenia.

§ 2.

Kalkulacja Składki Ubezpieczeniowej

Wysokość Składki Ubezpieczeniowej zależy, między innymi, od wieku

z właściwymi ograniczeniami dla każdego świadczenia, jeśli takie ograniczenia zostały ustalone.

3. W ramach niniejszego produktu SIGNAL IDUNA obejmie ubezpieczeniem Leczenie Szpitalne tylko jeśli stanowi ono Leczenie Medycznie Niezbędne przeprowadzone w Sieci Szpitali SIGNAL IDUNA, zostało zlecone (skierowanie ważne 3 miesiące od daty wystawienia) przez lekarza specjalistę Dostawcy Usług Medycznych oraz zostało właściwie zatwierdzone i umówione przez Call Center.

4. Ubezpieczony zobowiązany jest wysłać ważne skierowanie, o którym mowa w ust. 3 powyżej, do SIGNAL IDUNA. Tryb zgłaszania chęci skorzystania ze świadczenia szpitalnego został opisany w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych.

5. Zmieniając §17 pkt 21 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, Ochrona Ubezpieczeniowa będzie obowiązywać na tych samych warunkach przez okres nie przekraczający 30 dni, jeśli Ubezpieczony jest w trakcie otrzymywania Świadczenia Szpitalnego na podstawie Polisy Ubezpieczeniowej, w momencie zakończenia Umowy Ubezpieczenia. Ubezpieczający ma obowiązek opłacenia odpowiedniej Składki Ubezpieczeniowej za dodatkowy okres obowiązywania Ochrony Ubezpieczeniowej.

§ 4.

Inne przepisy odnoszące się do wykonywania Świadczeń Medycznych

1. Każde kliniczne i podobne badanie oraz każda analiza wymagająca specjalistycznego sprzętu medycznego, będzie wykonana wyłącznie, jeśli została przepisana przez lekarza oraz jest bezpośrednio związana z Chorobą, Zaburzeniem lub Uszkodzeniem Ciała lub jeśli stanowi Leczenie Medycznie Niezbędne.

2. W §14 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia po ust. 26 dodaje się ustęp

27 o treści: Chorób, następstw nieszczęśliwych wypadków, objawów chorobowych i dolegliwości, które wystąpiły, lub przyczyny ich wystąpienia były znane Ubezpieczającemu lub Ubezpieczonemu przed zawarciem Umowy Ubezpieczenia.

Rozdział IV. Przepisy końcowe

§ 5.

Zatwierdzenie i stosowanie

1. Niniejszy Pakiet Ubezpieczenia został zatwierdzony przez Zarząd SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. uchwałą nr 47/Z/2013 z dnia 7 października 2013 r.

2. Niniejszy Pakiet Ubezpieczenia ma zastosowanie do Umów Ubezpieczenia z datą Początku Ubezpieczenia od 7 października 2013 r.

Ubezpieczonego. Jeżeli w okresie obowiązywania Umowy Ubezpieczenia zmieni się wiek Ubezpieczonego, to Umowa Ubezpieczenia będzie obowiązywać aż do jej umownego zakończenia - w tym zakresie - bez konieczności rekalkulacji składki.

Rozdział III.

Ochrona Ubezpieczeniowa

§ 3.

Leczenie Szpitalne

1. Świadczenia Medyczne, objęte ochroną w ramach niniejszego produktu i realizowane w warunkach szpitalnych, są wymienione w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych, stanowiącym załącznik do Umowy Ubezpieczenia.

SIR 0221/??.13

2. W ramach niniejszego produktu SIGNAL IDUNA obejmie ubezpieczeniem Świadczenia Medyczne, wymienione w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych

Wiceprezes Zarządu

Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx

Wiceprezes Zarządu

Xxxxxx Xxxxxxx

Pakiet Ubezpieczenia Zdrowotnego - Ochrona Xxxxxxxxx 0

Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ochrona Szpitalna PREMIUM

A. WPROWADZENIE

Zakresem ubezpieczenia objęte są jedynie usługi medyczne, wymienione w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych, w ramach wybranego zakresu ochrony, które mogą być wykonane u Dostawców Usług Medycznych SIGNAL IDUNA, na podstawie Umowy o współpracy, zawartej pomiędzy SIGNAL IDUNA a Dostawcą Usług Medycznych SIGNAL IDUNA.

Inne usługi medyczne, sposoby leczenia, procedury nie są objęte ochroną ubezpieczeniową.

B. ZAKRES PAKIETU

I. Assistance Medyczny

II. Platforma Informacyjna o usługach medycznych

III. Usługi szpitalne

IV. Druga Opinia Medyczna

I. Assistance Medyczny

Assistance Medyczny to szybka pomoc medyczna, Infolinia Medyczna, Infolinia Baby Assistance. Szczegóły zakresu zostały określone w Pakiecie Ubezpieczenia

- Assistance Medyczny, który stanowi załącznik do Umowy Ubezpieczenia lub Polisy Ubezpieczeniowej.

II. Platforma Informacyjna o usługach

Call Center

Usługi oferowane Ubezpieczonemu 24-godziny na dobę i przez 7 dni w tygodniu. Za pośrednictwem Platformy Informacyjnej o usługach medycznych Ubezpieczony może uzyskać następujące świadczenia:

• informacje o:

• Dostawcach Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA, w tym o:

- lekarzach i specjalistach;

- profilu danej placówki;

- specjalistycznym wyposażeniu i rehabilitacji;

- godzinach otwarcia;

- dietetykach;

- psychologach;

- aptekach;

• zapewnienie opinii drugiego lekarza na temat np. konieczności operowania czy metody leczenia,

• informacje o badaniach profilaktycznych wymaganych w określonym wieku

• informacje przed podróżą o wymaganych i zalecanych szczepieniach, opiece medycznej w miejscu docelowym.

III. Usługi szpitalne

Usługi szpitalne, organizowane przez SIGNAL IDUNA, to niezbędne z medycznego punktu widzenia i uzasadnione aktualnym stanem zdrowia Ubezpieczonego usługi, określone zakresem Umowy ubezpieczenia, realizowane wyłącznie u Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA.

Usługi szpitalne obejmują jednocześnie:

• Komfortowe warunki hospitalizacji

SIR 0213/??.13

• Zabiegi Szpitalne

Komfortowe warunki hospitalizacji

Usługa związana z koniecznym, z medycznego punktu widzenia pobytem Ubezpieczonego w szpitalu, realizowana u Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA, który ma jednocześnie podpisaną umowę na świadczenie usług w ramach Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego.

Komfortowe warunki hospitalizacji realizowane są w trakcie jednoczesnego wyko- nania Zabiegu Szpitalnego, znajdującego się w zakresie wykupionego wariantu ubezpieczenia.

Usługi medyczne przysługujące Ubezpieczonemu to:

• Komfortowy pobyt w pokoju o podwyższonym standardzie (pokój 1-osobowy lub 2-osobowy), o ile zasady pracy w danej jednostce na to pozwalają;

• Wybór spośród personelu danego oddziału (kliniki): lekarza prowadzącego, lekarza operującego, o ile zasady pracy w danej jednostce na to pozwalają;

• Umożliwienie pobytu jednego rodzica lub jednego opiekuna prawnego w tym samym pokoju szpitalnym z dzieckiem własnym lub pozostającym pod jego prawną opieką. Serwis ten przysługuje, jeśli dziecko nie ukończyło 15 roku życia oraz gdy znajduje się ono w szpitalu, który jest Dostawcą Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA, w związku z wykonywaniem procedury znajdującej się w zakresie ubezpieczenia SIGNAL IDUNA, które to dziecko posiada. Serwis dostępny jest po uprzedniej autoryzacji usługi przez SIGNAL IDUNA. Uprawniony do zgłoszenia organizacji serwisu jest rodzic lub opiekun prawny Ubezpieczonego dziecka. SIGNAL IDUNA ma prawo do weryfikacji pokrewieństwa Ubezpieczonego dziecka z osobą na rzecz, której serwis ma zostać zorganizowany;

• Łącznie 48-godzin dyżurów pielęgniarskich w roku polisowym, po zabiegach operacyjnych będących w zakresie ubezpieczenia (poza dyżurami w trakcie pobytu Ubezpieczonego w salach pooperacyjnych i oddziałach intensywnej opieki medycznej). Dyżury pielęgniarskie dostępne są tylko w sytuacjach wymagających zwiększonego nadzoru pielęgniarskiego wyłącznie po akceptacji usługi szpitalnej przez SIGNAL IDUNA.

Zabiegi Szpitalne

Zakresem ubezpieczenia objęte są wyłącznie Zabiegi Szpitalne, wymienione w niniejszym Katalogu Świadczeń Gwarantowanych, będącym załącznikiem do Umowy Ubezpieczenia lub Polisy Ubezpieczeniowej, zgodnie z wykupionym zakresem ubezpieczenia. Zakresem ubezpieczenia objęte są tylko i wyłącznie zabiegi wykonywane w trybie planowym.

Zabiegi Szpitalne są organizowane wyłącznie na podstawie ważnego skierowania lekarskiego, wystawionego przez lekarza. Skierowanie lekarskie na wykonanie Zabiegu Szpitalnego zachowuje swoją ważności przez okres 3 miesięcy od daty jego wystawienia.

SIGNAL IDUNA ma prawo do weryfikacji celowości oraz zasadności, z medycznego punktu widzenia, przeprowadzenia zgłaszanego Zabiegu Szpitalnego.

Ubezpieczony zobowiązany jest do wcześniejszego, telefonicznego zgłoszenia konieczności przeprowadzenia Zabiegu Szpitalnego za pośrednictwem Call Center, w celu zgłoszenia leczenia szpitalnego do autoryzacji przez SIGNAL IDUNA.

W przypadku zgłaszania leczenia szpitalnego do autoryzacji, Ubezpieczony ma także obowiązek przesłania skierowania, które zawiera:

• nazwę placówki medycznej wystawiającej skierowanie

• imię, nazwisko i specjalizację lekarza, który wystawił skierowanie

• pełne brzmienie rozpoznania medycznego będącego przyczyną skierowania do szpitala

• datę wystawienia skierowania

Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za leczenie szpitalne przeprowadzone bez wcześniejszej autoryzacji SIGNAL IDUNA.

Zabiegi szpitalne przysługujące Ubezpieczonemu w ramach wykupionego pakietu, to:

Okulistyka

Operacja jaskry i zaćmy metodą fakoemulsyfikacji ze wszczepem soczewki twardej, zwijanej lub typu natural

Operacja jaskry i zaćmy metodą zewnątrztorebkową ze wszczepem soczewki twardej, zwijanej lub typu natural

Operacja przeciwjaskrowa

Operacja zaćmy metodą zewnątrztorebkową ze wszczepem soczewki twardej, zwijanej lub typu natural

Operacja zaćmy metodą zewnątrztorebkową bez wszczepu soczewki

Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji ze wszczepem soczewki twardej, zwijanej lub typu natural

Laseroterapia przeciwjaskrowa

Laryngologia

Drenaż błony bębenkowej

Usunięcie polipów nosa (polipektomia wewnątrznosowa)

Wziernikowanie krtani (mikrolaryngoskopia)

Panendoskopia laryngologiczna

Operacja małżowin wewnątrznosowych (Konchoplastyka i konchotomia)

Operacje wyrostka sutkowatego (antromastoidektomia)

Operacja zatoki klinowej

Operacja zatok sitowych od zewnątrz

Operacja mikroskopowo-endoskopowa nosa i zatok

Operacja zatoki czołowej

Operacja skrzywienia przegrody nosa

Operacje naprawcze błony bębenkowej

Chirurgia onkologiczna

Wycięcie guza piersi (operacja oszczędzająca) usunięcie węzłów chłonnych pachy

Usunięcie guzka sutka w znieczuleniu ogólnym

Usunięcie części piersi - kwadrantektomia piersi

Usunięcie piersi proste z plastyką

Usunięcie piersi metodą Pateya

Rekonstrukcja piersi płatem skórno-mięśniowym uszypułowanym

Rekonstrukcja piersi bez kosztu protezy

Operacja obustronnej ginekomastii

Usunięcie tarczycy - strumectomia totalna

Usunięcie tarczycy - strumectomia subtotalna

2Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ochrona Szpitalna PREMIUM

Chirurgia ogólna

Cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) metoda klasyczna

Cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) metoda laparoskopowa

Operacja metodą klasyczną przepukliny pachwinowej bez wszczepu syntetycznego jednostronna/obustronna

Operacja metodą klasyczną przepukliny pachwinowej (ze wszczepieniem syntetycznym siatki) jednostronna/obustronna

Operacja przepukliny pępkowej bez wszczepu syntetycznego

Operacja metodą klasyczną przepukliny udowej bez wszczepu syntetycznego jednostronnej/obustronnej

Operacja metodą klasyczną przepukliny udowej (ze wszczepieniem syntetycznym siatki) jednostronnej/obustronnej

Operacja metodą klasyczną przepukliny nawrotowej lub w bliźnie pooperacyjnej bez wszczepu syntetycznego

Operacja metodą klasyczną przepukliny kresy białej bez wszczepu syntetycznego

Operacja metoda klasyczną przepukliny kresy białej ze wszczepem syntetycznym siatki

Chirurgia naczyniowa

Operacja żylaków jednej kończyny dolnej metodą klasyczną

Operacja żylaków jednej kończyny dolnej metodą miniflebektomii

Kriochirurgiczna operacja żylaków jednej kończyny dolnej

Safenektomia żylaków jednej kończyny dolnej

Operacja żylaków obu kończyn dolnych metodą klasyczną

Operacja żylaków obu kończyn dolnych metodą miniflebektomii

Kriochirurgiczna operacja żylaków obu kończyn dolnych

Safenektomia żylaków obu kończyn dolnych

Chirurgia proktologiczna

Operacja przetoki okołoodbytniczej - plastyka korekcyjna

Operacja szczeliny odbytu

Operacja usunięcia żylaków odbytu metodą klasyczną

Operacja żylaków odbytu metodą LONGO

Wycięcie tylnej krypty odbytu

Kardiochirurgia i kardiologia inwazyjna

Koronarografia

Koronarografia z użyciem dwóch cewników z wentrykulografią

Koronarografia z użyciem jednego cewnika z wentrykulografią

Koronarografia z użyciem kilku cewników z wentrykulografią

Koronaroplastyka (PTCA) - jednonaczyniowa

Koronaroplastyka (PTCA) - wielonaczyniowa

Koronaroplastyka (PTCA) - ze wszczepieniem stentu

Angioplastyka naczyń obwodowych ze wszczepieniem stentu (PAVK)

Wszczepienie stentu do tętnicy obwodowej (PTA)

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (By-pass) w krążeniu pozaustrojowym

Pomostowanie tętnic wieńcowych (By-pass) bez krążenia pozaustrojowego z zastosowaniem stabilizatora tkankowego

Pomostowanie tętnic wieńcowych (By-pass) bez krążenia pozaustrojowego z zastosowaniem stabilizatora tkankowo-koniuszkowego

Ortopedia

Artroskopia diagnostyczno-lecznicza stawu barkowego

Artroskopia diagnostyczno-lecznicza stawu kolanowego

Artroskopia diagnostyczno-lecznicza stawu łokciowego

Artroskopia diagnostyczno-lecznicza stawu biodrowego

Endoprotezoplastyka stawu łokciowego (z kosztem endoprotezy)

- maks. 2 zabiegi

Endoprotezoplastyka stawu barkowego (z kosztem endoprotezy)

- maks. 2 zabiegi

Endoprotezoplastyka stawu biodrowego (z kosztem endoprotezy)

- maks. 2 zabiegi

Endoprotezoplastyka stawów w obrębie ręki (z kosztem endoprotez) jednego stawu - maks. 2 zabiegi

Endoprotezoplastyka stawów w obrębie stopy (z kosztem endoprotez) jednego stawu - maks. 2 zabiegi

Endoprotezoplastyka stawu kolanowego (z kosztem endoprotezy)

- maks. 2 zabiegi

Urologia i układ rozrodczy męski

Endoskopowe usunięcie złogów nerkowych lub moczowodowych - PCNL

Endoskopowe usunięcie złogów nerkowych lub moczowodowych - URSL

Operacyjne usunięcie złogów nerkowych lub moczowodowych

Endoskopowe usunięcie złogów pęcherzowych/cewkowych

Operacyjne usunięcie złogów pęcherzowych

Ablacja przezcewkowa stercza, nacięcie przezcewkowe stercza (TUIP)

Elektroresekcja przezcewkowa stercza (TURP)

Resekcja stercza przez powłoki brzuszne - metoda klasyczna

Cystostomia, cystostomia z drenażem

Litotrypsja zewnątrzustrojowa falą uderzeniową - ESWL

Ginekologia

Biopsje - pobranie i ocena preparatu

Biopsja narządowa otwarta ogniska patologicznego

Biopsja węzła „wartownika“

Biopsja śródoperacyjna - intra

Biopsja kości

IV. Druga Opinia Medyczna

Druga Opinia Medyczna to pomoc przy diagnostyce i organizacji procesu leczenia w przypadku poważnych zachorowań. Szczegóły zakresu zostały określone w Pakiecie Ubezpieczenia - Druga Opinia Medyczna, który stanowi załącznik do Umowy Ubezpieczenia lub Polisy Ubezpieczeniowej.

Abrazja szyjki macicy lub macicy (bez zaśniadu groniastego i ciązy ektopowej)

Usunięcie jajnika lub torbieli na jajniku metodą klasyczną

Usunięcie jajnika lub torbieli na jajniku metodą laparoskopową

Usunięcie macicy bez przydatków metodą klasyczną

Usunięcie macicy bez przydatków metodą laparoskopową

Usunięcie macicy z przydatkami metodą klasyczną

Usunięcie macicy z przydatkami metodą laparoskopową

Usunięcie macicy z przydatkami operacja przez pochwę

Częściowe usunięcie jajowodu metodą klasyczną

Usunięcie mięśniaków macicy metodą laparoskopową

Usunięcie mięśniaków macicy metodą klasyczną

Usunięcie szyjki macicy metodą klasyczną

Usunięcie szyjki macicy - konizacja

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - operacja pochwowa bez użycia taśmy

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - operacja nadłonowa bez użycia taśmy

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - operacja pochwowa z użyciem taśmy

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - operacja nadłonowa z użyciem taśmy

Pakiet Ubezpieczenia - Assistance Medyczny

§ 1.

Postanowienia ogólne

1. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia, zwane dalej „Warunkami Dodatkowymi”, stosuje się do umów ubezpieczenia dodatkowego Assistance Medyczny, zawartych pomiędzy Ubezpieczającym i SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. - zwanym dalej Ubezpieczycielem lub SIGNAL IDUNA.

2. Zawarcie i obowiązywanie umowy dodatkowej uzależnione jest od zawarcia i obowiązywania umowy podstawowej. Umowa dodatkowa Assistance Medyczny stanowi integralną część: umowy grupowego ubezpieczenia zdrowotnego SIGNAL IDUNA lub innych umów indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych zaakceptowanych przez Ubezpieczyciela.

3. W zakresie nieuregulowanym w niniejszych OWU stosuje się odpowiednie postanowienia ogólnych warunków, na podstawie których została zawarta umowa podstawowa.

§ 2.

Definicje

1. Użyte w OWU określenia oznaczają:

1) Centrum Alarmowe Assistance - jednostka zajmująca się organizacją i świad- czeniem usług assistance, w imieniu ubezpieczyciela;

2) Choroba - stwierdzona przez lekarza nieprawidłowa reakcja organizmu na działanie czynnika chorobotwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian organicznych w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju;

3) Choroba Przewlekła - stan chorobowy, którego pierwsze objawy lub rozpoznanie miały miejsce przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej i które nawróciły, trwały nadal lub zaostrzyły się w okresie ubezpieczenia;

4) Członek Rodziny - małżonek lub dziecko Głównego Ubezpieczonego;

5) Dziecko - dziecko własne, przysposobione lub pasierba Głównego Ubezpieczonego (o ile nie żyje ojciec lub matka), które w dniu zajścia przewidzianego w umowie ubezpieczenia zdarzenia dotyczącego dziecka ma ukończony 1. rok życia, pod warunkiem że zdarzenie to zaszło nie później niż w rocznicę polisy przypadającą w roku kalendarzowym, w którym kończy ono

18. rok życia, a w przypadku dzieci uczących się do ukończenia 26 roku życia;

6) Hospitalizacja - trwający powyżej jednego dnia pobyt uprawnionego w szpitalu celem leczenia doznanych obrażeń ciała, wyłącznie gdy nie można leczenia prowadzić w warunkach ambulatoryjnych. W rozumieniu OWU okres pobytu w szpitalu rozpoczyna się w dniu przyjęcia do szpitala, a kończy się w dniu wypisania uprawnionego ze szpitala;

7) Lekarz Centrum Alarmowego Assistance - osoba uprawniona do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z polskim prawem, wskazana przez Centrum Alarmowe Assistance i uprawniona do występowania w imieniu Centrum Alarmowego Assistance

8) Lekarz Prowadzący - osobę wykonującą zawód lekarza na podstawie uprawnień udzielonych przez właściwe organy upoważnione do ich wydawania, pod której opieką znajduje się uprawniony;

9) Małżonek - osobę, z którą Główny Ubezpieczony pozostaje w związku małżeńskim w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową na podstawie umowy dodatkowej, pod warunkiem, że zdarzenie to zaszło nie później niż w rocznicę polisy przypadającą w roku kalendarzowym, w którym osoba ta kończy 70. rok życia;

10) Miejsce zamieszkania - adres miejsca zamieszkania Głównego Ubezpieczonego na terytorium Polski.

11) Nagłe Zachorowanie - powstały w sposób nagły, stan chorobowy zagrażający zdrowiu lub życiu Ubezpieczonego, wymagający udzielenia Ubezpieczonemu pomocy medycznej.

12) Nieszczęśliwy Wypadek - przypadkowe, nagłe, niezależne od woli uprawnio- nego i wywołane przyczyną zewnętrzną zdarzenie, które powstało w okresie ubezpieczenia, będące wyłączną i bezpośrednią przyczyną wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego odpowiedzialnością SIGNAL IDUNA na podstawie umowy dodatkowej;

13) Osoba Bliska - osoba pozostająca z Głównym Ubezpieczonym w dniu wystąpienia Zdarzenia Ubezpieczeniowego we wspólnym gospodarstwie domowym w Miejscu zamieszkania, będąca dla Ubezpieczonego:

a) małżonkiem lub osobą pozostającą z nim w konkubinacie,

SIR 0189/??.13

b) dzieckiem, pasierbem, dzieckiem przysposobionym lub przyjętym na wy- chowanie,

c) rodzicem, przysposabiającym, teściem, ojczymem, macochą,

d) xxxxxxxxx, xxxxxx, wnukiem, rodzeństwem, zięciem, synową.

14) Osoba Niesamodzielna - osobę, która w chwili zajścia zdarzenia ubezpie- czeniowego zamieszkuje z uprawnionym i która z powodów zdrowotnych lub ze względu na podeszły wiek nie jest zdolna do samodzielnego wykonywania czynności życia codziennego i wymaga stałej opieki;

15) OWU - niniejsze ogólne warunki dodatkowego ubezpieczenia assistance medyczny;

16) Pracownik Uprawniony przez SIGNAL IDUNA - pracownik podmiotu, który w imieniu i na zlecenie SIGNAL IDUNA organizuje świadczenia assistance z tytułu umowy dodatkowej oraz udziela informacji w ramach Infolinii Medycznej i Infolinii Baby Assistance

17) Rocznica Polisy - datę początku ubezpieczenia podstawowego oraz każdą kolejną rocznicę daty początku ubezpieczenia podstawowego;

18) SIGNAL IDUNA - SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Spółkę Akcyjną;

19) Sprzęt Rehabilitacyjny - drobny sprzęt niezbędny do rehabilitacji, umożliwiający choremu samodzielne lub ułatwione funkcjonowanie, w szczególności taki jak: kule, kołnierz ortopedyczny, lekki gips, usztywniacze stawów, stabilizatory;

20) Szpital - działający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa polskiego, zakład opieki lecznictwa zamkniętego, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę lekarską i pielęgniarską całodobowej opieki medycznej, leczenie w warunkach stałych i w specjalnie do tych celów przygotowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę do przeprowadzania badań diagnostycznych i wykonywania zabiegów chirurgicznych. W rozumieniu OWU za szpital nie uważa się: ośrodka opieki społecznej, hospicjum, ośrodka dla psychicznie chorych, ośrodka leczenia uzależnień od narkotyków, alkoholu, leków i innych, ośrodka sanatoryjnego, szpitala sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, a także jakiegokolwiek ośrodka rehabilitacyjnego, rekonwalescencyjnego, czy też szpitala uzdrowiskowego lub rehabilitacyjnego;

21) Umowa Dodatkowa - umowę dodatkowego ubezpieczenia assistance medyczny zawartą pomiędzy Ubezpieczającym, a SIGNAL IDUNA na podstawie niniejszych OWU;

22) Trudna Sytuacja Losowa - jedna z następujących sytuacji w życiu uprawnionego:

a. zgon dziecka lub urodzenie martwego dziecka;

b. zgon małżonka;

c. choroba uprawnionego, choroba małżonka lub dziecka;

23) Umowa Podstawowa - umowę ubezpieczenia na życie (zwanego ubezpie- czeniem podstawowym) zawartą pomiędzy Ubezpieczającym a SIGNAL IDUNA, której uzupełnieniem jest umowa dodatkowa;

24) Uprawniony - Ubezpieczonego (Główny Ubezpieczony lub Ubezpieczeni członkowie rodziny), zdefiniowanego w ogólnych warunkach ubezpieczenia podstawowego; Ubezpieczonym może być osoba, która w dniu początku ubezpieczenia dodatkowego nie ukończyła 65. roku życia.

25) Urodzenie Martwego Dziecka - urodzenie się dziecka martwego, które zostało zarejestrowane w urzędzie stanu cywilnego, w którego akcie urodzenia Ubezpieczony wymieniony jest jako rodzic tego dziecka;

26) Zdarzenie Ubezpieczeniowe - zdarzenie zaistniałe w okresie ubezpieczenia polegające na:

a) doznaniu przez uprawnionego obrażeń ciała będących następstwem nieszczęśliwego wypadku;

b) pogorszeniu się stanu zdrowia uprawnionego w wyniku nagłego zachorowania.

§ 3.

Zakres ochrony

1. Ochrona z tytułu ubezpieczenia Dodatkowego Ubezpieczenia Assistance Medyczny polega na zorganizowaniu lub zorganizowaniu i pokryciu przez Ubezpieczyciela kosztów świadczeń wskazanych w tabeli w ust 3 poniżej.

2. Tabela w ust 3 poniżej wskazuje zakres świadczeń, zdarzenie ubezpieczeniowe po którym przysługuje dane świadczenie oraz limit odpowiedzialności na poszczególne zdarzenia.

3. Tabela zdarzeń:

Świadczenie	Zdarzenie ubezpieczeniowe	Limit zdarzeń w okresie ubezpieczenia	Limit kwotowy na zdarzenie
Dostarczenie		1 raz
do miejsca pobytu leków zaordynowanych	Nieszczęśliwy wypadek	w rocznym okresie	Bez limitu
przez lekarza		ubezpieczenia

Świadczenie	Zdarzenie ubezpieczeniowe	Limit zdarzeń w okresie ubezpieczenia	Limit kwotowy na zdarzenie
Transport medyczny	Nieszczęśliwy wypadek Nagłe zachorowanie	1 transport do Placówki Medycznej	2.000 PLN
		1 transport pomiędzy placówkami medycznymi	2.000 PLN
		1 transport z Placówki medycznej w rocznym okresie ubezpieczenia	2.000 PLN
Organizacja procesu rehabilitacji	Nieszczęśliwy wypadek	Brak	1.000 PLN
Organizacja wypożyczenia lub zakupu sprzętu rehabilitacyjnego	Nieszczęśliwy wypadek	Brak	Koszty zakupu/ wypożyczenia 500 PLN Koszty transportu 500 PLN
Wizyta pielęgniarki po hospitalizacji	Nieszczęśliwy wypadek Nagłe zachorowanie	Brak	500 PLN
Opieka nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi	Nieszczęśliwy wypadek Nagłe zachorowanie	Brak	500 PLN
Transport dzieci pozbawionych opieki	Nieszczęśliwy wypadek Nagłe zachorowanie	3 razy w rocznym okresie ubezpieczenia	Bez limitu
Transport osoby wyznaczonej do opieki nad Dziećmi lub Osobami niesamodzielnymi	Nieszczęśliwy wypadek Nagłe zachorowanie	3 razy w rocznym okresie ubezpieczenia	Bez limitu
Pomoc psychologa	Nieszczęśliwy wypadek Nagłe zachorowanie Wypadek osoby bliskiej Śmierć osoby bliskiej Urodzenie martwego dziecka	Brak	500 PLN
Infolinia medyczna	Wniosek ubezpieczonego	Brak	Bez limitu
Infolinia Baby Assistance	Wniosek ubezpieczonego	Brak	Bez limitu

4. Granicę odpowiedzialności Ubezpieczyciela stanowią:

1) Limity na zdarzenie - określone w Tabeli kwotowo

2) Limity ilości zdarzeń w rocznym okresie ubezpieczenia - określone liczbowo w Tabeli.

5. Świadczenia z tytułu umowy dodatkowej realizowane są wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

6. O celowości organizacji i pokrycia kosztów świadczeń wymienionych w tabeli powyżej, decyduje Pracownik Uprawniony przez SIGNAL IDUNA.

7. Jeżeli koszt świadczenia organizowanego przez SIGNAL IDUNA zgodnie z postanowieniami niniejszego paragrafu przekroczy limit kosztów określony w opisie danego świadczenia, może być ono zrealizowane przez SIGNAL XXXXX, o ile uprawniony lub jego przedstawiciel ustawowy wyrazi zgodę i zobowiąże się do pokrycia różnicy pomiędzy kosztami faktycznymi a zagwarantowanym przez SIGNAL IDUNA limitem.

§ 4.

OPIS ŚWIADCZEŃ

1.Dostarczenie do miejsca pobytu leków zaordynowanych przez lekarza

1) W sytuacji, gdy Ubezpieczony w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego, zgodnie z decyzją lekarza prowadzącego, wymaga leżenia, SIGNAL IDUNA zorganizuje i pokryje koszty dostarczenia uprawnionemu leków zapisanych przez lekarza. Ubezpieczenie nie obejmuje wartości kosztu leków; koszty zakupu leków pokrywa uprawniony.

2) SIGNAL IDUNA nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie leków w aptekach.

2. Transport medyczny

1) W sytuacji, gdy w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego stan zdrowia Ubezpieczonego utrudnia skorzystanie z dostępnego publicznego lub prywatnego środka transportu, SIGNAL IDUNA organizuje i pokrywa koszty transportu medycznego:

a) z miejsca wypadku do odpowiedniej placówki medycznej, wskazanej przez lekarza prowadzącego, w przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego wymagającego pobytu uprawnionego w placówce medycznej albo

b) z placówki medycznej do miejsca zamieszkania, w przypadku gdy w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego uprawniony przebywał w placówce medycznej, albo

c) z placówki medycznej do placówki medycznej, w przypadku gdy placówka, w której przebywa uprawniony, nie odpowiada wymogom leczenia odpowiednim dla stanu zdrowia uprawnionego lub gdy uprawniony skierowany jest na badania specjalistyczne lub zabieg chirurgiczny w innej placówce zdrowia.

2) Transport jest organizowany, o ile nie jest konieczna interwencja pogotowia

ratunkowego.

3) Koszty transportu nie są pokrywane, jeżeli jest on wykonywany za pośrednictwem pogotowia ratunkowego na koszt powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

4) O celowości transportu oraz wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Alarmowego Assistance.

3. Organizacja procesu rehabilitacyjnego

1) Jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony, zgodnie ze wskazaniem lekarza prowadzącego, wymaga rehabilitacji w domu lub w poradni rehabilitacyjnej, SIGNAL IDUNA zapewnia:

a) zorganizowanie i pokrycie kosztów - do łącznej kwoty 1000 złotych w od- niesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego - wizyt fizykoterapeuty w miejscu pobytu uprawnionego albo

b) zorganizowanie i pokrycie kosztów - do łącznej kwoty 1000 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego - transportu upra- wnionego do poradni rehabilitacyjnej oraz wizyt w poradni rehabilitacyjnej.

2) W przypadku transportu do poradni rehabilitacyjnej o wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Alarmowego Assistance w porozumieniu z Lekarzem prowadzącym.

4. Organizacja wypożyczenia lub zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

1) Jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony, zgodnie ze wskazaniem lekarza prowadzącego, powinien używać sprzętu rehabilitacyjnego w domu, SIGNAL IDUNA zapewnia podanie informacji dotyczących placówek handlowych lub wypożyczalni oferujących sprzęt rehabilitacyjny. Ponadto SIGNAL IDUNA zapewnia:

a) zorganizowanie i pokrycie kosztów -transportu sprzętu rehabilitacyjnego do

miejsca pobytu uprawnionego oraz

b) pokrycie kosztów - zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego.

2) Koszty zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego nie są pokrywane przez SIGNAL IDUNA, jeżeli są one pokrywane w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

3) SIGNAL IDUNA nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie sprzętu rehabilitacyjnego.

5. Wizyta pielęgniarki po hospitalizacji

1) W przypadku gdy w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony był hospitalizowany, SIGNAL IDUNA zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów pomocy pielęgniarskiej i domowej po zakończeniu hospitalizacji, w zakresie zaleconym przez Xxxxxxx prowadzącego i możliwym do wykonania w miejscu pobytu Ubezpieczonego.

2) Ubezpieczenie nie obejmuje pokrycia kosztów zakupu żywności, leków, środków medycznych lub innych materiałów używanych w ramach sprawowania opieki pielęgniarskiej, a tym samym koszty te pokrywa Ubezpieczony.

6. Opieka nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi

1) W przypadku gdy w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony jest hospitalizowany, SIGNAL IDUNA zapewnia podczas hospitalizacji ubezpieczonego zorganizowanie i pokrycie kosztów:

a) przewozu dzieci/osób niesamodzielnych w towarzystwie osoby wybranej przez SIGNAL IDUNA do miejsca zamieszkania osoby wyznaczonej przez uprawnionego do opieki nad dziećmi/osobami niesamodzielnymi i ich powrotu (bilety kolejowe lub autobusowe pierwszej klasy);

b) przejazdu osoby wyznaczonej przez uprawnionego do opieki nad dziećmi/ osobami niesamodzielnymi z jej miejsca zamieszkania do miejsca zamieszkania uprawnionego i jej powrotu (bilety kolejowe lub autobusowe pierwszej klasy);

2) SIGNAL IDUNA świadczy powyższe usługi wymienione w ppkt a. i b. po uzyskaniu przez Lekarza Centrum Alarmowego Assistance informacji ze szpitala co do przewidywanego czasu hospitalizacji oraz gdy istnieje możliwość

skontaktowania się z osobą wyznaczoną do opieki. W przypadku gdy SIGNAL IDUNA nie udało się skontaktować z osobą wyznaczoną do opieki w ciągu

24 godzin od momentu zgłoszenia roszczenia przez uprawnionego pod wskazanym przez uprawnionego adresem lub osoba ta nie zgadza się na sprawowanie tej opieki i w związku z tym nie ma możliwości wykonania świadczeń wymienionych w ppkt a. i b. SIGNAL IDUNA zorganizuje i pokryje koszty opieki nad dziećmi/osobami niesamodzielnymi w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego.

3) Świadczenia, o których mowa w ppkt a. i b. oraz w ust. 2. są realizowane na wniosek Ubezpieczonego i za jego pisemną zgodą oraz w sytuacji, gdy w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego nie ma żadnej osoby, która mogłaby taką opiekę zapewnić.

7. Pomoc psychologa

1) W razie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego SIGNAL IDUNA zorganizuje i pokryje koszty wizyt uprawnionego u psychologa.

2) SIGNAL IDUNA na wniosek uprawnionego zapewnia również usługi informacyjne dotyczące możliwości dalszego korzystania z poradni zdrowia psychicznego w ramach ubezpieczenia społecznego.

8. Infolinia Medyczna

W ramach tej infolinii SIGNAL IDUNA umożliwia telefoniczną rozmowę z pracownikiem uprawnionym przez SIGNAL IDUNA, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości udzieli uprawnionemu ustnej informacji co do dalszego postępowania. Ponadto SIGNAL IDUNA udostępnia informacje:

a) o państwowych i prywatnych placówkach służby zdrowia właściwych w razie choroby lub urazu, do których doszło poza miejscem zamieszkania;

b) o działaniu leków, skutkach ubocznych, interakcjach z innymi lekami, możliwości przyjmowania w czasie ciąży oraz karmienia piersią itp.;

c) o placówkach prowadzących zabiegi rehabilitacyjne;

d) o placówkach handlowych oferujących sprzęt rehabilitacyjny;

e) medyczne, w tym informacje o tym, jak należy się przygotowywać do zabiegów lub badań medycznych;

f) o dietach, zdrowym żywieniu.

Informacje medyczne oraz telefoniczna rozmowa z pracownikiem uprawnionym przez SIGNAL IDUNA nie mają charakteru diagnostycznego i leczniczego i nie mogą być traktowane jako podstawa do jakichkolwiek roszczeń wobec pracownika, który ich udzielił, lub wobec SIGNAL IDUNA. Informacje medyczne nie dotyczą interpretacji wyników badań diagnostycznych.

9. Infolinia Baby Assistance

W ramach tej infolinii SIGNAL IDUNA umożliwia dostęp do informacji o:

a) objawach ciąży;

b) badaniach prenatalnych;

c) wskazówkach w zakresie przygotowania się do porodu;

d) szkołach rodzenia;

e) pielęgnacji w czasie ciąży i po porodzie;

f) karmieniu noworodka;

g) obowiązkowych szczepieniach dzieci;

h) pielęgnacji noworodka.

§ 5.

Zawarcie Umowy Dodatkowej

1. Umowa dodatkowa zawarta jest na zasadach ustalonych w OWU oraz w dokumentach ubezpieczeniowych, pod warunkiem akceptacji tych zasad przez Ubezpieczającego.

2. Umowa dodatkowa jest zawierana wraz z zawarciem umowy podstawowej albo w rocznicę polisy.

3. Umowa dodatkowa nie dochodzi do skutku, jeśli Ubezpieczony zmarł przed datą

zawarcia umowy dodatkowej.

4. SIGNAL IDUNA może odmówić zawarcia umowy dodatkowej. W tym przypadku, jeśli Ubezpieczający dokonał wpłaty zaliczki na poczet składki w wysokości pierwszej składki, SIGNAL IDUNA dokona zwrotu zaliczki w pełnej wysokości.

5. Na podstawie zebranych informacji z wniosku o zawarcie umowy podstawowej i dodatkowej, jak również z wniosku medycznego, dodatkowych dokumentów, badań medycznych służących do weryfikacji zdolności ubezpieczeniowej Ubezpieczonego, SIGNAL IDUNA zastrzega sobie prawo do zaproponowania Ubezpieczającemu umowy na warunkach innych niż określone we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia.

6. W przypadku określonym w ust. 5, jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony nie zaakceptowali wcześniej zaproponowanych przez SIGNAL IDUNA zmienionych warunków, SIGNAL IDUNA ma obowiązek załączyć do doręczanej polisy pismo, w którym zwróci uwagę na różnice w stosunku do treści wniosku o zawarcie umowy dodatkowej. Ubezpieczający ma prawo zgłosić sprzeciw w terminie 7 dni od daty doręczenia pisma. W razie niewykonania tego obowiązku zmiany dokonane na niekorzyść Ubezpieczającego nie są skuteczne, a umowa jest zawarta zgodnie z warunkami wniosku. W przypadku braku sprzeciwu uważa się, że umowa dodatkowa została zawarta zgodnie z treścią polisy, w dniu następnym po upływie terminu na zgłoszenie sprzeciwu. W razie wniesienia sprzeciwu przez Ubezpieczającego umowa dodatkowa nie zostaje zawarta.

§ 6.

Okres Ubezpieczenia

1. Okres ubezpieczenia oznacza okres, w którym SIGNAL IDUNA ponosi odpo- wiedzialność z tytułu zawartej umowy dodatkowej.

2. Umowa dodatkowa może zostać zawarta jednocześnie z umową podstawową lub w rocznicę polisy na okres, który kończy się z upływem ostatniego dnia okresu ubezpieczenia umowy podstawowej z zastrzeżeniem, iż okres ubezpieczenia umowy dodatkowej kończy się w rocznicę polisy w roku kalendarzowym, w którym Ubezpieczony kończy 70. rok życia.

3. Okres ubezpieczenia rozpoczyna się od daty początku ubezpieczenia dodatkowego wskazanej w polisie, nie wcześniej jednak niż od dnia następnego po opłaceniu pierwszej składki z tytułu umowy dodatkowej.

4. Okres ubezpieczenia kończy się z dniem śmierci Ubezpieczonego.

5. Z upływem okresu ubezpieczenia umowy podstawowej rozwiązuje się umowa

dodatkowa.

§ 7.

Wygaśnięcie Umowy Dodatkowej Przed Upływem Okresu Ubezpieczenia

1. Odstąpienie od umowy podstawowej skutkuje odstąpieniem od umowy

dodatkowej.

2. Odstąpienie od umowy dodatkowej nie skutkuje odstąpieniem od umowy

podstawowej.

§ 8.

Zmiany W Umowie Dodatkowej

1. Warunki umowy dodatkowej mogą ulec zmianie w trakcie jej trwania jedynie za zgodą Ubezpieczającego oraz/lub dodatkowo Ubezpieczonego, jeśli zmiany te miałyby naruszać prawa Ubezpieczonego lub prawa uprawnionego.

2. SIGNAL IDUNA obowiązana jest poinformować Ubezpieczającego o zmianie warunków umowy dodatkowej wraz z określeniem wpływu zmian na wartość świadczeń przysługujących z tytułu zawartej umowy dodatkowej przed wyrażeniem przez strony zgody na zmianę warunków umowy dodatkowej lub zmianę prawa właściwego dla zawartej umowy ubezpieczenia.

3. Ubezpieczający zobowiązany jest do przekazania Ubezpieczonemu na piśmie informacji określonych w ust. 2, przy czym informacje te powinny być przekazane Ubezpieczonemu przed wyrażeniem przez Ubezpieczającego zgody na zmianę warunków umowy dodatkowej.

§ 9.

Suma Ubezpieczenia

1. Suma ubezpieczenia stanowi górną granicę odpowiedzialności SIGNAL IDUNA z tytułu umowy dodatkowej; wysokość sum ubezpieczenia określona jest w § 3 OWU, odrębnie dla każdego świadczenia.

2. Wysokość sum ubezpieczenia jest stała i nie ulega podwyższeniu.

§ 10.

Składka

1. Składka określana jest zgodnie z zasadami przyjętymi w umowie podstawowej.

2. Składka za umowę dodatkową opłacana jest wraz ze składką za umowę podstawową.

§ 11.

Postępowanie w razie zajścia Zdarzenia Ubezpieczeniowego

1. Przy udzielaniu pomocy lub spełnianiu świadczeń assistance SIGNAL IDUNA ma prawo posługiwać się podmiotami zawodowo świadczącymi usługi objęte odpowiedzialnością SIGNAL IDUNA. W przypadku niniejszej umowy dodatkowej będzie to Centrum Alarmowe Assistance.

2. W razie zaistnienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową z tytułu umowy dodatkowej uprawniony lub osoba działająca w jego imieniu zobowiązany jest niezwłocznie, przed podjęciem działań we własnym zakresie, skontaktować się z działającym całodobowo numerem telefonu Centrum Alarmowego Assistance i podać wszelkie dostępne informacje potrzebne do udzielenia pomocy zgodnej z zakresem świadczeń określonych w niniejszych OWU, a w szczególności:

a) imię i nazwisko uprawnionego;

b) adres zamieszkania;

c) PESEL;

d) numer polisy;

e) opis zdarzenia i rodzaj potrzebnej pomocy;

f) numer telefonu, pod którym Centrum Alarmowe Assistance może skontaktować się z uprawnionym lub jego przedstawicielem;

g) wszelkie inne informacje niezbędne Centrum Alarmowemu Assistance w celu udzielenia świadczenia assistance.

3. Ponadto uprawniony lub osoba działająca w jego imieniu zobowiązany jest:

a) postępować zgodnie z telefonicznymi dyspozycjami Centrum Alarmowego Assistance do czasu bezpośredniego kontaktu z udzielającym pomocy przedstawicielem Centrum Alarmowego Assistance;

b) okazać dokumenty potwierdzające zgodność danych uprawnionego z info- rmacjami podanymi w telefonicznym zgłoszeniu przy bezpośrednim kontakcie z przedstawicielem Centrum Alarmowego Assistance;

c) w przypadku korzystania ze świadczeń assistance organizowanych przez SIGNAL IDUNA uprawniony ma obowiązek upoważnić lekarza prowadzącego do udzielenia pracownikowi uprawnionemu przez Centrum Alarmowe Assistance wszelkich informacji dotyczących stanu zdrowia i przebiegu leczenia uprawnionego, niezbędnych do zorganizowania pomocy przez Centrum Alarmowe Assistance;

d) udzielić przedstawicielowi Centrum Alarmowego Assistance wyjaśnień dotyczących zdarzenia niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności i zakresu świadczeń assistance;

e) dostarczyć - na wniosek Centrum Alarmowego Assistance - wskazane dokumenty do których należą w szczególności zaświadczenia i skierowania lekarskie, recepty, oryginały faktur/rachunków;

f) podjąć działania zapewniające bezpieczeństwo w miejscu zdarzenia oraz łagodzące skutki tego zdarzenia.

4. Centrum Alarmowe Assistance, w granicach bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa, jest uprawniona do ograniczenia bądź odmowy spełnienia świadczenia w całości, jeżeli uprawniony lub osoba działająca w jego imieniu nie wypełnia obowiązków wskazanych w ustępach powyższych.

5. W wyjątkowych sytuacjach, gdy na skutek zdarzenia losowego lub siły wyższej uprawniony nie mógł skontaktować się z SIGNAL IDUNA i w związku z tym sam pokrył koszty świadczeń, o których mowa w § 3 ust. 3 OWU, SIGNAL IDUNA może zwrócić uprawnionemu w całości bądź częściowo poniesione przez niego koszty, pod warunkiem zgłoszenia się do SIGNAL IDUNA najpóźniej w ciągu 5 dni kalendarzowych od daty zaistnienia zdarzenia uprawniającego do świadczeń i przedstawienia wskazanych przez SIGNAL IDUNA dokumentów.

Zwrot kosztów będzie następował po zaakceptowaniu przez SIGNAL XXXXX. Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo do zwrotu kosztów w takiej wysokości, jaką poniosłoby w przypadku organizowania świadczeń we własnym zakresie.

§ 12.

Wyłączenia

1. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za nie spełnienie lub opóźnienia w realizacji świadczenia assistance, gdy udzielenie tego świadczenia zostało uniemożliwione lub opóźnione z powodu:

1) zadziałania siły wyższej, w szczególności takiej jak: trzęsienie lub osunięcie się ziemi, powódź, huragan, pożar, lub też z powodu awarii lub braku urządzeń telekomunikacyjnych,

2) czynników nadzwyczajnych i niezależnych od Ubezpieczyciela takich jak strajki, niepokoje społeczne, ataki terrorystyczne, wojna, skutki promieniowania radioaktywnego a także ograniczenia w poruszaniu się wprowadzone decyzjami władz administracyjnych, mogące powodować niemożliwość realizacji danych świadczeń przez usługodawców Ubezpieczyciela,

3) interwencji lokalnych organów odpowiedzialnych za pomoc w wypadkach, za bezpieczeństwo, ochronę środowiska, usuwanie awarii o większym zasięgu, usuwanie skażeń lub wskutek interwencji straży pożarnej, policji lub pogotowia ratunkowego,

4) ograniczonego lub niemożliwego dostępu do Ubezpieczonego lub do innych osób, w stosunku do których miało zostać spełnione świadczenia assistance, względnie do Miejsca zamieszkania albo do innego miejsca, w którym miało zostać spełnione świadczenia assistance.

2. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności i jest zwolnione z obowiązku zwrotu wszelkich kosztów, jeżeli Ubezpieczony nie wykonał uprzedniego zgłoszenia żądania spełnienia świadczenia do Centrum Alarmowego Assistance i poniósł takie koszty bez porozumienia z Centrum Alarmowym Assistance, nawet jeśli mieszczą się one w granicach określonych limitami, a zdarzenia których one dotyczą są objęte ochroną ubezpieczeniową, chyba, że skontaktowanie się z Centrum Alarmowym Assistance było niemożliwe z przyczyn niezależnych od Ubezpieczonego.

3. W przypadku świadczeń assistance wymagających zwolnienia służb medycznych udzielających pomocy medycznej Ubezpieczonemu w związku z zaistnieniem Zdarzenia assistance, z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz udostępnienia dokumentacji z leczenia Ubezpieczonego, udzielenie świadczenia bezwzględnie wymaga wyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody na powyższe w stosunku do Ubezpieczyciela i podmiotów działających w jego imieniu.

2) znajdowania się przez Ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości, po spożyciu alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających, jak również substancji psychotropowych lub leków o podobnym działaniu – jeżeli Ubezpieczony wiedział lub powinien był wiedzieć o takim działaniu leku, w szczególności gdy adnotacja na opakowaniu lub ulotka zawierała informację o wpływie leku na zdolności psychomotoryczne,

3) chorób psychicznych Ubezpieczonego,

4) popełnienia samobójstwem lub próbą samobójczą Ubezpieczonego,

5) uczestnictwa Ubezpieczonego w bójce, z wyłączeniem przypadku obrony

koniecznej,

6) umyślnego działania Ubezpieczonego lub umyślnego działania osoby, z którą Ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym,

7) rażącego niedbałego Ubezpieczonego, chyba że realizacja świadczenia odpowiada w danych okolicznościach względom słuszności.

5. Ubezpieczenie nie obejmuje zdarzeń, które miały miejsce poza granicami terytorium Polski, a świadczenia assistance nie są realizowane poza terytorium Polski.

6. Z zakresu odpowiedzialności Ubezpieczyciela wyłączone są zdarzenia będące następstwem chorób przewlekłych, chorób istniejących przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz ich powikłań i zaostrzeń, na które Ubezpieczony chorował przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej.

7. Ochroną ubezpieczeniową nie jest objęta organizacja i pokrycie kosztów:

1) leczenia obrażeń ciała lub chorób, których zaistnienie nie jest bezpośrednio związane ze Zdarzeniem assistance,

2) operacji plastycznych, zabiegów ze wskazań kosmetycznych, helioterapii,

3) leczenia sanatoryjnego,

4) planowanego leczenia,

5) leczenia chorób wenerycznych, AIDS i zakażenia wirusem HIV,

6) zabiegu usuwania ciąży (aborcja),

7) sztucznego zapłodnienia i każdego innego leczenia bezpłodności, a także związanych z zakupem środków antykoncepcyjnych,

8) poddania się leczeniu o charakterze zachowawczym lub zabiegowym, chyba że wskazanie lekarskie do przeprowadzenia leczenia było bezpośrednio związane ze Zdarzeniem assistance (Nagłym zachorowaniem lub Nieszczęśliwym wypadkiem).

8. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje zdarzeń powstałych na skutek:

1) wyczynowego i zawodowego uprawiania wszelkich dyscyplin sportu,

2) amatorskiego uprawiania następujących sportów: powietrznych, speleologii, wspinaczki górskiej i skałkowej przy użyciu sprzętu zabezpieczającego lub asekuracyjnego lub wymagającej użycia takiego sprzętu, raftingu i wszystkich jego odmian, nurkowania przy użyciu specjalistycznego sprzętu, heliskiingu, heliboardingu, skoków na gumowej linie, a także uczestniczenie w wyprawach survivalowych lub wyprawach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi czy przyrodniczymi.

9. SIGNAL IDUNA nie ponosi odpowiedzialności za przebieg i skutki organizowanej przez nie terapii, leczenia, zabiegów, badań lub rehabilitacji.

10. SIGNAL IDUNA nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie skutki braku zastosowania się przez Ubezpieczonego do decyzji i zaleceń lekarza Centrum Alarmowego Assistance bądź samowolne podejmowanie decyzji sprzecznych z zaleceniami lekarza Centrum Alarmowego Assistance.

11. Informacje udzielane w ramach infolinii mają charakter ogólny i informacyjny, nie stanowią porady medycznej, nie mają charakteru diagnostycznego i nie mogą być traktowane jako ostateczna ekspertyza (opinia czy porada). Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki działań podjętych przez Ubezpieczonego w związku z uzyskaniem informacji w ramach infolinii (dotyczy wszystkich występujących w ubezpieczeniu infolinii).

§ 13.

Postanowienia końcowe

W sprawach nieuregulowanych w OWU mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia, na jakich została zawarta umowa podstawowa, odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz inne stosowne akty prawne.

§ 14.

Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia zostały zatwierdzone przez Zarząd SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. Uchwałą nr 13/Z/2013 z dnia 19 marca 2013 roku i mają zastosowanie do umów dodatkowego ubezpieczenia assistance medyczny zawieranych od dnia 19 marca 2013 roku.

Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za niespełnienie lub nienależyte spełnienie świadczenia, w przypadku niewyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody, o której mowa w zdaniu poprzednim, pod warunkiem iż niespełnienie lub nienależyte spełnienie świadczenia wynikało z niewyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody na zwolnienie służb medycznych z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz udostępnienia dokumentacji z leczenia.

4. Z odpowiedzialności Ubezpieczyciela wyłączone są zdarzenia będące następstwem:

1) działania siły wyższej oraz działań wojennych, zamieszek, rozruchów, strajków, aktów terroru oraz działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego w zakresie szkodliwym dla człowieka,

Prezes Zarządu

Xxx Xxxxxxxxxx

Wiceprezes Zarządu

Xxxxxx Xxxxxxx

Pakiet Ubezpieczenia - Druga Opinia Medyczna
SPIS TREŚCI:
Postanowienia ogólne	str	1	Suma Ubezpieczenia	str	4
Definicje	str	1	Składka	str	4
Zakres ochrony	str	2	Postępowanie w razie zajścia Zdarzenia Ubezpieczeniowego	str	4
Opis poszczególnych świadczeń	str	2	Wyłączenia odpowiedzialności	str	4
Zawarcie Umowy Dodatkowej	str	3	Obowiązki Ubezpieczonego	str	5
Okres Ubezpieczenia	str	3	Postanowienia końcowe	str	5
Wygaśnięcie Umowy Dodatkowej przed Upływem Okresu Ubezpieczenia	str	4	Załącznik nr 1 - Definicje stanów medycznych	str	7
Zmiany w Umowie Dodatkowej	str	4

§ 1.

Postanowienia ogólne

1. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia, zwane dalej „Warunkami Dodatkowymi”, stosuje się do umów ubezpieczenia dodatkowego Druga Opinia Medyczna (DOM), zawartych pomiędzy Ubezpieczającym i SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. - zwanym dalej Ubezpieczycielem lub SIGNAL IDUNA.

2. Zawarcie i obowiązywanie umowy dodatkowej uzależnione jest od zawarcia i obowiązywania umowy podstawowej. Umowa dodatkowa DOM może zostać zawarta jedynie jako uzupełnienie: umowy grupowego ubezpieczenia zdrowotnego SIGNAL IDUNA lub innych umów indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych zaakceptowanych przez Ubezpieczyciela.

3. W zakresie nieuregulowanym w niniejszych OWU stosuje się odpowiednie postanowienia ogólnych warunków, na podstawie których została zawarta umowa podstawowa.

§ 2.

Definicje

1. Centrum Alarmowe Assistance - jednostka zajmująca się organizacją i świadczeniem usług,

2. Dziecko - dziecko własne Ubezpieczonego, a także dziecko przysposobione lub pasierb w wieku do 18 roku życia , a w przypadku dzieci uczących się do ukończenia 26 roku życia;.

3. Ekspert medyczny - działający poza terytorium Polski lekarz, światowej sławy ekspert medyczny, wyznaczony przez Centrum Alarmowe Assistance do współpracy w celu sporządzenia Drugiej opinii medycznej, którego specjalność oraz doświadczenie odpowiadają specyfice stanu chorobowego Ubezpieczonego.

4. Lekarz Centrum Alarmowego Assistance - osoba uprawniona do wy- konywania zawodu lekarza zgodnie z polskim prawem, wskazana przez Centrum Alarmowe Assistance i uprawniona do występowania w imieniu Centrum Alarmowego Assistance.

5. Lekarz prowadzący - lekarz, pod którego opieką pozostaje Ubezpieczony.

6. Małżonek - osoba pozostająca z Ubezpieczonym w związku małżeńskim, w stosunku do której nie została orzeczona separacja zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

7. Nieszczęśliwy wypadek - przypadkowe, nagłe, niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpieczonego, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną powstania Urazu; nieszczęśliwym wypadkiem nie jest choroba, nawet taka, która ujawniona została przypadkowym i nagłym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną.

8. Pierwsza opinia medyczna - orzeczenie o stanie zdrowia Ubezpieczonego zawierające diagnozę oraz zalecenia dotyczące leczenia, wydane przez Lekarza prowadzącego.

SIR 0192/06.13

9. Placówka medyczna - działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa podmiot leczniczy, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską całodobowej, całodziennej lub doraźnej opieki medycznej, leczenie i wykonywanie zabiegów chirurgicznych. Za Placówkę medyczną nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych tego typu środków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wy- poczynkowego, ośrodka SPA.

10. Stany medyczne - zdiagnozowanie u Ubezpieczonego jednego z poniższych stanów, zgodnie z opisem w Załączniku nr 1 do niniejszych OWU:

1) NEUROLOGIA:

a) choroba Alzheimera

b) choroba neuronu ruchowego

c) choroba Parkinsona

d) choroby mielodysplastyczne

e) konieczność leczenia chirurgicznego padaczki

f) stwardnienie rozsiane

g) udar mózgu

2) KARDIOLOGIA

a) konieczność chirurgii naczyń wieńcowych, angioplastyka

b) choroby zastawki lub zastawek serca

c) konieczność przeszczepu zastawki

d) kardiomiopatia

e) konieczność korekcji chirurgicznej zastawki f) wrodzone wady serca u dorosłych

3) ORTOPEDIA

a) konieczność wszczepienia protezy całkowitej lub częściowej dowolnego stawu

4) GINEKOLOGIA

a) choroba zapalna narządu rodnego

b) zaburzenia czynnościowe narządu rodnego

5) INNE POWAŻNE CHOROBY

a) choroba zapalna jelit

b) cukrzyca

c) głuchota

d) choroba nowotworowa

e) zapalenie wątroby

6) POZOSTAŁE STANY MEDYCZNE:

a) konieczność endarteriektomia tętnicy szyjnej

b) guz lub inne patologie rdzenia kręgowego

c) guz mózgu

d) infekcja wirusem HIV

e) niewydolność nerek f) rozległe oparzenia

g) rozległe uszkodzenie ręki

h) konieczność przeszczepu narządów

i) schorzenia okulistyczne

j) schyłkowy okres niewydolności narządów

k) śpiączka

l) groźba utraty kończyn ł) groźba utraty mowy

11. Stany medyczne u Dziecka - zdiagnozowanie u Dziecka jednego z poniższych stanów, zgodnie z opisem w Załączniku nr 1 do niniejszych OWU:

1) NEUROLOGIA:

a) choroby mielodysplastyczne

b) konieczność leczenia chirurgicznego padaczki

c) udar mózgu

2) KARDIOLOGIA

a) choroby zastawki lub zastawek serca

b) konieczność przeszczepu zastawki

c) kardiomiopatia

d) konieczność korekcji chirurgicznej zastawki

e) wrodzone wady serca u dziecka

3) GINEKOLOGIA

a) choroby zapalne narządu rodnego

b) choroby nowotworowe narządu rodnego

c) zaburzenia czynnościowe narządu rodnego

4) INNE POWAŻNE CHOROBY

a) choroby zapalne jelit

b) choroba nowotworowa

c) cukrzyca

d) głuchota

e) nienowotworowe choroby ośrodkowego układu nerwowego wymagające interwencji neurochirurgicznej

f) zapalenie wątroby

5) POZOSTAŁE STANY MEDYCZNE:

a) guz lub inne patologie rdzenia kręgowego

b) guz mózgu

c) rozległe oparzenia

d) rozległe uszkodzenie ręki

e) konieczność przeszczepu narządów

f) schyłkowy okres niewydolności narządów

g) śpiączka

h) groźba utraty kończyn

i) groźba utraty mowy

j) wady rozwojowe

12. Ubezpieczony - osoba objęta ochroną ubezpieczeniową wskazana w do-

kumencie ubezpieczenia,

13. Urazy - powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku urazy skutkujące:

1) ORTOPEDIA

a) wszczepieniem protezy całkowitej lub częściowej dowolnego stawu

b) uszkodzeniem stożka rotatorów

c) przezstawowym złamaniem miednicy ze złamaniem przedniej i/lub

tylnej kolumny

d) złamaniem wieloodłamowym bliższego końca kości udowej, ze zła- maniem szyjki, przez i podkrętarzowym (trzy i więcej odłamów)

e) złamaniem wieloodłamowym, przezstawowym przynasady i nasady dalszej kości udowej

f) wieloodłamowym, przezstawowym złamaniem przynasady i nasady bliższej piszczeli, z uszkodzeniem i wgłobieniem platou

g) złamaniem wieloodłamowym, przezstawowym przynasady i nasady

dalszej piszczeli typu „pilon fracture“

h) złamaniem wielomiejscowym kości długich trzech i więcej

2) POZOSTAŁE STANY MEDYCZNE:

a) trwałe całkowite inwalidztwo

b) rozległymi oparzeniami

c) rozległymi uszkodzeniami ręki

d) przeszczepem narządów

e) schyłkowym okresem niewydolności narządów f) śpiączką

g) utratą kończyn

h) utratą mowy

14. Zagraniczna konsultacja medyczna - ponowna specjalistyczna analiza dokumentacji medycznej, dokonana przez Eksperta medycznego, przy wykorzystaniu zaawansowanych technik diagnostycznych oraz takich metod komunikacji, które nie obejmują bezpośrednich konsultacji, ani żadnych innych bezpośrednich kontaktów pomiędzy Ubezpieczonym a Ekspertem medycznym.

15. Zdarzenie ubezpieczeniowe - objęty odpowiedzialnością Ubezpieczyciela stan, wskazany w odniesieniu do poszczególnych świadczeń w § 3, upra- wniający do uzyskania świadczenia zgodnie z niniejszymi Warunkami.

§ 3.

Zakres ochrony

1. Ochrona z tytułu ubezpieczenia Druga Opinia Medyczna polega na zorga- nizowaniu lub zorganizowaniu i pokryciu przez Ubezpieczyciela kosztów następujących świadczeń:

a) Druga Opinia medyczna

b) Pomoc w planowaniu leczenia

c) Pomoc w organizacji leczenia

d) Xxxxxxxxxxxxxxxx leczenie nowotworowe.

2. Poszczególne świadczenia przysługują po wystąpieniu następujących Zdarzeń Ubezpieczeniowych i pod warunkami określonymi poniżej:

a) Druga Opinia medyczna - Stan medyczny lub Uraz;

b) Pomoc w planowaniu leczenia - Stan medyczny lub Uraz, pod warunkiem

uprzedniego wydania Drugiej Opinii Medycznej w odniesieniu do danego

Ubezpieczonego i do danego Stanu medycznego lub Urazu z którym związane ma być leczenie;

c) Pomoc w organizacji leczenia - Stan medyczny lub Uraz, pod warunkiem uprzedniego wydania Drugiej Opinii Medycznej w odniesieniu do danego Ubezpieczonego i do danego Stanu medycznego lub Urazu z którym związane ma być leczenie;

d) Xxxxxxxxxxxxxxxx leczenie nowotworowe - wystąpienie choroby nowotworowej pod warunkiem uprzedniego wydania Drugiej Opinii Medycznej w odniesieniu do danego Ubezpieczonego i do danej choroby nowotworowej, z którą związane ma być leczenie.

3. Odpowiedzialnością Ubezpieczyciela objęte są tylko te Stany medyczne lub Urazy, które zdiagnozowane zostały po raz pierwszy w okresie ubezpieczenia.

§ 4.

Opis poszczególnych świadczeń

1. Druga Opinia Medyczna

1. W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje i pokryje koszty sporządzenia przez najlepszych światowych ekspertów medycznych pisemnej, specjalistycznej Zagranicznej konsultacji medycznej w oparciu o analizę dokumentacji medycznej (Pierwszej opinii medycznej) z procesu leczenia przeprowadzonego na terytorium Polski.

2. W realizacji świadczenia Drugiej Opinii Medycznej wykonywane są następujące czynności:

1) Ubezpieczyciel udziela Ubezpieczonemu informacji o niezbędnej doku- mentacji medycznej (w tym Pierwszej opinii medycznej), umożliwiającej wydanie Drugiej opinii medycznej,

2) Ubezpieczony przekazuje dotychczas zgromadzoną dokumentację medyczną do Lekarza Centrum Alarmowego Assistance,

3) Ubezpieczyciel zapewnienia tłumaczenie dokumentacji medycznej na język używany przez Eksperta Medycznego,

4) Komisja Xxxxxxxx analizuje przypadek pacjenta i wybiera Ekspertów medycznych właściwych dla rozpatrywanego przypadku,

5) Ubezpieczyciel przekazuje dokumentację medyczną Ekspertowi Me-

dycznemu,

6) Eksperci medyczni w oparciu o przetłumaczoną dokumentację przeprowadzają Zagraniczną konsultację medyczną i wydają swoje opinie,

7) Lekarz Centrum Alarmowego Assistance kompiluje zbiorczy raport Drugiej Opinii Medycznej, który zawiera konkluzje i zalecenia Ekspertów medycznych,

8) Ubezpieczyciel zapewnia tłumaczenie Drugiej opinii medycznej wy- danej przez Eksperta Medycznego na język polski i udostępnienia ją Ubezpieczonemu.

3. Jeżeli zgodnie z opinią Eksperta Medycznego zachodzi konieczność uzupełnienia Pierwszej opinii medycznej, innej złożonej dokumentacji medycznej lub sporządzenia innej opinii medycznej, Ubezpieczony zobowiązany jest do dostarczenia ww. koniecznej do realizacji świadczenia dokumentacji.

4. W przypadku Stanów medycznych, dla których wynik badania histo- patologicznego zdaniem Eksperta medycznego jest konieczny do prze- prowadzenia Zagranicznej Konsultacji Medycznej, Centrum Alarmowe Assistance pokryje koszty ponownego badania histopatologicznego dostarczonych próbek tkanek Ubezpieczonego.

5. Druga opinia medyczna realizowana jest przy wykorzystaniu zaawansowanych technik diagnostycznych oraz takich metod komunikacyjnych, które nie obejmują bezpośrednich konsultacji, ani żadnych innych bezpośrednich kontaktów pomiędzy pacjentem a Ekspertem Medycznym.

6. Ubezpieczony ma prawo do jednej Drugiej opinii medycznej w stosunku do jednego, tego samego Zdarzenia ubezpieczeniowego, z tym że w przypadku zaistnienia zmian w obrazie stanu chorobowego (potwierdzonych nowymi wynikami badań diagnostycznych) Ubezpieczonemu, na jego wniosek, przysługuje kolejna Druga opinia medyczna.

7. Koszty sporządzenia oraz dostarczenia Ubezpieczycielowi Pierwszej opinii medycznej, innej koniecznej dokumentacji medycznej, o której mowa w ustępach powyżej, obciążają Ubezpieczonego.

8. Lekarz Centrum Alarmowego Assistance współpracuje z Ubezpieczonym lub jego opiekunem w celu zgromadzenia pełnej historii choroby oraz dokumentacji medycznej jak i w celu omówienia wszelkich pytań i zagadnień z nią związanych.

9. Raport Drugiej Opinii Medycznej zawiera:

1) kompleksowy opis historii choroby,

2) opinie Ekspertów medycznych na temat postawionej diagnozy i do-

tychczasowego procesu leczenia,

3) sugestie dotyczące dalszego postępowania i leczenia,

4) odpowiedzi na pytania Ubezpieczonego dotyczące jego przypadku me- dycznego (jeśli zostały zadane),

5) bibliografię czasopism i artykułów odpowiednich dla przypadku medy- cznego Ubezpieczonego,

6) życiorys ekspertów, którzy przygotowali opinię.

2. Pomoc w planowaniu leczenia

1. W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Alarmo- wego Assistance zapewnia Pomoc w planowaniu leczenia polegającą na organizacji niżej wymienionych świadczeń:

1) NA TERYTORIUM POLSKI - udzieleniu Ubezpieczonemu drogą telefoniczną informacji o nazwie, adresie oraz numerze telefonu Placówki medycznej na terytorium Polski, w której Ubezpieczony będzie miał możliwość najszybszego uzyskania świadczenia medycznego takiego jak zabieg chirurgiczny, badanie diagnostyczne lub wizyta u specjalisty, zalecanego w raporcie Drugiej Opinii Medycznej oraz o możliwym terminie uzyskania tego świadczenia.

2) POZA TERYTORIUM POLSKI - wskazaniu maksymalnie trzech lekarzy (zagranicznych ekspertów) lub zagranicznych Placówek medycznych, które mogą podjąć się leczenia Ubezpieczonego w zakresie wskazanym w raporcie Drugiej Opinii Medycznej.

2. Świadczenie Pomoc w planowaniu leczenia przysługuje wyłącznie w przy- padku wcześniejszej realizacji dla Ubezpieczonego świadczenia Drugiej Opinii Medycznej.

3. Pomoc w organizacji leczenia

1. W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego, Centrum Alarmowe Assistance zapewnia Pomoc w organizacji leczenia polegającą na:

1) NA TERYTORIUM POLSKI:

a) udzieleniu informacji dotyczących usług dostępnych w Placówkach medycznych (szpitalach, klinikach, ambulatoriach, oddziałach specja- listycznych)

b) umawianiu wizyt lekarskich lub innych świadczeń medycznych (wizyty domowa pielęgniarki, rehabilitanta, lekarza) w placówkach medycznych

2) POZA TERYTORIUM POLSKI:

a) organizacji oraz nadzorze nad procesem leczenia w Placówkach medycznych za granicą specjalizujących się w leczeniu stanu choro- bowego, na który cierpi Ubezpieczony,

b) organizacji transportu Ubezpieczonego do Placówki medycznej, gdzie będzie przeprowadzone leczenie w zakresie wskazanym w Drugiej Opinii Medycznej oraz zakwaterowaniu Ubezpieczonego w hotelu,

c) udzieleniu pomocy w uzyskaniu rabatu na koszty leczenia w Placówce medycznej, która podjęła się leczenia Ubezpieczonego w zakresie wskazanym w Drugiej Opinii Medycznej oraz dokonaniu weryfikacji poprawności naliczonych opłat i rachunków za przeprowadzone pro- cedury medyczne.

2. Świadczenie Pomoc w organizacji leczenia przysługuje wyłącznie w przypadku wcześniejszej realizacji dla Ubezpieczonego świadczenia Drugiej Opinii Medycznej.

3. Świadczenie Pomoc w organizacji leczenia polega wyłącznie na organizacji przez Centrum Alarmowe Assistance wskazanych wyżej świadczeń na koszt Ubezpieczonego.

4. Ponadstandardowe leczenie przeciwnowotworowe

1. W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego, Centrum Alarmowe Assistance organizuje i zrefunduje koszty leczenia farmakologicznego choroby nowotworowej zaleconego w raporcie Drugiej Opinii Medycznej przez Eksperta medycznego w Placówkach medycznych na terenie Rzeczypospolitej Polskiej.

2. Wramachświadczenia Ponadstandardowegoleczeniaprzeciwnowotworowego Centrum Alarmowe Assistance zapewnia:

1) wyszukanie i wskazanie Ubezpieczonemu właściwej Placówki medycznej, w której w najkrótszym czasie będzie miał możliwość skorzystania ze świadczenia

2) ustalenie terminu i organizację procesu hospitalizacji Ubezpieczonego

w celu realizacji leczenia

3) właściwe warunki do realizacji świadczenia w Placówce medycznej

4) przygotowanie dokumentu potwierdzającego refundację ponadstandard- owego leczenia przeciwnowotworowego zawierającego w szczególności:

a) nazwę handlową leku

b) nazwę międzynarodową leku

c) postać i drogę podania leku

d) przewidywaną sumaryczną dawkę leku

e) przewidywany łączny koszt terapii

5) koordynację procesu zamówienia leku przez Placówkę medyczną oraz zastosowania leku u Ubezpieczonego

6) refundację leczenia na podstawie dokumentów potwierdzających zakup leku przez Placówkę medyczna oraz podanie leku Ubezpieczonemu

7) udzielenie Ubezpieczonemu informacji na temat realizacji świadczenia medycznego na każdym z jego etapów.

3. Ubezpieczyciel pokrywa koszty leków pod warunkiem, iż leki stosowane w ramach ponadstandardowego leczenia przeciwnowotworowego spełniają następujące kryteria:

1) są dopuszczenie do obrotu w kraju Unii Europejskiej

2) są zgodne ze wskazaniami określonymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego

3) są zgodne z aktualnymi zaleceniami terapeutycznymi co najmniej dwóch międzynarodowych towarzystw naukowych i klinicznych

4) brak jest możliwości finansowania z środków publicznych leczenia danym lekiem w momencie wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego

4. Warunkiem realizacji świadczenia jest potwierdzenie przez konsultanta w raporcie Drugiej Opinii Medycznej, że w stosunku do Ubezpieczonego wyczerpane zostały możliwości terapii w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z środków publicznych, zaś zlecone ponadstandardowe leczenie przeciwnowotworowe stanowi uznaną metodę terapeutyczną, której zastosowanie w sposób istotny zwiększa prawdopodobieństwo wyleczenia choroby nowotworowej.

§ 5.

Zawarcie Umowy Dodatkowej

1. Umowa dodatkowa zawarta jest na zasadach ustalonych w OWU oraz w dokumentach ubezpieczeniowych, pod warunkiem akceptacji tych zasad przez Ubezpieczającego.

2. Umowa dodatkowa jest zawierana wraz z zawarciem umowy podstawowej albo w rocznicę polisy.

3. Umowa dodatkowa nie dochodzi do skutku, jeśli Ubezpieczony zmarł przed datą zawarcia umowy dodatkowej.

4. SIGNAL IDUNA może odmówić zawarcia umowy dodatkowej. W tym przypadku, jeśli Ubezpieczający dokonał wpłaty zaliczki na poczet składki w wysokości pierwszej składki, SIGNAL IDUNA dokona zwrotu zaliczki w pełnej wysokości.

5. Na podstawie zebranych informacji z wniosku o zawarcie umowy podstawowej i dodatkowej, jak również z wniosku medycznego, dodatkowych dokumentów, badań medycznych służących do weryfikacji zdolności ubezpieczeniowej Ubezpieczonego, SIGNAL IDUNA zastrzega sobie prawo do zaproponowania Ubezpieczającemu umowy na warunkach innych niż określone we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia.

6. W przypadku określonym w ust. 5, jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony nie zaakceptowali wcześniej zaproponowanych przez SIGNAL IDUNA zmienionych warunków, SIGNAL IDUNA ma obowiązek załączyć do doręczanej polisy pismo, w którym zwróci uwagę na różnice w stosunku do treści wniosku o zawarcie umowy dodatkowej. Ubezpieczający ma prawo zgłosić sprzeciw w terminie 7 dni od daty doręczenia pisma. W razie niewykonania tego obowiązku zmiany dokonane na niekorzyść Ubezpieczającego nie są skuteczne, a umowa jest zawarta zgodnie z warunkami wniosku. W przypadku braku sprzeciwu uważa się, że umowa dodatkowa została zawarta zgodnie z treścią polisy, w dniu następnym po upływie terminu na zgłoszenie sprzeciwu. W razie wniesienia sprzeciwu przez Ubezpieczającego umowa dodatkowa nie zostaje zawarta.

§ 6.

Okres Ubezpieczenia

1. Okres ubezpieczenia oznacza okres, w którym SIGNAL IDUNA ponosi odpowiedzialność z tytułu zawartej umowy dodatkowej.

2. Umowa dodatkowa może zostać zawarta jednocześnie z umową podstawową lub w rocznicę polisy na okres, który kończy się z upływem ostatniego dnia okresu ubezpieczenia umowy podstawowej z zastrzeżeniem, iż okres ubezpieczenia umowy dodatkowej kończy się w rocznicę polisy w roku kalendarzowym, w którym Ubezpieczony kończy 70. rok życia.

3. Okres ubezpieczenia rozpoczyna się od daty początku ubezpieczenia dodatkowego wskazanej w polisie, nie wcześniej jednak niż od dnia następnego po opłaceniu pierwszej składki z tytułu umowy dodatkowej.

4. Okres ubezpieczenia kończy się z dniem śmierci Ubezpieczonego.

5. Z upływem okresu ubezpieczenia umowy podstawowej rozwiązuje się umowa

dodatkowa.

§ 7.

Wygaśnięcie Umowy Dodatkowej Przed Upływem

Okresu Ubezpieczenia

1. Odstąpienie od umowy podstawowej skutkuje odstąpieniem od umowy

dodatkowej.

2. Odstąpienie od umowy dodatkowej nie skutkuje odstąpieniem od umowy

podstawowej.

3. W przypadku odstąpienia Ubezpieczającego od umowy dodatkowej we wskazanym terminie, SIGNAL IDUNA zwraca Ubezpieczającemu składkę pomniejszoną o część odpowiadającą okresowi, w którym ochrona ubezpie- czeniowa była udzielana.

4. Odstąpienie od umowy podstawowej skutkuje odstąpieniem od umowy

dodatkowej.

5. Odstąpienie od umowy dodatkowej nie skutkuje odstąpieniem od umowy

podstawowej.

§ 8.

1. Ubezpieczający ma prawo wypowiedzieć umowę dodatkową w każdym czasie, z zachowaniem 30-dniowego terminu wypowiedzenia, ze skutkiem na ostatni dzień miesiąca polisy.

2. Okres wypowiedzenia rozpoczyna się od pierwszego dnia miesiąca polisy, następującego po dniu otrzymania przez SIGNAL IDUNA oświadczenia o wypowiedzeniu.

3. Ubezpieczający ma obowiązek opłacić składkę należną za okres wypo-

wiedzenia.

4. Wypowiedzenie umowy podstawowej skutkuje wypowiedzeniem umowy dodatkowej.

5. Wypowiedzenie umowy dodatkowej nie skutkuje wypowiedzeniem umowy podstawowej.

§ 9.

1. Poza przypadkami wymienionymi w § 7 i § 8 umowa dodatkowa ulega rozwiązaniu:

a) z upływem dodatkowego okresu wyznaczonego do zapłaty składki, liczonego od dnia wymagalności składki, w przypadku gdy składka nie zostanie opłacona w terminie wymagalności składki, pomimo xxxxxxxxxxx xxxxxxxx do zapłaty wraz ze wskazaniem skutków niezapłacenia składki w dodatkowym terminie;

b) wskutek zamiany umowy podstawowej na umowę ubezpieczenia bezskładkowego.

§ 10.

Zmiany W Umowie Dodatkowej

1. Warunki umowy dodatkowej mogą ulec zmianie w trakcie jej trwania jedynie za zgodą Ubezpieczającego oraz/lub dodatkowo Ubezpieczonego, jeśli zmiany te miałyby naruszać prawa Ubezpieczonego lub prawa uprawnionego.

2. SIGNAL IDUNA obowiązana jest poinformować Ubezpieczającego o zmianie warunków umowy dodatkowej wraz z określeniem wpływu zmian na wartość świadczeń przysługujących z tytułu zawartej umowy dodatkowej przed wyrażeniem przez strony zgody na zmianę warunków umowy dodatkowej lub zmianę prawa właściwego dla zawartej umowy ubezpieczenia.

3. Ubezpieczający zobowiązany jest do przekazania Ubezpieczonemu na piśmie informacji określonych w ust. 2, przy czym informacje te powinny być przekazane Ubezpieczonemu przed wyrażeniem przez Ubezpieczającego zgody na zmianę warunków umowy dodatkowej.

§ 11.

Suma Ubezpieczenia

W ramach niniejszej umowy dodatkowej nie ma określonych sum ubezpieczenia.

§ 12.

Składka

1. Składka określana jest zgodnie z zasadami przyjętymi w umowie podstawowej.

2. Składka za umowę dodatkową opłacana jest wraz ze składką za umowę podstawową.

3. W przypadku opłacenia składki jednorazowej za ubezpieczenie podstawowe oraz zawarcia umowy dodatkowej umowa dodatkowa musi zostać opłacona również składką jednorazową.

4. Wysokość składki za umowę dodatkową określona jest w polisie.

§ 13.

Postępowanie w razie zajścia Zdarzenia Ubezpieczeniowego

1. Przy udzielaniu pomocy lub spełnianiu świadczeń assistance SIGNAL IDUNA ma prawo posługiwać się podmiotami zawodowo świadczącymi usługi objęte odpowiedzialnością SIGNAL IDUNA. W przypadku niniejszej umowy dodatkowej będzie to Centrum Alarmowe Assistance.

2. W razie zaistnienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową z tytułu umowy dodatkowej uprawniony lub osoba działająca w jego imieniu zo- bowiązany jest niezwłocznie, przed podjęciem działań we własnym zakresie, skontaktować się z działającym całodobowo numerem telefonu Centrum Alarmowego Assistance i podać wszelkie dostępne informacje potrzebne do udzielenia pomocy zgodnej z zakresem świadczeń określonych w niniejszych OWU, a w szczególności:

a) imię i nazwisko uprawnionego;

b) adres zamieszkania;

c) numer polisy;

d) opis zdarzenia i rodzaj potrzebnej pomocy;

e) numer telefonu, pod którym Centrum Alarmowe Assistance może skontaktować się z uprawnionym lub jego przedstawicielem;

f) wszelkie inne informacje niezbędne Centrum Alarmowemu Assistance w celu udzielenia świadczenia assistance.

2. Ponadto uprawniony lub osoba działająca w jego imieniu zobowiązany jest:

a) postępować zgodnie z telefonicznymi dyspozycjami Centrum Alarmowego Assistance do czasu bezpośredniego kontaktu z udzielającym pomocy przedstawicielem Centrum Alarmowego Assistance;

b) okazać dokumenty potwierdzające zgodność danych uprawnionego z informacjami podanymi w telefonicznym zgłoszeniu przy bezpośrednim kontakcie z przedstawicielem Centrum Alarmowego Assistance;

c) w przypadku korzystania ze świadczeń assistance organizowanych przez SIGNAL IDUNA uprawniony ma obowiązek upoważnić lekarza pro- wadzącego do udzielenia pracownikowi uprawnionemu przez Centrum Alarmowe Assistance wszelkich informacji dotyczących stanu zdrowia i przebiegu leczenia uprawnionego, niezbędnych do zorganizowania pomocy przez Centrum Alarmowe Assistance;

d) udzielić przedstawicielowi Centrum Alarmowego Assistance wyjaśnień dotyczących zdarzenia niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności i zakresu świadczeń assistance;

e) dostarczyć - na wniosek Centrum Alarmowego Assistance - wskazane dokumenty do których należą w szczególności zaświadczenia i skierowania lekarskie, recepty, oryginały faktur/rachunków;

f) podjąć działania zapewniające bezpieczeństwo w miejscu zdarzenia oraz łagodzące skutki tego zdarzenia.

3. Centrum Alarmowe Assistance, w granicach bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa, jest uprawniona do ograniczenia bądź odmowy spełnienia świadczenia w całości, jeżeli uprawniony lub osoba działająca w jego imieniu nie wypełnia obowiązków wskazanych w ustępach powyższych.

§ 14.

Wyłączenia odpowiedzialności

1. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za treść Drugiej Opinii Medycznej, a także za niewłaściwe zastosowanie przez Ubezpieczonego dostarczonych w niej informacji.

2. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności i jest zwolniony z obowiązku realizacji świadczenia, jeżeli Zdarzenie ubezpieczeniowe jest następstwem:

1) samookaleczenia lub okaleczenia na własną prośbę,

2) usiłowania lub popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa,

3) udziału Ubezpieczonego w działaniach wojennych, działaniach zbrojnych, zamieszkach, świadomego i dobrowolnego uczestnictwa Ubezpieczonego w aktach przemocy.

4) pozostawania przez Ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości, po użyciu alkoholu, narkotyków, innych środków odurzających lub leków o podobnym działaniu, jeżeli Ubezpieczony wiedział lub winien był wiedzieć o takim działaniu leku, w szczególności, gdy ulotka lub adnotacja na opakowaniu leku informowała o wpływie leku na sprawność psychomotoryczną.

3. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli Zdarzenie ubezpieczeniowe zostało zdiagnozowane, rozpoznane lub leczone przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.

§ 15.

§ 17.

Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia zostały zatwierdzone przez Zarząd SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. Uchwałą nr 13/Z/2013 z dnia 19 marca 2013 roku i mają zastosowanie do umów dodatkowego ubezpieczenia assistance medyczny zawieranych od dnia 19 marca 2013 roku.

Prezes Zarządu

Wiceprezes Zarządu

Obowiązki Ubezpieczonego

1. Zgłaszając roszczenie o sporządzenie Drugiej Opinii Medycznej wnioskujący przekazuje Centrum Alarmowemu Assistance:

1) wypełniony formularz zgłoszenia,

2) pełną dokumentację medyczną potwierdzającą wystąpienie u Ubez- pieczonego Zdarzenia ubezpieczeniowego orzeczonego w Pierwszej opinii medycznej,

3) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia - na życzenie Centrum Alarmowego Assistance.

2. Świadczenia Pomocy w Planowaniu Leczenia oraz Pomocy w organizacji leczenia realizowane są wyłącznie na podstawie telefonicznego wniosku złożonego przez Ubezpieczonego do Centrum Alarmowego Assistance.

3. Zgłaszając wniosek o organizację świadczenia w ramach Pomocy w Planowaniu Leczenia lub Pomocy w organizacji leczenia, Ubezpieczony zobowiązany jest:

1) podać imię, nazwisko oraz nr PESEL,

2) numer telefonu, pod którym Centrum Alarmowe Assistance może się skontaktować z Ubezpieczonym lub osobą występującą w jego imieniu,

3) udzielić informacji dotyczącej rodzaju specjalistycznego świadczenia

medycznego, którego wymaga jego stan zdrowia,

4) przekazać Centrum Alarmowemu Assistance wszelkie inne dane o ile są one niezbędne do organizacji świadczenia.

5) postępować zgodnie z dyspozycjami Centrum Alarmowego Assistance.

4. Niezależnie od innych postanowień zawartych w niniejszym materiale, warunkiem uzyskania świadczenia Drugiej Opinii Medycznej, jest dostarczenie przez Ubezpieczonego do Centrum Alarmowego Assistance, na własny koszt, pełnej dokumentacji medycznej w języku polskim określonego zdarzenia medycznego orzeczonego w Pierwszej opinii medycznej, właściwie sporządzonej i podpisanej przez Lekarza prowadzącego. Dokumentacja medyczna musi zawierać Pierwszą opinię medyczną, co stanowi podstawowy warunek przekazania jej Zagranicznemu lekarzowi prowadzącemu. Decyzja Lekarza Centrum Alarmowego Assistance rozstrzygająca, czy Pierwsza opinia medyczna została wydana przez specjalistę we właściwej dziedzinie oraz czy jest wystarczająco szczegółowa, jest wiążąca dla ubezpieczonego lub i jeżeli, według wyłącznego uznania Lekarza Centrum Alarmowego Assistance lub Zagranicznego lekarza prowadzącego, zachodzi taka konieczność, Ubezpieczony na własny koszt doprowadzi do sporządzenia innej Pierwszej opinii medycznej lub uzupełnienia złożonej Pierwszej opinii medycznej lub dokumentacji medycznej.

§ 16.

Postanowienia końcowe

W sprawach nieuregulowanych w OWU mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia, na jakich została zawarta umowa podstawowa, odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz inne stosowne akty prawne.

Xxx Xxxxxxxxxx

Xxxxxx Xxxxxxx

Załącznik nr 1 - Definicje stanów medycznych

1. Chirurgia naczyń wieńcowych, angioplastyka

Operacje, które mają na celu udrożnienie, poszerzenie naczynia lub naczyń wieńcowych wszelkimi sposobami np. balonikowanie, użycie lasera, założenie stentu, przeszczep omijający.

2. Choroba Alzheimera

Otępienie występujące w badaniu klinicznym u osób powyżej 40 roku życia, udokumentowane odpowiednimi testami psychologicznymi, z 1 lub 2 deficytami poznawczymi, progresywnym pogorszeniem pamięci, bez zaburzeń świadomości, bez chorób układowych lub innych przyczyn otępienia.

3. Choroba neuronu ruchowego

Grupa postępujących chorób zwyrodnieniowych układu nerwowego spowodowana uszkodzeniem komórek piramidowych mózgu, dróg piramidowych, komórek rogów przednich rdzenia kręgowego oraz jąder ruchowych nerwów czaszkowych, których objawy kliniczne są uzależnione od lokalizacji i rozległości uszkodzenia (lokalizacja w komórkach ruchowych rdzenia wywołuje postępujący zanik mięśni, lokalizacja w jądrach ruchowych opuszki i mostu wywołuje postępujące porażenie opuszkowe, lokalizacja w komórkach ruchowych rogów przednich rdzenia, drogach piramidowych i komórkach ruchowych kory mózgu wywołuje postać kliniczną stwardnienia bocznego zanikowego - SLA). Podstawą rozpoznania jest obraz kliniczny i wynik badania EMG.

4. Choroba nowotworowa

Nowotwór złośliwy charakteryzujący się rozplemem zmienionych morfologicznie i funkcjonalnie komórek ustroju, który prowadzi do niszczenia prawidłowych struktur narządowych, najpierw w miejscu pierwotnego rozwoju procesu nowotworowego, a następnie do naciekania i niszczenia tkanek sąsiednich oraz do zagnieżdżania się i namnażania przekształconych komórek w narządach odległych.

5. Choroba Parkinsona

Przewlekła choroba układu pozapiramidowego o nieustalonej etiologii, spowodowana pierwotnym zwyrodnieniem komórek nerwowych istoty czarnej, prowadzącym do zmniejszenia liczby neuronów produkujących dopaminę, którego następstwem jest wystąpienie trzech objawów osiowych choroby (drżenia, sztywności mięśniowej, bezruchu - akinezy), zmniejszających się po zastosowaniu lewodopy.

6. Choroby mielodysplastyczne

Grupa nabytych schorzeń krwi charakteryzujących się pancytopenią i niską liczbą retikulocytów przy bogato- normo- lub ubogokomórkowym szpiku, z komórkami wykazującymi anomalie morfologiczne lub zmiany dysplastyczne.

7. Choroby zapalne jelit

Bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze lub nieswoiste zapalenie jelit powodujące najczęściej bóle brzucha, biegunkę, odwodnienie, niedokrwistość.

8. Choroby zapalne narządu rodnego Rozległe choroby zapalne narządu rodnego, które doprowadziły do poważnych powikłań wymagających hospitalizacji.

9. Cukrzyca

Zespół charakteryzujący się hiperglikemią, będącą następstwem zaburzeń w wydzielaniu lub działaniu insuliny, które prowadzą do późnych powikłań w obrębie narządu wzroku, nerek i naczyń krwionośnych.

10. Endarteriektomia tętnicy szyjnej

Operacja tętnicy szyjnej z udrożnieniem jej światła i wtórnie poprawą przepływu w operowanym naczyniu.

11. Głuchota

Utrata lub groźba całkowitej utraty zdolności odbioru dźwięków w paśmie 16 Hz-20 kHz o częstotliwości 120 db.

12. Guz lub inne patologie rdzenia kręgowego

Rozumiane jako każda nieprawidłowa masa zlokalizowana wewnątrz- rdzeniowo, tworząca umiejscowione ognisko, którego obecność powoduje wystąpienie objawów deficytu neurologicznego, wynikającego z ucisku, wymagające leczenia operacyjnego.

13. Guz mózgu

Każda tkanka chorobowa, znajdująca się w jamie czaszki, która powoduje najczęściej przyrost masy wewnątrzczaszkowej i objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

14. Infekcja wirusem HIV

Stwierdzenie w surowicy krwi przeciwciał przeciwko wirusowi HIV.

15. Kardiomiopatia

Choroba mięśnia sercowego rozwijająca się w wyniku innych przyczyn niż miażdżyca naczyń wieńcowych, nadciśnienie tętnicze układowe lub płucne, wrodzone lub nabyte wady serca.

16. Leczenie chirurgiczne padaczki

operacyjne leczenie padaczki.

17. Niewydolność nerek

nagłe lub przewlekłe pogorszenie czynności wydalniczej nerek prowadzące do zatrucia ustroju przez gromadzące się końcowe produkty metabolizmu.

18. Przeszczep narządów

Konieczność przeszczepu jednego z głównych narządów tj.: serca, nerki, wątroby, płuc, trzustki oraz allogeniczna transplantacja szpiku kostnego.

19. Rozległe oparzenia

oparzenia obejmujące dużą powierzchnię ciała:

1. dla oparzeń II stopnia oraz II i III stopnia łącznie obejmujące co najmniej 70% powierzchni ciała

2. dla oparzeń III stopnia obejmujące co najmniej 15% powierzchni ciała.

20. Rozległe uszkodzenie ręki

Uszkodzenie ręki uniemożliwiające całkowicie wykonywanie dotychczasowej pracy lub uniemożliwiające całkowicie wykonywanie czynności dnia co- dziennego.

21. Schorzenia okulistyczne

Schorzenia okulistyczne wymagające leczenia operacyjnego z wyłączeniem typowej zaćmy i chirurgicznego leczenia typowych wad wzroku.

22. Schyłkowy okres niewydolności narządów

Niewydolność jednego z głównych narządów tj. serca, płuc, wątroby, trzustki, nerek, szpiku kostnego, która bez podjęcia intensywnego leczenia doprowadza do całkowitej niewydolności narządu i zgonu Ubezpieczonego.

23. Stwardnienie rozsiane

Rozumiane jako występująca lub postępująca rzutami lub pierwotnie przewlekła choroba ośrodkowego układu nerwowego, której istotę stanowią rozsiane ogniska demielinizacji zlokalizowane w centralnym układzie nerwowym, powstałe na skutek rozpadu osłonek mielinowych w wyniku niszczenia ich przez proces immunologiczny.

24. Śpiączka

Długotrwały stan nieprzytomności oceniany w zależności od stopnia nasilenia na osiem lub poniżej ośmiu punktów w skali Glasgow, w którym dochodzi do zniesienia reakcji na bodźce zewnętrzne, bądź zachowana jest reakcja na bodźce bólowe pod postacią celowych ruchów obronnych, ruchów niecelowych, prężeń zgięciowych lub wyprostnych.

25. Trwałe całkowite inwalidztwo

Uszkodzenie ciała, spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem, skutkujące trwałą i całkowitą niezdolnością do pracy w jakimkolwiek zawodzie oraz do samodzielnej egzystencji na stałe.

Załącznik nr 1 - Definicje stanów medycznych 7

26. Udar mózgu

Nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie czynności mózgu, prowadzące do trwałych ubytków neurologicznych, wywołane wyłącznie przyczynami naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego, za wyjątkiem przyczyn naczyniowych spowodowanych chorobą mózgu lub wywołanych czynnikami urazowymi.

27. Uszkodzenie stożka rotatorów

Uszkodzenie doprowadzające do braku możliwości wykonania czynnych ruchów odwodzenia, rotacji wewnętrznej lub rotacji zewnętrznej stawu ramienno-łopatkowego.

28. Utrata kończyn

Groźba utraty jednej lub więcej kończyn

1. w przypadku kończyny górnej oznacza amputację powyżej stawu łokcio-

wego,

2. w przypadku kończyny dolnej oznacza amputację powyżej stawu kola-

nowego.

29. Utrata mowy

Utrata lub groźba całkowitej i nieodwracalnej utraty mowy.

30. Zaburzenia czynnościowe narządu rodnego Zaburzenia czynnościowe narządu rodnego, które doprowadziły do poważnych powikłań wymagających hospitalizacji.

31. Zapalenie wątroby

Wirusowe (ostre lub przewlekłe) zapalenie doprowadzające do niewydolności wątroby (z objawami żółtaczki, powiększenia wątroby i bardzo znacznym podwyższeniem wartości aminotransferaz).

8 Załącznik nr 1 - Definicje stanów medycznych